Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой

На правах рукописи

0 3 СЕН 2009

МАХАЧЕВ Магомед Абидович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЕ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0и34УВ02Э

Волгоград - 2009

003476029

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: академик РАМН, профессор ЗБОРОВСКИЙ Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Мач Эвелина Семеновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский уни верситет» Росздрава

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава.

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Системная красная волчанка (СКВ) является относительно редким заболеванием с распространенностью около 1 случая на 1000 населения, однако эта патология имеет большое социальное и медицинское значение (Uramoto K.M., 2005; Насонова В.А., 2005). Экономическая значимость СКВ обусловлена преимущественным поражением лиц трудоспособного периода жизни, преобладанием среди заболевших женщин детородного возраста, что ведет к большим прямым и косвенным затратам на лечение. Особенно тревожной тенденцией является трехкратный рост заболеваемости СКВ за последние сорок лет (Cervera R., 2003).

Создание классификации и разработка диагностических критериев СКВ существенно улучшило диагностику и определило основу для совершенствования лечебной тактики при этом заболевании. Широкое применение кортикостероидов и цитостатических иммунодепрессантов в качестве основных элементов комплексной терапии расширило возможности воздействия на активность патологического процесса. Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении СКВ, задача своевременной постановки диагноза, назначения адекватной терапии и контроля за ее эффективностью часто бывает осложнена вариабельностью клинической картины и полиморфизмом проявлений, а также недостаточностью знаний этиологии и патогенеза этого тяжелого страдания (O'Neill S.G., 2005; Клюквина Н.Г., 2006; Navarra S.V., 2006).

Специфический для СКВ механизм активации аутоиммунитета до настоящего времени достоверно не установлен. Наиболее перспективным направлением считается гипотеза о возможности взаимосвязи между индукцией иммунного ответа к аутоантигенам и нарушением процессов апоп-тоза при СКВ (Lorenz Н.М., 2000).

Наряду с этим в последнее время в литературе обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Биохимические реакции, составляя материальную основу всех функциональных процессов организма, несут адаптационную, гомеоста-тическую миссию. Хорошо известно, что с активностью аденозиндеза-миназы (АДА), являющейся ключевым ферментом пуринового метаболизма (ПМ), тесно связаны иммунологические процессы в организме. От активности данного фермента зависит внутриклеточная концентрация аде-нозина и дезоксиаденозина - пуриновых метаболитов, играющих важную роль в процессах кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы. Снижение активности АДА и следующие за этим многочисленные изменения, являющиеся результатом накопления в клетке токсических концентраций аденозина, дезоксиаденозина и соответствующих нукпеотидов, а также блокады рибонуклеотидредуктазы, приводят, в конечном счете, к остановке биосинтеза РНК, ДНК и гибели клеток.

Серьезные нарушения в активности АДА наблюдаются при иммуно-дефицитных заболеваниях различной этиологии. Данные об изменении эн-зиматической активности АДА в сыворотке крови при ревматических заболеваниях немногочисленны и противоречивы, а изучению иммунологической активности фермента посвящены единичные работы (Lee J.Y.,

2002; Негметзянова Е.С., 2006). Учитывая характерные иммунологические нарушения при СКВ и участие ПМ в патогенезе этого заболевания, можно предположить, что снижение энзиматической активности ряда ферментов пуринового метаболизма, в том числе и АДА, может быть обусловлено как гиперпродукцией антител к этим ферментам, так и влиянием метаболических нарушений.

Определение антител к АДА и выяснение их влияния на активность этого фермента у больных СКВ как с позиций диагностики активности и формы патологического процесса, изучения отдельных звеньев патогенеза заболевания, так и возможности коррекции, контроля эффективности проводимой терапии представляет собой актуальную задачу.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является усовершенствование иммунологической диагностики, дифференциальной диагностики и объективизация контроля эффективности проводимой терапии путем исследования антителообразования к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированную форму аденозиндезаминазы, изучить ее физико-химические свойства.

2. Применить иммобилизированную форму аденозиндезаминазы в им-муноферментном методе исследования для определения аутоанти-тел к этому ферменту; определить границы нормы; оценить диагностическую ценность данного метода при СКВ.

3. Изучить содержание антител к аденозиндезаминазе в сыворотке крови больных СКВ в зависимости от активности, повреждения, характера течения, клинических особенностей заболевания и показателей качества жизни, связанного со здоровьем.

4. Изучить динамику антителообразования к аденозиндезаминазе у больных СКВ в процессе стационарного лечения; оценить возможность использования теста по определению антител к аденозиндезаминазе в качестве объективного критерия эффективности проводимой терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые для иммунодиагностики СКВ разработан и применен в предложенном варианте иммуноферментного анализа метод с использованием иммобилизированной формы аденозиндезаминазы; подобраны оптимальные условия его постановки и иммобилизации фермента, позволяющие сохранять энзимные функции и антигенные свойства аденозиндезаминазы. Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела к аденозиндезаминазе. Показано, что уровень аутоантител к аденозиндезаминазе коррелирует с активностью патологического процесса и повреждением при СКВ. Выявлено, что аутоантитела к аденозиндезаминазе чаще выявляются у больных СКВ с высокой активностью болезни, при наличии антифосфолипидного синдрома, а также признаков поражения кожи и нервной системы. Показана возможность оценки активности СКВ с использованием показателей уровня антител к аденозиндезаминазе. Установлена способность исследованных показателей к изменению под влиянием лечения, что позволяет прогнозировать клиническое течение СКВ и обеспечивает возможность оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к аденозиндезаминазе на основе иммобилизированной формы энзима в качестве антигенной матрицы. Выявление антител к аденозиндезаминазе в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста в комплексной диагностике СКВ для характеристики активности патологического процесса, клинических вариантов заболевания, а также как критерий эффективности лечения СКВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ На защиту выносится положение о возможности использования определения антител к аденозиндезаминазе с помощью метода иммуноферментного анализа в качестве дополнительного теста для выделения степени активности, клинических вариантов СКВ, оценки эффективности проводимой терапии, а также для изучения биологических свойств ферментов, аутоантигенов и механизмов взаимодействия антиген-антитело.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из которых 7 -в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией; 9 публикаций - в материалах Всероссийских научных съездов и конференций; 5 работ - в местной печати, 1 работа - в зарубежной печати. Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2007, 2008 гг.), научных конференциях ГУ НИИ КиЭР РАМН (2007, 2008, 2009 гг.), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, анти-оксиданты и здоровье человека (Смоленск, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), IV Всероссийской конференции "Инновационные технологии в ревматологии" (Нижний Новгород, 2008); IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); VI и VII Съездах аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Методы определения антител к аденозиндезаминазе у больных СКВ иммуноферментным методом внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда и государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн». Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов, выводов и практи-

ческих рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 17 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 363 источника, в том числе 101 отечественный и 262 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В качестве антигена использовался коммерческий препарат АДА производства «Sigma», США (Cat. № А 5043) с активностью 130 Ед/мг, концентрация белка в нем составила 95,6 мг/мл. Для получения иммоби-лизированной формы фермента использовали раствор с концентрацией 100 мкг/мл. Иммобилизацию проводили методом эмульсиионной полимеризации по И.П. Гонтарю с соавт. (Гонтарь И.П., 2001) в потоке газообразного азота с включением магнитного материала. Полученные гранулированные магнитоуправляемые препараты на основе иммобилизированной аде-нозиндезаминазы имели правильную сферическую форму с размером частиц от 10 до 100 мкм (контроль осуществлялся с помощью микроскопа).

Антитела к АДА определяли в модификации классического ELISA-теста с использованием гранулированных магнитоуправляемых препаратов с иммобилизированной АДА (в разведении 10 мкг/мл) в качестве антигенной матрицы. Результаты учитывали на многоканальном микропланшетном спектрофотометре при длине волны 450 нм, полученные значения выражали в единицах оптической плотности (Ед). Наличие антител считалось положительным при превышении значений оптической плотности на 2 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы.

Для определения активности АДА сыворотки крови использовалась методика Martinek R.G. (1963), основанная на калориметрическом определении аммиака с помощью фенолгипохлоритного реактива.

Биохимические исследования проводились унифицированными методами в биохимической лаборатории (заведующий - профессор, д.м.н. Мар-темьянов В.Ф.), иммунологические пробы, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных СКВ, - в лаборатории клинической иммунологии (заведующий - профессор, д.м.н. Гонтарь И.П.) НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов STATISTICA (Statistica for Windows, Release 6.1, StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились нами исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ И ЛИЦ КОНТРОЛЬНЫХ ГРУПП

Больные системной красной волчанкой

Под наблюдением находилось 60 больных СКВ, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Городской клинической больницы №25 г. Волгограда. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Международной медицинской ассоциации и рекомендациями по этике биомедицинских исследований. Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабораторного обследования больных и верифицировался по модифицированным критериям американского общества ревматологов 1982 года пересмотренным

в 1997 году. Из исследования были исключены больные, имеющие клинический диагноз СКВ, но не удовлетворяющие вышеуказанным критериям.

