Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-диагностическое значение кровотока в венах нижних конечностей в прогнозировании гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при различной стереофункциональной организации

На правах рукописи

0046И460И РУДОВА ОЛЬГА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КРОВОТОКА В ВЕНАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОМ КОМПЛЕКСЕ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕРЕОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД»

14.01.01- акушерство и гинекология 03.03.01- физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

2 О Ш 20:0

004604608

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Орлов Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Боташева Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович доктор медицинских наук, профессор

Дроботя Наталья Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится » 1уС-£а>Ыл:, 2010г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « л> м 2010]

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Решение проблем снижения перинатальной заболеваемости и смертности остается основной задачей современного акушерства. По данным В.Н. Серова (2008), перинатальная смертность в России на сегодняшний день составляет 8,3%<>; по-прежнему требуются огромные усилия по ее снижению. В поддержании высоких показателей перинатальной заболеваемости и смертности одно из ведущих мест принадлежит плацентарной недостаточности (ПН). Частота развития данной патологии неуклонно растет (М.А. Курцер, 1999; Г.М. Савельева, 2006) и в настоящее время достигает 60-70% (В.Ф. Коколина, 2006; В.Н. Серов, 2008). ПН обусловливает 68,8% мертворождений, 45,6% перинатальной смертности и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной формирования перинатальной патологии (H.H. Володин, 2006; В.И. Кулаков, 2007).

К формированию ПН приводят социобиологические факторы, соматические заболевания или патология беременности, вызывающие деструктивные изменения в плаценте, которые становятся причиной многочисленных нарушений развития плода (Г.М. Савельева, 2004; А.Н. Стрижаков, 2004; В.И. Орлов, 2007; В.В. Авруцкая, 2008; O.A. Пересада, 2009). В основе патогенеза ПН лежит гемодинамическая дисфункция в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (МППК), приводящая к снижению уровня трансплацентарного обмена и сопровождающаяся развитием внутриутробной гипоксии, задержкой развития плода (ЗРП) (А.Н. Стрижаков, 2004; И.С. Сидорова, 2005; О.Н. Беспалова, 2005; О.Н. Аржанова, 2006; Г.А. Ушакова, Л.Б. Николаева, А.Г. Тришкин, 2009).

Поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе существенно зависит от регионального кровообращения, в частности, от интенсивности гемодинамических процессов в малом тазу и нижних конечностях, для оценки которых наиболее эффективными и безопасными являются ультразвуковое и допплерометрическое исследования (А.Н. Стрижаков, 1990; В.Г. Лелюк, 1999; О.Л. Ерошенко, 2007).

Согласно данным литературы (А.Е. Волков, 1994; Н.В. Рымашевский, 1998; Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003; С.А. Клещеногов, В.В. Лихачева, 2009; Э.А. Дзейгова, 2009) кровоток в артериях и венах малого таза и нижних конечностей влияет на характер течения беременности. Одной из причин невынашивания является хроническая венозная недостаточность (ХВН), которая составляет 5,3% от числа всех угрожающих состояний беременности (О.М. Елисеев, 1983; В.А. Кияшко, 2002; A.B. Соколян и соавт., 2009). Нарушения венозного оттока из органов малого таза и нижних конечностей при беременности обусловлены гормональными изменениями, анатомической перестройкой в брюшной полости (A.B. Мурашко, 2004), а также изменением функционирования сердечно-сосудистой системы и

системы гемостаза (В.Н. Серов, 2003; А.Н. Стрижаков, 2004). В результате этого, хронические заболевания вен нижних конечностей относят к самой распространенной патологии магистральных сосудов, которые впервые у женщин манифестируются после первой беременности (В.И. Кулаков, 1976;

B.C. Савельев, 2001; A. Jawien, 2003). В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. женщин, что нередко сопровождается развитием тяжелых форм варикозной болезни и впоследствии приводит к инвалидности (ВЛ. Кияшко, 2002; A.B. Мурашко, 2004; М. Pistorius, 2003; X. Fan, S. Krieg,

C.J. Kuo et al„ 2008).

Между тем, в литературе весьма ограничены данные о взаимосвязи кровотока в МППК и венозного кровотока в сосудах нижних конечностей при ПН, хотя имеются исследования по аналогичной проблеме при угрозе прерывания беременности (T.JI. Боташева, Е.А. Маалел, 2003).

Следует также отметить, что остаются практически не изученными латеральные аспекты особенностей венозного кровотока и состояния клапанного аппарата венозной системы в правой и левой нижних конечностях, их влияние на гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, имеющем также латеральное расположение и определяющем правоориентированную,

левоориентированную и комбинированную программы функционального «поведения» при беременности (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988; A.B. Черноситов, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1995; A.B. Орлов, 1999). Следует предполагать модулирующее влияние фактора плацентарной латерализации на регуляцию сосудистого тонуса в правой и левой нижних конечностях, а так же на специфику «гемодинамического отклика» в МППК в условиях правоориентированного, левоориентированного и комбинированного типов функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП). В связи с выше изложенным была сформулирована цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях и его влияние на гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» и на их основе разработать информативные критерии прогнозирования нарушений маточно-плацентарного кровотока, а также методы их профилактики и лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности кровотока, состояние клапанного аппарата в правой и левой поверхностных бедренных венах в покое и при нагрузочной пробе Вальсальвы в динамике физиологической и осложненной беременности у женщин с правосторонним, левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты.

2. Изучить гемодинамические особенности маточно-плацентарно-плодового комплекса (показатели систоло-диастолического отношения, индекса резистентности в правой и левой маточных, пуповинной и систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса в средней мозговой артериях) в обследуемой выборке с учетом интенсивности кровотока, состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей в динамике физиологической и осложненной беременности. Определить влияние гемодинамических изменений на темпы роста плода.

3. Оценить состояние системной гемодинамики в обследуемой выборке при различной плацентарной латерализации с учетом венозного кровотока в правой и левой нижних конечностях.

4. Исследовать состояние системы гемостаза в обследуемой выборке при различной латерализации плаценты в динамике физиологической и осложненной беременности.

5. Установить зависимость исходов родов и состояния новорожденных при физиологической и осложненной беременности в зависимости от интенсивности кровотока в нижних конечностях при различной плацентарной латерализации.

6. Исследовать адаптивные реакции ФСМПП (ультразвуковая фетометрия плода, биофизический профиль плода, допплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса) на фоне традиционной медикаментозной терапии плацентарной недостаточности и при проведении сочетанной терапии с использованием лечебного компрессионного трикотажа и на их основе разработать метод профилактики гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у беременных с дисфункцией клапанов вен нижних конечностей (ДКВНК).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что в динамике физиологической и осложненной беременности в обследуемой выборке регистрируется прогрессирующая вазодилятация вен нижних конечностей, преобладающая в правой поверхностной бедренной вене и проявляющаяся в увеличении диаметра сосудов и снижении скорости кровотока в них; указанные изменения были более выражены у женщин с ПН.

