Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клинико-морфологическая характеристика изменений стенки мочеточника и его интрамуруальног нервного аппарата при уретерогидронефрозе

/Шс

На правах рукописи

Юсупов Ибрагим Аббясович

Клинико-морфологическая характеристика изменений стенки мочеточника и его интрамурального нервного аппарата при уретерогидронефрозе

14 00 02 - Анатомия человека 14 00 40 -Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2007

003160030

Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии и курсе урология ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н.П Огарева»

Научные руководители заслуженный деятель науки РМ,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Н М кандидат медицинских наук, доцент Рязанцев Е В

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор НиколенкоВН доктор медицинских наук, профессор Ахунзянов А.А

Ведущая организация ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ».

Защита состоится « 2 » ноября 2007 года на заседании диссертационного совета Д 21211701 при ГОУВПО « Мордовский государственный университет им. Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Ульянова 26а). С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУВПО « Мордовский государственный университет им. Н П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевисткая, 68).

Автореферат разослан «¿¿» ¿-¿-¿^ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.П Балашов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Гидронефротическая трансформация (гидронефроз) до настоящего времени остается в центре внимания урологов В структуре урологической заболеваемости гидронефроз занимает 10-е место Интерес клиницистов к этому заболеванию объясняется тем, что оно нередко встречается в основном у лиц молодого возраста и детей как следствие часто встречающихся аномалий мочевых путей (Адаменко О Б , 1998, Адаменко О Б , 2001, Рустамов У М , Шодмонов А К , 2002) При этом в случае сохраненной функции почек при правильно проведенном лечении удается достигнуть полного выздоровления

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25 - 35 лет и превалирует одностороннее поражение почек и только лишь в 25 % случаев поражение почки двустороннее или сочетается с урологическими заболеваниями контралатеральной почки (Аюбаев А С., и соавт, 1998, Бабухадия В Д , 1969, Сенцова Т Б , и соавт , 1995)

Интерес к гидронефротической трансформации объясняется так же тем, что предоставленный естественному течению он заканчивается гибелью почки или почечной недостаточностью - при двусторонней патологии (Ахмедов Ю М , 1997, Долецкий С Я и др 1999)

Диагностика гидронефроза при значительном расширении лоханки и чашечек не составляет трудностей Наиболее информативным и неинвазивным методом является ультразвуковое исследование (Бекназаров Ж Б, Пак А С 2001, Бекназаров Ж Б , Сулейманов А С , Пак А С. 2001, Гуденко Ю.А и соавт, 1999, Дерюгина Л А , 1999, Салов П П 1994)

Лечение гидронефроза в основном оперативное Однако результаты его признать удовлетворительными нельзя из-за длительного латентного периода, позднего поступления больных в стационар на оперативное лечение и частоты применения паллиативных операций В настоящее время почти 70 - 75 % больных поступают в стационар с Ш стадией болезни, которые в 18 - 24,8 % случаев заканчиваются нефрэктомией (Ерохин А П 2001; Савченков А Л и соавт, 2001, Яоу С 1996) Примерно столько же нефрэктомий выполняется после ранее произведенных паллиативных операций

Стаз мочи, присоединившаяся инфекция и возникающие рефлюксы могут привести к развитию острого гнойного пиелонефрита В последующем нарастают симптомы интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токсического шока (Арбулиев М Г и соавт ,2002, Макарова В С ,1997, Тиктинский О Л , Александров В П, 2000, Апс1ег1шЬе1 Б й а1, 1982, Вак^ Р., Коуев Б ,1974, Саре1оШо С С, Закипал В, 1993)

Сложный механизм процессов, происходящих в почке и в верхних мочевых путях при гидронефротической трансформации, имеет индивидуальные особенности и зависит от многих причин Нарушения уродинамики верхних мочевых путей, ввиду общности иннервации почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, вызывают ответную реакцию почки и ее сосудов Этим и объясняются значительные уродинамические нарушения почки, которые возникают при обструкции мочеточника

Для этого до недавнего времени использовался лишь рентгенологический метод исследования Тем не менее, в изучении причины обструкции, а тем более в исследовании степени тяжести уродинамических нарушений возможности рентгенологического метода весьма ограничены Только экскреторная урография является функциональным исследованием, хотя зачастую и ее информативность оставляет желать лучшего (Пытель Ю А , Рапопорт Л М ,1997; Татевосян А С , Породенко Е А ,1993, Dalla Palma L, 2001, Etemad А, et al, 2003, Little M А ,2000, Probst P, 1989)

Интерес к данному заболеванию обусловлен недостаточной информацией этиологических, патогенетических, клинико-морфологических аспектов гидронефроза Как правило, консервативные методы лечения оказываются неэффективными Хирургические вмешательства также нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями

Несмотря на большое количество исследований посвященных гидронефрозу, до сего времени многие вопросы требуют дальнейшего уточнения Одним из таких вопросов является недостаточная изученность морфологических изменений стенки лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточника и самого мочеточника и особенного интрамурального нервного аппарата данных органов

Все это и послужило поводом для проведения настоящего исследования Цель исследования - Изучить связь клиники гидронефроза с морфологическими изменениями стенки мочеточника и его внутриорганного нервного аппарата при уретерогидронефрозе Задачи исследования:

1 Проанализировать возрастные и половые особенности гидронефроза, закономерности распространения, среди жителей сельского и городского населениями Республики Мордовия.