Критерии включения в исследование:

1. Возраст 18 лет (включительно) и старше;

2. Наличие информированного согласия;

3. Клинически установленный диагноз СКВ;

4. Срок, прошедший после установления диагноза СКВ - не менее 6 месяцев;

5. Наличие 4-х и более критериев СКВ по классификации АСК в редакции 1997 года.

Критерии исключения из исследования:

1. Лекарственно-индуцированная волчанка;

2. Беременность или лактация;

3. Алкогольная и(или) наркотическая зависимость;

4. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С;

5. Наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора;

6. тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Средний возраст больных СКВ, вошедших в исследование, составил 36,32±15,27 лет, средний возраст лиц контрольной группы - 26,0±5,56 лет. Среди больных СКВ преобладали женщины (91,7%), абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (90%), вместе с тем 41 пациент (68,3%) имел ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности. Дескриптивные статистики исходных клинических показателей больных СКВ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Исходные показатели больных СКВ

Показатель М SD 95% ДИ для М Me IQR

Продолжительность болезни (лет) 7,967 7,354 6,067...9,866 5,5 6,8

Возраст дебюта болезни (лет) 28,6 13,18 25,19...32,01 25,5 19

Активность: SLEDAI 8,93 5,74 7,45...10,42 8,0 10

Активность: ЕС1-АМ 5,30 2,79 4,59...6,01 5,0 5

Повреждение: БЫСС/АСК 01 1,95 1,71 1,51...2,39 2,0 3

Качество жизни: ВАШ ЕС!-50 46,65 17,01 42,26.. .51,04 45,0 30

Примечание: М - среднее значение, Бй - стандартное отклонение, ДИ -доверительные интервалы, Ме - медиана, 10(1 - межквар-тильный размах.

Активность СКВ оценивалась с помощью индексов Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) и European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM), а также по критериям, предложенных B.A. Насоновой (1985 г.). Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics I American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (Dl). Для выделения вариантов течения СКВ применялись подходы, предложенные В.А. Насоновой, рассматривались «острое», «подострое» и «хрониче-

ское» течение заболевания. Качество жизни, связанное со здоровьем, определялось по опроснику Е0-50.

При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 2 пациентов имело место острое течение СКВ, у 44 - подострое, у 14 - хроническое.

Таблица 2.

Взаимосвязь течения и активности СКВ.

Активность СКВ: Всего

Минимальная Умеренная Высокая

Течение СКВ: Острое 0 0 2 2

Подострое 6 29 9 44

Хроническое 3 5 6 14

Всего 9 34 17 60

Как видно из таблицы 2, при остром течении СКВ чаще имеет место высокая активность заболевания, а при хроническом течении преобладает минимальная и умеренная активность болезни. Встречаемость основных клинических проявлений в исследуемой группе больных СКВ значительно не отличается от приведенных в литературе данных (ТИитЬоо и., 2001; Воэта О.Р., 2002; Са1Уо-А1ел и., 2003) (см. таблицу 3).

Таблица 3.

Частота проявлений СКВ по клиническим и по анамнестическим данным

Симптомы и лабораторные показатели п %

Малеолярная эритема 36 60

Дискоидные очаги 31 52

Фоточувствительность 11 18

Артралгии 45 75

Артрит 16 27

Плеврит 11 18

Экссудативный перикардит 21 35

Протеинурия более 0,5 г/л 33 55

Цилиндрурия 6 10

Головные боли 32 53

Поражение вегетативной нервной системы 29 48

Лейкопения (менее 4000 в мл) 14 23

Лимфопения (менее 1500 в мл) 24 40

Тромбоцитопения 7 12

Антинуклеарный фактор 55 92

Антитела к н-ДНК 41 68

аФЛ 25 42

Часто имел место суставной синдром, проявлявшийся артралгиями или артритами без деформаций суставов. Кожные проявления отмечены у большинства больных СКВ. Типичные изменения в виде «бабочки» отмечались у 60% больных либо при осмотре, либо имели место в анамнезе, характерным было отсутствие рецидивирования данного симптома, частота дискоидных очагов составила 52%. Типичным было сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Относительно часто отмечались кардиалгии, нарушения ритма и проводимости без признаков недос-

таточности кровообращения. Поражение легких отмечалось при высокой активности СКВ и проявлялось экссудативным плевритом и/или пневмонитом.

Самыми частыми проявлениями СКВ в дебюте были кожные изменения (49%) и суставной синдром (47%). В 25% случаев СКВ дебютировала изолированным лихорадочным синдромом, в 12% наиболее ранним проявлением СКВ была протеинурия.

Все находившиеся под наблюдением больные получали индивидуализированную комплексную терапию, в спектр назначений входили глюко-кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, имму-носупрессивные препараты, экстракорпоральные методы лечения, а также антигипертензивные, анальгетические средства, препараты улучшающие микроциркуляцию. Абсолютное большинство больных получали кортико-стероиды, медиана дозы (в пересчете на преднизолон) составляла 20 мг/сут. Семь больных (12%) получили «пульс-терапию» метилпред-низолоном (внутривенное введение в дозах от 250 до 1000 мг болюсно в течение 3-5 дней). Плазмаферез выполнялся у 15 (25%) больных СКВ.

В результате проведенной стационарной терапии улучшение было достигнуто у большинства больных, что проявилось снижением общей активности заболевания, нормализацией или тенденцией к нормализации лабораторных и иммунологических показателей. Продолжительность госпитализации зависела от тяжести и активности заболевания. Наиболее тесную связь с длительной госпитализацией имели поражение почек и тяжелые гематологические проявления на момент госпитализации.

Гоуппа сравнения

Для оценки диагностического значения исследуемых показателей использовали группу сравнения (п=48), в которую были включены больные системной склеродермией (п=16, 33,3%), дерматомиозитом (п=6, 12,5%), системными васкулитами (п=8, 16,7%), болезнью Шегрена (п=4, 8,3%) и ревматоидным артритом (п=14, 29,2%) (при наличии достаточного количества диагностических критериев для верификации диагноза). Диагностика ССД осуществлялась по критериям Американской ревматологической ассоциации, дерматомиозита - по критериям К. Тагитоиэ и соавт. (1995 г.), системных васкулитов - по международным критериям АСЯ (1990 г.), с учетом номенклатуры 1994 года, болезни Шегрена - по Европейским критериям 1993 года, ревматоидного артрита - по международным диагностическим критериям АСК

Так как используемый тест (определение Ат к АДА) планировалось применять для решения конкретных клинических задач, состав группы сравнения старались приблизить к конкретной клинической ситуации, а именно, были выбраны больные с диагнозами, требующими дифференциальной диагностики с СКВ, в пропорции, соответствующей частоте этих заболеваний в клинике.

Гдупла контроля

В качестве контрольной группы служили 30 здоровых лиц - доноров станции переливания крови, прошедших обычное обследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ НА ФЕРМЕНТАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ

В растворе, содержащем полученные нами антитела к АДА, концентрация белка по Лоури составила 284 мкг/мл. После взаимодействия изучаемого фермента с чистыми антителами было выявлено достоверное снижение ферментативной активности АДА, степень которой была различна при использовании растворимой и иммобилизированной форм фермента. Так, активность растворимой формы АДА после взаимодействия со специфическими антителами снизилась более чем на 60%; различия с контрольной группой (физиологический раствор) и донорами достоверны (р<0,001) (см. таблицу 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика активности растворимой и иммобилизированной форм АДА после взаимодействия с антителами

Форма фермента Активность фермента (МЕ) после взаимодействия

с чистыми антителами (п=30) с сывороткой доноров(п=26) с физиологич-м р-ром (п=20)

Растворимая 18,6 ±2,99 54,5 ±4,15 61,9 ±3,65

Иммобилизированная 13,3 ± 2,18 48,6 ± 3,87 57,7±4,12

Уменьшение активности иммобилизированной формы АДА по сравнению с контролем произошло более чем в 1,5 раза; выявлены статистически достоверные различия с физиологическим раствором и донорами (р<0,001). Параллельно в иммуноферментном методе были исследованы сыворотки крови больных СКВ (п=30) на наличие антител к АДА после взаимодействия со специфическим магнитоуправляемым сорбентом, в результате которого исходная концентрация антител к АДА (0,14±0,008 е.о.п.) уменьшилась почти в 3 раза (0,04710,006 е.о.п.).

