Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-диагностическое значение иммунологических показателей при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

На правах рукописи

Анисимова Татьяна Анатольевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЯ ¿313

Санкт-Петербург - 2013

005058485

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хаертынова Ильсияр Мансуровна

Официальные оппоненты: Сологуб Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и клинической работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Минздрава РФ

Мукомолов Сергей Леонидович

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии и лаборатории вирусных гепатитов ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «О? / »мЛЬ-е 2013 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.И. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Толстова, 6-8.

Автореферат разослан « I г» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Альберт Леонидович Александров

Актуальность проблемы. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) остается одной из наиболее важных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с широкой распространенностью, эпидемическими подъемами заболеваемости, разнообразием и тяжестью клинического течения, поражением лиц трудоспособного возраста (Сиротин Б.З., 1994; Морозов В.Г., 2002; Ткаченко Е.А. и др., 2012; Vaheri A. et al., 2004; Jonsson C.B., Figueiredo L.T., Vapalahti O., 2010).

ГЛПС занимает первое место среди природно-очаговых заболеваний в РФ. Наиболее активные природные очаги расположены в республиках Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Чувашия, Марий-Эл, а также в Самарской, Оренбургской, Свердловской, Челябинской областях, где регистрируется до 80% всей заболеваемости по РФ (Мурзабаева Р.Т., 2003; Трусов В.В. и др., 2004; Нафеев A.A., Еремеева H.H., 2011; Ахиева Л.Ю., 2012).

В последние десятилетия изучены особенности течения ГЛПС в отдельных регионах Приволжского федерального округа (ПФО) (Морозов В.Г., 2002; Мурзабаева Р.Т., 2003; Шакирова В.Г., 2010). При этом отмечается полиморфизм клинических проявлений, значительные различия в частоте и выраженности отдельных симптомов и синдромов болезни, что может быть связано с существованием внутри отдельных серотипов хантавирусов генетически отличных подтипов.

Несмотря на многочисленные работы отечественных и зарубежных исследователей в области иммунопатогенеза ГЛПС, единого мнения о механизмах иммунных дисфункций не достигнуто (Алексеев O.A., Суздальцев A.A., Ефратова Е.С., 1998; Иванис В.А., 2003; Перевертень Л.Ю., 2007; Галиева А.Т. и др., 2009; Юдинцева Е.В., 2010; Khaiboullina S.F., St. Jeo S.C., 2002).

Этиотропная терапия ГЛПС, являясь перспективным направлением, не получила в настоящее время широкого распространения вследствие отсутствия надежных критериев эффективности ее применения. Имеющиеся работы в этой области недостаточно раскрывают перспективы применения специфических препаратов (Иванис В.А., 2004; Образцов Ю.Г. и др., 2008; Zivkovic M. et al., 2009).

Таким образом, широкая распространенность, эпидемические подъемы заболеваемости, разнообразие и тяжесть клинического течения, недостаточная изученность иммунопатогенеза и отсутствие четких критериев эффективности этиотропной терапии ГЛПС определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: оценить эпидемиологическую и клинико-иммунологическую характеристику геморрагической лихорадки с почечным синдромом в условиях эпидочага в Чувашской республике (4P).

Задачи исследования:

1. Дать эпидемиологическую характеристику геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Чувашской республики.

2. Выявить клинико-иммунологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом при различных формах тяжести.

3. Изучить диагностическую значимость антител к антигенам хантавируса, циркулирующих в составе иммунных комплексов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом методом ИФА.

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность рибавирина в комплексной терапии больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил клиническое и лабораторное обследование больных ГЛПС с ведением медицинской документации и анализом полученных данных. Автором выполнена статистическая обработка и обобщение полученных клинико-лабораторных данных, сформулированы основные положения диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость.

Научная новизна. Впервые выявлены клинические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Чувашской республике в сравнении с другими регионами Приволжского федерального округа.

Впервые доказана связь уровня антихантавирусных антител в составе циркулирующих иммунных комплексов с тяжестью течения заболевания при ГЛПС.

Впервые установлена клинико-иммунологическая эффективность применения рибавирина на основании определения в динамике антихантавирусных антител в составе специфических циркулирующих иммунных комплексов.

Практическая значимость. На основании эпидемиологической и клини-ко-иммунологической характеристики геморрагической лихорадки с почечным синдромом установлено, что метод определения уровня специфических антихантавирусных антител в составе медленно-преципитирующих циркулирующих иммунных комплексов способствует ранней диагностике тяжелых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Представлено клинико-серологическое обоснование применения рибавирина в комплексной терапии больных ГЛПС.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. профессора А.Ф. Агафонова» г. Казань, инфекционного отделения БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России и курса инфекционных болезней ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Морфология в теории и практике» (Чебоксары, 2012); научно-образовательной конференции «Внутренние болезни - современные технологии диагностики, лечения и реабилитации», посвященной 45-летию Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2012); IV Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в

XXI веке» (Казань, 2012); IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012); II конгрессе нефрологов Новых Независимых государств (Алматы, Казахстан, 2012); Международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: тенденции развития» (Новосибирск, 2012); III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011); VI международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2011); совместном заседании кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России и кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (Казань, 2012), Обществе инфекционистов Минздрава ЧР (Чебоксары, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ - 4 и 1 учебно-методическое пособие.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чувашская республика является стабильным природным очагом геморрагической лихорадки с почечным синдромом с высоким уровнем заболеваемости в центральных и южных районах республики.

2. Тяжелые формы заболевания на ранних стадиях сопровождаются достоверным повышением абсолютного числа клеток с рецептором апоптоза (С095+) и повышением уровней специфических антихантавирусных антител в составе медленно-преципитирующих иммунных комплексов (ЦИК-2).

