Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Адаптационные особенности системы "мать-плацента-плод" с учетом ее стереофункциональной организации при использовании нормобарической оксигенотерапии у беременных с плацентарной недостаточностью

На правах рукописи

КРЮКОВ СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

АДАПТАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД» С УЧЕТОМ ЕЕ СТЕРЕОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.01- акушерство и гинекология 03.03.01- физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

2 О МАЯ 20:3

004604568

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Орлов Александр Владимирович доктор медицинских наук, профессор

Боташева Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Михельсон Александр Феликсович доктор медицинских наук, профессор

Бутова Ольга Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «¿г? » /лл^си2010г. ъ/1 — часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^,.->2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Низкий уровень рождаемости (10,2%о) и высокий уровень смертности населения (16,1%о), способствуют формированию социального запроса на создание новых научных направлений и специальных социальных программ, призванных улучшить демографическую ситуацию (О.В. Шарапова, 2005), в связи с чем, одной из основных задач современного акушерства, по-прежнему, является снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности (В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, 1997; В.Н. Серов, 2007).

В клинической практике у каждой четвертой беременной с гестозом, у каждой третьей при перенашивании, у каждой второй при угрозе невынашивания и при задержке развития плода (ЗРП) имеется выраженная плацентарная недостаточность (ПН) (Г.М. Савельева, 1982; В.М. Сидельникова, 2006). По данным научных исследований, частота ПН колеблется от 3% до 45%. За последние 10 лет отмечен рост тяжелых форм ПН на 22-26%, что согласуется с увеличением общей заболеваемости новорожденных по данным официальной статистики (В.Н. Серов, В.И. Кулаков, 2007, Н.П. Шабалов, 2009). Неэффективное лечение ПН может приводить к большому числу акушерских осложнений, в том числе, к преждевременному прерыванию беременности (В.И. Бычков и соавт., 1999; J. Kingdom и соавт., 2000; В.М. Сидельникова, 2006).

Одним из ведущих патогенетических механизмов, лежащих в основе ПН, является нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока, обусловленного выраженным спазмом сосудов микроциркуляторного русла материнской и фетальной части плаценты (Г.М. Савельева, 1991; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин, 1997; В.Н. Серов, 2007). На фоне сосудистого спазма, формируется нарушение трансплацентарного обмена в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, в результате которого развивается внутриутробная гипоксия плода, ЗРП и другие гестационные осложнения (O.A. Пересада, 2009).

Основные подходы к ведению беременности высокого риска основаны преимущественно на медикаментозной терапии (В.Е. Радзинский, 2002). Данные литературы свидетельствуют о том, что излишняя «медикализация» гестационных процессов приводит к снижению адаптационно-приспособительных ресурсов матери и плода и влияет на здоровье детей: М. Оден (2002) отмечает, что «...в странах, где медикализированное сопровождение гестационных процессов и родов достигло уже третьего поколения, женщины все менее способны выносить беременность и родить самостоятельно, а дети, рожденные такими матерями, не могут не болеть». Для лечения ПН в современной акушерской практике принято использовать

препараты, улучшающие метаболизм и антиоксидантную защиту, расслабляющие мускулатуру матки, направленные на расширение сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса, улучшающие

реокоагуляционные свойства, клеточный и тканевой метаболизм в системе «мать-плацента-плод», средства, улучшающие функцию клеточных мембран и повышающие толерантность плода к гипоксии (И.В. Прошина, 1989; В.К. Чайка и соавт., 1989; В.Л. Кулавский и соавт., 1996; Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков, 2004; И.С. Сидорова, 2005; О.Н. Беспалова, 2005; О.Н. Аржанова, 2006; Г.А. Ушакова, Л.Б. Николаева, А.Г. Тришкин, 2009). Однако, после прекращения действия этих препаратов, часто возникает повторный спазм сосудов плаценты (В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова, А.Л. Гридчик, 2004), а, в отдельных случаях, отмечается даже ухудшение состояния плода (A.B. Орлов, 2006; В.В. Авруцкая, 2008).

По-прежнему, остается не решенным вопрос о лечении такого грозного осложнения ПН, как внутриутробная гипоксия плода. Данные литературы свидетельствуют о том, что гипоксия вызывается, во-первых, уменьшением интенсивности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, во-вторых, снижением уровня диффузии кислорода в тканях (В.М. Сидельникова, 2006). При недостатке кислорода внутриклеточные биохимические реакции искажаются, накапливается избыток перекисей (В.А. Бурлев, Г.В. Коростылев, Л.П. Пономарева, 1996), в результате чего нарушается рост и развитие плода.

К числу адекватных и эффективных немедикаментозных методов лечения различных акушерских осложнений относится оксигенотерапия, предусматривающая различные способы и режимы подачи кислорода в организм матери. Наиболее интенсивно в акушерской практике, как и в других отраслях медицины, для лечения ПН использовался гипербарический режим (ГБО) (И.В. Прошина, 1989; В.К. Чайка и соавт., 1989; В.Л. Кулавский и соавт., 1996; Ю.А. Авдеева, 2002; Б.Д. Байбородов, 2002; Б.Н. Новиков, 2002; О.Ю. Ефремова, 2005; Н.Ф. Давыдкин и соавт., 2007; В.И. Кулаков, В.Л. Тютюнник, 2007; И.С. Сидорова, 2007; О.И. Денисов, 2008). Под воздействием повышенного давления кислорода в условиях ГБО было зарегистрировано уменьшение клинических проявлений гипоксии плода и улучшение маточно-плацентарного кровотока (Ю.А. Артюх, 2009).

Однако, многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что лечебный эффект ГБО у беременных с однотипной гестационной патологией различен. Неоднозначность этого метода обусловлена наличием индивидуальной чувствительности пациентов к ряду воздействующих факторов, а именно замкнутому пространству барокамеры, избыточному давлению, шуму, перепадам температуры и влажности. Названные факторы могут оказывать негативное влияние на психологическое состояние беременной и, как следствие, на функциональное состояние плода (В.Л.

Кулавский и соавт., 1996). Немаловажное значение имеет и вероятность развития токсических эффектов при использовании гипербарического способа подачи кислорода (Н.Д. Копылов, 2000; С.О. Киселёв и соавт., 2003; J.Z. Yogarathnam, 2007). В связи с чем, в последние годы, стали активно разрабатываться методы оксигенотерапии с контролируемой концентрацией кислорода и, как дополнение, углекислого газа в подаваемой газовой смеси, поскольку от соотношения этих газов в крови напрямую зависит эффективность терапевтического воздействия. Данные литературы свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между концентрацией газов в крови: способность 02 связываться с эритроцитом, а также диффундировать в ткани зависит от уровня С02 (H.A. Агаджанян, 2003; С.Н. Титов, Д.А. Спиридонов, 2005). Так при уменьшении концентрации С02 менее 4%, снижается коэффициент диффузии 02 в ткани, тогда как при увеличении его концентрации более 8% нарушается сатурация. Кроме того, по данным некоторых авторов, как при снижении, так и при увеличении С02 в крови матери регистрируется значительное (на 20-30%) изменение показателей регионарного кровотока, что ведёт к развитию тканевой гипоксии (Н.П. Красников, И.Н. Полунин, 1995; H.A. Агаджанян, 2002; С.А. Дворянский, Д.А. Спиридонов, В.И. Циркин, 2004). В связи с этим представляет значительный интерес разработка и использование методов оксигенотерапии, предусматривающих возможность контроля концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси, а также использование щадящих режимов Подачи кислорода, при которых снижена вероятность развития токсической гипероксии (H.A. Агаджанян, А.Я. Чижов, 2003). К числу таких методов относится нормобарическая оксигенотерапия (НБОТ) (Р.И. Бурлаков, Ю.Ш. Гальперин, В.М. Юревич, 1986; В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин, 2004; O.E. Сатишур, 2006; A.C. Горячев, И.А. Савин, 2009; J.B. West, 1990; R.L. Chatburn, 2001, M.J. Tobin, 2006).

Поставленная для рассмотрения акушерская проблема ПН и фундаментальная проблема адаптационной физиологии требует системного и многоцентрового подхода. В аспекте указанного актуальность исследования определяется установлением адаптационных возможностей системы «мать-плацента-плод» с учетом ее стереофункциональной организации (А.Б. Порошенко, 1985; A.B. Черноситов; 1996; H.A. Агаджанян, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1999-2009) при использовании НБОТ у беременных с ПН.

В связи с выше изложенным была сформулирована цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовать характер адаптивных реакций системы «мать-плацента-плод», в зависимости от ее стереофункциональной организации при использовании нормобарической оксигенотерапии и научно обосновать методику комплексной терапии плацентарной недостаточности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании биохимических тестов OxyStat и SOD обосновать безопасность проведения НБОТ у беременных с ПН.