Таким образом, взаимодействие изучаемого энзима со специфическими антителами сопровождается определенным снижением его ферментативной активности. Сохранение активности растворимой формы АДА после взаимодействия со специфическими Ат может быть объяснено неполным совпадением антигенного и активного центров АДА, что позволяет последнему в фермент-антиферментном комплексе оставаться частично доступным для субстрата. Процессы конформационных изменений, по-видимому, происходят и при иммобилизации части молекул АДА в полиак-риламидной грануле, при этом активный центр у части молекул фермента остается интактным, что подтверждается сохраненной активностью АДА в составе гранулированных антигенных препаратов.

ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ И СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЕ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ, ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ И У БОЛЬНЫХ СКВ

Активность аденозиндезаминазы и содержание антител к

аденозиндезаминазе у здоровых лии

Активность АДА и содержание антител к АДА определяли в сыворотке 30 практически здоровых людей и анализировали в зависимости от пола

и возраста (см. таблицу 5). Общая активность АДА в группе здоровых лиц составила 8,67±0,32 МЕ. Амплитуда колебаний ферментативной активности АДА рассчитывалась по формуле М±2ст и составила 5,17 -12,17 МЕ.

Таблица 5

Активность АДА и содержание антител к АДА у здоровых людей

Изучаемый показатель Стат. показатели Группа в целом (п=30) Мужчины (п=10) Женщины (п=20) До 20 лет (п=7) От 21 до 30 лет (п=7) От 31 до 40 лет (п=8) Свыше 40 лет (п=8)

Активность АДА (МЕ) М о т 8,67 1,75 0,32 9,25 1,46 0,44 8,30 1,81 0,44 8,15 1,97 0,80 8.58 1.59 0,65 9,01 1,56 0,59 8,87 1,75 0,66

Антитела к АДА (Ед) М ст т 0,070 0,021 0,0038 0,073 0,020 0,004 0,068 0,023 0,004 0,062 0,025 0,009 0,065 0,023 0,008 0,072 0,033 0,012 0,074 0,028 0,010

Установив среднюю концентрацию антител к АДА в донорских сыворотках, вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности, определяемый как М±2«50. Таким образом, значения оптической плотности 0,112 Ед в БЫвА-тесте были приняты за границу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными по антителам к АДА).

Проведенные исследования существенных различий ферментных показателей и содержания антител к АДА в зависимости от пола и возраста не выявили (см. таблицу 5).

Активность аденозиндезаминазы и содержание антител к

аденозиндезаминазе в группе сравнения

В группу сравнения были включены 48 больных, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Городской клинической больницы №25 г. Волгограда. Дескриптивные статистики изучаемых показателей у больных группы сравнения представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Исходные показатели больных из группы сравнения

Показатель М Эй 95% ДИ для М Ме 1<Ж

Антитела к АДА, Ед 0,087 0,032 0,077...0,096 0,084 0,050

Активность АДА, МЕ 5,99 3,12 5,09...6,90 5,71 4,38

Примечание: М - среднее значение, во - стандартное отклонение, ДИ -доверительные интервалы, Ме - медиана, /О/? - межквар-тильный размах

Антитела к АДА были выявлены у 9 (18,8%) человек из группы сравнения, причем повышенные уровни антител к ферменту определялись у четырех больных РА, у двух больных ССД, у двух больных с системным васкулитом (СВ), у одного больного дерматомиозитом (ДМ) и ни у одного человека с болезнью Шегрена (БШ) (см. рисунок 1).

15 х л с; о ю

о ш к

о ф

у

С

О *

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

■ С повышенным уровнем Ат к АДА □ С нормальным уровнем Ат к АДА

сед

дм

св

БШ

РА

Рисунок 1. Структура группы сравнения.

Активность аденозиндезаминазы и содержание антител к аденозиндезаминазе у больных системной красной волчанкой (группа в целом)

Под наблюдением находились 60 больных СКВ. Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к АДА и активности фермента у больных СКВ представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Уровни активности АДА и антител к ферменту у больных СКВ

Показатель М Эй 95% ДИ для М Ме юя

Активность АДА (МЕ) 6,84 2,54 6,36...7,24 6,8 2,63

Антитела к АДА (Ед) 0,133 0,085 0,113...0,155 0,12 0,13

Примечание: М-среднее значение, Эй - стандартное отклонение, ДИ -доверительные интервалы, Ме - медиана, ЮЯ? - межквар-тильный размах.

При поступлении на лечение (см. таблицу 8) по сравнению со здоровыми лицами обнаружено увеличение содержания антител к АДА (р=0,005, дисперсионный анализ в варианте с неравными дисперсиями) и снижение активности АДА (р=0,003, критерий Манна-Уитни).

Таблица 8.

Сравнение активности АДА и уровней антител к ферменту у больных СКВ и у лиц контрольной группы, М (ЭР).

Показатель Контрольная группа Больные СКВ Р

Активность АДА, МЕ 8,67(1,75) 6,84 (2,54) 0,0006

Уровень антител к АДА, Ед 0,070 (0,021) 0,133 (0,085) 0,0001

Количество больных СКВ с повышенным уровнем антител к АДА составило 53,3% (32 человека). Повышенный уровень антител к АДА не был выявлен (иммуноферментным методом) ни у одного обследованного в контрольной группе. По окончании курса стационарного лечения, изменение активности АДА было статистически значимо (р=0,0017) и не от-

личалось от уровня нормы (р>0,1). Содержание антител к АДА у больных СКВ после проведенного лечения уменьшилось (с 0,133 (0,085) Ед до 0,105 (0,067), р=0,047), но оставалось выше показателей здоровых лиц (р<0,001).

Многообразие клинических вариантов СКВ обусловили целесообразность рассмотрения изучаемых показателей в зависимости от клинических особенностей заболевания: от активности, длительности патологического процесса и варианта течения СКВ.

Был выявлен ряд статистически значимых корреляций активности АДА и уровней аутоантител к АДА с клиническими и лабораторными показателями (см. таблицу 9). Для активности АДА была отмечена обратная корреляция с показателями активности СКВ и индексом повреждения. Прямая корреляция уровня аутоантител к АДА с этими же показателями может указывать на тесную связь активности СКВ с процессами образования данных аутоантител. Обратная корреляция уровня Ат к АДА с уровнем гемоглобина, числом лимфоцитов и тромбоцитов крови может свидетельствовать о непосредственном воздействии аутоантител на клетки крови. Также была отмечена прямая корреляция между уровнем Ат к АДА и уровнем антител к фосфолипидам, уровнем Ат к АДА и ЦИК.

Таблица 9.

Корреляции активности АДА и уровней антител к ферменту с клиническими и лабораторными показателями

Показатель Активность АДА Уровень Ат к АДА

г Р г Р

Активность СКВ: индекс БЬЕйА! - 0,385 0,002 0,318 0,014

Активность СКВ: индекс ЕС1АМ - 0,388 0,002 0,329 0,011

Повреждение: индекс БИСС/АСЯ - 0,387 0,002 0,292 0,025

Уровень гемоглобина крови (г/л) 0,209 0,128 - 0,265 0,043

Число лимфоцитов 0,053 0,693 - 0,292 0,035

Число тромбоцитов 0,094 0,521 - 0,304 0,027

Уровень аФЛ (и/т!) 0,036 0,632 0,312 0,033

ЦИК (Ед) 0,142 0,219 0,294 0,022

При оценке взаимосвязи активности фермента с уровнем специфических аутоантител (in vivo) у больных СКВ была выявлена обратная корреляция между активностью АДА и уровнем соответствующих антител (г=-0,3; р=0,022), что является свидетельством влияния аутоантител на фермент, то есть с возрастанием концентрации аутоантител снижается активность АДА. Для уточнения влияния указанных факторов они были включены в математическую модель линейной регрессии. Оказалось, что ни активность СКВ, ни выраженность повреждения не влияют на степень снижения активности аденозиндезаминазы, а основным фактором, предсказывающим активность фермента, является уровень аутоантител к нему, что, в определенной степени, доказывает способность Ат к АДА влиять на активность фермента in vivo.

Антитела к аденозиндезаминазе у больных СКВ с различной активностью патологического процесса При анализе зависимостей уровня антител к АДА была выявлена тесная связь с активностью СКВ: коэффициент корреляции уровня антител к АДА с индексом активности SLEDAI - 0,314 (р=0,015); с индексом актив-

ности ЕС1.АМ - 0,331 (р=0,01). У больных с низкой активностью СКВ антитела к АДА не выявлялись, в то время как у больных с умеренной активностью Ат определялись у 59% пациентов, а при высокой активности - у 71% больных СКВ (см. таблицу 10).

Таблица 10.

