Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностическое значение исследований лактоферрина при острых и хронических неспецифических воспалительных заболеваниях легких

с £

На правах рукописи

ОРЛОВА Екатерина Алексеевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛАКТОФЕРРИНА ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань -1997

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

профессор АГМА Г.А.Трубников, доктор медицинских наук, профессор А.Е.Сухарев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Саперов, доктор медицинских наук, профессор А.И.Приказчиков

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится «>&?» смоаьИ 1997 года в час. на заседании диссертационного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » гуСС^а^Л^_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационно] совета, канд. мед. наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые и хронические неспецифические заболевания легких (НЗЛ) являются широко распространенной патологией человека и представляют крупную медико-социальную задачу [Б.Т.Величковский, 1991, Н.В.Путов, 1992, А.Г.Чучалин, 1992].

В Астраханской области, как и в целом по России, первое место в показателях общей заболеваемости занимают болезни органов дыхания (19,2%о) и, прежде всего, за счет хронического бронхита (20,4%о). Считается, что одной из важных причин роста НЗЛ является ухудшение экологической обстановки в промышленно развитых регионах. В Астраханской области это связано с освоением богатых залежей природного газоконденсата с уникально высоким (до 25%) содержанием сероводорода и других не менее токсических инградиентов [Г.А.Трубников и соавт., 1993].

Длительное субклиническое развитие таких форм НЗЛ как хронический бронхит, альвеолигы и некоторые другие при отсутствии высокоинформативных тестов к их распознаванию на ранних стадиях ведет к поздней диагностике, нередко в финальных стадиях заболевания [А.Е.Сухарев, 1991, Г.А.Трубников, 1993, 1994]. Поэтому поиск новых, доступных для широкой практики диагностических тестов к выявлению НЗЛ на преморбидных стадиях развития, к оценке особенностей течения воспалительного процесса и для контроля эф фективности лечения представляет к настоящему времени актуальную задачу клинической и экологической пульмонологии.

Перспективным направлением считается изучение клинико-диагностического значения различных острофазовых протеинов. К числу малоизученных белков можно отнести и сывороточный лак-

тоферрин (ЛФ). Имеются лишь единичные сведения о зависимости уровней сывороточного и секреторного ЛФ с характером воспаления в бронхолегочной системе [А.Ю.Подулясская, 1986, А.Е.Сухарев, 1990]. В этой связи было важным сопоставить результаты тестирования ЛФ в некоторых биосубстратах (сыворотка, мокрота, слюна) у больных НЗЛ с показателями общеклинических исследований в зависимости от особенностей течения бронхолегочного воспаления, сравнить полученные результаты с СРП и ферритином для определения характера острофазовых реакций и выраженности воспаления. Представлялось, что тест на содержание ЛФ в слюне приемлим для оценки состояния здоровья рабочих экологически неблагополучных производств с высоким риском развития хронического бронхита (ХБ).

Нацеленных исследований, освещающих клинико-диагностическую и прогностическую ценность иммунохимического теста на ЛФ при НЗЛ нам не встретилось.

В работах последних лет встречаются сообщения о развитии вторичных иммунодефицитных состояний при различной патологии, в том числе и органов дыхания, имеющих тесную связь с фактором ин-гибиции естественных макромолекулярных антител ^ класса М (ЕИФ) [В.Л.Красилов, 1994]. Использование этого теста представлялось перспективным для комплексной оценки острофазовых и иммунологических реакций организма у больных ХНЗЛ.

Цель работы. Изучить клинико-диагностическое значение изменений уровней содержания ЛФ в различных биологических жидкостях при НЗЛ.

Основные задачи исследования:

1. Определить уровень содержания сывороточного ЛФ у взрослых здоровых жителей Астраханской области в качестве показателя региональной нормы.

2. Исследовать в клинико-лабораторном сопоставлении содержание сывороточного ЛФ при острых и хронических НЗЛ.

3. Сопоставить результаты содержания ЛФ в сыворотке крови при ХНЗЛ, туберкулезе и раке легкого.

4. Исследовать содержание секреторного ЛФ в мокроте и слюне при некоторых НЗЛ.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение исследования уровней секреторного ЛФ в слюне у рабочих производств с высоким риском развития ХБ.

6. Установить значение исследований ЕИФ при бронхолегочной патологии в комплексной оценке с показателями острофазовых и иммунологических реакций.

7. Определить значимость изучаемых иммунохимических тестов для оценки эффективности проводимого лечения больных НЗЛ.