2. Выявить особенности показателей функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объём (ДО), минутный объём дыхания (МОД), средняя частота дыхания (ЧД)) и показателей сердечно-сосудистой системы (средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объём кровотока (МОК), ударный объём (УО), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)) материнского организма при физиологическом течении беременности, а также у женщин с ПН в зависимости от вида применяемой терапии, плацентарной латерализации и срока гестации.

3. Оценить показатели кислотно-основного равновесия (КЩР) и кислородного режима (кислотно-щелочность крови (рН), парциальное давление углекислого газа (рС02), парциальное давление кислорода (р02), напряжение кислорода при 50% насыщении крови (р50), концентрация общего кислорода (сЮ2), актуальный бикарбонат (НС03), концентрация общего гемоглобина (ctHb), фракция карбоксигемоглобина (FCOHb), фракция метгемоглобина (FMetHb), фракция оксигемоглобина (F02Hb), фракция фетального гемоглобина (FHbF), насыщение кислородом крови (s02)) капиллярной матери в зависимости от вида используемой терапии, латерализации плаценты и срока беременности.

4. Установить влияние вида используемой терапии на гормональный профиль (содержание плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в венозной крови) беременных клинических групп матери при различной латерализации плаценты и срока беременности.

5. Выявить изменения адаптационного потенциала у беременных клинических групп (индекс функциональных изменений по А.П. Берсеневой (ИФИ)) матери в зависимости от вида используемой терапии, латерализации плаценты и срока беременности,

6. Оценить допплерометрические показатели кровотока в маточных, пуповинной и средней мозговой артериях плода у женщин клинических групп во II и III триместрах беременности при различной латерализации плаценты в зависимости от вида используемой терапии, латерализации плаценты и срока беременности.

7. Установить влияние характера проводимой терапии на кардиореспираторную систему плода (особенности долговременных и кратковременных паттернов кардиотахограмы плода) у женщин клинических групп в III триместре беременности при различной латерализации плаценты.

8. Выявить особенности ультразвуковой фетометрии, исходы родов и состояние новорожденных в различных клинических группах в зависимости от вида используемой терапии и плацентарной латерализации.

9. На основании проведенных исследований оценить эффективность использования НБОТ и разработать метод комплексной терапии ПН с учетом стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с позиции комплексного подхода дана физиологическая характеристика безопасности и клинической значимости применения НБОТ у беременных с ПН и оценена динамика изменения эндокринного, гуморального и кардиореспираторных звеньев адаптации функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП).

По результатам биохимических тестов OxyStat и SOD доказана безопасность применения НБОТ у беременных с ПН.

Выявлено улучшение функции кардиореспираторного звена адаптации у беременных I клинической группы при использовании сочетанной с НБОТ терапии: максимальное улучшение показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики было зарегистрировано во II триместре беременности при правостороннем расположении плаценты.

Установлено, что адаптивные изменения КЩР в капиллярной крови матери при использовании НБОТ выражаются в увеличении показателей сатурации, увеличении р02 и уменьшение рС02 и увеличении фракции F02Hb.

Доказано, что при использовании НБОТ отмечается повышение адаптационного потенциала материнского организма: число беременных с нормальной адаптивностью существенно возрастает в I клинической группе, преимущественно при правостороннем расположении плаценты.

Обнаружено, что при использовании НБОТ, сочетанной с медикаментозной терапией, регистрируется наиболее выраженное улучшение функции гормонального звена ФСМПП по сравнению со стандартной медикаментозной терапией, заключающееся в увеличении уровня плацентарного лактогена, прогестерона и АКТГ, а также снижении уровня кортизола, преимущественно у беременных с правосторонним расположением плаценты.

Установлено, что НБОТ, сочетанная с медикаментозной терапией, способствует наиболее выраженному улучшению кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса, заключающееся в снижении показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных, пуповинной и средней мозговой артериях.

Выявлено, что НБОТ способствует увеличению частоты обнаружения благоприятных паттернов кривой кардиотокограммы плода (КТГ) (увеличению амплитуды мгновенных осцилляции, спонтанных акцелерациий) и уменьшению частоты обнаружения патологических видов децелераций, что свидетельствует об улучшении состояния плода.

Доказана большая эффективность сочетанной НБОТ и медикаментозной терапии, по сравнению со стандартным медикаментозным лечением, что подтверждается наиболее адекватными темпами роста фетометрических показателей, наименьшим числом осложнений в родах и наименьшим числом неврологических осложнений у детей в I клинической группе.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные о характере влияния НБОТ на организм матери и плода в условиях ПН расширяют существующее представление о механизмах формирования гестационной реактивности и адаптивности правоориентированного, левоориентированного и комбинированного типов ФСМПП. Данные оценки биохимических, гормональных и функциональных показателей позволяют глубже понять направление и специфику адаптивных реакций подсистемы «мать», подсистемы «плод» и подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» в зависимости от их стереофункциональной специфики, а также дополняют имеющиеся сведения о механизмах формирования ПН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертационного исследования позволили разработать эффективный метод лечения ПН, предусматривающий сочетанное использование НБОТ и медикаментозной терапии. При его использовании отмечено улучшение функционирования кардиореспираторной системы матери и плода, эндокринной системы материнского организма, улучшение кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, что способствует снижению показателей перинатальной, а также детской заболеваемости и смертности. С учетом полученных положительных результатов от использования метода, а также с целью улучшения качества проводимой терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода у беременных с ПН он может быть применен в отделениях патологии беременности, женских консультациях и перинатальных центрах, что отражено в актах внедрения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Нормобарическая оксигенотерапия, сочетанная с медикаментозной терапией, является дополнительным безопасным эффективным методом лечения плацентарной недостаточности, способствующим улучшению функционирования различных звеньев системы «мать-плацента-плод», а также позволяет достигать более раннего и более стойкого терапевтического эффекта по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

2. Улучшение адаптационных особенностей материнского организма при использовании нормобарической оксигенотерапии подтверждается

нормализацией показателей дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем материнского организма.

3. Уменьшение частоты обнаружения патологических паттернов кратковременной вариабельности на кардиотахограмме плода, а также улучшение фетальной гемодинамики при использовании сочетанной медикаментозной и нормобарической оксигенотерапии свидетельствует о снижении риска развития дистресса плода у беременных с плацентарной недостаточностью.

4. Характер адаптивных реакций различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» зависит от ее стереофункциональной специфики: наибольшая адаптивность отмечается в условиях правоориентированного типа.

5. Улучшение адаптационного потенциала функциональной системы «мать-плацента-плод» при использовании нормобарической оксигенотерапии у беременных с плацентарной недостаточностью способствует снижению числа осложнений гестационного периода и периода родов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, 2009 год); VIII Всемирном симпозиуме фетальной медицины (Портароз, Словения, 28 июня-2 июля, 2009); I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2009 год).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций, получено две приоритетных справки на патент № 2009106401, 2009; № 2009110388,2009.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических

рекомендаций, библиографического указателя, включающего 188 источника на русском и 102 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 30 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 320 женщин, в число которых вошли пациентки, проходившие амбулаторное обследование в РНИИАП, находившиеся на лечении в отделении патологии беременности института и наблюдавшиеся по системе «Акушерский мониторинг».

В зависимости от вида используемой терапии было сформировано три клинических группы. В I клиническую группу вошли 110 пациенток с гормональными, биохимическими, ультразвуковыми, КТГ признаками ПН, получавших сочетанную с НБОТ медикаментозную терапию. II клиническую группу составили 108 пациенток с ПН, получавшие только стандартную медикаментозную терапию. В III клиническую группу (группу контроля) вошли 102 пациентки с физиологическим течением беременности без патологических признаков по тем же методам обследования.

Критериями включения в I и II клинические группы явились следующие показатели: изменение гормонального статуса беременных (снижение уровня хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена и эстриола в крови матери); ультразвуковые признаки преждевременного старения плаценты, изменение ее размеров и структуры, изменение количества околоплодных вод, ЗРП, ультразвуковые паттерны дистресса плода; увеличение показателей КСК в материнских и фетальных сосудах при допплерометрическом исследовании; КТГ признаки дистресса плода.

Все исследования проводились на основании информированного согласия пациента на проведение дополнительных методов исследования и лечения. Рандомизация выборки осуществлялась с помощью метода «Монета».