Частота выявления антител к АДА у больных СКВ в зависимости от активности заболевания (абс. число; %)

Активность СКВ Антитела к АДА Всего

Обнаружены Не обнаружены

Низкая 0 9(15%) 9(100%)

Умеренная 20 (58,8%) 14(41,2%) 34(100%)

Высокая 12 (70,6%) 5 (29,4%) 17(100%)

Всего 32 (53,3%) 28 (46,7%) 60 (100%)

Уровень антител к АДА у больных с умеренной и высокой активностью был значимо выше, чем у больных с низкой активностью СКВ (см. таблицу 10). При дальнейшем сравнении групп между собой (критерий Даннета) были выявлены статистически значимые различия в содержании антител к АДА между контрольной группой и больными СКВ с высокой активностью (р<0,001), а также между группами больных с минимальной и высокой активностью патологического процесса (р=0,014).

В отношении активности АДА также была выявлена зависимость от активности СКВ. Статистически значимые различия в уровнях активности АДА были выявлены у больных с умеренной и высокой активностью заболевания по сравнению с низкой активностью СКВ (р<0,001), а значимых различий между группами больных с умеренной и высокой активностью СКВ обнаружено не было (р=0,57) (см. таблицу 11).

Таблица 11.

Активность АДА и уровень антитела к ферменту у больных СКВ в зависимости от активности патологического процесса, М (БО).

Параметр Активность СКВ

Низкая (п=9) Умеренная (п=34) Высокая (п=17)

Активность АДА, МЕ 8,61 (1,34) 6,69 (2,13) 6,07 (2,85)

Уровень Ат к АДА, Ед 0,055 (0,021) 0,141 (0,085) 0,159 (0,078)

Анализ корреляционных связей изучаемых параметров с лабораторными показателями больных СКВ с минимальной активностью показал достоверную связь умеренной силы между общепризнанным индикатором воспаления - СОЭ и активностью АДА (г=0,532, р=0,048); СОЭ и содержанием Ат к АДА (г=0,514, р=0,039). Также следует отметить достаточно тесную статистически значимую связь между протеинурией и активностью АДА (г=0,536, р=0,031), а также между лейкоцитурией и Ат к АДА (г=0,503, р=0,038), что позволяет рассматривать эти показатели как возможные маркеры повреждения почек при СКВ. Тот факт, что у больных с минимальной степенью активности СКВ по сравнению со здоровыми лицами не обнаружено изменения уровня Ат к АДА и активности АДА (р>0,05),

может свидетельствовать о сохранении активности аденозинового цикла метаболизма нуклеотидов при устранении аденозина.

У больных с умеренной активностью СКВ антитела к АДА были выявлены в 58,8% случаев (20 человек). При анализе активности АДА выявлено статистически значимое снижение активности фермента (р<0,0002) по сравнению с контрольной группой. Уменьшение активности АДА у больных СКВ данной группы может вести к активации безаденозинового цикла обмена нуклеотидов, а также вызвать активацию инозинового пути катаболизма пуринов с образованием конечного продукта ПМ - мочевой кислоты.

Для выяснения характера изменений в активности АДА был выполнен анализ показателей раздельно для групп больных СКВ с наличием и отсутствием Ат к АДА. Так, активность фермента была достоверно ниже в группе больных, имевших антитела к АДА (5,79±2,12 Ед), чем у больных, не имевших данных аутоантител (7,88±1,92 Ед., р=0,0061), свидетельствуя в пользу того, что антитела к АДА способны частично ингибировать активность фермента.

Корреляционный анализ наличия антител к АДА выявил сильную прямую связь с уровнем ЦИК (г=0,752, р=0,014) и обратную связь с числом тромбоцитов (г= -0,663, р=0,017). Предположительно антитела к АДА могут входить в состав ЦИК, что, наряду с вовлечением других компонентов в иммунные комплексы, может приводить к повышению их уровня у больных СКВ.

Под наблюдением находилось 17 больных с высокой активностью патологического процесса. Антитела к АДА были обнаружены у 12 (70,6%) пациентов, причем уровень данных антител статистически значимо различался (критерий Даннета) между больными с минимальной и высокой активностью (р=0,007), но незначимо между группами больных с умеренной и высокой активностью СКВ (р=0,467).

Выявление различий между группами больных СКВ с различной активностью патологического процесса в ферментативной активности АДА (р=0,012, Критерий Крускала-Уоллиса) позволило провести последующие множественные сравнения между данными группами (критерий Даннета) и установить следующие статистически значимые различия: между больными с минимальной и высокой активностью СКВ (р=0,018), между больными с минимальной и умеренной активностью СКВ (р=0,014).

Применение того же критерия к определению Ат к АДА раздельно для групп больных с наличием антител к АДА (первая группа) и без антител к АДА (вторая группа) с различной активностью СКВ показал, что в первой группе больных не имелось статистически значимых различий, в то время как во второй группе показатели активности АДА различались статистически значимо. Дальнейшие сравнения больных с различной активностью СКВ, не имевших антител к АДА, продемонстрировали следующие статистически значимые различия: между больными с минимальной и умеренной активностью СКВ (8,61 ±1,34 Ед и 7,29±1,52 Ед, соответственно; р=0,046), минимальной и высокой активностью болезни (8,61±1,34 Ед и 6,74±1,78 Ед, соответственно; р=0,045).

Построенные характеристические РОС-кривые продемонстрировали, что более информативным диагностическим тестом для выявления различий между минимальной и высокой активностью СКВ является определение (иммуноферментным методом) антител к АДА (площадь под кривой 0,853, р<0,001).

Итак, с увеличением активности заболевания происходит возрастание уровня определяемых антител на фоне снижения энзиматической активности АДА. Одной из причин подобных изменений может являться блокировка специфическими аутоантителами цитозольной и митохон-дриальной форм аденозиндезаминазы, появляющихся в сыворотке крови в процессе гибели клеток, а также части имеющейся в организме АДА, содержащейся во фракции плазматических мембран форменных элементов крови в виде комплекса с гликопротеидами, тормозя тем самым процесс внеклеточного превращения аденозина в инозин.

Содержание антител к АДА у больных СКВ в зависимости от характера течения, продолжительности заболевания. объема кумулятивного повреждения организма и показателей качества жизни, связанного со здоровьем Вариабельность активности АДА и содержания антител к АДА исследовали в зависимости от показателей, характеризующих развитие патологического процесса на всем его протяжении. К таким факторам были отнесены вариант течения СКВ (по классификации В.А.Насоновой), продолжительность заболевания и количество баллов по шкале ЭисС/АС!^ 0!, отражающее объем кумулятивного повреждения организма вследствие СКВ.

Таблица 12.

Активность АДА и уровень антител к АДА у больных СКВ в зависимости от варианта течения болезни

Показатель Течение СКВ Р

Острое (п=2) Подострое (п=44) Хроническое (п=14)

Активность АДА, МЕ М (ЭР) 6,64 (1,78) 6,82 (2,43) 6,75 (2,98) 0,946

Уровень Ат к АДА, Ед М (БЭ) 0,194 (0,018) 0,139 (0,087) 0,108 (0,082) 0,329

Позитивны по Ат к АДА п(%) 2(100%) 24 (54,5%) 6 (43%) 0,287

Под нашим наблюдением находилось 2 больных с острым течением СКВ, 44 - с подострым и 14 - с хроническим течением болезни. При анна-лизе изучаемых показателей статистически значимых различий в зависимости от варианта течения СКВ выявлено не было (см. таблицу 12), хотя отмечена тенденция к более высоким уровням антител к АДА при остром течении СКВ.

Корреляционный анализ не выявил статистически значимых связей между продолжительностью болезни и уровнем антител к АДА или активностью фермента. Особое внимание было уделено СКВ с продолжительностью болезни менее 2 лет, учитывая требования своевременной диагностики этого тяжелого заболевания. В исследуемой группе 12 больных имели продолжительность страдания менее 2-х лет (включительно). Статистически значимых различий между больными с продолжительностью СКВ менее двух лет и больными, имевшими большую продолжительность заболевания по активности АДА выявлено не было. При оценке показателей содержания Ат к АДА у больных с ранней СКВ (продолжительность болезни менее 2 лет) также не удалось выявить статистически значимых различий с длительно текущим заболеванием (см. таблицу 13).

Таблица 13.

Активность АДА и содержание антител к АДА у больных СКВ в зависимости от продолжительности болезни

Показатель Длительность СКВ Р

Ранняя (п=12) Длительно текущая (п=48)

Уровень антител к АДА, Ед М (SD) 0,126 (0,067) 0,131 (0,082) 0,846

Активность АДА, МЕ М (SD) 6,94 (2,02) 7,04 (2,31) 0,662

Позитивны по Ат к АДА п (%) 8 (66,7%) 24 (50%) 0,764

Тем не менее, у 67% больных с ранней СКВ были выявлены антитела к АДА, что, учитывая трудность ранней диагностики СКВ, может быть использовано для уточнения диагноза в сомнительных случаях.