Научная новизна. Впервые выявлены особенности в соотношениях содержания ЛФ и лейкоцитов у коренных жителей Астраханской области и установлена "региональная норма" в содержании сывороточного ЛФ. Подтверждена иммунохимическая идентичность сывороточного и секреторного ЛФ и показан острофазовый характер изменений их содержания в биосубстратах при воспалительно-деструктивных заболеваниях легких. Установлена определенная закономерность в изменениях уровней сывороточного ЛФ, СРП, ферритина, выступающих в качестве показателей неспецифической резистентности организма в за-

висимости от выраженности воспаления в бронхолегочной системе. Определены возможности использования иммунного стресса пирогена-лом в дифференциальной диагностике ХНЗЛ и новообразований легких. Установлены характерные связи в содержании ЛФ и СРП в сыворотке крови больных ХНЗЛ и раком легкого (РЛ) в динамике под влиянием пирогеналотерапии. Показано, что в формивании острофазовых и иммунологических реакций при НЗЛ важное значение имеет ЕИФ активности антител ^ класса М. Тест на ЕИФ оказался определяющим и для оценки состояния неспецифической реактивности организма больных НЗЛ.

Практическая значимость работы. Для лабораторной и клинической практики предложены среднестатистические показатели содержания сывороточного ЛФ у взрослого населения Астраханской области, определяемого методом иммуноферментного анализа и диагностически значимые уровни этого белка при ХБ, пневмонии (ПН) и нагноительно-деструктивных заболеваниях легких (НДЗЛ). Разработаны новые подходы к оценке активности воспалительного процесса при ХБ, основанные на сопоставлении уровней содержания сывороточного и секреторного ЛФ слюны и бронхиального секрета. Клиницисту предложены диагностически значимые уровни гиперферритинемии к своевременному распознаванию нагноигельных осложнений при ПН, ХБ, а также к определению выраженности деструктивных изменений легочной ткани при НДЗЛ, туберкулезе легких (ТЛ) и РЛ. Для пульмонологических стационаров рекомендован к использованию дифференциально-диагностический тест с пирогеналом к разграничению НЗЛ и новообразований бронхолегочной системы. Высокая информативность и доступность серологического теста на ЛФ в условиях клини-

ки позволили рекомендовать его для оценки эффективности проводимого лечения больных НЗЛ и для прогнозирования некоторых осложнений при НДЗЛ.

Основные положения выносимые на защиту

1. Установлено, что у взрослых жителей Астраханской области содержание сывороточного ЛФ имеет региональные особенности. По результатам исследования предложены среднестатистические нормы его содержания в крови.

2. При клинико-лабораторном сопоставлении уровней содержания ЛФ с другими острофазовыми белками (СРП, ферритин) выявлена закономерность изменений их концентраций в зависимости от характера бронхолегочной патологии и выраженности воспалительного процесса.

3. Установлено важное клинико-диагностическое значение теста на сывороточный ЛФ в ряду других лабораторных показателей активности воспалительного процесса в легких. Определены диагностически значимые уровни гиперлакгоферринемии и гиперферритинемии к диагностике различных бронхолегочных заболеваний (острые и хронические воспалительные НЗЛ, ТЛ, РЛ).

4. Пирогеналотерапия приводит к характерным изменениям уровней ЛФ и СРП при НЗЛ и РЛ. Определение этих белков в указанном алгоритме до и после лечения пирогеналом имеет важное значение для оценки динамики НЗЛ, исключения малигнизации.

5. У рабочих экологически неблагополучных производств с высоким риском развития у них бронхолегочной патологии обнаруживается адаптивное повышение секреторного ЛФ в слюне. Динамическое определение уровней секреторного ЛФ в слюне у этого контингента

рабочих может являться и способом диагностики скрыто протекающего воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

6. Формирование иммунологических и острофазовых реакций при НЗЛ происходит с участием ЕИФ активности антител ^ класса М. В процессе лечения показана связь уровней ЕИФ с характером иммунологических сдвигов, содержанием сыворотчного ЛФ. Клиническая интерпретация данного алгоритма расширяет возможности выбора наиболее адекватной терапии. Установлено также важное значение исследований ЕИФ для прогностической оценки исхода НЗЛ.

Апробация работы. Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханской государственной медицинской академии, клинического и медико-биологического отделов Научно-практического медицинского комплекса "Экологическая медицина". Результаты работы были доложены на 3-6 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1993-1996 г.г.), научно-практических конференциях сотрудников медицинской академии и врачей Астраханской области.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Объем библиографии включает 260 источников, в том числе 60 отечественных и 200 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, содержит 34 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ К 1-й группе наблюдения были отнесены 560 больных с различной бронхолегочной патологией, в том числе со специфическими заболеваниями (РЛ, ТЛ). 2-я группа состояла 641 рабочих экологически неблагополучных производств. В 3-ю (контрольную) группу вошли 406 доноров и практически здоровых лиц из различных социальных групп, не имеющих по основной работе производственных вредностей.

Динамическое наблюдение за больными 1-й группы осуществлялось в специализированных стационарах г.Астрахани (пульмонологическое и торакальное отделения областной клинической больницы N 1, терапевтическое отделение городской клинической больницы N 2, областные онкологический и противотуберкулезный диспансеры). Скрининговое исследование по определению уровней секреторного ЛФ в слюне проводилось среди рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода (АГПЗ) и швейно-производственного объединения г.Астрахани, имеющих высокий производственный риск к развитию ХБ [В.И.Бойко, 1989, 1994, Н.Л.Асанидзе, 1989]. Доноры областной станции переливания крови были обследованы на содержание ЛФ в сыворотке крови. У студентов медицинской академии и сельских жителей Астраханской области определялось содержание ЛФ в слюне.

