Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-диагностическое значение показателей крови, получаемых на гематологических анализаторах

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Почтарь Маргарита Евгеньевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ, ПОЛУЧАЕМЫХ НА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗАТОРАХ.

(14.00.29 - гематология и переливание крови)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Долгов Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Козинец

доктор медицинских наук Л.К.Протасова Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_1996г. в "_" часов на заседании

диссертационного совета Д001.45.01 в Гематологическом Научном Центре РАМН.

(125167 Москва, Новозыковский проезд, 4а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гематологического Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан * _.1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук , ст. науч. сотр.

В.Д.Реун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Клинический анализ крови является одним 13 наиболее распространенных клинико-лабораторных исследований в иедицинской практике. Многие десятилетия при изучении гематологических показателей использовались ручные методы. В эти годы была накоплена эбширная информация, касающаяся картины крови при различных физиологических и патологических состояниях.

Технология автоматического счета клеток, разработанная и внедренная в практику в 50-е годы нашего столетия, бурно развивается в настоящее время. Переход от визуального подсчета клеток крови к автоматизированному сопровождается существенным качественным изменением анализа. Современные гематологические анализаторы, требуя для своей работы минимальное количество крови, позволяют определять десятки показателей. ■Слиническое значение таких параметров как общее количество эритроцитов, пейкоцитов, тромбоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит хорошо известны и широко использутся в клинической практике. Также известна клиническая интерпретация индексов красной крови (диаметр эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците - МСН, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - МСНС). Однако значительные ошибки, получаемые при вычислении данных показателей ручным методом, не способствовали их широкому использованию в клинике. Оценка таких параметров как гистограммы, скетограммы, показатели анизоцитоза эритроцитов и тромбоцитов (РЮ\Л/, РОЩ остаются до настоящего времени не до конца определенными для различных патологических состояний и потому слабо используются врачами-клиницистами.

Дифференцирование клеток крови при автоматизированном счете основано на иных принципах, чем визуальный подсчет. Это не может не сказаться на определенном разночтении результатов анализов при ручном и автоматизированном счете.

В связи с интенсивным внедрением гематологических анализаторов в работу клинико-диагностических лабораторий представляется актуальным установить, насколько достоверными являются результаты автоматизированного анализа на анализаторах разной степени сложности и каково клиническое значение широкого спектра параметров, получаемых на них.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является оценка достоверности тра диционных показателей и определение клинико-диагностического знамени) нетрадиционных параметров, получаемых на гематологических анализаторах.

КОНКРЕТНЫМИ ЗАДАЧАМИ в соответствии с общей целью являются:

1. Проведение сравнительного анализа параметров крови, получаемых н< гематологических анализаторах разных классов сложности.

2. Оценка точности и сопоставимости с морфологическим анализов лейкоцитарной формулы результатов частичной (3-х членной) и полной (5-Т1 членной) автоматической дифференцировки лейкоцитов.

3. Анализ клинического значения показателей красной крови, получаемых < помощью гематологических анализаторов, для диагностики анемий I мониторинга проводимой терапии.

4. Представление рекомендаций для КДЛ по подбору гематологически) анализаторов, руководствуясь объемом выполняемых исследований I специализации ЛПУ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

□Систематизирован подход к оценке возможностей гематолотчески; анализаторов для диагностики, наблюдения за течением заболеваний 1 эффективностью проводимого лечения в зависимости от класса сложное™ приборов и'принципов, положенных в основу их работы.

[ Определены методические основы оснащения клинико-диагностически) лабораторий приборами с учетом объема выполняемых исследований I специализацией ЛПУ.

I¡Установлены дополнительные лабораторные критерии для диагностик анемических состояний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ. Даны критерии выбора необходимого гематологического анализатора для оснащения кпинико диагностических лабораторий ЛПУ различного профиля. Определены классь гематологических анализаторов, которые могут быть использованы е гематологических клиниках и клиниках общего профиля. Дана оценке автоматического дифференциального счета лейкоцитов, определень возможности использования гематологических анализаторов для скрининге нормальных анализов крови и динамического наблюдения за больными Определено клиническое значение параметров красной крови, получаемых не гематологических анализаторах, для диагностики патологии красной крови.

Результаты проведенных исследований внедрены в педагогический процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики Российской Медицинской Академии Последипломного Образования. Теоретические и практиеские результаты работы использованы в учебном пособии "Лабораторная диагностика нарушений обмена железа", изданным РМАПО для врачей клинико-диагностических лабораторий и клинических отделений.

Новые диагностические параметры, получаемые с помощью гематологических анализаторов, используются для дифференциальной диагностики патологии красной крови у пациентов.находящихся на лечении в гематологических отделениях больницы им.С.П.Боткина, Московском гематологическом центре и обратившихся за консультацией на кафедру клинической лабораторной диагностики РМАПО.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В клиниках различного профиля, отличающихся объемом и спектром выполняемых исследований, необходимо использовать гематологические анализаторы разных классов сложности.

2. Для лабораторий общего профиля, выполняющих рутинные исследования, достаточны гематологические анализаторы, основанные на анализе клеток крови по размерам.

3. Для специализированных гематологических отделений необходимы высокотехнологичные анализаторы, в основе анализа крови которых применяется комплекс нескольких технологий (кондуктометрия, цитохимия, частотный анализ, лазерное рассеивание, дифференцирующие лизаты) и которые способные с высокой специфичностью и чувствительностью выявлять патологические отклонения в исследуемых образцах крови.

4. Показатели красной крови, получаемые на гематологических анализаторах, позволяют установить тип анемии, проводить контроль за проводимым лечением, выявить дефицит железа у длительно леченых больных эритремией

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на конференции "Анализ диагностических возможностей современного лабораторного оборудования" (Москва, 1996г.), межкафедральной конференции

РМАПО (Москва, 1996г.), на конференции "Анализ изображения клеток системы крови: настоящее и будущее" (Москва, 1996г.)

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 7 научных

работ.

