Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Стереофункциональные особенности маточной активности во II - III тремистрах осложненной беременности при использовании нормобарической оксигенации

Гамаева Роза Абдрахмановна

СТЕРЕОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНОЙ АКТИВНОСТИ ВО Н-Ш ТРИМЕСТРАХ ОСЛОЖНЁННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.03.01 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 !, И ЮН 20!0

Ростов-на-Дону 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Орлов Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор

Боташева Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович доктор медицинских наук, профессор

Никольский Всеволод Сергеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «а у» 2010г. в ¿2 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан Г/УЯ# 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач современного акушерства. У 200 млн. женщин в мире ежегодно наступает беременность, но лишь у 137 млн. (69,5%) она заканчивается родами. Значительный вклад в поддержание показателей перинатальной заболеваемости и смертности вносит угрожающее прерывание беременности, что существенно влияет на рост числа недоношенных детей (В.М. Сидельникова, 2004; Г.М. Савельева, 2006), 60% - 75% из которых умирает на первом месяце жизни, а остальные имеют различные отклонения в показателях соматического здоровья в последующие периоды развития (В.Н. Серов, 2008; Э.К. Айламазян, 2009). Для прогнозирования, диагностики и лечения угрожающего прерывания беременности разработаны гормональные, биохимические, ультразвуковые и другие методы диагностики (Е.С. Кононова, 1982; В.И. Кулаков, 2004; В.М. Сидельникова, 2004; В.Н. Серов 2008), однако, титр невынашивания за последние 10 лет практически не изменился и составляет по данным различных авторов 12% - 24% (В.И. Кулаков, 2007; В.Н. Серов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009). Одним из ведущих патогенетических признаков угрожающего прерывания беременности является нарастающая маточная активность, приводящая к динамике со стороны нижнего сегмента и шейки матки (В.М. Сидельникова, 2004, В.Е. Радзинский, 2005). Несмотря на значительные достижения в области изучения физиологии и патофизиологии маточной активности (H.JI. Гармашева, 1972; Л.С. Персианинов, 1982; В.Г. Филимонов, 1989; Г.А. Савицкий, М.Г. Моряк, 1983; Т.Л. Боташева, 1992-1999; A.B. Хлопонина, 1998), особенно в связи с проблемой угрожающих преждевременных родов, до кардинального решения этой многогранной проблемы пока еще далеко. По-прежнему, окончательно не решены вопросы теоретического обоснования средств обнаружения тех процессов в материнском организме, которые инициируют как программу полноценной родовой деятельности при доношенной беременности, так и программу преждевременных родов.

Данные литературы свидетельствуют о существовании морфофунк-циональной асимметрии контрактильной активности матки в условиях физиологического течения беременности и ее симметрии при угрожающих преждевременных родах: в динамике физиологической беременности отмечается преобладание правосторонней контрактильной активности матки, тогда как в предверии срочных родов и при невынашивании регистрируется двусторонняя (генерализованная) форма маточной активности (А.Б. Поро-шенко, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1992; В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1999; В.В. Авруцкая, 2008).

Однако, остаются окончательно невыясненными механизмы формирования асимметрии и симметрии контрактильной активности матки, а также модулирующее влияние на характер маточной активности различных медикаментозных и немедикаментозных воздействий, используемых при ведении беременности высокого риска. При этом наиболее важен аспект физиологи-

ческой целесообразности некоторых форм маточной активности в функционировании «маточно-плацентарной помпы» (И. Думитру, М. Ротару, И. Тео-дореску-Эскарку, 1981; М.Т. Эльдер, Р. Хендрикс, 1984; Г.А. Савицкий, 1990; А.Н. Стрижаков, 2003), от которых зависит поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и интенсивность трансплацентарного обмена, а, следовательно, рост и развитие плода (A.B. Орлов, 2006; В.В. Авруцкая, 2008). Широко распространенное в акушерской практике представление о необходимости блокирования любых форм маточной активности (на что и направлена тактика медикаментозного воздействия у женщин с угрозой прерывания беременности), по-видимому, и является причиной ухудшения состояния плода при ее использовании у определенных категорий беременных (Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003; J. Heinrich, G. Seidenschnur, 1985).

Очень важную роль в обеспечении оптимума трансплацентарного обмена при беременности играет адекватное насыщение крови матери кислородом, в значительной степени изменяющееся в условиях акушерской патологии (J1.A. Гейбатова, 2007). Данные литературы свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между состоянием маточной активности и содержанием кислорода в миометральном гемодинамическом контуре: снижение уровня кислорода сопровождается усилением сократительной активности гладко-мышечных волокон миометрия (И.А. Аршавский, 1960; В.Г. Филимонов, 1972).

Одним из высокоэффективных методов, используемых для коррекции гипоксических состояний является нормобарическая оксигенотерапия (НБОТ) (Ю.А. Артюх, 2009). Однако, данные о ее влиянии на характер маточной активности при угрозе прерывания беременности крайне ограничены.

Поставленная для рассмотрения акушерская проблема угрожающих преждевременных родов (УПР) и фундаментальная проблема физиологии маточной активности требует системного и многоцентрового подхода. В аспекте указанного актуальность исследования определяется установлением стереофункциональных особенностей маточной активности при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами. В связи с вышесказанным была сформулирована цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить стереофункциональные особенности маточной активности во II-III триместрах физиологической и осложненной беременности при использовании нормобарической оксигенотерапии и на основе полученных результатов разработать комплексный метод лечения угрожающих преждевременных родов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании биохимических тестов OxyStat и SOD обосновать безопасность использования НБОТ у женщин с угрожающими преждевременными родами.

2. Установить характер маточной активности (механогистерографиче-ское исследование контрактильной активности правых и левых отделов матки) во II-III триместрах беременности до, во время и после проведения нормобарической оксигенотерапии у беременных клинических групп, получающих сочетанную с НБОТ и стандартную медикаментозную терапию.

3. Выявить особенности маточной активности во II-III триместрах беременности в зависимости от плацентарной латерализации у женщин, получающих сочетанную с НБОТ и стандартную медикаментозную терапию.

4. Оценить влияние латерального поведенческого фенотипа (модифицированный тест Аннет) на характер маточной активности в обследуемой выборке в зависимости от плацентарной латерализации при использовании нормобарической оксигенотерапии.

5. Изучить адаптационный потенциал женского организма (индекс функциональных изменений по Берсеневой) и особенности вегетативного обеспечения функций (ортоклиностатическая проба) в зависимости от его стереофункциональной специфики и характера используемой терапии.

6. Оценить состояние психоэмоционального статуса беременных клинических групп (уровень тревожности по Спилбергу) в зависимости от вида используемой терапии.

7. Выявить особенности кровотока в маточных, пуповинной, средне-мозговой артериях плода (допплерометрия) при различных формах маточной активности до и после использования нормобарической оксигенотерапии у женщин с угрожающими преждевременными родами.

8. Установить показатели биофизического профиля плода и исходов родов в зависимости от вида используемой терапии.

