Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение определения миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, болезнью Бехтерева и реактивными артритами

На правах рукописи

Р В А Ч Ё В Алексей Владимирович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИЕЛОПЕРОКСИДАЗЫ В МОНОЦИТАХ И НЕЙТРОФИЛАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ, СИСТЕМНОЙ

КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ, СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ, БОЛЕЗНЬЮ БЕХТЕРЕВА И РЕАКТИВНЫМИ АРТРИТАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.00.39 - ревматология )

Волгоград - 2002

Работа выполнена в государственном учреждении НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор

медицинских наук, профессор А.Б. ЗБОРОВСКИЙ

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Б.В. ЗАВОДОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. МАРТЕМЬЯНОВ

доктор медицинских наук, главный терапевт городского Комитета по

здравоохранению г. Волгограда Б.А. ЛЕМПЕРТ

Ведущее учреждение: Ярославская государственная

медицинская академия

Защита состоится « 2002 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.008.02 Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « & » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

д.м.н., профессор А.Р.Бабаева

Р/у*

Актуальность проблемы

Ревматические заболевания (РЗ), объединяющие около 100 нозологических форм, занимают в настоящее время одно из ведущих мест как в структуре заболеваемости, так и среди причин нетрудоспособности в Российской Федерации. По данным ежегодных статистических отчетов Министерства здравоохранения РФ по заболеваемости и временной нетрудоспособности, а также Государственной службы медико-социальной экспертизы граждан РФ количество зарегистрированных по обращаемости больных с болезнями костно-мьпнечной системы (БКМС) в 1998 году достигло 11835,1 тыс. человек, увеличившись за 10 лет более чем на 42%. Среди всех причин временной нетрудоспособности по России БКМС занимают 2-е место в случаях и 3-е — в днях. Не может остаться без внимания и соот--ветствующей оценки- тот факт, что РЗ ежегодно приводят к^потере более 65 млн. трудовых дней (Насонова В.А., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н., 1997, 1998, 2000).

Многие аспекты таких вопросов, как своевременная диагностика, выяснение этиологии и патогенеза ДБСТ, их профилактика и лечение остаются до конца не выясненными. Особая морфофункциональная роль соединительной ткани и ее производных у человека объясняет крайнее многообразие клинических проявлений РЗ и вовлечение в патологический процесс практически всех органов и систем организма. Существующие клинико-инструментальные и лабораторные методы зачастую оказываются малоинформативными, а клиническое улучшение состояния больного не всегда объективно отражает изменение биохимических показателей и развитие болезни (Cush J.J. et al., 1990). Поэтому проблема ранней диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных РЗ, контроля эффективности проводимой терапии в настоящее время остается актуальной.

Ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), анкилозирующий спондилоартрит (АС) и реактивные артриты (РеА) относятся к воспалительным ревматическим заболеваниям. Известно также, что ведущее значение в развитии РЗ имеют иммунные механизмы, что подтверждается выявлением при данных заболеваниях широкого спектра нарушений клеточного и гуморального иммунитета (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Йегер Л., 1990). Важную роль в патогенезе ДБСТ отводят дисбалансу макрофагально-фагоцитарного звена иммунной системы, в частности, обусловленному метаболическими нарушениями и изменением функциональной активности иммуно-компетентных клеток (ИКК), которые являются главными исполнительными клетками при развитии аутоиммунного воспаления (Pol W., 1989). Исходя из этого, в изучении иммунопатологических проявлений заболеваний аутоиммунного генеза существенное значение имеет определение функционального статуса им-мунокомпетентных клеток. Функциональная активность моноцитов и нейтрофи-лов тесно связана с изменением содержания в них некоторых ферментов (Серов В.В., Пауков B.C., 1995; Pol W., 1989). К числу последних относится миелоперок-сидаза (МПО) - один из надежных ферментативных маркеров функциональной активности фагоцитов (Бородин А.Г., 2000; Макарушин A.A., 1996; Маянский Д.Н., 1991; Pol W., 1989). Некоторые лекарственные препараты, применяемые в ревматологической практике, обладают способностью накапливаться в клетках

РЭС и влиять на процессы фагоцитоза и презентации антигенов, оказывать модулирующее влияние на активность ферментов и, следовательно, на функцию клеток иммунной системы (Сигидин Я.А., 2000; СЬоу Е. е1 а1., 1999, ВагШе! Н К. й а1., 1995).

Таким образом, изучение системы фагоцитов при РА, СКВ, ССД, АС, РеА на субклеточном уровне и разработка новых методов их диагностики может расширить наши представления о патогенезе этих заболеваний, способствовать дальнейшему совершенствованию методов и схем их лечения, объективизации контроля над эффективностью проводимой терапии.

Цель работы

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики и лечения ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии, анкилозирующего спондилоартрита и реактивных артритов путем определения уровня активности миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови.

Основные задачи исследования

1. Разработать доступную для использования в клинических лабораториях методику определения миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови, определить границы нормы.

2. Определить уровень активности миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА, СКВ, ССД, АС и реактивными артритами. Выявить зависимость между показателями активности миелопероксидазы в клетках крови и клиническими вариантами течения этих заболеваний.

3. Определить динамику уровня миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови у больных РА, СКВ, ССД, АС и реактивными артритами в зависимости от вида проводимой терапии.

4. Оценить возможность использования изученных энзимных тестов в качестве критериев эффективности проводимой терапии у ревматических больных.

5. Выявить значение определения миелопероксидазы в клетках периферической крови для дифференциальной диагностики РА, СКВ, ССД, АС, реактивных артритов.

6. Выявить связь между уровнем миелопероксидазы в фагоцитах периферической крови и ревматоидным фактором при ревматоидном артрите.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале при РА, СКВ, ССД, анкилози-рующем спондилоартрите и реактивных артритах был исследован уровень активности миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови в зависимости от клинического варианта заболевания, оценено влияние проводимой терапии на динамику изучаемых показателей. Показана возможность определения показателей активности миелопероксидазы для дифференциальной диагностики этих ревматических заболеваний, найдена связь между уровнем миелопероксида-

зы и титром ревматоидного фактора в сыворотке крови при ревматоидном артрите. Была оценена возможность определения уровня фермента в качестве дополнительного критерия эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость работы

В результате исследования предложен доступный для использования в клинических лабораториях метод, позволяющий в комплексе с другими клиническими, лабораторными, инструментальными и иммунологическими методами улучшить диагностику и дифференциальную диагностику РА, СКВ, ССД, анкилози-рующего спондилоартрита и реактивных артритов, повысить качество диагностики висцеральных поражений при этих заболеваниях, контролировать эффективность проводимой терапии. Разработаны рекомендации по индивидуализации назначения базисных препаратов с объективным контролем их эффективности. Показана возможность использования определения миелопероксидазы для раннего прогнозирования появления ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Основные положения, выносимые на защиту

О возможности использования определения уровня активности миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови в качестве дополнительного диагностического и дифференциально-диагностического теста при РА, СКВ, ССД, анкилозирующем спондилоартрите и реактивных артритах; для объективизации контроля над эффективностью проводимой терапии; уточнения механизма действия некоторых лекарственных препаратов; раннего прогнозирования появления ревматоидного фактора при ревматоидном артрите.

Внедрение в практику

Методы определения активности миелопероксидазы внедрены в работу Муниципального медицинского учреждения «Клиническая больница скорой медицинской помощи №25» г. Волгограда. С результатами работы и с возможностями использования определения миелопероксидазы в диагностике ряда ревматических заболеваний систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 30 печатных работах, из которых 25 - в отечественной и 5 - в зарубежной печати. Результаты были представлены на симпозиумах ЕиЬАЯ (Женева, Швейцария 1998г., Глазго, Шотландия 1999г., Ницца, Франция 2000г., Прага, Чехия 2001г.), юбилейной конференции, посвященной 70-летию ассоциации ревматологов России и 40-летию Института Ревматологии РАМН (Москва, 1998г.), Всероссийской конференции с международным участием «Медико-социальные проблемы костно-мышечных заболеваний в XXI веке» (Москва, 2000г.), юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000г.), ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 2 главами, в которых изложены обобщенные сведения о значении миелопероксидазы в биологии и медицине, а также о роли иммунокомпетентных клеток в развитии воспаления при ревматических заболеваниях, части II - собственных исследований, состоящей из 7 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методики исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложение.

Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 11 рисунками, приведено 5 выписок из историй болезни. Библиографический указатель содержит 499 источников, в том числе 233 отечественных и 266 зарубежных.

Материалы и методы исследований

Активность фермента определялась с интервалом 3 недели в мазках лейко-концентрата периферической крови гистохимическим методом - методом Грэхема

с использованием в качестве субстрата (X-нафтола и пиронина. Метод основан на образовании окрашенных гранул, но которым можно количественно судить об уровне активности изучаемого фермента (Журавлева Т.Е., Прочуханов P.A., 1978). Интенсивность окраски оценивалась визуально при световой микроскопии (окуляр К15х; объектив АПО-МИ 90x1,30; бинокулярная насадка АУ-12 1,5х) с использованием масляной иммерсии и общем увеличении X2025. Активность фермента выражалась в виде гистохимического коэффициента, определяемого в соответствии с принципом G.Astaldi и L.Kaplow. Ревматоидный фактор определялся методом латекс-агглютинации с использованием реагента производства НПФ DAC-Spectromed (Кишинев, Молдова). Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программных пакетов «STATGRAPHICS 3.0», «STATISTICA 5.2 для Windows».