ОБЪЕМ' РАБОТЫ. Диссертация изложена на 114 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Работа содержит 22 таблицы и 26 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалом исследования служили венозная и капиллярная кровь больных и доноров, стабилизированная КгЭДТА в конечной концентрации 1,6 мг/мл. Все образцы крови хранили при комнатной температуре и подвергали последовательному анализу на различных гематологических анализаторах в течение 6 часов от момента забора. Параллельно проводили анализ мазков периферической крови, фиксированных и окрашенных по Папенгейму.

В ходе работы были исследованы образцы крови 549 пациентов без подбора по полу и возрасту. Пробы брали у больных, проходивших лечение в многопрофильной больнице им.С.П.Боткина (зав. клинико-гематологической лабораторией В.Ф.Городничева), Московском гематологическом центре (зав. к.м.н. Э.Н.Полонская), во Всесоюзном Онкологическом Научном Центре РАМН (зав.лабораторией д.м.н. Зубрихина Г.Н) и на кафедре биохимии Медицинской Академии г. Гданьск (Польша)(зав. кафедрой проф. С.Ангельский, зав. лаб. Кабата И.). Все больные имели верифицированные диагнозы, установленные и подтвержденные с помощью современных инструментальных методов исследования. Контрольные группы составили доноры (40 человек). В таблице 1 представлены данные по количеству обследованных больных и числу выполненных исследований.

В работе использованы гематологические анализаторы разных типов и уровней сложности, которые на основании количества определяемых параметров .и степени сложности были разделены на 3 класса:

Таблица 1 .Характеристика материала исследования.

Обследованные лица Кол-во больных Кол-во выполненных исследований

колич. параметры индексы крас, кров и лейкоцит, формула .

1.больные терапевтич. и хирург, профиля 207 34 85 190

2.онкологические больные 124 496 124 -

3.больные отделения транспл. кост. мозга 33 132 33 -

4.гематологические больные 145 240 600 25

5. доноры 40 . . 40

ИТОГО: 549 902 742 255

/ класс - полуавтоматические счетчики клеток крови, позволяющие определять до 10 параметров, включая \ЛГВС, ЯВС, НЬ, Н1, МСУ, МСН, МСНС, РП, МРУ.

II класс - автоматические гематологические анализаторы, проводящие анализ цельной крови и позволяющие определять до 20 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов, гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, а так же проводящие частичную дифференцировку лейкоцитов по 3-м параметрам.

/// класс - высокотехнологичные гематологические анализаторы, позволяющие проводить развернутый анализ крови, включая полную дифференцировку лейкоцитов по 5-ти параметрам (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, скетограммы.

Технологические параметры, используемые в работе гематологических анализаторов, представлены в таблице 2. В основе работы приборов 1-го и 2-го классов лежит кондуктометрический метод. Анализаторы 3-го класса используют комбинации различных методов для подсчета клеток и дифференцировки лейкоцитов. Внутренний контроль качества работы приборов предусмотрен только в анализаторах 2-го и 3-го классов.

методы , используемые • гематологических анализаторах

класс приборов мари прибора материал исследования определяемые параметры подсчет и определение размеров клеток определение гемоглобина методы дифференцировки лейкоцитов автоматическая волюми ческий контроль систем* внутреннего контроля качеств*

кондук-тометри ческий м-д лазерный м-д фотометрический м д лазерный м-д киндук-томет-рический м-д лазерный м-д радиочастотный м-д спец. клеточный лизис цитохимический м-д • промывка

1 МшНгоп . внешнее разведение WBC.RBC.Hb, Н1.МСУ X X

1 5уБ1еш 190 + внешнее разведение мсн.мснс, Р1ХМРУ мог>т быть гистограммы X X X

2 5у$1ет 9000+. 5у51ет 9020+ • цельная кровь » (ШУ/, гистограммы ИВС^ВС, Р[.Т, частичная диф-ка лейкоцитов по 3 параметрам X X X X X X

3 ГесЬшсоа Н-1 цельная кровь * полная дифференцир овка лейкоцитов по 5 - ти параметрам X X X X X X X X X

3 ¡5у5шех |ЫЕ - 7000 ^уБтех ¡¿Б - 9000 цельная кровь включая полную л иф «ре -ренцировку лейкоцитов по 5-ти параметрам X X X X X X х X

3 ¡Се1М}уп ^500 цельная кровь включая полную диффе-ренцировку лейкоцитов по 5 ти параметрам X X X X X X X

В качестве референтного метода для оценки правильности определения параметров крови, полученных на приборах 1-го и 2-го классов, было принято определение значения этих показателей на гематологическом анализаторе 3-го класса ТесЬлюоп Н-1. В качестве референтного метода при оценке лейкоцитарной формулы использовался визуальный подсчет 200 клеток в окрашенных по Палпенгейму мазках периферической крови.

Для проведения оценки достоверности "сигналов тревоги", полученных на гематологических анализаторах, результаты разделяли на подгруппы в зависимости от наличия отдельных «сигналов тревоги». В каждой подгруппе анализировали количество истинололожительных (ИП), ложноположительных (ЯП) и ложноотри-цательных (ПО) результатов. Дополнительно рассчитывали показатели, характеризующие частоту выявления ложных результатов: ЛП

%ЛП =----------- х 100

ИО + ЛП

(%ЛП результатов среди проб, не содержащих патологии)

ЛО

%ЛО =

х 100

ИП + ЛО

( %ЛО результатов Среди проб, содержащих патологию)

Для проведения сравнительной оценки приборов различных систем были рассчитаны специальные показатели: чувствительность, специфичность и эффективность работы анализаторов, а также два индекса - положительный и отрицательный прогностические показатели.