Сеансы НБОТ у беременных с ПН проводились в одно и тоже время суток ежедневно во временном промежутке с 9 до 14 часов, 1 сеанс в день, вне зависимости от времени приёма пищи или медикаментов, а также конституциональных особенностей женского организма. Через реанимационную маску осуществлялась подача газовой смеси, содержащей 60% кислорода и 40% атмосферных газов (M. Stanleg, 1966; H.A. Агаджанян, 1965-1976) в течение 30 минут со скоростью 8-12 литров в минуту (монитор реанимационный и анестезиологический Митар-01-«Р-Д», Россия, № по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ9441-002-24149103-2002; при помощи этого же прибора осуществлялся мониторинг концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой смеси, пульса, ЧДД, фотоплетизмограмма). Курс лечения составил 7 дней.

Схема медикаментозной терапии была разработана на основании «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999) и включала в себя: антиоксиданты (Актовегин 1 т. х 3 раза в день, 10-14 дней; инфузионно Актовегин, 200 мл. + Sol. NaCl 0,9%, 200 мл. № 5, через день); антиагреганты (Персантин 2,0 + Sol. NaCl, 0,9%, 200 мл. № 5); антибактериальная терапия (по показаниям); иммуномодуляторы (Иммуновенин 25,0 через день, № 3); гепатопротекторы (Хофитол 2 т. х 3 раза в день, 21 день).

Исследование функции внешнего дыхания (МОД, ДО, ЖЕЛ, ЧД) осуществлялось при помощи компьютерной спирографии (Спирограф СП-01, ГИ-ЕФ.941324.002 ТУ НПО «Старт», Россия, регистрационный № 92/135290). Изучение функции сердечно-сосудистой системы (МОК, УО, ОПСС, ЧСС) осуществлялось при помощи эхокардиографии и допплерометрии (АПКО-8-РИЦ, Россия, регистрационный № 98/219-66.)

Оценка функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, изучение темпов роста фетометрических показателей и исследование плацентарной латерализации осуществлялась при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов исследования (SonoSite MicroMaxx, США регистрационный № 294-05/152).

Оценка состояния кардиореспираторной системы плода осуществлялась при помощи наружной кардиотокографии «Сономед-200», Россия, № по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ 9442-042-31322051-2006); регистрация кардиоритма проводилась с передней брюшной стенки беременной в течение 90 минут в месте наилучшей локации сердечного ритма плода.

Для изучения гормонального профиля в обследуемой выборке (уровень плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона, АКТГ и кортизола) использованы методы: иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «Microlab Star ELISA» (Bioserv, Германия) для количественного определения концентрации плацентарного лактогена в негемолизированной сыворотке; иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «иЕЗ kit», (Дельфия, Финляндия) для количественного определения концентрации эстриола в сыворотке; иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «СтероидИФА-17-ОН-прогестерон», (Алкор-Био, Россия) для количественного определения концентрации прогестерона в сыворотке; твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «АСТН ELISA» (Biomerica, США) для количественного определения АКТГ в плазме крови; твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «Стероид ИФА - кортизол-01» (Россия) для количественного определения концентрации кортизола в сыворотке крови.

Показатели КЩР (pH, рС02, р02, р50, ct02, HC03, ctHb, FCOHb, FMetHb, F02Hb, FHbF, s02) капиллярной крови исследовались при помощи анализатора КЩР (ABL-800, Дания).

Уровень свободных радикалов и активность антиоксидантной системы венозной крови матери исследовались при помощи «OxyStat» и «SOD» (OxyStat BL-5007 Biomedica, Австрия; Human Cu/Zn SOD BMS222 BMS222TEN, Bender MedSystems, США).

При изучении адаптивных особенностей материнского организма использовали ИФИ, предусматривающий подсчет условных единиц - баллов, на основании которых определяют нормальный уровень адаптации, напряжение механизмов адаптации и срыв адаптации. Для вычисления ИФИ требуются данные о частоте пульса (ЧП), артериального давления (САД -систолическое, ДАД - диастолическое), росте (Р), массе тела (МТ) и возрасте (В):

ИФИ=0,011ЧП+0,014САД+0,008ДАД+0,014В+0,009МТ-0,009Р-ОД7

Методы статистической обработки данных

Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривает последовательное выполнение нескольких этапов. Вначале рассчитывались описательные статистики и находились средние величины, стандартные ошибки, дисперсии, коэффициенты асимметрии и эксцесса, медианы, моды и доверительные интервалы. Для выявления основных групп признаков, а также группировки переменных и выявления иерархии признаков, на следующем этапе, использовался кластерный анализ. Контроль статистической значимости полученных результатов осуществлялся целым комплексом эффективных и современных статистических методов (логистическая регрессия, ROC-анализ, метод максимального правдоподобия), включая методы рандомизированного тестирования (В.В. Власов, 2001; С.Е. Бащинский, 2004).

Обработка данных осуществлялась с использованием пакетов STATISTICA версии 6.0, EXCEL 2003 с надстройкой Attestat, MedCalc и пакетом Deductor Studio Pro версии 5.2.

Для анализа многомерных нелинейных зависимостей использовали пакет PolyAnalist 3.5 Pro (Ю. Слынько, М. Киселёв, С. Арсеньев), одна из функций которого включает в себя технологию «эволюционного программирования».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с разработанной программой исследований последовательно осуществлялась оценка адаптивных реакций отдельных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП) (подсистемы «мать», подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» и подсистемы «плод») в ответ на НБОТ, а также сравнение данных в клинических группах в зависимости от вида используемой терапии.

Предварительно была проведена оценка показаний и противопоказаний к НБОТ: с помощью биохимического тестирования по системам «OxyStat» и «SOD». Повышение показателей теста выше верхней границы нормативного коридора (до 400 мкмоль/л по системе «OxyStat» и до 620 нмоль/л по системе «SOD») являлось противопоказанием к проведению данного вида терапии.

Результаты тестирования по системе OxyStat позволили обнаружить, что, независимо от срока беременности и плацентарной латерализации, показатели тестов в обследуемой выборке не выходили за пределы коридора нормы у 97% беременных. Только у 3% беременных при левостороннем расположении плаценты были обнаружены патологические показатели теста, в связи с чем, из дальнейших исследований эти пациентки были исключены.

При исследовании адаптивных реакций материнского организма учитывали показатели кардиореспираторной и эндокринной систем. Анализ параметров компьютерной спирографии легких позволил выявить достоверные отличия в мобилизуемых объемах легких и объемно-скоростных показателях до- и после терапии, преимущественно у беременных I клинической группы (таблицы 1, 2). Сравнительный анализ параметров спирографии пациенток I и II клинических групп позволил выявить значительное (в 1,5 раза) улучшение большинства показателей функции внешнего дыхания после курса НБОТ, особенно при правостороннем расположении плаценты. Можно выдвинуть гипотезу, что улучшения функции внешнего дыхания в правоориентированной ФСМПП, с одной стороны, достигается за счет переадаптации дыхательного центра, а с другой стороны - за счет усиления афферентных влияний с участка плацентации в левополушарные структуры мозга, при котором отмечается усиление эрготропных влияний в материнском организме.

Аналогичные закономерности получены и при исследовании гемодинамического компонента кардиореспираторного звена ФСМПП.

При анализе показателей системной гемодинамики: нами выявлено существенно более выраженное улучшение показателей МОК на 23%, УО на 25%, ЧСС на 18% и ОПСС на 15% уже после первого сеанса НБОТ.

Определение уровня гормонов в крови матери считается одним из ведущих методов диагностики при установке диагноза «ПН»: в наибольшей степени это касается плацентарного лактогена и эстриола (В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, В.А. Маркин, 1997; В.И. Кулаков, 2004; Э.К. Айламазян, 2005). У пациенток первой клинической группы после курса НБОТ было обнаружено повышение плацентарного лактогена на 43% и эстриола на 38% (7% и 5% во II клинической группе соответственно за тот же период лечения), что свидетельствовало об улучшении гормонпродуцирующей функции плаценты.