Обнаружено, что выраженные нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (16 и II степени) у беременных с ПН в 68,8% случаев сопровождаются проявлениями клапанной дисфункции в венах нижних конечностей, частота обнаружения которых нарастает по мере увеличения срока беременности.

Впервые установлено, что дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей зависит от латерализации плаценты: при правостороннем расположении плаценты в наибольшем числе случаев регистрируется одностороннее (ипсилатеральное по отношению к плаценте)

поражение клапанного аппарата, при левосторонней и амбилатеральной плацентации - двусторонние изменения клапанов.

Впервые обнаружено, что процессы формирования плацентарной недостаточности у беременных сопровождаются увеличением коэффициента асимметрии кровотока в бедренных венах на ранних этапах беременности: преобладание максимальной скорости кровотока в левой бедренной вене более 30% по сравнению с правой, независимо от плацентарной латерализации, является прогностически неблагоприятным признаком.

Установлено, что нарушения кровотока в венах нижних конечностей при ДКВНК у беременных не сопровождаются существенными изменениями показателей системной гемодинамики в обследуемых клинических группах.

Обнаружено, что плацентарная латерализация определяет различные варианты активности сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитических звеньев гемостаза в динамике физиологической и осложненной беременности, которые не выходят за диапазон «коридора нормы».

Установлено, что терапевтическое использование компрессионного трикотажа у беременных с дисфункцией клапанного аппарата вен нижних конечностей позволяет снизить вероятность развития и тяжесть течения гемодинамических нарушений в МППК у 53 % беременных и должно осуществляться с учетом стереофункциональной специфики.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Исследование кровотока в венозной системе нижних конечностей при физиологической и осложненной беременности позволило выявить особенности венозного кровотока у беременных с различной плацентарной латерализацией и определить степень его влияния на формирование гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у женщин с ПН. Обнаружены гемодинамические предикторы хронической венозной недостаточности у беременных с учетом стереофункциональной специфики ФСМПП, позволившие разработать систему прогнозирования нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и лечения дисфункции клапанного аппарата вен нижних конечностей при ПН. Результаты проведенных исследований позволили снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития венозной патологии у женщин в послеродовом периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Стереофункциональная организация системы "мать-плацента-плод" определяет различную латеральную адаптивность вен правой и левой нижних конечностей: наибольшей анатомо-функциональной перестройке во время беременности подвержены вены справа;

2. Фактор плацентарной латерализации при беременности существенно влияет на латерализацию клапанной дисфункции в правой и

левой нижних конечностях: левостороннее расположение плаценты определяет увеличение вероятности возникновения недостаточности клапанного аппарата в левой и обеих ногах, а правостороннее расположение плаценты- в правой нижней конечности.

3. Дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей при осложненной беременности сопровождается затруднением венозного оттока из матки и способствует ухудшению маточно-плацентарной перфузии.

4. Своевременное использование компрессионных средств профилактики и лечения клапанной дисфункции вен нижних конечностей с учетом стереофункциональных особенностей материнского организма позволяет снизить частоту возникновения нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при ПН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на XI Международной конференции - Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - «Ангиодоп-2004» (Сочи, 2004); на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год); Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. (Ростов-на-Дону, 2006); на XIV -го Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, Российский университет дружбы народов, 2009 год); на I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов - на - Дону, 2009 год); 8 th World Congress in Fetal Medicine (Slovenia, Postorose 28 June - 2 Jule, 2009).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 2 статьи, получено две приоритетные справки на патент № 2009106401, 2009; № 2010105884,2010.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 171 странице машинописного

текста, иллюстрирована 34 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 266 работ, из них 190 отечественных и 76 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и задач было проведено скрининговое обследование венозной системы нижних конечностей у 210 первобеременных женщин в динамике I, II и III триместров, наблюдавшихся по программе «Акушерский мониторинг» и проходивших плановые УЗ обследования в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии за период с 2007г. по 2009г. В первую клиническую группу вошло 100 женщин с физиологическим течением беременности; во вторую клиническую группу 110 женщин с ПН.

В патогенезе ПН большое значение имеют нарушения компенсаторно -приспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами, инволютивно - дистрофическими изменениями в плаценте, приводящими к нарушениям маточно - плацентарного и фетального кровотока. В связи с этим, формирование клинической группы «ПН» осуществляли ретроспективно на основе результатов биохимического, гормонального, ультразвукового, допплерометрического и кардиотокографического исследований; беременные с эндокринной, экстрагенитальной патологией, острой и декомпенсированной формами ПН и варикозной болезнью из выборки были исключены.

Критериями включения в первую группу было отсутствие изменений по вышеуказанным показателям. Критериями включения во вторую клиническую группу ПН явилось наличие структурных изменений в плаценте, выявленных при ультразвуковом исследовании; несоответствие фетометрических показателей сроку беременности; повышение показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях (МА) оценивали показатели систоло-диастолического отношения (Vs/Vd), индекс резистентности (Ri) и артерии пуповины (АП) (Vs/Vd, Ri); признаки дистресса плода по результатам кардиотокограммы (КТГ); снижение уровня плацентарного лактогена, эстриола и хорионического гонадотропина в 1,5-2 раза по сравнению с нормативными показателями; нарушение функции системы сосудистых факторов роста (изменение уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты, эпидермального фактора роста, эндотелина-1, фактора некроза опухоли).

На этапе разработки терапевтической стратегии была сформирована дополнительная подгруппа, в которую вошли 56 женщин с ПН, получавших сочетанную медикаментозную и компрессионную терапию и 54 беременных, у которых был использован только медикаментозный подход. Верификация получаемых от терапии результатов осуществлялась при комплексном ретроспективном анализе всех имевшихся у беременной ультразвуковых, допплерометрических и кардиотокографических исследований, а также анализе исходов родов (оценивали массу, рост и состояние новорожденных

по шкале Апгар) и триплексного исследования вен нижних конечностей четырехкратно (в динамике I, II и III триместров беременности и в послеродовом периоде).

В каждой клинической группе, в зависимости от плацентарной латерализации, были сформированы соответствующие подгруппы: с правосторонним расположением плаценты при физиологической беременности 32 чел., при ПН - 35 чел.; с левосторонним расположением плаценты при физиологической беременности 33 чел., при ПН - 37 чел. и амбилатеральным 35 и 38 чел. соответственно.

