Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение изменений диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

Чинцов Роман Павлович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Мартюшов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Руджерович Гиляревский, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Попов

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « / ^ » <^>^/^2005 г. в ^% часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.02 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г Архангельск, пр. Троицкий, 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г Архангельск, пр Троицкий, 51).

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.В. Титова

1006 /3*77

A/^^éjr

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) — заболевание с высокой медико-социальной значимостью. Болезнь широко распространена в популяции По данным ВОЗ, частота встречаемости РА составляет от 0,6 до 1,3 %, частота тяжелого РА — 0,23 %. Тяжелая потеря трудоспособности в течение 5 лет болезни, несмотря на лечение базисными болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП), наблюдается у 16 % больных, в течение же 20 лет заболевания инвалидизируются примерно у 90 % пациентов (Насонов Е.Л., 2002) Уровень летальности у больных РА более высокий по сравнению с общепопуляцион-ным, в т.ч. и за счет присоединения такого прогностически неблагоприятного кар-диального осложнения, как застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) В проведенных эпидемиологических исследованиях указывается на превышение смертности среди больных РА почти вдвое по сравнению с общей популяцией, а стандартизованный коэффициент смертности составляет 2,0—2,5 (от 1,13 до 4,03) (Jacobsson L., 1999; Minaur N.J., 2004). Медиана выживаемости у пациентов с РА ниже на 10 лет для мужчин и на 11 лет для женщин по сравнению с обще-популяционной (Minaur N J , 2004). В структуре смертности больных РА основной причиной, по данным разных авторов, является кардиоваскулярная патология. Так, по данным N.J. Minaur (2004), она составила 33 %, а по S. Sihvonen (2004) — 40 % от общей летальности. По данным Института ревматологии РАМН, сердечно-сосудистые причины занимают 2-е место после хронической почечной недостаточности в структуре летальных исходов при РА, составляя 32 %.

В доступной литературе имеются неоднозначные сведения по частоте ХСН среди больных РА. Встречаемость ХСН у пациентов с РА, по данным Б.Ш Шакимовой ( 1998), составила от 7,5до 25 %, поданным F. Wolfe, В Freundlich (2003) — 2,34 %, в отличие от больных остеоартрозом (контроль) — 1,64 % (р < 0,02). В то же время, S.E. Gabriel и соавт (2005), обследовав с 1955 по 1995 год 575 больных РА, диагностировали застойную ХСН у 165 (28,7 %) пациентов с РА с соотношением риска 1,96, т.е почти вдвое превышая частоту ХСН (по сравнению с группой контроля). Однако в литературе не приводится никаких сведений о частоте встречаемости диастолической ХСН у больных РА.

В настоящее время выделяют две формы ХСН — систолическую и диастоли-ческую. Диастолическая ХСН встречается у 30—40 % больных ХСН (с уровнем годичной летальности 5—12 %)(Беленков Ю.Н., 2000; Терещенко С.Н., 2000). По мнению ряда авторов, диастолическая дисфункция левого желудочка (ДЦЛЖ) — наиболее ранний, субклинический маркер поражения миокарда ЛЖ- Кроме того, компенсированная ДДЛЖ, т.е. выявляемая только с помощью инструментальных методов диагностики, является доклинической стадией диастолической ХСН (Бе-ленков Ю.Н., 2000; Di Franco M., 2000), поэтому становится понятным актуальность исследования ДДЛЖ У больных РА.

Миокардит патоморфологически выявляется у 20 % больных РА, хотя клинически диагностируется только у 3,6—9,4 % пациентов (Немчинов Е H ,КрельА.А., 1986). Коронариит на аутопсии выявляется в 15—20 % случаев, хотя диагностируется крайне редко (Сигидин Я.А., 2001 ).

Таким обр,-пом, высокая частота поражения миокарда и коронарных артерий на аутопсии с низким процентом их клинической диагностики, а также повышенная распространенность ХСН у больных РА предполагают необходимость исследования диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) при РА.

Существует несколько инвазивных и неинвазивных методов диагностики ДДЛЖ Наиболее доступным в повседневной клинической практике является ме-тоддопплер-Эхо-К.Гс анализом трансмитралыюгодиастолического потока (ТМДП) и спектра легочных вен.

В настоящее время только одно исследование ДД ЛЖ у больных РА выполнено методом допплер-Эхо-КГ с анализом ТМДП и спектра легочных BeH(Di Franco М., 2000) В остальных же исследованиях ДФЛЖ оценивалась только лишь на основании анализа ТМДП, что не позволяет дифференцировать норму от «пссвдонор-мализации», т.е. выявлять серьезные нарушения ДФЛЖ (Corrao S., 1996; Levendoglu F. 2004; Mustonen J., 1993). В упомянутом выше исследовании проведена корреляция между ДДЛЖ и возрастом больных, длительностью болезни, основными клинико-лабораторными параметрами РА, но нет данных о влиянии патогенетической терапии 6МАРП, глкжокортикостероидами (ГК.С) на формирование ДДЛЖ В Российской Федерации к настоящему времени проведены исследования ДДЛЖ у больных РА без клинических признаков поражения сердца и сопутствующих впекардиальных заболеваний с анализом только ТМДП без исследования спектра легочных вей (Истомин А В , 1999, Шостак Н А., 2002).

Цель исследования: выявить частоту встречаемости и установить клинико-диагностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования

I Оценить характер поражения сердца у больных ревматоидным артритом.

2. Оцепить частоту встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

3 Установить взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с возрастом, полом больных, длительностью течения, клииико-лаборагорными характеристиками, рентгенологической стадией, темпом прогрессирования ревматоидного артрита и функциональной недостаточностью суставов

4 Оценить влияние патогенетической терапии болезнь-модифицирующими аитиревматическими препаратами и глюкокортикостероидами на формирование диастолической дисфункции левого желудочка при ревматоидном артрите.

Научная новизна. Впервые в Российской Федерации проведено исследование диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом методом допплер-Эхо-КГ с анализом трансмитрального диастолического потока и спектра легочных вен.

Выявлена частота встречаемости и определены основные предикторы формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

j т «--

Оценено влияние базисной терапии болезнь-модифицирующими антиревматическими препаратами и глюкокортикостероидами на формирование диастоличес-кой дисфункции левого желудочка при ревматоидном артрите.

Практическая значимость работы. Доказательства часто выявляемой диас-толической дисфункции левого желудочка, особенно по типу «псевдонормализации», у больных ревматоидным артритом РА определяют необходимость ежегодного проведения допплер-Эхо-КГ с анализом параметров трасмитрального диасто-лического потока и спектра легочных вен для оценки диастолической функции левого желудочка с целью ее ранней диагностики и, соответственно, доклинической диагностики поражения миокарда левого желудочка.

Оценка диастолической функции левого желудочка методом допплер-Эхо-КГ должна обязательно ежегодно проводиться больным ревматоидным артритом с наличием эпизодов быстропрогрессирующего течения, при дебюте болезни с умеренной и высокой активностью, а также при эпизодах умеренной и высокой активное-> ти с несвоевременным назначением адекватной подавляющей противовоспалитель-

ной терапии.

Назначение глюкокортикостероидной терапии малыми дозами как в дебюте суставного синдрома как можно в более ранние сроки, так и при каждом обострении заболевания с умеренной и высокой активностью имеет своей целью не только подавление воспалительного иммунопатологического процесса, в т.ч. в оболочках сердца, но и предупреждение формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматодным артритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с достоверным, по критериям Американской коллегии ревматологов (АС1?) (1987), ревматоидным артритом диастолическая дисфункция левого желудочка формируется с высокой частотой и наиболее часто за счет снижения растяжимости ЛЖ в результате нарушения его пассивных диастолических свойств, в основе которых лежит изменение интерстициалыюго матрикса, наиболее вероятно, за счет его воспалительно-клеточной инфильтрации или развития в нем мелкоочагового кардиосклероза.

2. Формирование диастолической дисфункции левого желудочка не определяется половозрастными факторами, длительностью болезни, формой заболевания и конкретными внесуставными проявлениями ревматоидного артрита, серопозитив-ностью по ревматоидному фактору и его титром в сыворотке крови, активностью болезни, рентгенологической стадией, функциональным статусом больных, длитель-

( ностью заболевания до назначения терапии болезнь-модифицирующими антирев-

матическими препаратами.