Таблица 1

Исходные показатели функции внешнего дыхания в различных клинических группах с учётом срока беременности и плацентарной латерализации

" ЖЕЛ : ; мод : чдд

I клиническая группа, п- 110 II тр. п-48 П 3,13±0,38# 26,15±1,60# 13,87±1,10 1,47±0,20

Л 3,28±0,28 22,84±1,17 13,31±0,70 * 2,23±0,24 #

А 3,22±0,31 ♦ 26,20±1,61 13,94±0,95 2,14±0,19#

III тр., п-62 П 3,64±0,34 18,34±0,58# 12,77±0,43 1,64±0,20 #

л 3,45±0,25 22,41±1,13 15,35±0,34 * 1,63±0,27

А 3,74±0,18 17,80±0,70 ♦ 13,02±0,73 1,61±0,15

11 клиническая группа, п- 108 II тр., п-32 П 3,14±0,39 26,17±1,60# 13,88±1,11 1,48±0,17

л 3,27±0,27 22,8Ш,16 13,30±0,65 » 2,24±0,25 #

А 3,21±0,30 ♦ 26,21±1,62 13,95±0,97 2,15±0,21 #

III тр., п-76 П 3,65±0,49 18,36±0,57# 12,79±0,44 1,65±0,18#

л 3,43±0,23 22,39±1,14 15,34±0,33 * 1,62±0,29

А 3,73±0,19 17,79±0,71 ♦ 13,0Ш,72 1,5Й±0,17

111 клиническая группа, п- 102 II тр., п- 53 П 4,15±0,31 20,01±2,00# 15,07±0,45 1,51±0,25

л 3,91±0,31 19,91±1,37 14,67±0,38 * 1,58±0,20 #

А 3,97±0,32 ♦ 23,14±1,42 15,79±0,88 1,57±0,19#

Ш тр., п-49 П 4,47±0,28 29,66±0,43 # 15,06±1,35 2,47±0,17#

Л 4,01±0,26 * 18,31±0,52 13,07±0,72 * 1,66±0,26

А 4,16±0,22 19,45±0,89 ♦ 15,72±1,16 1,40±0,16

(П - правостороннее, Л - левостороннее, А - амбилатеральное расположение плаценты) * - достоверность различий средних (р < 0,05) показателей у женщин с различной плацентарной

латерализацией при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.

♦ - достоверность различий средних (р < 0,02) показателей у женщин с различной плацентарной латерализацией при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.

# - достоверность различий средних (р < 0,01) показателей у женщин с различной плацентарной латерализацией при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.

Таблица 2

Особенности функции внешнего дыхания в клинических группах с ПН после проведения терапии с учётом срока беременности и плацентарной латерализации

ЖЕЛ МОД чдд ДО

I клиническая группа, п- 110 II тр., п-48 П 4,63±0,38 # 33,10±1,93 17,90±1,42# 1,84±0,15 •

Л 4,49±0,32 ♦ 28,55±1,87 17,17±0,80 2,79±0,18

А 4.4Ш.51 32,63±),65 # 17,98±1,14 2,68±0,17 ♦

Ш тр., п-62 П 4,98±0,45 ♦ 23,87±0,52 16,47±0,38# 2,05±0,19»

Л 4,69±0,36 # 28,98±1,24 19,75±0,74 2,00±0,25

А 5,09±0,44 # 2S,73±0,86 ft 18,23±0,63 1,97±0,16 •

II клиническая группа, п -108 II тр., п-32 П 3,16±0,41 # 27,23±1,52 14,12±0,67 # 1,51±0,15 •

Л 3,29±0,37 ♦ 24,68±!,47 13,37±0,81 2,26±0,23

А 3,25±0,49 28,05±1,72 К 14,05±1,11 2,17±0Д9 ♦

III тр., п-76 П 3,67±0,51 ♦ 19,17±0,53 13,66±0,45 # 1,67±0,17 *

Л 3,47±0,33 # 23,44±1,13 15,41±0,29 1,64 ±0,28

А 3,79±0,41 № 18,83±0,74# 13,31±0,69 1,6!±0,18 •

(П - правостороннее, Л - левостороннее, А - амбилатеральное расположение плаценты) * - достоверность различий средних (р < 0,05) показателей у женщин с различной плацентарной

латерализацией при плацентарной недостаточности.

♦ - достоверность различий средних (р < 0,02) показателей у женщин с различной плацентарной латерализацией при плацентарной недостаточности.

# - достоверность различий средних (р < 0,01) показателей у женщин с различной плацентарной латерализацией при плацентарной недостаточности.

При исследовании уровня гормонов стресса (кортизола и АКТГ), независимо от срока беременности и плацентарной латерализации, регистрировалось повышение уровня АКТГ (на 55%) в ответ на введение кислорода. Уровень кортизола менялся в зависимости от расположения плаценты: так во II триместре при правостороннем и левостороннем расположении плаценты отмечалась тенденция к увеличению уровня кортизола (на 15-20%); при амбилатеральном расположении он снижался (на 10%). В III триместре его уровень достоверно снижался (на 25%) во всех плацентарных подгруппах (р < 0,01). Улучшение адаптационных особенностей материнского организма было подтверждено также при

определении ИФИ: после проведения курса НБОТ в первой клинической группе значительно уменьшалось число пациенток с напряжением механизмов адаптации и увеличилось их число с нормальной адаптацией на 90%.

Одним из важнейших показателей гомеостаза в материнском организме является КЩР, к основным показателям которого принято относить рН, рС02, р02, р50, сЮ2, НС03, сШЬ, РСОНЬ, БМеШЬ, Р02НЬ, РНЬР, з02 капиллярной крови. Нами обнаружено увеличением показателей сатурации (на 3,5-5%), увеличением р02 (на 8%), уменьшением рС02 (на 8,5%), увеличение фракции Р02НЬ на 3% в капиллярной крови матери. Нами обнаружено также увеличение сатурации (на 4-5%) по результатам фотоплетизмограммы, концентрации кислорода (на 2%) и уменьшении концентрации углекислого газа (на 1,5%) в выдыхаемом воздухе по сравнению с физиологическим дыханием, что свидетельствовало об улучшении насыщаемости гемоглобина кислородом и выведении его избытка из организма при выдохе.

При исследовании адаптивных реакций подсистемы «маточно-плацентарный комплекс», выполняющей роль «канала связи» в ФСМПП, был изучен кровоток в маточно-плацентарном комплексе. При сравнении допплерометрических показателей кровотока в правой и левой маточных артериях была выявлена их правосторонняя асимметрия после курса НБОТ: отмечалось снижение показателей КСК в правой маточной артерии, что свидетельствовало о снижении суммарного периферического сопротивления в сосудах плаценты и улучшении маточно-плацентарной гемодинамики преимущественно у беременных с правосторонним расположением плаценты, тогда как в левой маточной артерии нарастал вазоспазм (рисунок 1).

Рисунок 1 Особенности изменения показателей КСК в правой (I) и левой (II) маточных артериях в динамике НБОТ при различной плацентарной латерализации (П -правостороннее, Л - левостороннее, А - амбилатеральное расположение плаценты). Достоверность различий средних (р < 0,05).

При исследовании адаптивных гемодинамических реакций со стороны подсистемы «плод» практически во всех случаях наблюдения зарегистрировано снижение (на 17-21%) показателей КСК в средней мозговой и пуповинной артериях плода после окончания курса оксигенотерапии (рисунок 2).

I II

2.76

2,45

2,26 I

До НБОТ После 1го После курса сеанса

3,70

3,50

3,16

2,731

1

ПП ■ Л

ША

До НБОТ После 1го сеанса После курса

Рисунок 2 Особенности изменения показателей КСК в пуповинной (I) и средней мозговой (II) артериях в динамике НБОТ при различной плацентарной латерализации (П - правостороннее, Л - левостороннее, А - амбилатерапьное расположение плаценты). Достоверность различий средних (р < 0,05).

Особое значение при проведении настоящего исследования имели реакции кардиореспираторной системы плода, которые, согласно данным литературы (С.Л. Воскресенский, 2004; М.В. Медведев, 2008), наиболее адекватно отражаются в паттернах кардиотахограммы плода. Оценивалась частота обнаружения паттернов кратковременной и долговременной вариабельности (учитывали показатели базального ритма плода, осцилляции, акцелерации, децелерации), а также их форма и частотно-амплитудные характеристики до, во время и после введения кислорода в динамике 90 минут исследования (рисунок 3).

При анализе базального ритма плода отмечалось его снижение (на 15%) при правостороннем расположении плаценты и увеличение его значений (на 12%) при левостороннем и амбилатеральном расположениях плаценты. Указанные изменения не выходили за диапазон нормокардии. Нами зарегистрировано увеличение амплитуды мгновенных осцилляций (на 24%) кардиотахограммы плода у беременных, преимущественно с правосторонним расположением плаценты; обнаружено также увеличение частоты обнаружения акцелераций (на 15%) за 30 минут регистрации после курса НБОТ у пациенток этой же плацентарной подгруппы. Одним из наиболее неблагоприятных паттернов кратковременной вариабельности кардиоритма плода принято считать некоторые формы децелераций образные, глубокие) (С.Л. Воскресенский, 2004). Нами обнаружено значительное (вплоть до полного исчезновения) снижение частоты

обнаружения всех видов децелераций после курса НБОТ во всех плацентарных подгруппах, что свидетельствовало об улучшении состояния плода.