Наряду с этим, следует отметить, что лишь ограниченное число лабораторных показателей статистически значимо отличались у больных с разной продолжительностью СКВ (см. таблицу 14). Антитела к АДА появляются при СКВ на начальных стадиях болезни могут, таким образом, служить в качестве раннего диагностического признака.

Таблица 14.

Лабораторные показатели у больных СКВ с длительностью заболевания менее 2-х лет по сравнению с остальными больными СКВ, М (БО)

Показатель СКВ менее 2-х лет (п=12) СКВ более 2-х лет (п=48) Р

Эритроциты (х10и/л) 3,37 (0,71) 3,7 (0,6) 0,106

Гемоглобин, г/л 107,3 (21,6) 114(19) 0,292

Тромбоциты, (х10а/л) 196(54) 221,4 (80) 0,303

Лейкоциты (х10э/л) 6,8 (3,5) 6,5(2,6) 0,741

Лимфоциты (х10л/мл) 1122(650) 1645 (728) 0.027

СОЭ, мм/ч 29,4(15,2) 23,6 (15,8) 0,257

Протеинурия (кл. в п/зр) 0,38 (0,32) 0,52 (0,47) 0,332

Лейкоцитурия (Кл. в п/зр) 15,2(12,8) 17,9 СЮ,81 0,458

Эритроцитурия (кл. в п/зр) 11,2(9,1) 10,85 (7,3) 0,888

Мочевина сыворотки, ммоль/л 6,65 (3,52) 6,38 (3,11) 0,794

Креатинин сыворотки, ммоль/л 178,85(166,2) 154,3(140,4) 0,604

Ат к нативной ДНК, Ед. 0,096 (0,04) 0,103 (0,02) 0,390

аФЛ, U/ml 26,7(18,2) 43,1 (29,8) 0,075

АНФ (средний геометр, титр) 3,64(1,62) 4,07 (2,06) 0,505

СРВ, мг/л 12,52(6,38) 19,16(9,97) 0.026

То, что нами не было выявлено связи уровня антител к АДА с продолжительностью болезни или вариантом течения СКВ, вполне объяснимо, так как СКВ характеризуется волнообразным течением, когда периоды высокой активности сменяются эпизодами относительного благополучия в клиническом статусе (&1Ьое 1.М., 2001). Поскольку основным параметром, определяющим образование аутоантител является активность заболевания, следует ожидать постепенного снижения титра аутоантител в неактивные периоды, по-видимому, уровни антител к АДА меняются также волнообразно согласно активности процесса, как, например, это было описано для антител к нативной ДНК.

Необратимые изменения в состоянии здоровья при СКВ связаны с последствиями активного воспалительного процесса, а также с неблагоприятными изменениями, возникшими в результате проводимой терапии или сопутствующих заболеваний. Корреляционный анализ позволил выявить связь уровня антител к АДА с повреждением, определяемым с помощью индекса БИСС/АСК Коэффициент корреляции составил 0,284 (р=0,026) для уровня антител к АДА и -0,177 (р=0,083) для активности АДА.

Было выполнено сравнение пациентов СКВ, не имевших повреждения (значения индекса равны 0) (п=15, 25%), с больными, имевшую любую степень повреждения (п=45, 75%). Активность АДА, у больных, не имевших повреждения, оказалась не значительно выше (7,28±2,41 МЕ по сравнению с 6,76±2,64 МЕ), но эти различия были статистически не значимыми (р=0,502). Также статистически значимо не различались доли лиц, позитивных по Ат к АДА (7 из 15 (46,7%) против 25 из 45 (55,6%)). Что касается уровня антител к АДА, то у больных СКВ, не имевших повреждения, содержание данных антител было заметно ниже, чем у больных с наличием повреждения (0,104±0,052 против 0,147±0,075; р=0,044) (см. рисунок 2).

Ер 0,24 т

й <

* с

е

S

ь

X га Л

х 0) о о

а >

0,2 0,16 0,12 0,08 0,04 О

Здоровые лица

СКВ с повреждением

СКВ без повреждения

Рисунок 2. Уровень антител к АДА у больных СКВ с отсутствием/наличием повреждения (а - M±m; 1 - M±SD)

Принимая во внимание возможную патогенетическую роль аутоанти-тел к АДА в повреждении можно предположить, что у больных с наличием аутоантител необратимые изменения развиваются быстрее, чем у пациентов с полностью функциональной системой ПМ.

Основным показателем качества жизни (КЖ), связанным со здоровьем, в нашем исследовании являлись значения «термометра здоровья» (ВАШ) опросника EQ-5D. У больных СКВ, принявших участие в исследовании, выявлено снижение показателей ВАШ EQ-5D (46,7±17 мм) по сравнению с популяционными данными. В то же время, корреляционный анализ не позволил выявить достоверной зависимости показателя КЖ с уровнями Ат к АДА (г= -0,171; р=0,198) или активностью фермента (г=0,144; р=0,221). Интересно, что также не было выявлено связи КЖ с показателями активности патологического процесса, но обнаружена статисти-

чески значимая обратная связь с показателями повреждения (г= -0,497; р=0,0008). Сравнение между собой групп больных СКВ, имевших и не имевших Ат к АДА, показало несколько более высокие значения показателей КЖ, если такие аутоантитела не выявлялись (51,82±19,86 мм по сравнению с 42,11 ±15,37 мм), но эта разница была статистически не значимой (р=0,068).

Так как качество жизни при СКВ определяется, в основном, функциональным статусом больных, то, очевидно, при нарастании ограничения функционального статуса, определяющегося, в первую очередь, клиническими проявлениями (Thumboo J., 2001; Wang С., 2001), следует ожидать нарастание повреждения. Данное предположение подтверждает выявленная статистически значимая обратная связь КЖ с показателями повреждения.

Содержание антител к аденозиндезаминазе у различных клинических групп больных системной красной волчанкой

Особый интерес представляют данные о зависимости уровня Ат к АДА от наличия органных поражений. Нами была исследована связь между наличием Ат к АДА с различными клиническими проявлениями у больных СКВ. Корреляционный анализ выявил связь уровней Ат к АДА с тяжестью поражения нервной системы (г=0,258; р=0,024) и легких (г=0,303; р=0,029), а также наличием у больных СКВ лимфоаденопатии (г=0,345; р=0,009) и АФС (г=0,294; р=0,015).

Наряду с этим была выявлена положительная корреляционная связь между активностью АДА в сыворотке крови и наличием инфекционных осложнений у больных СКВ во время стационарного лечения (г=0,376; р=0,018). Наличие инфекции оценивалось по характерным клиническим проявлениям и считалось подтвержденным при выделении возбудителя и/или положительных серологических анализах. Наличие инфекции диагностировано у 24 (40%) больных СКВ с локализацией в мочевы-делительной системе (п=10; 41,7%), женских половых органах (п=6; 25%) и легких (п=4; 6,7%). При сравнении групп пациентов с наличием инфекционных осложнений и без таковых, статистически значимые различия (помимо активности АДА, р=0,008, критерий Манна-Уитни) были выявлены только для уровня С-реактивного белка (р=0,044) и пиурии (р=0,003). Другие параметры не имели статистически достоверных различий между двумя этими группами, что, несомненно, затрудняет распознавание и дифференциальную диагностику инфекционных осложнений при СКВ. Анализ характеристической кривой активности АДА в диагностике инфекционной патологии при СКВ показал, однако, ограниченные возможности применения этого параметра (площадь под кривой - 0,618, р=0,064; 95% ДИ 0,492 -0,745).

Сравнение между собой групп больных СКВ, позитивных и негативных по наличию антител к АДА (см. таблицу 15), продемонстрировало статистически достоверное увеличение частоты выявления хронических головных болей (р=0,01, точный критерий Фишера), лимфопении (р=0,025, точный критерий Фишера) и определения повышенных значений аФЛ (р=0,014, точный критерий Фишера).