Доля больных НЗЛ составила 282 человека. Удельный вес мужчин составил 73,3%, женщин- 26,7%. На первом месте по числу наблюдений были больные ХБ (33,6%). Доля осложненных форм ХБ (обст-руктивный и гнойно-обструктивный варианты) составила 15,9% и 12,4%. Больные с ПН составили 20,9%. Удельный вес других НЗЛ

распределился в убывающем порядке: НДЗЛ-19,2%, БА-14,2%, пнев-мокоииоз (ПК) от сварочного аэрозоля-12,1%. В 90% клиническим проявлением БА явился ее инфекционно-зависимый вариант, где фоновым заболеванием был ХБ. Большая часть (34 из 40) обследованных страдала средне-тяжелой и тяжелой по течению БА. Среди больных ПН преобладали очаговые нижнедолевые, в т.ч. правосторонней (40,7%) и левосторонней (33,9%) локализации. В 14% ПН протекала на фоне ХБ. У 32 больных ПК была диагностирована интерсти-циальная форма этого заболевания, развившаяся на фоне хронического атрофического ринита. В качестве интеркуррентной патологии также выступал ХБ. Основными формами НДЗЛ явились острый и хронический абсцессы легкого (38,9%), деструктивная ПН (35,2%), гангрена легкого и эмпиема плевры (25,9%).

Среди больных со специфической патологией (278 чел.) превалировал РЛ-79,9%, на долю ТЛ приходилось 20,1%. Важно, что ТЛ и РЛ болели лица сравнительно молодого возраста (30-50 лет). На долю больных РЛ в более старшем возрасте приходится 58 случаев, что в 2 раза меньше, чем у лиц трудоспособного возраста. Мужчины болели ТЛ в 2 раза чаще, чем женщины (38 против 18).

Самой организованной (420 чел.) профессиональной группой явились рабочие АГПЗ. 235 из них работали в основных производствах (N1-N3) в условиях повышенной опасности развития ХБ (серосодержащие поллютанты, запыленность и контрастные изменения температуры воздуха рабочих помещений и др.). 185 человек были заняты в так называемых вспомогательных производствах, где воздействие указанных факторов, как правило, находится в пределах ПДК [В.И.Бойко, 1989]. Условия труда у работниц швейного объединения

были более благоприятными и не имели тех специфических вредностей, характерных для газоперерабатывающих производств. Обследовано 221 человек в возрасте от 20 до 55 лет.

На содержание ЛФ в слюне среди лиц контрольной группы обследовано 878 человек. В общей сложности объем лабораторного исследования в группах составил: 1345 сывороток крови, 75 образцов мокроты, 2228 образцов слюны.

У 52 больных нами апробирован пирогеналовый тест для дифференциальной диагностики хронических НЗЛ и рака легкого.

Диагностика, клинико-функциональная интерпретация ХБ и ПН проводилась в соответствии с критериями, принятыми ВОЗ (1975) и отечественными классификациями, дополненными на 5 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (1995) на основании международного консенсуса по этим заболеваниям. В диагностике БА и оценке клинических форм ее течения нами использована классификация А.Д.Адо и Г.Б.Федосеева (1986). Оформление клинического диагноза специфической патологии (РЛ, ТЛ) и НДЗЛ проводилось согласно существующим классификациям (Сборник МКБ-9, 1979).

Состояние здоровья рабочих АГПЗ в период профилактических осмотров и работниц швейного объединения (1990) оценивалось по данным анамнеза с заполнением индивидуальных анкет к выявлению НЗЛ (рекомендации ВНИИП МЗ СССР, 1982), заключениям специалистов (пульмонолог, кардиолог, профпатолог, отоларинголог, невропатолог, хирург) и результатам лабораторного и функционально-инст-руменгального обследования (ЭКГ, спирография, крупнокадровая флюорография органов грудной клетки, бронхоскопия по показаниям).

Заключение о состоянии здоровья обследованных в скрининге (студенты, сельские жители) выносилось с учетом заключения терапевта (пульмонолога), результатов флюорографического (ККФ) и лабораторного (общий анализ крови) обследования.

Лабораторный комплекс включал гематологическое, иммунологическое и иммунохимическое исследования. Гематологическое исследование выполнялось на автоматическом анализаторе подсчета клеток и включало определение содержания эритроцитов, общего гемоглобина, лейкоцитов и их популяций.

Исследование к изучению состояния иммунитета проводилось по тестам 1 уровня (общее число лимфоцитов и их субпопуляций, активность фагоцитоза по 3 параметрам: фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, количество фагоцитов в 1 мкл, содержание иммуноглобулинов основных классов и циркулирующих иммунных комплексов по общепринятым методикам.