3. Рибавирин влияет на клиническое течение заболевания, снижая продолжительность астеновегетативного и почечного синдромов, а также уровень специфических антител в составе медлеино-преципитирующих иммунных комплексов.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 140 отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач в течение 2007-2011 гг. на базе инфекционного отделения БУ ЧР «Больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары обследован 201 больной геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Мужчин было 160 (79,6%) человек, женщин - 41 (20,4%). Средний возраст наблюдаемых больных составил 37,6±0,9 лет.

В зависимости от тяжести течения заболевания наблюдаемые больные были разделены на группы: 1-я группа - 35 (17,4%) больных с легкой формой заболевания, П-я группа - 126 (62,7%) со среднетяжелой формой и Ш-я группа

- 40 (19,9%) человек с тяжелой формой. Контрольную группу составили 30 человек (добровольные доноры), в анамнезе у которых не было указаний на перенесенный ГЛПС, средний возраст составил 38,2±1,2 лет. Достоверных различий по возрасту и полу в группах не было выявлено.

Диагноз ГЛПС устанавливали на основании общепринятых клинических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Для подтверждения диагноза проводили реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в парных сыворотках.

Для оценки эффективности этиотропной терапии ГЛПС обследовано 98 больных, которые были разделены на две группы: 1-я группа - 41 человек (основная группа), в комплексную терапию которых был включен рибавирин, П-я группа - 57 человек (контрольная), лечение которых осуществлялось с применением патогенетической терапии. В качестве критериев оценки эффективности применяемых методов терапии нами были использованы следующие показатели: длительность стационарного лечения, продолжительность отдельных периодов болезни, выраженность и длительность отдельных симптомов и синдромов болезни, лабораторные показатели, данные специфических серологических исследований (антихантавирусные антитела в сыворотке крови и в составе ЦИК в динамике).

Для идентификации лимфоцитов и их субпопуляций проводили иммуно-фенотипирование моноклональных клеток методом непрямой иммунофлюо-ресценции (CD3+, CD4\ CD8+, CD20+, CD25+, CD95+) с использованием тест-системы «Сорбент», г. Москва.

Уровень образования иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини (Mancini Q„ Carbonara А.О., Heremari Т., 1965).

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли ФАН - процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк и ФЧ (фагоцитарное число) -среднее число St.aureus.

Был изучен в сыворотке крови больных ГЛПС суммарный пул специфических антител (IgM и IgG) к вирусу ГЛПС методом ИФА в модификации с использованием компонентов, входящих в состав тест-системы "Хантагност" (производство ГУП Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН). Исследуемым материалом являлась сыворотка крови больных ГЛПС, в качестве хромогена использовали тетраметилбензидин (ТМБ) вместо ОФД (по инструкции).

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) исследовали методом преципитации полиэтиленгликолем (ПЭГ)-бООО по М. Dygeon и др. (1977). По разнице оптической плотности сыворотки до и после инкубации ее с ПЭГ определяли концентрацию ЦИК в единицах оптической плотности. При оптимизации метода получения ЦИК из сывороток крови использовали следующие концентрации ПЭГ с молекулярным весом 6000 (ПЭГ-6000): 7%, 14% и 21%, которые служили для выделения ЦИК различной молекулярной массы, определяемые в

единицах оптической плотности (Герасимов И.Г., Зоркова Е.В., 2001). Этот метод обеспечивал выделение двух фракций: «быстро»- (18 часов - ЦИК-1) и «медленно-преципитирующих» ЦИК (72 часа - ЦИК-2).

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере IBM НС «Pentium» с использованием пакета прикладных программ «Statistica-5.5». Из числа основных характеристик описательной статистики для исследуемых групп вычисляли среднюю арифметическую величину и её ошибку, среднюю относительную величину, её доверительные границы, достоверность различий средних величин и показателей доли по t-критерию. Для определения связи между признаками, измерения её тесноты и оценки статистической значимости различий полученных результатов использовали корреляционный анализ и критерий х2- Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р меньшей 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эпидемиологическая характеристика ГЛПС в Чувашской республике. На территории Чувашской республики находятся стабильные природные очаги ГЛПС со средним уровнем активности (10,7 на 100 тыс. населения). Наиболее активные из них расположены в центральных и южных районах ЧР, где отмечается высокая залесенность с преобладанием широколиственных лесов.

Заболеваемость ГЛПС в Чувашской республике носит волнообразный характер, за последние 10 лет вспышки наблюдались в 2000-2001 гг., 2003-2004 гг., 2008-2009 гг. Основными являлись лесной, садово-дачный и бытовой типы нозоочагов, без явного преобладания одного из них. Выявлена определенная зависимость тяжести течения заболевания от типа очагов: при легком течении преобладали лесной и производственный типы (34,3% и 31,4% соответственно), в то время как при тяжелом — бытовой и садово-дачный (32,5% и 25,0% соответственно), при которых возможны более частые и длительные контакты человека с инфицированными элементами внешней среды.

Динамика заболеваемости имела ярко выраженный сезонный характер, составляя в летне-осенний период до 83,7% всех случаев, а в годы эпидемических подъемов высокая заболеваемость сохранялась и в зимние месяцы. Максимальная заболеваемость была выявлена в возрастной группе 20-39 лет (54,2%). Соотношение лиц мужского и женского пола составило 4,5:1, а в группе больных с тяжелым течением заболевания - 7:1. Социальный статус в 49,7% был представлен лицами рабочих специальностей.

Клинико-лабораторная характеристика ГЛПС в Чувашской Республике. Нами проведен анализ клинико-лабораторных данных больных ГЛПС в зависимости от тяжести заболевания. В процессе исследования были выявлены некоторые клинические особенности течения ГЛПС на территории ЧР.

При сравнительном анализе клинического течения ГЛПС в ЧР частота

выявления тяжелых и осложненных форм составила 25,9%. По данным различных авторов, доля тяжелых форм ГЛПС по регионам ПФО колеблется от 26% до 33% (Морозов В.Г., 2002; Мурзабаева Р.Т., 2003; Трусов В.В. и др., 2004; Юдинцева Е.В., 2009; Шакирова В.Г., 2010).