Таблица 15

Частота проявлений СКВ с различным уровнем антител к АДА

Клинические проявления и лабораторные показатели Частота выявления (абсолютное количество и %) Достоверность (УЛ Р)

Позитивные по Ат к АДА (п=32) Негативные по Ат к АДА (п=28)

Малеолярная эритема 16(26,7%) 20 (33,3%) р=0,091

Дискоидные очаги 15(25,0%) 16(26,7%) р=0,427

Фоточувствительность 7(|1.7%) 4 (6,7%) р=0,449

Артралгии 23 (38,3%) 22 (36,7%) р=0,550

Артрит 7(11,7%) 9(15,0%) р=0,369

Плеврит 7(11,7%) 4 (6,7%) р=0,449

Экссудативный перикардит 9(15,0%) 12{20,0%)_ р=0,237

Протеинурия более 0,5 г/л 15(25,0%) 18(30,0%) р=0,176

Цилиндрурия 3 (5,0%) 3 (5,0%) р=0,863

Головные боли 22 (36,7%) 10(16,7%) /=5,29 р=0,022

Поражение вегетативной нервной системы 17(27,4%) 22 (35,5%) р=0,099

Лейкопения (< 4000 кл в мл) 9(15,0%) 5 (8,3%) р=0,348

Лимфопения (< 1500 кл в мл) 17 (27,4%) 7(11,3%) /=4,60 р=0,032

Тромбоцитопения 6(10,0%) 1 (1,7%) р=0,068

Антинуклеарный фактор 30 (50,0%) 25 (41,7%) р=0,532

Антитела к нативной ДНК 23 (38,3%) 18(30,0%) р=0,528

аФЛ 18(30,0%) 7(11,7%) /=4,78 р=0,029

С целью изучения взаимосвязей лабораторных параметров больных СКВ был проведен корреляционный анализ, позволивший выявить ряд корреляций лабораторных показателей между собой и объединить эти показатели в группы. Первая группа - гематологические параметры (корреляция уровней лимфоцитов, гемоглобина и СОЭ между собой), вторая -лабораторные признаки антифосфолипидного синдрома (тромбо-цитопения, антитела к фосфопипидам). Очевидно, патогенетические механизмы этих нарушений частично независимы друг от друга, но сопровождаются характерными комплексными сдвигами лабораторных показателей.

У больных СКВ аФЛ класса 1дв были выявлены у 25 (41,7%), причем 8 человек имели низкий уровень позитивности (от 10 до 25 (ЗРЬи/т!), 13 человек были умеренно позитивными (от 25 до 100 6РЫ_//т1) и 4 человека - высокопозитивными (более 100 СРЫ)/т1) по данным антителам. Антитела к фосфолипидам класса 1дМ выявлены у 19 (31,7%) больных СКВ: 12 человек имели низкий уровень позитивности (от 10 до 25 МРЫ_1/т1), 5 человек были умеренно позитивными (от 10 до 25 МРЫ~1/т1) и 2 человека -высокопозитивными (более 100 МР1_-11/т1) по 1дМ-аФЛ. Было отмечено, что 1дС-аФЛ чаще и в более высоком титре обнаруживались у анти-АДА-позитивных пациентов, чем у анти-АДА-негативных больных СКВ (р=0,029).

Не было выявлено статистически значимых различий в содержании IgM-аФЛ у больных СКВ в зависимости от наличия антител к АДА (р>0,05).

Совместное выявление Ат к АДА и аФЛ у больных СКВ ассоциировалось с проявлениями цитопенического синдрома (р=0,019, точный критерий Фишера). Развитие цитопении достоверно чаще отмечено у больных СКВ с lgG-аФЛ + Ат к АДА (10 из 18) по сравнению с пациентами, не имевшими подобного сочетания антител (10 из 42) в крови (%2 с поправкой Йетса = 4,38, р=0,037).

Принимая во внимание выявленную связь уровня Ат к АДА от ряда кли-нико-лабораторных показателей, характеризующих АФС, нами были выделены, согласно критериям АФС по Hughes G.R.V. и Harris E.N. (1986 г.) и классификации антифосфолипидного синдрома по Alacron-Segovia D. (1992 г.), две группы больных: I - 25 больных СКВ с признаками антифосфолипидного синдрома, II - 35 больных СКВ, не имеющие АФС. При сопоставлении обеих групп больных не было найдено статистически достоверных отличий по таким признакам, как пол, возраст, активность процесса и течение заболевания. Анализ частоты клинических и лабораторных проявлений СКВ в сравниваемых фуппах пациентов показал их однородность и по таким показателям, как "бабочка", эритема, фотосенсибилизация, суставной синдром, лимфаде-нопатия, поражение скелетных мышц, почек, уровню антител к нДНК, АНФ, ЦИК, СОЭ (во всех случаях р>0,05).

Полученные нами данные относительно частоты встречаемости признаков АФС в исследуемых группах больных СКВ представлены в таблице 16.

Таблица 16.

Частота основных и дополнительных признаков АФС у больных СКВ

ПРИЗНАК Больные СКВ

п %

Акушерская патология 18 30

Венозные тромбозы 14 23,3

Тромбоцитопения 7 11,7

Артериальные тромбозы 2 3,3

Поражение центральной нервной системы (мигрень, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, инсульт, эпилепсия, деменция) 32 53,3

Сетчатое ливедо 10 16,7

Поражение клапанов сердца 14 23,3

В результате многофакторного дисперсионного анализа с целью выявить лабораторные факторы, влияющие на развитие АФС, была установлена ведущая роль аФЛ (соотношение Р=52,474, р<0,001). Причем, среди основных клинических критериев АФС наибольшее влияние на уровень аФЛ оказывал артериальный и венозный тромбоз (соотношение Р=7,316, р=0,025 и Р =6,136, р=0,013, соответственно), а также акушерская патология (соотношение Р=3,996, р=0,049). Как видно из таблицы 16, среди основных критериев АФС у больных системной красной волчанкой с наибольшей частотой встречалась акушерская патология. Анализ акушерского анамнеза у больных СКВ (п=55) показал достоверное увеличение частоты привычного невынашивания беременности у больных первой группы (12 из 23) по срав-

нению со второй (6 из 32) (%г с поправкой Йетса = 5,36, р=0,021). Общее число случаев спонтанных выкидышей и внутриутробной смерти плода составило 48 у больных 1 группы против 19 у больных II группы, причем в обеих группах пик случаев спонтанных выкидышей и внутриутробной гибели плода приходился на И-ой триместр беременности.

Повышенные уровни антител к АДА выявлены у 11 из 18 женщин с ПНБ, причем данная акушерская патология чаще обнаруживалась при сочетании антител к АДА и аФЛ (9 из 18), чем при изолированном определении антител к АДА (2 из 18, %2 с поправкой Йетса = 4,71, р=0,03). Не было выявлено значимых различий в уровне антител к АДА у женщин с ПНБ и без акушерской патологии (М+ЭО, 0,136±0,041 Ед по сравнению с 0,124±0,073 Ед, р=0,520).

Особый интерес представляют данные о зависимости уровня Ат к АДА от наличия органных поражений, в первую очередь от поражения центральной нервной системы. «Мигреноподобные» проявления хронического болевого синдрома достоверно чаще отмечались у больных СКВ с сочетанием 1дС-аФЛ + антитела к АДА (14 из 18) по сравнению ^ пациентами без комплекса данных антител (18 из 42, %2 с поправкой Йетса = 4,85, р=0,028). Изолированное повышение как 1дСЗ-аФЛ, так и 1дМ-аФЛ не носило статистически значимых различий у больных СКВ с выраженными хроническими головными болями (р>0,05). Наряду с этим также не было выявлено связи между наличием антител к АДА и истинной «мигренозной» головной болью (р>0,05). Следовательно, при определенных обстоятельствах сочетание высоких уровней антител к АДА и 1дС-аФЛ с выраженными хроническими головными болями может предшествовать развитию инсульта и транзитор-ным ишемическим атакам у больных СКВ с признаками АФС.

В целом, изучение энзимных и иммунологических показателей в группах больных СКВ с выраженными органными поражениями позволяет предположить активацию безаденозинового механизма обмена аденин-нуклеотидов (активность АДА снижена). Активация безаденозинового пути является компенсаторной реакцией, направленной на регулирование обмена адениннуклеотидов, с преимущественной активацией энзимных звеньев инозиновой ветви ПМ, возможной активации энзимов гуанинового пути распада пуринов и активации аденилаткиназы (Мартемьянов В.Ф., 1991).

Влияние терапии на уровень антител к аденозиндезамина-зе и активность фермента у больных СКВ Полиморфизм клинических проявлений СКВ на фоне постоянно расширяющегося арсенала используемых средств и методов лечения диктует необходимость дифференцированного подхода к назначению лечебных мероприятий и поиска новых критериев эффективности проводимой терапии.

Динамика изучаемых показателей под влиянием различных видов лечения представлена в таблице 17. Отмечено статистически значимое повышение активности фермента к концу пребывания больных в стационаре (различия с донорами не достоверны, р=0,504), в то время как уровень антител к АДА хотя и снизился (р=0,047), но не достиг показателей, характерных для здоровых лиц (различия с донорами достоверны, р=0,007). Доля лиц, позитивных по Ат к АДА к окончанию пребывания пациентов в стационаре сократилась с 32 (53,3%) до 27 (45%).