ИП

Чувствительность (%) =----------- х 100

Специфичность (%)

Эффективность (%):

х 100

ИО + ЛП ИО ИО. + ЛП ИО + ИО ИП+ИО+ЛП+ЛО

(характеризует частоту выявления патологических проб)

(характеризует вероятность гипердиагностики патологических проб)

(характеризует возможность х 100 выявления патологии)

Положительный ИП

Прогностический (%) =---------

Показатель ИП + ЛП

х 100

Отрицательный ИО

Прогностический (%) =-------------- х 100

Показатель ИО + ЛО

(характеризует степень достоверности полученного результата)

(характеризует достоверность негативных результатов)

Статистический анализ результатов проводили по программе NCSS и Microsoft Exel на PC Multimedia Computer фирмы Dia Gonal System. Коэффициент корреляции (г)рассчитывали на основании линейного регрессивного анализа. Зг хороший уровень корреляции принимали значения г >0,9 , при значениях г = 0,80,9 корреляция результатов считалась удовлетворительной. Значения r<0,fi указывали на отсутствие должной корреляции (неудовлетворительные результаты). Достоверность различий между сериями оценивали по t-критерик: Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ. Оценйу точности определения параметров крови гематологическими анализаторами 1-го, 2-го и 3-го классов проводили на 157 образцах венозной крови, полученных от больных Онкологического научного центра. Каждый образец крови исследовался последовательно на следующих гематологических анализаторах: Technicon Н-1 ( Н-1 ) - 3 класс, System 9020+ - 2 класс, System 190+ - 1 класс и Minitron - 1 класс. Данные анализатора Technicon Н-1 являлись референтными.

Анализировали количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, средний объем эритроцитов и концентрацию гемоглобина. Все образцы разделяли на группы с нормальными, низкими и высокими значениями по каждому показателю.

В результате исследований показано:

! подсчет количества лейкоцитов на гематологических анализаторах 2-го и 1-го классов является достаточно точным при нормальном и высоком числе лейкоцитов в пробах. В случаях лейкопений правильное определение числа лейкоцитов констатировано только на приборе 2-го класса;

определение гемоглобина может проводиться в большинстве случаев на приборах любых классов с достаточной точностью, однако при увеличении значений гемоглобина более 150 г/л результаты исследований, полученные на приборах 1-го класса, должны быть проконтролированы;

• ¡определение количества эритроцитов в диапазоне нормальных и пограничных значений может с достаточно'высокой точностью выполняться на анализаторах любого уровня сложности. Полноценный анализ проб с эритроцитозами и эритропениями осуществляется только анализаторами 2-го и 3-to классов. Результаты исследования крови данных групп больных на приборах 1-го класса должны дополнительно контролироваться;

□во всех проанализированных случаях измерения MCV на анализаторах 2-го и 3-го классов имели близкие по значению и хорошо коррелируемые между собой результаты. Данные, полученные на счетчике 1-го класса, выявили достаточно существенные отклонения и низкую корреляцию с результатами референтного прибора;

□анализаторы 2-го и 3-го классов позволяют проводить точный анализ количества тромбоцитов во всем диапазоне измеряемых значений. Приборы 1-го класса хорошо работают в диапазоне нормальных и высоких значений. Оценка тромбоцитопенических состояний данными приборами не является достаточно удовлетворительной.

Анализ дифференцированного счета лейкоцитов анализатором 2-го класса System 9020+ проводился по 90 образцам периферической крови больных различных отделений (70 проб) и доноров (20 проб). Результаты сравнительной оценки автоматического и визуального подсчета лейкоцитарной формулы представлены в табл.3.

Таблица 3. Сравнение счета лейкоцитарной формулы на гематологическом анализаторе System 9020+ с визуальным анализом._

Гранулоциты Средние клетки Лимфоциты

System 9020+ Визуал. метод System 9020+ Визуал. метод System 9020+ Визуал. метод

Среднее . значение (%) 57,4 60,1 8,3 8,0 33,8 30,7

Коэфф. корреляции 0,94 0,16 0,96

Анализатор достаточно точно может дифференцировать лимфоциты и гранулоциты. Однако фракция клеток, включающая моноциты, эозинофилы и базофилы ("средние клетки") остается им нераспознанной.

Анализатор System 9020+ имеет следующие «сигналы тревоги»: «эозинофилия», «молодые формы гранулоцитов», «нормобласты», «атипичные лимфоциты/бласты». Рассчитанные на основании полученных данных %ЛП, %ЛО, чувствительность, специфичность, положительный прогностический показатель (ППП) и эффективность приведены в табл.4.

Таблица 4. Анализ «сигналов тревоги», полученных на анализаторе System 9020+.

«Сигнал тревоги» Эозинофи-лия Молодые ф-мы гранулоц. Нормобласты Атипич. лимф./бласты

Кол-во проб с «сигналом » 33 53 44 27

%ЛП результатов 61 66,1 65,5 49,5

%ЛО результатов 0 17,6 25 0

Чувствительность (%) 100 . 82,6 75 100

Специфичность (%) 39,2 33,8 34,5 54,0

ППП (%> 6,1 26,4 13,6 37

Эффективность (%) 41,5 44,7 39,4 63,8

При анализе полученных данных выявлен высокий процент ложноположительных результатов по всем «сигналам тревоги». Этот факт указывает на то, что анализатор не в состоянии точно верифицировать характер патологических изменений в каждом конкретном образце крови. Высокий процент ЯП результатов отразился на снижении специфичности «сигналов тревоги». На трудности в обнаружении и оценке прибором метамиел'оцитов, миелоцитов и нормобластов указывает высокий процент ложноотрицательных результатов пс сигналам «Молодые формы», и «Нормобласты», что, в свою очередь, приводит у снижению чувствительности данных «сигналов тревоги». С невысоким процентом истинноположительных и истинноотрицательных результатов пс отношению ко всем проведенным пробам связана невысокая эффективность все> «сигналов тревог».