Начальный период у наблюдаемых больных протекал с полиорганной симптоматикой. Выявлялась высокая частота инфекционно-токсического (ИТС) и астеновегетативного (ABC) синдромов (в 100% случаев), независимо от тяжести болезни. Абдоминальный синдром (АС), проявлявшийся в виде болей в животе, тошноты, рвоты, метеоризма, нарушения стула, наблюдался в 78,6±3,2% случаев. Выраженный болевой абдоминальный синдром регистрировался в 45,3±3,0% случаев (при легком течении - в 17,1±2,3%, тяжелом - в 57,5±4,7%, р<0,01).

Синдром гемодинамических нарушений отмечался у 95,0+3,7% наблюдаемых больных (у больных тяжелой формой в 100%, легкой - в 88,5+4,3%, р<0,05). Характерный для начального периода синдром нарушения зрения наблюдался у 34,8+2,1% больных (при легкой форме заболевания - у 5,7±2,4%, при тяжелой - у 52,5±5,4%, р<0,01). Геморрагический синдром (ГС) в начальном периоде наблюдался у 18,9±2,1% больных (при легкой форме - у 5,7±0,7%, при среднетяжелой - у 13,4±1,9%, при тяжелой - у 47,5±3,8%, р<0,05). Клинические проявления ГС включали в себя появление петехий (8,5%), экхимозов (4,4%), макрогематурии (3,9% случаев), кровоизлияний в склеры (3,5%).

Характерной особенностью клинического течения начального периода ГЛПС в ЧР явилась высокая частота регистрации респираторного синдрома (РС) - в 26,3±4,5% случаев (при легком течении - в 42,8+3,8%, тяжелом - в 17,5±2,9%, р<0,05). РС проявлялся в виде сухого кашля (17,4%), заложенности носа (8,9%), першения в горле (11,9%), влажных хрипов в легких (9,5% и 17,5% при среднетяжелом и тяжелом течении). Пневмония была диагностирована у 2,9% больных ГЛПС. По регионам ПФО частота встречаемости РС разнится. Так, в Республике Татарстан она составила 6,6% (Шакирова В.Г., 2010), в Ульяновской области - 10,1% (Юдинцева Е.В., 2009), в Самарской области- 15,5% (Морозов В.Г., 2002), в Удмуртской республике - 56,8% (Трусов В.В. и др., 2004).

Олигурический период в 36,3% развивался на фоне продолжающейся лихорадки (более 38°С). Почечный синдром наблюдался у 90,0±4,8% обследованных больных (при легкой форме - у 71,4±3,5%, среднетяжелой - у 92,1±3,2%, тяжелой - у 100%, р<0,05). Анурия развивалась у 4,5% (в 22,5% при тяжелом течении). В исследованиях по Самарской области анурия выявлялась в 5,5% случаев (Морозов В.Г., 2003), в Республике Башкортостан - в 7,8% (Мурзабаева Р.Т., 2003). Жалобы на боль и тяжесть в поясничной области предъявляли 78,1% больных (при легкой форме - 57,1%, среднетяжелой - 79,4% и тяжелой -92,5%, р<0,05). Частота выявления данного симптома совпадала с исследованиями по Самарской области (Морозов В.Г., 2003), в то время как в Республиках Башкортостан и Татарстан боли в поясничной области встречались в 93,498,6% случаев (Мурзабаева Р.Т., 2003; Шакирова В.Г., 2010). Длительность

олигурии у наблюдаемых больных составила 2,5±0,1 дня. В Республике Татарстан продолжительность олигурии в среднем была 4,9 дня (Шакирова В.Г., 2010), в Ульяновской области - 3,0 дня (Юдинцева Е.В., 2009).

Геморрагический синдром в олигурическом периоде отмечался у 22,4±2,5% больных (при легкой форме заболевания - у 11,4+1,7%, при тяжелой - у 57,5±4,3%, р<0,01). Клинически синдром проявлялся в виде экхимозов (10,4%), петехий (8,5%), кровоизлияний в склеры (3,5%), желудочно-кишечных кровотечений (1,5%). Угрожающие жизни наружные и внутренние кровотечения были отмечены у 2,4% больных, тогда как в Самарской области - у 6,9% (Морозов В.Г., 2003), в Республике Татарстан - у 9,2% больных ГЛПС (Шакирова В.Г., 2010).

Довольно частым проявлением олигурического периода был абдоминальный синдром, который встречался у 81,5±7,3% больных (при легком течении у 65,7±3,8%, тяжелом у 100%); боли в животе регистрировались в 57,7% случаев (при легкой форме в 31,4%, при тяжелой в 80,0%, р<0,05). Сравнительный анализ частоты выявления абдоминального синдрома в ЧР и других регионах ПФО показал, что наиболее часто он отмечался в Республиках Татарстан - 81,4% (Шакирова В.Г., 2010), Удмуртия - 68% (Трусов В.В. и др., 2004) и Башкортостан - 61,4% (Мурзабаева Р.Т., 2003). В Ульяновской (Юдинцева Е.В., 2009) и в Самарской областях (Морозов В.Г., 2003) этот синдром наблюдался реже (23,7% и 37,6% соответственно).

Особенностью течения ГЛПС у наблюдаемых нами больных была высокая частота регистрации увеличения размеров печени. В периоде олигурии ге-патомегалия выявлялась у 68,7±4,1% больных (при легкой форме - в 45,7±3,4%, при тяжелой - в 77,5+2,3%, р<0,05). Повышение активности АЛТ от 1,5 до 4 норм наблюдалось у 53,7% больных и зависело от тяжести течения патологического процесса (при легком течении - у 17,1%, тяжелом - у 62,5%). Увеличение размеров селезенки (по данным УЗИ) было установлено в 36,8%. По данным различных авторов, частота выявления гепатомегалии у больных ГЛПС по регионам ПФО различна: 24,3% в Республике Татарстан (Шакирова В.Г., 2010), 62,2% в Ульяновской области (Юдинцева Е.В., 2009), 25,0% в Республике Башкортостан (Мурзабаева Р.Т., 2003).