Таблица 17.

Динамика активности АДА (в МЕ) и уровня антител к АДА (в Ед) в процессе стационарного лечения, М (ЭЭ).

Категория больных Показатель При поступлении При выписке Р

Все больные СКВ (п=60) Активность АДА 6,84 (2,54) 8,33 (2,48) р=0,0017

Уровень АткАДА 0,133 (0,085) 0,105 (0,067) р=0,047

Лечение ГКСП (п=33) Активность АДА 7,06 (2,17) 8,23 (3,02) р=0,075

Уровень АткАДА 0,124 (0,069) 0,111 (0,046) р=0,371

Лечение цитоток-сическими препаратами в комбинации с ГКСП (п=12) Активность АДА 6,93 (1,94) 7,95 (2,39) р=0,263

Уровень Ат к АДА 0,146 (0,071) 0,092 (0,054) р=0,048

Комплексная терапия с включением плазмафереза (п=15) Активность АДА 5,66 (1,47) 6,88 (1,92) р=0,061

Уровень АткАДА 0,138 (0,067) 0,089 (0,055) р=0,037

Различия в динамике изучаемых показателей для разных видов лечения были незначительными. Это может отражать, с одной стороны, тесную зависимость аутоантителогенеза от общей активности СКВ, и хороший контроль активности приводит к благоприятным иммунологическим сдвигам. С другой стороны, отсутствие различий может быть связано с тем фактом, что более тяжелые больные получали более агрессивную терапию, и даже при тяжелом течении СКВ активные вмешательства способны привести к благоприятной динамике клинических и иммунологических показателей.

Комплексная терапия больных СКВ с включением плазмафереза приводила к значительному снижению уровня антител к АДА (процент повышенных значений Ат к АДА у больных данной группы снизился с 73,3% при поступлении до 33,3% (при выписке) на фоне повышения активности фермента. Тем не менее, несмотря на то, что процедура плазмафереза приводит к удалению из циркуляции различных антител, ЦИК, криоглобулинов, цитокинов, продуктов клеточного метаболизма, в последующем происходит компенсаторное повышение активности лимфоцитов и накопление патологических компонентов в организме больного.

Таким образом, определение антител к АДА (особенно в сочетании с определением активности фермента) может служить не только показателем активности и клинического варианта СКВ, но и дополнительным критерием эффективности проводимой терапии. Учитывая отсутствие полной нормализации концентрации антител к АДА при выписке, связанное с медленной динамикой иммунологических показателей, следует рекомендовать больным СКВ продолжение лечения в поликлинических условиях.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИТЕЛ К АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЕ;

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТА И АНТИТЕЛ К АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ СКВ

Трудность дифференциальной диагностики ревматических заболеваний из-за схожести ряда клинических проявлений обусловила необходимость сравнения диагностической значимости определения активности АДА и антител к АДА.

При рассмотрении активности АДА формы характеристических кривых отражали отсутствие значимого дифференцирования СКВ как от контрольной группы (AUC 0,303; 95% ДИ 0,189 - 0,418; р=0,058), так и от группы сравнения (AUC 0,660; 95% ДИ 0,551 - 0,770; р=0,056). В результате проведение дальнейших этапов анализа активности АДА стало нецелесообразным.

В сыворотке крови большинства больных СКВ были выявлены антитела к АДА, в то время как в группе сравнения данные Ат определялись значительно реже (53,3% против 18,8%). В связи с эти была проведена оценка эффективности дифференцирования СКВ от других аутоиммунных ревматических заболеваний пои помощи концентрации антител к АДА.

1 - Специфичность 1 - Специфичность

Рисунок 3. Характеристические (ROC) кривые определения диагностической ценности исследования уровня Ат к АДА в дифференциальной диагностике СКВ и других ревматических заболеваний (А), в разграничении здоровых лиц и больных СКВ (Б).

Характеристическая кривая (см. рисунок ЗА) для дифференциации больных СКВ от группы сравнения показала удовлетворительные параметры для использования уровня Ат к АДА (AUC 0,712; р=0,049; 95% ДИ 0,615 - 0,808) в качестве диагностического теста. Отличие от AUC равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р<0,001). В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, максимальная сумма чувствительности и специфичности была выявлена практически на границе положительных и отрицательных значений (0,115 Ед.). Точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,107 Ед (чувствительность 53,3%, специфичность 83,0%). При повышении чувствительности (72%) наблюдается снижение специфичности (50%).

Данный тест, как в чувствительности, так и специфичности сопоставим с определением уровня Ат к АДА при разграничении больных СКВ от здоровых лиц (см. рисунок ЗБ). Площадь под кривой составила 0,807 (р=0,044; 95% ДИ 0,720 - 0,894). Приведенная характеристическая кривая показывает ограниченную ценность определения уровня антител к АДА для выделения больных СКВ от здоровых лиц. При высокой специфичности анализа (100%) наблюдается недостаточная чувствительность - 55% (точка разделения - 0,112 Ед), а при повышении чувствительности (68,3%) довольно существенно снижается специфичность (83,3%) (точка разделения - 0,085 Ед). Таким образом, исследование антител к АДА может быть рекомендовано к использованию только в комплексе диагностических средств и применять у лиц с достаточной априорной вероятностью наличия СКВ.

Следует отметить, что наибольший эффект в разграничении больных СКВ от пациентов с другими РЗ при использовании теста по определению антител к АДА, достигался при выборе точки разделения, основанном на отношении правдоподобия положительного (ИЗР) и отрицательного результатов. В диапазоне положительных значений теста максимальное

и минимальное ЬЯЫ наблюдалось при пороговой величине 0,115 Ед. Таким образом, сопоставление индивидуальной концентрации Ат к АДА с данной точкой разделения позволяет добиться не только наибольшей достоверной вероятности определения СКВ (при превышении порогового значения), но и наименьшей ложноположительной вероятности (при отсутствии превышения порогового значения). Превышение верхней границы интервала значений, свойственных группе сравнения, позволяет достичь максимально возможного для Ат к АДА прироста вероятности СКВ.

Антитела к АДА обладают сбалансированными значениями чувствительности и специфичности, что позволяет поставить их в ряд диагностических тестов, используемых для оценки активности СКВ в настоящее время (титры АНФ, антитела к нДНК, нуклеосомам, антиэндотелиальные антитела, содержание сывороточных иммуноглобулинов и гаммаглобулин-емия, содержание компонентов системы комплемента, изменение уровней ЦИК и СОЭ). Кроме того, совместное использование данных тестов позволит достоверно повысить суммарную чувствительность диагностики СКВ.

Таким образом, при СКВ обнаружена новая группа аутоантител - антитела к аденозиндезаминазе, определение которых в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием гранулированных антигенных препаратов позволяет улучшить диагностику СКВ, способствует более точному определению активности патологического процесса и указывает на наличие определенных клинических форм болезни. Применение этих показателей для мониторинга проводимой терапии позволяет более точно оценить ее эффективность.

Учитывая дисбаланс иммунорегуляторных процессов при СКВ, представляется перспективным дальнейшее изучение процессов аутоан-тителообразования к ферментам пуринового метаболизма, что позволит глубже понять патогенетические механизмы метаболических и иммунологических нарушений при данном заболевании.

выводы

1. Разработан и апробирован способ получения иммобилизированной формы аденозиндезаминазы (ЕС 3.5.4.4.). Установлено, что взаимодействие аденозиндезаминазы со специфическими антителами в условиях in vitro сопровождается определенным снижением ее ферментативной активности (в среднем на 60%).

2. При применении иммобилизированных гранулированных магнито-управляемых препаратов на основе аденозиндезаминазы в модификации иммуноферментного метода лабораторного анализа в сыворотке крови больных СКВ антитела к аденозиндезаминазе выявляются в более высоком уровне и значительно чаще (53,3%), чем в среднем при других аутоиммунных ревматических заболеваниях (18,8%). У здоровых лиц антитела к аденозиндезаминазе отсутствуют.

3. Антитела к аденозиндезаминазе появляются на ранних стадиях СКВ и их обнаружение может быть использовано для своевременной диагностики заболевания.

4. Уровень антител к аденозиндезаминазе зависит от активности СКВ и не зависит от варианта течения и продолжительности заболевания, что может быть использовано в качестве дополнительного индикатора активности патологического процесса.

5. Наиболее высокие значения антител к аденозиндезаминазе выявлены у больных СКВ с умеренной и высокой степенью активности заболевания, на стадии развернутых клинических проявлений.

6. Применение на стационарном этапе лечения больных системной красной волчанкой иммуносупрессивных препаратов (цитостатиков) приводит к значительному снижению антител к аденозиндезаминазе. При использовании в комплексном лечении больных СКВ экстракорпоральных методов наблюдается выраженное, но непродолжительное, снижение уровня антител к аденозиндезаминазе.