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находились 221 человек, из которых основную группу составили: 83 больных РА, 31 больной СКВ, 22 больных ССД, 30 больных АС, 20 больных Ре А и контрольная группа из 35 практически здоровых людей -доноров станции переливания крови.

Среди больных с РА было 14 мужчин (16,87%) и 69 женщин (83,13%), в возрасте от 17 до 76 лет. Средний возраст составил - 49,67+1,49 лет. Средняя длительность заболевания составила 8,47±0,89 лет. I степень активности РА отмечалась у 7 больных (8,43%), II степень - у 55 больных (66,27%), III степень - у 21 больного (25,30%). Медленнопрогрессирующее течение было у 46 (55,4%), быс-тропрогрессирующее - у 37 (44,6%) пациентов. Распределение по рентгенологической стадии было следующим: у 3 (3,62%) пациентов была 0 стадия (изменений не было выявлено), I стадия наблюдалась у 13 больных (15,66%), II ст. - у 36 больных (43,37%), III ст. - у 29 больных (34,94%), IV ст. - у 2 больных

(2,41%).Функциональная недостаточность суставов (ФНС) была выявлена у всех пациентов, в том числе ФНС I была у 10 (12,05%), II - у 67 (80,72%), III - у 6 (7,23%) больных. Серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) было 63 пациента (75,9%). Суставная форма заболевания имела место у 47 (56,6%), суставно-висцеральная у 36 (43,4%) больных. Внутренние органы были вовлечены в патологический процесс с различной частотой. Наиболее часто встречались следующие системные проявления: цитопенический синдром у 19 больных (52,78%), поражение печени у 17 человек (47,22%), лихорадка у 16 человек (44,44%), явления васкулита (облитерирующего эндартериита, в том числе дигитального артериита) - у 12 человек (33,33%), поражение почек у 9 человек (25%). Больные получали следующую медикаментозную терапию: купренил - 20 человек, делагил - 10. Глюкокортикостероиды (ГКС) получали все пациенты, в том числе внутрисустав-но 71 больной, перорально и парентерально - 12 человек. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) были назначены всем обследованным больным.

Все больные ССД были женщинами, средний возраст составил 46,32+3,05 года. Средняя длительность заболевания составила 9,39±1,83 лет. I степень активности патологического процесса отмечалась у 11 больных (50%), II степень - у 11 человек (50%). Подострое течение заболевания отмечалось у 13 больных (59,09%), хроническое - у 9 больных (40,91%). Стадия начальных изменений в исследуемой группе была диагностирована у 4 пациентов (18,18%), выраженных изменений - у 15 (72,73%), терминальная стадия - у 2 больных (9,09%). Наиболее часто встречались следующие системные проявления: поражение суставов (18 человек - 81,82%), синдром Рейно (17 человек - 77,27%), поражение сердца (12 человек - 54,55%), эзофагит - (10 человек - 45,45%). Больные ССД получали комплексную медикаментозную терапию. 10 человек получали купренил, 15 человек получали ГКС перорально. Все пациенты принимали НПВП.

Среди больных СКВ было 27 женщин (87,1%) и 4 мужчин (12,9%). Средний возраст составил 38,29±2,88 лет. Средняя длительность заболевания составила 8,52+1,28 лет. Активность I имела место у 10 (32,3%), II - у 17 (54,8%), III - у 4 (12,9%) пациентов. Подострое течение заболевания отмечалось у 23 больных (74,2%), хроническое - у 8 пациентов (25,8%). Наиболее часто в патологический процесс вовлекались суставы (25 человек - 80,65%), кожа (24 человека - 77,42%), сердце (19 человек - 61,29%), почки (15 человек - 48,39%) и ЦНС (15 человек -48,39%). Больные СКВ получали комплексную противовоспалительную терапию. Все пациенты принимали ГКС в сочетании с НПВП в общепринятых дозировках.

Среди больных АС все 30 были мужчинами. Средний возраст составил 36,4±2,29 лет. Средняя длительность заболевания составила 8,41±1,18 лет. Центральная форма АС встречалась у 8 больных (26,7%), периферическая форма - у 18 больных (60%), ризомелическая форма - у 4 больных (13,3%). Медленнопрог-рессирующее течение было у 16 (53,3%), быстропрогрессирующее - у 14 (46,7%) пациентов. Активность I степени имела место у 8 (26,7%), II - у 19 (63,3%), III - у 3 (10%) больных. I рентгенологическая стадия сакроилеита определялась у 23 больных (76,7%), II - у 7 больных (23,3%). Все больные получали традиционную противовоспалительную терапию ГКС паравертебрально в сочетании с НПВП в

общепринятых дозировках.

Под наблюдением находилось 16 мужчин (80%) и 4 женщины (20%) с РеА. Средний возраст составил 31,15+2,68 лет. Средняя длительность заболевания составила 2,43±0,83 лет. У 8 пациентов (40%) заболевание было связано с наличием хламидийной инфекции, у 3 (15%) - с микоплазменной, у 2 (10%) - обнаружены сальмонеллы, у 1(5%) - уреаплазма, у остальных 6 человек (20%) выявить возбудителя на момент госпитализации не удалось. У 11 (55%) пациентов была выявлена I степень активности патологического процесса, у 6 (30%) больных - II, у 3 (15%) - III степень активности заболевания. Триада Рейтера была выявлена у 12 (60%) больных. У 3 человек (15%) были выявлены рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита. Всем больньм РеА была назначена комбинированная противовоспалительная терапия: ГКС внутрисуставно в сочетании с НПВП. Больные с выявленным инфекционным возбудителем получали адекватную антибактериальную терапию. Все препараты назначались в общепринятых дозировках.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний уровень МПО в нейтрофилах и моноцитах у здоровых лиц составил 207,81±0,85 усл.ед. и 118,49±1,56 усл.ед. соответственно.

У больных РА средний уровень МПО составил 198,88±0,42 усл.ед. в нейтрофилах и 148,57±1,65 усл.ед. в моноцитах. Активность фермента статистически достоверно отличалась от показателей у здоровых лиц: была ниже в нейтрофилах (р<0,01) и выше в моноцитах (р<0,01).

Была исследована зависимость уровней МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови от степени активности патологического процесса, характера течения, формы заболевания, степени ФНС, рентгенологической стадии РА и достоверность их различий с донорами. Полученные данные представлены в таблице 1.

Из таблицы видно, что активность МПО в клетках крови зависела от клинического варианта РА. Так, наблюдалось достоверное увеличение уровня МПО в моноцитах (р=0,023) и снижение его в нейтрофилах (р=0,044) при росте активности заболевания. Отмечалась достоверная зависимость содержания МПО в изучаемых клетках от степени ФНС: уровень фермента в нейтрофилах снижался, а в моноцитах повышался с увеличением степени ФНС (р=0,022 и р=0,041 соответственно).

Достоверное повышение уровня активности МПО в моноцитах отмечено у пациентов, имеющих суставно-висцеральную форму РА (р=0,039), которая характеризуется большей иммунологической активностью.

Особый интерес представляет изучение зависимости уровней МПО в нейтрофилах и моноцитах от наличия тех или иных висцеритов (таблица 2). Из приведенных в таблице данных видно, что уровень МПО в нейтрофилах достоверно снижался при наличии васкулита (р=0,039), поражении кожи (р=0,032), нервной системы (р=0,017) и хроническом аутоиммунном тиреоидите (р=0,048). Активность МПО в моноцитах была значительно выше при анемии (р<0,001). Нам представляется, что обнаруженные гистохимические изменения в моноцитах могут отражать замедление рециркуляции железа, типичное для «анемии хронических заболеваний» (Айнаджян А.О., 1985; Каррей Х.Л.Ф., 1990; Козловская Л.В., 1996,

Уге1щс1епЫ1 а е1 а1., 1989).

Таблица 1.

Уровень миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах в зависимости от клини-_ческих проявлений РА._

Клинические показатели № Уровень миелопероксидазы в

Нейтрофилах (М±т) Моноцитах (М±т)

Активность:

I 7 199,81 ±0,97*У 140,78 ±2,02* V

II 55 197,26 ±0,68* 148,57 ±5,03*

III 21 194,71 ± 1,24*У 154,58 ±3,45*У

Рентгенологическая стадия:

81(0) 3 201,33 ±4,33* 145,67 ±4,66*

81(1) 13 200,80 ± 0,84* 146,30 ±2,63*

81(11) 36 199,73 ±0,68* 148,90 ±2,66*

81(111) 29 198,64 ±0,63* 150,43 ±3,05*

81(1У) 2 197,03 ±1,00* 152,50 ±6,50*

Функциональная недостаточность суставов:

I 10 203,17 ± 1,58*У 143,11 ±2,91 *У

II 67 198,69 ±0,45 *У 147,94 ± 1,93*

III 6 197,14 ±0,87*У 153,76 ± 4,01 *У

Течение болезни:

Быстро прогрессир. 37 198,86 ±0,71* 149,57 ±2,31*

Медленно прогрессир. 46 200,21 ± 0,67* 143,28 ±2,37*

Форма заболевания:

Суставная 47 199,21 ±0,66* 142,67 ±2,22*

Суставно-висцер. 36 197,72 ±0,69* 150,64 ± 2,46*У

Наличие ревматоидного с )актора:

Серопозитив. по РФ Серонегатив. по РФ 63 20 199,38 ±0,58* 200,17 ±0,61* 151,41 ±2,69* 143,50 ±4,64*

Примечание: * - достоверные различия с группой доноров.