Иммунохимические исследования выполнялись для определения острофазовых протеинов по следующим методикам: иммунодиф-фузионный анализ, радиальная иммунодиффузия по Манчини, встречный и аналитический электрофорез, радиоиммунологический анализ и РЫТА для определения ЕИФ. Для качественного и количественного определения ЛФ в сыворотке крови, слюне и мокроте нами использовалась тест-стстема на ЛФ, состоящая из моноспецифической кроличьей ангисыворотки и чистого препарата ЛФ, полученного в ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии и любезно предоставленного профессором А.А.Николаевым. Количественное определение ЛФ в сыворотке больных выполнялось иммуноферментным методом с соответствующими антителами, меченными пероксидазой.

Данное исследование было выполнено в отделении модификаторов и протекторов противоопухолевой терапии МНИОИ им.П.А.Герцена под руководством д.б.н. Р.И.Якубовской.

СРП определяли методом ИДА с помощью коммерческой кроличьей моноспецифической антисыворотки к СРП (НИВС им. И.И.Мечникова). Тест-антигеном служили плевральный экссудат или асцигическая жидкость, содержащие СРП при эквивалентном разведении (1/2-1/4). Содержание СРП в сыворотке и мокроте определяли методом иммунодиффузионного тирования образцов в агаровом геле со стандартной тест-системой по титру [Н.И.Храмкова, Г.И.Абелев, 1961]. Чувствительность метода колеблется от 0,2 до 1,0 мг%. Для рассчетов в работе принято значение 0,5 мг%.

Определение ферритина проводилось со стандартными радиоиммунологическими тест-наборами отечественного производства ИРМО-ферритин (ИБОХ АН БССР). Радиометрию выполняли на счетчике "Гамма-1" отечественного производства, ЭВМ "Электроника ДЗ-28". Минимальная концентрация ферритина, определяемая этой методикой составляет 2 нг/мл. Другим методом, дающим возможность определения ферритина в сыворотке и мокроте с использованием моноспецифической тест-системы, явился ИДА. Помощь в исследовании по данной методике оказали сотрудники ЦНИЛ Астраханской государственной медицинской академии.

Постановку реакции ингибирования РНГА при тестировании ЕИФ осуществляли микрометодом в модификации А.А.Шепелева и С.В.Колодиной (1989). В качестве тест-системы использовали неад-сорбированную сыворотку к сальмонеллам для РНГА (производство Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габри-

невского) с титром 1:6400, которую непосредственно перед исследованием разводили изотоническим раствором NaCl в тигре 1:20. Диагнос-тикумом служил сальмонеллезный-О-эритроцитарный, соответствующий используемой тест-сыворотке, или комплексный препарат. Оценка результатов определения ЕИФ проводилась путем рассчета суммарных титров опытного и контрольного рядов с вычислением индекса ингибиции (ИИ) по формуле: Т

ИИ = -г

т

1 о

где Тц - суммарный тигр контрольного ряда, Т0- суммарный титр опытного ряда.

Реакция на наличие в исследуемом материале ЕИФ считалась положительной, если ИИ превышал значение 1,06.

Полученные результаты исследований статистически обработаны на персональном компьютере Pentium 100 INTEL с использованием прикладных программ Statgrafiks.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты изучения содержания ЛФ в сыворотке 169 здоровых доноров свидетельствуют, что средняя концентрация этого белка у них составила 1,3±0,4 мкг/мл и колебалась от 0,6 до 1,5 мкг/мл.

Установлено, что содержание ЛФ не имеет достоверных различий в зависимости от группы крови, равно как и от пола (у мужчин-1,5 ±0,36, у женщин- 1,18±0,45 мкг/мл). Уровень ЛФ у обследованных во многом зависел от времени элиминации клеточных элементов из свернувшейся в пробирке крови. Содержание сывороточного ЛФ через 24 часа повышалась до 2,64 _+ .0,32 мкг/мл. Выявлено достоверное различие в содержании ЛФ и зависимость от вида консерванта. У доноров в сыворотке с добавлением гепарина концентрация ЛФ была вы-

ше, чем содержащей цитрат натрия. Полученные сведения дают возможность правильно оценить результаты исследования ЛФ в сыворотке и плазме крови больных.

Исследование общего числа и популяции лейкоцитов в крови штатных доноров указывают на относительную лейкопению среди коренных астраханцев. Содержание лейкоцитов составило у мужчин (5,8x10 9/л), у женщин - (5,1x10 9/л) без достоверных различий по полу и другим показателям гемограммы.

Таким образом, можно говорить об имеющей место у доно-ров-астраханцев гиперлактоферринемии при снижении общего числа лейкоцитов по сравнению с принятыми нормативами. Мы полагаем, что умеренная лейкопения у практически здоровых жителей Астраханской области является компенсаторным сдвигом в общей тенденции адаптационных реакций организма к условиям резко континентального климата Нижнего Поволжья.

