Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-диагностическое значение изменений иммунобиохимических показателей в остром периоде при изолированных повреждениях головного мозга

На правах рукописи

ОКУТОВ Вадим Дмитриевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУНОБИОХИМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 — нейрохирургия

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гайдар Б.В. доктор медицинских наук, профессор Александров В.Н.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хилько В.А.

доктор медицинских наук, профессор Шестакова С.А.

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт имени Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится 25 ноября 1997 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.10. в Военно-медицинской академии (194044 г.Санкт-Петербург, ул. Лебедева 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан 25 октября 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, ЛИТВИНЦЕВ

профессор Сергей Викторович

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Актуальность изучения закономерностей изменения иммунного статуса при различных видах изолированного повреждения головного мозга обусловлена большой частотой нейротравмы, по данным мировой статистики - 40% от всех видов травм [К.И. Харитонова с соавт., 1983, Gurdion е.а., 1960, 1976], преобладанием повреждений головного мозга среди лиц в возрасте 20-49 лет, то есть у социально активной части населения [В.К. Шмидт, М.В. Панкова, 1985]. Эти повреждения представляются весьма тяжелыми, что обусловлено значительной летальностью (10-12%), а при благоприятном исходе сопровождаются инвалидизацией в 19% случаев или понижением работоспособности в 47% [С.Г. Зо-грабян, 1965].

Масштабы и тяжесть последствий придают проблеме черепно-мозговой травмы огромное социальное и экономическое значение. Вот почему исследования по нейротравме в США и России, как и ряде других стран, ведутся в рамках национальных программ [Б.Л. Лихтерман, с соавт., 1993].

Патологические процессы в головном мозге при черепно-мозговой травме являются сочетанием не только местных разрушений вещества мозга в зоне травмирующего агента, но прежде всего, комплексом патологических явлений и тканевых изменений, которые распространяются на всю центральную нервную систему. Развивается травматическая болезнь головного мозга [Л.И. Смирнов, 1947]. Этот синдром имеет определенную закономерность и может быть разделен на стадии (периоды) [Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин, 1973; Л.Б. Лихтерман, 1992; Л.А. Клумбис, 1976, А.П. Ромоданов с соавт. 1990].

В настоящее время проведены исследования роли фагоцитарного звена иммунитета при изолированных повреждениях головного мозга [Ш.Х.Гизатуллин, 1990]. Значительное внимание уделено анализу неспецифической резистентности у пострадавших с черепно-мозговой травмой [И.В. Ганнуш-кина, 1970, 1974; Г.А. Акимов с соавт., 1978, К.И. Харитонова с соавт., 1983; A.C. Стариков с соавт., 1993].

Систематизированный подход к изучению клеточного иммунитета в нейротравматологии отмечается в работах целого ряда авторов [И.И. Дерябин с соавт., 1982, В.А. Хилько

с соавт., 1985, 1995, В.И. Горбунов, 1988, 1992; А.П. Ромо-данов с соавт., 1990].

Особое значение имеет прогнозирование течения послеоперационного периода именно у нейрохирургических больных, что связано с воздействием различной разрушительной силы на центральные иммунорегулирующие функциональные системы нервной системы во время операции [В.П. Га-далов, 1985; В.А. Хилько с соавт., 1985; Е.А. Корнева с соавт., 1988; A.A. Старченко, 1994; Vigouroux R. et al., 1979].

В то же время, появились публикации о существовании в центральной нервной системе специфической защитно-регуляторной системы, отграниченной гематоэнцефаличе-ским барьером головного мозга [Ю.А.Малашхия с соавт., 1982, 1985, 1988], что диктует необходимость пристального изучения различных звеньев иммунитета непосредственно в цереброспинальной жидкости [Mancini G. et al., 1976, Н.И. Лисяный, 1988].

До конца не выяснена роль мобильных белковых фракций как сыворотки крови, так и ликвора, принимающих активное участие в патогенетических механизмах травматической болезни головного мозга [Т.Г. Васильева, JI.A. Алексеева, JI.H. Доброгорская, 1984, 1986, 1988; Е.М. Цветанова, 1986; В.В. Белопасов с соавт., 1995; JI.H. Доброгорская, 1995; Т.Г. Васильева с соавт., 1995].