V - достоверные различия внутри группы.

Изучение связи между активностью МПО в моноцитах и нейтрофилах при РА и рядом показателей, характеризующих интенсивность суставного синдрома и активность воспалительного процесса, показало, что наблюдалась достоверная корреляционная зависимость между уровнем активности энзима в нейтрофилах и длительностью утренней скованности (г=-0,7; р=0,045), счетом боли (г=-0,6; р=0,044) и СОЭ (г=-0,3; р=0,041), в моноцитах и суставным индексом (г=0,75; р=0,019), счетом боли (г=0,74; р=0,022), индексом припухлости (г=0,3; р=0,017), количеством эритроцитов, лейкоцитов крови, СОЭ (г=-0,26; р=0,032; г=0,3; р=0,035; г=0,38; р=0,026 соответственно). Обнаруженная при РА зависимость между уровнем активности МПО в нейтрофилах и моноцитах и данными показателями может отражать связь фагоцитарной и секреторной активности нейтрофилов с воспалительным процессом в синовии, что подтверждается рядом литературных данных (Руденко В.Г. и соавт., 1990; Ьашоиг А. аг а!., 1995).

Таблица 2.

Уровень миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах в зависимости от наличия _висцеритов при РА._

Висцериты Число больных Уровень миелопероксидазы в

Нейтрофилах (М±ш) Моноцитах (М±ш)

Васкулит 71 12 199,30 ±0,42* 196,83 + 1,31 *У 147,40 ± 1,83* 149,50 ± 3,95*

Поражение нервной системы 78 5 199,19 ±0,42* 195,00 ± 1,18*У 142,00 ± 1,73* 148,87 ± 5,09*

Поражение почек 74 9 199,00 + 0,43* 198,22+ 1,53* 146,33 ± 1,78* 148,70 ± 4,69*

Поражение щитовидной железы 77 6 199,10 ±0,43* 195,47 ± 1,08*У 146,25 ± 1,69* 148,54 ±7,40*

Поражение кожи 79 4 199,10 ±0,42* 194,33 + 1,26*У 148,22 ± 1,71* 153,00 ± 6,08*

Анемия (НЬ <130-115 г/л, Эр. < 4-3,4-Ю12) 64 19 199,94 ±0,49* 198,76 ± 0,86* 145,41 ± 1,78* 158,00 ±3,08*У

Примечание: верхняя строка - уровень фермента и количество больных без поражения данного органа; нижняя строка - с преимущественным поражением

данного органа; * - достоверные различия с группой доноров; V - достоверные различия внутри группы (р<0,05).

Кроме того, была обнаружена достоверная положительная корреляционная связь средней силы (г=0,47, р=0,005) между титром РФ и уровнем МПО в моноцитах.

Таблица 3.

Динамика уровня МПО в моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных РА и некоторых клинико-лабораторные показателей на фоне лечения.

Показатель I группа (ГКС + НПВП); п=53 II группа (ГКС + НПВП + Купренил); п=20 III группа (ГКС + НПВП + Делагил); п=10

МПО в моноцитах (М±ш) 148,62+1,79 143,51+2,03 153,33+5,35 136,17+4,13* 152,75+4,28 138,75+5,02*

МПО в нейтрофилах (М+ш) 198,25+0,96 202,75+1,68* 195,00+1,84 204,00+2,46** 197,19+2,43 203,26+1,48*

Суставной индекс 21,75+2,12 14,98+2,02* 23,84+2,71 14,03+1,98** 28,4+2,9 14,6+2,3**

Индекс Лансбури 100,37+4,82 86,17+4,47* 105,19+6,35 83,14+6,48* 103,37+6,90 82,17+6,25*

Общая боль 2,45+0,068 1,72+0,069** 2,57+0,09 1,49+0,08** 2,51+0,11 1,48+0,12**

Число пораженных суставов 18,76+1,05 15,28+0,95* 20,18+1,25 16,34+1,13* 21,60+2,37 15,31+1,62*

Функциональный индекс Ли 14,98+0,80 9,26+0,58** 16,19+1,01 10,11+0,99** 17,06+1,13 11,40+0,97**

Счет боли 29,53+2,08 17,36+1,25** 33,13+3,12 18,24+2,08** 34,26+5,12 20,80+3,12*

Индекс припухлости 15,28+1,84 9,41+1,18** 16,11+1,98 8,42+2,08* 18,26+2,79 9,80+2,17*

Длительность утренней скованности (Ч) 2,48+0,37 1,39+0,27* 3,01+0,48 1,73+0,39* 3,13+1,08 1,78+0,86

СОЭ (мм/ч) 38,86+1,94 28,09+1,51** 39,61+2,04 26,57+1,94** 36,14+2,86 27,42+2,66*

Гемоглобин (г/л) 126,2+2,0 128,9+1,67 125,7+3,0 133,5+2,33* 128,9+4,0 131,5+3,34

Примечание: Верхняя строка - до лечения, нижняя строка - после лечения; *

(р<0,05); ** (р<0,01) - достоверная динамика на фоне лечения

Мы изучали влияние проводимой терапии на уровень фермента в исследуемых клетках крови. Больные РА получали комплексную медикаментозную терапию: НПВП, ГКС, базисные препараты (купренил, делагил).

В общей группе больных РА на фоне лечения наблюдалось достоверное снижение среднего уровня МПО в моноцитах (р=0,008) и повышение его в нейтрофи-лах (р=0,041), что говорит о некоторой нормализации цитохимических показателей. Однако и после лечения уровень активности фермента в изучаемых клетках достоверно отличался от такового у здоровых лиц. Отмечена также положительная динамика иммунологических показателей: снижение титра ревматоидного фактора (р=0,019).

Для исследования динамики уровня МПО в зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 3 группы. Пациенты первой группы (п=53) получали НПВП и ГКС в общепринятых дозировках. Больные 2-й группы (п=20) получали дополнительно купренил (Д-пеницилламин, ДП) в дозе от 250 до 750 мг/сут, а 3-й (п=10) - делагил в дозе 250-500 мг/сут. Больные различных групп достоверно не отличались друг от друга по полу, возрасту, характеру течения, активности,

степени ФНС, интенсивности суставного синдрома и R° стадии заболевания. Влияние проводимой терапии на уровень МПО в клетках крови и на некоторые клинико-лабораторные показатели представлено в таблице 3. Из таблицы видно, что на фоне лечения уровень активности МПО в моноцитах и нейтрофилах во всех группах имел тенденцию к нормализации. Однако степень нормализации зависела от проводимой терапии. Так уровень МПО в нейтрофилах в большей степени изменялся во II и III группах. Достоверное снижение уровня МПО в моноцитах происходило только при назначении купренила и делагила. Причем максимальное снижение уровня фермента до субнормальных значений наблюдалось во II группе. В I группе динамика МПО в моноцитах была недостоверной. И в контрольной группе, получавшей только противовоспалительную терапию, и в группах с базисной терапией отмечено достоверное снижение показателей, характеризующих интенсивность суставного синдрома (суставного индекса, индекса общей боли, функционального индекса Ли, индекса припухлости и др.), СОЭ. Статистически значимое увеличение концентрации гемоглобина отмечено только в группе больных, получавших купренил.

Таким образом, наибольшее влияние на уровень изучаемых цитохимических показателей оказывала базисная терапия купренилом и делагилом, приводящая к их изменению до субнормальных значений.

Средний уровень МПО у больных ССД составил 203,10±1,04 усл.ед. в нейтрофилах и 131,38±3,76 усл.ед. в моноцитах, что достоверно отличалось от показателей у здоровых лиц (р<0,01). Активность фермента в моноцитах была выше, а в нейтрофилах ниже нормы.

Показатели уровня активности МПО в изучаемых клетках в зависимости от различных клинических проявлений заболевания отражены в таблице 4. Из данных, приведенных в таблице видно, что содержание МПО в нейтрофилах достоверно снижалось при подостром течении ССД и III стадии заболевания по сравнению с начальной (р=0,016; р=0,042 соответственно). Выявлена определенная зависимость уровня фермента в нейтрофилах от активности заболевания, но она не была статистически значимой (р=0,59). Активность МПО в нейтрофилах была также снижена при поражении почек (р=0,021), печени (р=0,038), синдроме Рейно (р=0,032).

Таблица 4.