3. Предикторами возникновения диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом являются периоды быстропрогрессирующего течения заболевания, дебют суставного синдрома умеренной или высокой активности, эпизоды умеренной и высокой активности в течение болезни при несвоевременном назначении адекватной подавляющей противовоспалительной терапии.

Аппробация работы и реализация результатов исследования

По теме диссертационного исследования выполнен стендовый доклад на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недосточности» (Москва, 9—10 декабря 2003) Сделаны доклады по предварительным результатам исследования на терапевтической секции ежегодных внутривузовских конференций Северного государственного медицинского университета 2003 и 2004 гг По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в 1 -м терапевтическом отделении и отделении лучевой диагностики МУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (акт внедрения от 06.05 2005), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии СГМУ (акт внедрения от 11 05.2005) и в сертификационных циклах последипломной подготовки терапевтов на кафедре семейной медицины и внутренних болезней СГМУ (акт внедрения от 11.05.2005).

Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200205146).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком Библиография включает 259 публикаций, из них 97 отечественных и 162 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Обследован 61 больной РА, достоверным по критериям ACR (1987) (7 мужчин и 54 женщины) и 30 практически здоровых добровольцев контрольной группы (4 мужчин и 26 женщин)

Больные РА и контрольная группа статистически достоверно не различались по полу, возрасту (М ± т) (42,2 + 8,5 г против 41,6 + 10,8 г соответственно), кардиоваскулярпым факторам риска — по индексу массы тела (по Кетле) (23,6 ± 4,2 кг/м2 против 24,1 ± 3,9 кг/м2), по уровням артериального давления (АД) (АД систолическое — 116,2 ± 11,2 мм рт ст против 119,0 + 7,1 мм рт. ст ; АД диастолическое — 73,4 ± 7,2 мм рт ст. против 74,7 + 6,3 мм рт ст соответственно), натощаковой гликемии (4,22 + 0,5 ммоль/л против 3,81 + 0,47 ммоль/л), общему холестерину (ОХ) крови (4,48 + 0,54 ммоль/л против 4,53 + 0,6 ммоль/л соответственно), креатипину крови(0,070 + 0,007 мкмоль/л против0,077 ± 0,012 мкмоль/л в группе контроля), по курению, менопаузе. Все больные РА и группа контроля находились в эутиреозе.

В исследование не включались пациенты с РА и добровольцы контрольной группы с клиническими признаками ишемической болезни сердца, кардиомиопатией, артериальной гипертонией, нарушением углеводного обмена, дисфункцией щитовидной железы, анемией при уровне гемоглобина ниже 85 г/л, хронической почечной недостаточностью, вторичным амилоидозом, возрастом старше 65 лет для женщин и 55 лет для мужчин, с критериально достоверным ювенильным РА, митраль-

ной и/или аортальной недостаточностью более чем II степени, с тахикардией с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту, мерцательной аритмией, митральным стенозом, с систолической дисфункцией ЛЖ( фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 50 %(по Ь.ТеюЫю^), при наличии дилятации ЛЖ (индекс конечно-диасто-лического размера (КДИ) более 3,2 см/м2, и/или индекс конечно-диастолического объема (ИКДО) более 102 мл/м2), при наличии гипертрофии ЛЖ (по формуле Беуегеих Я.).

Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями АСИ (1987) и на основании рабочей классификации РА Всероссийского научного общества ревматологов (ВНОР) 1980 и 2002 гг.

Всем больным РА и в контрольной группе выполнялись общеклинические с целенаправленным опросом в отношении наличия кардиальных жалоб и признаков дисфункции щитовидной железы рутинные лабораторные электрокардиографические (ЭКГ) исследования, стандартная эхокардиография с допплер-Эхо-КГ с оценкой ДФ ЛЖ

Больным РА и в контрольной группе проводилось эхокардиографическое исследование по стандартной методике на аппарате «А1ока ББЬ 630». Рассчитывались следующие показатели.

1. Индекс корня аорты (Иоа):

Иоа — Ао/Бтела,

где Ао — диаметр корня аорты, Бтела — площадь поверхности тела (м2), по формуле 1?. Беуегеих:

Б тела (м2) = У(рост(см)х вес (кг)/3600) -

2. Конечно-диастолический объем (КДО), конечно-систолический объем (КСО) и ударный объем (УО) по формулам Ь. ТекЫюк:

КДО = 7 X (КДР)У(2,4 + КДР);

КСО = 7 х (КСР)3/(2,4 + КСР); УО - КДО - КСО,

где КДР ~ конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер.

3. Масса миокарда ЛЖ(г) (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ(г/ы2) (ИММЛЖ) по формуле И. Оеуегеих:

ММЛЖ (г) = 1,04 х (КДР (см) + ТЗСЛЖ (см) + ТМЖП (см))3 -(КДР (см)3) - 13,6;

ИММЛЖ (г/м2) = ММЛЖ (г)/ Б тела (м2),

где ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ-

Оценка ДФ ЛЖ выполнялась с помощью импульсной и постоянно-волновой допплер-Эхо-КГ. Оценивалась первичная изолированная ДД ЛЖ, т.е при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ(ФВЛЖ (по L Teichholz) более 50 %)иди-лятации ЛЖ (КДИ менее 3,2 см/м2 и/или ИКДО менее 102 мл/м2). Для диагностики ДД ЛЖ анализировались параметры ТМДП- Ve — максимальная скорость раннего пика Е (м/с), Va — максимальная скорость предсердной систолы (пик Л) (м/с), соотношение Ve/Va, DT (deceleration time)(Mc) — время замедления кровотока раннегодиастолического наполнения ЛЖ, т.е временной интервал от момента достижения максимума скорости пика Е до момента пересечения нисходящего участка волны Е с нулевым уровнем, 1VRT (isovolumic relaxation tíme)(Mc) — время изоволюметрического расслабления ЛЖ; MVAdur(Mc) — продолжительность предсердной волны A. 1VRT измерялось как интервал от клика закрытия аортального систолического потока до начала ТМДП при одновременной их регистрации с помощью постоянноволновогодопплеровского исследования. Соотношение Ve/Va, DT, IVRT рассматривалось дифференцированно в зависимости от возраста. С целью дифференциации «псевдонормализации» от истинно нормального ТМДП исследовались показатели спектра легочных вен- PVS (м/с) — максимальная скорость систолической антеградной волны S, PVD (м/с) — максимальная скорость диастолической антеградной волны D, PVS/PVD — соотношение максимальных скоростей волн S и D, PVA(m/c) — максимальная скорость волны ретроградного диастолического потока, PVAdur(Mc) — продолжительность волны ретроградного диастолического потока, PVAdur— MVAdur(Mc)— разность продолжительное -тей волн ретроградною диастолического потока спектра легочных вен и волны А ТМДП Диагностические критерии «псевдонормализации» PVD > 0,60 м/с, PVS/ PVD < 0,75, PVA > 0,35 м/с и/или (PVA dur — MVA dur) > 30 мс (Овчинников А Г., Агеев Ф Т, 2000; Appleton С Р, 1993; Klein A.L., 1991 ). Для диагностики степеии тяжести ДД ЛЖ использовалась канадская классификация (диагностические критерии разных типов ТМДП) (Farias С ,1999) и альтернативная классификация ДД ЛЖ (степени тяжести ДДЛЖ по типу ТМДП) (Nishimura R A., Tajik A.J ,1997)

Помимо общих методов обследования больным РА проводились специальные диагностические исследования, включающие оценку выраженности болей в суставах (по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), продолжительности утренней скованности, общего состояния здоровья пациента (PGA, Patient Global Assessment) (по ВАШ), возраста дебюта и длительности болезни, сведений о назначении терапии БМАРП и ГКС, суставного статуса по числу болезненных суставов (счеi по 28 суставам) (TJ28, tender joint) и припухших суставов (по 28 суставам) (SW28, swollen joint). Проводились стандартные лабораторно-инстру-ментальные исследования с оценкой острофазовых и иммунологических параметров активности РА(СОЭ (по Панченкову), С-реактивный белок, протеинограмма, ревматоидный фактор (РФ) в реакции Ваалера — Розе, циркулирующие иммунные комплексы, уровень комплемента, LE-клетки, криоглобулины, антитела к ф ос-фолипидам по титру волчаночного антикоагулянта), впесуставных (системных) проявлений РА. Выполнялось рентгеноло! ическое исследование (Rg ) суставов кистей и стоп для установления рентген-стадии РА.

