Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностическое значение ортоклиностатической пробы в оценке эффективности материнской и фетальной гемодинамики при различной стереофункциональной организации системы "мать-плацента-плод"

На правахрукописи Имиева Тамара Беслановна

Клинико - диагностическое значение ортоклиностатаческой пробы в оценке эффективности материнской и фетальной гемодинамики при различной стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод»

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 г

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор

Орлов Владимир Иванович. доктор медицинских наук Боташева Татьяна Леонидовна.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, доцент

Михельсон Александр Феликсович. доктор биологических наук, профессор Трохимчук Людмила Федоровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Кубанская Государственная медицинская

академия

Защита состоится «19 » ноября 2004 г. в 1130 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «18» ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун ВА

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач современного акушерства. Ежегодно у 200 млн. женщин в мире наступает беременность и лишь у 137 млн. (69%) она заканчивается родами (О.Г. Фролова с соавт., 1990; В.Ю. Альбицкий с соавт., 2001). В связи с этим не теряют своей актуальности вопросы, связанные с поиском и разработкой научных направлений, расширяющих наше представление о механизмах «нормального», «уклоняющегося от нормы» и «патологического» течения беременности (В.Г. Филимонов, 1994, В А Бахарев, ЮА. Полестеров, 1999; Г.М. Савельева и др., 1999; ВА. Бахарев, В.Н. Демидов, 2000; И.С. Сидорова, И.О. Макаров 1995-2000; А.П. Кирющенков, 1997-2002; В.И. Кулаков, 2002; М.И. Агеева, 2002; Л.И. Тит-ченко, В.И. Краснопольский, 2003).

Одним из ведущих механизмов, опосредующих нормальное течение беременности и адекватное развитие плода является маточно-плацентарно-плодовый кровоток. По мнению многих авторов изменение интенсивности кровотока в маточных и фетальных сосудах лежит в основе многих осложнений беременности (М.В. Медведев, М.Я. Стрижаков, 1991), в том числе, при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, 1991; М.В. Медведев, МА Стрижакова, А.П. Кирющенков, 1992; Axt - Flidner R., 2004), однако в ряде случаев, особенно на ранних стадиях ФПН, исследователи сталкиваются с ложноотрицательными результатами допплеровского исследования. Хорошо зарекомендовавшие себя нагрузочные пробы (Ариас Ф., 1989) (дыхательная проба Штанге, стресс - тест, «степ - тест») оказываются эффективными уже на клинической стадии акушерских осложнений (А.Т. Бунин, А.Н. Стрижаков, 1989; Ю.М. Владимиров, 1991). В связи с этим, продолжает уделяться большое внимание поиску прогностически значимых допплерометрических критериев, при использовании которых будет возможно выявление акушерских осложнений на доклинической стадии.

Одной из весьма эффективных нагрузочных проб является ортостатическая проба (Л.И. Осадчий, 1982; МА Строун, 1998; Ganer, 1976), при проведении которой отмечаются существенные изменения показателей системной гемодинамики (АД, МОК, УО, ОПСС) (Р.М. Заславская и др., 1986; СМ. Тарабани, 1994; P.M. Заславская, 1991; И.Б. Манухин, 1997-2002), поскольку изменение положения тела в пространстве является одним из ведущих факторов регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что многие поколения врачей и физиологов рассматривали в качестве нормального горизонтальное положение тела, а переход к вертикальной позе («ортостаз») считали ситуацией, близкой к стрессовой, связанной с риском ухудшения деятельности сердца и всего циркуля-торного аппарата (Н.А. Амосов, В.А. Лищук, С.А. Пачкина и др., 1969; В.М. Ми-хайдов, ВА Алексеева, М.Н. Кузьмин, 1979). Поэтому значительная часть сведений о функции сердца и сосудов у Человека получена в горизонтальном положении. Однако, в последние годы появшьи ь атчт шиш iBitlBiftara рассматривать в

РОС. ИАЦИОНАЛМЮТ библиотека 1

качестве физиологической нормы вертикальное положение тела (Ganeг, 1976; Л.И. Осадчий, 1982; М.А. Строун, 1998). Между тем, вертикальное положение тела, в котором женщина пребывает обычно две трети времени в течение суток, неизбежно ведет к изменению физических условий функционирования сердечнососудистой системы. В первую очередь это относится к гидростатическому компоненту давления крови, который при этом возрастает в сосудах нижней половины и уменьшается в сосудах верхней половины тела. Поэтому в вертикальном положении гравитационные свойства крови проявляются в наибольшей степени, а гидростатическое давление, оказываемое столбом крови на сосудистую систему женщины (особенно в условиях гестации), является постоянно действующим естественным фактором его существования (П.В. Васильев, А.Р. Котовская, 1967; Н.М. Амосов, ВА Лищук с соавт., 1969; Л.И. Осадчий, 1982). Нельзя не отметить, что существование преимущественно в вертикальном положении в течение суток сопровождается избыточным скоплением крови в сосудах нижней половины тела (главным образом ног).

Несмотря на вышеперечисленные особенности, большинство измерений показателей системной гемодинамики и допплерометрических исследований маточ-но-плацентарно-плодового кровотока принято осуществлять в положении «лежа на спине» (М.В. Медведев, М.Я. Стрижаков, 1991), хотя именно в горизонтальном положении у беременных, особенно в третьем триместре развивается большинство патофизиологических сосудистых реакций, в том числе и синдром сдавления нижней полой вены (В.Н. Серов, СА Маркин, 1977). Однако, адаптивные реакции сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса в ответ на ортостатиче-скую пробу и их влияние на характер течения беременности в литературе освещены недостаточно. Практически отсутствуют сведения о роли «ортостаза» в ге-модинамических реакциях плода при физиологической и осложненной беременности. Следует предполагать и модулирующее влияние на эту реакцию фактора плацентарной латерализации, определяющего различные вегетативные отклики у беременных в условиях правориентированного, левоориентированного и комбинированного типов ФСМПП (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, А.В. Черноситов, Т.Л. Боташева, 1989-2003).

В связи с вышеизложенным была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить особенности маточной и фетальной гемодинамики в зависимости от положения тела в пространстве при физиологической и осложненной беременности и на их основе разработать информативные диагностические критерии оценки адаптивных резервов ФСМПП с учетом ее стереофункциональной организации.