Уровень миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах в зависимости от клини-__ческих проявлений ССД_

Клинические проявления № Уровень миелопероксидазы в

Нейтрофилах (М±ш) Моноцитах (М±т)

Течение: подострое хроническое 13 9 200,17 ± 1,05* 204,63 ± 1,19*У 133,00 ± 3,56* 128,75 ±6,13*

Активность: минимальная® умеренная(Н) 11 11 203,30 ± 1,09* 200,91 ± 1,79* 128,60 ±3,11* 139,48 ± 4,07* V

Стадия: I (начальная) II (генерализов.) III (терминальная) 4 16 2 205,79 ± 1,32У 203,12 ± 1,28* 199,20 ± 2,00*У 126,88 ± 5,06У 149,67 ± 4,28*У 151,40 ±3,00*У

С поражением:

Пищевода 13 9 204,56 ± 1,45 202,00 ± 1,41* 129,89 ±3,88* 132,50 ±5,98*

Почек 18 4 207,83 ± 1,07 201,94 ± 1,47* V 128,25 ±4,31* 132,12 ±7,34*

Суставов 4 18 203,88 ± 1,18* 199,75 ± 1,25* 127,06 ± 7,28 146,75 ± 3,25*У

Печени 15 7 204,91 ±1,25* 200,29+ 1,43*У 129,93 ± 4,98* 134,29 ±5,58*

С синдромом Рейно 5 17 206,60 ±2,11 201,33± 1,09*У 127,20 ± 5,54* 135,06 ±4,68*

С цитопеническим синдромом 18 4 205,00 ± 1,07 202,89 ± 2,37* 127,09 ±3,14* 141,81 ±4,06*У

Примечание: верхняя строка - уровень фермента и количество больных без поражения данного органа; нижняя строка - с преимущественным поражением данного органа; * - достоверные различия с группой доноров; V - достоверные различия внутри группы (р<0,05).

В моноцитах содержание энзима достоверно зависело от активности патологического процесса (р=0,044) и стадии заболевания (р=0,038). Так, максимальное

повышение уровня МПО наблюдалось у больных со II степенью активности процесса; содержание фермента прогрессивно росло с увеличением стадии ССД. Уровень активности МПО в моноцитах был достоверно повышен при суставном (р=0,019) и цитопеническом (р=0,047) синдромах. Кроме того, отмечалась тенденция к повышению активности МПО в моноцитах у больных с синдромом Рей-но, которая, однако, не была достоверной (р=0,086). Вероятно, что указанные изменения говорят о прогрессирующем нарушении функции НФ и моноцитов с развитием ССД, развитием периферического синдрома Рейно и его «внутреннего» эквивалента в виде висцеритов (Гусева Н.Г., 1994; Саложин К.В. и др., 1995).

При изучении корреляционных связей уровня МПО в изучаемых клетках крови с количественными лабораторными показателями были обнаружены следующие зависимости: положительная динамика активности МПО в нейтрофилах коррелировала с улучшением показателей СОЭ (г=-0,63; р=0,022), а в моноцитах с динамикой лейкоцитоза (г=0,62; р=0,043), то есть нормализация цитохимических показателей сопровождалась положительной динамикой тестов, отражающих активность воспалительного процесса.

Больные ССД получали комплексную медикаментозную терапию, включающую традиционные противовоспалительные средства (ГКС и НПВП) и базисный препарат купренил. Была исследована динамика уровня активности МПО в нейтрофилах и моноцитах на фоне лечения. Для изучения влияния проводимой терапии на содержание фермента в фагоцитах больные были разделены на 2 группы. Пациенты 1-й группы (п=12) получали глюкокортикостероиды в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами в общепринятых дозировках. Больные 2-й группы (п=10) получали дополнительно купренил в дозе от 250 до 750 мг/сут по схеме. Больные разных групп достоверно не отличались друг от друга по полу, возрасту, характеру течения, активности и стадии заболевания.

В обеих группах была тенденция к нормализации уровня энзима, как в моноцитах, так и в нейтрофилах. Однако достоверное снижение уровня МПО наблюдалось только во II терапевтической группе на фоне базисной терапии купрени-лом. У больных данной группы произошло изменение уровня фермента до нормальных величин. Так, содержание МПО в моноцитах снизилось в среднем со 132,53 ± 3,11 до 121,25 ± 3,89 усл.ед. (р=0,029), а в нейтрофилах повысилось с 200,38 ± 1,72 до 206,13 ±1,91 усл.ед. (р=0,027) и достоверно не отличалось от таковых у здоровых лиц (р>0,05). У пациентов, получавших только противовоспалительную терапию, динамика фермента была недостоверной, и полной нормализации изучаемых показателей не произошло. Зависимости уровня активности МПО в нейтрофилах и моноцитах от дозы лекарственных препаратов также не обнаружено.

В общей группе пролеченных больных на фоне клинического улучшения наблюдалась некоторая нормализация уровня активности МПО как в моноцитах, так и в нейтрофилах, причем в моноцитах она была достоверной (р=0,041). При исследовании зависимости активности МПО от характера течения, активности и стадии развития заболевания было выявлено следующее: при минимальной степени активности патологического процесса, хроническом течении и I-II стадии развития ССД динамика фермента на фоне лечения ни в нейтрофилах, ни в моноци-

тах не была достоверной (р>0,05). Лечение пациентов с подострым течением, II степенью активности и генерализованной стадией заболевания привело к достоверному (р=0,049; р=0,018; р=0,0014) снижению показателей активности изучаемого фермента в моноцитах до субнормальных значений. В нейтрофилах повышение уровня МПО до показателей близких к уровню здоровых лиц происходило у больных с подострым течением и умеренной активностью заболевания (р=0,0083; р=0,031 соответственно). Положительная динамика активности фермента сопровождалась снижением СОЭ (р=0,016).

Таблица 5.

Уровень миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах в зависимости от клини-__ческих проявлений СКВ_

Клинические проявления Уровень миелопероксидазы в

№ Нейтрофилах (М±т) Моноцитах (М+ш)

Течение: подострое хроническое 23 8 199,88 ± 0,97* 201,96 ± 1,17* 147,63 ± 2,93* 140,26 + 3,82*

Активность: минимальная® умеренная (II) высокая (III) 10 17 4 204,50 + 1,32V 200,65 + 0,98* 199,20 ± 1,44*V 137,10 +4,50*V 149,81 ±3,86*V 157,75 ± 4,15*V

С поражением:

Кожи 11 20 200,91 ± 1,27* 199,55 + 0,99* 137,75 ± 3,99* 150,18 ±3,11*V

Нервной системы 16 15 201,47 ± 1,01* 199,94 ±1,17* 139,13 ±3,19* 145,00 + 5,13*

Почек 16 15 201,65 ± 0,92* 198,82 ±2,62* 138,11 ±3,16* 152,92 ±3,28*V

С цитопеническим синдромом 18 13 202,14 ±0,90* 199,25 + 1,44* 138,00 ±3,05* 156,43 ±5,45 *V

Примечание: верхняя строка - уровень фермента и количество больных без поражения данного органа; нижняя строка - с преимущественным поражением

данного органа; * - достоверные различия с группой доноров; V - достоверные различия внутри группы (р<0,05).

Полученные результаты могут быть объяснены различными механизмами действия назначаемых лекарственных препаратов на фагоцитирующие клетки. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что, по сравнению с ГКС и НПВП, ДП и делагил, вероятно, способны более глубоко влиять на иммуновоспалитель-

ный процесс, оказывая модулирующее действие на обмен веществ в фагоцитах (Сигидин Я.А., 2000; Choy Е. et al., 1999; Munro R., Capell H.A., 1997;Vane J.R., 1996). Противовоспалительный эффект ГКС и НПВП, возможно, больше связан с влиянием на миграцию клеггок в очаг воспаления, а также с блокирующим и инак-тивирующим действием на медиаторы воспаления без выраженного влияния на уровень внутриклеточных ферментов (Насонов E.JL, 1996,1999).

Средний уровень МПО у больных СКВ достоверно отличался от показателей здоровых лиц и составил в нейтрофилах 200,68±0,77 усл.ед. (р<0,01), в моноцитах - 142,16±2,97 усл.ед. (р<0,01).

Была изучена зависимость уровня МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови от степени активности и характера течения патологического процесса, а также от поражения тех или иных органов и систем при СКВ. Полученные данные представлены в таблице 5. Из таблицы видно, что содержание МПО в клетках крови зависело от степени активности заболевания. Так, уровень МПО в моноцитах достоверно повышался, а в нейтрофилах снижался с ростом активности процесса (р=0,035 и р=0,028 соответственно).

При анализе зависимости уровня МПО в моноцитах и нейтрофилах от органных поражений обращает на себя внимание достоверное увеличение активности фермента в моноцитах у больных с поражением почек и нефротическим синдромом (р=0,029), при наличии кожных проявлений (р=0,043), а также цитопениче-ском синдроме (р=0,007). Недостаточность функции макрофагов, их неспособность элиминировать возникающие иммунные комплексы является важным моментом патогенетических построений при СКВ (Ройт А., 1991; Йегер J1., 1990). Иммунные дефициты отмечаются у 50-90 % больных СКВ (Серов В.В., 1991). Поэтому резкое снижение уровня МПО в НФ при тяжелых формах болезни предполагает большую вероятность глубокого угнетения синтеза фермента, нежели интенсивной дегрануляции. Кроме того, показана способность антител к МПО специфически модулировать функциональное состояние фагоцитов у больных СКВ (Бородин А.Г., 2000).