Внесуставные (системные) проявления оценивались по классификации РА ВНОР 1980 и 2002 гг.

Степень активности РА оценивалась по критериям классификации РА ВНОР 2002 г. и индексу активности DAS28, рассчитанному по формуле:

DAS28 - 0,56 х VTJ28 + 0,28 х VSW28 + 0,070 х In СОЭ + 0,014 х PGA,

где TJ — число болезненных суставов (по 28 суставам), SW — число припухших суставов (по 28 суставам), PGA — общее состояние здоровья больного (по ВАШ). Степень активности РА по DAS28 определялась по критериям, предложенным А.М. van Geste! ( 1998).

Рентгенологическая стадия РА устанавливалась по критериям О Steinbrocker ( 1949) в редакции ВНОР от 2002 г. Принималась максимальная рентген-стадия по суставам кистей или стоп.

Темп рентгенологической прогрессии РА оценивался по коэффициенту про-грессирования в суставах кистей и стоп по модифицированному методу Sharp ( 1981 ) (Чичасова H В., 2003) (с авторской редакцией) по формуле:

Кэ = (Э2-Э1)/(340-Э2)хТ,

где Э, — число эрозий на начало оценки, Э2 — число эрозий на момент исследования, Т — время наблюдения больного (в месяцах).

Функциональный статус больного оценивался по критериям классификации РА ВНОР 2002 г.

Математическая обработка результатов исследования проводилась в информационной среде Windows 98 с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2000 и пакета прикладных программ статистической обработки Biostat для IBM PC и SPSS 12.0.1 for Windows. Для выявления статистически достоверной разницы применялись парный t-критерий Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлся в случае множественных сравнений, критерий Манна-Уитни для двух независимых групп и Краскела-Уоллиса для множественных сравнений, критерий х-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Для установления взаимосвязи порядковых признаков вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поражение сердца при РА. При клинико-инструментальном обследовании больных РА патология сердца выявлена у 20 (32,8 %) пациентов, а с учетом обнаружения у 31 (50,8 %) больного РАДДЛЖ, в целом поражение сердца имелось у 39 (63,9 % ) больных (у части больных с кардиальной патологией ДФЛЖ была нормальной, в то же время, у некоторых пациентов ДДЛЖ протекала без каких либо других клинико-инструментальных признаков вовлечения сердца). При этом клинически симптомными были только 20 (51,3 %) из 39 пациентов с РА. У 11 (18,0 %) больных РА имелись изменения сердца функционального характера на фоне анемического синдрома.

Выявлены следующие формы поражения оболочек сердца при РА.

Перикардит как наиболее часто встречающееся проявление поражения сердца при РА клинико-инструменталыю не диагностирован ни у кого из больных РА, что можно объяснить характером и объемом выборки обследованных пациентов. Перикардит, особенно выпотной, как правило, почти всегда проявляется у моло-

дых больных, преимущественно мужчин, с высокой клинико-лабораторной активностью РА, с высоким титром РФ, с подкожными ревматоидными узелками и анемией. Среди наших больных РА выборка молодых пациентов (в возрасте до 30 лет) составила всего 6 (9,8 %) человек, и все они были женщинами с преимущественно умеренной степенью активности, в основном сероне1ативными по РФ и без ревматоидных подкожных узелков.

Поражение эндокарда и клапанного аппарата с формированием порока сердца по клинической значимости стоит на втором месте после ревматоидного перикардита. Но судить о частоте клапанных пороков сердца у обследованных больных РА не представляется возможным, поскольку из исследования исключались пациенты с митральным стенозом, митральной и аортальной недостаточностью II степени и выше, т к. при этих состояниях оценка ДФЛЖ недостоверна. Митральный порок сердца по типу изолированной митральной недостаточности I ст., клинически асим-птомный и гемодипамически не значимый, выявлен у 1 (1,6 %) больного, у которого имелась митральная регургитация I ст. с уплотненной передней митральной створкой (ПМС), но створки не были утолщены и кальцинированы, движение их было разнонаправленным Некоторые авторы сообщают о снижении скорости раннего диастолического прикрытия ПМС неизвестной причины у больных РА без клинических признаков клапанного поражения У наших больных такого феномена не наблюдалось, скорость раннего диастолического прикрытия ПМС и средняя величина диастолического расхождения створок митрального клапана (МК.) (М + т) имели нормальные значения (9,4 ±2,1 см/с и 27,1 ±2,4 мм соответственно) и статистически достоверно (р > 0,05) не отличалась от группы контроля. Аортальные пороки пи у одного обследованного больного РА не наблюдались вследствие их редкой встречаемости в общей популяции пациентов с РА и малого объема нашей выборки Скорость кровотока в аорте и градиент давления на аортальном клапане (АК) не были повышенными и равнялись (М ± т) 1,19 ± 0,14 м/с и 5,2 ± 1,2 мм рт ст соответственно, хотя статистически достоверно (р = 0,002) скорость кровотока в аорте у больных РА была выше по сравнению с группой контроля (1,10 + 0,11 м/с) В то же время, средние величины скоростей кровотока и градиенты давления па МК, трикуспидальном клапане (ТК) и клапане легочной артерии (ЛА) имели нормальные значения и статистически достоверно (р > 0,05) не отличались от группы контроля (табл 1) Патологическая относительная трикуснидальная недостаточность 1—11 ст па фоне патологии ЛАпри отсутствии гипертрофии и/или дилята-ции правых отделов сердца, т е хронического легочного сердца (ХЛС), выявлена у 3 (4,9 %) больных РА. У 1 (1,6 %) больного имелась относительная пульмональ-ная регургитация 1 ст. при дилятированиом стволе ЛА.

Несмотря на наличие в исследованной выборке больных с высокоактивным соропозитивпым быстропрогрессирующим с внесуставными проявлениями РА, диффузный миокардит ни у кого из пациентов не выявлен. Очаговый миокардит диагностирован на основании общепринятых критериев у 5 (8,2 %) больных с умеренной или высокой активностью РА, чаще серопозивиых по РФ с внесуставными проявлениями, при этому 4 (80 %) пациентов имелась ДЦЛЖкакI ст. — у 1 (20 %), так и 11 ст. — у 3 (60 %) пациентов

Коронариит заподозрен у 1 (1,6 %) больной с серопозитивным РА с высокой клинико-лабораторной и иммунологической активностью, генерализованным ревматоидным васкулитом, быстропрогрессирующим течением, с признаками коро-

парной недостаточности по ЭКГ и четким положительным клиническим и ЭКГ-эффектом от проведенной пульс-терапии дексавеном и метотрексатом.

Таблица I

Сравнительная характеристика эхокардиографических параметров больных ревматоидным артритом и лиц контрольной группы (М ± т)

Параметры Больные РА (п=61) Контрольная группа (п=30)

Иао, см/м2 1,98+0,05 1,77+0,04***

КДИ, см/м' 2,63+0,36 2,50+0 ДО

ИКДО, мл/м1 56,4+9,61 54,04+8,36

КСИ, см/м2 1,76+0,30 1,67+0,16

ИКСО, мл/м" 19,3+4,3 19,92+4,75

ММЛЖ, г 159,8+4,8 183,8+5,0**

ИММЛЖ,^ 95,1+2,4 103,6+2,2*

ПЖ, мм 20,9+2,2 22,5+1,6

ТСПЖ, мм 3,5+0,5 3,5+0,5

ЛП, мм 32,8+3,9 34,1+2,8

ПП,мм 34,5+2,9 32,5+3,2

ЕР, % 65,2+5,0 63,4+5,0

Рв, % 35,7+3,8 34,6+3,6

Диастолическое расхождение створок МК, мм 27,1+2,4 26,9+1,7

Скорость прикрытия ПМС, см/с 9,4+2,1 8,9+2,2

Скорость на МК, м/с 0,77+0,14 0,78+0,12

Градиент давления на МК, ммрт ст 2,46+0,92 2,49+0,68

Скорость на ТК, м/с 0,57+0,09 0,58+0,07

1 'радиент давления на ТК, ммрт ст 1.43+0,10 1,54+0,10

Скорость в аорте, м/с 1,19+0,14 1,10+0,11**

Градиент давления на АК, мм рт. ст 5,2+1,2 4,9+0,8

Раскрытие АК, мм 19,0+1,5 17,9+1,5**

Утолщение стенок корня аорты 1(1,6%) 1 (3,3 %)