Задачи исследования:

1. Исследовать допплерометрические показатели кровотока в маточных, пу-повинной, среднемозговой артериях и аорте плода (систоло-диастолическое отношение, пульсационный индекс, индекс резистентности) в зависимости от положения тела в пространстве: «лежа на спине», «стоя» и через 15-20 минут после принятия вертикального положения и при повторном принятии горизонтального положения тела.

2. Изучить особенности гемодинамических реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу в зависимости от плацентарной латерализации (правостороннее, левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты) при физиологической беременности и фетоплацентарной недостаточности.

3. Изучить темпы роста и биофизический профиль плода в зависимости от характера гемодинамических реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса в ответ на ортостатическую пробу при физиологической беременности и фетоп-лацентарной недостаточности с учетом фактора плацентарной латерализации.

4. Исследовать взаимосвязь допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового комплекса и вегетативного статуса материнского организма при правостороннем, левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты (индекс функциональных изменений по Берсеневой, индекс вегетативного обеспечения функций).

5. Изучить характер гемодинамических реакций матери и плода при орток-линостатической пробе в зависимости от латерального поведенческого фенотипа.

6. Исследовать особенности течения родов и состояние новорожденных с учетом характера гемодинамических реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу и фактора плацентарной латерализации.

7. На базе проведенных исследований разработать критерии оценки адаптивных гемодинамических резервов ФСМПП для прогнозирования характера течения беременности и исхода родов.

Научная новизна работы:

1) Впервые обнаружено, что при проведении ортостатической пробы у беременных, не зависимо от плацентарной латерализации, регистрируются два типа гемодинамических реакций маточных и фетальных сосудов: кратковременные (в ответ на изменение положения тела в пространстве) и долговременные (возникающие в результате длительного пребывания в вертикальном положении).

2) Впервые выявлено, что поддержание оптимального уровня кровотока в фе-топлацентарном бассейне в вертикальном положении тела обеспечивается долговременным типом сосудистых реакций, зависящим от плацентарной

латерализации: при физиологической беременности регистрируется компенсаторный вазоспазм контрлатеральной по отношению к плаценте маточной артерии и артерии пуповины; при фетоплацентарной недостаточности наступление компенсаторного вазоспазма запаздывает на 3-5 минут и отмечается в ипсилатеральной по отношению к плаценте маточной артерии (р< 0,05).

3) Установлено, что плацентарная латерализация определяет характер сосудистых реакций матери и плода в ответ на ортостатическую пробу: при правостороннем расположении плаценты чаще регистрируется компенсаторная вазоконстрикция (78% случаев), при левостороннем - компенсаторная вазо-дилятация (69%). При амбилатеральном расположении плаценты вектор реакции зависит от характера течения беременности: при физиологическом течении - преобладает вазоконстрикторный, при ФПН - вазодилятаторный эффект (р<0,05).

4) Обнаружено, что при физиологической беременности амплитуда долговременных реакций маточных и фетальных сосудов на ортостатическую пробу не превышает 11% от исходных показателей; при ФПН регистрируется увеличение амплитуды реакции. (р< 0,05).

5) Впервые обнаружено, что у женщин, имеющих в динамике беременности амплитуду реакции на ортостатическую пробу более 11% значительно чаще (78,2%) регистрируются осложнения беременности (ЗВРП - 41,6%; хроническая внутриутробная гипоксия плода - 62,3%), а также отмечается рождение детей с низкой массой тела (46%) (р< 0,05).

6) Впервые установлено, что поддержание оптимального уровня кровотока в фетоплацентарном бассейне в ответ на ортостатическую пробу при физиологической беременности обеспечивается преимущественно за счет изменения показателей АД, МОК и УО; при ФПН возрастает сила влияния ОПСС (р<0,05).

7) Развитие патологических типов сосудистых реакций в фетоплацентарном бассейне в ответ на ортостатическую пробу наиболее часто (78,2%) (р< 0,05) отмечается у беременных с правосторонней плацентарной латерали-зацией и левых признаках латерального поведенческого фенотипа («ширина ногтевого ложа мизинцев рук», «ведущая нога»).

8) Выявлено, что фетоплацентарная недостаточность наиболее часто регистрируется у беременных с вегетативной лабильностью (21%) (р< 0,05) и ве-гетососудистой дистонией (42%) (р< 0,05) при левостороннем и амбилате-ральном расположении плаценты и сопровождается изменением характера и последовательности сосудистых реакций в маточно - плацентарном комплексе в ответ на ортостатическую пробу.

Практическая значимость работы: Внедрение ортостатической пробы в практику работы кабинетов ультразвуковой диагностики позволили оптимизировать тактику ведения беременности и снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, уменьшить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характер адаптивных гемодинамических реакций матери и плода на ор-тостатическую пробу зависит от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод».

2. Ортостатическая проба является эффективным нагрузочным тестом при выявлении скрытых нарушений маточного и фетального кровотока у беременных с фетоплацентарной недостаточностью.

Внедрение результатов в практику здравоохранения:

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования исходов беременности» №2004120085. Результаты исследований внедрены в работу женских консультаций ЦГБ, № 41, 12 г. Ростова- на-Дону, в женских консультациях республики Ингушетия.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на М-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «АНГИОДОП - 2004» (Сочи, 2004г.); на XVI Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии «Евросон - 2004» (Загреб, 2004г.); на акушерско-гинекологическом отделе РНИИ акушерства и педиатрии МЗ. РФ. 16 июня 2004.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 174 источника на русском и 137 на иностранном языках, трех приложений. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 25 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для достижения поставленной цели было обследовано 306 беременных, проходящих плановые обследования в кабинетах перинатальной диагностики Ростовского НИИ АЛ и перинатальных центров города Ростова-на-Дону и Ростовской области. В зависимости от характера течения беременности были сформированы две основных клинических группы.