9. На основании полученных результатов разработать метод лечения угрожающих преждевременных родов с использованием нормобарической оксигенотерапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с позиции комплексного подхода дана физиологическая характеристика безопасности и клинической значимости применения НБОТ у женщин с угрозой преждевременных родов и оценена стереофункциональная специфика маточной активности на фоне проводимой терапии.

На основании биохимических тестов OxyStat и SOD доказана безопасность сочетанного применения НБОТ и медикаментозной терапии у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Установлен характер маточной активности правых и левых отделов матки у женщин с угрожающими преждевременными родами при использовании нормобарической оксигенотерапии в зависимости от латерализации плаценты: обнаружена правосторонняя латерализация маточной активности после терапии у беременных с правосторонним и амбилатеральным расположением плаценты, исчезновение контрактильного компонента маточной активности у женщин с левосторонним расположением плаценты.

Доказана взаимосвязь характера маточной активности при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами с показателями латерального поведенческого фенотипа: обнаружено, что наиболее ранняя трансформация маточной активности отмечается при совпадении вектора исходных и гестационных асимметрий.

Выявлено, что двусторонняя контрактильная активность матки сопровождается регистрацией наибольшего числа патологических паттернов долговременной и кратковременной вариабельности кардиотахограммы плода в обследуемой выборке; правосторонняя маточная активность, возникающая после НБОТ, сопровождается нормализацией функционирования кардиорес-пираторной системы плода, имеет адаптивную направленность и способствует поддержанию оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.

Обнаружено усиление асимметрии маточного кровотока (снижение показателей кривых скоростей кровотока в правой маточной артерии), снижение показателей в пуповинной и средней мозговой артериях плода при использовании НБОТ у беременных с угрозой преждевременных родов.

Выявлено улучшение деятельности вегетативной нервной системы и повышение адаптационного потенциала, улучшение психоэмоционального статуса после курса НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Установлено, что при использовании НБОТ регистрируются наиболее оптимальные показатели биофизического профиля плода, наименьшее число осложнений беременности и родов, по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

На основе проведенных исследований разработан метод сочетанной НБО терапии угрозы преждевременных родов, наибольшая эффективность которой доказана при сравнении со стандартной медикаментозной схемой лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты вносят вклад в изучение стереофункциональ-ной специфики различных форм маточной активности при проведении нор-мобарической оксигенотерапии, а также расширяют представление о механизмах формирования как преждевременной, так и физиологической родовой деятельности. Результаты механогистерографического, кардиотокографиче-ского, ультразвукового, допплерометрического исследований, а также данные вегетативного и психоэмоционального статуса женского организма свидетельствуют о положительном релаксирующем влиянии нормобарической оксигенотерапии на миометрий и улучшении адаптационного потенциала материнского организма у беременных с угрожающими преждевременными родами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационного исследования позволили разработать эффективный безопасный метод лечения угрожающих преждевременных родов, предусматривающий сочетанное использование нормобарической окси-генотерапии и медикаментозной терапии. Определены механогистерографи-ческие, допплерометрические и биохимические критерии нормализации функционального состояния маточно-плацентарно-плодового комплекса при использовании НБОТ и его преимущества по сравнению с медикаментозной терапией. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии стереофункционапьной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) на характер ответных реакций матери и плода в процессе НБОТ, что способствует выявлению групп беременных, у которых данный вид терапии позволяет достигнуть максимальной терапевтической эффективности. С учетом полученных положительных результатов от использования метода, а также с целью улучшения качества проводимой терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода у беременных с угрожающими преждевременными родами он может быть использован в отделении патологии беременных, женских консультациях и перинатальных центрах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нормобарическая оксигенотерапия является дополнительным безопасным эффективным методом лечения угрожающих преждевременных родов, способствующим снижению клинических проявлений угрожающих преждевременных родов у 97% беременных.

2. Достижение максимального терапевтического эффекта у беременных с угрожающими преждевременными родами отмечается при сочетанном использовании нормобарической оксигенотерапии и медикаментозной терапии, что сопровождается изменением стереофункционапьной специфики маточной активности: наблюдается трансформация двусторонней (симметричной) формы контрактильной активности матки в одностороннюю (асимметричную, преимущественно правостороннюю).

3. Механизмы трансформации маточной активности при использовании нормобарической оксигенотерапии зависят от соотношения исходных (показатели латерального поведенческого фенотипа) и формирующихся гес-тационных (плацентарная латерализация) асимметрий организма беременных: при совпадении вектора исходных и гестационных асимметрий достигается наибольший терапевтический эффект при использовании нормобарической оксигенотерапии.

4. Нормобарическая оксигенотерапия способствует значительному улучшению деятельности вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у беременных с угрожающими преждевременными родами, что сопровождается повышением адаптационных особенностей материнско-

го организма, особенно в условиях правоориентированного типа функциональной системы «мать-плацента-плод».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, 2009 год); VIII Всемирном симпозиуме фетальной медицины (Портароз, Словения, 28 июня-2 июля, 2009); I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2009 год).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 249 работ, из них 90 отечественных и 159 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 334 первобеременных женщин с клиническими, гормональными, механогистерографическими, ультразвуковыми признаками угрожающих преждевременных родов в сроки 23-36 недель беременности, проходившие исследования в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии в плановом порядке и по системе «Акушерский мониторинг». В зависимости от вида используемой терапии были сформированы три клинические группы: в I группу вошли 115 беременных, получавших сочетанную медикаментозную и нормобарическую оксигенотерапию; во II клиническую группу вошли 109 беременных, получавшие стандартную медикаментозную терапию по поводу угрозы преждевременных родов; в третью (контрольную) группу вошли 110 пациенток с физиологическим течением беременности. Рандомизация при формировании I и II клинических групп осуществлялась с помощью метода «Монета». Анализ результатов в каждой клинической группе проводился с учетом стороны расположения плаценты (правостороннее, левостороннее и амбилатеральное).

Все исследования проводились на основании информированного согласия пациента на проведение дополнительных методов исследования и лечения, а также заключения «Этического комитета».

С целью определения показаний и противопоказаний к проведению нормобарической оксигенотерапии было проведено предварительное биохимическое исследование по системе OxyStat (Австрия) и SOD (США), на основании которого случаев токсической гипероксии в обследуемой выборке обнаружено не было (показатели тестов варьировали в пределах коридора нормы).

Формирование I и II клинических групп «угрожающие преждевременные роды» осуществлялось на основании следующих критериев включения:

1. Наличие у пациенток субъективных жалоб на боли внизу живота и спине.

2. Обнаружение двусторонней формы сократительной активности матки, выявляемой при механогистерографическом исследовании (положительное решение на заявку на изобретение № 4729372/14).

3. Длина цервикапьного канала и состояние внутреннего зева, определяемая при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (отсутствие динамики со стороны шейки матки (длина цервикального канала при ультразвуковом исследовании не менее Зсм (К. Николаидас, 2006; В.М. Сидельни-кова, 2006).