Уплотнение стенок корня аорты 11 (18,0%) 6 (20 %)

ДА, мм 23,0+0,3 20,7+0,4**

Скорость в ЛА, м/с 0,84+0,14 0,81+0,14

Градиент давления на клапане ЛА, мм рт. ст 2,9+1,0 2,7+0,9

Примечание. * — р < 0,05; ** — р < 0,01, *** — р < 0,001

Наиболее частой патологией сердца было поражение проводящей системы, которое наблюдалось у 1 И 18 %) больных РА (с нарушением ритма у 1 (1,6 %), проводимости у 9 ( 14,8 %) и с одновременным нарушением и ритма, и проводимости у 1 ( 1,6 %) пациента) У 1 ( 1,6 %) больной регистрировались по ЭКГ частые одиночные по типу бигеминии желудочковые экстрасистолы. Еще у 1 ( 1,6 %) больной имелся эктопический правопрсдсердный ритм и неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) на фоне очагового миокардита с ДДЛЖ II ст. У 4 (6,6 %) больных нарушение проводимости проявлялось в виде полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ), причем у 2 из них (3,3 %) — на фоне очагового миокардита с ДД ЛЖ II ст У 1 (3,3 %) пациентки имелась дилятация ЛА без легочной гипертепзии (ЛГ) и гипертрофии и/или дилятации ПЖ, у 1 (1,6 %) больной ПБПНПГ обнаружена при наличии симптомов ХСН с ДДЛЖ II ст. У 5 (8,2 %) пациентов регистрировалась НБПНПГ на фоне очагового миокардита (у 1 (3,3 %) больной с ДДЛЖ Ici и у 4 (6,6 %) пациентов только при наличии ДДЛЖ II ст., причем у 1 ( 1,6 %) больной — с признаками ХСН). Т.е наиболее вероятно, что поражение проводящей системы сердца возникало за счет ее воспалительной инфильтрации и/или развития в ней мелкоочагового кардиосклероза (как одной из причин формирования ДДЛЖ II ст. по типу «псевдопормализации»).

Патология ЛА выявлена у 7 ( 11,5 %) больных РА, причем у 5(8,2 %) пациентов имелась дилятация ствола с нормальным давлением в ЛА, у 2 (3,3 %) пациентов обнаружена Л ГI ст. при нормальном диаметре ствола ЛА. При этому 1 ( 1,6 %) больной ЛГ сформировалась вследствие поражения легких при РА по типу пнев-монита с развитием базалыюго пневмофиброза, еще у одной больной — в результате васкулита мелких ветвей ЛА. Дилятация ствола ЛА возникла как следствие васкулита У этих больных были также и другие признаки ревматоидного васкулита Ни у кого из больных РА с поражением ЛА не развилось ХЛС Статистически достоверно (р < 0,01 ) у пациентов с РА диаметр ствола ЛА был больше, чем в группе контроля (23,0 + 0,3 мм против 20,7 + 0,4 мм), хотя и имел нормальные значения (табл I ), что, вероятно, является отражением перенесенного или текущего поражения ЛА, наиболее вероятно, за счет васкулита.

При исследовании размера корня аорты по Иао у больных РА он был статистически достоверно (р <• 0,001 ) больше по сравнению с группой контроля ( 1,98 + 0,05 см/м2 против 1,77 + 0,04 см/ч2 соответственно), отражая дилятацию корня аорты (табл 1 ) При этом Иао был выше как у пациентов РА с нормальной ДФЛЖ, так и у больных РА с ДДЛЖ II ст по сравнению с группой контроля (2,01 ± 0,05, 1,94 + 0,04 и 1,77 + 0,04 см/м2 соответственно). Причем Иао у пациентов РА с нормальной ДФЛЖ был даже больше, чему больных с ДДЛЖ II ст., хотя статистически это не достоверно (р > 0,05)(табл. 2) Увеличение диаметра корня и восходящего отдела аорты является, вероятно, отражением перенесенных ревматоидных аортитов. В то же время, клииически ни у кого из пациентов не диагностирован текущий аортит.

Проводился анализ Эхо-КГ-показателей для выявления признаков поражения камер сердца (предсердий и желудочков) С этой целью сравнивались Эхо-КГ-параметры в двух группах. 1 -я группа — больные РА(п = 61 ) и 2-я — группа контроля (п = 30) (табл. 1).

Таблица 2

Сравнительная характеристика эхокардиографических параметров больных РА с нормальной диастолической функцией ЛЖ, с диастолической дисфункцией ЛЖ П ст. и лиц контрольной группы (М ± ш)

Показатель Больные РА с нормальной ДФЛЖ (п=30) (1) Больные РА с ДДЛЖ, II ст (п=29) (2) Контрольная группа (п=30) (3) Статистическая значимость (Р)

Иао, см/м2 2,01+0,05 1,94+0,04 1,77+0,04 р<0,001(1,3), р = 0,003 (2,3), р>0,05 (1Д)

КДИ, см/м2 2,66+0,34 2,59+0,38 2,50+0 ДО р>0,05(1 — 3)

ИКДО, мл/м2 56,00+7,76 56,98+11,40 54,04+8,36 р>0,05 (1 — 3)

КСИ, см/м2 1,74+0,31 1,78+0,30 1,67+0,16 р>0,05 (1 — 3)

ИКСО, мл/м2 18,94+3,56 19,71+5,08 19,92+4,75 р>0,05 (1 3)

ММЛЖ, г 156,0+6,2 163,7+7,7 183,8+5,0 р< 0,001 (1,3), р<0,05 (2,3), р>0,05 (1,2)

ИММЛЖ, г/м2 94,1+2,8 95,3+4,1 103,6+2,2 р = 0,01 (1,3), p>0,05(U;2,3)

EF, % 65,4+4,9 65,2+5,1 63,4+5,0 р>0,05(1 — 3)

FS, % 35,8+3,8 35,8+3,7 34,6+3,6 р>0,05 (1 — 3)

Ни у кого из обследованных пациентов с РА не выявлено гипертрофии и/или дилятации ПЖ, дилятации ПП и ЛП. В исследование не включались больные РА и группа контроля с гипертрофией и/или дилятацией ЛЖ- В то же время, статистически достоверно (р = 0,002) ММЛЖ у больных РА, равная 159,8 + 4,8 г., была меньше, чем ММЛЖ в группе контроля (183,8 ± 5,0 г.). Аналогично и ИММЛЖ статистически достоверно (р = 0,025) был ниже у больных РА, равняясь 95,1 + 2,4 г/м2 против 103,6 + 2,2 г/м2 в контрольной группе. У обследованных больных РА не наблюдалось систолической дисфункции ЛЖ (ФВ более 50 % (по L.Teichholz).

Одновременно проводилось сравнение таких маркеров поражения миокарда ЛЖ, как КСИ, КДИ, ИКСО, ИКДО и ММЛЖ, ИММЛЖ и параметров систолической функции ЛЖ (ФВ и фракция укорочения (faction shortening, FS)) между тремя группами: группой больных РА с нормальной ДФЛЖ(п = 30), группой больных РА с ДДЛЖ II ст. (п = 29) и контрольной группой (п — 30) (табл. 2). По таким показателям, как КСИ, КДИ, ИКСО, ИКДО и ФВ, FS статистически достоверно (р > 0,05) все три группы сравнения не отличались друг от друга ММЛЖ статистически достоверно (р < 0,05) была ниже как в группе больных РА с нормальной ДФЛЖ (156,0 ± 6,2 г.), так и в группе больных РА с ДДЛЖ И ст. (163,7 ± 7,7 г ) по сравнению с группой контроля (183,8 + 5,0 г )

У 4 (6,6 %) больных РАдиагпостирована первичная диастолическая ХСН I ст. (по Стражеско) с функциональным классом (ФК) (по NYHA) I—II на основании клинических симптомов и объективных данных и выявленной при проведении Эхо-КГ ДДЛЖ И ст по типу «псевдонормализации» ТМДП

Амилоидное поражение сердца не диагностировано пи у кого из больных РА, т к. эти пациенты не включались в исследование.