Группу «физиологическое течение беременности» составили 150 женщин с отсутствием жалоб, признаков акушерской патологии при клиническом, ультразвуковом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследованиях. В группу «осложненное течение беременности» вошли 156 женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), ее компенсированной формой. Формирование клинической группы «ФПН» осуществляли на основе результатов ультразвуковых, допплерометрических и кардиотокографических исследований. При постановке диагноза «ФПН» учитывали также результаты гормональных и биохимических исследований, полученные на различных этапах беременности.

В каждой клинической группе, в зависимости от плацентарной латерали-зации, были сформированы подгруппы с правосторонним (ФБ - 54 чел.; ФПН - 45 чел.), левосторонним (ФБ - 34 чел.; ФПН - 51 чел.) и амбилатеральным (ФБ - 58 чел.; ФПН - 64 чел.) расположением плаценты. Анализ данных производили с учётом срока беременности (28-40 недель беременности).

Верификация получаемых результатов осуществлялась при комплексном ретроспективном анализе всех имевшихся у беременной ультразвуковых, доппле-рометрических и кардиотокографических исследований, а также анализе исходов родов ( оценивали массу, рост и состояние новорожденных). Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни.

Были использованы: аппарат ультразвуковой диагностический SONOACE-4800 с допплеровским блоком фирма «Медисон», Корея, регистрационный № 93/68 (конвексный датчик 3,5 МГц); аппарат ультразвуковой диагностический «Вазофло», «Соникейд», США, регистрационный № 87/60.

Наружная кардиотокография осуществлялась при помощи прибора HP 8041А и «Hewlett Packard», США, регистрационный №89/217.

Исследование показателей системной гемодинамики производилось в положении «лежа на спине» и «стоя» с помощью анализатора параметров сердечного выброса и артериального давления осциллометрический АПКО-8-РИЦ (г. Москва), регистрационный № 98/219-66. Прибор снабжен интерфейсным вводом и получаемые измерения подвергаются специальной обработке в ПВМ. Согласно требованиям, предъявляемым к проведению гемодинамических исследований, определение параметров артериального давления осуществлялось трехкратно для исключения влияния психоэмоциональной компоненты и получения более точных показателей.

Исследование сосудистых реакций маточно-плацентарно-плодового комплекса на ортостатическую пробу проходило в несколько этапов.

Первый этап предусматривал исследование показателей кровотока в маточных и фетальных сосудах в положении «лежа на спине».

Второй этап - исследование показателей кровотока сразу после принятия вертикального положения (реакция на ортостатику).

Третий этап - исследование показателей кровотока через пятнадцать минут в вертикальном положении (реакция на ортостаз).

Четвертый этап - повторное исследование показателей кровотока в горизонтальном положении тела.

Для оценки вегетативного обеспечения определяли показатели ЧСС и АД в горизонтальном положении; затем аналогичные параметры исследовались в вертикальном положении на 1,3, 5 и 10 минутах. После трех минутного пребывания в горизонтальном положении параметры АД и ЧСС регистрировали вновь. Вегетативное обеспечение считалось избыточным, если ЧСС увеличивалась более чем на 30 в минуту; показатели САД. повышались более чем на 20 мм рт. ст., отмечались жалобы на потемнение в глазах и прилив крови к лицу при переходе в вертикальное положение. Вегетативное обеспечение считалось недостаточным, если показатели САД сразу при переходе в вертикальное положение снижались на 10 -15 мм рт. ст., пульсовое АД уменьшалось более чем в 2 раза, отмечались покачивание и слабость.

Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала был использован индекс функциональных изменений (ИФИ) (А.П. Берсенева, 1991). Для вычисления ИФИ требуются данные о частоте пульса (ЧП), параметров артериального давления (САД- систолическое, ДАД - диастолическое), росте (Р), массе тела (МТ) и возрасте (В):

ИФИ=0,011ЧП+0,014САД+0,008ДАД+0,014В+0,009МТ-0,009Р-0,27

Значения ИФИ позволяют выделять четыре группы лиц, в соответствии с классификацией уровней здоровья:

- удовлетворительная адаптация (значение ИФИ до 2,59 баллов);

- напряжение механизмов адаптации (значение ИФИ 2,60-3,09 баллов);

-неудовлетворительная адаптация (значение ИФИ 3,10-3,49 баллов);

-срыв адаптации (значение ИФИ 3,50 баллов и выше).

Для определения исходного латерального поведенческого фенотипа был использован модифицированный тест Аннет (И.И. Брагина, Т.А Доброхотова, 1988).

Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала использование процедуры описательной статистики, кластерный анализ, факторный анализ (критерий "каменистой осыпи" и критерий Кайзера). Обработка временных рядов осуществлялась с использованием пакета STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2000. Для анализа многомерных линейных регрессий использовали пакет PolyAnalist 3.5 Pro, одна из функций которого включает в себя технологию «эволюционного программирования».

Результаты собственных исследований.

При анализе характера течения беременности в зависимости от плацентарной латерализации было обнаружено, что ФПН чаще регистрировалась в группе с левосторонним расположением плаценты (41%), тогда как при правостороннем расположении она отмечалась лишь в 28% случаев.

При анализе допплерометрических показателей кровотока в материнских и плодовых сосудах на различных этапах III триместра при физиологической беременности было обнаружено постепенное снижение Vs/Vd, PI и Ы по мере приближения срока родов. При ФПН регистрировался вазоспазм материнских и фетальных сосудов, сопровождавшийся увеличением показателей Vs/Vd, И и М (р<0,05) и нараствший по мере приближения срока родов.

Независимо от характера течения беременности и плацентарной латерали-зации, в ответ на ортостатику (реакция на переход в вертикальное положение), как в маточных, так и в плодовых артериях регистрировалась компенсаторная ва-зодилятация (табл. №1а и №16). Однако, степень выраженности компенсаторной вазодилатации при ФПН была выше. В среднемозговой артерии плода статистически достоверных отличий между группами ФБ и ФПН в ответ на ортостатику обнаружено не было.

Несколько иная ситуация регистрировалась в состоянии ортостаза (длительное пребывание в положении «стоя»). Через 15 минут после принятия вертикального положения в зависимости от характера течения беременности было обнаружено два зеркальных (противоположных по вектору реакций) типа реакции: при физиологической беременности в положении стоя регистрировался компенсаторный вазоспазм в правой маточной артерии и артерии пуповины. В левой маточной артерии и аорте плода продолжала нарастать вазодилятация (р<0,05). В среднемозговой артерии плода регистрировался незначительный компенсаторный вазоспазм, однако указанные изменения отмечались на уровне тенденции (р>0.05)(табл. №1а). \

При ФПН компенсаторный вазоспазм регистрировался в левой маточной артерии и аорте плода, тогда как в правой маточной, пуповинной и средней мозговой артерии плода отмечалась вазодилятация (табл. №16).