При острых воспалительных НЗЛ выявляется достоверное повышение содержания ЛФ в сыворотке больных. При ПН содержание ЛФ увеличивалось до 3,1±0,2 мкг/мл, при нагноительно-деструктивных заболеваниях легких - до 5,6±0,8 мкг/мл. В то же время при БА и ХБ повышение ЛФ было умеренным. При ТЛ и РЛ содержание этого белка составило 1,9±0,1 и 2,9 ±0,8 мкг/мл и было достоверно - (р<0,001) выше контроля. Установлено, что в группах больных показатели лейкоцитоза коррелировали с содержанием сывороточного лактофер-рина (г=0,82±0,12). Представляется важным, что частота обнаружения гиперлактоферринемии (60-100%) при указанных заболеваниях значительно выше, чем лейкоцитоз и другие признаки воспаления (21-85%).

Таким образом, повышение уровней концентрации и частоты выявления сывороточного лактоферрина в большей степени, чем лейкоцитоз, отражает активность бронхолегочного воспаления.

Острофазовый характер реагирования ЛФ подтверждают и динамические исследования его содержания в сыворотке у больных НЗЛ. Показатели ЛФ у больных с острой легочной патологией были каждый раз выше, чем при хронических воспалительных НЗЛ. У больных ХБ в первые 2 недели заболевания имело место повышение концентрации ЛФ до 2,7±0,1, при ПН- до 3,1±0,3 мкг/мл. По мере стихания воспалительных проявлений уровень сывороточного ЛФ снижался до 0,9±0,1 в первом случае и до 1,3±0,1 мкг/мл во втором. Вместе с тем, у реконвалесцентов значимых различий в уровнях ЛФ в зависимости от стадии бронхита не установлено. Это свидетельствует о том, что содержание ЛФ в сыворотке этих больных не зависит от выраженности морфо-функциональных изменений, определяющих стадию ХБ. Средний показатель сывороточного ЛФ у больных НДЗЛ при поступлении в стационар составил 5,6±0,8 мкг/мл, при выписке - 2,3±0,4 мкг/мл (р<0,001). Содержание ЛФ в сыворотке при остром абсцессе, либо абсцедирующей ПН достигало 1б,0±0,8 мкг/мл. Одним из механизмов такой гиперлактоферринемии выступает лейкоцитоз с дсграну-ляцией нейтрофилов. Примечательно, что значительная гиперлакто-ферринемия нередко предшествовала рентгенологическим признакам абсцедирования у больных с септической пневмонией.

На основании полученных результатов установлены 3 диагностически значимые степени гиперлактоферринемии. При 1-й степени колебания ЛФ составили 1,3-2,7 мкг/мл., что характерно, в большин-

стве случаев, для ХБ в фазе обострения. Повышение концентраций ЛФ от 2,8 до 3,5 мкг/мл, соответствующее 2-й степени, чаще обнаруживалось при ПН. Гиперлактоферринемия от 3,8 до 16 мкг/мл наблюдалась, как правило, при НДЗЛ и ассоциировалась с 3-й степенью.

Таким образом, уровень сывороточного ЛФ имеет тесную связь с выраженностью бронхолегочного воспаления, при котором ЛФ выступает в качестве острофазового протеина. Постепенное снижение содержания ЛФ в сыворотке больных наряду с улучшением их состояния может являться благоприятным прогностическим критерием выздоровления. Вместе с тем, стойкое персистирование умеренной гиперлакто-ферринемии при острых воспалительных НЗЛ может являться единственным ранним признаком затяжного течения заболевания. Это свидетельствует о достаточно высокой чувствительности теста на лактофер-рин в ряду общепринятых лабораторных методик, указывающих на наличие воспаления.

Результаты пирогеналотерапии у 52 больных с различной брон-холегочной патологией свидетельствуют, что гиперлактоферринемия характерна для острых воспалительных НЗЛ, сопровождающихся лейкоцитозом и коррелирует с последним (г=0,81±0,2). Об этом же свидетельствует характерное изменение уровней СРП под влиянием пироге-нала у больных неспецифическими заболеваниями легких и РЛ в различных стадиях. При РЛ обнаружена тесная связь изменений общего числа лейкоцитов, нормального соотношения в клетках популяцион-ного уровня с характерными сочетаниями уровней сывороточного лак-тоферрина и СРП. Повышение уровней СРП при этом заболевании связывается нами с реакцией печени на резорбцию тканевых факторов, поступающих в общий кровоток из очагов воспаления или деструкции

легочной ткани.

Установлено, что указанные изменения показателей лейкоцитоза и острофазовых протеинов у больных НЗЛ после пирогеналотерапии в умеренно возрастающих дозах (1-я схема) соответствовали аналогичным показателям у больных, получивших иммунокоррегирующую терапию тимогеном. Несомненно, что использование полученных лабораторных данных существенно расширяет возможности врача при проведении дифференциальной диагностики между НЗЛ и специфическими заболеваниями легких. Исследование ЛФ в алгоритме с СРП одновременно позволяет оценить и эффективность проводимой терапии.