4. Состояние шейки матки при бимануальном исследовании и осмотре шейки в зеркалах (длина, консистенция, положение, состояние наружного зева) - отсутствие укорочения шейки матки, обычная консистенция, отсутствие динамики со стороны наружного и внутреннего зева (в обследуемой выборке зрелость шейки матки не превышала 3 баллов). Беременные с истмико-цервикальной недостаточностью, эндокринной и сопутствующей экстрагени-тапьной патологией из выборки были исключены.

Регистрация контрактильной активности матки осуществлялась при помощи наружной механогистерографии; регистрация велась параллельно с использованием двух кардиотокографов «Сономед-200», Россия, № по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ 9442-04231322051-2006) с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца в течение 90 минут; одновременно осуществлялась оценка функционального состояния кардиореспира-торной системы плода.

Оценка функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, изучение темпов роста фетометрических показателей и исследование плацентарной латерализации осуществлялась при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов исследования (SonoSite MicroMaxx, США регистрационный № 294-05/152).

Изучение латерального поведенческого фенотипа осуществлялось при помощи модифицированного теста Аннет (H.H. Брагина, Т.А. Доброхотова, 1988).

Исследование функции вегетативной нервной системы осуществлялось при помощи ортоклиностатической пробы. По результатам пробы оценивали следующие градации теста: «нормальное вегетативное обеспечение функций», «вегетативная лабильность» и «вегетососудистая дистония» (ВСД).

При изучении адаптивных особенностей материнского организма исследовали индекс функциональных изменений (ИФИ) по А.П. Берсеневой (1991), предусматривающий подсчет индекса функциональных изменений (ИФИ), который определяется в условных единицах - баллах. Для вычисления ИФИ требуются данные о частоте пульса (ЧП), артериального давления (САД - систолическое, ДАД - диастолическое), росте (Р), массе тела (МТ) и возрасте (В):

ИФИ=0,011ЧП+0,014САД+0,008ДАД+0,014В+0,009МТ-0,009Р-0,27.

С целью изучения психологического статуса беременных в работе использована шкала самооценки по Ч.Д. Спилбергу и Ю.Л. Ханину (1976): данный тест является и информативным способом самооценки уровня тревожности, который раздельно оценивает реактивную и личностную тревожность. При интерпретации результат оценивался так: до 30 баллов низкая тревожность; 31-45 - умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность.

Сеансы НБОТ у беременных с УПР проводились в одно и тоже время суток ежедневно во временном промежутке с 9 до 14 часов, 1 сеанс в день, в течение 10 дней, вне зависимости от времени приёма пищи или медикаментов, а также конституциональных особенностей женского организма. Через реанимационную маску осуществлялась подача газовой смеси, содержащей 60 % кислорода и 40% атмосферных газов в течение 30 минут со скоростью 8-12 литров в минуту (монитор реанимационный и анестезиологический Ми-тар-01-«Р-Д», Россия, № по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ9441 -002-24149103-2002; при помощи этого прибора осуществлялся мониторинг концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой смеси, фетоплетизмограммы, пульса, частоты дыхательных движений (ЧДД).

Схема медикаментозной терапии угрозы преждевременных родов была разработана на основании «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999) и приказа Минздрава РФ N 50 от 2003г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Схема медикаментозной терапии включала в себя Р-миметики (гинипрал); блокаторы кальциевых каналов (нифедипин); профилактику респираторного дистресса плода (по показаниям до 34 нед. беременности); проводили спазмолитическую (но-шпа) и метаболическую терапию (курантил) в стандартных дозировках.

При обработке полученных результатов были использованы процедуры лог-линейного, многомерного дисперсионного анализа, средства анализа многомерных таблиц (Н. Бейли, 1970; А. Афифи, С. Эйзен, 1982 и др.). Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета

STATISTICA версии 6.0 и EXCEL 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с разработанной программой исследований последовательно осуществлялось изучение особенностей контрактильной активности правых и левых отделов матки до и после курса терапии в обследуемой выборке. С помощью наружной механогистерографии регистрировалась сократительная активность симметричных участков правых и левых отделов матки в динамике 30 минут регистрации. Было обнаружено, что в I и II клинических группах превалировала двусторонняя контрактильная активность матки, которая, согласно данным литературы, является достоверным механогистеро-графическим маркером угрожающих преждевременных родов, кореллирую-щим с динамикой нижнего сегмента и шейки матки (Т.Л. Боташева, 1992). В зависимости от плацентарной латерализации, наибольшее число беременных с двусторонней контрактильной активностью матки в I и II клинических группах имело левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты (рисунок 1).

Левостороннеее расположение плаценты

Правостороннеее расположение плаценты

Рисунок 1 Особенности контрактильной активности матки у беременных с угрожающими преждевременными родами в I и II клинических группах до терапии.

В III клинической группе, не зависимо от срока беременности и плацентарной латерализации преобладала односторонняя (преимущественно правосторонняя) контрактильная активность (рисунок 2).

34,9

32,0

27,6

5,2

Амбилатеральное расположение плаценты

29,1

5,1

17,4

I

Левостороннеее расположение плаценты

39,8

36,0

22,7

1Д

Правостороннеее расположение плаценты

Рисунок 2 Особенности контрактильной активности матки в III клинической группе.

В ответ на введение кислорода нами отмечено снижение базального тонуса во всех плацентарных подгруппах. Изменение контрактильного компонента маточной активности зависело от стороны расположения плаценты (рисунок 3).

%

80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

23,0

75,0

2." 0,0

Амбилатеральное расположение плаценты

24,0

72,0

2,0 2,0

Левостороннеее расположение плаценты

24,0

76,0

0,0 0,0

Правостороннеее расположение плаценты

□ КО В К2 ■ Кл В Кп

Рисунок 3 Особенности контрактильной активности матки в I клинической группе после НБОТ.

Было обнаружено исчезновение двустороннего паттерна маточной активности и возникновение асимметрии контрактильной активности матки после НБОТ у беременных с правосторонним и амбилатеральным расположением плаценты, а также значительное (в 2 раза) увеличение числа беременных с отсутствием маточной активности при левосторонней плацентарной латерализации.

Наибольшее внимание на наш взгляд, заслуживает тот факт, что двусторонняя маточная активность уже после 3 сеанса нормобарической оксиге-нотерапии практически не регистрировалась (2%), тогда, как во II клинической группе процент беременных с двусторонним паттерном маточной активности был значительно выше (26 %).

Одним из наиболее объективных критериев, характеризующих мощность маточных сокращений принято считать частотно-амплитудные характеристики контракций, отраженные на механогистерографической кривой и имеющие высоту и продолжительность графического изображения сокращения, а также частоту обнаружения сократительной «волны» за весь период регистрации.

При анализе частотно-амплитудных характеристик маточных сокращений в I клинической группе после НБОТ было обнаружено уменьшение частоты, укорочения периода и повышение амплитуды контракций преимущественно в правых отделах матки (рисунок 4).

□ Частота В Амплитуда ■ Период В Базальный тонус

Рисунок 4 Частотно-амплитудные характеристики правосторонних маточных контракций в динамике курса НБОТ.