Неудовлетворенность большинства хирургов результатами лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сохраняющиеся на высоких цифрах показатели летальности, которые колеблются от .25% до 95% [Г.А. Педаченко с соавт., 1978, Э.Д. Лебедев с соавт., 1989; 1990, A.C. Сари-бекян, 1992, Gianota S.L. et al., 1982; Shenkin H.A., 1982], предопределяют постоянный поиск новых методов, направленных на оптимизацию способов хирургической коррекции у пострадавших данной группы [E.H. Кондаков, 1993; В.Б. Карахан, 1995; Ю.В. Зотов с соавт., 1996; А.Г. Данчин с соавт., 1997]. Активное проточное промывание мозговой раны в послеоперационном периоде предполагает оптимизацию позитивных саногенетических процессов организма за счет вымывания кусочков детрита и сгустков крови, выступающих в роли аутоантигена [Ю.И. Трохин, 1967; В.В. Лебедев, А.Д. Кравчук, 1983; В.А. Хилько, А.Н. Хлуновский, 1988; Ю.А. Шулев с соавт., 1988; В.П. Орлов, 1988; Е.Г. Педаченко, М.А. Егунян, 1989; Ю.С. Щиголев с соавт. 1993; Ш.Х. Гизатуллин, 1996].

При обосновании целесообразности данного способа дренирования мозговой раны, к сожалению, большинство из вышеперечисленных авторов ограничивались только гипотетическими предположениями об изменениях гуморального иммунитета у пострадавших с черепно-мозговой травмой, а иммунологические исследования цереброспинальной жидкости вообще не проводились. Еще нет, по данным литературы, четких клинико-иммунологических прогностических критериев в отношении позитивных и негативных патогенетических реакций гуморального иммунитета, а также объективных иммунологических критериев контроля течения послеоперационного периода у пострадавших с черепно-мозговой травмой. Систематизированного подхода к оценке местного иммунитета (в цереброспинальной жидкости) при нетяжелой травме в доступной для изучения литературе не обнаружено.

В настоящее время практические врачи нуждаются в информативных и достоверных прогностических критериях исхода травмы и оценки течения травматического периода, для чего необходимы простые и легко воспроизводимые методики контроля за иммунным статусом. С этой целью группой авторов предлагаются гематологические тесты [H.A. Супер, 1963; И.Н. Горбач, Г.Н. Коршунникова, 1975; А.Н. Хлуновский, 1983; H.H. Климко, 1986; А.Н. Коновалов, В.В. Ярцев, 1988; В.А. Хилько с соавт., 1988; А.Б. Кибирев, 1991; Г.Г. Музлаев, 1994]. Обилие сложнейших методов иммунологической диагностики порождает еще большее число показателей иммунитета, которые реально на практике просто не могут использоваться, отслеживаться и анализироваться. На сегодняшний день важнейшие теоретические разработки в области нейроиммунологии, к сожалению, не имеют выраженной прикладной практической направленности по причине сложности интерпретации полученных данных, да и проблемы экономического характера ограничивают возможности выполнения всего комплекса иммунологического обследования.

Информационная и практическая значимость иммунологических показателей различна, но нет работ, в которых с помощью корреляционного или регрессионного статистического анализа была бы выявлена или опровергнута взаимосвязь между динамикой клинической картины и изменениями концентрации иммуноглобулинов и белковых

фракций в остром периоде травматической болезни головного мозга.

Таким образом, целесообразность предпринятого исследования очевидна.

Цель настоящего исследования заключалась в выявлении специфических стереотипов изменения иммунобиохимиче-ских показателей у пострадавших с изолированными повреждениями головного мозга в остром периоде, позволяющих прогнозировать осложнения и исходы в послеоперационном периоде, оптимизировать лечение.

Задачи:

• изучить особенности изменения гематологических тестов и иммунобиохимических показателей в остром периоде черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

• установить клинико-иммунобиохимические критерии тяжести повреждений мозга, прогноза и оценки адекватности проводимых лечебных мероприятий;

• оценить эффективность применения системы проточного дренирования мозговой раны;

• определить корреляционные связи иммунобиохимических показателей, гематологических тестов с интегра-тивным показателем уровня нарушения сознания;

• выявить основные клинико-иммунологические стереотипы острого периода травматической болезни головного мозга; соответствие их тяжести черепно-мозговой травмы. Определить объективные критерии негативно- и по-зитивнонаправленных иммунобиохимических процессов.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Изолированные повреждения головного мозга в остром периоде сопровождаются изменениями гуморального иммунитета, выраженность и обратимость которых зависят от степени повреждения мозговой ткани. Значения иммунобиохимических показателей прямо коррелируют с уровнем нарушения сознания и тяжестью состояния пострадавших. Различные по степени выраженности повреждения головного мозга вызывают разные стереотипы изменения иммунобиохимических показателей.