Оценка дифференцированного счета лейкоцитов гематологическимк анализаторами 3-го класса проводилась на основании анализа 145 образцоЕ венозной крови больных различных терапевтических и хирургических отделений к 20 образцов крови доноров. Каждую пробу последовательно анализировали не анализаторах СеП-йуп 3500 и Бувтех МЕ-7000 и оценивали визуально Результаты статистического анализа всех образцов в целом приведены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнение счета лейкоцитарной формулы на гематологических анализаторах Бувтех N£-7000, СеИ-Руп 3500 с визуальным подсчетом._

Показатель Нейтрофилы • (%) Моноциты (%) Эозинофилы (%) Лимфоциты <%)______

NE CD MAN NE CD MAN NE CD MAN NE CD MAN

Среднее значение 67,9 69,2 69,1 10,8 7,28 8,91 2,62 3,27 3,3 18, 5 19,3 18,5

Стандартное отклонение 15,9 16,5 16,9 5,92 3,36 4,32 4,57 5,63 5,64 12, 3 12,9 12,6

Коэфф. корреляции NE/CD=0.94 NE/MAN=0.93 CD/MAN=0.96 NE/CD=0.44 NE/MAN=0.64 CD/MAN=0.70 NE/CD=0.99 NE/MAN=0.93 CD/MAN=0.95 NE/CD=0.94 NE/MAN=0.91 CD/MAN=0.95

Примечание : ЫЕ - данные, полученные на анализаторе Зуэтех МЕ-7000, СО - данные, полученные на анализаторе СеН-йуп 3500, МАМ - данные, полученные при визуальном анализе.

Как видно из таблицы высокой точностью и сопоставимостью с визуальным методом характеризовались данные подсчета нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. При подсчете количества моноцитов оба прибора допускают значительное количество ошибок, что, по-видимому, связано с многообразием морфологических форм этих клеток крови. Оценка подсчета количества базофилов в работе не проводилась в связи с их незначительным количеством в исследуемых образцах.

Анализ достоверности «сигналов тревоги», полученных на анализаторе 3-го класса, проводили по результатам исследований на анализаторе NE-7000 Sys-тпех. Рассчитанные на основании полученных данных %ЛП результатов, %ЛО результатов, чувствительность, специфичность, ППП и эффективность приведены в табл.6.

К сожалению, каждый прибор снабжен своим наборов «сигналов», что затруднило их сравнительный анализ. Анализируя полученные результаты, следует заметить, что System 9020+ дает более высокий процент ложнололожительных результатов по всем «сигналам тревоги», чем анализатор Sysmex NE-7000. В то же время различия в работе этих двух приборов по разным «сигналам тревоги» были не однозначны.

Так по сигналу «Молодые формы гранулоцитов» %ЛП результатов, был выше на анализаторе System 9020+, а %ЛО - на NE-7000 (Рис.1).

Таблица 6. Анализ «Сигналов тревоги ».полученных на анализаторе Sysmex NE-7000.

«Сигнал тревоги» Эозино-филия Молодые формы гран. Левый сдвиг Моноци-тоз Нейтро-филия

Кол-во проб, (¡«сигналом» 18 26 54 61 44

% ЛП результатов 0 ' 48,7 54,5 51,2 0

% ЛО результатов 10 46,2 53,8 - 9,1 0

Чувствительность (%) 90 53,8 46,2 90,9 100

Специфичность (%) 100 51,3 "45,5 48,8 100

ППП (%) 100 26,9 55,6 65,6 - 100

Эффективность (%) 95' ' 51,9 45,9 70,6 100

б связи с этим чувствительность, которая зависит от количества ЛО результатов, была выше у System 9020+, а специфичность, зависящая от числа ЛП результатов, у NE-7000. В то же время такие показатели, как ППП и эффективность, отражающие достоверность полученных результатов и возможность выявления прибором патологии (поскольку зависят от соотношения всех как положительных, так и отрицательных результатов), у обоих приборов оказались приблизительно одинаковыми и достаточно низкими.

Рис.1.

Сравнение эффективности работы двух анализаторов при различных "сигналах тревоги" А. "Молодые формы гранулоцитов"

90 г 82.«

Данные результаты указывают на то, что молодые формы гранулоцитов трудны для диагностики для приборов обоих классов.

Другая картина наблюдалась при анализе сигнала «Эозинофилия». В анализаторе NE-7000 имеется специальный канал, в котором осуществляется дифференцировха эозинофилов. Оценка данных клеток в анализаторе System 9020+ происходит путем математического анализа лейкоцитарной гистограммы.(Рис.2)

Рис 2.

Сравнение эффективности работы двух анализаторов при различных сигналах тревоги.

i , Б. "Эозинофилия"

в

Эффект.

В результате при анализе проб на анализаторе NE-7000 не было выявлено ни одного ЛП результата, тогда как на анализаторе System 9020+ %ЛП результатов был крайне высок (61%).Отсутствие ЛО результатов на данном приборе связано, по-видимому, не с более точной дифференцировкой клеток данным прибором, а с большим числом ложноположительных данных. И как следствие - эффективность System 9020+ по данному сигналу низкая (41,5%), а достоверность получаемых результатов (ППП) близка к нулю (6,1%). Результаты, полученные на анализаторе NE-7000, свидетельствуют о высоких возможностях прибора в дифференцировке эозинофилов.

Особо следует остановиться на оценке достоверности . негативных результатов. Способность достоверно вычленять нормальные образцы крови из общего потока проб является критерием возможности использования гематологического анализэтора для скрининга нормальных анализов. При анализе проб на гематологическом анализаторе System 9020+ 20 образцов были расценены прибором как нормальные. Во время визуального анализа в 3-х образцах обнаружили миелоциты. Т.о. Отрицательный прогностический показатель(ОПП) для данного прибора составил 85%. При визуальном анализе

20 "негативных" образцов, полученных с ана-лизатора NE-7000, патологии выявлено не было. ОПП в данном случае равен 100%.

Если оценить общую эффективность работы анализатора по подсчету и оценке лейкоцитарной формулы, исходя из формулы:

ИПвсв + ИО

ЭФФ.общая =------------------------------------X 100

общее кол-во исследованных проб

где, Ипвсв - количество ИП результатов по всем "сигналам тревоги", то она равна 57,8% для System 9020+ и 96,4% для NE-7000.(Рис.3)

Рис.3

Оценка общий эффективности (1) и ОЛП (2) двух анализаторов.