Были изучены корреляционные связи между уровнем МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови и некоторыми количественными показателями (числом эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, длительностью заболевания) при госпитализации и после лечения. Выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем МПО в моноцитах и числом тромбоцитов крови (г=-0,51, р=0,047). Динамика уровня МПО в моноцитах и нейтрофилах коррелировала с положительной динамикой количества эритроцитов крови (г=-0,48; р=0,039 и г=0,37; р=0,022 соответственно). Представляется, что данный критерий может отражать эффективность проводимой терапии.

Больные СКВ получали комплексную медикаментозную терапию. Всем пациентам были назначены ГКС системного действия, 22 больным - НПВП в общепринятых дозировках; 13 пациентам проводился плазмаферез. Нами была изучена динамика активности МПО в нейтрофилах и моноцитах на фоне проводимого лечения в зависимости от активности и характера течения патологического процесса. Полученные данные представлены в таблице 6.

У всех больных на фоне проводимой терапии происходила различная дина-

мика изучаемых показателей. В общей группе пролеченных больных уровень фермента в моноцитах и нейтрофилах имел тенденцию к нормализации, но она не была достоверной (р=0,071 и р=0,19 соответственно). Однако при рассмотрении динамики МПО в фагоцитах в зависимости от клинического варианта течения СКВ выявлено следующее: содержание МПО в моноцитах достоверно снижалось, приближаясь к уровню нормы при подостром течении и II-III степени активности заболевания (р=0,017; р=0,014; р=0,020). Достоверная положительная динамика уровня МПО в нейтрофилах происходила только при высокой степени активности патологического процесса (р=0,035). Нормализация уровня фермента сопровождалась улучшением клинико-лабораторных показателей, что выражалось уменьшением лейкопении (р=0,038), снижением СОЭ (р=0,029).

Таблица 6.

Динамика уровня активности миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах на

фоне лечения СКВ в зависимости от клинического варианта течения

Показатели № Уровень миелопероксидазы в

нейтрофилах (М±ш) моноцитах (М±т)

Общая группа 31 200,68 ± 0,77* 203,11 ±0,95* 142,16 ± 2,97* 137,72 ± 2,62*

Активность:

минимальная (I) 10 204,50 ±1,32 205,00 ± 2,60 137,10 ±4,50* 133,20 ±6,38*

умеренная (II) 17 200,65 ±0,98* 203,60 ±1,25* 149,81 ±3,86* 136,22 ± 3,97*V

высокая (III) 4 199,20 ±1,44* 204,06 ± 1,12V 157,75 ±4,15* 138,32 ± 4,58*V

Течение:

- подострое 23 199,88 ±0,97* 201,73 ± 1,11* 147,63 ±2,93* 136,13 ± 3,89*V

- хроническое 8 201,96 ±1,17* 202,91 ± 1,26* 140,26 ± 3,82* 137,66 ±5,41*

Примечание: верхняя строка — уровень МПО до лечения; нижняя строка - уровень МПО после лечения; * - достоверные различия с группой доноров (р<0,05); V - достоверная динамика на фоне лечения (р<0,05).

У больных АС средний уровень МПО в нейтрофилах составил 201,70 ± 0,68 усл.ед., в моноцитах - 140,87±2,81 усл.ед. Активность МПО в нейтрофилах была достоверно ниже (р<0,01), а в моноцитах выше (р<0,01) показателей здоровых лиц.

Таблица 7.

Уровень миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах в зависимости от клини-_ческих проявлений АС_

Клинические проявления № Уровень миелопероксидазы в

Нейтрофилах (М±ш) Моноцитах (М±ш)

Течение: Быстропрогрессир. Медленнопрогресс. 14 16 201,00 ± 1,03* 203,44 ± 0,94* 147,31 ±3,14* V 133,50 ±4,10*

Активность: I II III 8 19 3 204,00 ± 0,9 IV 203,63 ± 0,80* 199,00 ±1,28*V 136,50 ±3,21*V 142,16 + 2,82* 151,00 ± 4,07*V

Стадия: I II III 22 6 2 204,91 ± 0,72* 202,50 ± 2,08* 201,80 ±2,00* 137,67 ±7,13* 141,91 + 3,21* 144,60 ± 3,00*

Форма: периферическая ризомелическая центральная 18 4 8 201,00 ±0,84* 202,50 ± 1,32* 202,88 ±1,61* 143,94 ± 4,05* 140,00 ± 7,82* 141,63 ±4,43*

Примечание: верхняя строка - уровень фермента и количество больных без поражения данного органа; нижняя строка - с преимущественным поражением данного органа; * - достоверные различия с группой доноров; V - достоверные различия внутри группы (р<0,05).

Зависимость уровня МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови от степени активности, характера течения, стадии и формы заболевания, а также от наличия висцеральных поражений представлена в таблице 7. Из таблицы видно, что содержание МПО в нейтрофилах было достоверно ниже при III степени активности патологического процесса по сравнению с минимальной (р=0,028). В моноцитах выявлено достоверное повышение содержания МПО у больных с быстро прогрессирующим течением (р=0,036) и рост уровня фермента с увеличением активности патологического процесса (р=0,033).

Мы исследовали связь между уровнем фермента в моноцитах с одной стороны и показателями, отражающими интенсивность суставного синдрома, активность воспалительного процесса с другой. При этом было выявлено, что уровень МПО в нейтрофилах и моноцитах коррелировал с количеством эритроцитов крови; активность фермента в нейтрофилах была связана с функциональным индексом Ли (г=-0,9; р=0,033), а в моноцитах со счетом боли и показателем общей боли (г=0,9; р=0,047 и г=0,36; р=0,04). Кроме того, снижение уровня МПО в моноцитах коррелировало с уменьшением СОЭ (г=0,61; р=0,038). Возможно, подобная зависимость

обусловлена участием фагоцитов в развитии суставного синдрома при АС, их активацией и выделением провоспалительных цитокинов. Отсутствие достоверной связи активности фермента в НФ и моноцитах со стадией и формой заболевания возможно связано с тем, что хондроидная метаплазия и оссификация тканей, причины которой при АС в настоящее время не выяснены, может иметь невоспалительную природу (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).

Таблица 8.

Динамика уровня активности миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах на

фоне лечения АС в зависимости от клинического варианта течения

Показатели № Уровень миелопероксидазы в

нейтрофилах (М±т) моноцитах (М±т)

Общая группа 30 201,70 ±0,68* 204,83 ± 1,42* 140,87 ±2,81* 128,09 ± 3,91 *У

Активность:

минимальная (I) 8 204,00 ± 0,91 206,11 ±0,52 136,50 ±3,21* 126,84 ±4,61*

умеренная (II) 19 203,63 ± 0,80* 205,27 ± 0,72 142,16 ±3,82* 129,25 ± 4,77*У

высокая (III) 3 199,00 ± 1,28* 205,18 ±0,93У 151,00 ±4,07* 130,25 ± 4,50*У

Течение:

- быстро-прогрессирующее 14 201,00 ± 1,03* 203,67 ± 1,17* 147,31 ±3,74* 129,61 ±5,49*У

- медленно-прогрессирующее 16 203,44 ± 0,94* 205,67 ± 0,82 133,50 ±4,10* 127,67 ± 5,39*

Примечание: верхняя строка — уровень МПО до лечения; нижняя строка - уровень МПО после лечения; * - достоверные различия с группой доноров (р<0,05); V - достоверная динамика на фоне лечения (р<0,05).

В процессе лечения больные АС получали комплексную терапию: НПВП (бруфен, индометацин, вольтарен) в общепринятых дозировках, средства, улучшающие микроциркуляцию, ФТЛ, ЛФК, массаж. ГКС вводились паравертебраль-но. Была исследована связь между динамикой содержания МПО в изучаемых клетках и проводимой противовоспалительной терапией. Полученные данные представлены в таблице 8. Как видно из таблицы, в общей группе больных средний уровень фермента в нейтрофилах после лечение был несколько выше такового при госпитализации, однако эти данные были недостоверны (р=0,069). В моноцитах среднее содержание МПО при выписке было достоверно ниже, чем при поступлении на лечение (р=0,015). Активность МПО в моноцитах и нейтрофилах во

всех клинических группах имела тенденцию к нормализации. Динамика содержания фермента была больше и носила достоверный характер у больных с более тяжелым течением заболевания. Так, динамика уровня МПО в моноцитах была достоверной при быстропрогрессирующем течении, II и III степени активности заболевания (р=0,012; р=0,031; р=0,029).

Статистически значимое повышение содержания фермента в нейтрофилах до субнормальных величин происходило только при высокой степени активности патологического процесса (р=0,018). Зависимость динамики фермента на фоне лечения от других клинических проявлений была недостоверной (р>0,05).