Программа обследования беременных в сформированных клинических группах включала в себя: сбор данных о жалобах, анамнезе, течении настоящей беременности; исследование показателей кровотока в нижних конечностях (учитывали диаметр вен, максимальную скорость кровотока) в покое и при проведении нагрузочной пробы Вальсальвы (оценка состоятельности клапанного аппарата вен) при помощи триплексного сканирования; дисфункцию клапанного аппарат вен нижних конечностей оценивали по классификации Е.Ю. Шаниной, согласно которой степень клапанной дисфункции зависела от диаметра вен в покое (Dn), скорости антеградного кровотока (Va), диаметра вены после пробы Вальсальвы (DB), скорости ретроградного кровотока (Vp), периода напряжения (Пн) и фракции регургитации (ФР); исследование биофизического профиля плода и плацентарной латерализации при помощи двумерного ультразвукового сканирования; допплерометрическое исследование сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса: правая (ПМА) и левая маточные артерии (JIMA) (Vs/Vd, Ri), артерия пуповины (Vs/Vd, Ri) и средняя мозговая артерия (СМА) (Vs/Vd, пульсационный индекс (Pi)) (Sono Site Micro Maxx - США, регистрационный №29405/152); наружную кардиотокографию (Hewlett Packard 8041А, США, регистрационный №89/217); эхокардиографию сердца матери (Sim 5000 Plus DCG per № 9707002000); измерение параметров среднего артериального давления; определение показателей гемостаза (гемоглобин (НЬ), гематокрит (Ht), эритроциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (автоматический гематологический анализатор «CellacF» МЕК - 8222 J/K - Япония, регистрационный №2004/365); фибриноген, тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (MHO), растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) (коагулометр ACL - 9000, США, регистрационный №2002/656).

Соблюдались строгие условия последовательности и кратности исследований.

Полученные показатели анализировали в 3 этапа: в общей выборке в норме и при ПН; в зависимости от срока беременности в норме и при ПН; в зависимости от срока, плацентарной латерализации у беременных в норме и при ПН.

Статистическая обработка исходных рядов признаков осуществлялась с использованием лицензионных пакетов Attestat 7.3, Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0. Проверка распределения исходных переменных на нормальность проводилась критерием Колмогорова-Смирнова; выбранное пороговое значение = 0,05. Применялись методы непараметрической статистики: медиана, 1-й и 3-й квартили (Me; 25, 75 %о); доверительная вероятность 0,95, допустимая погрешность 1. Для сравнения межгрупповых различий использовали парный критерий Вилкоксона при доверительной вероятности 0,95. Для измерения тесноты связи между показателями применялся показатель ранговой корреляции Спирмэна.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При изучении динамики показателей кровотока в венах нижних конечностей на различных этапах физиологической и осложненной беременности было обнаружено, что по мере приближения срока родов регистрировалось постепенное увеличение диаметра и уменьшение максимальной скорости кровотока в обеих поверхностных бедренных венах как при физиологическом, так и при осложненном течении беременности, однако, степень выраженности дилятации вен была большей у беременных с плацентарной недостаточностью на 15% - 20% (табл.1).

Таблица 1

Динамика параметров кровотока в поверхностных бедренных венах при физиологической и осложненной (ПН) беременности

■ s ■■■ Физиологическое течение беременности Плацентарная недостаточность

: £ I. §• I триместр (п =100) II триместр (П= 100) : III триместр (n 'IOC) I триместр (n- ио) ; II триместр , 1П4Ю1 III триместр (n=110).

.... с dexb-a sinistra dcxtra sinistra dcxtra sinistra dcxtra sinistra dextra sinistra dcxtra . sinistra

Dn (мм) 7,61» 6,34 7,93 6,82* 8,16 7,94 7,53' 6,22 8,36 7,84* 8,84 8,26

Va (см/сек) 8,04 8,2 !♦ 7,83 7,95 6,28 6,424 7,70 9,98« 7,41 7,23 6,07 6,21»

Примечание: указаны значения медианы; проводилось сравнение по триместрам при физиологическом течении беременности и при ПН.

* - достоверность различий ( р< 0,05 ) диаметра поверхностных бедренных вен у женщин в динамике физиологической и осложненной беременности.

достоверность различий ( р< 0,05 ) скорости кровотока в поверхностных бедренных венах у женщин в динамике физиологической и осложненной беременности.

При сравнении интенсивности кровотока в правой и левой бедренных венах была обнаружена асимметрия кровотока, уже в I триместре у женщин с ПН выявлено значительное (более чем на 30%) увеличение показателя максимальной скорости кровотока в левой поверхностной бедренной вене. В данной группе беременных на более поздних сроках с высокой вероятностью обнаруживалась манифестация нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе 1Б и II степени.

На следующем этапе исследования при проведении нагрузочной пробы Вальсальвы (проба с «натуживанием») была оценена степень дисфункции клапанного аппарата вен в обследуемой выборке. Обнаружено, что дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей у женщин с физиологическим течением беременности отмечалась в 32,5% случаев, тогда как при плацентарной недостаточности - у 68,6% беременных (рис. 1).

Физиологическое течение беременности Плацентарная недостаточность

@ Клапанная дисфункция О Норма

Рис. 1 Частота клапанной дисфункции поверхностных бедренных вен при физиологической и осложненной (ПН) беременности.

Наиболее часто в обследуемых клинических группах, как при физиологическом, так и при осложненном течении беременности изменения клапанного аппарата регистрировались преимущественно в правой поверхностной бедренной вене (рис. 2).

Физиологическое течение беременности Плацентарная недостаточность

I триместр II триместр III триместр

И правая нога ¡0 левая нога О обе ноги

*р<0,05 - достоверность отличия одноименных показателей при физиологической беременности и ПН

Рис. 2 Динамика показателей клапанной дисфункции поверхностных бедренных вен при физиологическом и осложненном (ПН) течении беременности.

При анализе степени выраженности клапанной дисфункции вен нижних конечностей в клинических подгруппах нами обнаружено, что у женщин с физиологическим течением беременности отмечалась преимущественно I и II степень дисфункции клапанного аппарата, при которой фракция регургитации была не больше 60%, тогда как при осложненном течении беременности, по мере приближения срока родов, увеличивалась частота встречаемости тяжелых форм клапанной дисфункции III и IV степени, при которой фракция регургитации была более 90%.

Во всех трех плацентарных подгруппах, независимо от срока беременности, клапанная дисфункция обнаруживалась в правой поверхностной бедренной вене, однако при правостороннем расположении плаценты показатель был самым высоким; левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты сопровождалось увеличением частоты возникновения клапанной дисфункции в левой поверхностной бедренной вене. Исходное преобладание в выборке изменений клапанного аппарата в правой поверхностной бедренной вене в сочетании с аналогичными изменениями слева (ипсилатерально по отношению к плаценте), у женщин с левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты обусловило наибольший процент двустороннего поражения вен в этих плацентарных подгруппах. Полученные результаты были положены в основу формирования терапевтической стратегии хронической венозной недостаточности в обследуемой выборке: правосторонняя плацентарная латерализация обусловливает риск изменения в правой бедренной вене, левостороннее и амбилатеральное расположение плаценты - в обеих венах, (рис. 2)

При исследовании показателей материнского и плодового кровотока в зависимости от характера течения беременности в I клинической группе регистрировалось постепенное снижение показателей КСК в маточных и пуповинной артериях; динамика показателей средней мозговой артерии соответствовала стандартной (рис. 3), с повышением показателей КСК в сроки 28-33 недели.