Результаты исследования ДФЛЖ у больных РА. ДДЛЖ I ст , ригидный тип ТМДП (Nishimura R А , Tajik A.J ,1997), выявлена у 2 (3,3 %) больных, ДД ДЖ II ст., по типу «псевдопормализации» ТМДП обнаружена у 29 (47,5 %) пациентов, нормальная ДФЛЖ им'елась у 30 (49,2 %) больных, а ДДЛЖ III-IV ст. (ригидный тип ТМДП) не было пи у кого. С целью установления различий в полученных Эхо-КГ-параметрах ДФЛЖ сравнивались показатели ДФЛЖ в трех группах: 1 -я группа — больные РА с нормальной ДФЛЖ (п = 30), 2-я — больные РА с ДДЛЖ II ст. (п = 29) и 3-я — группа контроля (п = 30) (табл. 3). ДДЛЖ II ст. характеризовалась & псевдонормализацией» параметров ТМДП за счет повышения жесткоетных характеристик миокарда ЛЖу больных РА, наиболее вероятно, вследствие мелкоочагового кардиосклероза или воспалительной инфильтрации ин-терстиция и распознавалась по параметрам спектра легочных вен с увеличением скорости (более 0,35 м/с) диастолического ретроградного потока и/или превышением его продолжительности более чем на 30 мс над длительностью предсердной систолы (волны А ТМДП).

Для выявления предикторов формирования ДДЛЖ при РА все больные были разделены па две группы: 1 -я группа — больные РА с нормальной ДФЛЖ (п = 30) и 2-я группа — больные РА с ДДЛЖ II ст (п = 29). Больные РА с ДДЛЖ I ст. в исследование не включались из-за малочисленности выборки (п = 2)

Больные обеих групп статистически достоверно (р > 0,05) не различались по возрасту на момент исследования (М ± т) (42,6 ± 8,9 г. и 41,4 + 8,3 г., соответственно), по возрасту дебюта заболевания (33,4 f 12,1 г и 34,5 + 9,3 г.), по длительности болезни (Me (медиана) (Регс25_75 %)) (6,6 г (2,6—17,5) и 3,7 г. (1,911,7 г)), что объясняется существованием при РА разных вариантов течения — от относительно доброкачественного, медленно прогрессирующего, или даже без заметной прогрессии с минимальной активностью или отсутствием активности в течение ряда лет, до быстропрогрессирующего высокоактивного злокачественного варианта РА с быстрым развитием деструктивного артрита с формированием анкилозов и возникновением висцеритов.

Частота встречаемости ДДЛЖ не зависела (р > 0,05) от пола больных. Среди мужчин нормальная ДФЛЖ была у 2 (28,6 %), ДДЛЖ II ст. — у 5 (71,4 %) пациентов, ДДЛЖ I ст не выявлено ни у кого Среди женщин нормальной ДФЛЖ была у28(51,9 %),ДДЛЖПст. — у24(44,4 %), ДДЛЖ1ст — у2(3,7 %)пациенток.

Серопозитивность по РФ и его титр статистически достоверно (р > 0,05) не являлись предикторами формирования ДДЛЖу больных РА. Серопозитивными по РФ были 17(56,7 %)больных 1-й группы с титром РФ (Me (Регс25 75 у)) 224 ие/мл (80-448 ие/мл) и 22(75,9 %) пациента 2-й группы с титром РФ (Me (Регс25_75 %)) 192 ие/мл (96-384 ие/мл)

Таблица 3

Сравнительная характеристика эхокардиографических параметров диастолической функции ЛЖ у больных РА с нормальной ДФЛЖ, ДДЛЖ, И ст. и лиц контрольной группы (М ± т)

Параметр Больные PA с Больные РА с Контрольная Статистическая

нормальной ДДЛЖ, II ст. группа значимость

ДФЛЖ(п=30) (п=29) (п=30) (Р)

(1) (2) (3)

Ve, м/с 0,77+0,13 0,77+0,17 0,78+0,12 р>0,05 (1-3)

Va, м/с 0,56+0,13 0,61+0,13 0,58+0,12 р>0,05 (1-3)

Ve/Va 1,41+0,26 1,32+0,38 1,40+0,31 р>0,05 (1-3)

DT, мс 169+28 156+31 149+18 р>0,05 (1-3)

IVRT, мс 90+25 99+24 87+10 р<0,03 (2, 3)

MVA dur, мс 136+18 132+24 122+9 р<0,03 (2, 3), р<0,001(1,3)

PVS, м/с 0,39+0,11 0,44+0,16 0,36+0,08 р<0,02 (2, 3)

PVD, м/с 0,29+0,08 0,39+0,12 0,26+0,05 р<0,001 (1,2,2, 3)

PVS/PVD 1,35+031 1,18+034 1,36+012 р<0,05 (1,2), р=0,01 (2,3)

PVA, м/с 0Д7+0,04 0,34+0,06 0,28+0,03 р<0,001 (1,2; 2, 3)

PVA dur, мс 120+19 167+57 94+16 р<0,001 (1-3)

Возникновение ДДЛЖ II ст. статистически достоверно не зависело от формы РА. В группе больных с нормальной ДФЛЖ форма РА с внесуставиыми проявлениями имелась у 26 (86,7 %) пациентов, а в группе с ДДЛЖ II ст. — у 21 (72,4 %) пациента. Причем не получено также достоверной зависимости (р > 0,05) формирования ДДЛЖ И ст. от конкретных системных проявлений, осложнений и иммунологических феноменов РА (табл. 4). Хотя пациенты РА с суставной формой и наличием ДДЛЖ II ст. без каких либо других клинико-инструментальных признаков кардиальной патологии должны рассматриваться как больные с системными проявлениями РА, поскольку у них имеется поражение миокарда ЛЖ, вероятно склеротического характера с процессами ремоделирования сердца, которые при дальнейшем прогрессировании могут привести к первичной диастолической ХСН

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных РА с ДДДЖII ст. по типу «псевдонормализации» и больных РА с нормальной ДФЛЖ по наличию внесуставных проявлений, осложнений и иммунологических феноменов РА

Внесуставные проявления, осложнения и иммулодогические феномены РА Больные РА с нормальной ДФЛЖ (п=30) Больные РА с ДДЛЖ II ст (п=29)

Анемия легкой степени 21 (70%) 16 (55,2 %)

Лейкопения 5 (16,7 %) 5 (17,2 %)

Ревматоидные узелки 13 (43,3 %) 13 (44,8 %)

Лимфаденопатия 9 (30 %) 8 (27,6 %)

Гепатомегалия 6 (20 %) 4 (13,8 %)

Спленомегалия 4(13,3%) 4 (13,8 %)

Синдром полинейропатии 4 (13,3 %) 4 (13,8 %)

Ревматоидный миозит 3(10%) 0 (0 %)

Плеврит 4 (13,3 %) 2 (6,9%)

Интерстициальный пневмонит 2 (6,7 %) 0 (0 %)

Синдром Шегрена 2 (6,7 %) 1 (3,4 %)

Лихорадка 3 (10%) 1 (3,4 %)

Похудание 4(13,3%) 8 (27,6 %)

Капиллярит 12 (40 %) 9(31,0%)

Синдром Рейно 3(10%) 2 (6,9 %)

Ливедо 2 (6,7 %) 0 (0 %)

Кожные язвы 1 (3,3 %) 1 (3,4 %)

Асептический некроз головок бедренных костей 3(10%) 1 (3,4 %)

ЬЕ-феномен 9 (30 %) 8 (27,6 %)

Криоглобулинемия 2 (6,7 %) 1 (3,4 %)

Повышенный уровень волчаночного антикоагулянта 2 (6,7 %) 0 (0 %)

Примечание, для всех групп р > 0,05

Анализировалась вероятная связь ДДЛЖ И ст с клинико-лабораторными показателями активности РА. Не обнаружено статистически достоверной связи между наличием ДДЛЖ II ст. и степенью активности РА на момент исследования как по критериям ВНОР 2002 г. (коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5), г5 = 0,107, р > 0,05), так и по индексу ОА528(г3 = 0,176, р > 0,05) Индекс активности РА БА528 составил: в 1 -й группе больных (М ± т) 4,92 ± 1,06, во 2-й группе — 4,62 + 1,21. Статистически достоверно группы больных по этому параметру не различались (р > 0,05).

В то же время, наблюдалась статистически значимая (г5 — 0,527, р = 0,001) взаимосвязь мещу степенью активности по критериям ВНОР 2002 г. в дебюте суставного синдрома и формированием в последующем ДДЛЖ II ст. (рис. 1)

Ш Норм. ДФЛЖ ■ ДДЛЖ II ст.

1 ст. 2 ст. 3 ст.