Положительная динамика МПО в изучаемых клетках сопровождалась улучшением клинико-лабораторных показателей. Так, при сравнении показателей интенсивности суставного синдрома, активности воспалительного процесса до и после лечения было выявлено достоверное снижение суставного индекса (р=0,007), индекса Лансбури (р=0,016), счета боли (р=0,004), функционального индекса Ли (р -0,006), числа пораженных суставов (р=0,037), индекса припухлости (р=0,023) и СОЭ (р=0,026).

У больных РеА средний уровень активности МПО в моноцитах был выше (р<0,01), чем у практически здоровых лиц и составил 127,53 ± 2,27 усл.ед. Содержание МПО в нейтрофилах достоверно не отличалось от уровня доноров (р=0,74) и составило 207,21 ± 0,62 усл.ед.

Была исследована зависимость уровня фермента в нейтрофилах и моноцитах периферической крови от клинических проявлений реактивных артритов (таблица 9).

Из приведенных в таблице данных видно, что увеличение степени активности заболевания сопровождалось достоверным ростом содержания МПО в моноцитах (р=0,014). Причем уровень фермента при II и III степенях активности РеА, в отличие от I, был значимо выше показателей здоровых лиц (р<0,01). В нейтрофилах с ростом, активности заболевания наблюдалось недостоверное снижение содержания МПО, и уровень фермента достоверно не отличался от такового у доноров. Содержание МПО в изучаемых клетках зависело от наличия признаков сакрои-леита: повышалось в моноцитах (р=0,039) и снижалось в нейтрофилах (р=0,017), причем в моноцитах оно достоверно отличалась от контрольной группы (р<0,01). Кроме того, активность МПО в моноцитах была выше при диагностированном синдроме Рейтера (р=0,043).

При изучении корреляционных связей между уровнем МПО в моноцитах и нейтрофилах и признаками, характеризующими активность воспалительного процесса и интенсивность суставного синдрома, было обнаружено: содержание фермента в нейтрофилах коррелировало с индексом припухлости (г=-0,42; р=0,032) и функциональным индексом Ли (г=-0,33; р=0,048); в моноцитах - с величиной СОЭ (г=0,68; р=0,011).

Таблица 9.

Уровень миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах в зависимости от клини-_ ческих проявлений РеА__

Клинические проявления № Уровень миелопероксидазы в

Нейтрофилах (М±ш) Моноцитах (М±ш)

Активность: I II III 11 6 3 207,91 +0,68 206,67 ±1,33 204,50 + 1,50 122,18+ 1,52У 133,83 ±3,03*У 138,22 ± 3,91 *У

Сакроилеит 17 3 208,75 + 0,64 203,33 + 0,88V 123,34 + 2,09 134,73 + 2,11*У

Поражение позвоночника (болевой синдром) 9 11 208,89 + 0,82 207,60 + 0,90 124.89 + 2,35 129.90 ± 3,68*

Наличие хламидийной инфекции 13 7 208,09 ± 0,83 206,37 + 0,98 125,87 ±4,68 128,73 ± 2,22*

Синдром Рейтера 8 12 208,85 ± 0,73 206,83 + 1,01 124,85 ± 3,99 133,67 ± 1,99*У

Примечание: верхняя строка - уровень фермента и количество больных без поражения данного органа; нижняя строка - с преимущественным поражением

данного органа; * - достоверные различия с группой доноров; V - достоверные различия внутри группы (р<0,05).

Тесная связь выявленного нами повышения активности МПО в моноцитах с активностью РеА свидетельствует, по-видимому, об ее роли в патогенезе заболевания. Нормальные показатели активности МПО нейтрофилов в общей группе больных РеА могут быть обусловлены преобладанием локальных клеточных реакций в воспаленном суставе при этом заболевании и слабо отражаться на общем уровне активации нейтрофилов (Кузманова С. и др., 1991; Стоилов Р., 1991; СерошБ А. й а1., 1998). Показана способностью хламидий ингибировать слияние фаго- и лизосом и длительно персистировать в циркулирующих фагоцитах, вызывая их активацию (Ивашкин В.Т. и др., 1991). Обнаруженное нами повышение содержания МПО в моноцитах при наличии синдрома Рейтера, возможно, является отражением неэффективного фагоцитоза.

Была изучена динамика содержания МПО в моноцитах и нейтрофилах на фоне проводимой терапии. В общей группе средний уровень активности фермента в нейтрофилах в конце курса лечения составил 207,86 ±0,57 усл.ед. и не отличался от такового при госпитализации. В моноцитах содержание фермента снизилось до 122,72 ± 2,16 усл.ед., что недостоверно ниже его уровня до лечения (р=0,12).

При исследовании содержания МПО в группах больных с разной степенью активности патологического процесса было обнаружено, что статистически зна-

чимая динамика фермента наблюдалась только в моноцитах у больных со II и III активностью РеА (р=0,035 и р=0,047 соответственно). В группе с I степенью активности РеА динамика фермента в моноцитах на фоне лечения была недостоверной (р=0,38). По окончании курса лечения уровень фермента в моноцитах ни в одной из клинических групп не отличался от такового у доноров (р>0,05). Положительная динамика фермента сопровождалась улучшением клинико-лабораторных показателей, что выражалось снижением СОЭ (р=0,002) и уменьшением суставных индексов (р<0,05). При лечении АС и РеА наиболее выраженная положительная динамика МПО в нейтрофилах и моноцитах наблюдалась при тяжелых формах болезни: высокой активности патологического процесса и быс-тропрогрессирующем течении заболевания. Положительная динамика фермента на фоне лечения сопровождалась улучшением клинико-лабораторных показателей и снижением суставных индексов.

Таким образом, исследование содержания МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови показало, что активность фермента при изученных РЗ неодинакова. Изменения показателей активности МПО тесно связаны с клиническим подтипом заболевания и зависят от вида проводимой терапии, что может быть использовано для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения РА, СКВ, ССД, АС и реактивных артритов.

В диагностике ревматических заболеваний используется широкий спектр клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования, однако, проблема их ранней диагностики и дифференциальной диагностики в настоящее время разработана недостаточно и не потеряла своей актуальности. Диагноз многих РЗ основывается на анализе нескольких так называемых «больших и «малых» диагностических критериев, каждый из которых изолированно не обладает достаточно высокой специфичностью и информативностью. Поэтому актуальной остается проблема разработки и внедрения дополнительных лабораторных тестов, позволяющих улучшить диагностику и дифференциальную диагностику РЗ, в частности путем определения активности клеточного метаболизма.

Исходя их этого, определенный интерес представляет сравнительный анализ ферментных показателей в нейтрофилах и моноцитах периферической крови больных РА, СКВ, ССД, АС, РеА и выяснение возможности их использования при дифференциальной диагностике этих заболеваний (таблица 10). Из таблицы видно, что при всех изученных нами РЗ, за исключением уровня МПО в нейтрофилах при РеА, содержание фермента достоверно отличалось от соответствующих показателей у практически здоровых лиц (р<0,01). Причем при всех нозологических единицах эти отличия в зависимости от типа клеток носили однонаправленный характер: в моноцитах активность МПО была выше, а в нейтрофилах ниже, чем у доноров. Степень отклонения энзимных показателей при разных заболеваниях была различной. Кроме того, содержание МПО в изучаемых клетках варьировало при одной и той же нозологии в зависимости от стадии, характера течения и степени активности патологического процесса. Указанные особенности накладывают определенные ограничения на возможность использования изучаемых показателей для дифференциальной диагностики этих РЗ. Тем не менее, при анализе таблицы 10 отмечается, что наибольшие отклонения уровня активности МПО от по-

казателей нормы обнаружены при РА.

Таблица 10.

Средний уровень активности миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах у здоровых лиц и у больных различными ревматическими заболеваниями.

Заболевание № Активность МПО в клетках крови (усл.ед.) Достоверность различий между группами больных

РА СКВ ССД АС РеА

РА 83 198,88±0,421 148,57±1,65 р<0,05 НД2 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01 р<0,01

СКВ 31 200,68±0,77 142,16+2,97 р<0,05 НД НД р<0,05 НД НД р<0,01 р<0,01

сед 22 203,10± 1,04 131,38+3,76 р<0,01 р<0,01 НД р<0,05 НД р<0,05 р<0,01 НД

АС 30 201,70±0,68 140,87+2,81 р<0,01 р<0,05 НД НД НД р<0,05 р<0,01 р<0,01

РеА 20 207,21+0,62 127,53±2,27 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 НД р<0,01 р<0,01

Доноры 35 207,81±0,85 118,49+1,54 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 НД р<0,01

Примечание: 1 - верхняя строка - уровень МПО в нейтрофилах, нижняя строка -уровень МПО в моноцитах.1 - НД - недостоверные различия.

Они также достоверно отличались в обоих типах клеток от таковых показателей при ССД, АС и РеА. Ферментативная активность при СКВ и АС была отлична и в нейтрофилах и в моноцитах от ее уровня при реактивных артритах. В отдельных неясных клинических ситуациях определение уровня МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови наряду с другими клинико-лабораторными методами исследования может служить дополнительным критерием в сложном процессе дифференциальной диагностики воспалительных РЗ на начальных стадиях их развития с маловыраженными клиническими проявлениями и при атипичном течении болезни, способствовать более ранней постановке диагноза и назначению адекватной терапии.