Полиурический период сопровождался длительным болевым синдром в поясничный области средней продолжительностью 12,9±0,9 дней (при легкой форме - 9,5±1,0 дней, тяжелой - 19,5±1,2 дней, р<0,05). Сохранялись жажда (5,7% и 36,8% при легкой и тяжелой форме соответственно), сухость во рту (14,3% и 92,1%), тошнота (20,6% и 73,2% при среднетяжелом и тяжелом течении соответственно), боли в животе (14,3% и 36,8%). У больных с тяжелой формой заболевания в полиурическом периоде чаще отмечался субфебрилитет, сопровождавшийся лейкоцитурией, в отличие от больных легкой формой (в 27,5% и 5,7% соответственно, р<0,05).

Сравнительный анализ основных гематологических показателей у больных ГЛПС показал, что наиболее информативными в плане прогноза тяжести заболевания являлись лейкоцитоз и тромбоцитопения. Полученные нами ре-

зультаты позволили подтвердить результаты предыдущих исследований (Ива-нис В .А., 2003; Шакирова В.Г., 2010).

Число лейкоцитов возрастало в зависимости о тяжести болезни, составляя в среднем при легкой форме 9,75±0,42х109/л, при среднетяжелой -10,67±0,58х109/л и тяжелой форме - 14,91+0,53x10%. Тромбоцитопения в оли-гурическом периоде отмечалась в 61,7% случаев, частота встречаемости ее коррелировала с тяжестью болезни. Уровень азотемии в крови также коррелировал с тяжестью заболевания. При тяжелом течении в олигурическом периоде было выявлено достоверное повышение активности трансаминаз (р<0,05).

Таким образом, ГЛПС в Чувашской Республике имело благоприятное течение у подавляющего числа больных. Вместе с тем, наблюдались определенные отличия в клиническом течении болезни в сравнении с другими регионами ПФО, а именно частое развитие респираторного, абдоминального синдромов и увеличение печени. Создается мнение, что течение ГЛПС в Чувашской Республике напоминает ее течение в Ульяновской, Самарской областях и Сеул-инфекцию на Дальнем Востоке, тогда как в сравнении с республиками Башкортостан, Татарстан, Удмуртия отличительных признаков у наблюдаемых больных было больше.

Функциональное состояние иммунной системы у больных ГЛПС. В

последние годы особое внимание в вопросах патогенеза ГЛПС уделяется иммунной системе. Доказано, что форма инфекционного процесса, тяжесть течения, осложнения и прогноз определяются особенностями иммунного ответа пациента (Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А., Рабинович В.И. и др., 2007; Иванис В.А., 2008; ЮшЬоиШпа в.К, 81.1еог Б.С., 2002).

Проведенное изучение функционального состояния иммунной системы подтвердило ведущую роль клеточного иммунного ответа в патогенезе ГЛПС (таблица 1). У больных в олигурическом периоде отмечалось снижение активности клеточного иммунитета на фоне активации гуморального иммунного ответа. При исследовании в общей группе больных выявлялось уменьшение общего числа Т-лимфоцитов (СОЗ+) за счет сокращения численности преимущественно СБ4+, при неизменном содержании СБ8+, что вело к снижению имму-норегуляторного индекса. Показатели гуморального иммунитета характеризовались повышением в олигурическом периоде уровней ^М и 1яА.

При переходе процесса из олигоурической стадии в полиурическую происходили существенные сдвиги в иммунореактивности больных, что проявлялось в количественном росте Т-клеток и повышении их функциональной активности. Изучение субпопуляций Т-лимфоцитов показало повышение уровней СБЗ+, СР4+, СБ8+, СБ20+. Исходно повышенный уровень антителопродукции меняется: первыми реагируют 1яА, концентрация которых снижается в 1,5 раза, содержание напротив, повышается, а уровень ^М остается повышенным. Фагоцитарная активность нейтрофилов снижена во все анализируемые периоды за счет снижения фагоцитарного числа.

Таблица 1

Иммунологические показатели у больных ГЛПС в зависимости от периода болезни и тяжести течения

Показатели/ Форма Общая группа Р

здоровые легкая (п=6) среднетяжелая (п=18) тяжелая (п=6)

(п=30) олигури- полиури- олигури- полиури- олигури- полиури- олигури- полиури-

ческий ческии ческий ческий ческий ческии ческии ческий

1 2 3 4 5 6 7 8

СВЗ^Ю'Ул 1,25± 1,27± 0,91± ],36± 1,04± 1,32± 0,96± 1,31± 1-3,5

(1,25±0,05) 0,09 0,03 0,05* 0,06 0,06* 0,08 0,03* 0,06 <0,05

Р >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

СБ4+Х107л 0,75± 0,77± 0,62± 0,71± 0,53± 1,05± 0,59± 0,78± 1-3,5;

(0,74±0,02) 0,07 0,08 0,03* 0,03 0,03* 0,04 0,03* 0,03 4-6<0,05

Р >0,05 <0,05 <0,01 <0,01

СБ8+хЮ7л 0,57± 0,4б± 0,42± 0,73± 0,68± 0,67± 0,47± 0,69± 1-3,5;3-5;

(0,47±0,01) 0,05 0,03 0,02 0,03* 0,03* 0,04* 0,02 0,02* 4-6

<0,01

Р >0,05 <0,01 >0,05 <0,01

С04+/С08+ 1,46± 1,47± 1,33± 1,15± 1,16± 1,37± 1,30± 1,17± 1-5; 2-4,6

(1,56±0,07) 0,05 0,07 0,04* 0,02* 0,03* 0,01* 0,03* 0,02* <0,05

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

С025+/107л 0,11± 0,18± 0,13± 0,29± 0,12± 0,36± 0,10± 0,29± 2-4,6

(0,14 ±0,01) 0,03 0,02* 0,01 0,01* 0,02 , 0.02* 0,05 0,03* <0.05

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

СБ95+хЮ7л 0,24± 0,38± 0,34± 0,43± 0,57± 0,55± 0,39± 0,48± 1-5;3-5;

(0,38±0,01) 0,04 0,05 0,02 0,02 0,04* 0,03* 0,02 0,02* 2-6; 4-6

<0,05

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

* - Достоверное отличие с показателями здоровых лиц, р<0,01.