Интересны и данные клинических наблюдений за больными БА и ХОБ, лечившихся наряду с базисной терапией преднизолоном. Гипо-лактоферринемия, развивающаяся под влиянием указанного препарата у этих больных и снижение общего числа лейкоцитов отражает имму-носупрессивный эффект кортикостероидов на синтез факторов неспецифической резистентности.

Исследование содержания в сыворотке крови СРП и ферритина в 1-ю неделю от начала воспалительных НЗЛ показало, что частота обнаружения белков возрастает в период острых воспалительных реакций, коррелируя с выраженностью клинических проявлений. Так, например, при ПН в острую фазу СРП выявлялся в 86%, ферритин - в 93%. При НДЗЛ повышение концентрации этих белков регистрировалось в 100%. В то же время при обострении осложненных форм ХБ более характерным было повышение уровней в крови СРП (63%), нежели ферритина (51%). Исследование ферритина в динамике показало, что даже при благоприятном течении его содержание в крови у больных ХГОБ нормализуется позднее, чем других острофазовых

протеинов. При РЛ (2-3 стадии), ферритин демонстративно превалирует в частоте обнаружения (80%) над СРП.

По результатам исследования уровня сывороточного ферритина и данных клинических наблюдений за больными различной бронхолегочной патологией установлены 3 диагностически значимые степени гиперферритинемии. Умеренная гиперферритинемия у больных ПН и с обострением ХБ развивается за счет усиленного синтеза этого белка печенью. Адекватным отражением активности воспаления здесь является ферритинемия, сочетающаяся с появлением в крови ЛФ и СРП. Значительное повышение уровня ферритина, сочетающееся с гиперпродукцией других острофазовых протеинов при фиброзно-кавернозном ТЛ, связывается с деструкцией легочной ткани и выходом ферритина в кровь, что указывает на тканевую природу ферритинемии. Резистентная гиперферритинемия при умеренном повышении содержания в крови ЛФ и СРП указывает в большинстве случаев на злокачественное новообразование легкого.

При ХНЗЛ имеют место те или иные нарушения иммунного статуса больных, особенно клеточного звена. В скрининге у 160 стационарных больных с различными формами НЗЛ, из них у 74 в мониторинге, определялось содержание ЕИФ активности антител иммуноглобулинов класса М. Частота выявления ЕИФ в сыворотке находилась в прямой зависимости от характера бронхолегочной патологии и выраженности воспалительного процесса.

ЕИФ характерно обнаруживался при НЗЛ с выраженной активностью воспаления (Табл.1). Так, содержание ЕИФ в крови при НДЗЛ (100%) и ПН (90%) было каждый раз достоверно выше контроля, что коррелировало (г=0,84 ±0,1) с содержанием ЛФ и СРП, имею-

щих различные источники их синтеза. Это подтверждает острофазовый характер персистирования ЕИФ.

Таблица 1

Синхронное определение ЕИФ, ЛФ и ферритина в сыворотке крови больных острыми и хроническими воспалительными НЗЛ (М±ш)

Характер НЗЛ (п) ЕИФ (<1,06) ЛФ, мкг/мл (0,6-1,2) СРП, мг% ........(<0л?)........ ферритин (<163 нг/мл)

НДЗЛ 18 1,22±0,2* 3,810,6* 8,3±2,3* 359,0±63,4*

ПН 19 1,14±0,1 2,8±0,6* 4,9±1,4* 198,2±82,5

ХБ 56 1,08±0,3 1,8±0,5 1,9±0,5 176,9±20,5

ПК 17 0,89±0,Г 0,7±0,4* 1,6±0,9 166,4±19,5

Примечание:*- Р<(0,01)

Напротив, содержание ЕИФ в 20% случаев наблюдения было сниженным при стойком повышении уровня ферритина у больных ПК от сварочного аэрозоля, что связывается с характерным для этого заболевания преобладанием пролиферативных процессов и склерозирования. Можно считать, что на синтез ЕИФ не влияет выраженность легочного фиброза, распространенность которого ассоциируется с ги-перферритинемией (16б,4±19,5 нг/мл).

Данные клинических наблюдений за больными с острыми и хроническими воспалительными НЗЛ при благоприятном течении свидетельствуют об интересном феномене, наблюдаемом с большим постоянством. По мере значительного снижения концентраций ЛФ и СРП в сыворотке крови регистрировались умеренное снижение содержания ЕИФ и повышение уровней иммуноглобулинов класса М. При этом, как правило, отмечается снижение количества циркулирующих иммунных комплексов и активности фагоцитоза.

Полагагаем, что исследование ЕИФ в алгоритме с острофазовыми протеинами сыворотки больных служит цели адекватного отраже-

ния состояния общей иммунологической резистентности организма. С появлением ЕИФ в период острых воспалительных реакций (повышение содержания сывороточных белков острой фазы) ассоциируется включение гуморальных факторов иммунной защиты. С учетом полученных данных были разработаны новые подходы к дифференцированной терапии острых и хронических воспалительных НЗЛ (антибиотики, кортикостероиды, иммуномодуляторы, антиоксиданты).