В патогенезе РА важное место занимают иммунные нарушения. Нами была изучена возможность прогнозирования иммунологических нарушений при РА за 2-3 недели до их появления путем определения МПО в клетках крови больных РА. В основе исследования лежала следующая рабочая гипотеза. Известно, что иммунный ответ включает в себя 3 основные фазы (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997). Наибольший интерес вызывает 2 фаза иммунного ответа, которая начинается с презентации антигенов макрофагальными клетками лимфоцитам, с их последующей активацией и пролиферацией. Во ходе 2 фазы в фагоцитах наступают

некоторые структурно-метаболические изменения, которые могут быть обнаружены лабораторными методами. Так, процесс активации фагоцитов ассоциируется с размножением клеточных органелл и увеличением числа лизосом, содержащих целый ряд биологически активных веществ, в том числе изменяется активность некоторых ферментов (Хаитов P.M. и др., 2000; Torsteinsdottir I. et al., 1999; Barthel H.R. et al., 1995; Pol W., 1989). В свою очередь, итогом активации и пролиферации лимфоцитов является образование короткоживущих плазматических клеток, продуцирующих антитела, в частности РФ. Между активацией клеток иммунной системы и образованием плазмоцитов проходит 2-3 недели.

Для проверки рабочей гипотезы мы исследовали статистические связи между уровнем МПО в моноцитах и нейтрофилах при поступлении больных на лечение и РФ в сыворотке крови больных РА при параллельном (одновременном) и последовательном (с интервалом 3 недели) определении.

Таблица 11.

Связь между уровнем МПО и ревматоидным фактором при РА при параллельном _(одновременном) определении._

Показатель Уровень МПО в клетках крови у доноров (N=35) Уровень МПО в клетках крови при первом обследовании у больных

Серопозитивных по РФ при первом обследовании (N=63) Серонегативных по РФ при первом обследовании (N=20)

Уровень МПО в нейтрофилах 207,81+0,85 199,38 ±0,57* 200,16 ±0,60*

Уровень МПО в моноцитах 118,49+1,54 151,41 ±2,68* 143,50 ±4,63*

Примечания: Ф - Достоверные различия между серопозитивными и серонега-тивными по РФ больными (р<0,05);

* - Достоверные различия с группой доноров

В таблице 11 представлены данные, отражающие связь между гистохимическими показателями и ревматоидным фактором при РА при параллельном (одновременном) определении. Из таблицы видно, что серопозитивные и серонегатив-ные по РФ пациенты достоверно не отличались по уровню МПО в нейтрофилах и моноцитах.

При исследовании связи между начальным уровнем фермента и РФ при определении через 3 недели были получены следующие результаты (таблица 12). Из таблицы видно, что содержание МПО в моноцитах при госпитализации было достоверно выше у серопозитивных по РФ больных через 3 недели, чем у серонега-тивных. Причем РФ выявлялся и его титр был выше только у тех больных, у которых за 3 недели до определения РФ была достоверно более высокая активность МПО в моноцитах по сравнению с больными, серонегативными по РФ.

У части РФ положительных больных с изначально низким уровнем активностью изучаемого фермента через 3 недели от начала лечения РФ уже не опреде-

лялся или его титр снизился. Уровень энзимов в нейтрофилах не влиял на уровень РФ.

Таблица 12.

Связь между уровнем МПО и ревматоидным фактором при РА при последова-_тельном (с интервалом в 3 недели) определении._

Показатель Уровень МПО в клетках крови у доноров (N=35) Уровень МПО в клетках крови при первом обследовании у больных

Серопозитивных по РФ при втором обследовании (N=55) Серонегативных по РФ при втором обследовании (N=28)

Уровень МПО в нейтрофилах 207,81+0,85 199,52 ±0,90* 198,80 ± 1,88*

Уровень МПО в моноцитах 118,49+1,54 153,41 ±3,61* 133,20 ± 6,80* Ф*

Примечания: Ф - Достоверные различия между серопозитивными и серонега-тивными по РФ больными (р<0,05);

* - Достоверные различия с группой доноров

Таким образом, при РА, СКВ, ССД, АС и РеА обнаружено изменение активности МПО - одного из основных ферментов кислородзависимого метаболизма НФ и моноцитов. Определение уровня МПО в фагоцитах периферической крови может использоваться в качестве дополнительного лабораторного теста для улучшения качества диагностики и дифференциальной диагностики этих заболеваний, уточнения отдельных звеньев их иммунопатогенеза, контроля эффективности проводимой терапии, уточнения механизма действия некоторых лекарственных препаратов.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА, СКВ, ССД, АС и реактивными артритами, по сравнению со здоровыми лицами, выявлены изменения активности фермента миелоперок-сидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови, зависящие от клинических особенностей заболевания.

2. У больных РА отмечается достоверное повышение активности МПО в моноцитах и снижение ее в нейтрофилах. Наибольшие изменения наблюдаются у больных с III степенью активности патологического процесса, более выраженной степени ФНС, суставно-висцеральной формой, анемией.

3. При ССД максимальное повышение активности МПО в моноцитах выявлено при увеличении активности и стадии патологического процесса, суставном и цитопеническом синдромах. Содержание фермента в нейтрофилах достоверно снижалось при III стадии и подостром течении заболевания, поражении почек, печени, синдроме Рейно.

4. Наибольшее нормализующее влияние на уровень фермента в изучаемых клетках при РА и ССД оказывало применение базисной терапии. На фоне лечения РА купренилом и делагилом и ССД купренилом, в отличие от стан-

дартной противовоспалительной терапии ГКС и НПВП, отмечается достоверное снижение активности МПО в моноцитах и повышение ее в нейтро-филах. Нормализация цитохимических показателей коррелирует с клиническим улучшением состояния больных и снижением показателей активности патологического процесса.

5. Средний уровень активности МПО в моноцитах и нейтрофилах периферической крови больных СКВ достоверно отличался от показателей практически здоровых лиц: был выше в моноцитах и ниже в нейтрофилах. Максимальные изменения энзимных показателей отмечаются при высокой активности заболевания, поражении почек, кожи и цитопеническом синдроме. На фоне проводимой терапии полной нормализации уровня фермента не происходит.

6. У больных АС степень изменения уровня фермента в моноцитах и нейтрофилах зависела от активности и характера течения заболевания. Активность фермента коррелировала с показателями интенсивности суставного синдрома и количеством эритроцитов крови. На фоне лечения достоверная динамика изучаемых показателей, их изменение до субнормальных величин наблюдалось в моноцитах в общей группе больных, при быстропрогрессирующем течении и III степени активности заболевания, в нейтрофилах у больных с высокой активностью заболевания.

7. В группе больных реактивными артритами средний уровень активности МПО в нейтрофилах достоверно не отличался от показателей здоровых лиц. В моноцитах содержание фермента было достоверно выше нормальных показателей и зависело от активности патологического процесса, наличия сак-роилеита, синдрома Рейтера. Уровень МПО в моноцитах коррелировал с величиной СОЭ, в нейтрофилах - с суставными индексами, снижался при наличии сакроилеита. После лечения произошла нормализация уровня фермента до субнормальных значений.

8. Повышение активности МПО в моноцитах периферической крови больных РА связано с наличием ревматоидного фактора и опережает его появление на 3 недели.

9. Метод определения МПО в нейтрофилах и моноцитах периферической крови имеет невысокую трудоемкость и экономически доступен. Он может быть использован в условиях клинической лаборатории как дополнительный диагностический и дифференциально-диагностический тест при ревматических заболеваниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения внутриклеточной активности МПО в моноцитах и нейтрофилах периферической крови рекомендуется пользоваться гистохимическим методом по Грэхему с использованием в качестве субстрата 01-нафтола. Средние показатели активности МПО у здоровых лиц, определяемые как М ± т, составляют 207,81 ± 0,85 усл.ед. для нейтрофилов и 118,49 ± 1,56 усл.ед. для моноцитов.

2. Рекомендуется использовать определение уровня МПО в моноцитах и нейтро-

филах периферической крови как дополнительный лабораторный критерий активности ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки, анкилозирующего спондилоартрита и реактивных артритов.

. Определение активности МПО в моноцитах и нейтрофилах может использоваться в качестве дополнительного критерия эффективности проводимой терапии РА, СКВ, ССД и АС при высокой активности заболевания. Наибольшее влияние на уровень МПО при ревматоидном артрите оказывает купренил в сочетании с традиционной противовоспалительной терапией ГКС и НПВП. Наличие у больных РА высокой активности МПО перед началом лечения может служить показанием к назначению D-пеницилламина (при отсутствии противопоказаний), способного, очевидно, угнетать ее ферментативную активность.

. Регулярный мониторинг уровня МПО в моноцитах периферической крови может быть использован для раннего прогнозирования появления ревматоидного фактора или изменения его титра при ревматоидном артрите.