1 II

Децелерации, 1/30 мии

До Вовремя! После! После курса

сеанса сеанса а 11) триместр □ Ш триместр П • 111 триместр Л Ш 111 триместр А

Акцелерации большие, 1/30 мин

До Вовремя! После I После курса

сеанса сеанса DIU триместр О III триместр П ■ III триместр Л ® 111 триместр А

Рисунок 3 Особенности паттернов кратковременной вариабельности (патологические типы децелераций - I и акцелерации - II) кардиотахограммы плода в динамике курса НБОТ в III триместре беременности в зависимости от плацентарной латерализации (П - правостороннее, Л - левостороннее, А - амбилатеральное расположение плаценты) за 90 минут исследования и после 7-дневного курса оксигенотерапии. Достоверность различий средних (р < 0,01).

С целью изучения эффективности НБОТ проведена сравнительная оценка темпов роста головки, бедра и живота плода, а также проанализированы особенности течения родов и состояние новорожденных в обследуемой выборке в зависимости от вида применяемой терапии. При сравнении данных ультразвуковой фетометрии в I и II клинических группах были обнаружены наиболее адекватные темпы роста плодов, матери которых получали сочетанную медикаментозную терапию и НБОТ. В I клинической группе значительно реже регистрировалась ЗРП (11,29%, 8,33% во II и III триместрах соответственно), по сравнению со второй клинической группой (22,37%, 18,75% во II и III триместрах соответственно) (таблица 3).

Таблица 3

Течение беременности в клинических группах

Клинические группы

I, п- ПО 1 II, п- 108 1 III,п-102

Триместры

И, п-48 III, п-62 II,n-32 III, n - 76 И, и - 53 III, Ii -49

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ПН 10 20,83* 14,51* 21 "6163*1 32 42,11* 0 0,00* 0,00 0,00*

вгп 9 18,75 10 и!1Ж1 [ШИ 56,25 35 46,05 1 2

ЗРП 4 8,33» 7 8,33* 6 18,75* 17 22,37* 0 0,00* 0 0,00*

Маловодие 2 4,16 1 1,61 3 9,38 6 7,89 1 1,89 2 4,10

Многоводие 4 8,33 4 "бдГ"1 7 21,88 13 17,11 2 3,77 3 6,12

Анемии 9 18,75* 8 12,90" 14 43,75* 21 27,63* 4 7,55* 6 12,24*

* достоверность различий средних (р < 0,05) одноименных показателей у беременных при физиологической беременности и плацентарной недостаточности.

Ретроспективная оценка состояния и весоростовых показателей новорожденных детей свидетельствовала о наиболее благоприятных показателях в I клинической группе.

Анализ неврологического статуса новорожденных детей позволяет выявить меньшее число осложнений в группе детей, матери которых получали сочетанную медикаментозную терапию и НБОТ (таблица 4).

Таблица 4

Заболевания, выявленные у новорожденных различных клинических групп.

I клиническая группа, п- ПО II клиническая группа, п- 108 111 клиническая группа, п- 102

абс. % абс. % абс. %

Церебральная ишемия I степени 20 18,18* 35 32,41» 7 6,86*

Церебральная ишемия II степени 15 13,64» 23 21,29* 3 2,94*

Церебральная ишемия III степени 4 3,6 6 5,55 1 0,98

Гипотрофия 4 3,6 9 8,33 2 1,96

Аспирацнонный синдром г 1,8 4 3,70 1 0,98

* - достоверность различий средних (р < 0,05) одноименных показателей у беременных при физиологической беременности и плацентарной недостаточностью.

В результате проведенных исследований были обнаружены стереофункциональные особенности адаптивности различных звеньев ФСМПП в ответ на НБОТ и доказана наибольшая эффективность сочетанного метода терапии, предусматривающего нормобарический способ введения 60% кислорода в организм матери. Наибольший адаптационный «отклик» получен у беременных с правосторонним расположением плаценты. На основании биохимических тестов OxyStat и SOD обоснована безопасность применения данного метода во II-III триместрах осложненной беременности.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенных биохимических исследований по тестам OxyStat и SOD свидетельствуют о безопасности применения НБОТ у беременных с ПН: у беременных I клинической группы в 97% случаев не обнаружены проявления токсической гипероксии.

2. Установлено, что при использовании НБОТ у беременных с ПН отмечается улучшение резервных возможностей кардиореспираторной системы материнского организма: максимальное улучшение показателей функции внешнего дыхания на 27% (ЖЕЛ, ДО, МОД, ЧД) и системной гемодинамики на 32% (УО, МОК, ОПСС, ЧСС) зарегистрировано при правостороннем расположении плаценты.

3. Выявлено, что улучшение адаптационных процессов в ФСМПП при использовании сочетанной с НБОТ терапии характеризуется увеличением показателей сатурации (на 3,5-5%), увеличением р02 (на 8%), уменьшением рС02 (на 8,5%), увеличение фракции F02Hb на 3% в капиллярной крови матери.

4. Доказано улучшение функционирования гормональной системы материнского организма при использовании НБОТ у беременных с ПН: уставлено увеличение уровня плацентарного лактогена на 43%, прогестерона - на 35%, эстриола - на 38% преимущественно при правостороннем расположении плаценты; независимо от срока беременности и плацентарной латерализации обнаружено повышение АКТГ (на 21%) и снижение уровня кортизола (на 18%).

5. Выявлено, что при использовании НБОТ у беременных с ПН отмечается улучшение адаптационного потенциала материнского организма: число беременных с нормальным уровнем адаптации после курса терапии увеличилось на 37%, преимущественно при правостороннем расположении плаценты.

6. Установлено, что НБОТ способствует улучшению кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса: после курса терапии у беременных с ПН регистрируется снижение показателей КСК в средней мозговой (на 15%), пуповинной (на 21%).

7. Выявлено, что при сочетанном использовании медикаментозной терапии и НБОТ отмечается значительное улучшение функционирования кардиореспираторной системы плода, особенно при правостороннем расположении плаценты: регистрируется увеличение амплитуды мгновенных осцилляций, увеличение частоты обнаружения спонтанных акцелерациий в 2 раза и исчезновение патологических видов децелераций на кардиотахограмме плода в динамике 90 минут регистрации.

8. Обнаружено, что использование НБОТ, сочетанной с медикаментозной терапией у беременных с ПН позволило снизить частоту развития ЗРП (на 41%), уменьшить число осложнений во время беременности (на 23%), родов (на 35%) и периода новорожденное™ (на 27%).

9. На основании проведенных исследований адаптационных особенностей различных звеньев ФСМПП разработан метод сочетанной терапии ПН, предусматривающий во II-III триместрах беременности, дополнительно к медикаментозному лечению, использование курса нормобарической оксигенотерапии (ежедневное введение 60% кислорода по 30 минут в день в течение 7 дней), эффективность которого доказана при проведении сравнительного анализа эффективности предлагаемого и стандартного методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

С целью улучшения эффективности лечения ПН, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода, снижения уровня перинатальной и детской заболеваемости и смертности разработан дополнительный безопасный метод НБОТ, предусматривающий чрезмасочное (без создания избыточного давления на организм женщины) введение газовой смеси, содержащей кислород.

Оксигенотерапия проводится в одно и тоже время ежедневно (1 сеанс в день), в первой половине дня (с 9 до 14 часов) в течение 7 дней, вне зависимости от времени приёма пищи или медикаментов, а также конституциональных особенностей женского организма. Терапия осуществляется в специальном, хорошо проветриваемом помещении, имеющем централизованную подачу кислорода и необходимое оборудование для проведения НБОТ. Беременная находится в спокойном психологическом состоянии, в положении тела «полулежа», с приподнятым головным концом 45° по отношению к горизонтальной плоскости. Через реанимационную маску осуществлялась подача газовой смеси, содержащей 60% кислорода и 40% атмосферных газов в течение 30 минут со скоростью 812 литров в минуту. Приготовление кислородно-воздушной смеси осуществляется в специальном устройстве (ротаметр), к которому производится бесперебойная централизованная подача 98% кислорода, где путём подсоса атмосферного воздуха создается необходимая концентрация кислорода, контролируемая шкалой ротаметра. Воздушная смесь вдыхается пациенткой через рот или нос при спокойном самопроизвольном ритме дыхания. Увлажнение воздушной смеси осуществляется в банке Боброва. Для более точной настройки и контроля состава газовой смеси используется монитор реанимационный и анестезиологический Митар-01-«Р-Д» (№ по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИИМП ТУ9441-002-24149103-2002).