Показатели маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ортостатической пробе

(физиологическая беременность).

_Таблица № 1 а_

Физиологическая беременность

Лёжа 1 Стоя через 15 сек. Стоя через 15 мин. Лёжа 2

Правая иаточня артерия ув/уа 1,601*0,0089 * 1,578*0,0052 1,710*0,0052 ▲ 1,691*0,059 * А

и 0,525*0,0102 # 0,463±0,0123 0,465*0,0112 # 0,499*0,033

ш 0,405*0,0060 0,361*0,0066 0,363*0,0066 0,394*0,021

а 11 Ш

Ув/У(1 1,726*0,0055 # * 1,761*0,0041 1,698±0,0065 # А 1,745*0,138 * А

Р1 0,559*0,0076 0,553*0,0115 0,439*0,0061 0,501*0,045

м 0,430*0,0046 0,419*0,0065 0,355*0,0040 0,391*0,026

з 1 а. в У»/У<1 2,570*0,0090 # 2,518*0,0065 2,728±0,0052 # А 2,655*0,076 ▲

К § и 0,809*0,0080 0,826±0,0078 0,822*0,0090 0,896*0,022

^ в м 0,621*0,0035 # 0,579±0,0039 0,575*0,0050 # ▲ 0,617*0,011 ▲

Я

§ Уа/Уй 4,540*0,0126 # * 4,161*0,0129 4,118±0,0129# 4,287*0,227 *

«в 5. и 1,206*0,0311 1,168*0,0301 1,134*0,0308 ▲ 1,218*0,031 ▲

-1 ш 0,744*0,0143 0,730±0,0141 0,715±0,0147 0,754*0,012

а II.

ув/уа 4,458*0,013 4,211*0,014 4^21*0,0117 4,208*0,23

Щ Iя Р1 1,620*0,007 1,532±0,032 1,541*0,0209 1,537*0,034

ш 0,682*0,001 0,615*0,002 0,609*0,006 ■ 0,642*0,014

Vs/Vd - систоло-диастолическое отношение, Pi -пульсативный индекс, Ш - индекс резистентности

# достоверное различие средних между первым и третьим съёмом данных по каждому сосуду

* достоверное различие средних между первым и четвёртым съёмом данных по каждому сосуду

достоверное различие средних между третьим и четвёртым съёмом данных по каждому сосуду

Показатели маточно-плацентарно-плодового кровообращения при ортостатической пробе

(фетоплацентарная недостаточность).

Фетоплацентарная недостаточность

8 » 1 Лёжа 1 Стоя через 15 сек. Стон через 15 мин. Лёжа 2

\sfVd 1,671*0,0152 #* 1.576±0.0079 1.576*0.0041 # А 2,092*0,090 * А

Р1 0,486±0,009б 0.426*0.0093 0.461*0.0116 А 0,688*0,035 А

М 0383*0,0058 0.343*0.006 0364*0.0066 ▲ 0,507*0,019 А

г 11 11| ч 1 Э ув/уа 1,757*0,0079#* 1.623*0.0039 1.681*0.0022#А 2,163*0,085* А

рг 0,533*0,0083# 0.444±0.0085 0.470*0.0083# А 0,720*0,031 А

Ш 0,415*0,0052 0.357*0.0055 0.374*0.0053 0,526*0,017

' 1 а» ■ Ув/Уа 2,746*0,0077#* 2.706*0.0063 2.599*0.0059# А 3,168*0,136 * А

Р в И 0,861*0,0127 0.855±0.0095 0.854*0.0084 А 1,023*0,030 А

ш 0,590*0,0070* 0.594*0.0047 0.594*0.0041 0,674*0,013*

ев

§ § ув/уа 4,709*0,0129#* 4.193*0.0129 4.487*0.0125#А 5,382*0,264 * А

т н сь Р1 1,233*0,0289 1.207*0.0272 1.239*0.0212 1351*0,031

< К1 0,758±0,0132 0.749*0.0106 0.763*0.0082 А 0,804*0,012 А

Л я В. 3 Уя/УЛ 4306*0,0127 4.002*0.0121 3,928*0.0111 4,001*0,258

&Ш Р1 1,738±0,0261 1.485*0.031 1.476*0.0209 1,482*0,033

у " Ш 0,671*0,0130 0.612*0.0101 0.604*0.0081 0,610*0,0123

- систоло-диастолическое отношение, Pi -пульсативный индекс, Ш - индекс резистентности

# достоверное различие средних между первым и третьим съемом данных по каждому сосуду

* достоверное различие средних между первым и четвёртым съёмом данных по каждому сосуду

достоверное различие средних между третьим и четвёртым съёмом данных по каждому сосуду

Введение градации «плацентарная латерализация» несколько прояснило ситуацию: при физиологической беременности в состоянии ортостаза компенсаторный вазоспазм регистрировался в контрлатеральной по отношению к плаценте маточной артерии, артерии пуповины и среднемозговой артерии плода (незначительно), тогда как в ипсилатеральной маточной артерии и аорте плода регистрировалась вазодилятация. При ФПН отмечалось запаздывание на 3-5 минут наступления компенсаторного вазоспазма; его развитие обнаруживалось в ипсилате-ральной по отношению к плаценте маточной артерии и аорте плода, тогда как в контрлатеральном маточном сосуде и артерии пуповины регистрировалась вазо-дилятация. Показатели ^-/УсС, PI и Ы в среднемозговой артерии в ответ на орто-стаз либо снижались (65 % случаев), либо не изменялись (23%), либо увеличивались (12%).

При повторном принятии горизонтального положения тела диагностически значимой оказалась амплитуда реакций маточных и фетальных сосудов: изменение уровня кровотока по сравнению с первичным положением «лежа на спине» составила при физиологической беременности от 1,5% до 10,5%; при ФПН 11%-35%. Дальнейший анализ полученных результатов проводили с учетом амплитуды реакции на ортостатическую пробу.