Рис 1. Распределение больных РА с наличием ДДЛЖ И ст. и нормальной ДФЛЖ по степеням активности в дебюте (по ВНОР 2001 г.) (в %)

Не обнаружено статистически достоверной корреляционной взаимосвязи (rs — —0,005, р > 0,05) между рентгенологической стадией РА по О. Steinbrockern ДДЛЖ II ст. Но коэффициент прогрессирования (Ко прогр), рассчитанный по модифицированному методу Sharp, был статистически достоверно (р = 0,001) значительно выше в группе больных РА с ДДЛЖ II ст., составляя (Me (Perc25 75 U/J) 1,57 (0,431,85) и отражая быстропрогрессирующее течение болезии, против 0,33 (0,17—0,67) в группе больных РА с нормальной ДФЛЖ, с медленным темпом прогрессии заболевания (рис. 2).

Норм. ДДЛЖ II ДФЛЖ ст.

Рис. 2. Зависимость наличия ДДЛЖ от коэффициента рентгенологического прогрессирования (по модифицированному методу БЬагр) у больных РА

Формирование ДДЛЖ П ст при РА не предопределялось функциональным статусом больных на момент исследования (г5 =— 0,019, р > 0,05).

Анализировалось также возможное влияние на процесс формирования ДДЛЖ при РА назначение патогенетической терапии ГКС и БМАРП.

У больных, получавших своевременное курсовое лечение ГКС, в тч. малыми дозами, во время активизации РА статистически значимо реже (р = 0,026) формировалась ДДЛЖ Так, в 1-й группе курсовое лечение ГКС получали 22 (73,3 %) пациента против 12(41,4 %)во2-й группе больных Но I руппы больных, находившихся на постоянной ГКС терапии малыми дозами, статистически достоверно не различались между собой (р > 0,05) (6 (20 %) против 3 (10,3 %) пациентов соответственно). Это связано с тем, что они самостоятельно без БМАРП не всегда способны полностью контролировать РА.

У пациентов с РА, которым назначалось лечение ГКС в первые 12 месяцев, т.е. при «раннем» РА, статистически достоверно (р = 0,017) реже в последующем формировалась ДДЛЖ ( 15 (50 %) против 5( 17,2 %)пациентов). Больные с нормальной ДФЛЖ получали ГКС в первые 3 месяца заболевания в отличие от больных РА с ДДЛЖ II ст , которым они не назначались (р = 0,024). В то же время, не получено статистически достоверной разницы (р > 0,05) между назначением ГКС у больных с нормальной ДФЛЖ и у пациентов с ДДЛЖ II ст. во временных промежутках от 3 до 6 месяцев (6 (20 %) против 3( 10,3 %) больных соответственно) и от 6 до 12 месяцев (3 (10 %) против 2 (6,9 %) пациентов).

По средней длительности болезни до назначения БМАРП группы больных РА статистически достоверно (р > 0,05) не различались (Ме (Регс25_75 %)) (2,2 года (1,0-4,0 года) против 1,4 года (0,4—4,0 года) соответственно)

Не получено статистически значимого влияния БМАРП на формирование ДДЛЖ И ст при «раннем» РА (14 (46,7 %) больных РА с нормальной ДФЛЖ против 8 (27,6 %) пациентов с ДДЛЖ II ст (р > 0,05)) Не получено статистически достоверного влияния БМАРП па формирование ДДЛЖ II ст при РА ни в одном из рассмотренных временных интервалов в течение первого года болезни, т.е. в первые 3 месяца, от 3 до 6 месяцев и от 6 месяцев до 1 I ода. Это обусловлено тем, что полный лечебный эффект БМАРП развивается через 6 месяцев от начала их приема, но за это время уже успевает сформироваться кардиосклероз как исход воспаления в строме миокарда, если не проводится адекватная подавляющая противовоспалительная терапия В исследовании не анализировалось влияние на возникновение ДДЛЖ II ст конкретных БМАРП, поскольку больные РА чаще всего в течение болезни получали последовательно несколько базисных препаратов.

Таким образом, основными предикторами формирования ДДЛЖ II ст по типу «псевдонормализации» у больных РА являлись эпизоды быстропрогрессирущего течения болезни, умеренная или высокая степень активности в дебюте и неадекватная и несвоевременная подавляющая противовоспалительная терапия при каждом обострении заболевания

Выводы

1. При комплексном клинико-инструментальном обследовании с использованием клинических, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиог-рафических методов с допплер-Эхо-КГ методом исследования кардиальная патология выявлена у 63,9 % больных с критериально достоверным по АС1? (1987) РА, при этом у 48,7 % из них она протекала клинически бессимптомно

2. Наиболее часто у обследованных пациентов с РА диагностировались поражение проводящей системы сердца с нарушением ритма и проводимости, ЛА с ее дилятацией или ЛГ, но без формирования ХЛС; миокардит и клапанные нарушения; коронарный артериит (выявлен в единичном случае).

3. ДДЛЖ с использованием метода допплер-Эхо-КГ с анализом ТМДП и спектра легочных вен обнаружена у 50,8 % больных РА, которая в подаляющем большинстве случаев (47,5 %) протекала по типу «псевдопормализации» ТМДП, гораздо реже (3,3 %) — по ригидному типу ТМДП.

4. Основными предикторами формирования ДДЛЖ по типу «псевдонормализации» ТМДП при РА являлись умеренная или высокая активность болезни в дебюте, наличие эпизодов быстропрогрессирующеготечения заболевания, отсутствие своевременной и адекватной подавляющей противовоспалительной терапии ГКС при нарастании активности РА.

5. Назначение адекватной ГКС-терапии, в т.ч и малых доз, при «раннем» РА, особенно в первые 3 месяца заболевания, а также во время эпизодов умеренной и высокой степени активности, достоверно предупреждало в дальнейшем появление ДДЛЖ по типу «псевдонормализации» ТМДП.

6. Возникновение ДДЛЖ по типу «псевдонормализации» при РА не определялось полом, возрастом больных, длительностью болезни, серопозитивностью по РФ, формой заболевания и конкретными внесуставными проявлениями, степенью активности па момент обследования, рентгенологической стадией, функциональным статусом, длительностью периода от дебюта болезни до назначения терапии БМАРП.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту поражения сердца при РА и часто ее асимптом-ное течение с развитием прогностически неблагоприятных осложнений, в т ч ХСН, с целью ранней диагностики рекомендуется всем больным проводить ежегодное комплексное клинико-ипструменталыюе обследование сердечно-сосудистой системы с обязательным эхокардиографическим исследованием

2. Поскольку при РА часто выявляется ДДЛЖ, особенно по типу «псевдопормализации» как доклиническая стадия диастолической ХСН, всем больным для ее ранней диагностики рекомендуется ежегодное проведение допплер-Эхо-КГ с анализом ТМДП и спектра легочных вен

3. Оценка ДФЛЖ методом допплер-Эхо-КГ с анализом ТМДП и спектра легочных вен должна обязательно ежегодно проводиться у больных РА с наличием периодов быстропрогрессирующего течения, при дебюте болезни с умеренной, а

Р 1 1 0 6 4

тем более с высокой степенью активности, при эпизодах умеренной и высокой ак-тивиости в случаях проведения неадекватной и несвоевременной подавляющей противовоспалительной терапии.

4. С целью предупреждения формирования ДДЛЖ как раннего доклинического маркера поражения миокарда больным РА необходимо назначение адекватной подавляющей терапии БМАРП и ГКС, в т ч. и малыми дозами, как можно в более ранние сроки как вдебюте суставного синдрома, так и при каждом обострении РАс умеренной и высокой активностью. РНБ РуССКИЙ фОНД

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Чипцов Р.П Диастолическая дисфункция левого жел 2006"4 матоидиым артритом/Р.П Чипцов, Е.Б. Ильина, А.Ю. Шон<

// Тез. докл ежегодной Всероссийской конференции обще! 1 3 О / /

сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» — Москва, 2003. — С 117.

2 Чипцов РП. Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом / РП Чинцов, Е Б. Ильина, А.Ю Шонбина, СИ Мартюшов//Тез докл школы молодых ревматологов с конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии». — Москва, 2004 — С 144.

3 Чипцов Р П Структура причин смерти больных ревматоидным артритом, по материалам клиник г Архангельска / РП. Чинцов, М.С. Конев, О.Н. Клыкова, Т.Н Пославская//Тез.докл научно-практической конференции «Проблематромбозов в ревматологии» — Москва, 2004. — С. 28.