Одновременно отмечалось постепенное снижение максимальной скорости кровотока и увеличения диаметра обеих поверхностных бедренных вен. При осложненном течении беременности регистрировалось увеличение показателей КСК в средней мозговой, пуповинной и ипсилатеральной по отношению к плаценте маточной артерии на фоне выраженной дилятации правой и левой поверхностных бедренных вен и снижения максимальной скорости кровотока в них (рис. 4).

9,2

О................. ........ 8,3 7,4 N>-0-0

6,9

М §.................

—о-АП

-о-СМА

-МА

10 12 14 16 19 20 22 24 26 28 30 32 34 36 3!

^^ Скорость кровотока в поверхностных бедренных венах (см/с) ^^ Диаметр поверхностных бедренных вен (мм)

Рис. 3 Особенности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и в поверхностных бедренных венах при физиологическом течении беременности.

-«-АП

-о-СМА

-МА

В 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

¡^у Скорость кровотока в поверхностных бедренных венах (см/с) ^^ Диаметр поверхностных бедренных вен (мм)

Рис. 4 Особенности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и в поверхностных бедренных венах при ПН.

При изучении показателей КСК в правой и левой маточных артериях, в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, в зависимости от состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей, обнаружено, что у беременных с наличием клапанной дисфункции показатели кровотока маточной и плацентарной гемодинамики были выше, чем у женщин с отсутствием нарушений в клапанном аппарате, что обусловило наибольшую частоту встречаемости 16 и II степени нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в данной группе беременных (табл. 2).

Таблица 2

Особенности маточной и фетальной гемодинамики во П-Ш триместрах в зависимости от состояния поверхностных бедренных вен (медианы)

Название сосуда Физиологическое течение беременности Плацентарная недостаточность

Отсутствие дисфункции клапанов вен Дисфункция клапанов вен Отсутствие дисфункции клапанов вен Дисфункция клапанов вен

II (л=71) III (п=64) 11 (п=29) III (п=3б) II (п=42) III (п~27) II (п=б8) III (п=83)

ПМА 1,89* 1,59 1,84 1,72* 1,66* 1,52 1,98 1,69*

ЛМА 1,78* 1,51* 1,72 1,96* 2,01 * 1,86 1,94* 1,62*

АП 3,39 2,60* 3,48 2,49* 3,42 3,72* 3,81* 3,80*

СМА 4,20 3,60* 3,89 3,81* 4,31 4,10* 3,90 3,23*

*р<0,05 - достоверность отличия показателей при физиологической беременности и ПН.

Важную роль в поддержании гомеостаза в системе «мать-плацента-плод», в связи с исследуемыми гемодинамическими процессами, принадлежит сердечно-сосудистой системе. При изучении показателей системной гемодинамики у женщин I клинической группы обнаружено постепенное повышение показателей минутного объема кровообращения (МОК), объема циркулирующей крови (ОЦК) и незначительное снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) во II триместре, с дальнейшим увеличением показателей на фоне прогрессирующей вазодилятации вен нижних конечностей (рис. 5)

емок

□ опсс

>рость кровотока в поверхностных бедренных венах (см/с) Щ Диаметр поверхностных бедренных вен (мм)

Рис. 5 Показатели системной гемодинамики и кровотока в поверхностных бедренных венах при физиологическом течении беременности.

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Скорость кровотока в поверхностных бедренных венах (см/с) Щф Диаметр поверхностных бедренных вен (мм]

Рис. 6 Показатели системной гемодинамики и кровотока в поверхностных бедренных венах при плацентарной недостаточности.

При осложненном течении беременности регистрировалось уменьшение показателей МОК, ОЦК (по сравнению с I клинической группой), и снижением показателей ОПСС в обследуемой выборке. Следует отметить, что описанные изменения системной гемодинамики в наибольшей степени зависели от градации «характер течения беременности» и «плацентарная латерализация»; достоверного влияния градации «степень клапанной дисфункции вен нижних конечностей» на показатели системной гемодинамики в клинических группах обнаружено не было (рис. 6).

Особое влияние на интенсивность гемодинамических процессов в ФСМПП имеет система гемостаза. Были обнаружены определенные изменения в сосудисто-тромбоцитарном, прокоагулянтном и фибринолитическом звеньях гемостаза, связанные с характером течения беременности и особенностями стереофункциональной специфики женского организма (табл. 3).

Как в I, так и во II клинических группах отмечалось постепенное уменьшение числа тромбоцитов, снижение активированного частичного тромбопластинового времени, которые на ранних сроках беременности были выше у женщин с плацентарной недостаточностью; показатели фибриногена изменялись в зависимости от характера течения беременности: в I клинической группе регистрировалось его повышение по мере приближения срока родов, тогда как во II клинической группе показатели снижались. Фактор плацентарной латерализации достоверно влиял на соотношение показателей гемостаза, особенно при амбилатеральном расположении плаценты у женщин с плацентарной недостаточностью. Однако выявленные нами варианты стереофункционального «поведения» системы гемостаза варьировали в пределах «коридора нормы» и не сопровождались патологическими изменениями ни в одном случае наблюдения.

Таблица 3

Динамика показателей гемостаза при физиологической и осложненной (ПН) беременности (медианы)

Показатели Физиологическое течение: беременности Плацентарная недостаточность

1 п ш I ^ н 111

НЬ 131,00« 120,00» 112,00 112,00» 108,00» 110,00

Ht 30,20 35,00 32,85» 31,61 38,10 34,92»

Эритроциты 5,40 4,80* 5,00» 4,20 3,50» 3,70»

ПТИ 89,30 95,40» 108,80 93,80 100,70» 109,80

СОЭ 18,00 20,00 35,00» 21,00 25,00 42,00»

АЧТВ 35,10» 33,60 31,60 43,30» 38,60 36,60

Протромб. время 9,80 10,70 11,18 10,12 11,00 11,20

Тромбиновое время 13,60 14,40 13,90 13,70 14,80 13,70

Фибрииоген 2,98 3,11 4,95« 3,21 3,07 2,96*

РФМК 4,00 4,50 4,62 4,06 4,52 4,79

MHO 0,91 0,95 1,20« 0,90 0,98 1,04*

Тромбоциты 287,50» 276,00* 261,00» 306,00» 300,00» 279,00»

* - р<0,05-достовсрность отличия показателей при физиологической беременности и ПН

Полученные данные позволили разработать стратегию сочетанной медикаментозной и компрессионной терапии ПН с учетом состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей, стереофункциональной специфики стороны поражения вен и плацентарной латерализации.