2. Изменения иммунобиохимических показателей в цереброспинальной жидкости первичны, характеризуются специфичностью и определенной последовательностью колебаний их значений в зависимости от тяжести повреждений

мозга и особенностей послеоперационного периода. В крови изменения иммунобиохимических показателей вторичны, носят неспецифический характер и не имеют строгой последовательности смены "пиковых значений" иммуноглобулинов.

3. Комплексное использование количественных клини-ко-неврологических характеристик и иммунобиохимических показателей вместе с гематологическими тестами позволяет контролировать эффективность лечебных мероприятий, прогнозировать течение и исход острого периода травматической болезни головного мозга.

4. Использование проточного дренирования в раннем послеоперационном периоде способствует развитию позитив-нонаправленного иммунного ответа организма, создает оптимальные условия для реализации компенсаторных адаптационных процессов, способствует нормализации иммунобиохимических сдвигов в более ранние сроки по сравнению с таковыми при обычном дренировании мозговой раны. Итогом этого является снижение риска развития инфекционных осложнений.

Научная новизна:

1. Выявлена специфичность и первоочередность изменений показателей гуморального иммунитета и белковых фракций в цереброспинальной жидкости, что подтверждает правомерность концепции об иммунном барьере головного мозга.

2. Определены наиболее информативные и динамичные показатели гуморального иммунитета и белковых фракций, которые могут быть использованы в роли маркеров осложненного послеоперационного периода — альфа-2-макроглобулин, церулоплазмин, иммуноглобулины классов А, и в. В сопоставлении с интегративным показателем уровня нарушения сознания (балльной оценкой сознания) разработаны критерии прогноза течения острого периода травматической болезни головного мозга, позволяющие предвидеть напряжение и истощение активности компенсаторных процессов, угрозу необратимости дезинтеграционных механизмов, неминуемо ведущих к летальному исходу.

3. Существенно дополнены представления о местных составляющих иммунной системы организма (в цереброспинальной жидкости) и стереотипах изменения иммунобиохи-

мических показателей при различных тяжестях повреждения головного мозга и особенностях послеоперационного течения.

4. Выявлена корреляционная связь между простыми и легкодоступными гематологическими тестами (лейкоцитарным индексом интоксикации, нейтрофильно-лимфоцитар-ным индексом Кребса, абсолютным числом лимфоцитов) и интегративным показателем уровня сознания пострадавшего (балльной оценкой сознания).

5. Обоснована целесообразность использования проточного дренирования с позиций оптимального стереотипа изменения иммунобиохимических показателей в ликворе в остром периоде травматической болезни головного мозга.

6. Предложены иммунобиохимические критерии самого факта наличия черепно-мозговой травмы - появление альфа-2-макроглобулина в ликворе в течение первых 7 дней, которые можно использовать при экспертизе травмы мозга, что особенно важно в диагностике легких форм повреждения.

Практическая значимость результатов работы:

• применение проточного дренирования мозговой раны у пострадавших с черепно-мозговой травмой позволяет обеспечить оптимальные условия организму для реализации компенсаторных позитивноналравлеыных иммунобиохимических процессов, развитие полноценного и адекватного иммунного ответа, клиническим результатом которого является снижение процента инфекционных осложнений;

• доказана прогностическая значимость простых и легкодоступных гематологических тестов, использование которых в совокупности с количественной оценкой неврологического статуса позволяет прогнозировать обратимость негативнонаправленных иммунобиохимических процессов, угрозу развития осложнений воспалительного характера, исход острого периода травматической болезни головного мозга;

• исследованы и внедрены в практическую деятельность количественные методы оценки иммуноглобулинов и белковых фракций в ликворе, позволяющие оценивать местный иммунитет;

• появление альфа-2-макроглобулина в ликворе в первые семь суток после травмы предложено использовать как

иммунобиохимический маркер нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие травмы мозга при её экспертизе, что особенно важно в диагностике легких форм повреждения.