4. Чинцов Р.П. Анализ структуры летальных исходов больных ревматоидным артритом, по материалам клиник г. Архангельска / Р.П. Чинцов, М.С. Конев, О.Н Клыкова, И Е. Антипина // Бюл Северного гос. мед. университета. — 2004 — № 1, —С. 272-273.

5 Чинцов Р.П Клииико-диагностическое значение нарушения диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом / Р.П. Чинцов, Е Б Ильина, А Ю Шонбина, С И Мартюшов // Бюл Северного гос. мед. университета — 2005 — № 1. — С. 251.

Подписано в печать 16.05.05. Формат 60x84/,,, Гарнитура ЫеЫигпауаС Усл. печ л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 2100

ООО «Издательский центр СГМУ»

г Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб 2331 Телефон(8182) 206-190

Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) заболевание, характеризующееся иммунопатологической воспалительной дезорганизацией соединительной ткани и генерализованным васкулитом с развитием не только системного поражения опорно - двигательного аппарата, но и внесуставных проявлений, включая вовлечение внутренних органов, в т.ч. и сердца, которые во многих случаях определяют прогноз заболевания, в связи, с чем очень важна их ранняя диагностика [62,94]. Поражение сердца - одно из первых зарегистрированных вне-суставных проявлений РА. Так, в 1881 году 1.М.СИагсо1 подробно описал перикардит, выявленный при аутопсии у 4 из 9 умерших больных хроническим ревматизмом. В то время имелось представление об идентичности РА ("хронического ревматизма") и ревматической лихорадки. А широкое признание существования ревматоидного поражения сердца произошло лишь много лет спустя, когда были разработаны дифференциально - диагностические критерии для ревматической лихорадки и РА, что способствовало разделению этих заболеваний на две самостоятельные нозологические формы [38,62]. В 40-х годах XX века появилась серия работ американских авторов, в которых на основании секционного материала указывалось на вовлечение сердца при РА в 22 — 60 % случаев [18]. И только в 50 - х годах XX века реальность существования ревматоидного поражения сердца была признана многими клиницистами и морфологами [62]. Патология сердца при РА регистрируется с различной частотой и довольно резко варьирует как по формам, так и степени тяжести [94]. Клиническая диагностика кардиальных проявлений во многих случаях затруднительна, поэтому сведения о частоте вовлечения сердца у больных РА разноречивы и не совпадают у клиницистов и морфологов [62]. По данным секционных исследований, патоморфологические изменения в сердце у пациентов с РА отмечаются от 5 % до 44 - 82 %, составляя в среднем 30 - 60 % [18,29,30,31, 38,62,76]. В то же время клинически поражение сердца диагностируется только в 4 - 12 % случаев, хотя некоторые авторы указывают цифру в 40 % [38,62]. При использовании же специальных методов исследования сердечно - сосудистой системы, таких, как эхокардиография (Эхо-КГ), чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭС) сердца, суточное холтеровское мониторирование электокардиографии (ХМ ЭКГ) диагностика поражения сердца составляет уже 39 — 72 %, что коррелирует с результатами патологоанатомических исследований [38]. Несвоевременность же идентификации кардиальной патологии обусловлена или бессимптомным или мало манифестным её течением, отсутствием патогномоничных клинических симптомов, заметно сниженной физической активностью больных при развитии воспалительного поражения суставов, что не способствует манифестации кардиальных симптомов, а также за счёт превалирования "ведущего" суставного синдрома и негативно отражается на функциональном состоянии всех органов и тканей, усугубляя тяжёлое состояние больных, и может приводить к летальным исходам [38,62,94].

РА заболевание с высокой медико - социальной значимостью, что обусловлено рядом причин. Болезнь широко распространена в популяции. Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости РА в популяции составляет от 0,6 до 1,3 %, у женщин старше 55 лет более 1,4 %, у близких родственников она достигает 3 - 5 %, частота тяжёлого РА — 0,23 %, а ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,02 % [38,55,58]. При этом тяжёлая потеря трудоспособности в течение 5 лет болезни, несмотря на лечение базисными болезнь — модифицирующими антиревматическими препаратами (БМАРП) наблюдается у 16 % больных, в течение же 10 лет заболевания инвалидизируются 50 %, а через 20 лет примерно 90% пациентов [4,55,58]. Другой причиной социальной значимости является неблагоприятный жизненный прогноз у пациентов с РА [55]. Уровень летальности среди пациентов с РА более высокий, по сравнению с общепопуляционным, в т. ч. и за счёт присоединения такого прогностически неблагоприятного кардиального осложнения как застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [26]. В последних проведённых эпидемиологических исследованиях указывается на превышение смертности среди больных РА почти вдвое по сравнению с общей популяцией, при этом стандартизованный коэффициент смертности составляет 2,0 — 2,5 (с колебаниями от 1,13 до 4,03, с доверительным интервалом 95 %) [119,135,179,185,205,215,224,232,]. Медиана выживаемости у пациентов с РА ниже на 10 лет для мужчин и на 11 лет для женщин по сравнению с общей популяцией [179]. В структуре смертности основной причиной, по данным разных авторов, является кардиоваскулярная патология. Так, по данным N.J. Minaur, (2004) [179] она составила 33 %, а по данным S. Sihvonen, (2004) 40 % от общей летальности [215]. По данным Института ревматологии РАМН сердечно - сосудистые причины занимают 2-е место после хронической почечной недостаточности в структуре летальныъх исходов при РА, составляя 32 % [26].

В доступной литературе имеются неоднозначные сведения по распространённости ХСН среди больных РА. Встречаемость ХСН у пациентов с РА по данным Б.Ш. Шакимовой, (1998) [94] составила 25 % до- и 7,5 % через год после начала патогенетической терапии глюкокортикостероидами (ГКС) и БМАРП. По данным F. Wolfe, В. Freundlich (2003) [251], частота ХСН у больных РА составила 2,34 %, в отличие от больных остеоартрозом (ОА) (контрольная группа) с частотой 1,64 % (р < 0,02). По данным же F. Wolfe, К. Michaud (2004) [252] ХСН у больных РА встречалась в 3,9 %, превышая ХСН у больных ОА (контроль) с частотой 2,3 % (р < 0,05). В то же время S.E.Gabriel и соавт. (2005) [149], обследовав с 1955 по 1995 года 575 больных РА, диагностировали у 165 (28,7 °/о) из них застойную ХСН, а после выравнивания по полу и возрасту соотношение риска было 1,96, т.е. почти вдвое превышая частоту ХСН по сравнению с группой контроля. В то же время в доступной литературе не приводится никаких сведений о частоте встречаемости диастолической ХСН у больных РА.

В настоящее время выделяют две формы ХСН - систолическую и диастолическую, при которой симптомы застойной ХСН возникают при отсутствии систолических расстройств. При этом диастолическая форма встречается у 30 - 40 % всех больных ХСН, с уровнем годичной летальности 5 - 12 %, в среднем 8 % [7,65,83,130]. По мнению ряда авторов, диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) наиболее, ранний, субклинический маркёр поражения миокарда ЛЖ, кроме того, компенсированная ДДЛЖ, т.е. выявляемая только с помощью инструментальных методов диагностики, является доклинической стадией диастолической ХСН [7,83,125,168], т.е. становиться понятным актуальность исследования ДДЛЖ у больных РА.

Миокардит патоморфологически выявляется у 20 % больных РА, хотя клинически диагностируется только у 3,6 — 9,4 % пациентов [62]. Поражение же коронарных артерий в виде коронариита на аутопсии выявляется в 15 - 20 % случаев, клинически же диагностируется крайне редко [76].

Таким образом, высокая частота поражения миокарда и коронарных артерий по данным аутопсии с низком процентом их клинической диагностики, а также повышенная распространённость ХСН у больных РА предполагает необходимость исследования диастолической функции JDK (ДФЛЖ) при РА.

В настоящее время существует несколько инвазивных и неинвазивных методов диагностики ДДЛЖ. Наиболее доступным в повседневной клинической практике является метод допплер - Эхо — КГ с анализом трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и спектра лёгочных вен.