При нормальном количественном содержании иммунокомпетентных клеток их функциональная активность может быть недостаточной, что, в свою очередь, может являться определяющим звеном в патогенезе (Хаитов P.M., Игнатьева Г.Л., Сидорович И.Г., 2000). Для определения функциональной активности лимфоцитов используют маркеры активации, в том числе CD25+ (рецептор интерлейкина-2). В олигурическую стадию выявлялось уменьшение относительного числа CD25+, при смене периодов происходило повышение содержания CD25+ в абсолютных и относительных числах, что позволяет говорить о повышении функциональной активности лимфоцитов в полиурическую стадию. При исследовании содержания абсолютного числа клеток, экспрессирую-щих Fas-рецептор апоптоза (CD95+) в общей группе больных выявлялось повышение их уровня в полиурическую стадию.

Исследование функционального состояния иммунной системы выявило зависимость изменений иммунологических показателей от формы тяжести заболевания.

При легкой форме заболевания показатели клеточного иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) в исследуемые периоды не отличались от показателей здоровых лиц. Содержание CD25+ повышалось в периоде полиурии (0,18±0,02х109/л, р<0,05). При анализе уровней сывороточных иммуноглобулинов было отмечено повышение уровней IgG (13,54±0,36 г/л, р<0,01) и IgM (1,72±0,04, р<0,01) в полиурическом периоде.

Среднетяжелая форма ГЛПС. CD3+ и CD4+ Т-лимфоциты в олигуриче-ском периоде были достоверно снижены, с повышением показателей в полиурическую стадию. Уровень CD8+ достоверно увеличивался в период полиурии (0,73±0,03х109/л, р<0,01). Показатели IgM были повышены в исследуемые периоды (1,93+0,08 г/л, 1,85±0,09 г/л, р<0,01), уровень сывороточного IgG повышался в период полиурии (13,18±0,54 г/л, р<0,01) и был достоверно выше показателей здоровых лиц. Содержание абсолютного числа клеток с рецептором апоптоза не отличалось от контроля (0,34±0,02х109/л и 0,43+0,02x109/л в олигу-рический и полиурический периоды соответственно). В процессе смены периодов заболевания в полиурическом периоде происходило увеличение относительного и абсолютного числа С025+-клеток (11,83+0,46%, 0,29±0,01х109/л, р<0,01).

При тяжелом течении ГЛПС наблюдались достоверно более низкие уровни CD3+, CD4+ Т-лимфоциты в абсолютных и относительных величинах в олигурическом периоде, по сравнению с группой лиц с легким и среднетяже-лым течением ГЛПС (р<0,01). В полиурическом периоде уровень CD4+ повышался в абсолютных и относительных показателях (1,05±0,04х109 г/л, 46,02±1,64%, р<0,05). Содержание CD8+ в олигурической стадии было достоверно выше сравниваемых групп (0,68±0,03х109/л, р<0,01). Тяжелое течение заболевания сопровождалось достоверным повышением в полиурическую стадию IgG (15,78±0,32 г/л, р<0,05). Уровень Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к IL-2, при тяжелой форме повышался в полиурический период (0,36+0,02х109/л), достоверно превышая показатели сравниваемых групп в от-

носительных показателях (13,65+0,42%, р<0,05). Содержание клеток с рецептором апоптоза в олигурический период было достоверно выше в относительных и абсолютных значениях, по сравнению с группами легкого и среднетяжелого течения (24,46±0,85% и 0,57±0,04х109/л, р<0,05), оставаясь на более высоких значениях и в полиурию (28,64+1,41% и 0,55±0,03х109/л, р<0,05).

Фагоцитарное число, как показатель активности фагоцитоза, был достоверно ниже в группе с тяжелым течением (3,05+0,11 и 3,07±0,14 в олигурический и полиурический периоды соответственно, р<0,05). Показатели уровня ЦИК превышали средние значения группы здоровых в олигурический и полиурический периоды у больных ГЛПС при всех степенях тяжести.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в процессе смены периодов заболевания в группе с легким течением ГЛПС на фоне нормальных показателей клеточного иммунитета наблюдалось повышение уровня иммуноглобулинов й и М в полиурический период, снижение фагоцитарного числа на всем протяжении наблюдения. В группе со среднетяжелым течением процесса происходило изменение показателей клеточного иммунитета в сторону восстановления исходно сниженных показателей, а также снижение активации гуморальной составляющей иммунного ответа, в то время как в группе с тяжелым течением заболевания все эти показатели оставались на уровнях, характерных для олигоурической стадии. В результате различной динамики изучаемых показателей в группах появлялись новые различия в значениях показателей полиури-ческой стадии. В частности, у больных с тяжелым течением заболевания относительное количество клеток С04+ превышало соответствующие показатели в сравниваемых группах, а содержание активационных маркеров СБ95+ и СБ25+ было больше, чем в группах с легким и среднетяжелым течением.

Таким образом, снижение уровня С04+Т-лимфоцитов, повышение С08+Т-лимфоцитов и С095+-лимфоцитов можно считать иммунологическим показателем тяжелого течения ГЛПС на ранних стадиях заболевания.