На следующем этапе были исследованы характер течения беременности и плацентарная латерализация при различной амплитуде реакции на изменение положения тела в пространстве. Обнаружено, что у женщин с физиологическим течением беременности при правосторонней плацентарной латерализации наиболее часто (в 61%случаев) регистрировалась низкая (менее 11 %) амплитуда сосудистой реакции, тогда при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты отмечалось наибольшее (30% и 56% соответственно) число случаев с высокой (более 11%) амплитудой реакции материнских и плодовых сосудов на орто-статическую пробу. При фетоплацентарной недостаточности при правостороннем расположении плаценты также отмечалось наибольшее (43%) число случаев с низкой амплитудой сосудистой реакции, тогда как при амбилатеральном расположении у 45% беременных зафиксирована выраженная реакция маточных и фетальных сосудов на ортостаз.

С целью изучения состояния плода у беременных с различными вариантами сосудистых реакций на ортостатическую пробу был проведен анализ результатов ультразвуковых и кардиотокографических исследований.

При определении бипариетального размера головки плода, длины бедра и размеров живота плода в группе с физиологическим течением беременности и низкой амплитудой сосудистой реакции на ортостаз регистрировалось наибольшее число случаев с соответствием биометрических параметров нормативным. В зависимости от плацентарной латерализации отмечалась тенденция к уменьшению фетометрических показателей у беременных с левосторонним расположением плаценты (р < 0,05). Наибольшие показатели регистрировались при амбилате-ральном расположении плаценты (р < 0,05).

При фетоплацентарной недостаточности наибольшее отставание фетомет-рических параметров от нормативных (ЗВРП) отмечалось при амплитуде сосуди-

стой реакции на ортостаз более 11% у беременных с левосторонним и амбилате-ральным расположением плаценты, (таб. №2)

Таблица №2

Показатели бипариетального размера головки плода при физиологической беременности и фетоплацентарной недостаточности в зависимости от характера реакции на ортостатическую пробу и плацентарная латерализация.

Физиологическое течение беременности

Фетоплацентарш недостаточность

Изменение показателей маточного н фетального крою-тока на ортостатическую пробу менее 11%

Изменение показателей маточного и фетального кровотока на ортослпмческую пробу более 11%

Срок беременности

Правостороннее расположение

Левостороннее расположение

Амб «латеральное расположение плаценты

Правостороннее расположение плаценты

Левостороннее расположение плаценты

Амбнлатеральное расположение

.27

68,2 ±1,5

67,4 ±1,2*

68,9 ± 1,7*

67,3 ± 1,3#

58,4 ±3,1 *#

63,1 ± 2,2*#

28

70,4 ± 1,9

69,9 ± 1,9*

70,7 ±1,2

69,4±1,7#

61,0±1,6*#

65,3 ± 1,7

29

73,8 ± 1,2 а

73,1 ± 1,6*

74,4 ± 1.U

73,6 ± 1,4#

62,6 ±0,8*#

68,5±1,1#

30

75,5 ± 1,6

74,5 ±1,8**

76,0 ±1,4* а

75,8 ± 1,5#

64,7 ±0,9*#

70,0±1,2*#

77,5 ± 1,1

76,9 ±1,1*

77,8 ±0,9*

77,8 ± 1,2#

68,4 ±3,1*»

72,4 ± 2,6*#

32

0,4 ± 1,6

79,7 ± 1,5 а

81,0 ± 1,6*А

80,2 ±1,7

78,6 ±0,8

78,9 ±1,2*

33

83,6 ± 1,5

83,1 ±1Д*

84,1 ± 1,6

83,9±1,4#

0,2 ±2,2*#

82,2 ±1,8

34

86,8 ± 1,2

86,2 ± 1,4*

86,9 ±1,5

86,7 ±1,3

84,7 ±1,7*

84,9 ±1.5

35

89,1 ± 1,5 а

8,9 ± 1,6 а

89,2 ± 1,8

89,0 ± 1,4

i,2 ± 1,2

!,8 ±1,3

36

91,2 ±1,3

91,1 ± 1,2*

91,9 ±1,3

91,3 ±1,3

89,1 ±2,0*

90,0 ±1,4

37

92,4 ±1,4

91,2 ±1,3

92,5 ± 1,5

92,3 ± 1,8

91,1 ±1,2

91,9 ±0,9

38 ~39~

94,4 ±2, А 96,2 ±2,1

92,9 ± 1,9 а 95,5 ±2,0*

95,0 ±1,8* 96,7 ±2,2

93,9 ±2,0# 95,8 ± 1,9 а

92,6 ±1,# 93,7 ±1,2* А

93,1 ± 1,7* 94,7 ±0,7

* - достоверное различие средних (р< 0.05) в одноименной плацентарной подгруппе при различной реакции на ОП.

А - достоверное различие средних (р< 0.05) при ОП <11%. #- достоверное различие средних (р< 0.05) при ОП >11%.

Одним из эффективных методов изучения внутриутробного состояния плода является определение его биофизического профиля (БФП), предложенный в 1980 году FA Manning и соавт. Метод включает в себя оценку результатов нестрессового теста (НСТ) при использовании антенатального кардиомониторного контроля, а также оценку результатов ультразвукового исследования: дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП), тонуса плода (ТП), качественную оценку объема околоплодных вод (ООВ). Оценка биофизического профиля плода проводилась также с учетом плацентарной латерализации, характера течения беременности и амплитуды сосудистой реакции на ортостати-ческую пробу.

Было обнаружено, что у женщин с физиологической беременностью патологический признак БФПП регистрировался наиболее часто при левосторонней

плацентарной латерализации (16,5%), по сравнению с правосторонним (8,9%) и амбилатеральным (12,5%) расположением плаценты.

При фетоплацентарной недостаточности патологический признак БФПП регистрировался в наибольшем числе случаев не зависимо от плацентарной латерализации: при правостороннем расположении плаценты у 11,3%, левостороннем -у 41,8%, при амбилатеральном - в 37,6% беременных (таб. №3).