Указанная закономерность была характерна для всех плацентарных подгрупп. Однако, фактор плацентарной латерализации существенно влиял на динамику вектора асимметрии маточной активности в динамике курса НБОТ. Так при правостороннем расположении плаценты, сразу после введения кислорода, регистрировалось уменьшение частоты, снижение амплитуды и незначительное увеличение периода контракций, зарегистрированных на правых отделах матки (рисунок 5).

После 1-го сеанса НБОТ

После курса НБОТ

□ Частота Н Амплитуда ■ Период В Базальный тонус

Рисунок 5 Частотно-амплитудные характеристики правосторонних маточных контракций в динамике курса НБОТ при правостороннем расположении плаценты.

Левые её отделы отреагировали на оксигенотерапию увеличением всех трёх параметров. Через 20 минут после введения кислорода частота маточных контракций справа оставалась на прежнем уровне, слева снизилась в 10 раз. Через 3 сеанса НБОТ регистрировалась стойкая латерализация контрак-тильной активности: маточные сокращения регистрировались только на правых отделах матки.

При левостороннем расположении плаценты сразу после введения кислорода отмечалось снижение частоты маточных контракций справа; частота контракций на одноимённой по отношению к плаценте стороне практически не менялась (рисунок б).

После 1-го сеанса НБОТ

После курса НБОТ

□ Частота 0 Амплитуда ■ Период 0 Базальный тонус

Рисунок 6 Частотно-амплитудные характеристики правосторонних маточных контракций в динамике курса НБОТ при левостороннем расположении плаценты.

Напротив, период маточных контракций уменьшился слева. Через 20 минут после введения кислорода левые отделы матки максимально отреагировали снижением как частоты, так и периода маточных сокращений. Через 3 сеанса вновь регистрировалась латерализация маточной активности с её преобладанием в правых отделах матки. При амбилатеральном расположении плаценты обнаруживалось функциональное «поведение» миометрия, характерное преимущественно для правоплацентарного типа функциональной системы «мать-плацента-плод» (рисунок 7).

12,0 -

| 10,0 -

1 8,0 -

ш

щ 6,0 -

Ъ

X

со 4,0 -

0

1 2,00,0 -

Исходные Во время 1-го После 1-го После курса

значения сеанса НБОТ сеанса НБОТ НБОТ

□ Частота 1 Амплитуда ■ Период □ Базальный тонус

Рисунок 7 Частотно-амплитудные характеристики правосторонних маточных контракций в динамике курса НБОТ при амбилатеральном расположении плаценты.

Одним из ведущих принципов, используемых при оценке состояния плода в кардиотокографии является совместная регистрация и сопоставление кардиотахограммы плода (кривой вариативности кардиоритма) и механогис-терограммы, графически отражающей контрактильную активность матки при наружной модификации метода (С.Л. Воскресенский, 2004). На основании характера, времени возникновения и продолжительности долговременных и кратковременных паттернов кардиотахограммы осуществляется оценка состояния плода, в связи с чем была изучена частота встречаемости нормальных и патологических паттернов кардиотахограммы при различных формах маточной активности до и после нормобарической оксигенотерапии (таблица 1).

Кардиореспираторные реакции плода как до, так и после курса НБОТ у беременных клинических групп значимо коррелировали с контрактильной активностью преимущественно правых отделов матки, особенно при правостороннем расположении плаценты (р<0,01); при правосторонней маточной активности обнаружены наиболее благоприятные паттерны кардиоритма плода.

Таблица 1

Частота обнаружения различных паттернов кратковременной вариабельности кардиотахограммы плода после курса НБОТ в зависимости от формы

контракций

п-115 Амплитуда мгновенных осцилляции Акце-лерации V Децелерации :

Низкие Норма Высокие Пикооб-рашые Ранние Поздние Вариа-риа- бсль-ные

Ко 3 % 67% 30% 82% 5% 7% 6% 0%

к„ 9% 53% 38% 96% 3% 1% 0% 0%

к„ 18% 52% 30% 71 % 12% 12% 4% 1%

К2 38% 34% 28% 40% 31 % 11 % 10% 8%

КО - отсутствие контракций, Кп - правосторонние контракции, Кл - левосторонние контракции, К2 - двусторонние контракции.

Обнаружено достоверное снижение частоты обнаружения эпизодов монотонности и патологических типов децелераций на кардиотахограмме плода, свидетельствующее об улучшении его состояния после курса НБОТ во всех плацентарных подгруппах.

Данные литературы свидетельствуют об участии локализованных форм маточной активности в функционировании маточно-плацентарной «помпы», деятельность которой направлена на поддержание оптимального уровня кровотока и трансплацентарного обмена в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (Н.С. Бакшеев, P.C. Орлов, 1976; И.В. Дуда. В.И. Дуда, 1997; Т.Л. Бо-ташева, 1999). В связи с этим, были изучены гемодинамические реакции матери и плода в ответ на оксигенотерапию: исследовали допплерометрические показатели кровотока (VS/VD, Ri, Pi) в правой и левой маточных, пуповин-ной и среднемозговой артериях плода.

После проведения курса НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами регистрировалось снижение показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в правой маточной артерии, что свидетельствует об улучшении гемодинамических процессов в правых отделах матки после введения кислорода (рис 8). Одновременно регистрировалось улучшение фето-плацентарного и мозгового кровотока плода, заключавшееся в снижении показателей КСК в пуповинной и средней мозговой артериях плода на 15% от исходного уровня, не зависимо от плацентарной латерализации (рисунок 8).

VS/VD

6,0 5,0 4,0 3,0

1

2,0 1 1,0 I 0,0

5,70 Д 5,39

АР до АР после LMA до LMA после РМАдо РМА после SM А до SMA после НБОТ НБОТ НБОТ НБОТ НБОТ НБОТ НБОТ НБОТ

□ II триместр о III триместр

Рисунок 8 Допплерометрические показатели кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса до и после НБОТ во II и III триместрах беременности.

* р<0,05 - достоверность отличия одноименных показателей кровотока в артерии пуповины до и после сеанса НБОТ.

• р<0,05 - достоверность отличия одноименных показателей кровотока в левой маточной аретрии до и после сеанса НБОТ.

♦ р<0,05 - достоверность отличия одноименных показателей кровотока в правой маточной аретрии до и после сеанса НБОТ.

Д р<0,05 - достоверность отличия одноименных показателей кровотока в среднемозговой артерии до и после сеанса НБОТ.

Системность онтогенетических и филогенетических процессов формирования морфофункциональных асимметрий находит своё отражение в признаках латерального поведения фенотипа, являющегося коррелятором меж-полушарных асимметрий. С целью сопоставления исходных поведенческих и гестационных асимметрий изучены показатели латерального поведенческого фенотипа в обследуемой выборке, которые сопоставлялись с латерализацией плаценты и формой маточных контракций.