Впедрение результатов в практику. Полученные результаты использованы в клинике нейрохирургии BMA, отделениях нейрохирургии 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского, ГВКГ имени H.H. Бурденко, травматологическом отделении в/ч 23242 для разработки диагностических и прогностических критериев у пострадавших с черепно-мозговой травмой в плане прогноза осложнений и неблагоприятных исходов, обоснования целесообразности использования проточного дренирования мозговой раны в послеоперационном периоде, а также применены на кафедре нейрохирургии BMA. По теме работы получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Итоговых конференциях слушателей ВМедА имени С.М. Кирова (г. Ленинград, 1984,1985), XI научной конференции молодых ученых и специалистов академии (г. Санкт-Петербург, 1990), XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии (г. Санкт-Петербург, 1990), на XXVI научной конференции ГВМУ и 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского (г.Красногорск, 1995), на конференции "Актуальные проблемы военной нейрохирургии" (г. Санкт-Петербург, 1996). Диссертация апробирована на научно-методическом бюро 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского в декабре 1996 года.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Материал диссертации изложен на 257 страницах машинописного текста. Основной текст занимает 134 страницы машинописи, иллюстрирован 84 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 333 источника (238 отечественных и 95 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положены результаты комплексного клинико-инструментального обследования 221 пациента, в числе которых 166 пострадавших с изолированной черепно-мозговой травмой, 35 больных, подвергшихся оперативным вмешательствам на структурах головного мозга (сосудистые мальформации и новообразования полушарной локализации I-II степени злокачественности), проходивших лечение в клинике нейрохирургии ВМедА имени С.М. Кирова в период с 1983 по 1992 годы и 3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского с 1992 по 1995 годы.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей, находившихся на обследовании в клинике нейрохирургии ВМедА имени С.М. Кирова по поводу остеохондрозов с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника без сдавления корешков спинного мозга, не требующие хирургических вмешательств.

При поступлении в клинику все пострадавшие подверглись комплексному обследованию, включавшему оценку общего состояния, балльную оценку уровня нарушения сознания (БОС) [А.Р. Шахнович с соавт., 1981, 1986, 1987, 1996; В.А. Хилько с соавт., 1984, 1988; Б.В. Гайдар 1984; 1990], развернутый неврологический осмотр и исследование общесоматического статуса, краниографию в 4-х проекциях, эхоэнцефалоскопию [В.В. Лебедев, И.А. Загреков, 1975; Huber W.V., 1966], люмбальную пункцию, ангиографическое исследование, а 49 пострадавшим выполнена и компьютерная томография головного мозга.

В зависимости от тяжести повреждения пострадавшие были разделены на пять групп (табл.1):

• группа 1 - 96 пострадавших с нетяжелой черепно-мозговой травмой (сотрясения головного мозга (СГМ) и ушибы головного мозга легкой степени (ЛУГМ);

• группа 2-46 пациентов с ушибами головного мозга средней степени тяжести (СрУГМ);

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу в анализируемых группах

Возраст 8-14 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60 Итого: Средн.

Гр. пол п % возраст

I M 1 10 20 12 18 9 3 73 33,0 38 ± 15

ж - 2 8 3 3 3 4 23 10,4

II M - 3 5 9 6 11 2 36 16,3 39 ±16

ж - 1 4 2 - 2 1 10 4.5

III M - 1 4 1 5 6 3 20 9,1 43 ± 18

ж 1 1 1 1 1 1 - 6 2,7

IV M - 1 - 6 5 2 4 18 8,1 44 ± 16

ж - 1 1 4 2 3 4 15 6,8

К M + ж - - 3 9 5 3 - 20 9,0 37 + 8

Итого 2 20 41 38 40 39 21 221 100 42 ± 14

• группа_3 - 26 пострадавших с тяжелой черепно-

мозговой травмой (ТУГМ);

• группу 4 (названа группой с "операционной травмой" головного мозга - ОТГМ) составили 33 больных, оперированных по поводу сосудистых мальформаций или новообразований 1-2 степени злокачественности по классификации ВОЗ [А.Г. Земская, Б.И.Лещинский, 1985].;

• группу 5 (сводную) составили больные, перенесшие операции на головном мозге — 76 наблюдений:

- СрУГМ - 19 человек (25%);

- ТУГМ - 24 человека (31,6%);

- ОТГМ - 33 больных (43,4%).

Эта группа была разделена на подгруппы:

• по принципу использования проточного дренирования мозговой раны и оболочечных пространств (ПД):

- подгруппа 5.1.а. - 38 пациентов с применением ПД;

- подгруппа 5.1.6.-38 пациентов без ПД.

• в зависимости от исхода травмы:

- подгруппа 5.2.а - 58 пострадавших с благоприятным исходом;

- подгруппа 5.2.6 - 18 пострадавших с летальным исходом.