Определение острофазовых протеинов (ЛФ, СРП, ферритин) в мокроте больных НЗЛ методом ИДА свидетельствует о тесной связи выраженности бронхолегочного воспаления с выходом в бронхиальный просвет секреторного ЛФ. При ПН и обострении ХБ частота обнаружения ЛФ в мокроте составила 100%, тогда как СРП- лишь в 23,3 и 14,8% случаев, соответственно. При ХГОБ помимо этих белков в 76,7% обнаруживался ферритин. При этом частота положительных проб на ЛФ в слюне была каждый раз выше у больных ПН, чем при ХБ в фазе обострения.

Результаты скринингового исследования секреторного ЛФ в слюне у практически здоровых людей различных социальных групп свидетельствуют о существенных различиях в частоте его выявления. Так, у сельских жителей ЛФ в слюне (20-40 мкг/мл) обнаруживался в 23% от числа обследованных, у студентов- в 16%. Повышение уровня секреторного ЛФ в слюне чаще выявлялось у рабочих основных производств АГПЗ с 4-5-летним стажем работы в условиях этого завода (Табл.2.). У работниц швейного объединения, экологически более благоприятного, повышение секреторного ЛФ в слюне с такой частотой регистрировалось через 6-8 лет.

Таблица 2

Частота обнаружения (%) и уровень содержания секреторного ЛФ у рабочих АГПЗ и швейного объединения г.Астрахани

Группа обследованных Возраст (лет) (п) Частота положительных случаев Содержание ЛФ (мкг/мл)

Рабочие АГПЗ 20-50 420 54 20-160

Работницы швейного ггооизводства 18-50 221 28 20-80

Полагаем, что использование этого теста является важным дополнением к оценке адаптивных реакций и процессов саногенеза дыхательных путей, а также состояния иммунологической реактивности организма.

ВЫВОДЫ

1. Содержание сывороточного ЛФ у здоровых взрослых жителей Астраханской области имеет региональные особенности и колеблется от 0,6 до 1,5 мкг/мл. Среднестатистическое содержание ЛФ составляет 1,3±0,4 мкг/мл и не зависит от группы крови, пола и возраста.

2. Выявлена закономерность изменений уровня сывороточного ЛФ в зависимости от характера бронхолегочной патологии и выраженности воспалительного процесса (г=0,81±0,24). Установлена имму-нохимическая идентичность сывороточного и секреторного ЛФ и острофазовый характер их реагирования при воспалительных НЗЛ.

3. Установлено клиническое значение исследований ЛФ в сочетании с другими острофазовыми протеинами (СРП, ферритин) в диагностике бронхолегочных заболеваний. Определены диагностически значимые уровни гиперлактоферринемии и гиперферритинемии при НЗЛ острых воспалительных и хронических НЗЛ, раке и туберкулезе легких.

4. На основе динамических изменений в уровнях острофазовых протеинов в сыворотке крови и данных рентгенологического исследования легких до и после пирогеналотерапии разработаны дифференциально-диагностические критерии обнаружения злокачественных новообразований у больных НЗЛ.

5. У рабочих экологически неблагополучных производств с риском развития у них производственно обусловленного бронхита установлено повышение содержания секреторного ЛФ в слюне. У практически здоровых это свидетельствует об адаптивной реакции респираторной системы на воздействие промышленных поллютантов. Динамическое исследование секреторного ЛФ у больных с латентным течением ХБ является способом неинвазивной диагностики активности бронхолегочного воспаления.

6. Установлено значение исследования ЕИФ активности антител ^ класса М в комплексной оценке формирования острофазового и иммунного ответов организма при различных НЗЛ. Стойкое персисти-рование в сыворотке ЕИФ при отсутствии ЛФ и СРП у больных НЗЛ является одним из ранних признаков иммунодефицита, способствующего хронизации острых и более тяжелому течению хронических НЗЛ. С учетом выраженности вторичного иммунодефицита разработаны подходы к дифференцированной терапии НЗЛ с применением антибиотиков, иммуномодуляторов и антиоксидантов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в медицинских учреждениях г.Астрахани в виде 2 рационализаторских предложений и методических рекомендаций, изданных типографским способом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение исследования иммунодефицитных состояний с помощью определения естественного ингибирующего фактора (ЕИФ) активности антител иммуноглобулинов класса М при ХНЗЛ // Тез. докл. научно-практ. конф."Внедрение новых методов диагностики в практическое здравоохранение". - Астрахань. - 1989 (Соавт.: А.А.Шепелев, Л.Н.Патерикина, Г.А.Трубников).