Таблица №3

Оценка параметров биофизического профиля плода в зависимости от характера реакции маточиьк и фетальных сосудов на ортостатическую пробу._

Признак/ /Баллы Реакция кровотока в маточных и фетальных сосудах на ортостатическую пробу менее 11% ФБ Реакция кровотока в маточных и фетальных сосудах на ортостатическую пробу более 11% ФПН

Правостороннее расположение плаценты Левостороннее расположение плаценты Амбилатеральное расположение плаценты Правостороннее расположение плаценты Левостороннее расположение плаценты Амбилатеральное расположение плаценты

0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2

нет 11,2** А ±3,2 8».«** ±3.2 14,3%* À ±3,2 85,7%* ±3,2 8Д%А ±3,1 91,8%* ±3,1 38,6%" ±4,3» 61,4% ±4,3« 73,1%* ±2,8» 26,9% ±2,8« 81,0% ±2.3 19,0%* ±2,5«

оов 8,7% 4 3,0 91,3%* ±3,0 10,3% ±3,6 89,7%* ±3,6 А 7,4 % ±33 92.6% ±3,3 А 63,2% ±5,2 36,8% ±5,2» 69,8% ±3,1 30,2%* ±3,1« 65,4% ±3,1 34,6% ±3,1

ддп ÎIJ'/.A ±3,2 «8,7%* ±3.2 17,4%А ±3,1 82,6%* ±3,1 12,2%А ±3,3 87,8%* ±3,6 29,3% ±3,4 70,7%* ±3,4 32,6% ±2.2 67,4%* ±2,2 34,3% ±3,3 75,7% ±3,3

ДАП IJ.2%* А ±з,з 83,8%* ±3,3 21,1%*А ±3,1 78,9%* ±3,1 А 16,4% ±3,0 83.6%* ±3,0 А 26,8% ±3,3 73,2% ±3,3» 37.4%* ±зд 62,6% ±3,2« 34,2% ±3,4 65,8% ±3.4

ТП 0% 100% 0% 100% 0% 100% 11,4% ±2,8« 88,6% ±2,8 12,3% ±3.» 87,7% ±3,3* 14,2%« ±2,9 85,8%» ±2,9

А- достоверность различий средних (р< 0,05) между плацентарными подгруппами при физиологическом течении беременности.

# -достоверность различий средних (р< 0,05) между плацентарными подгруппами при ФПН. *- достоверное различие средних (р< 0.05) в одноименной плацентарной подгруппе в зависимости от реакции на ортостатическую пробу.

Определенный интерес представляли результаты, характеризующие исходы родов и состояния новорожденных в различных клинических группах в зависимости от плацентарной латерализации и характера реакции маточно-плацентарно-плодового кровотока на ортостатическую пробу. Согласно полученным данным наиболее благоприятные исходы родов регистрировались при физиологической беременности и правостороннем расположении плаценты у женщин с реакцией маточных и фетальных сосудов менее 11%. Наибольший процент новорожденных рождался с оценкой по шкале Апгар более 7 баллов (89%). (таб.№4)

Таблица №4

Исходы родов, средняя масса плода и состояние новорожденных в зависимости от плацентарной латерализации и характера течения беременности.

Правостороннее Левостороннее Амбилатеральное

ФБ <11% ФПН >11% ФБ <11% ФПН>11% ФБ < 11% ФПН>11%

Средняя масса ново- А А 34411230 АА 3149±239 А 3044 ±232 А 2720±135 397Ш05 3379+228

Ио ходы ро- >7 89% 83% 78% 73% ' 93% 70%

дов (оце нка <7 11% 17% 22% 27% 7% 30%

Количество родов 130 36 69 85 143 56

А - р < 0,05 достоверное различие средних показателей при левостороннем расположении плаценты от других плацентарных групп

А А -р < 0,05 достоверное различие средних показателей между правой и левой плацентарными подгруппами

Аналогичная ситуация отмечалась при анализе массы новорожденных. Так при осложненной беременности и реакции на ортостатическую робу более 11 % отмечались наиболее низкие значения массы тела новорожденных (2720 гр.). (таб. №4)

С целью изучения показателей системной гемодинамики в ответ на ортостатическую нагрузку были исследованы среднее артериальное давление (САД), минутный объем кровообращения (МОК), ударный объем (УО), общее периферическое сопротивление (ОПСС).Указанные показатели измеряли на правой и левой руках. Не зависимо от плацентарной латерализации и характера течения беременности, при переходе в вертикальное положение тела отмечалось увеличение показателей среднего артериального давление на обеих руках. Плацентарная латерали-зация определяла амплитуду реакции на ортостазу и коэффициент асимметрии показателей САД на правой и левой руках. Одновременно регистрировалось снижение показателей УО и МОК, причем наибольшая динамика показателей регистрировалась на левой руке. Показатели ОПСС при переходе в вертикальное положение тела возрастали во всех плацентарных подгруппах, однако амплитуда реакции при ФПН была снижена (рис. 1).

Физиологическая беременность

Фетоплацентарная недостаточность

П Л А П Л А

Рис. * Особенности показателей системной гемодинамики (Ад ср.; УО) в условиях ортостатичесхой пробы при различной плацентарной латералиэвции в зависимости от характера течения беременности.

Среднее артериальное давление на левой ^ и правой Щ] руках Ударный объём на левой £П] и правой ^ руках

П - правостороннее расположение плаценты Л - левостороннее расположение плаценты А - амбилатеральное расположение плаценты

статистически достоверные различия средних величин (р< 0.05) в одноименной плацентарной подгруппе при ФБ и ФПН статистически достоверные различия средних величин (р< 0,05) в различных плацентарных подгруппах при ФБ. статистически достоверные различия средних величин (р< 0,05) в различных плацентарных подгруппах при ФПН.

Изучение интегративных процессов в системе «мать-плацента-плод» предполагает обязательный учет вегетативного обеспечения функций (А.М. Вейн с соавт., 1981) от состоятельности которых во многом зависит характер течения беременности и исход родов.