В качестве дренажей использовались силиконовые или полихлорвиниловые трубочки от обычной системы для внутривенных инфузий, полихлорвиниловые заводские дренажи ("Полимерпласт", г. Санкт-Петербург) по типу Redon или

выпускники по типу сигары из перчаточной резины. Для активного закрытого дренирования мозговой раны применялась система постоянного безаспирационного "проточного" промывания раны [М.И. Кузин с соавт., 1981], именуемая в дальнейшем как проточное дренирование (ПД).

Балльная оценка уровня сознания (БОС) определялась в соответствии с методом А.Р. Шахновича, дополненного другими исследователями [А.Р. Шахнович с соавт., 1981, 1986, 1996; Б.В. Гайдар, 1984, 1990; В.А. Хилько с соавт., 1984, 1986; A.M. Мамадалиев, 1988]. На основании количественной величины БОС проводилась градация уровня сознания следующим образом:

59-63 балла => ясное сознание;

51-58 баллов умеренное оглушение;

40-50 баллов => сопор;

26-39 баллов => умеренная кома;

16-25 баллов =i> глубокая кома;

< 15 баллов запредельная кома.

В послеоперационном периоде помимо клинического наблюдения проводилось иммунобиохимическое исследование периферической крови и ликвора.

Анализировались следующие показатели:

• абсолютное число лимфоцитов (A4JI) [А.Н.Хлуновский, 1984];

• лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) [Я. Я. Кальф-Калиф, 1941];

• нейтрофильно-лимфоцитарный индекс Кребса [H.A. Супер, В.А. Бердников, 1963; И.Н. Горбач, 1975]. ;

• концентрация иммуноглобулинов А, М, G и D в сыворотке крови и уровень иммуноглобулинов А, М и G в ликворе;

• количественное определение белковых иммунологических фракций -альфа-2-макроглобулина, преальбумина, трансферрина, церулоплазмина, орозомукоида в ликворе и крови методом простой радиальной иммунодиффузии в геле [Mancini G., е.а. 1965, Mancini G., е.а. 1970, 1976; Mayer R. J., Walker J.H.,1980].

Рис. 2. Изменения концентрации альфа-2-макрогпобулина в ликворе ло фуппам

Методы математической обработки полученных результатов

Применялись следующие методы математического анализа:

• оценка математического ожидания и стандартной ошибки;

• сравнения групп пациентов с контрольной группой и между подгруппами с использованием t-критерия Стью-дента [И.И. Ашмарин с соавт., 1975, Крамер Г., 1975];

• построение регрессионной модели [Я.И. Хургин, 1983, М.Б. Славин, 1989; Ю.Н. Тюрин, А.Л. Макаров, 1995].

С учетом наибольшей информативности такого параметра как БОС среди отдельно взятых неврологических симптомов [А.Р. Шахнович, А.М. Мамадалиев, 1986; А.М. Мамадалиев, 1988; В.А. Хилько с соавт., 1988] все анализируемые иммунологические параметры и гематологические тесты анализировались с БОС (для определения величины связи с клинической картиной у пострадавших с ЧМТ). В ходе анализа, помимо графической картины и величины связи - R2, рассчитывалась формула данной связи, которая приведена на диаграммах (например, рис.1).

Все результаты были собраны в информационные карты, а в дальнейшем на их основе создана база данных на персональном компьютере класса "Pentium". С целью выполнения вышеперечисленных статистических функций использован пакет прикладных программ "Microsoft Excel 5,0" [Н.Н.Осейко, 1994] с последующим построением объемных диаграмм для иллюстрации результатов исследования. Статистическая обработка полученных материалов выполнена в институте Авиационной и Космической медицины (канд. мед. наук Бухтияров Игорь Валентинович).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании построения регрессионной модели по отношению к самому информативному клиническому показателю — (БОС) - определены коэффициенты вероятностной связи всех анализируемых показателей с балльной оценкой уровня сознания (табл.2).

Чем ближе R2 к 1, тем вероятностная связь анализируемых показателей выше и корреляция выраженнее.

1. Изменения иммунобиохимических показателей в крови у пострадавших с нетяжелой черепно-мозговой травмой не имели какой-либо специфической направленности, сопоставимы с реакциями в рамках общего адаптационного синдрома по Селье и только иногда подобны реакциям тренировки, адаптации по Гаркави.

Специфичность и первоочередность изменений выявлена в ликворе, а среди всех анализируемых белковых фракций, свидетельствующих о проницаемости гематоэнцефалического барьера, наиболее информативные и статически значимые изменения отмечены при исследовании концентрации альфа-2-макроглобулина (рис. 2).