Было обнаружено, что после курса НБОТ преобразование двусторонней формы маточной активности в одностороннюю отмечалось при совпадении векторов исходной и гестационной асимметрии, в наибольшем числе случаев (86%) при правостороннем расположении плаценты, правых признаках теста «ногтевое ложе мизинцев рук», теста «нога на ногу» и левых признаках теста «толчковая нога», характеризующих правый латеральный поведенческий фенотип. При контрнаправленности признаков фенотипа и плацентарной латерализации после курса НБОТ отмечалось исчезновение кон-трактильного компонента маточной активности правых, так и левых отделов матки.

Изучение интегративных процессов в системе «мать-плацента-плод» также предполагает обязательное исследование вегетативного обеспечения функций (A.B. Вейн, 1989). Вегетативное обеспечение оценивалось с помощью ортоклиностатической пробы: учитывали три градации: «нормальное обеспечение функций», «вегетативная лабильность» и «вегето-сосудистая дистония». Было обнаружено, что при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты наиболее часто отмечалась вегетативная лабильность и ВСД, тогда как при правостороннем расположении плаценты в наибольшем числе случаев зарегистрировано нормальное обеспечение функций.

Следует также отметить, что двустронняя форма контрактильной активности матки в I и II клинических группах регистрировалась преимущественно у женщин с вегетативной лабильностью или вегетативной дистонией, тогда как односторонние маточные контракции были характерны для беременных с нормальным вегетативным обеспечением. После проведения курса НБОТ отмечалось значительное (в 2 раза) снижение числа больных, у которых ранее обнаруживалась вегетативная лабильность.

Улучшение адаптационных особенностей материнского организма при использовании НБОТ подтверждено также при исследовании индекса функциональных изменений, при котором обнаружено преобладание увеличения числа беременных с нормальной адаптацией в I клинической группе. Наряду с улучшением деятельности вегетативной нервной системы и процессов адаптивности, нами также зарегистрировано значительное улучшение психоэмоционального статуса беременных после проведения оксигенотерапии: в I клинической группе зарегистрировано снижение уровня тревожности в II раза, по сравнению со II клинической группой (рис 10).

Эффективность проводимой терапии осуществлялась при оценке особенностей течения родов и состояния новорожденных детей.

В I клинической группе в 2,3 раза реже отмечались рецидивы угрозы преждевременных родов по сравнению со II клинической группой, в 2,2 раза реже регистрировалась ЗРП (3,73 и 6,68% соответственно). Преждевременные роды отмечались у 6,96% женщин в I клинической группе и 11,35% - во II группе. Родами в срок завершилось 93,04% беременностей в I и 88,65% II клинических группах. Большинство детей, рожденных от матерей, получавших сочетанную терапию, родилось зрелыми к сроку гестации, с оценкой по шкале АПГАР 7-9 баллов. Морфофункциональная незрелость отмечалась у 3,58% новорожденных I группы и у 1,86% II группы.

Проведенные исследования показали, что своевременное использование курса НБОТ способствует снижению уровня маточной активности, коррекции нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, профилактике дистресса плода, что позволяет уменьшить продолжительность и число повторных курсов лечения в 1,9 раза, снизить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода, снизить уровень рождаемости недоношенных детей, а также уменьшить показатели детской заболеваемости и смертности на 32%.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенных биохимических исследований по системам «OxyStat» и «SOD» свидетельствуют о безопасности применения НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами: у беременных I клинической группы в 98% случаев не обнаружены проявления токсической ги-пероксии.

2. Установлено, что у беременных с угрожающими преждевременными родами, сопровождающимися двусторонней контрактильной активностью правых и левых отделов матки на механогистерограмме, в ответ на НБОТ развивается правосторонняя асимметрия маточной активности, а также снижение мощности контракций, не зависимо от латерапизации плаценты.

3. Доказано, что после проведения курса НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами отмечается улучшение гемодинамиче-ских процессов в правых отделах матки, что сопровождается снижением КСК (на 17%) в правой маточной артерии; одновременно регистрируется улучшение фетоплацентарного и мозгового кровотока плода (снижение показателей КСК в пуповинной и средней мозговой артериях плода (на 17,5% от исходного уровня) во всех плацентарных подгруппах.

4. Выявлено, что кардиореспираторные реакции плода после курса НБОТ значимо коррелируют с контрактильной активностью правых отделов матки; наибольшая сила влияния регистрируется при правостороннем расположении плаценты.

5. Установлено, что у беременных с угрожающими преждевременными родами отмечается достоверное (р<0,01) снижение частоты обнаружения эпизодов монотонности и патологических типов децелераций на кардиотахо-грамме плода, свидетельствующее об улучшении его состояния после курса НБОТ во всех плацентарных подгруппах.

6. Обнаружено, что после проведения курса НБОТ регистрируется улучшение функционирования вегетативной нервной системы и повышение адаптационного потенциала материнского организма с угрозой преждевременных родов: снижается на 35% число беременных с проявлениями вегетативной лабильности и на 41% с ВСД, а также на 25% увеличивается число беременных с нормальным вегетативным обеспечением функций и нормальной адаптацией по индексу функциональных изменений.

7. Выявлено, что при использовании НБОТ отмечается улучшение показателей психоэмоционального статуса: после курса терапии регистрируется снижение уровня тревожности по Спилбергу в 2 раза.

8. Доказано, что в обеспечении латерализации контрактильной активности матки при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами принимают участие нервные механизмы, что подтверждается сонаправленностью с сорфологическим показателем «рукости» -асимметрией ногтевых лож мизинцев рук, а также моторной асимметрией ног (р<0,05).

9. На основании проведенных исследований разработан дополнительный эффективный метод лечения угрожающих преждевременных родов, заключающийся в курсовом (10 сеансов) чрезмасочном введении воздушной смеси в течение 30 минут, содержащей 60% кислорода, в нормобарическом режиме его подачи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. С целью улучшения эффективности лечения угрожающих преждевременных родов, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода, снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности разработан дополнительный безопасный метод нормобарической оксигено-терапии, предусматривающий чрезмасочное (без создания избыточного давления на организм женщины) введение газовой смеси, содержащей кислород.

2. Терапия осуществляется в специальном, хорошо проветриваемом помещении, имеющем централизованную подачу кислорода и специальное оборудование для проведения НБОТ.

3. Оксигенотерапия проводится в одно и тоже время ежедневно (1 сеанс в день), в первой половине дня (с 9 до 14 часов) в течение 10 дней, вне зависимости от времени приёма пищи или медикаментов, а также консту-циональных особенностей женского организма.

4. Перед проведением сеанса НБОТ беременная должна находится в спокойном психологическом состоянии, в положении тела «полулежа», с приподнятым головным концом 45° по отношению к горизонтальной плоскости.

5. Через реанимационную маску осуществляется подача газовой смеси, содержащей 60 % кислорода и 40% атмосферных газов в течение 30 минут со скоростью 8-12 литров в минуту. Приготовление кислородно-воздушной смеси осуществляется в специальном устройстве (ротаметр), к которому производится бесперебойная централизованная подача 98% кислорода, где путём подсоса атмосферного воздуха создается необходимая концентрация кислорода, контролируемая шкалой ротаметра. Увлажнение воздушной смеси подвергается увлажнению в банке Боброва и вдыхается пациенткой через рот или нос при спокойном самопроизвольном ритме дыхания.