Для контроля процессов свободнорадикального окисления и эффективности деятельности антиоксидантной системы, а также профилактики токсической гипероксии в организме беременных рекомендуется перед началом и после 3 сеансов НБОТ производить биохимическое исследование венозной крови беременных по системе «OxyStat» и «SOD» (США). Увеличение показателей тестов выше верхней границы нормативной шкалы является противопоказанием к использованию оксигенотерапии у данной пациентки. Своевременное использование курса НБОТ способствует коррекции нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, профилактике дисстресса плода и декомпенсированных форм ПН, что позволяет уменьшить продолжительность и число повторных курсов лечения в 1,7 раза, снизить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода, уменьшить показатели детской заболеваемости и смертности на 35%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Крюков С.П., Емельяненко Е.С., Гамаева P.A. Мезоритмы допплерометрических показателей почечного кровотока у плодов мужского и женского пола с позиции морфофункциональных асимметрий. // "Медицинская визуализация". Приложение I. Сборник тезисов I съезда лучевых диагностов Южного Федерального Округа, Ростов-на-Дону, 2009. - С. 26-29.

2. Гамаева P.A., Крюков С.П., Боташева Т.Л., Орлов A.B. Особенности околомесячных биоритмов контрактильной активности правых и левых отделов матки при физиологической и осложненной беременности в зависимости от плацентарной латерализации. Материалы XlV-ro международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 2009. - С. 138-140.

3. Крюков С.П., Гамаева P.A., Боташева Т.Л., Орлов A.B., Гудзь Е.Б. Опыт использования нормобарической оксигенотерапии при ведении беременности высокого риска. // Материалы XIV-го международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации". - М., 2009. -С. 258-259.

4. Боташева Т.Л., Орлов A.B., Гамаева P.A., Крюков С.П. Железнякова Е.В., Гудзь Е.Б. Способ лечения угрожающего состояния беременности. // Приоритетная справка на заявку на изобретение №2009110388 от 20.03.2009.

5. Орлов В.И., Боташева Т.Л., Рудова О.И., Гудзь Е.Б., Крюков С.П. Способ прогнозирования состояния плода. // Приоритетная справка на заявку на изобретение № 2009106401 от 24.02.2009.

6. Botasheva T.L, Orlov A.V., Kryukov S.P., Gamayeva R.A. Peculiarities of uterine-placental-fetal complex blood flow with the USE of normobaric oxygen therapy for pregnant women with a threatened delivery // 8th World Congress in Fetal Medicine, Portorose, Slovenia, 2009. - P. 5.

7. Агаджанян H.A., Орлов В.И., Боташева Т.Л., Крюков С.П., Гамаева P.A., Орлов A.B. Нормобарическая оксигенотерапия в лечении осложнённой беременности у женщин с различной стереофункциональной организацией репродуктивной системы. // Вестник восстановительной медицины. - 2010. -№ 1.-С. 79-84.

8. Черноситов A.B., Боташева Т.Л., Крюков С.П., Гамаева P.A., Рожков A.B. Адаптация и резервы здоровья беременных с различной стереофункциональной организацией репродуктивной системы при использовании нормобарической оксигенотерапии. // Валеология. - 2010. -№ 1. - С.56-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗРП Задержка развития плода

ПН Плацентарная недостаточность

ГБО Гипербарическая оксигенация

НБОТ Нормобарическая оксигенотерапия

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

ДО Дыхательный объём

МОД Минутный объём дыхания

чд Средняя частота дыхания

чсс Средняя частота сердечных сокращений

мок Минутный объём кровотока

УО Ударный объем

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

КЩР Кислотно-основное равновесия

рН Кислотно-щелочность крови

рСОа Парциальное давление углекислого газа

ро2 Парциальное давление кислорода

р50 Напряжение кислорода при 50% насыщении крови

«О: Концентрация общего кислорода

НС03 Актуальный бикарбонат

сШЬ Концентрация общего гемоглобина

ЕСОНЬ Фракция карбоксигемоглобина

FMetHb Фракция метгемоглобина

РО2НЬ Фракция оксигемоглобина

РНЬР Фракция фетального гемоглобина

в02 Насыщение кислородом крови

АКТГ Адренокортикотропный гормон

ИФИ Индекс функциональных изменений

ФСМПП Функциональная система «мать-плацента-плод»

воо Супероксиддисмутаза

КСК Кривые скоростей кровотока

ктг Кардиотокограмма плода

чп Частота пульса

САД Систолическое артериальное давление

ДАД Диастолическое артериальное давление

Р Рост

мт Масса тела

в Возраст

п Правостороннее расположение плаценты

л Левостороннее расположение плаценты

А Амбилатеральное расположение плаценты

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. Заказ № 1672. Тираж 120 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Низкий уровень рождаемости (10,2%о) и высокий уровень смертности населения (16,1%о) способствуют формированию социального запроса на создание новых научных направлений и специальных социальных программ, призванных улучшить демографическую ситуацию (О.В. Шарапова, 2005), в связи с чем, одной из основных задач современного акушерства, по-прежнему, является снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности (В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, 1997; В.Н. Серов, 2007).

В клинической практике у каждой четвертой беременной с гестозом, у каждой третьей при перенашивании, у каждой второй при угрозе невынашивания и задержке развития плода (ЗРП) имеется выраженная плацентарная недостаточность (ПН) (Г.М. Савельева, 1982; В.М. Сидельникова, 2006). По данным научных исследований, частота ПН колеблется от 3% до 45%. За последние 10 лет отмечен рост тяжелых форм ПН на 22-26%, что согласуется с увеличением общей заболеваемости новорожденных по данным официальной статистики (В.Н. Серов, В.И. Кулаков, 2007; Н.П. Шабалов, 2009). Неэффективное лечение ПН может приводить к большому числу акушерских осложнений, в том числе, к преждевременному прерыванию беременности (В.И. Бычков и соавт., 1999; J. Kingdom и соавт., 2000; В.М. Сидельникова, 2006; Т.С. Качалина, 2008, В.Е. Радзинский, 2009).

Одним из ведущих патогенетических механизмов, лежащих в основе ПН, является нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока, обусловленное выраженным спазмом сосудов микроциркуляторного русла материнской и фетальной части плаценты (Г.М. Савельева, 1991; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин, 1997; В.Н. Серов, 2007; О.С. Филиппов, 2009). На фоне сосудистого спазма формируется нарушение трансплацентарного обмена в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, в результате которого развивается внутриутробная гипоксия плода, ЗРП и другие гестационные осложнения (О.А. Пересада, 2009).

Основные подходы к ведению беременности высокого риска основаны преимущественно на медикаментозной терапии (В.Е. Радзинский, 2007; Э.К. Айламазян, 2009). Данные литературы свидетельствуют о том, что излишняя «медикализация» гестационных процессов приводит к снижению адаптационно-приспособительных ресурсов матери и плода и влияет на здоровье детей. М. Оден (2002) отмечает, что «.в странах, где медикализированное сопровождение гестационных процессов и родов достигло уже третьего поколения, женщины все менее способны выносить беременность и родить самостоятельно, а дети, рожденные такими матерями, не могут не болеть». Для лечения ПН в современной акушерской практике принято использовать препараты, улучшающие метаболизм и антиоксидантную защиту, расслабляющие мускулатуру матки, направленные на расширение сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса, улучшающие реокоагуляционные свойства, клеточный и тканевой метаболизм в системе «мать-плацента-плод», а также средства, улучшающие функцию клеточных мембран и повышающие толерантность плода к гипоксии (И.В. Прошина, 1989; В.К. Чайка и соавт., 1989; B.JI. Кулавский и соавт., 1996; Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков, 2004; И.С. Сидорова, 2005; О.Н. Беспалова, 2005; О.Н. Аржанова, 2006; Г.А. Ушакова, Л.Б. Николаева, А.Г. Тришкин, 2009). Однако, после прекращения действия этих препаратов, часто возникает повторный спазм сосудов плаценты (В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, А.Л. Гридчик, 2004), а, в отдельных случаях, отмечается даже ухудшение состояния плода (А.В. Орлов, 2006; В.В. Авруцкая, 2008).

По-прежнему, остается не решенным вопрос о лечении такого грозного осложнения ПН, как внутриутробная гипоксия плода. Данные литературы свидетельствуют о том, что гипоксия вызывается, во-первых, уменьшением интенсивности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, во-вторых, снижением уровня диффузии кислорода в тканях (В.М. Сидельнико-ва, 2006). При недостатке кислорода внутриклеточные биохимические реакции искажаются, накапливается избыток перекисей (В.А. Бурлев, Г.В. Коростылев, JI.П. Пономарева, 1996), в результате чего нарушается рост и развитие плода.