100 80 60

*

40

20 0

где, Ряд 1 - System 9020+ , Ряд 2 - Sysmex NE-7000

Таким образом, поскольку при анализе "негативных" (нормальных) проб, гематологические анализаторы 3-го класса не допускают ошибок и дают четкие результаты при подсчете лейкоцитарной формулы в данных образцах крови, то они могут быть использованы для широкого скрининга исследований крови. Однако, при наличии «сигнала тревоги» морфологический контроль необходим во всех случаях. Учитывая возможность оценки патологической пробы, как нормальной, анализаторами 2-го класса, к использованию их в качестве скрининговых приборов по лейкоцитарной формуле надо относиться осторожно. Наличие "сигналов тревоги" требует обязательного морфологического контроля. В то же время данные анализаторы могут быть применены для динамического наблюдения за состоянием лейкоцитарной формулы. Приборы 1-го класса могут быть использованы в лабораториях с небольшим объемом исследований, выполняющих минимальный перечень рутинных исследований и не

обслуживающих больных гематологических, химиотерапевтических и радиологических отделений.

В работе был проведен анализ диагностической значимости параметров красной крови, определяемых гематологическими анализаторами, для оценки состояния эритропоэза и дифференциальной диагностики анемий. Оценке подвергались как параметры, измеряемые приборами (КВС, НЬ и МС\/), так и расчетные показатели (МСН, МСНС, ИОУУ), а так же гистограммы.

В работе использовали кровь 136 больных с различными формами анемий. Все больные имели диагнозы, верифицированные с помощью современных методов исследования. Распределение больных с различными формами анемий приведены в Табл.7.

Таблица 7.Распределение больных по нозологическим формам.

Нозологические формы Количество больных

Железояефицитная анемия 44

Эритремия 41

S-талассемия 1

Аутоиммунная гемолитическая анемия 6

Анемия почеч.этиологии (б-е с ХПН). > 17

В12- дефицитная анемия 3

Острая постгеморрагическая анемия 4

Миеломная болезнь 5

ХЛЛ и ЛС 9

Миелофиброз 3

Острый лейкоз 3

Болезнь Маркиафава-Микелли 1'

Всего больных 137

Данный раздел работы выполнен на гематологическом анализаторе Sys-mex SE-9000.

На основании проведенного исследования все больные в зависимости от среднего объема эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН), были разделены на три группы:

I. Гипохромные микроцитарные анемии.

II. Нормохромные нормоцмтарные анемии.

III. Гиперхромные макроцитарные анемии.

Основу группы гипохромные микроцитарные анемии' составили больные с жепезодефицитными анемиями (ЖДА) до (34 человека) и в процессе лечение, препаратами железа (9 человек). Среди больных, не получавших терапию, можно было выделить две подгруппы пациентов: с нормальными показателями числа эритроцитов и со сниженнием количества эритроцитов.

I подгруппа больных, обозначенная как с ЖДА в регенераторной фазе, характеризовалась нормальными цифрами эритроцитов, значительным снижением гемоглобина,МС\/, МСН и МСНС(Табл.в).

У больных II подгруппы, обозначенной как ЖДА в гипорегенераторной фазе, отмечалось достоверное снижение по сравнению с больными I группы числа эритроцитов(р<0,001), значительно более выраженное снижение гемоглобина(р<0,001) и МСНС (р<0,01). При этом МС\/ у больных этой группы был ниже нормальных значений, но достоверно выше, чем у пациентов предыдущей группы (р<0,001) (Табл.8).

Таблица 8. Показатели красной крови больных гипохромными микроцитарными анемиями.

Парамет- ЖДА ЖДА ЖДА &талас- Диапазон

ры реген. ф-за гипорег. на фоне семия нормальн.

(п=25) ф-за (п=9) лечен. (п=9) (п=1) значении

ЯВС 4.54 3.52* 4.64 4.93 3.5-5.0

(х 1012/л) (3.81-5.61) (3.37-3.79) (3.45-5.24)

нь 89.4 71.8* 101.3 99 120-160

(г/л) (67-103) (65-82) (75-126)

МСТ 68.2 74.5* 73.6 63.5 80-96

(фл) (59.1-74.5) (74.0-76.8) (64.3-79.5)

МСН 20.0 21.4* 21.8 20.1 27-32

(пг) (16.6-23.7) (19.3-21.8) (17.0-25.4)

МСНС 293 278** 295.4 316 320-360

(г/дл) (270-332) (261-298) (265-319)

18,3 24,4* 23,4 (п=5) 15,5 11-16

(%) (14,3-23,9) (20,5-28,1) (19,0-28,1)

Примечание: в таблице указаны средние значения в подгруппе, в скобках-диапазон колебаний по подгруппе; п- количество больных. Достоверность отличий между группами б-х ЖДА регенераторной и гипорегенераторной фаз: * - Р<0,001, **-р<0,01.

Недостаток железа в • организме вызывает нарушение синтеза гемоглобина, что в свою очередь способствует возникновению дополнительных митозов в процессе дифференцировки нормобластов . * - выполнено совместно с С.А.Луговской

Дополнительные деления клеток приводят к увеличению их числа (отсюда достаточно высокие цифры количества эритроцитов) и появлению микроформ нормобластов и зрелых эритроцитов (происходит снижение МС\/). Популяция эритроцитов у данных больных однородна, показатель КО\А/ обычно в пределах нормы. При этом эритроцитарная гистограмма имеет вид высокого узкого пика, резко смещенного влево. При микроскопическом исследовании окрашенных препаратов периферической крови у больных данной группы можно выявить микроцитоз й гипохромию эритроцитов.

Вторая подгруппа больных соответствует гипорегенераторной фазе ЖДА, когда имеет место истощение пролиферативной активности костного мозга, что приводит к снижению общего количества эритроцитов и увеличению неэффективного эритропоэза, приводящего к появлению клеток с большим диаметром. Такая гетерогенность эритроцитов отражается увеличенным КО\Л/. При этом эритроцитарная гистограмма имеет вид уплощенной кривой, смещенной влево, снижается пик в области микроцитов и появляется плато или второй пик в области макроцитов. Одновременно происходит увеличение МС\/(т.к. он является усредненным показателем объема эритроцитов). В мазках крови определяется выраженный анизоцитоз эритроцитов.