6. Для проведения НБОТ и более точной настройки и контроля состава газовой смеси рекомендуется использовать реанимационные и анестезиологические мониторы (например: Митар-01-«Р-Д», Россия, ВНИИМП ТУ9441-002-24149103-2002).

7. Для контроля процессов свободнорадикального окисления и эффективности деятельности антиоксидантной системы, а также профилактики токсической гипероксии в организме беременных рекомендуется перед началом и после 3 сеансов нормобарической оксигенотерапии производить биохимическое исследование венозной крови беременных по системе «OxyStat» (Австрия) и «Sod» (США). Увеличение показателей тестов выше верхней границы нормативной шкалы является противопоказанием к использованию оксигенотерапии у данной пациентки.

8. Интерпретацию результатов ультразвукового, допплерометрическо-го и кардиотокографического исследований на фоне проводимой терапии рекомендуется осуществлять с учетом данных о стереофункциональной специфике материнского организма: наибольшая эффективность НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами достигается при совпадении плацентарной латерализации и данных латерального поведенческого фенотипа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Крюков С.П., Емельяненко Е.С., Га-маева P.A. Мезоритмы допплерометрических показателей почечного кровотока у плодов мужского и женского пола с позиции морфофункциональных асимметрий. // «Медицинская визуализация». Приложение I. Сборник тезисов 1-го съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 26-29.

2. Крюков С.П., Гамаева P.A., Боташева Т.Л., Орлов A.B., Гудзь Е.Б. Опыт использования нормобарической оксигенотерапии при ведении беременности высокого риска. // Материалы XIV-го международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 2009. - С. 258-259.

3. Гамаева P.A., Крюков С.П., Боташева Т.Л., Орлов A.B. Особенности околомесячных биоритмов контрактильной активности правых и левых отделов матки при физиологической и осложненной беременности в зависимости от плацентарной латерализации. // Материалы XIV-го международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 2009. -С. 138-140.

4. Боташева Т.Л., Орлов A.B., Гамаева P.A., Крюков С.П. Железнякова Е.В., Гудзь Е.Б. Способ лечения угрожающего состояния беременности. // Приоритетная справка на изобретение №2009110388 от 20.03.2009.

5. Botasheva T.L, Orlov A.V., Kryukov S.P., Gamayeva R.A. Peculiarities of uterine-placental-fetal complex blood flow with the USE of normobaric oxygen therapy for pregnant women with a threatened delivery // 8th World Congress in Fetal Medicine, Portorose, Slovenia, 2009.-P. 5.

6. Агаджанян H.A., Орлов В.И., Боташева Т.Л., Крюков С.П., Гамаева P.A., Орлов A.B. Нормобарическая оксигенотерапия в лечении осложнённой беременности у женщин с различной стереофункциональной организацией репродуктивной системы. // Вестник восстановительной медицины. - 2010. -№ 1. - С. 79-84.

7. Черноситов A.B., Боташева Т.Л., Крюков С.П., Гамаева P.A., Рожков A.B. Адаптация и резервы здоровья беременных с различной стереофункциональной организацией репродуктивной системы при использовании нормобарической оксигенотерапии. // Валеология. - 2010. - № 1. - С.56-63.

НБОТ

УПР

БСШ

ФСМПП

ВСД

ИФИ

чп

САД ДАД

ЧДЦ р

мт

В

Ко Кп Кл К2

Ув/УБ

Ш

Р1

КСК

АР

ЬМА

РМА

БМА

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

Нормобарическая оксигенотерапия Угроза преждевременных родов Супероксиддисмутаза

Функциональная система «мать-плацента-плод» Вегетососудистая дистония Индекс функциональных изменений Частота пульса

Среднее артериальное давление Среднее диастолическое давление Частота дыхательных движений Рост

Масса тела Возраст

Отсутствие контракций Правосторонние контракции Левосторонние контракции Двусторонние контракции. Систоло-диастолическое соотношение Индекс резистентности Пульсационный индекс Кривые скоростей кровотока Артерия пуповины Левая маточная артерия Правая маточная артерия Среднемозговая артерия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1734. Тираж 120 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач современного акушерства. У 200 млн. женщин в мире ежегодно наступает беременность, но лишь у 137 млн. (69,5%) она заканчивается родами. Значительный вклад в поддержание показателей перинатальной заболеваемости и смертности вносит невынашивание беременности, что существенно влияет на рост числа недоношенных детей (В.М. Сидельникова, 2004; Г.М. Савельева, 2006), 60% - 75% из которых умирает на первом месяце жизни, а остальные имеют различные отклонения в показателях соматического здоровья в последующие периоды развития (В.Н. Серов, 2008; Э.К. Айламазян, 2009). Для прогнозирования, диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов разработаны гормональные, биохимические, ультразвуковые и другие методы диагностики (Е.С. Кононова, 1982; В.И. Кулаков, 2004; В.М. Сидельникова, 2004; В.Н. Серов 2008), однако, титр невынашивания за последние 10 лет практически не изменился и составляет по данным различных авторов 12% - 24% (В.И. Кулаков, 2007; В.Н. Серов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009). Одним из ведущих патогенетических признаков угрожающих преждевременных родов является нарастающая маточная активность, приводящая к динамике со стороны нижнего сегмента и шейки матки (В.М. Сидельникова, 2004, В.Е. Радзинский, 2005). Несмотря на значительные достижения в области изучения физиологии и патофизиологии маточной активности (H.J1. Гармашева, 1972; JI.C. Персианинов, 1982; Г.А. Савицкий, М.Г. Моряк, 1983; В.Г. Филимонов, 1994; T.JI. Боташе-ва, 1992-1999; A.B. Хлопонина, 1999), особенно в связи с проблемой угрожающих преждевременных родов, до кардинального решения этой многогранной проблемы пока еще далеко. По-прежнему, окончательно не решены вопросы теоретического обоснования средств обнаружения тех процессов в материнском организме, которые инициируют как программу полноценной родовой деятельности при доношенной беременности, так и программу преждевременных родов.

Данные литературы свидетельствуют о существовании морфофунк-циональной асимметрии контрактильной активности матки в условиях физиологического течения беременности и ее симметрии при угрожающих преждевременных родах: в динамике физиологической беременности отмечается преобладание правосторонней контрактильной активности матки, тогда как в предверии срочных родов и при невынашивании регистрируется двусторонняя (генерализованная) форма маточной активности (А.Б. Поро-шенко, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1987; В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 2007; В.В. Авруцкая, 2008).