2. Диагностика вторичного иммунодефицита, обусловленного действием естественного фактора ингибиции активности антител иммуноглобулинов класса М при острых пневмониях // Тез.докл. 1 Всесоюзного конгр. по болезням орг.дыхания: Сб.резюме,- Киев.-1990,- N публ. 352 (Соавт.: А.А.Шепелев, Л.Н.Патерикина, С.В.Колодина, П.И.Чупров, Г.А.Трубников).

3. Острофазовые реакции белков слюны в оценке состояния здоровья в скрининге // Тез.докл.2 Всесоюзного конгр.по болезням орг. дыхания: Сб. резюме. - Челябинск. - 1991,- N публ.931 (Соавт.: А.Е.Сухарев, Г.А.Трубников, А.А.Николаев).

4. Значение исследований естественного ингибирующего фактора для оценки иммунодефицитного состояния у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Тез.докл.2 Всесоюзн. конгр. по болезням орг. дыхания: Сб.резюме. - Челябинск. -1991. - N публ. 569 (Соавт.: А.Е.Сухарев, Г.А.Трубников, А.А.Николаев).

5. Место аутоиммунных реакций в соединительной ткани в генезе пневмофиброза при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких // Тез. докл. 2 Всесоюзного конгр. по болезням орг.дыхания: Сб. резюме.-Челябинск.-1991,- Ыпубл.587 (Соавт.: Л.М.Герович, Г.А.Трубников, Л.А.Винник).

6. Клиническая значимость вторичных иммунодефицитов, обусловленных действием естественного фактора ингибиции активности антител иммуноглобулинов класса М // Тез.докл. научно-практ.конф.сотрудников АГМИ и врачей Астраханской обл,-Астрахань,- 1991 (Соавт.: А.А.Шепелев, Г.А.Трубников, А.В.Болдырев, С.В.Колодина, О.Б.Мамиев, П.И.Чупров, Т.В.Габукова).

7. Клиническая оценка состояния респираторного тракта и некоторых иммунобиологических показателей в скрининге у рабочих Астраханского газоперерабатывающего завода // Тез. докл. Всероссийской конф. "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов".-Астрахань.-1991.-С. 114-115 (Соавт.:Ю.И. Журавлев, Г.А.Трубников).

8. Распространенность хронического бронхита у рабочих АГПЗ и жителей его санитарно-защитной зоны в условиях загрязнения атмосферного воздуха сернистыми поллютантами // Рукопись деп.за N Д-23387 от 21.05.1993 г. в ГЦНМБ (Соавт.Т.А.Трубников, М.А.Орлов, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев, Ю.И.Журавлев).

9. Клиническое значение исследований ЕИФ активности макромолекулярных антител при ХНЗЛ // Сб.научн.трудов Саратовского мединститута: "Естественное ингибирование активности и подавления синтеза антител иммуноглобулинов класса М",- Саратов.-1993,-С.44-45 (Соавт.:Г.А.Трубников).

10. Некоторые подходы к дифференцированной терапии хронического бронхита у рабочих АГПЗ // Пульмонология.-Прил./ Сб. резюме. - Тез. докл. 4 национального конгр. по бол.орг.дыхания.-1994.-Ы пуб.1093 (Соавт.:М.А.Орлов, Г.А.Трубников, Л.Д.Давыдова, А.А.Резаев).

11. Некоторые новые биохимические и иммунологические показатели лабораторной диагностики легочных заболеваний // Пульмонология.* Прил. / Сб.резюме.-Тез. докл. 4 национального конгр. по бол. орг. дыхания.-1994.публ. 685 (Соавт.:Г.А.Трубников, Т.В.Габукова,

A.Е.Сухарев, ДГ.Мустафин, Д.М.Никулина,В. Д.Ничога, А. А.Николаев).

12. Естественная ингибиция активности антител иммуноглобулинов класса М при заболеваниях легких // Пульмонология.-Прил./ Сб.резюме.-Тез. докл. 5 национального конгр. по болезням орг. дыхания,- 1995.-И публ.354 (Соавт.А.А.Шепелев, Г.А.Трубников,

B.А.Красилов, П.И.Чупров, С.Матвеева, Н.И.Стемпковская).

13. Лактоферрин, как маркер воспалительных и гнойно-деструктивных процессов в бронхах и легких // Пульмонология.-Прил./ Сб. резюме.-Тез.докл. 6 национального конгр. по болезням орг. дыхания. - 1996,- N публ.290 (Соавт.А.Е.Сухарев, А.А.Николаев, Р.И.Яку-бовкая).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Способ оценки активности хронического бронхита (Рац предл. N 1121, выд. патент.отд.АГМА 20.02.1996 г.).(Соавт.:А.Е.Сухарев, А.А.Николаев, Т.Н.Ермолаева).

Способ оценки активности воспаления при острых и хронических заболеваниях легких (Рац.предл. N 1122, вьщ.патент.отд. АГМА 20.02.1996 г.). (Соавт.:А.Е.Сухарев, Г.А.Трубников).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике ХНЗЛ и рака легкого// Методические рекомендации.-Астрахань.-1996.-25 с.