Лечение осуществлялось у 110 беременных с ПН: у 54 по стандартной медикаментозной схеме лечения (традиционная терапия ПН включала в себя: антиоксиданты (Актовегин 1 тхЗ раза в день, 10-14 дней; инфузионно Актовегин, 200 мл. + Sol. NaCl, 200 мл., №5, через день); антиагреганты (Персантин 2,0 + Sol. NaCl, 0,9%, 200 мл. №5); антибактериальная терапия (по показаниям); иммуномодуляторы (Иммуновенин 25,0 через день, №3); гепатопротекторы (Хофитол 2 т. х 3 раза в день, 21 день) и у 56 женщин по предлагаемой методике (ношение компрессионного трикотажа по 3 часа в день в сочетании с медикаментозной терапией).

Оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась при сопоставлении показателей в группах сравнения: особенностей кровотока в поверхностных бедренных венах и сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса; показателей фетометрии, биофизического профиля плода, состояния новорожденных детей и состояния вен нижних конечностей в послеродовом периоде.

Обнаружено, что у женщин с осложненным течением беременности, получавших лечение по предлагаемой методике, получено улучшение показателей не только венозного кровотока в нижних конечностях, но и артериального кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе уже на 5 сутки от начала лечения. Этому способствовали, на наш взгляд, два обстоятельства: улучшение венозного оттока из матки и, как следствие -улучшение маточно-плацентарной перфузии (рис. 7).

Медикаментозная терапия

Сочетанная терапия

*/»/»/»/»/»/*/«/»/«/ г/«/г/«/*/«/«/г/«/г/

-Ф-- Правая маточная артерия -А- Левая маточная артерия о Артерия пуповины

Рис. 7 Состояние материнской и плодовой гемодинамики при ПН в зависимости от вида терапии.

Одним из эффективных методов изучения внутриутробного состояния плода является исследование его биофизического профиля, который включает в себя оценку результатов нестрессового теста при использовании антенатального кардиомониторного контроля, оценку дыхательных движений плода (ДДП) при помощи ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени, двигательной активности плода (ДАП), тонуса плода (ТП) и оценку объема околоплодных вод. Наиболее оптимальные показатели биофизического профиля плода зарегистрированы у женщин при использовании сочетанной терапии.

Определенный интерес представляли результаты, характеризующие течение беременности и исходы родов, а также состояние новорожденных в зависимости от вида проводимой терапии. Было обнаружено, что у женщин, проходивших лечение с использованием компрессионного трикотажа, в меньшем числе случаев (16%) обнаруживалась задержка развития плода, тогда как при использовании только медикаментозной терапии в 25%; также у беременных первой подгруппы в меньшем числе случаев регистрировалась гипоксия плода (23% и 36% соответственно). Согласно полученным данным наиболее благоприятные исходы при ПН отмечались в группе женщин, получавших сочетанную терапию с использованием компрессионного трикотажа. В зависимости от плацентарной латерализации наибольший процент здоровых детей зарегистрирован при правостороннем расположении плаценты (94%), тогда как наименее благоприятные исходы обнаружены преимущественно у женщин с левосторонним расположением плаценты (таб. 4) в группе, проходившей лечение по альтернативной методике. В этой же подгруппе зарегистрировано наибольшее число осложнений I и II периодов родов.

Таблица 4

Средняя масса плода и состояние новорожденных в различных клинических группах в зависимости от плацентарной латерализации и типа проводимой

терапии

Расположение плаценты Средняя масса новорожденных М.гт. г Состояние новорожденных (оценка по шкале Ангар)

>7 ' <7

( пчпинпии и'ряипи (и 56) 1 iiii.il руина

Правостороннее 3354±235АА 93 % 7%

Левостороннее 2907±238а 91 % 9%

Амбилатеральное 3224 +230* 92% 8%

Медикаментозная терапии (п=54) II подгруппа

Правостороннее 3120+135АА 90% 10%

Левостороннее 2730+208* 89% 11 %

Амбилатеральное 3040+228* 92% 8%

I к.|11н11чс('к:п| 1 ||\нмл (и 100)

Правостороннее 3595+239АА 96% 4%

Левостороннее 3010±230 91 % 9%

Амбилатеральное 3351 +232* 93% 7%

- р < 0,05 достоверное различие средних показателей при левостороннем расположении плаценты в различных клинических группах.

- р < 0,05 достоверное различие средних показателей при правостороннем расположении плаценты в различных клинических группах.

* - р < 0,05 достоверное различие средних показателей при амбилатеральном расположении плаценты в различных клинических группах.

Нами проведено исследование особенностей венозного кровотока и состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей через 1 месяц после родов в клинических подгруппах, получавших традиционную медикаментозную и сочетанную терапию. Обнаружено, что дисфункция клапанного аппарата у женщин, носивших компрессионный трикотаж (с учетом плацентарной латерализации), регистрировалась в 4 раза реже, чем у женщин, получавших только медикаментозную терапию (12% и 75% соответственно).

Таким образом, проведенные исследования позволили расширить представление о механизмах формирования латеральных и анатомо-функциональных изменений правой и левой бедренных вен у беременных с различной латерализацией плаценты, являющихся не только факторами манифестации нарушений маточно-плацентарно - плодового кровотока при ПН, но и предикторами варикозной болезни в послеродовом периоде. Предлагаемая на основании результатов исследования стратегия сочетанной

терапии состоит в разработке безопасного, легко воспроизводимого и экономически обоснованного метода профилактики клапанной дисфункции вен нижних конечностей у беременных, а также повышения эффективности терапии плацентарной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. В динамике физиологической и осложненной беременности регистрируется прогрессирующая вазодилятация вен нижних конечностей, преобладающая в правой поверхностной бедренной вене и проявляющаяся в увеличении диаметра сосудов и снижении скорости кровотока в них; указанные изменения были более выражены у женщин с ПН.

2. Установлено, что выраженные нарушения гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе 16 и II степени у беременных с ПН в 68,8% случаев сочетаются с проявлениями клапанной дисфункции в венах нижних конечностей, частота обнаружения которых нарастает по мере увеличения срока беременности.

3. Статистически доказано, что дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей зависит от латерализации плаценты: при правостороннем расположении плаценты в наибольшем числе случаев регистрируется одностороннее (ипсилатеральное по отношению к плаценте) поражение клапанного аппарата, при левосторонней и амбилатеральной плацентации - двусторонние изменения клапанов.

4. Установлено, что процессы формирования плацентарной недостаточности у беременных сопровождаются увеличением коэффициента асимметрии кровотока в бедренных венах на ранних этапах беременности: преобладание максимальной скорости кровотока в левой бедренной вене более чем на 30% по сравнению с правой, независимо от плацентарной латерализации, является прогностически неблагоприятным признаком.

5. Нарушения кровотока в венах нижних конечностей при ДКВНК у беременных не сопровождаются существенными изменениями показателей системной гемодинамики в обследуемых клинических группах.

6. Плацентарная латерализация определяет различные варианты активности сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитических звеньев гемостаза в динамике физиологической и осложненной беременности: наиболее выраженная динамика показателей системы гемостаза, не выходящая за пределы «коридора нормы», отмечалась при амбилатеральном расположении плаценты. Изменения состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей не сопровождаются патологическими изменениями в системе гемостаза в обследуемой выборке.