У 9 больных, получавших лечение препаратами железа, показатели гемоглобина и количества эритроцитов были выше, чем в предыдущих группах (Табл.8), при этом МСН и МСНС оставались ниже нормы.

В процессе лечения железо нормализует процесс эритропоэза, в результате чего проявляется клон здоровых эритроцитов с нормальным объемом и содержанием гемоглобина, что хорошо видно на'гистограмме. По мере восстановления запасов железа в организме происходит увеличение пика в зоне нормальных значений МС\/ и постепенное снижение пика в области микроэритроцитов. Одновременно происходит повышение общего содержания гемоглобина, МСН, МСНС и М^.

Проведенные исследования показали, что данные, полученные' при использовании автоматических анализаторов (МС\/, МСН, МСНС, ЯОУУ, гистограмма распределения эритроцитов), существенно дополняют и уточняют результаты определения рутинных показателей (НЬ и эритроцитов). В начальных стадиях ЖДА, когда изменения со стороны морфологии эритроцитов в мазках крови не обнаруживаются, автоматизированный анализ крови, выявляющий

снижение МС\/, МСН, МСНС, позволяет диагностировать начало микроцитарной анемии. В период гипорегенераторной стадии увеличение РШ\Л/ и анализ гистограмм выявляет клон макроэритроцитов, указывающий на истощение пролиферативной функции костного мозга и усиление неэффективного эритропоэза, что позволяет правильно оценить увеличение МС\/. В процессе лечения показатели автоматического анализа позволяют точно оценить эффективность проводимой терапии в разные периоды времени.

Отдельное наблюдение составило исследование крови у больной с И-талассемией. В анализе отмечалось резкое снижение гемоглобина при нормальном количестве эритроцитов, снижение МС\/ и МСН (Табл.8). На эритроцитарной гистограмме выявлялся узкий пик, резко смещенный влево, в то же время показатель ВР\Л/ был в пределах нормы, что свидетельствовало о гомогенности клеточного состава. Результаты исследования крови больной гетерозиготной формой и-талассемии имели практически аналогичные характеристики с анализом крови больных ЖДА в регенераторной фазе.

Таким образом, группа больных с микроцитарными гипохромными анемиями оказалась гетерогенной. Результаты автоматизированного анализа крови позволяют проводить раннюю диагностику ЖДД, уточнять стадии заболеваний. В то же время при выявлении существенных сдвигов со стороны показателей МС\/, МСН, МСНС и изменений на гистограмме провести дифференциальную диагностику В-Талассемии и ЖДА только на основании автоматизированного анализа крови не- возможно. Следовательно, анализ крови, выполненый на анализа-торах, у больных с гипохромной микроцитарной анемией обязательно должен быть дополнен морфологическим и другими специальными методами исследования (биохимическими, иммунологическими и др.).

Нормохромные нормоиитарныв анемии характеризуются синхронным снижением общего количества эритроцитов и концентрации гемоглобина без каких-либо изменений морфологии эритроцитов. В эту группу вошли больные с анемиями почечной этиологии, с анемиями при гемобластозах, обусловленными вытеснения опухолевой тканью эритроидного ростка костного мозга, с анемиями после острой кровопотери, а также больная с болезнью Маркиафава-Микелли в период ремиссии. Результаты исследования крови данной группы больных приведены в табл.9

Таблица 9. Показатели красной крови больных нормохромными нормоцитарными анемиями.

Параметры Анемии почеч.этиол. (п=17) Анемии пслед-сгнив угнетений эритропоэзя(п= 8) Остр, пост- гемор. анемии (п=4) Б-нь Маркиафава-Микелли (п=1) Дизпазон нормапьн значений

РВС (х 1012/л) 2,69 (1,87-3,82) 2,63 (1,62-3,19) 3,13 (1,76-3,86) 3,58 3.5-5.0

нь (г/л) 72 (49-94) 76 (49-91) 85 (50-108) 107 120-160

мел/ (фл) 85,4 (68,8-95,6) 89,2 (84,4-92,5) 83,7 (80,7-89,6) 91,3 80-96

МСН (пг) 26,9 (23,9-30,7) 29,1 . (23,2-31,4) 27,2 (25,2-28,4) 29,9 27-32

МСНС (г/дл). 315 (290-351) 326 (275-353) 325,8 (305-343) ~ 327 320-360

(%) 15,2 (13,3-18,8) 18,5* (15,7-22,4) 15,5 (13,4-19,3) 14,3 11-16

Примечание: в таблице указаны средние значения в подгруппе, в скобках -диапазон колебаний по подгруппе; п- количество больных, * - р< 0,01-достоверность отличия от 1-й подгруппы.

Показатели красной крови у больных с анемиями разной этиологии имеют Осущественные снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. При этом показатели МС\/, МСН и МСНС остаются в пределах нормы. Эритроцитарные гистограммы имеют одинаковый рисунок и отличаются лишь высотой пика, что зависит от количества эритроцитов. Достоверно большая величина обусловленная более выраженным анизоцитозом, наблюдалась

в подгруппе больных с гемобластозами, по сравнению сданным показателем при ХПН и острых постгеморрагических анемиях (р< 0,01). В-эту же группу вошла больная с болезнью Маркиафава-Микелли в период ремиссии. У нее отмечается наличие умеренной нормохромной нормоцитарной анемии, эритроцитарная кривая имела обычную форму и располагалась в зоне нормальных значений.

Полученные данньщ показали, что исследование крови на гематологических анализаторах позволяет определить нормохромный нор-моцитарный характер анемии и таким образом вычленить данную группу анемий из общего их числа. Однако проведение дифференциальной диагностики внутри данной гетерогенной группы не представляется возможным.

В группу гиперхромных макроцитарных анемий вошли больные с В12-дефицитной анемией, с анемией вследствие химиотерапии, с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), а так же больные с хроническим лимфолейкозом, осложненным АИГА. Результаты исследования этой группы больных приведены в табл.10.