Показатели специфического гуморального иммунного ответа у больных ГЛПС. Был изучен суммарный пул специфических антител (^М и ^И) к хантавирусам в сыворотке крови больных ГЛПС в динамике. Нами обследованы 124 образца сыворотки крови от больных (21 - легкой, 81 - среднетяжелой и 22 - тяжелой формами) в различные периоды ГЛПС. Контрольную группу составили 30 здоровых людей, не болевших ГЛПС, из благополучных по ГЛПС районов республики.

При изучении динамики антихантавирусных антител методом ИФА в сравниваемых группах мы обнаружили их наличие у всех больных (100%), вне зависимости от степени тяжести. При изучении количественного состава антихантавирусных антител в сыворотке крови было обнаружено, что содержание антител в различных группах существенно отличалось, выявляя зависимость между тяжестью инфекционного процесса и выраженностью специфического гуморального иммунитета. При тяжелом течении ГЛПС наблюдался максимальный уровень антихантавирусных АТ (2,52+0,16 ед. опт. пл.), при легком и

среднетяжелом течении уровни антител коррелировали с тяжестью патологического процесса (1,91±0,09 и 2,11±0,08 ед. опт. пл. соответственно). Таким образом, в олигурический период наименьший уровень антител наблюдался у больных с легкой формой ГЛПС (р<0,01). Во всех группах средние показатели с более высоких значений в олигурическом периоде снижались в стадию полиурии (1,64±0,12 и 1,93±0,24 ед. опт. пл. при легком и среднетяжелом течении соответственно, р<0,01). В тоже время наблюдалась динамика более выраженного снижения антихантавирусных АТ у больных с тяжелым течением болезни (1,26±0,07 ед. опт. пл., р<0,01).

Таким образом, наличие достоверно более высоких уровней свободно циркулирующих специфических антител в сыворотке крови при тяжелом течении ГЛПС в период олигурии может свидетельствовать об их недостаточной защитной роли в ранний период заболевания и о большем значении клеточного иммунитета.

Больший интерес представляло изучение уровня АТ класса ^О в составе быстро- и медленно-преципитирующих ЦИК (ЦИК-1 и ЦИК-2). Тяжесть клинического течения ГЛПС не влияла на частоту выявления АТ в составе ЦИК-1 (составляя при всех формах тяжести 100%) и коррелировала с уровнем АТ в составе ЦИК-2 (г=0,5), (р<0,05). Проведенные исследования показали меньшую частоту встречаемости антихантавирусных АТ в составе ЦИК, по сравнению с обнаружением их в свободной циркуляции. Была выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем антител в составе ЦИК-2 и уровнем мочевины сыворотки крови (г=0,49), (р<0,05).

У больных тяжелой формой, вне зависимости от стадии заболевания, как свободно циркулирующие, так и находящиеся в связанном виде антитела определялись в 100% случаев. У больных средне-тяжелой формой в сыворотке крови и в составе ЦИК-1 антитела определялись в 100% случаев, тогда как в составе ЦИК-2 частота выявления антител в олигурическом периоде составила 61,3%, в полиурическом - 77,2%, а у больных легкой формой лишь 45,4% и 51,4% соответственно (р<0,05).

Кроме качественного определения содержания АТ в ЦИК, для диагностики имеют значение и их количественные характеристики (рис. 1).

У больных с тяжёлой формой ГЛПС в олигурическом периоде уровень антихантавирусных антител, циркулирующих в свободном виде, был достоверно выше уровня антител в составе ЦИК (р<0,001). В полиурический период отмечалась тенденция к снижению свободно циркулирующих АТ, в то время как в составе ЦИК их уровень оставался неизменным, лишь с небольшой тенденцией к нарастанию (ЦИК-1 - с 2,05±0,02 до 2,И±0,34 ед. опт. пл., ЦИК-2 - с 0,49±0,04 до 0,54+0,03 ед. опт. пл.).

Изучение уровня АТ у больных со среднетяжелым течением ГЛПС выявило достоверное снижение в составе ЦИК-1 (с 2,34±0,72 до 2,01 ±0,06 ед. опт. пл., р<0,001), при неизменном количестве их в составе ЦИК-2 (с 0,35±0,05 до 0,28±0,04 ед. опт. пл.). У больных с легким течением болезни достоверной разницы уровней АТ в составе ЦИК не было выявлено. Так, средний уровень анти-

тел в составе ЦИК-1 составил в олигурический и в полиурический периоды соответственно 2,12±0,24 и 1,95+0,12 ед. опт.пл. (р>0,05).

<% Легкая

^ Средне-тяжелая

■ Тяжелая

олигурическая полнурическая стадия стадій

ЦНК-2

олнгурнческая полнурическая стадия стадия

Рис. 1. Уровень антихантавирусных антител класса IgG в составе ЦИК сыворотки больных ГЛПС методом ИФА (ед. опт. пл.); *- достоверное различие между показателями в олигурическом периоде и в периоде полиурии (р<0,001).

Таким образом, в начальном периоде заболевания больные с тяжелой формой ГЛПС инициировали наиболее выраженный гуморальный ответ с наибольшим уровнем как свободно циркулирующих, так и находящихся в связанном виде антихантавирусных антител. По мере развития процесса, в стадию полиурии, у больных тяжелой формой заболевания уровень свободно циркулирующих антител достоверно снижался, а уровень связанных в ЦИК повышался, что может косвенно свидетельствовать о более длительной циркуляции вируса в организме. Кроме того, по динамике антихантавирусных антител в составе медленно-преципитирующих ЦИК, вероятно, можно судить о выраженности инфекционного процесса и тяжести ГЛПС.

Клинико-иммунологическая эффективность применения рибавирина в комплексной терапии ГЛПС, В связи с новыми исследованиями в области иммунопатогенеза, повышения роли ЦИК в развитии тяжелых и осложненных форм, доказанной более длительной циркуляцией хантавируса в крови (Морозов В.Г., 2002; Иванис В.А., 2004; Образцов Ю.Г., 2008) изучение эффективности этиотропной терапии при ГЛПС представляется перспективным. Противовирусная терапия может быть одним из направлений в лечении ГЛПС, приводящим к снижению частоты возникновения осложнений и уменьшению летальности.