Однако, остаются окончательно невыясненными механизмы формирования асимметрии и симметрии контрактильной активности матки, а также модулирующее влияние на характер маточной активности различных медикаментозных и немедикаментозных воздействий, используемых при ведении беременности высокого риска. При этом наиболее важен аспект физиологической целесообразности некоторых форм маточной активности в функционировании «маточно-плацентарной помпы» (И. Думитру, М. Ротару, И. Тео-дореску-Эскарку, 1981; Г.А. Савицкий, 1990; А.Н. Стрижаков, 2003), от которых зависит поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и интенсивность трансплацентарного обмена, а, следовательно, рост и развитие плода (A.B. Орлов, 2006; В.В. Авруцкая, 2008). Широко распространенное в акушерской практике представление о необходимости блокирования любых форм маточной активности (на что и направлена тактика медикаментозного воздействия у женщин с угрозой преждевременных родов), по-видимому, и является причиной ухудшения состояния плода при ее использовании у определенных категорий беременных (Т.Д. Боташева, Е.А. Маалел, 2003; J. Heinrich, G. Seidenschnur, 1985).

Очень важную роль в обеспечении оптимума трансплацентарного обмена при беременности играет адекватное насыщение крови матери кислородом, в значительной степени изменяющееся в условиях акушерской патологии (JI.A. Гейбатова, 2006). Данные литературы свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между состоянием маточной активности и содержанием кислорода в миометральном гемодинамическом контуре: снижение уровня кислорода сопровождается усилением сократительной активности гладко-мышечных волокон миометрия (И.А. Аршавский, 1960; В.Г. Филимонов, 1972).

Одним из высокоэффективных методов, используемых для коррекции гипоксических состояний является нормобарическая оксигенотерапия (НБОТ) (Ю.А. Артюх, 2009). Однако, данные о ее влиянии на характер маточной активности при угрозе преждевременных родов (УПР) крайне ограничены.

Поставленная для рассмотрения акушерская проблема угрожающих преждевременных родов и фундаментальная проблема физиологии маточной активности требует системного и многоцентрового подхода. В аспекте указанного актуальность исследования определяется установлением стерео-функциональных особенностей маточной активности при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами. В связи с вышесказанным была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель работы

Изучить стереофункциональные особенности маточной активности во II-III триместрах физиологической и осложненной беременности при использовании нормобарической оксигенотерапии и на основе полученных результатов разработать комплексный метод лечения угрожающих преждевременных родов.

Задачи исследования

На основании биохимических тестов «OxyStat» и «SOD» обосновать безопасность использования НБОТ у женщин с угрожающими преждевременными родами.

Установить характер маточной активности (механогистерографическое исследование контрактильной активности правых и левых отделов матки) во II-III триместрах беременности до, во время и после проведения нормобари-ческой оксигенотерапии у беременных клинических групп, получающих со-четанную с НБОТ и стандартную медикаментозную терапию.

Выявить особенности маточной активности во II-III триместрах беременности в зависимости от плацентарной латерализации у женщин, получающих сочетанную с НБОТ и стандартную медикаментозную терапию.

Оценить влияние латерального поведенческого фенотипа (модифицированный тест Аннет) на характер маточной активности в обследуемой выборке в зависимости от плацентарной латерализации при использовании нормобарической оксигенотерапии.

Изучить адаптационный потенциал женского организма (индекс функциональных изменений по Берсеневой) и особенности вегетативного обеспечения функций (ортоклиностатическая проба) в зависимости от его стерео-функциональной специфики и характера используемой терапии.

Оценить состояние психоэмоционального статуса беременных клинических групп (уровень тревожности по Спилбергеру) в зависимости от вида используемой терапии.

Выявить особенности кровотока в маточных, пуповинной, среднемоз-говой артериях плода (допплерометрия) при различных формах маточной активности до и после использования нормобарической оксигенотерапии у женщин с угрожающими преждевременными родами.

Установить показатели биофизического профиля плода и исходов родов в зависимости от вида используемой терапии.

На основании полученных результатов разработать метод лечения угрожающих преждевременных родов с использованием нормобарической оксигенотерапии.

Научная новизна исследования

Впервые с позиции комплексного подхода дана физиологическая характеристика безопасности и клинической значимости применения НБОТ у женщин с угрозой преждевременных родов и оценена стереофункциональная специфика маточной активности на фоне проводимой терапии.

На основании биохимических тестов «OxyStat» и «SOD» доказана безопасность сочетанного применения НБОТ и медикаментозной терапии у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Установлен характер маточной активности правых и левых отделов матки у женщин с угрожающими преждевременными родами при использовании нормобарической оксигенотерапии в зависимости от латерализации плаценты: обнаружена правосторонняя латерализация маточной активности после терапии у беременных с правосторонним и амбилатеральным расположением плаценты, исчезновение контрактильного компонента маточной активности у женщин с левосторонним расположением плаценты.

Доказана взаимосвязь характера маточной активности при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами с показателями латерального поведенческого фенотипа: обнаружено, что наиболее ранняя трансформация маточной активности отмечается при совпадении вектора исходных и гестационных асимметрий.

Выявлено, что двусторонняя контрактильная активность матки сопровождается регистрацией наибольшего числа патологических паттернов долговременной и кратковременной вариабельности кардиотахограммы плода в обследуемой выборке; правосторонняя маточная активность, возникающая после НБОТ, сопровождается нормализацией функционирования кардиорес-пираторной системы плода, имеет адаптивную направленность и способствует поддержанию оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.

Обнаружено усиление асимметрии маточного кровотока (снижение показателей кривых скоростей кровотока в правой маточной артерии), снижение показателей в пуповинной и средней мозговой артериях плода при использовании НБОТ у беременных с угрозой преждевременных родов.

Выявлено улучшение деятельности вегетативной нервной системы и повышение адаптационного потенциала, улучшение психоэмоционального статуса после курса НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Установлено, что при использовании НБОТ регистрируются наиболее оптимальные показатели биофизического профиля плода, наименьшее число осложнений беременности и родов, по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

На основе проведенных исследований разработан метод сочетанной НБОТ терапии угрозы преждевременных родов, наибольшая эффективность которой доказана при сравнении со стандартной медикаментозной схемой лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты вносят вклад в изучение стереофункциональ-ной специфики различных форм маточной активности при проведении нор-мобарической оксигенотерапии, а также расширяют представление о механизмах формирования как преждевременной, так и физиологической родовой деятельности. Результаты механогистерографического, кардиотокографиче-ского, ультразвукового, допплерометрического исследований, а также данные вегетативного и психоэмоционального статуса женского организма свидетельствуют о положительном релаксирующем влиянии нормобарической оксигенотерапии на миометрий и улучшении адаптационного потенциала материнского организма у беременных с угрожающими преждевременными родами.

Материалы диссертационного исследования позволили разработать эффективный безопасный метод лечения угрожающих преждевременных родов, предусматривающий сочетанное использование нормобарической оксигенотерапии и медикаментозной терапии. Определены механогистерографи-ческие, допплерометрические и биохимические критерии нормализации функционального состояния маточно-плацентарно-плодового комплекса при использовании НБОТ и его преимущества по сравнению с медикаментозной терапией. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» на характер ответных реакций матери и плода в процессе НБОТ, что способствует выявлению групп беременных, у которых данный вид терапии позволяет достигнуть максимальной терапевтической эффективности. С учетом полученных положительных результатов от использования метода, а также с целью улучшения качества проводимой терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода у беременных с угрожающими преждевременными родами он может быть использован в отделении патологии беременных, женских консультациях и перинатальных центрах.