7. Динамика ферментативной активности аденозиндезаминазы и уровня антител к энзиму, наблюдаемая на фоне проводимой терапии, позволяет использовать их в качестве дополнительных критериев эффективности лечения больных СКВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные иммобилизированные гранулированные магнитоуправ-ляемые препараты на основе аденозиндезаминазы рекомендуется использовать в диагностических целях для выявления специфических антител к энзиму у больных системной красной волчанкой в иммуно-ферментном методе исследования.

2. При определении антител к аденозиндезаминазе в сыворотке крови иммуноферментным методом за норму следует считать показатели в диапазоне от 0,049 Ед до 0,091 Ед; положительными следует считать значения, превышающие 0,112 Ед.

3. При определении ферментативной активности аденозиндезаминазы следует считать нормальными значения в диапазоне от 6,92 МЕ до 10,42 МЕ. Для СКВ характерно снижение активности аденозиндезаминазы до 6,84±2,54 МЕ. При минимальной активности СКВ значения активности аденозиндезаминазы соответствуют показателям здоровых лиц, для умеренной активности СКВ характерны значения от 4,56 до 8,82 МЕ, для высокой активности СКВ - от 3,22 до 8,92 МЕ.

4. Для уточнения степени активности СКВ рекомендуется дополнительно использовать совместное определение показателей уровня антител к аденозиндезаминазе и активности фермента. При минимальной активности СКВ значения активности аденозиндезаминазы и уровень антител к ферменту соответствуют показателям здоровых лиц, для умеренной активности СКВ характерны значения активности энзима в диапазоне 4,56-8,82 МЕ и значения экстинции в диапазоне 0,0560,226 Ед, для высокой активности СКВ - в диапазоне 3,22-8,92 МЕ и 0,081-0,237 Ед соответственно.

5. Выявление высокого уровня антител к аденозиндезаминазе у больных СКВ (выше 0,150 Ед) на фоне стойкого снижения активности фермента (ниже 6,37 МЕ) при отсутствии нормализации определяемых показателей в течение 3-4 недель стационарного лечения может свидетельствовать о наличии органных поражений (нейропсихи-ческие проявления, развитие цитопенического и антифосфолипид-ного синдромов) и необходимой коррекции проводимой терапии.

6. В процессе стационарного лечения больных СКВ рекомендуется использовать комплексное определение антител к аденозиндезаминазе (иммуноферментным методом с использованием иммобилизирован-ных антигенных магнитоуправляемых препаратов) и активности фермента (методом Магйпек Я.С., основанным на калориметрическом определении аммиака с помощью фенолгипохлоритного реактива) в качестве критерия эффективности проводимой терапии. Снижение уровня антител к аденозиндезаминазе корелирует с клиническим улучшением.

7. Определение антител к аденозиндезаминазе рекомендуется применять для дифференциальной диагностики между СКВ и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями (системной склеродермией, дерматомиозитом, системными васкулитами, болезнью Шегрена, ревматоидным артритом), используя данный тест как самостоятельно, так и совместно с измерением активности аденозиндезаминазы в сыворотке крови.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Алехина И.Ю., Грехов РА., Салман Расем, Сущук Е.А., Махачев М.А., Александров A.B., Зборовская И.А. Роль аутоантител к катала-зе в патогенезе системной красной волчанки II Материалы V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека», 18-22 сентября 2007 г. - Смоленск, ФГУ «Смоленский ЦНТИ», 2007. - С. 157-160.

2. Александров A.B., Алехина И.Ю., Мнацаканян С.Г., Махачев М.А. Перспективы повышения качества лабораторной диагностики ревматических заболеваний // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 7-9 ноября 2007 г. - М., Издательство «Бионика», 2007. - С.8.

3. Александров A.B., Мнацаканян С.Г., Котельникова О.В., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Гонтарь И.П. Совершенствование технологий иммунодиагностики ревматических заболеваний // Сибирский медицинский журнал. - 2007, №7, Том 74. - С.33-35.

4. Симакова Е.С., Махачев М.А., Алехина И.Ю., Зборовская И.А. Роль антител к аденозиндезаминазе при системной красной волчанке II Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008, №2(61). - С.53.

5. Алехина И. Ю., Махачев М.А., Александров A.B., Зборовская И.А. Инновации в лабораторной диагностике: Применение иммобили-зированных магнитосорбентов при хронических иммуновос-палительных заболеваниях // Научно-практическая ревматология. - 2008, №2 (Приложение). - С.4.

6. Александров A.B., Мнацаканян С.Г., Алехина И.Ю., Махачев М.А, Шилова Л.Н., Зборовская И.А. Определение антител к ксантинокси-дазе в диагностике ревматоидного артрита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008, №2. - С.41-44.

7. Александров A.B., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Маслова-Сорокина Е.В., Махачев М.А., Матасова И.А., Емельянов Н.И. Современные биотехнологии в лабораторной диагностике ревматических заболеваний: иммунологические аспекты поражения сосудов у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией II Аллергология и иммунология. - 2008. - Т.9, №3. - С.334.

8. Алехина И.Ю., Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Новикова О.В., Емельянова О.И. Определение антител к ферментам пурино-вого метаболизма в диагностике неврологической патологии у больных системной красной волчанкой // Материалы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 5-7 ноября 2008 г. - М., Издательство «Бионика», 2008.-С.10-11.

9. Александров A.B., Алехина И.Ю., Махачев МА., Маслова-Сорокина Е.В., Емельянов H.H., Зборовская И.А. Магнитоуправляемые сорбенты на основе иммобилизированных антигенов: новые возможности лабораторной диагностики воспалительных аутоиммунных за-

болеваний // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», Чита, 2008. - С.163-164.

10. Мнацаканян С.Г., Александров A.B., Алехина И. Ю„ Махачев М.А., Стажаров М.Ю., Емельянов Н.И. Аутоантитела к ксантиноксидазе: иммунологические аспекты изменения пуринового метаболизма при воспалительных ревматических заболеваниях II Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А.Б.Зборовского/. - Вып. XXV, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2008. с.73-74.

11. Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Александрова Н.В., Алехина И. Ю., Зборовская И.А. Роль антител к аденозиндезаминазе и ксантиноксидазе в диагностике клинических вариантов системной красной волчанки // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А.Б.Зборовского/. - Вып. XXVI, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2009. с.46-48.

12. Александрова Н.В., Ткаченко Л.В., Алехина И.Ю., Александров A.B., Махачев М.А., Зборовская H.A. Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у женщин с привычным невынашиванием беременности II Вестник Российского университета Дружбы народов. Серия Медицина, 2009, №6, с. 304-309.

13. Алехина И.Ю., Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Александрова Н.В., Емельянов Н.И. Клинико-патогенетическая роль антител к аденозиндезаминазе и ксантиноксидазе у больных с системной красной волчанкой с лабораторными признаками антифосфолипидного синдрома // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2009 г. - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009, №1(25), Приложение (часть II). - С.586-587.

14. Махачев М.А., Александрова Н.В., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Новикова О.В., Емельянов Н.И. Использование новых технологий для определения антител к аденозиндезаминазе в лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний II Материалы VII Съезда Союза аллергологов и иммунологов СНГ, Санкт-Петербург, 25-28 апреля 2009 г. - Аллергология и иммунология. - 2009, Т.10, №2. - С.221.

15. Makhachev М.А., Alexandrova N.V., Alekhina I.Y., Zborovskaja I.A. Role of antibodies to adenosine deaminase for diagnostics of clinical variants of systemic lupus erythematosus H Annual European Congress of REUMATOLOGY, EULAR 2009. - Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68, Supplement №3. - P.729.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДА аденозиндезаминаза

АНФ антинуклеарный фактор

Ат антитела

аФЛ Рг-гликопротеин 1 зависимые антитела к фосфолипидам

АФС антифосфолипидный синдром

БШ болезнь Шегрена

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ДИ доверительный интервал

ДМ дерматомиозит

КЖ качество жизни

нДНК нативная ДНК

пм пуриновый метаболизм

ПНБ привычное невынашивание беременности

РА ревматоидный артрит

РЗ ревматические заболевания

СКВ системная красная волчанка

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СВ системный васкулит

ссд системная склеродермия

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

AUC Area Under the Curve - площадь под кривой

LRN отношение правдоподобия отрицательного результата

LRP отношение правдоподобия положительного результата

Магомед Абидович МАХАЧЕВ

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К АДЕНОЗИНДЕЗАМИНАЗЕ

У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.00.39 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.08.2009. Формат 60X84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Arial. Печать офсетная. Физ. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 310.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Мастер» 400087, г. Волгоград, ул. Невская, 12 б.