. Наибольшие изменения энзимных показателей обнаружены у больных РА, что нужно учитывать при проведении дифференциально-диагностического поиска при РА, СКВ, ССД, АС и реактивных артритах. При максимальной активности МПО в моноцитах и минимальной в нейтрофилах можно, с учетом других клинико - лабораторных показателей, предполагать наличие РА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

. Clinical and diagnostic value of determination of myeloperoxidase, na+-k+-atph-ase, 5'-nucleotidase, -succinate dehydrogenase in cells of peripheral blood—of— rheumatoid arthritis patients // 11 EULAR Symposium. Geneva, 5-8 September 1998. Abstracts. - N 77. - P.88. (Соавторы: Zborovsky A.B., Pankratova T.A., Bykova O.V., SerdukovaT.V., Zavodovsky B.V.)

. Диагностическое значение определения ферментов в клетках периферической крови больных ревматоидным артритом // Юбилейная конференция, посвященная 70 летию ассоциации ревматологов России и 40 летию Института Ревматологии РАМН. Москва, ноябрь 17-20, 1998. Тезисы докладов. - №77. - С.22. (Соавторы: Заводовский Б.В., Панкратова Т А., Быкова О.В., Сердюкова Т.В.)

. Диагностическое значение определения ферментов в клетках периферической крови больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, болезнью Бехтерева, реактивным артритом // Вестник Волгоградской медицинской академии. - 1999. - Т.55. - Вып.5. - С.122-123. (Соавторы: Заводовский Б.В., Зборовский А.Б., Сердюкова Т.В., Панкратова Т А., Быкова О.В., Фофанова Н А., Деревянко Л И., Новикова О.В.) Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxidase, na+-k+-atph-ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus patients // Annals of the Rheumatic Diseases. XIV European League Against Rheumatism Congress. Scotland, 6-11 June 1999. Abstracts. - P.76-77. - N 289. (Соавторы: Zborovsky A.B., Bykova O.V., Pankratova T.A., Serdukova T.V., Zavodovsky B.V.)

Уровень некоторых ферментов в клетках крови у больных ревматоидным арт-

ритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладо) научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г.. - С.24. (Соавторы Быкова О.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Заводовский Б.В.)

6. Диагностическое значение определения ферментов в клетках крови при сис темной красной волчанке // Актуальные проблемы современной ревматологии Тезисы докладов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999г. С.79. (Соавторы: Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Быкова О.В., Заводовскш Б.В.)

7. Особенности метаболизма клеток периферической крови при системной скле родермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докла дов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.86. (Соавто ры: Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Быкова О.В., Заводовский Б.В.)

8. Активность некоторых энзимов в клетках периферической крови при болезш Бехтерева // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докла дов научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.74. (Соавто ры: Панкратова Т.А., Быкова О.В., Сердюкова Т.В., Заводовский Б.В.)

9. Гистохимические изменения в клетках периферической крови при реактивнее артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладо) научной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.87. (Соавторы Сердюкова Т В., Панкратова Т. А., Быкова О.В., Заводовский Б.В.)

10. Динамика уровня ряда ферментов в клетках периферической крови у больны: ревматоидным артритом на фоне лечения купренилом // Актуальные пробле мы современной ревматологии. Тезисы докладов научной конференции. Вол гоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.40. (Соавторы: Заводовский Б.В., Быков; О.В., Сердюкова Т В., Панкратова Т.А.)

11. Уровень ферментов в клетках периферической крови у больных ревматиче скими заболеваниями на фоне терапии вольтареном, индометацином, бруфе ном // Актуальные проблемы современной ревматологии. Тезисы докладов на учной конференции. Волгоград, 14-15 сентября 1999 г. - С.78. (Соавторы: За водовский Б В., Быкова О.В., Сердюкова Т В., Панкратова Т.А. Зборовскш А.Б.)

12. Клинико-диагностическое значение определения 5'нуклеотидазы и миелопе роксидазы в нейтрофилах и моноцитах периферической крови больных ревма тоидным артритом // Материалы XV научной конференции студентов и моло дых ученых Волгоградской медицинской академии, состоявшейся 10-15 апре ля 1998 года. Сборник научных трудов. - Т.54., Вып.З. - С.63-64. (Соавторы Панкратова Т.А.)

13. Значение определения миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах перифе рической крови больных ревматоидным артритом // Материалы итоговой на учной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинско! академии, состоявшейся 9-19 марта 1999 года. Сборник научных трудов. Т.55 - Вып.6. - С.57-58. (Соавторы: Мякишев М.В., Заводовский Б.В.)

14. Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxidase, na+-k+-atph ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of systemic sclerosis patients / Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology

EULAR 2000, Nice, 21-24 June 2000. Abstracts. - P.304. - N T-108. (Соавторы: Zborovsky A.B., Bykova О.V., Serdukova T V., Pankratova T.A., Filimonova U.K., Zavodovsky B.V.)

15. Relation between immunological and hystochemical changes in rheumatoid artritis patients // Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2000, Nice, 21-24 June 2000. Abstracts. - P.284. - T-008. (Соавторы: Zavodovsky B.V., Serdukova T.V., Bykova O.V., Pankratova T.A., Zborovsky A.B.)

16. Активность энзимов в клетках периферической крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.78. (Соавторы: Зборовский А.Б., Быкова О.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Заводовский Б.В.)

17. Уровень ферментов в клетках периферической крови у больных системной красной волчанкой на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.125-126. (Соавторы: Быкова О.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Заводовский Б.В.)

18. Энзимные сдвиги в клетках периферической крови у больных системной склеродермией на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.140-141. (Соавторы: Сердюкова Т.В., Панкратова ТА., Быкова О.В., Заводовский Б.В.)

19. Изменение активности ферментов в клетках периферической крови у больных анкилозирующим спондилоартритом на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.109-110. (Соавторы: Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Быкова О.В., Заводовский Б.В.)

20. Гистохимические изменения в клетках периферической крови у больных реактивными артритами на фоне лечения // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.67. (Соавторы: Быкова О.В., Сердюкова Т В., Панкратова Т.А., Заводовский Б.В.)

21. Связь между гистохимическими показателями и ревматоидным фактором у больных ревматоидным артритом // Юбилейная конференция, посвященная 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Россия. Волгоград, 16-17 мая 2000 г. - С.75-76. (Соавторы: Заводовский Б.В., Быкова О.В., Сердюкова Т.В., Панкратова Т.А., Зборовский А.Б.)

22. Значение определения миелопероксидазы в нейтрофилах и моноцитах периферической крови больных системной красной волчанкой // Материалы 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 65-летию Волгоградской медицинской академии, 3-14 апреля 2000 года. Сборник научных трудов. Т.56. - Вып.2. - С.73-74. (Соавторы: Мякишев М.В., Заводовский Б В.)

23. Кпинико-патогенетическое значение взаимосвязи между гистохимическими

показателями системы крови и ревматоидным фактором у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №2. - С.8-13. (Соавторы: Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Быкова О.В., Сердюкова Т В , Панкратова Т А.)

24. Role of determination of succinate dehydrogenase, myeloperoxidase, na~-k'-atph-ase, 5'-nucleotidase in cells of peripheral blood of ankylosing spondylarthritis patients // Annals of the Rheumatic Diseases. Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2001, Prague, 13-16 June 2001. Abstracts. - SAT0001. (Соавторы: Zborovsky A.B., Zavodovsky B.V., Pankratova T.A., Bykova O.V., Serdukova T.V.)

25. Динамика активности миелопероксидазы в моноцитах и нейтрофилах периферической крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения // - Подана в печать. (Соавторы: Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Фофанова Н А., Деревянко Л И., Филимонова Ю.К.)

26. Активность внутриклеточных энзимов в нейтрофилах периферической крови при воспалительных ревматических заболеваниях // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. научн. работ. - Вып. XIX. Волгоград, ИПК Царицын, 2001. - С.67-69. (Соавторы: Заводовский Б.В., Сердюкова Т.В., Деревянко Л И., Сычева А.В., Зборовский А.Б.)

27. Определение внутриклеточных энзимов в лимфоцитах периферической крови при системной красной волчанке и системной склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. научн. работ. - Вып. XIX. Волгоград, ИПК Царицын, 2001. - С.69-71. (Соавторы: Заводовский Б.В., Сердюкова Т.В , Новикова О.В., Фофанова Н А., Зборовская И.А.)

28. Влияние терапии купренилом на функциональное состояние нейтрофилов и моноцитов при ревматоидном артрите и системной склеродермии // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. научн. работ. - Вып. XIX. Волгоград, ИПК Царицын, 2001. - С.71-74. (Соавторы: Заводовский Б.В., Сердюкова Т В , Сивордова Л.Е., Филимонова Ю.К., Новикова О.В., Зборовский А.Б.)

29. Особенности метаболизма лимфоцитов при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и реактивных артритах // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. научн. работ. - Вып. XIX. Волгоград, ИПК Царицын, 2001. -С.76-78. (Соавторы: Зборовская И.А., Заводовский Б.В., Сердюкова Т В , Фофанова Н.А., Новикова О.В.)

30. Особенности ферментативных сдвигов в моноцитах периферической крови у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, болезнью Бехтерева и реактивньми артритами // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. научн. работ. - Вып. XIX. Волгоград, ИПК Царицын, 2001. - С.80-83. (Соавторы: Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Филимонова Ю.К., Новикова О.В.)