В настоящее время только одно исследование ДДЛЖ у больных РА выполнено методом допплер — Эхо — КГ с анализом ТМДП и спектра лёгочных вен [125]. В остальных же исследованиях ДФЛЖ оценивалась только лишь на основании анализа ТМДП, что не позволяет дифференцировать норму от "псевдонормализации", т.е. выявлять серьёзные нарушения ДФЛЖ [101,122,146,161,168,173,182,184]. В упомянутом выше исследовании проведена корреляция между ДДЛЖ и возрастом больных, длительностью болезни, основными клинико - лабораторными параметрами РА, но нет данных по влиянию патогенетической терапии, БМАРП и ГКС на формирование ДДЛЖ. В Российской Федерации к настоящему времени проведены исследования ДДЛЖ у больных РА без клинических признаков поражения сердца и сопутствующих вне-кардиальных заболеваний с анализом только ТМДП без исследования спектра лёгочных вен [22,24].

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось выявление частоты встречаемости и установление клинико — диагностического значения диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

Для выполнения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить характер поражения сердца у больных ревматоидным артритом.

2. Оценить частоту встречаемости диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

3. Установить взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с возрастом, полом больных, длительностью течения, клинико — лабораторными характеристиками, рентгенологической стадией, темпом прогрессирования ревматоидного артрита и функциональной недостаточностью суставов.

4. Оценить влияние патогенетической терапии болезнь — модифицирующими антиревматическими препаратами и глюкокортико-стероидами на формирование диастолической дисфункции левого желудочка при ревматоидном артрите.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено исследование диастолической функции левого желудочка у больных ревматоидным артритом методом допплерэхокардиографии, с анализом трансмитрального диастолического потока и спектра лёгочных вен.

Выявлена частота встречаемости и определены основные предикторы формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом.

Оценено влияние базисной терапии болезнь — модифицирующими антиревматическими препаратами и глюкокортикостероидами на формирование диастолической дисфункции левого желудочка при ревматоидным артритом.

Практическая значимость

Доказательства часто выявляемой диастолической дисфункции левого желудочка, особенно, по типу "псевдонормализации" у больных РА определяют необходимость ежегодного проведения допплер — эхокардиографии (допплер - Эхо-КГ) с анализом параметров трансмитрального диастолического потока и спектра лёгочных вен для оценки диастолической функции левого желудочка с целью её ранней диагностики и, соответственно, доклинической диагностики поражения миокарда левого желудочка.

Оценка диастолической функции левого желудочка методом допплер — Эхо-КГ должна обязательно ежегодно проводиться больным ревматоидным артритом с наличием эпизодов быстропрогрессирующего течения, при дебюте болезни с умеренной и высокой активности, а также при эпизодах умеренной и высокой активности с несвоевременным назначением адекватной подавляющей противовоспалительной терапии.

Назначение глюкокортикостероидной терапии малыми дозами, как в дебюте суставного синдрома как можно в более ранние сроки, так и при каждом обострении заболевания с умеренной и высокой активностью имеет своей целью не только подавление воспалительного иммунопатологического процесса, в т. ч. в оболочках сердца, но для предупреждения формирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматодным артритом.

Положения выносимые на защиту:

1. У больных с достоверным по критериям Американской коллегии ревматологов (АСЫ) (1987 г.) ревматоидным артритом диастолическая дисфункция левого желудочка формируется с высокой частотой и наиболее часто за счёт снижения растяжимости ЛЖ в результате нарушения его пассивных диастолических свойств, в основе которых лежит изменение интерстициального матрикса, наиболее вероятно, за счет его воспалительно - клеточной инфильтрации или развития в нём мелкоочагового кардиосклероза.

2. Формирование диастолической дисфункции левого желудочка не определяется поло-возрастными факторами, длительностью болезни, формой заболевания и конкретными внесуставными проявлениями ревматоидного артрита, серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ) и его титром в сыворотке крови, активностью болезни, рентгенологической стадией, функциональным статусом больных, длительностью заболевания до назначения терапии болезнь - модифицирующими антиревматическими препаратами.

3. Предикторами возникновения диастолической дисфункции левого желудочка у больных ревматоидным артритом являются периоды быстропрогрессирующего течения заболевания, дебют суставного синдрома с умеренной или высокой активности, эпизоды умеренной и высокой активности в течение болезни при несвоевременном назначении адекватной подавляющей противовоспалительной терапии. * у

Аппробация работы и реализация результатов исследования

По теме диссертационного исследования выполнен стендовый доклад на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешённые вопросы сердечной недосточности", (9 - 10 декабря 2003 г., Москва). Сделаны доклады по предварительным результатам исследования на терапевтической секции ежегодных внутривузовской конференции Северного государственного медицинского университета 2003 и 2004 гг. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Результаты исследования используются в лечебно - диагностическом процессе в 1-м терапевтическом отделении и отделении лучевой диагностики МУЗ "Архангельская областная клиническая больница" (акт внедрения от 06.05.2005), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии СГМУ (акт внедрения от 11.05.2005) и на сертификационных циклах последипломной подготовки терапевтов на кафедре семейной медицины и внутренних болезней СГМУ (акт внедрения от 11.05.2005).

Работа выполнена по плану НИР "Здоровье населения Европейского Севера" (номер государственной регистрации 01200205146).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает 259 публикаций, из них 97 отечественных и 162 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. При комплексном клинико — инструментальном обследовании с использованием клинических, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиографических с допплер — Эхо - КГ методов исследования кардиальная патология выявлена у 63,9 % больных с критериально достоверным по АСЯ, 1987 г. РА, при этом у 48,7 % из них она протекала клинически бессимптомно.

2. Наиболее часто у обследованных пациентов с РА диагностировались поражение проводящей системы сердца с нарушением ритма и проводимости, ЛА с её дилятацией или ЛГ, но без формирования ХЛС; миокардит и клапанные нарушения; коронарный артериит выявлен в единичном случае.

3. ДДЛЖ с использованием метода допплер - Эхо - КГ с анализом ТМДП и спектра лёгочных вен обнаружена у 50,8 % больных РА, которая в подавляющем большинстве случаев (47,5 %) протекала по типу "псевдонормализации" ТМДП, гораздо реже (3,3 %) по ригидному типу ТМДП.

4. Основными предикторами формирования ДДЛЖ по типу "псевдонормализации" ТМДП при РА являлись умеренная или высокая активность болезни в дебюте, наличие эпизодов быстропрогрессирующего течения заболевания, отсутствие своевременной и адекватной подавляющей противовоспалительной терапии ГКС при нарастании активности РА.

5. Назначение адекватной ГКС терапии, в т.ч. и малых доз, при "раннем" РА, особенно, в первые 3 месяца заболевания, а также во время эпизодов умеренной и высокой степени активности достоверно предупреждало в дальнейшем появление ДДЛЖ по типу "псевдонормализации" ТМДП.

6. Возникновение ДДЛЖ по типу "псевдонормализации" при РА не определялось полом, возрастом больных, длительностью болезни, серопозитивностью по РФ, формой заболевания и конкретными вне-суставными проявлениями, степенью активности на момент обследования, рентгенологической стадией, функциональным статусом, длительностью периода от дебюта болезни до назначения терапии БМАРП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую частоту поражения сердца при РА и часто её асимптомное течение, с развитием прогностически неблагоприятных осложнений, в т.ч. ХСН с целью ранней диагностики рекомендуется всем больным проводить ежегодное комплексное клинико - инструментальное обследование сердечно — сосудистой системы с обязательным эхокардиографическим исследованием.

2. Поскольку при РА часто выявляется ДДЛЖ, особенно, по типу "псевдонормализации" как доклиническая стадия диастолической ХСН, всем больным для её ранней диагностики рекомендуется ежегодное проведение допплер - Эхо - КГ с анализом ТМДП и спектра лёгочных вен.

3. Оценка ДФЛЖ методом допплер - Эхо - КГ с анализом ТМДП и спектра лёгочных вен должна обязательно ежегодно проводиться у больных РА с наличием периодов быстропрогрессирующего течения, при дебюте болезни с умеренной, а тем более высокой степенью активности, при эпизодах умеренной и высокой активности в случаях проведения не адекватной и несвоевременной подавляющей противовоспалительной терапии.

4. С целью предупреждения формирования ДДЛЖ как раннего доклинического маркёра поражения миокарда больным РА необходимо назначение адекватной подавляющей терапии БМАРП и ГКС, в т.ч. и малыми дозами, как можно в более ранние сроки как в дебюте суставного синдрома, так и при каждом обострении РА с умеренной и высокой активностью РА.