Данное наблюдение рекомендовано использовать в экспертизе легкой черепно-мозговой травмы.

Таблица 2

Взаимосвязь иммунобиохимических показателей и гематологических тестов с балльной оценкой уровня сознания

Анализируемый показатель Коэффициент связи R2

ЛИИ 0,97

2 МГ в СМЖ 0,89

АЧЛ 0,87

ЦП в СМЖ 0,68

Индекс Кребса 0,61

ТФ в крови 0,52

Iff Л в ликворе 0,51

Ig G в ликворе 0,51

Ig М в крови 0,49

Ig G в крови 0,48

МГ в крови 0,47

ПА в крови ; 0,42

Ig D в крови 0,42

ОМ в крови 0,38

Ig А в крови 0,33

ЦП в крови 0,28

ТФ в СМЖ 0,25

ОМ в СМЖ 0,25

Ig М в ликворе 0,16

ПА в СМЖ 0,13

2. Тяжелая черепно-мозговая травма вызывала выраженную иммунодисфункцию. Уровни иммуноглобулинов А, М, О, Б были резко снижены. Отсутствовала последовательность нарастания их пиковых значений. Проницаемость гематоэн-

дефалического барьера для крупнодисперсных белков была повышена и контроль за её регуляцией со стороны ЦНС отсутствовал. При благоприятных исходах тенденция к нормализации иммунного ответа организма наступала не ранее чем через 10-14 суток и первые позитивные сдвиги отмечались в ликворе.

3. При среднетяжелых формах повреждения головного мозга изменения иммунобиохимических параметров и гематологических тестов по своему уровню количественно-качественной оценки, в сравнении с группой ЛУГМ, были выражены больше и сохранялись в течение более длительного периода времени. В некоторых наблюдениях исследуемые значения до конца острого периода не восстановились до уровня контрольной группы. В этой ситуации тяжесть посттравматического периода усугублялась инфекционными или хирургическими осложнениями, реакции организма осуществлялись менее экономичными путями (гиперэргичес-ким преимущественно) с последующем истощением резервов иммунного ответа. Иммунобиохимические процессы у пациентов данной группы по своей количественно-качественной характеристике занимали промежуточное положение между таковыми при легкой и тяжелой травме. Иммунный ответ организма у пострадавших данной группы мог идти как по пути позитивной, так и негативной направленности иммунобиохимических процессов.

4. Изменения иммунобиохимических показателей и гематологических тестов у больных, перенесших оперативное вмешательство, были сопоставимы' со стереотипом иммунобиохимических процессов у пострадавших со СрУГМ, а в отдельных случаях - и с ТУГМ. С учетом этого факта допустимо использование результатов исследования больных данной группы в совокупности с идентичными исследуемыми показателями пострадавших с ЧМТ для решения конкретных практических задач нейрохирургии:

• формулирования понятий позитивно - и негативнона-правленного иммунных ответов организма;

• определения прогностических критериев неблагоприятного прогноза для жизни у пациентов, длительное время находящихся в коматозном или сопорозном состоянии;

• сравнительного анализа разновидностей мозгового дренирования с позиций изменения иммунобиохимических показателей.

В табл. 3 и 4 представлены схемы позитивно- и негатив-нонаправленных иммунных ответов, включающие в свой состав пять критериев оценки.

Таблица 3 Схема позитивнонаправлепяого иммунного ответа

1. Пиковые значения иммуноглобулинов строго последовательные:

М => ^ И => 1й Э => А

2. ТФ, 2 МГ и ПА (в СМЖ) повышены в первые 14 суток с последующим снижением их концентрации.

3. БОС > 40 баллов с пятых суток.

4. ЛИИ, ИК < 5 у.е. после пятых суток.

5. АЧЛ нарастает с 5-7 суток.

Таблица Схема пегативнонаправленного иммунного ответа

1. Пиковые значения иммуноглобулинов отсутствуют, нет последовательности нарастания их уровней.

Низкий уровень в в СМЖ.

2. ТФ, 2 МГ, ЦП и ПА (в СМЖ) резко повышены в первые 14 суток. Тенденции к снижению их концентрации нет.

3. БОС < 40 баллов с пятых суток.

4. ЛИИ, ИК > 8 у.е. после пятых суток.

5. АЧЛ не нарастает в первые 2-3 недели.