К числу адекватных и эффективных немедикаментозных методов лечения различных акушерских осложнений относится оксигенотерапия, предусматривающая различные способы и режимы подачи кислорода в организм матери. Наиболее интенсивно в акушерской практике, как и в других отраслях медицины, для лечения ПН использовался гипербарический режим (ГБО) (И.В. Прошина, 1989; В.К. Чайка и соавт., 1989; В.Л. Кулавский и соавт., 1996; Ю.А. Авдеева, 2002; Б.Д. Байбородов, 2002; Б.Н. Новиков, 2002; О.Ю. Ефремова, 2005; Н.Ф. Давыдкин и соавт., 2007; В.И. Кулаков, В.Л. Тютюн-ник, 2007; И.С. Сидорова, 2007; О.И. Денисов, 2008). Под воздействием повышенного давления кислорода в условиях ГБО было зарегистрировано уменьшение клинических проявлений гипоксии плода и улучшение маточно-плацентарного кровотока (Ю.А. Артюх, 2009).

Однако, многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что лечебный эффект ГБО у беременных с однотипной' гестационной патологией различен. Неоднозначность этого метода обусловлена наличием индивидуальной чувствительности пациентов к ряду воздействующих факторов, а именно замкнутому пространству барокамеры, избыточному давлению, шуму, перепадам температуры и влажности. Названные факторы могут оказывать негативное влияние на психологическое состояние беременной и, как следствие, на функциональное состояние плода (В.Л. Кулавский и соавт., 1996). Немаловажное значение имеет и • вероятность развития токсических эффектов при использовании гипербарического способа подачи кислорода (Н.Д. Копылов, 2000; С.О; Киселёв и соавт., 2003; J.Z. Yogarathnam, 2007). В связи с чем, в последние годы, стали активно разрабатываться методы окси-генотерапии с контролируемой концентрацией кислорода и, как дополнение, углекислого газа в подаваемой газовой смеси, поскольку от соотношения этих газов в. крови напрямую зависит эффективность терапевтического воздействия. Данные литературы свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между концентрацией газов в крови: способность кислорода (Ог) связываться с эритроцитом, а также диффундировать в ткани зависит от уровня углекислого газа (СО2) (Н.А. Агаджанян, 2003; С.Н. Титов, Д.А. Спиридонов, 2005). Так, при уменьшении концентрации С02 менее 4%, снижается коэффициент диффузии 02 в ткани, тогда как при увеличении его концентрации более 8% нарушается сатурация. Кроме того, по данным некоторых авторов, как при снижении, так и при увеличении С02 в крови матери регистрируется значительное (на 20-30%) изменение показателей регионарного кровотока, что ведёт к развитию тканевой гипоксии (Н.П. Красников, И.Н. Полунин, 1995; Н.А. Агаджанян, 2002; С.А. Дворянский, Д.А. Спиридонов, В.И. Цир-кин, 2004). В связи с этим представляет значительный интерес разработка и использование методов оксигенотерапии, предусматривающих возможность контроля концентрации кислорода в применяемой газовой смеси, а также использование щадящих режимов подачи кислорода, при которых снижена вероятность развития токсической гипероксии (Н.А. Агаджанян, А.Я. Чижов, 2003). К числу таких методов относится нормобарическая оксигенотерапия (НБОТ) (Р.И. Бурлаков, Ю.Ш. Гальперин, В.М. Юревич, 1986; В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин, 2004; О.Е. Сатишур, 2006; А.С. Горячев, И.А. Савин, 2009; J.B. West, 1990; R.L. Chatburn, 2001, M.J. Tobin, 2006).

Поставленная для рассмотрения акушерская проблема ПН и фундаментальная проблема адаптационной физиологии требуют системного и многоцентрового подхода. В аспекте указанного, актуальность исследования определяется установлением адаптационных возможностей системы «мать-плацента-плод» с учетом ее стереофункциональной организации (А.Б. Поро-шенко, 1985; А.В. Черноситов; 1996; Н.А. Агаджанян, В.И. Орлов, Т.Л. Бо-ташева, 1999-2009) при использовании НБОТ у беременных с ПН.

В связи с выше изложенным была сформулирована цель настоящего исследования.

13

Цель работы

Исследовать характер адаптивных реакций системы «мать-плацента-плод», в зависимости от ее стереофункциональной организации при использовании нормобарической оксигенотерапии и научно обосновать методику комплексной терапии плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. На основании биохимических тестов OxyStat и SOD обосновать безопасность проведения НБОТ у беременных с ПН.

2. Выявить особенности показателей функции внешнего дыхания (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), дыхательный объём (ДО), минутный объём дыхания (МОД), средняя частота дыхания (ЧД)) и показателей сердечнососудистой системы (средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объём кровотока (МОК), ударный объём (УО), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС)) материнского организма при физиологическом течении беременности, а также у женщин с ПН в зависимости от вида применяемой терапии, плацентарной латерализации и срока гестации.

3. Оценить показатели кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и кислородного режима (кислотно-щелочность крови (рН), парциальное давление углекислого газа (рС02), парциальное давление кислорода (р02), напряжение кислорода при 50% насыщении крови (р50), концентрация общего кислорода (сЮг), актуальный бикарбонат (НСОэ), концентрация общего гемоглобина (ctHb), фракция карбоксигемоглобина (FCOHb), фракция метгемоглобина (FMetHb), фракция оксигемоглобина (F02Hb), фракция фетального гемоглобина (FHbF), насыщение кислородом крови (s02)) капиллярной крови матери в зависимости от вида используемой терапии, латерализации плаценты и срока беременности.

4. Установить влияние вида используемой терапии на гормональный профиль (содержание плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола, кор-тизола и адренокортикотропного гормона (АКТТ) в венозной крови) беременных клинических групп при различных сроках гестации и латерализации плаценты.

5. Выявить изменения адаптационного потенциала у беременных клинических групп (индекс функциональных изменений по А.П. Берсеневой (ИФИ)) в зависимости от вида используемой терапии, латерализации плаценты и срока гестации.

6. Оценить допплерометрические показатели кровотока в маточных, пуповинной и средней мозговой артериях плода у женщин клинических групп во II и III триместрах беременности при различной латерализации плаценты в зависимости от вида используемой терапии, латерализации плаценты и срока гестации.

7. Установить влияние характера проводимой терапии на кардиорес-пираторную систему плода (особенности долговременных и кратковременных паттернов кардиотахограмы плода) у женщин клинических групп в III триместре беременности при различной латерализации плаценты.

8. Выявить особенности ультразвуковой фетометрии, исходы родов и состояние новорожденных в различных клинических группах в зависимости от вида используемой терапии и плацентарной латерализации.

9. На основании проведенных исследований оценить эффективность использования НБОТ и разработать метод комплексной терапии ПН с учетом стереофункциональной специфики системы «мать-плацента-плод».

Новизна исследования

Впервые с позиции комплексного подхода дана физиологическая характеристика безопасности и клинической значимости применения НБОТ у беременных с ПН и оценена динамика изменений эндокринного, гуморального и кардиореспираторных звеньев адаптации функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП).

По результатам биохимических тестов OxyStat и SOD доказана безопасность применения НБОТ у беременных с ПН.

Выявлено улучшение функции кардиореспираторного звена адаптации у беременных I клинической группы при использовании сочетанной с НБОТ терапии: максимальное улучшение показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики было зарегистрировано во II триместре беременности при правостороннем расположении плаценты.

Установлено, что адаптивные изменения КЩР в капиллярной крови матери при использовании НБОТ выражаются в увеличении показателей сатурации, увеличении р02, уменьшение рС02 и увеличении фракции БОгНЪ.

Доказано, что при использовании НБОТ отмечается повышение адаптационного потенциала материнского организма: число беременных с нормальной адаптивностью существенно возрастает в I клинической группе, преимущественно при правостороннем расположении плаценты.

Обнаружено, что при использовании НБОТ в сочетании с медикаментозной терапией, регистрируется наиболее выраженное улучшение функции гормонального звена ФСМПП по сравнению со стандартной медикаментозной терапией, заключающееся в увеличении уровня плацентарного лактоге-на, прогестерона и АКТГ, а также снижении уровня кортизола, преимущественно у беременных с правосторонним расположением плаценты.

Установлено, что НБОТ в сочетании с медикаментозной терапией способствует наиболее выраженному улучшению кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса, заключающемуся в снижении показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных, пупо-винной и средней мозговой артериях.