При физиологической беременности в случае правосторонней плацентарной латерализации нормальное ВО регистрировалось в наибольшем проценте случаев (52%); вегетативная лабильность (ВЛ) отмечалась у 38% беременных; ве-гетососудистая дистония (ВСД) - у 10% женщин. При левостороннем расположении плаценты отмечалось наибольшее число женщин с ВСД (39%). Левосторонняя плацентарная латерализация сопровождалась также достаточно высоким процентом беременных с ВЛ (37%); нормальное ВО регистрировалось в наименьшем проценте случаев (24%). При амбилатеральном расположении плаценты отмечался самый высокий процент беременных с В Л (45%); нормальное ВО регистрировалось у 41% беременных; ВСД - в 14% случаев.

При фетоплацентарной недостаточности, не зависимо от плацентарной латерализации, отмечалось увеличение числа беременных с ВЛ и ВСД: при левостороннем расположении плаценты ВСД регистрировалась в наибольшем проценте случаев (44%); ВЛ - в 37% случаев.

Сравнительный анализ вегетативного обеспечения функций и показателей латерального поведенческого фенотипа выявил увеличение вероятности обнаружения НВО и низкой амплитуды сосудистой реакции на ортостаз при совпадении плацентарной латерализации и латерализации сенсомоторных признаков латерального поведенческого фенотипа. Вероятность обнаружения ВСД, а также высокой амплитуды сосудистой реакции на ортостатическую пробу увеличивалась при правосторонней плацентарной латерализации и левосторонних признаках фенотипа («ширина ногтевого ложа мизинцев рук» и «ведущая нога») (р<0,05). Вегетативная лабильность обнаруживалась на фоне инверсии моторных асимметрий нижних и верхних конечностей (левая "ведущая нога", левый признак "переплетения пальцев рук") и правом сенсомоторном зрительном тесте.

С целью объективизации оценки полученных в работе данных были произведены расчеты точности, чувствительности и специфичности предлагаемого метода диагностики ФПН. При анализе качества диагностики учитывали несколько альтернативных решений, в основе которых было совпадение или несовпадение диагноза «норма» или «ФПН» по данным ультразвукового, допплерометрическо-го, кардиотокографического, биохимического и гормонального исследований. При анализе учитывали также результаты родов (состояние новорожденного). Альтернативные решения включали четыре варианта:

1. истинно положительное решение - совпадение диагноза по всем учтенным методикам во время беременности и при верификации состояния новорожденных в родах (145 беременных).

2. ложноотрицательное решение - отсутствие допплерометриче-ских признаков ФПН при наличии ультразвуковых, кардиотоко-графических и гормональных критериев ФПН (138 беременных).

3. ложноположительное решение - наличие ФПН по результатам допплерометрического исследования с использованием ортостати-ческой пробы и отсутствие ее при ультразвуковом, кардиомони-торном и гормональном исследованиях (20 беременных).

4. истинно отрицательное решение - отсутствие ФПН по всем уч-

тенным методикам, в том числе - по результатам ортостатической пробы; рождение детей, весо-ростовые параметры и состояние которых, а также морфологическое состояние плаценты свидетельствуют о наличии ФПН во время беременности (3 беременных). По результатам проделанной работы точность метода составила 92%; чувствительность - 97%; специфичность- 93%; ложноположительная доля диагнозов - 12,6%; ложноотрицательная доля диагнозов - 2%; точность положительных результатов - 87,8%; точность отрицательных результатов - 97,9%.

Интегральным показателем чувствительности и специфичности предложенного метода диагностики является такой статистический показатель, как отношение правдоподобия (ОП), которое рассматривают для положительного и отрицательного результатов теста.

ОП+= чувствительность/(1-специфичность) ОП- = (1 - чувствительность)/ специфичность

По результатам проведенных исследований отношение правдоподобия положительного результата теста составило 13,9; отношение правдоподобия отрицательного результата теста составило 0,03. Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность положительного результата от использования ортостатиче-ской пробы при ФПН в 14 раз превосходит таковые при использовании у здоровых беременных.

Выводы.

1. При проведении ортостатической пробы у беременных, не зависимо от плацентарной латерализации, регистрируются два типа гемодинамических реакций маточных и фетальных сосудов: кратковременные (в ответ на изменение положения тела в пространстве) и долговременные (возникающие в результате длительного пребывания в вертикальном положении).

2. Поддержание оптимального уровня кровотока в фетоплацентарном бассейне в вертикальном положении тела обеспечивается долговременным типом сосудистых реакций, зависящим от плацентарной латерализации: при физиологической беременности регистрируется компенсаторный вазоспазм контрлатеральной по отношению к плаценте маточной артерии и артерии пуповины; при фетоплацентарной недостаточности наступление компенсаторного вазоспазма запаздывает на 3-5 минут и отмечается в ипсилатераль-ной по отношению к плаценте маточной артерии (р< 0,05).

3. Плацентарная латерализация определяет характер сосудистых реакций матери и плода в ответ на ортостатическую пробу: при правостороннем расположении плаценты чаще регистрируется компенсаторная вазоконстрикция (78% случаев), при левостороннем - компенсаторная вазодилятация (69%). При амбилатеральном расположении плаценты вектор реакции зависит от характера течения беременности: при физиологическом течении - преобладает вазоконстрикторный, при ФПН - вазодилятаторный эффект (р<0,05).

4. При физиологической беременности амплитуда долговременных реакций маточных и фетальных сосудов на ортостатическую пробу не превышает 11% от исходных показателей; при ФПН регистрируется увеличение амплитуды реакции (р< 0,05).

5. У женщин, имеющих в динамике беременности амплитуду реакции на ор-тостатическую пробу более 11% значительно чаще (78,2%) регистрируются осложнения беременности (ЗВРП - 41,6%; хроническая внутриутробная гипоксия плода - 62,3%), а также отмечается рождение детей с низкой массой тела (46%) (р< 0,05).

6. Поддержание оптимального уровня кровотока в фетоплацентарном бассейне в ответ на ортостатическую пробу при физиологической беременности обеспечивается преимущественно за счет изменения показателей АД, МОК и УО; при ФПН возрастает сила влияния ОПСС (р< 0,05).