Таблица 10. Показатели красной крови больных гиперхромными макроцитарными анемиями.___

Параметры В12-дефиц. АИГА ЛИГА у б-х Анемия Диапазон

анемия (п=6) с ХЛЛ (п=4) вследствие нормальн.

(п~3) х/т (п=8) значении

РВС 2,19 2,23 2,19 2,34 3.5-5.0

(х 1012/л) ( 1,87-2,45) (1,23-3,45) (1.1-3,3) (1,84-2,97)

нь 83,3 79,7 68,3 79,3 120-160

(г/л) (73-100) (46-117) (41-92) (64-102)

МСУ 119,1 111,3 113,9 103,9 80-96

(фл) (116,4- (98,4-123,0) (102,7-122,7) (97,4-110,3)

123,7)

МСН 38,8 36,2 32,4 33,9* 27-32

(пг) (36,7-40,8) (32,7-40,1) (27,9-37,3) (32,9-34,9)

МСНС 326,3 325,7 284,8 326,5 320-360

(г/дл) (321-333) (320-340) (238-314) (315-348)

18,5 19,8 23,0 19,4 11-16

<%) (14,1-22,6) (13,6-23,0) (19,2-31,6) (14,1.-26,1)

Примечание: в таблице указано средние значение в каждой подгруппе, в скобках - диапазон колебаний по подгруппе; п - количество больны; * - р< 0,05 -достоверность отличия между подгруппами б-х с первичной и, вторичной В12-дефицитной анемиями.

У всех больных отмечается снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, в то же время увеличены МС\/ и МСН при нормальной МСНС.

Увеличение МС\/ и МСН более всего было выражено у больных В12-дефицитной анемией. В анализе крови у таких больных обращает на себя внимание резкое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, значительное увеличение МС\/ и МСН, эритроцитарная гистограмма уплощена, резко смещена вправо и почти вся находится вне зоны нормальных значений. У больных в результате дефицита витамина В12 замедляются процеесы синтез ДНК и деление клеток, поэтому образуется популяция эритроцитов с резко увеличенным объемом и МСН.

При развитии вторичных В12- или фолиево-дефицитных состояний (в результате химиотерапии) в анализах крови, помимо вышеуказанных изменений, обращает на себя внимание выраженный' анизоцитоз эритроцитов, а на гистограмме можно видеть практически две популяции эритроцитов: одну - в зоне нормоцитов, другую - в зоне макроцитов. В мазках периферической крови при этом отмечается выраженный смешанный анизоцитоз.

В препаратах периферической крови у больных с первичной и вторичной В^-дефицитной анемией отмечается выраженный макроцитоз, шизоцитоз, выявляется гиперсегментация нейтрофильных лейкоцитов и другие признаки мегалобластной анемии.

В данную группу вошли больные с первичными . и вторичными аутоиммунными гемолитическими анемиями. Следствием гемолиза является усиление процессов эритропрэза в костном мозге с выраженным ретикулоцитозом крови. Результаты автоматизированного анализа крови больной с первичной АИГА свидетельствуют о резком снижении количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и увеличении МСУ и МСН. При анализе гистограммы видно, что большая часть клеток имеет увеличенный объем, вся кривая смещена вправо и пик гистограммы проецируется в области макроцитов. Увеличение МС\/ при АИГА связано с образованием сфероцитов в результате воздействия антител на эритроциты. СфероЦиты имеют диаметр нормального эритроцита, но увеличенный объем за счет изменения формы. Это хорошо видно при морфологическом анализе окрашенных мазков крови.

Сравнение показателей автоматизированных анализов крови больных с В^-дефицитной анемией и АИГА не выявило достоверною различия.

Т.о., исследование крови на гематологических анализаторах у больных с макроцитарными гиперхромными анемиями позволяет определить характер анемии. Однако проведение дифференциальной диагностики внутри данной группы не представляется возможным.

При анализе образцов крови 41 больного с эритремией мы выделили 3 подгруппы на основании показателей объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците и средней концентрации гемоглобина в эритроците. Результаты обследования больных по группам приведены в табл.11.

Таблица 11. Показатели красной крови больных с эритремиями

Параметры

Эритремия

без признаков Ре-деф.(п=7)

Эритремия с начальн. стад. Ре-деф.(п=9)

Эритремия с выражен.

Ре-деф.(п=25)

Диапазон норма-льн. значений

С,

С2

С3

РВС

(х 1012/л)

6,56 (5,12-7,55)

6,41

(5.54-7,23)

6,73

(5,05-8,38)

3.5-5.0

НЬ

ш.

175,3

(149-203)

150,5

(129-174)

135,8

(83-171)

120-160

МСУ

(фл)

82,9

(80,3-89,3)

77,6

(75,5-79,2)

67,8

(54,2-74,6)

80-96

мен

(пг)

27,9

(26,8-29,1)

23,5

(21,9-24,5)

20,1

(13,4-23,6)

27-32

МСНС

(г/дл)

329,9

(318-345)

302,9

(276-324)

295,7

(245-316)

320-360

(%)

19,7

(12,9-25,6)

20,4

(16,9-25,2)

20,9

(16,8-25,3)

11-16

*

***

*

*

*

»

*

Примечание: в таблице указаны средние значения в подгруппе, в скобках -диапазон колебаний; п- кол-во больных; (^-достоверные различия между группами 1 и 2, С2- между группами 1 и 3, Сз- между группами 2 и 3; * - р<0,001, ** - р<0,01, *** - р<0,05.

1-ю подгруппу составили больные без признаков железодефицита. Эта подгруппа характеризовалась наличием в анализах крови высоких цифр эритроцитов, гемоглобина при нормальных значениях МС\/, МСН и МСНС, эритроцитарная гистограмма располагалась в зоне нормальных значений и отличалась от нормы только высотой пика. У части больных отмечался анизоцитоз эритроцитов (увеличение ЯО\Л/).