Таким образом, отсутствие колебания уровней иммуноглобулинов в крови и СМЖ, сохранение высоких концентраций трансферрина, альфа-2-макроглобулина, церулоплаз-мина и преальбумина в ликворе на протяжении первых 14 суток, сохраняющиеся высокие (свыше 8 усл. ед.) значения ЛИИ, ИК после пятых суток на фоне отстутствия роста АЧЛ в первые 2-3 недели у пациентов в коматозном или сопорозном состоянии являются прогностическими иммупобиохи-мическими критериями летального исхода.

Клиническая, характеристика инфекционных осложнений у пациентов с различными типами дренирования мозговой раны представлена в табл. 5.

Таблица 5

Распределение инфекционных осложнений в подгруппе пациентов, перенесших сложные нейрохирургические операции в зависимости ог типа дренирования мозговой раны.

Инфекционные осложнения Всего с ПД без ПД

абс. % абс. %

Легочные: 19 8 26,7 11 36,7

пневмонии, плевриты

Мозговые и легочные: 9 2 6,7 7 23,3

менингоэнцефалит - - - 1 3,3

эпидуральная флегмона - - - 1 3,3

серозно-гнойный менингит 2 6,7 5 16,7

Мозговые: 2 - - 2 6,7

гнойный менингит - - 2 6,7

Итого: 30 10 33,3 20 66,6

Сравнительный анализ разновидностей дренирования мозговой раны с позиций изменения иммунобиохимических

показателей

Динамика БОС: в анализируемых подгруппах значения БОС в подгруппе с ПД были постоянно выше, нежели в подгруппе с обычными типами дренирования. На 7-е сутки ТБГМ его значения на 4,7 балла выше, но во все анализируемые дни нет статистически значимых различий (Р>0,05).

Альфа-2-макроглобулин в СМЖ: содержание 2МГ в 1-е сутки не имеет существенных различий, со 2-х по 5-е сутки уровень 2МГ у пострадавших с ПД в 2 раза ниже, нежели в сравниваемой подгруппе. Начиная с 14-х суток 2МГ в подгруппе 5.1.а не определялся, а в подгруппе 5.1.6 составлял 0,01±0,002 (достоверность вероятности различий между группами Р<0,001).

Трансферрин (ТФ) в СМЖ: уровень ТФ в первые трое суток достоверно не различался в анализируемых подгруппах, а начиная с 5-х по 7-е сутки ТБГМ в подгруппе с ПД значения ТФ были меньше на 0,01 г/л (на 25%), нежели в сравниваемой подгруппе (Р<0,05). В остальные дни различия отсутствовали.

Церулоплазмии, орозомукоид, преальбумин в СМЖ: статистически значимых различий между подгруппами не имели (Р>0,05).

Альфа-2-макроглобулин (2МГ) в крови: был достоверно ниже в подгруппе с проточным дренированием только на 7-е и 21-е сутки (Р<0,05), а в остальные дни наблюдения достоверных различий не выявлено.

Трапсферрин, церулоплазмин, орозомукоид, преальбу-мин в крови: концентрация данных фракций статистически значимых различий между подгруппами не имеет.

Гйв в ликворе: в первые семь суток в анализируемых подгруппах достоверных различий не выявлено. Начиная с 7-х по 14-е сутки уровень О в подгруппе с ПД превышал значения в сравниваемой подгруппе 5.1.6 до 20% (Р<0,05). На 21 сутки статистически значимых различий не отмечено (Р>0,05).

^А, 1дМ в СМЖ: по данным показателям анализируемые подгруппы достоверно не различаются.

1дМ в крови: на 5 сутки в подгруппе 5.1.а (с ПД) его значения превышали сравниваемые на 23% (Р<0,05). В остальные сутки статистически значимых различий не выявлено.

Концентрация в крови: на протяжении

всего анализируемого периода не имела статистически значимых различий между подгруппами (Р>0,05).

Анализ динамики гематологических тестов

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ): На протяжении 3-14 суток в подгруппе с ПД его значения были ниже, за пределы верхней границы нормы выходили на 2026% меньше, чем в подгруппе с обычным типом дренирования мозговой раны (Р<0,01).

Нейтрофильпо-лифоцитарный индекс Кребса (ИК): Статистически значимые отличия между подгруппами наблюдались в 1, 3, 5, 7 и 10-е сутки (Р<0,05) - ИК в подгруппе с проточным дренированием (ПД) был ниже на 15-20%, нежели без ПД.

Абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ): В абсолютных величинах лимфопения в подгруппе с. проточным дренированием (ПД) была выражена меньше, нежели в подгруппе без ПД, но статистически значимых различий не выявлено (Р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Изолированная черепно-мозговая травма сопровождается изменениями гуморального звена иммунитета, глубина и обратимость которых зависят от степени тяжести повреждений головного мозга и отчетливо коррелируют с состоянием сознания пострадавших. При нетяжелых формах травматической болезни головного мозга развиваются обратимые

изменения иммунобиохимических показателей. При тяжелых формах развивается стойкая иммунодепрессия, которая не разрешается в течение трех недель.

2. Иммунобиохимические показатели у пострадавших с черепно-мозговой травмой первично изменяются в цереброспинальной жидкости, вторично - в крови, что подтверждает правомерность концепции иммунологического барьера мозга.

3. Лейкоцитарный индекс интоксикации, нейтрофиль-но-лимфоцитарный индекс Кребса и абсолютное число лимфоцитов имеют высокую корреляционную связь с уровнем сознания и могут быть использованы для прогноза течения и исходов травматической болезни головного мозга, оценки направленности иммунобиохимических процессов организма.

4. Использование проточного дренирования в послеоперационном периоде у пострадавших с черепно-мозговой травмой способствует реализации позитивнонаправленных иммунобиохимических процессов, что в итоге позволяет снизить вероятность развития инфекционных осложнений на одну треть.

5. Обнаружение альфа-2-макроглобулина в ликворе в первые семь суток посттравматического периода целесообразно использовать в качестве объективного экспертного критерия факта наличия черепно-мозговой травмы, что особенно важно в диагностике легких форм повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование проточного дренирования мозговой раны у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Активное промывание мозговой раны обеспечивает нормализацию иммунобиохимических показателей, результатом чего является снижение риска развития инфекционных осложнений.

2. Для прогноза развития инфекционных осложнений и исхода острого периода травматической болезни головного мозга предложено использовать гематологические тесты: лейкоцитарный индекс интоксикации, нейтрофильно-лимфоцитарный индекс Кребса, абсолютное число лимфоцитов.

3. Для оценки местного иммунитета рекомендовано исследовать концентрацию иммуноглобулинов и белковых фракций в ликворе.

4. Рекомендовано лабораторное определение концентрации альфа-2-макроглобулина в ликворе, являющегося маркером повреждения гематоэнцефалического барьера, что особенно важно при экспертизе легкой черепно-мозговой травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка лейкоцитарного индекса интоксикации у пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой. // Итоговая конференция Военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова, Тезисы докладов, Л., 1984, С.220.

2. Параллельное исследование гуморального звена иммунной системы в сыворотке крови и спинномозговой жидкости пострадавших при черепно-мозговой травме. // В кн.: Материалы XI научной конференции молодых ученых и специалистов академии, Санкт-Петербург, 1990, С.55.

3. Иммунный статус больных церебральным арахноидитом. // В кн.: XI научная конференция молодых ученых и специалистов академии, Санкт-Петербург, 1990, С.45. (соавт. Комарец С.А., Старченко A.A.)

4. Использование белковых фракций ликвора в роли прогностических критериев исхода и оценки радикальности операции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. // В кн.: Материалы XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии, Санкт-Петербург, 1992, С.23-24.

5. Прогностические критерии неблагоприятного течения травматической болезни головного мозга с позиции реактивности гуморального иммунитета и динамики протеинограмм крови и цереброспинальной жидкости.// Тезисы докладов XXVI научной конференции, г. Красногорск, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 1995, С. 125-126. (соавт. Антонов Г.И., Апевалов С.И., Мартынов В.А., Шарапов Г.Н., Миклашевич Э.Р.)

6. Использование проточного дренирования у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с последующим контролем показателей гуморального иммунитета в ликворе и периферической крови. // Тезисы докладов XXVI научной конференции, г. Красногорск, 3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 1995, С.127-128. (соавт. Антонов Г.И., Апевалов С.И., Мартынов В.А., Шарапов Г.Н., Миклашевич Э.Р.).

7. Ипользование иммунобиохимических показателей в диагностическом алгоритме у пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой. - В кн.: Актуальные проблемы военной нейрохирургии, ред. Б.В. Гайдар // Санкт-Петербург, BMA, 1996, С.154-156. (соавт. Апевалов С.И.).

8. Клинико-иммунобиохимические параллели при изолированных повреждениях головного мозга. - В кн.: Актуальные проблемы военной нейрохирургии, ред. Б.В. Гайдар // Санкт-Петербург, BMA, 1996, С. 157-158. (соавт. Апевалов С.И., Мартынов В.А.).