7. Развитие патологических типов сосудистых реакций в фетоплацентарном бассейне в ответ на ортостатическую пробу наиболее часто (78,2%)

(р< 0,05) отмечается у беременных с правосторонней плацентарной латера-лизацией и левых признаках латерального поведенческого фенотипа («ширина ногтевого ложа мизинцев рук», «ведущая нога»),

8. Фетоплацентарная недостаточность наиболее часто регистрируется у беременных с вегетативной лабильностью (21%) (р< 0,05) и вегетососудистой дистонией (42%) (р< 0,05) при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты и сопровождается изменением характера и последовательности сосудистых реакций в маточно - плацентарном комплексе в ответ на ортостатическую пробу.

Практические рекомендации.

При проведении допплерометрических исследований у беременных с фето-плацентарной недостаточностью в случае получения ложноотрицательных результатов необходимо использовать ортостатическую пробу. Наиболее оптимальные сроки для проведения пробы - 27-38 недель беременности.

Необходимо провести допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока в правой, левой маточных и пуповинной артерии в положении «лежа на спине» по стандартной методике. Беременные принимают вертикальное поло-

жение тела (активная ортостаза) и пребывают в нем в течение 5 минут, имея за спиной опору. Затем вновь осуществляют повторную регистрацию допплеромет-рических показателей в положении «лежа на спине». Определяют разницу между количественными значениями Vs/Vd при первой и повторной регистрации; вычисляют изменение уровня кровотока в процентах. Уменьшение (компенсаторная вазодилятация) или снижение (компенсаторная вазоконстрикция) показателя маточного и пуповинного кровотока более чем на 11% свидетельствует о допплеро-метрических признаках плацентарной недостаточности. Дальнейшее формулирование допплерометрического диагноза осуществляется по классификации нарушений маточного и фетального кровотока В.В. Митькова и М.В. Медведева (1996г). Согласно этой классификации выделяют три степени тяжести гемодина-мических нарушений. I степень: А- нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке, Б- нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке; II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений; III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном либо нарушенном ма-точно-плацентарном кровотоке.

Измерение показателей пуповинного кровотока у беременных с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты производят не ранее чем через 10 минут после принятия горизонтального положения в состоянии абсолютного физического и эмоционального покоя, поскольку в данных плацентарных подгруппах отмечается наибольшая нестабильность вегетативной регуляции сосудистого тонуса и зарегистрирована максимальная зависимость показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока от параметров артериального давления.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Е.В Плигина, Т.Л. Боташева, О.Т. Мелконян, Т.Б Имиева, Н.М Турченко Влияние хронофизиологической и стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» на показатели системной гемодинамики при беременности//Х1 Международная конференция «АНГИОДОП» 2004, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине.-М., 2004.-С.141-143.

2. Т.Б Имиева, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, О.Т. Мелконян, О.И. Рудова Клинико-диагностическое значение ортоклиностатической пробы в оценке эффективности показателей материнской и фетальной гемодинамики у беременных с фетоплацентарной недостаточностью// XI Международная конференция «АНГИОДОП» 2004, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине.-М., 2004.- С.120-122.

3. Т.Л. Боташева, В.И. Орлов, А.В. Черноситов, О.Т. Мелконян, Т.Б. Имиева Асимметричный и биоритмологический принципы организации синергети-ческой системы «мать-плацента-плод»// XI Международная конференция «АНГИОДОП» 2004, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине.-М., 2004.-С.117-119.

4. О.Т. Мелконян, Т.Л. Боташева, А.Ф. Михельсон, Т.Б. Имиева Особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока при фармакологической коррекции угрожающих преждевременных родов// XXI Международная конференция «АНГИОДОП» 2004, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине.-М., 2004.-С.133-136.

5. Т.Л. Боташева, Н.М. Турченко, Т.Б. Имиева, В.И. Орлов, О.Т. Мелконян Адаптивные реакции функциональной системы «мать-плацента-плод» при использовании гипносуггестивной терапии у беременных с угрожающими преждевременными родами// Медико-психологические аспекты современной перинатологии, IV Всероссийский конгресс по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии.-М., 2003.-С. 141.

6. В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, Т.Б. Имиева, А.В. Черноситов, Е.С. Емельянен-ко, А.И. Паленый Влияние изменения положения тела в пространстве на допплерометрические показатели материнской и фетальной гемодинамики при физиологической и осложненной беременности// XVI Европейский конгресс по ультразвуку, медицине и биологии «Евросон-2004», Сборник научных трудов.,Загреб.-2004.-С. 151.

7. А.В. Орлов, Т.Л. Боташева, Е.В. Железнякова, О.Т. Мелконян, Т.Б. Имиева Приоритетна справка на изобретение №2004120085 «Способ прогнозирования исходов беременности», 2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФСМПП

Функциональная система «мать-плацента-плод» Физиологическая беременность Фетоплацентарная недостаточность Плацентарная недостаточность Ультразвуковая диагностика Допплерометрия Кардиотокография Ортостатическая проба Биофизический профиль

ФБ

ФПН

ПН

УЗ

ДПМ КТГ ОП БФП

БПР Бипариетальный размер головки плода

ДБ Длина бедренной кости плода

ОЖ Окружность живота плода

СЗП Степень зрелости плаценты

ППСП Признаки преждевременного старения плаценты

ЗВРП Задержка внутриутробного развития плода

НСТ Нестрессовый тест

ДЦП Дыхательные движения плода

ДАЛ Двигательная активность плода

ТП Тонус плода

ООВ Объем околоплодных вод

АД Артериальное давление

ЧДД Частота дыхательных движений

ЧСС Частота сердечных сокращений.

САД Среднее артериальное давление

ОПСС Общее периферическое сопротивление

УО Ударный объем

МОК Минутный объем кровообращения

СМА Средне - мозговая артерия плода

БД Аорта плода

АР Артерия пуповины

ВА Среднемозговая артерия плода

/Ш Систоло - диастолическое отношение

Р1 Пульсационный индекс

Ш Индекс резистентности

Левостороннее расположение плаценты

Б Правостороннее расположение плаценты

РМА Правая маточная артерия

ьмл Левая маточная артерия

КА Коэффициент асимметрии

Печать ризограф. Бумага офсетная. Подписано в печать 14.10.2004 г. Гарнитура «Таймс».

Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч. - изд. л.

Заказ № 106. Тираж 100 экз.

Отпечатано в КМЦ «Копицентр»

344006, г.Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

P1950 J