2 подгруппа - больные эритремией с начальными признаками Ре-дефицита. Данная подгруппа отличается от первой достоверно более низкими цифрами гемоглобина (р<0,05), М0/(р<0,05), МСН (р<0,001) и МСНС(р<0,05). Эритроцитарная гистограмма при этом имела вид высокого пика, смещенного влево. У части больных также отмечался анизоцитоз эритроцитов, однако достоверных различий со значениями у больных первой группы не было. При визуальном исследовании крови данной группы больных выявить морфологические отклонения красной крови не представляется возможным. Объяснение этому мы находим в особенности мазков крови у больных с эритремией: из-за большого количества эритроцитов и увеличенной вязкости препараты всегда получаются толстыми. клетки сжаты. Морфолог не может в этой ситуации дать оценку умеренной тпохромии и изменению размеров клеток.

3 подгруппа - больные эритремией с выраженными признаками же-лезодефицита. Для этих больных были характерны достоверное снижение по сравнение с больными 1-й и 2-й подгрупп цифр гемоглобина, МСV, МСН и МСНС, а эритроцитарные гистограммы имели вид узких пиков, резко смещенных влево, в зону микроэритроцитов. Визуальная оценка окрашенных препаратов крови у больных данной группы выявила выраженную гипохромию и смешанный анизоцитоз эритроцитов, что является морфологическим признаком железодефицитных состояний.

Т.о., автоматизированный анализ крови больных с эритремией может существенно дополнить результаты рутинных исследований и выявить признаки развивающегося дефицита железа задолго до появления морфологических признаков, которые появляются только при выраженных изменениях эритрона.

ВЫВОДЫ: .

1. Выбор и использование гематологических анализаторов различных классов определяется объемом и сложностью исследований, проводимых в клинико-диагностических лабораториях.

2. Гематологические анализаторы без дифференцировки лейкоцитов могут успешно применяться в небольших лабораториях, выполняющих минимальный перечень рутинных исследований крови и обслуживающих реанимационные отделения, донорские пункты, при диспансерном обследовании населения и т.д. Использование их в клиниках, имеющих гематологические, радиологические, химиотерапевтические отделения, является нецелесообразным.

3. Гематологические анализаторы с частичной дифференцировкой лейкоцитов, обеспечивают высокую специфичность и чувствительность выявления патологических отклонений крови. Однако, для данных анализаторов существует вероятность оценки патологической пробы, как нормальной, что заставляет относиться осторожно к использованию их в качестве скрининговых по лейкоцитарной формуле. В то же время, анализаторы данного класса могут быть использованы для динамического наблюдения зэ состоянием лейкоцитарной формулы пациентов. Появление "сигнала тревоги" указывает на необходимость обязательного морфологического контроля. Анализаторы данного класса можно использовать в лабораториях, выполняющих анализы для специализированных отделений, за исключением гематологического.

4. Высокотехнологические гематологические анализаторы с полной дифференцировкой лейкоцитов могут использоваться для широкого скрининга образцов крови. При наличии "сигналов тревоги" в исследуемых пробах, морфологический визуальный контроль необходим во всех случаях. Высокая производительность и возможность полной автоматизации технологического процесса позволяет использовать приборы данного класса в крупных лабораториях с большим объемом и спектром выполняемых исследований, в диагностических центрах, в лабораториях, обслуживающих гематологические, радиологические, химиотерапевтические и др. специализированные отделения.

5. Гематологические анализаторы позволяют диагностировать:

Огипохромные микроцитарные анемии на разных стадиях развития, в том числе на начальных этапах, недиагностируемых рутинными методами исследования;

□нормохромные нормоцитарные анемии у больных с различным генезом;

Пмакроцитарные гиперхромные анемии при В^-дефиците, аутоиммунной гемолитической анемии и после проведения химиотерапии.

в. Изменения эритроцитарных индексов и формы гистограммы носят неспецифический характер, поэтому дифференциальная диагностика нозологических форм внутри подгрупп больных с разными типами анемий на основании данных автоматизированного анализа затруднена. Квалифицированная оценка данных, полученных с помощью гематологических анализаторов, применение морфологических, биохимических, иммунологических и др. методов исследования позволит врачу провести дифференциальную диагностику.

Научным консультантом по данной работе является д.м.н., зав. КДЛ ОНЦ РАМН Г.Н.Зубрихина, которой я сердечно благодарна за оказанную помощь в выполнении работы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Почтарь М.Е., Городничева В.Ф. Возможности использования дифференциального подсчета лейкоцитов периферической крови гематологическими анализаторами в клиниках общего профиля. Тезисы доклада V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностики, Москва, 1995г., стр. 230

2. Почтарь М.Е. Возможности и недостатки автоматизированного дифференциального счета лейкоцитов. Материалы I научной сессии РМАПО, Москва, 1995г., стр. 59.

3. Почтарь М.Е., Кабата И. Сравнительная оценка дифференцированного подсчета лейкоцитов периферической крови гематологическими анализаторами СеН-Иуп 3500 и МЕ-7000. Клинич.лаб.диагностика, 1996г, N1, стр. 38-40.

4. Городничева В.Ф., Почтарь М.Е., Луговская С.А..И др. Возможности современных гематологических анализаторов в дифференциальной диагностике анемий. Материалы научно-практической конференции "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы", Санкт-Петербург, 1996г., стр.143-144.

5. Почтарь М.Е., Долгов В.В., Зубрихина Г.А. и др. Сопоставление результатов исследования крови на гематологических анализаторах разных классов, Материалы научно-практической конференции "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы", Санкт-Петербург, 1996г., стр.282.

6. Городничева В.Ф., Почтарь М.Е., Полонская Э.Н. Ранняя диагностика железодефицитных состояний при эритремии с помощью гематологической системы "ЭЕ-ЭООО Зуэтех". Труды конференции "Актуальные вопросы хирургии", Москва, 1996г., стр.215-216.

7. Луговская С.А., Почтарь М.Е., Городничева В.Ф. и др. Диагностика железодефицита с помощью современных гематологических анализаторов. Гематология и трансфузиология, 1996г., т.41, N4, стр.31-33.