7. Терапевтическое использование компрессионного трикотажа у беременных с дисфункцией клапанного аппарата вен нижних конечностей позволяет снизить вероятность развития и тяжесть течения гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у 53 % беременных и должно осуществляться с учетом стереофункциональной

специфики (при правосторонней плацентарной латерализации ношение компрессионных чулок - на правой конечности, при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты - на обеих).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики гемодинамической дисфункции в маточно-плацентарно-плодовом комплексе рекомендуется проведение скринингового триплексного сканирования вен нижних конечностей в сроки: 12; 22-23; 2728 и 32-33 недели беременности. Критериями прогнозирования нарушений кровотока в МППК являются дисфункция клапанного аппарата поверхностных бедренных вен, а также преобладание максимальной скорости кровотока в левой поверхностной бедренной вене более чем на 30% по сравнению с правой. Беременных с указанными нарушениями относят к группе высокого риска, в которой осуществляют повторные триплексные исследования венозной системы нижних конечностей, а также рекомендуют назначение соответствующей терапии. Предлагается использование компрессионного трикотажа с учетом степени изменения клапанного аппарата поверхностных бедренных вен и стороны расположения плаценты: при I, II и III степени недостаточности клапанного аппарата - лечебный трикотаж 1-2 класса; при IV степени - согласование терапевтической стратегии с флебологом.

С учетом фактора плацентарной латерализации рекомендуется: при правостороннем расположении плаценты - ношение компрессионных чулок на правой конечности, при левостороннем и амбилатеральном - на обеих. В III триместре беременности, начиная с 32 недель, в связи с нарастанием процесса гемодинамической симметрии в материнском организме ношение компрессионного трикотажа показано также на обеих нижних конечностях.

Использование компрессионного трикотажа рекомендуется осуществлять ежедневно, во время беременности по 3 часа в день в условиях повышенной физической нагрузки в вертикальном положении тела с проведением контрольного исследования венозного кровотока не реже 3 раз на протяжении гестации.

В послеродовом периоде (через месяц после родов) рекомендуется проведение контрольного триплексного исследования венозной системы нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Имиева Т.Б., Орлов В.И., Боташева T.JI., Мелконян О.Т., Рудова О.И. Клинико-диагностическое значение ортоклиностатической пробы в оценке эффективности показателей материнской и фетальной гемодинамики у беременных с фетоплацентарной недостаточностью. // Мат. XI Междунар. Конференции. / Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп-2004».- Сочи, 2004,- С.120-122.

2. Боташева Т.Л., Михельсон А.Ф., Заманская Т.А., Рудова О.И. Parameters of blood flow in arteries and veins of the pelvis and low extremities at physiological pregnancy and threat of premature delivery.// XVII European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology/ Ultraschall in der Medizin European Journal of Ultrasound. Geneva. Switzerland., 2005. - №26. - C. 108109.

3. Орлов В.И., Боташева Т.Л., Рудова О.И., Михельсон А.Ф., Хлопонина А.В. Клинико-диагностическое значение оценки компетентности клапанного аппарата бедренных вен в прогнозировании нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока при фетоплацентарной недостаточности. // Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. / Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион, Ростов-на-Дону, - 2006,- С. 11-13.

4. Рудова О.И. Роль клапанного аппарата вен нижних конечностей в поддержании адаптивных процессов в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у беременных с различной латерализацией плаценты. // Материалы XIV -го Международного симпозиума "Эколого-физиологические проблемы адаптации".- Москва, 2009,- С.361 -363.

5. Рудова О.И., Боташева Т.Л., Ерошенко О.Л., Гудзь Е.Б. Ультразвуковая диагностика кровотока и оценка компетентности клапанного аппарата в венах нижних конечностей в прогнозировании гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при физиологической и осложненной беременности. // "Медицинская визуализация". Приложение I. Сборник тезисов I съезда лучевых диагностов Южного Федерального Округа, Ростов - на - Дону, 2009.- С. 26-29.

6. Botasheva T.L., Rudova O.I., Gudz Е.В. Importance of low extremety veins valvate apparatus for uterine- placetntal-fetal complex blood flow regulation in pregnant women with different placenta laterality. // 8 th World Congress in Fetal Medicine, Slovenia, Postorose 28 June - 2 Jule, 2009.- P.25.

7. Орлов В.И., Боташева Т.Л., Рудова О.И., Гудзь Е.Б., Крюков С.П. Способ прогнозирования состояния плода. // Приоритетная справка на патент №2009106401,2009.

8. Боташева Т.Л., Рудова О.И., Гудзь Е.Б., Заманская Т.А., Хлопонина А.В., Е.В. Плигина, Орлов А.В. Способ лечения фетоплацентарной недостаточности II Приоритетная справка на патент №2010105884, 2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПН Плацентарная недостаточность

МППК Маточно-плацентарно-плодовый комплекс

ЗРП Задержка развития плода

хвн Хроническая венозная недостаточность

ФСМПП Функциональная система «мать-плацента-плод»

дквнк Дисфункция клапанов вен нижних конечностей

кск Кривые скоростей кровотока

МА Маточные артерии

Уб/УС1 Систоло-диастолическое соотношение

ш Индекс резистентности

АП Артерия пуповины

ктг Кардиотокография

Бп Диаметр поверхностной бедренной вены в покое

Уа Скорость спонтанного антеградного кровотока

ОВ Диаметр поверхностной бедренной вены после пробы Вапьсальвы

Ур Скорость ретроградного кровотока после пробы Вальсальвы

Пн Период напряжения

ФР Фракция регургитации

ПМА Правая маточная артерия

ЛМА Левая маточная артерия

СМА Средняя мозговая артерия

Р1 Пульсационный индекс

НЬ Гемоглобин

т Гематокрит

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время

пти Протромбиновый индекс

МНО Международное нормализованное отношение

РФМК Растворимые фибринмономерные комплексы

МОК Минутный объем кровообращения

ОЦК Объем циркулирующей крови

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

дцп Дыхательные движения плода

ДАП Двигательная активность плода

тп Тонус плода

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1669. Тираж 110 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Решение проблем снижения перинатальной заболеваемости и смертности остается основной задачей современного акушерства. По данным В.Н. Серова (2008), перинатальная смертность в России на сегодняшний день составляет 8,3%о; по-прежнему требуются огромные усилия по ее снижению. В поддержании высоких показателей перинатальной заболеваемости и смертности одно из ведущих мест принадлежит плацентарной недостаточности (ПН). Частота развития данной патологии неуклонно растет (М.А. Курцер, 1999; Г.М. Савельева, 2006) и в настоящее время достигает 6070% (В.Ф. Коколина, 2006; В.Н. Серов, 2008). ПН обусловливает 68,8% мертворождений, 45,6% перинатальной смертности и 40% заболеваемости новорожденных, являясь основной причиной формирования перинатальной патологии (Н.Н. Володин, 2006; В.И. Кулаков, 2007).