Положения выносимые на защиту

1. Нормобарическая оксигенотерапия является дополнительным безопасным эффективным методом лечения угрожающих преждевременных родов, способствующим снижению клинических проявлений угрожающих преждевременных родов у 98% беременных.

2. Достижение максимального терапевтического эффекта у беременных с угрожающими преждевременными родами отмечается при сочетанном использовании нормобарической оксигенотерапии и медикаментозной терапии, что сопровождается изменением стереофункциональной специфики маточной активности: наблюдается трансформация двусторонней (симметричной) формы контрактильной активности матки в одностороннюю (асимметричную, преимущественно правостороннюю).

3. Механизмы трансформации маточной активности при использовании нормобарической оксигенотерапии зависят от соотношения исходных показатели латерального поведенческого фенотипа) и формирующихся гес-тационных (плацентарная латерализация) асимметрий организма беременных: при совпадении вектора исходных и гестационных асимметрий достигается наибольший терапевтический эффект при использовании нормобариче-ской оксигенотерапии.

4. Нормобарическая оксигенотерапия способствует значительному улучшению деятельности вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у беременных с угрожающими преждевременными родами, что сопровождается повышением адаптационных особенностей материнского организма, особенно в условиях правоориентированного типа функциональной системы «мать-плацента-плод».

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV Международном, симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, 2009 год); VIII Всемирном симпозиуме фетальной медицины (Портароз, Словения, 28 июня-2 июля, 2009); I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2009).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 190 стра

выводы

1. Результаты проведенных биохимических исследований по системам «OxyStat» и «SOD» свидетельствуют о безопасности применения НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами: у беременных I клинической группы в 98% случаев не обнаружены проявления токсической ги-пероксии.

2. Установлено, что у беременных с угрожающими преждевременными родами, сопровождающимися двусторонней контрактильной активностью правых и левых отделов матки на механогистерограмме, в ответ на НБОТ развивается правосторонняя асимметрия маточной активности, а также снижение мощности контракций, не зависимо от латерализации плаценты.

3. Доказано, что после проведения курса НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами отмечается улучшение гемодинамиче-ских процессов в правых отделах матки, что сопровождается снижением КСК (на 17%) в правой маточной артерии; одновременно регистрируется улучшение фетоплацентарного и мозгового кровотока плода (снижение показателей КСК в пуповинной и средней мозговой артериях плода на 17,5% от исходного уровня) во всех плацентарных подгруппах.

4. Выявлено, что кардиореспираторные реакции плода после курса НБОТ значимо коррелируют с контрактильной активностью правых отделов матки; наибольшая сила влияния регистрируется при правостороннем расположении плаценты.

5. Установлено, что у беременных с угрожающими преждевременными родами отмечается достоверное (р<0,01) снижение частоты обнаружения эпизодов монотонности и патологических типов децелераций на кардиотахо-грамме плода, свидетельствующее об улучшении его состояния после курса НБОТ во всех плацентарных подгруппах.

6. Обнаружено, что после проведения курса НБОТ регистрируется улучшение функционирования вегетативной нервной системы и повышение адаптационного потенциала материнского организма с угрозой преждевременных родов: снижается на 35% число беременных с проявлениями вегетативной лабильности и на 41% с ВСД, а также на 25% увеличивается число беременных с нормальным вегетативным обеспечением функций и нормальной адаптацией по индексу функциональных изменений.

7. Выявлено, что при использовании НБОТ отмечается улучшение показателей психоэмоционального статуса: после курса терапии регистрируется снижение уровня тревожности по Спилбергеру в 2 раза.

8. Доказано, что в обеспечении латерализации контрактильной активности матки при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами принимают участие нервные механизмы, что подтверждается сонаправленностью с морфологическим показателем «рукости» - асимметрией ногтевых лож мизинцев рук, а также моторной асимметрией ног (р<0,05).

9. На основании проведенных исследований разработан дополнительный эффективный метод лечения угрожающих преждевременных родов, заключающийся в курсовом (10 сеансов) чрезмасочном введении воздушной смеси в течение 30 минут, содержащей 60% кислорода, в нормобарическом режиме его подачи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. С целью улучшения эффективности лечения угрожающих преждевременных родов, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода, снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности разработан дополнительный безопасный метод нормобарической оксигено-терапии, предусматривающий чрезмасочное (без создания избыточного давления на организм женщины) введение газовой смеси, содержащей кислород.

2. Терапия осуществляется в специальном, хорошо проветриваемом помещении, имеющем централизованную подачу кислорода и специальное оборудование для проведения НБОТ.

3. Оксигенотерапия проводится в одно и тоже время ежедневно (1 сеанс в день), в первой половине дня (с 9 до 14 часов) в течение 10 дней, вне зависимости от времени приёма пищи или медикаментов, а также консту-циональных особенностей женского организма.

4. Перед проведением сеанса НБОТ беременная должна находиться в спокойном психологическом состоянии, в положении тела «полулежа», с приподнятым головным концом 45° по отношению к горизонтальной плоскости.

5. Через реанимационную маску осуществляется подача газовой смеси, содержащей 60 % кислорода и 40% атмосферных газов в течение 30 минут со скоростью 8-12 литров в минуту. Приготовление кислородно-воздушной смеси осуществляется в специальном устройстве (ротаметр), к которому производится бесперебойная централизованная подача 98% кислорода, где путём подсоса атмосферного воздуха создается необходимая концентрация кислорода, контролируемая шкалой ротаметра. Увлажнение воздушной смеси подвергается увлажнению в банке Боброва и вдыхается пациенткой через рот или нос при спокойном самопроизвольном ритме дыхания.

6. Для проведения НБОТ и более точной настройки и контроля состава газовой смеси рекомендуется использовать реанимационные и анестезиологические мониторы (например: Митар-01-«Р-Д», Россия, ВНИИМП ТУ9441-002-24149103-2002).

7. Для контроля процессов свободнорадикального окисления и эффективности деятельности антиоксидантной системы, а также профилактики токсической гипероксии в организме беременных рекомендуется перед началом и после 3 сеансов нормобарической оксигенотерапии производить биохимическое исследование венозной крови беременных по системе «OxyStat» (Австрия) и «SOD» (США). Увеличение показателей тестов выше верхней границы нормативной шкалы является противопоказанием к использованию оксигенотерапии у данной пациентки.

8. Интерпретацию результатов ультразвукового, допплерометрическо-го и кардиотокографического исследований на фоне проводимой терапии рекомендуется осуществлять с учетом данных о стереофункциональной специфике материнского организма: наибольшая эффективность НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами достигается при совпадении плацентарной латерализации и данных латерального поведенческого фенотипа.