Под наблюдением находились 98 больных ГЛПС с тяжелым и среднетя-

желым течением заболевания. В исследование включались больные, поступившие в стационар в начальном и олигурическом периодах, исключались поступившие в стадию полиурии, а также имеющие сопутствующую патологию. Для оценки эффективности рибавирина в терапии ГЛПС все больные были разделены на две группы. Основная группа - 41 человек, в комплексную терапию которых был включен рибавирин, контрольная - 57 человек, лечение которых осуществлялось общепринятыми методами патогенетической терапии. Сравниваемые группы не отличались по половому и возрастному составу.

Курс рибавирина составил 5 дней (2000 мг - в 1-й день, затем по 1000 мг еще 4 дня перорально). Переносимость рибавирина по предложенной схеме была удовлетворительной, значимых побочных эффектов и аллергических реакций не было выявлено. Наблюдение за пациентами проводилось как до начала терапии, так и во время проведения терапии и после ее окончания.

Анализ длительности периодов заболевания показал достоверное сокращение олигурического периода в основной группе, по сравнению с контрольной (2,1 ±0,1 и 2,9±0,1 дней соответственно, р<0,05) при одинаковой длительности начального и полиурического периодов. Продолжительность стационарного лечения была достоверно меньше в основной группе больных (17,3±0,3 и 19,2±0,4 дней, р<0,05). У больных, получавших рибавирин, наблюдался более высокий диурез в олигурический период (612,6±78,4 мл), по сравнению с больными, получавшими патогенетическую терапию (457,8±64,3 мл, р<0,05), при одинаковом уровне средних показателей диуреза в полиурию.

При сравнительной оценке клинических проявлений ГЛПС в наблюдаемых группах получена достоверная положительная динамика в основной группе больных. На фоне этиотропной терапии уменьшалась продолжительность периода олигурии (с 2,9+0,1 до 2,1±0,1 дней, р<0,05), болей в пояснице (с 12,5±0,4 до 7,1±0,2 дней) и абдоминального болевого синдрома (с 7,5±0,8 до 5,1±0,7 дней, р<0,05). Применение рибавирина снижало продолжительность астеновегетативного синдрома (с 18,5±0,6 до 10,1±0,4 дней, р<0,05) в виде уменьшения продолжительности симптома слабости, бессонницы, анорексии и головной боли. Выраженность ОПН была достоверно ниже в основной группе больных. Так, анурия в этой группе не была зарегистрирована, тогда как среди больных, получавших патогенетическую терапию азотемическая анурия с переводом больного на гемодиализ отмечалась в 5,2%. Длительность и выраженность лихорадки не зависели от применяемой терапии. На фоне применения рибавирина геморрагические проявления не прогрессировали и наблюдались редко.

Применение рибавирина не выявило достоверных различий в уровнях креатинина и мочевины в группах. Исходные и полученные в процессе лечения уровни лейкоцитов в крови, тромбоцитов, активность АЛТ также не отличались в сравниваемых группах.

Особый интерес представляли результаты исследования специфического гуморального иммунного ответа у больных ГЛПС в зависимости от терапии. При изучении частоты выявления суммарного пула специфических антител к

хантавирусам в сыворотке крови и антихантавирусных антител класса в составе ЦИК-1 достоверных различий не получено, специфические антитела выявлялись у 100% больных. В составе ЦИК-2 специфические антитела определялись лишь у 49,1% и 56,1% больных в контрольной и основной группах соответственно в олигурическом и у 75,4% и у 78,1% больных в полиурическом периодах (р>0,05).

Изучены количественные показатели антител к хантавирусам, циркулирующим в сыворотке в свободном виде и специфических антител класса в составе специфических ЦИК (рис. 2).

Сыворотка ЦИК-1 I ЦИК-2

Рис. 2. Уровень антихантавирусных антител в сыворотке крови и в составе ЦИК у больных ГЛПС в зависимости от лечения (ед. опт. пл.); *- достоверное различие между показателями в олигурическом и полиурическом периодах (р<0,01).

У пациентов, получавших патогенетическую терапию, уровень свободно циркулирующих и связанных в ЦИК-1 специфических антител достоверно снижался к полиурическому периоду (1,89+0,14 и 1,82±0,14 ед. опт. пл. соответственно, р<0,01), а в составе ЦИК-2 повышался (0,47±0,04 ед. опт. пл., р<0,01). В тоже время у пациентов, получавших противовирусную терапию, достоверного снижения свободно циркулирующих и связанных в ЦИК-1 антител в полиурический период не происходило (1,91±0,15 и 2,24±0,12 ед. опт. пл. соответственно), а уровень антител в составе ЦИК-2 к периоду полиурии снижался и был в 3 раза ниже по сравнению с больными, получавшими только патогенетическую терапию (0,12±0,03 ед. опт. пл., р<0,01). Таким образом, снижение уровня антител в составе ЦИК-2 на фоне лечения косвенно может указывать на уменьшение репликативной активности хантавируса.

Проведенные исследования позволяют сделать выводы, что терапия ри-бавирином у больных ГЛПС достоверно снижает продолжительность почечно-

го синдрома (в виде уменьшения длительности периода олигурии, болей в поясничной области), абдоминального болевого синдрома, астеновегетативного синдрома (в виде уменьшения длительности астенизации, бессонницы, анорек-сии, головной боли), что ведет к сокращению продолжительности стационарного лечения. На фоне лечения рибавирином у больных ГЛПС происходит снижения уровня специфических антител в составе медленно-преципитирующих иммунных комплексов (ЦИК-2), что может свидетельствовать о снижении ре-пликативной активности хантавируса.