К формированию ПН приводят социобиологические факторы, соматические заболевания или патология беременности, вызывающие деструктивные изменения в плаценте, которые становятся причиной многочисленных нарушений развития плода (Г.М. Савельева, 2004; А.Н. Стрижаков, 2004; В.И. Орлов, 2007; В.В. Авруцкая, 2008; О.А. Пересада, 2009). В основе патогенеза ПН лежит гемодинамическая дисфункция в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (МППК), приводящая к снижению уровня трансплацентарного обмена и сопровождающаяся развитием внутриутробной гипоксии, задержкой развития плода (ЗРП) (А.Н. Стрижаков, 2004; И.С. Сидорова, 2005; О.Н. Беспалова, 2005; О.Н. Аржанова, 2006; Г.А. Ушакова, Л.Б. Николаева, А.Г. Тришкин, 2009).

Поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе существенно зависит от регионального кровообращения, в частности, от интенсивности гемодинамических процессов в хмалом тазу и нижних конечностях, для оценки которых наиболее эффективными и безопасными являются ультразвуковое и допплерометрическое (ДПМ) исследования (А.Н. Стрижаков, 1990; В.Г. Лелюк, 1999; О.Л. Ерошенко, 2007).

Согласно данным литературы (А.Е. Волков, 1994; Н.В. Рымашевский, 1998; Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003; С.А. Клещеногов, В.В. Лихачева, 2009; Э.А. Дзейгова, 2009) кровоток в артериях и венах малого таза и нижних конечностей влияет на характер течения беременности. Одной из причин невынашивания является хроническая венозная недостаточность (ХВН), которая составляет 5,3% от числа всех угрожающих состояний беременности (О.М. Елисеев, 1983; В.А. Кияшко, 2002; А.В. Соколян и соавт., 2009). Нарушения венозного оттока из органов малого таза и нижних конечностей при беременности обусловлены гормональными изменениями, анатомической перестройкой в брюшной полости (А.В. Мурашко, 2004), а также изменением функционирования сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза (В.Н. Серов, 2003; А.Н. Стрижаков, 2004). В результате этого, хронические заболевания вен нижних конечностей относят к самой распространенной патологии магистральных сосудов, которые впервые у женщин манифестируются после первой беременности (В.И. Кулаков, 1976;

B.C. Савельев, 2001; A. Jawien, 2003). В России различными формами ХВН страдают более 35 млн. женщин, что нередко сопровождается развитием тяжелых форм варикозной болезни и впоследствии приводит к инвалидности (В.А. Кияшко, 2002; А.В. Мурашко, 2004; М. Pistorius, 2003; X. Fan, S. Krieg,

C.J. Kuo et al., 2008).

Между тем, в литературе весьма ограничены данные о взаимосвязи кровотока в МППК и венозного кровотока в сосудах нижних конечностей при ПН, хотя имеются исследования по аналогичной проблеме при угрозе прерывания беременности (Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003).

Следует также отметить, что остаются практически не изученными латеральные аспекты особенностей венозного кровотока и состояния клапанного аппарата венозной системы в правой и левой нижних конечностях, их влияние на гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, имеющем также латеральное расположение и определяющем правоориентированную, левоориентированную и комбинированную программы функционального «поведения» при беременности (В.И. Орлов, А.Б. Порошенко, 1988; А.В. Черноситов, В.И. Орлов, T.JI. Боташева, 1995; А.В. Орлов, 1999). Следует предполагать модулирующее влияние фактора плацентарной латерализации на регуляцию сосудистого тонуса в правой и левой нижних конечностях, а так же на специфику «гемодинамического отклика» в МППК в условиях правоориентированного, левоориентированного и комбинированного типов функциональной системы «мать-плацента-плод» (ФСМПП). В связи с выше изложенным была сформулирована цель настоящего исследования.

Цель работы

Изучить особенности венозного кровотока в нижних конечностях и его влияние на гемодинамические процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» и на их основе разработать информативные критерии прогнозирования нарушений маточно-плацентарного кровотока, а также методы их профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности кровотока, состояние клапанного аппарата в правой и левой поверхностных бедренных венах в покое и при нагрузочной пробе Вальсальвы в динамике физиологической и осложненной беременности у женщин с правосторонним, левосторонним и амбилатеральным расположением плаценты.

2. Изучить гемодинамические особенности маточно-плацентарно-плодового комплекса (показатели систоло-диастолического отношения, индекса резистентности в правой и левой маточных, пуповинной и систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса в средней мозговой артериях) в обследуемой выборке с учетом интенсивности кровотока, состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей в динамике физиологической и осложненной беременности. Определить влияние гемодинамических изменений на темпы роста плода.

3. Оценить состояние системной гемодинамики в обследуемой выборке при различной плацентарной латерализации с учетом венозного кровотока в правой и левой нижних конечностях.

4. Исследовать состояние системы гемостаза в обследуемой выборке при различной латерализации плаценты в динамике физиологической и осложненной беременности.

5. Установить зависимость исходов родов и состояния новорожденных при физиологической и осложненной беременности в зависимости от интенсивности кровотока в нижних конечностях при различной плацентарной латерализации.

6. Исследовать адаптивные реакции ФСМПП (ультразвуковая фетометрия плода, биофизический профиль плода, допплерометрия сосудов маточпо-плацентарно-плодового комплекса) на фоне традиционной медикаментозной терапии плацентарной недостаточности и при проведении сочетанной терапии с использованием лечебного компрессионного трикотажа и на их основе разработать метод профилактики гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у беременных с дисфункцией клапанов вен нижних конечностей.

Научная новизна исследования

Установлено, что в динамике физиологической и осложненной беременности в обследуемой выборке регистрируется прогрессирующая вазодилятация вен нижних конечностей, преобладающая в правой поверхностной бедренной вене и проявляющаяся в увеличении диаметра сосудов и снижении скорости кровотока в них; указанные изменения были более выражены у женщин с ПН.

Обнаружено, что выраженные нарушения кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (16 и II степени) у беременных с ПН в 68,6% случаев сопровождаются проявлениями клапанной дисфункции в венах нижних конечностей, частота обнаружения которых нарастает по мере увеличения срока беременности.

Впервые установлено, что дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей зависит от латерализации плаценты: при правостороннем расположении плаценты в наибольшем числе случаев регистрируется одностороннее (ипсилатеральное по отношению к плаценте) поражение клапанного аппарата, при левосторонней и амбилатеральной плацентации - двусторонние изменения клапанов.

Впервые обнаружено, что процессы формирования плацентарной недостаточности у беременных сопровождаются увеличением коэффициента асимметрии кровотока в поверхностных бедренных венах на ранних этапах беременности: преобладание максимальной скорости кровотока в левой поверхнеостной бедренной вене более 30% по сравнению с правой, независимо от плацентарной латерализации, является прогностически неблагоприятным признаком.