Выявлено, что НБОТ способствует увеличению частоты обнаружения благоприятных паттернов кривой кардиотокограммы плода (КТГ) (увеличению амплитуды мгновенных осцилляций, спонтанных акцелерациий) и уменьшению частоты обнаружения патологических видов децелераций, что свидетельствует об улучшении состояния плода.

Доказана большая эффективность сочетанной НБОТ и медикаментозной терапии, по сравнению со стандартным медикаментозным лечением, что подтверждается наиболее адекватными темпами роста фетометрических показателей, наименьшим числом осложнений в родах и наименьшим числом неврологических осложнений у детей в I клинической группе.

Теоретическая значимость исследования

Полученные данные о характере влияния НБОТ на организм матери и плода в условиях ПН расширяют существующее представление о механизмах формирования гестационной реактивности и адаптивности правоориентированного, левоориентированного и комбинированного типов ФСМПП. Данные оценки биохимических, гормональных и функциональных показателей позволяют глубже понять направление и специфику адаптивных реакций подсистемы «мать», подсистемы «плод» и подсистемы «маточно-плацентарный комплекс» в зависимости от их стереофункциональной специфики, а также дополняют имеющиеся сведения о механизмах формирования ПН.

Практическая значимость исследования

Материалы диссертационного исследования позволили разработать эффективный метод лечения ПН, предусматривающий сочетанное использование НБОТ и медикаментозной терапии. При его использовании отмечено улучшение функционирования кардиореспираторной системы матери и плода, эндокринной системы материнского организма, улучшение кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, что способствует снижению показателей перинатальной, а также детской заболеваемости и смертности. С учетом полученных положительных результатов от использования метода, а также с целью улучшения качества проводимой терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода у беременных с ПН он может быть применен в отделениях патологии беременности, женских консультациях и перинатальных центрах, что отражено в актах внедрения.

Положения, выносимые на защиту

1. Нормобарическая оксигенотерапия, сочетанная с медикаментозной терапией, является дополнительным безопасным эффективным методом лечения плацентарной недостаточности, способствующим улучшению функционирования различных звеньев системы «мать-плацента-плод», а также позволяющим достигать более раннего и более стойкого терапевтического эффекта по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

2. Улучшение адаптационных особенностей материнского организма при использовании нормобарической оксигенотерапии подтверждается нормализацией показателей дыхательной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем материнского организма.

3. Уменьшение частоты обнаружения патологических паттернов кратковременной вариабельности на кардиотахограмме плода, а также улучшение фетальной гемодинамики при использовании сочетанной медикаментозной и нормобарической оксигенотерапии свидетельствует о снижении риска развития дистресса плода у беременных с плацентарной недостаточностью. '

4. Характер адаптивных реакций различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» зависит от ее стереофункциональной специфики: наибольшая адаптивность отмечается в условиях правоориентированного типа.

5. Улучшение адаптационного потенциала функциональной системы «мать-плацента-плод» при использовании нормобарической оксигенотерапии у беременных с плацентарной недостаточностью способствует снижению числа осложнений гестационного периода и периода родов.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом №

5» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были доложены на XIV Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, 2009 год); VIII Всемирном симпозиуме фетальной медицины (Портароз, Словения, 28 июня-2 июля, 2009); I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2009 год).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций, получено две приоритетных справки на патент № 2009106401, 2009; № 2009110388, 2009.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 188 источника на русском и 100 на иностранном языках. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 30 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенных биохимических исследований по тестам OxyStat и SOD свидетельствуют о безопасности применения НБОТ у беременных с ПН: у беременных I клинической группы в 97% случаев не обнаружены проявления токсической гипероксии.

2. Установлено, что при использовании НБОТ у беременных с ПН отмечается улучшение резервных возможностей кардиореспираторной системы материнского организма: максимальное улучшение показателей функции внешнего дыхания на 27% (ЖЕЛ, ДО, МОД, ЧД) и системной гемодинамики на 32% (УО, МОК, ОПСС, ЧСС) зарегистрировано при правостороннем расположении плаценты.

3. Выявлено, что улучшение адаптационных процессов в ФСМПП при использовании сочетанной с НБОТ терапии характеризуется увеличением показателей сатурации (на 3,5-5%), увеличением р02 (на 83%), уменьшением рС02 (на 8,5%), увеличением фракции БОгНЬ (на 3%) в капиллярной крови матери.

4. Доказано улучшение функционирования гормональной системы материнского организма при использовании НБОТ у беременных с ПН: уставлено увеличение уровня плацентарного лактогена (на 43%), прогестерона (на 35%), эстриола (на 38%) преимущественно при правостороннем расположении плаценты; независимо от срока беременности и плацентарной латерализации обнаружено повышение АКТГ (на 21%) и снижение уровня кортизола (на 18%).

5. Выявлено, что при использовании НБОТ у беременных с ПН отмечается улучшение адаптационного потенциала материнского организма: число беременных с нормальным уровнем адаптации после курса терапии увеличилось на 37%, преимущественно при правостороннем расположении плаценты.

6. Установлено, что НБОТ способствует улучшению кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса: после курса терапии у беременных с ПН регистрируется снижение показателей КСК в средней мозговой (на 15%), пуповинной (на 21%).

7. Выявлено, что при сочетанном использовании медикаментозной терапии и НБОТ отмечается значительное улучшение функционирования кар-диореспираторной системы плода, особенно при правостороннем расположении плаценты: регистрируется увеличение амплитуды мгновенных осцил-ляций, увеличение частоты обнаружения спонтанных акцелерациий в 2 раза и исчезновение патологических видов децелераций на кардиотахограмме плода в динамике 90 минут регистрации.

8. Обнаружено, что использование НБОТ, сочетанной с медикаментозной терапией у беременных с ПН позволило снизить частоту развития ЗРП (на 41%), уменьшить число осложнений во время беременности (на 23%), родов (на 35%) и периода новорожденности (на 27%).

9. На основании проведенных исследований, адаптационных особенностей различных звеньев ФСМПП разработан метод сочетанной терапии ПН, предусматривающий во II-III триместрах беременности, дополнительно к медикаментозному лечению, использование курса нормобарической оксигенотерапии (ежедневное введение 60% кислорода по 30 минут в день в течение 7 дней), эффективность которого доказана при проведении сравнительного анализа эффективности предлагаемого и стандартного методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

С целью улучшения эффективности лечения ПН; снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода, снижения уровня перинатальной и детской заболеваемости и смертности разработан дополнительный безопасный метод НБОТ, предусматривающий чрезмасочное (без создания избыточного давления на организм женщины) введение газовой смеси, содержащей кислород.

Оксигенотерапия проводится в одно и тоже время ежедневно (1 сеанс в день), в первой половине дня (с 9 до 14 часов) в течение 7 дней, вне зависимости от времени приёма пищи или медикаментов, а также конституциональных особенностей женского организма. Терапия осуществляется в специальном, хорошо проветриваемом помещении, имеющем централизованную подачу кислорода и необходимое оборудование для проведения НБОТ. Беременная находится в спокойном психологическом состоянии, в положении тела «полулежа», с приподнятым головным концом 45° по отношению к горизонтальной плоскости. Через реанимационную маску осуществлялась подача газовой смеси, содержащей 60% кислорода и 40% атмосферных газов в течение 30 минут со скоростью 8-12 литров в минуту. Приготовление кислородно-воздушной смеси осуществляется в специальном устройстве (ротаметр), к которому производится бесперебойная централизованная подача 98% кислорода, где путём подсоса атмосферного воздуха создается необходимая концентрация кислорода, контролируемая шкалой ротаметра. Воздушная смесь вдыхается пациенткой через рот или нос при спокойном самопроизвольном ритме дыхания. Увлажнение воздушной смеси осуществляется в банке Боброва. Для более точной настройки и контроля состава газовой смеси используется монитор реанимационный и анестезиологический Митар-01-«Р-Д» (№ по реестру центра сертификации медицинских изделий ВНИ-ИМП ТУ9441 -002-24149103-2002).

Для контроля процессов свободнорадикального окисления и эффективности деятельности антиоксидантной системы, а также профилактики токсической гипероксии в организме беременных рекомендуется перед началом и после 3 сеансов НБОТ производить биохимическое исследование венозной крови беременных по системе «OxyStat» и «SOD» (США). Увеличение показателей тестов выше верхней границы нормативной шкалы является противопоказанием к использованию оксигенотерапии у данной пациентки. Своевременное использование курса НБОТ способствует коррекции нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока, профилактике дистресса плода и декомпенсированных форм ПН, что позволяет уменьшить продолжительность и число повторных курсов лечения в 1,7 раза, снизить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода, уменьшить показатели детской заболеваемости и смертности на 35%.