Выводы

1. На территории Чувашской Республики выявляются стабильные природные очаги геморрагической лихорадки с почечным синдромом со средним уровнем активности 10,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в южных и центральных районах.

2. Особенностью течения ГЛПС на эндемичной территории Чувашской Республики является высокая частота респираторного (26,3%) , абдоминального (81,5%) синдромов, а также частое выявление увеличения размеров печени (68,7%).

3. Предикторами тяжелого течения ГЛПС являются выраженный абдоминальный болевой синдром, геморрагические проявления, синдром нарушения зрения, а также достоверное снижение С04+Т-лимфоцитов, повышение CD8+, CD95+-T-лимфоцитов и уровня специфических антихантавирусных антител в составе медленно-преципитирующих иммунных комплексов (ЦИК-2).

4. Включение рибавирина в комплексную терапию ГЛПС способствует уменьшению продолжительности периода олигурии (с 2,9±0Д до 2,1±0,1 дней, р<0,05), болей в животе (с 7,5±0,8 до 5,1±0,7 дней, р<0,05), астеновегетативного синдрома (с 18,5±0,6 до 10,1±0,4 дней, р<0,05). Клинический эффект рибавирина сопровождается снижением уровня специфических антител в составе медленно-преципитирующих иммунных комплексов.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики тяжелого течения ГЛПС необходимо определение наличия специфических антихантавирусных антител в составе медленно-преципитирующих ЦИК.

2. В комплексную терапию больных ГЛПС на ранних стадиях заболевания необходимо включать рибавирин (2000 мг - в 1-й день, по 1000 мг в день еще 4 дня перорально, длительность применения 5 дней, курсовая доза - 3000 мг).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В., Ефимов C.B., Федотова Т.Я. Клинические аспекты диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом //

Здравоохранение Чувашии. - 2005. - №2. - С. 41-46.

2. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В., Зайцев И.И. Эпидемическая ситуация в природном очаге ГЛПС на территории Чувашской Республики за период с 2000 по 2010 гг. // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 28-30 марта 2011. - Инфекционные болезни. -Том 9 (приложение 1). - С. 19.

3. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Ошибки в диагностике ГЛПС на догоспитальном этапе // Сборник научных трудов VII Международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук». - Москва, 27-28 июня 2011. - С.334-336.

4. Анисимова Т.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика ГЛПС в Чувашской республике // Сборник научных трудов VII Международной научно-практической конференции «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук». - Москва, 27-28 июня 2011. - С.336-339.

5. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Анализ ошибок в диагностике ГЛПС // Здравоохранение Чувашии. - 2011. - №2. - С. 40-49.

6. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Клинико-диагностические особенности ГЛПС в эндемичном регионе II Здравоохранение Чувашии. - 2011. - №3. - С. 33-38.

7. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Современные методы специфической диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Материалы международной научно-практической конференции «Современная медицина. Тенденции развития». - Новосибирск, 2012. - С. 67-73.

8. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Особенности заболеваемости, течения и исходов геморрагической лихорадки с почечным синдромом в г. Чебоксары // Здравоохранение Чувашии. - 2012. - №1. - С. 36-41.

9. Анисимова Т.А., Карзакова Л.М. Динамика иммунологических и лабораторных показателей у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при различных формах тяжести // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №4. URL:www.science-education.ru/104-6857(дата обращения: 18.01.2013).

10. Анисимова Т.А. Состояние сердечно-сосудистой системы в клинике геморрагической лихорадки с почечным синдромом И Материалы IV российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». - Казань, 26 апреля 2012. - С. 53-58.

11. Анисимова Т.А. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Сборник тезисов II конгресса нефрологов Новых Независимых Государств, Алматы, Казахстан, 25-26 апреля 2012. - С. 4-6.

12. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: учебно-методическое пособие. - Чебоксары, Чувашский государственный университет. - 2012 - 72 с.

13. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Роль инструментальных методов в диагностике ГЛПС // Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по

инфекционным болезням. - Москва, 26-28 марта 2012. - Инфекционные болезни. - Том 10 (приложение 1).- С. 19.

14. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Современное состояние заболеваемости ГЛПС в регионах Приволжского федерального округа И Материалы IV Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 26-28 марта 2012. - Инфекционные болезни. - Том 10 (приложение 1). - С. 20.

15. Анисимова Т.А., Карзакова Л.М., Ефимова Э.В. Особенности адаптивного иммунного ответа у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Вестник Чувашского государственного университета. - 2012. - №3. - С. 285-290.

16. Анисимова Т.А. Изменение показателей иммунитета у больных ГЛПС на ранней стадии заболевания // Сборник материалов и тезисов докладов к 90-летию Д.С. Гордон: Морфология в теории и практике. - Чебоксары, 2012. -С. 144.

17. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в г. Чебоксары // Сборник материалов и тезисов докладов к 90-летию Д.С. Гордон: Морфология в теории и практике. - Чебоксары, 2012. - С. 191.

18. Анисимова Т.А. Клинико-биохимические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в эндемичном регионе // Врач-аспирант. - 2012. - №6.2(55). - С. 319-323.

19. Анисимова Т.А. Мониторинг природного очага геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Чувашской Республики // Перспективы науки. - 2012. - №12(39).- С.7-11.

Список сокращений

АД артериальное давление

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АТ антитела

ГЛПС геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ГС геморрагический синдром

ИТС инфекционно-токсический синдром

ИТШ инфекционно-токсический шок

ИФА иммуноферментный анализ

МНК мононуклеарные клетки

ОПН острая почечная недостаточность

ПФО Приволжский федеральный округ

РНИФ реакция непрямой иммунофлюоресценции

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ФИ фагоцитарный индекс

ФЧ фагоцитарное число

Подписано в печать 17.04.2013 г. Заказ № 425 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. Уел п.л.1,25

Типография «Крона -2» г. Чебоксары, пр-т Мира, 9