Установлено, что нарушения кровотока в венах нижних конечностей при дисфункции клапанов вен нижних конечностей (ДКВНК) у беременных не сопровождаются существенными изменениями показателей системной гемодинамики в обследуемых клинических группах.

Обнаружено, что плацентарная латерализация определяет различные варианты активности сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитических звеньев гемостаза в динамике физиологической и осложненной беременности, которые не выходят за диапазон «коридора нормы».

Установлено, что терапевтическое использование компрессионного трикотажа у беременных с дисфункцией клапанного аппарата вен нижних конечностей позволяет снизить вероятность развития и тяжесть течения гемодинамических нарушений в МППК у 53 % беременных и должно осуществляться с учетом стереофункциональной специфики.

Теоретическая и практическая значимость работы

Исследование кровотока в венозной системе нижних конечностей при физиологической и осложненной беременности позволило выявить особенности венозного кровотока у беременных с различной плацентарной латерализацией и определить степень его влияния на формирование гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у женщин с ПН. Обнаружены гемодинамические предикторы хронической венозной недостаточности у беременных с учетом стереофункциональной специфики ФСМПП, позволившие разработать систему прогнозирования нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и лечения дисфункции клапанного аппарата вен нижних конечностей при ПН. Результаты проведенных исследований позволили снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития венозной патологии у женщин в послеродовом периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Стереофункциональная организация системы "мать-плацента-плод" определяет различную латеральную адаптивность вен правой и левой нижних конечностей: наибольшей анатомо-функциональной перестройке во время беременности подвержены вены справа;

2. Фактор плацентарной латерализации при беременности существенно влияет на латерализацию клапанной дисфункции в правой и левой нижних конечностях: левостороннее расположение плаценты определяет увеличение вероятности возникновения недостаточности клапанного аппарата в левой и обеих ногах, а правостороннее расположение плаценты - в правой нижней конечности.

3. Дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей при осложненной беременности сопровождается затруднением венозного оттока из матки и способствует ухудшению маточно-плацентарной перфузии.

4. Своевременное использование компрессионных средств профилактики и лечения клапанной дисфункции вен нижних конечностей с учетом стереофункциональных особенностей материнского организма позволяют снизить частоту возникновения нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе при ПН.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 2 статьи, получено две приоритетные справки на патент № 2009106401, 2009; № 2010105884, 2010.

Апробация работы

Основные положения работы доложены:

- на XI Международной конференции. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - «Ангиодоп-2004» (Сочи, 2004);

- на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год);

- Актуальные проблемы акушерства и педиатрии. (Ростов-на-Дону, 2006);

- на XIV Международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации", (Москва, Российский университет дружбы народов, 2009 год);

- на I съезде лучевых диагностов Южного Федерального Округа (Ростов - на - Дону, 2009 год);

- 8 th World Congress in Fetal Medicine (Slovenia, Postorose 28 June - 2 Jule, 2009).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа представлена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 266 работ, из них 190 отечественных и 76 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В динамике физиологической и осложненной беременности регистрируется прогрессирующая вазодилятация вен нижних конечностей, преобладающая в правой поверхностной бедренной вене и проявляющаяся в увеличении диаметра сосудов и снижении скорости кровотока в них; указанные изменения были более выражены у женщин с ПН.

2. Установлено, что выраженные нарушения гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе 16 и II степени у беременных с ПН в 68,6% случаев сочетаются с проявлениями клапанной дисфункции в венах нижних конечностей, частота обнаружения которых нарастает по мере увеличения срока беременности.

3. Статистически доказано (р<0,01), что дисфункция клапанного аппарата вен нижних конечностей зависит от латерализации плаценты: при правостороннем расположении плаценты в наибольшем числе случаев регистрируется одностороннее (ипсилатеральное по отношению к плаценте) поражение клапанного аппарата, при левосторонней и амбилатеральной плацентации - двусторонние изменения клапанов.

4. Установлено, что процессы формирования плацентарной недостаточности у беременных сопровождаются увеличением коэффициента асимметрии кровотока в поверхностных бедренных венах на ранних этапах беременности: преобладание максимальной скорости кровотока в левой поверхностной бедренной вене более чем на 30% по сравнению с правой, независимо от плацентарной латерализации, является прогностически неблагоприятным признаком.

5. Нарушения кровотока в венах нижних конечностей при ДКВНК у беременных не сопровождаются существенными изменениями показателей системной гемодинамики в обследуемых клинических группах.

6. Плацентарная латерализация определяет различные варианты активности сосудисто-тромбоцитарного, прокоагулянтного и фибринолитических звеньев гемостаза в динамике физиологической и осложненной беременности: наиболее выраженная динамика показателей системы гемостаза, не выходящая за пределы «коридора нормы», отмечалась при амбилатеральном расположении плаценты. Изменения состояния клапанного аппарата вен нижних конечностей не сопровождаются патологическими изменениями в системе гемостаза в обследуемой выборке.

7. Терапевтическое использование компрессионного трикотажа у беременных с дисфункцией клапанного аппарата вен нижних конечностей позволяет снизить вероятность развития и тяжесть течения гемодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у 53 % беременных и должно осуществляться с учетом стереофункциональной специфики (при правосторонней плацентарной латерализации ношение компрессионных чулок - на правой конечности, при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты - на обеих).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики гемодинамической дисфункции в маточно-плацентарно-плодовом комплексе рекомендуется проведение скринингового триплексного сканирования вен нижних конечностей в сроки: 12; 22-23; 2728 и 32-33 недели беременности. Критериями прогнозирования нарушений кровотока в МППК являются дисфункция клапанного аппарата поверхностных бедренных вен, а также преобладание максимальной скорости кровотока в левой поверхностной бедренной вене более чем на 30% по сравнению с правой. Беременных с указанными нарушениями относят к группе высокого риска, в которой осуществляют повторные триплексные исследования венозной системы нижних конечностей, а также рекомендуют назначение соответствующей терапии. Предлагается использование компрессионного трикотажа с учетом степени изменения клапанного аппарата поверхностных бедренных вен и стороны расположения плаценты: при I, II и III степени недостаточности клапанного аппарата - лечебный трикотаж 1-2 класса; при IV степени - согласование терапевтической стратегии с флебологом.

С учетом фактора плацентарной латерализации рекомендуется: при правостороннем расположении плаценты - ношение компрессионных чулок на правой конечности, при левостороннем и амбилатеральном - на обеих. В III триместре беременности, начиная с 32 недель, в связи с нарастанием процесса гемодинамической симметрии в материнском организме ношение компрессионного трикотажа показано также на обеих нижних конечностях.

Использование компрессионного трикотажа рекомендуется осуществлять ежедневно, во время беременности по 3 часа в день в условиях повышенной физической нагрузки в вертикальном положении тела с проведением контрольного исследования венозного кровотока не реже 3 раз на протяжении гестации.

В послеродовом периоде (через месяц после родов) рекомендуется проведение контрольного триплексного исследования венозной системы нижних конечностей.

144