2 Изучить функциональное состояние почек в зависимости от причины вызвавшей заболевание

3 Провести гистологическое исследование стенки мочеточника

4 Выявить морфологические изменения интрамурального нервного аппарата при различных стадиях гидронефроза

Научная новизна исследования. Впервые проведено детальное комплексное изучение клиники гидронефроза и морфологических изменений стенки мочеточника и его интрамурального нервного аппарата при различных стадиях заболевания.

При этом установлена корреляция морфологических изменений стенки мочеточника и внутриорганных нервных элементов с длительностью заболевания и наличием сопутствующих осложнений

Впервые установлено, что при гидронефрозе обнаруживается комплекс реактивных и дегенеративных изменений стенки мочеточника и его интрамурального нервного аппарата, что позволяет рассматривать данные структурные изменения одним из важных патологических механизмов гидронефроза

Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование является фундаментальным для понимания механизмов развития

гидронефроза Установлена связь между структурными изменениями мочеточника и тяжестью течения гидронефроза Изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и самого мочеточника в виде прогрессирующей атрофии гладких мышечных волокон и их замена соединительной тканью, облитерации кровеносных сосудов с явлениями распада и тромбообразования, дегенерации нервных элементов, составляют основу эвакуаторных нарушений уро-динамики Полученные результаты морфологических исследований будут иметь не только теоретическое значение, но и позволять в какой-то степени объяснить некоторые стороны физиологических процессов при различных урологических заболеваниях

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Выявленны особенности гидронефроза в возрастном и половых аспектах Установлены закономерности распространения заболевания среди жителей городского и сельского контингентов.

2 Морфологические изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника при гидронефрозе заключаются в наличии атрофических процессов, сопровождающихся фиброзным перерождением На фоне прогрессирующего склероза в эластическом каркасе отмечаются явления деструкции и разволокнения, особенно в подслизистом слое.

3 Состояние внутриорганного нервного аппарата зависит от стадии заболевания При выраженных формах гидронефроза наблюдаются наряду с реактивными изменениями дегенеративные процессы В свою очередь эти изменения приводят к нарушению перистальтики мочеточника и, следовательно, эвакуации мочи

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им Н П Огарева (Саранск 2005), на конференции посвященной 70 летаю Тверской государственной медицинской академии и 100 летаю со дня рождения основателя кафедры анатомии человека, профессора И С Кудрина (Тверь, 2006), на X международной конференции по функциональной ней-роморфологии «Колосовские чтения - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ (Белград, 2006), на УШ конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006), на заседании Мордовского Республиканского отделения ВНОАГЭ - ноябрь 2005 г

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 из них в рецензируемых периодических изданиях

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из глав введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 234 источника (153 отечественных и 81 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 фотографиями, 11 диаграммами, содержит 13 таблиц.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач, нами проанализированы истории болезней 204 пациентов в возрасте от 5 мес до 82 лет, прошедших курс лечения в урологическом отделении муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 13», «Детская Республиканская больница № 2» и «Мордовская Республиканская клиническая больница» за 2003-2006 год с диагнозом «Гидронефротическая трансформация»

Изучение медицинской документации больных с гидронефрозом, проводилось на основании анализа семиотики, симптоматологии и клинической картины заболевания В комплексную оценку входили сведения о возрасте, месте жительства, пола, давности заболевания Учитывались общий статус больного, основные симптомы заболевания, наличие сопутствующей патологии

Контрольную группу составили 21 человек в возрасте от 17 до 25 лет проходивших обследование в урологическом отделение по линии военкомата и выписывающихся с диагнозом «Урологически здоров»

Таблица 1

Распределение больных гидронефрозом по полу и возрасту

Возраст, годы Мужчины Женщины Всего

АЧ % АЧ % АЧ %

До 20 лет 7 7 10 9,6 17 8,3

21-30 лег 10 10 7 3,4 17 8,3

31 -40 лет 8 8 5 4,8 13 6,4

41-50 лет 26 26 21 20,1 47 23

5 1-60 лет 18 18 20 19,2 38 18,6

61-70 лет 20 20 22 21,1 42 20,6

Старше 70 11 11 19 18,3 30 14,7

Итого 100 100 104 100 204 100

Как видно из таблицы, из 204 больных - мужчин было 100 (49 %), а женщин - 104 (51 %) Наиболее часто гидронефроз встречался в возрасте 41-50 лет - у 47(23%) и у лиц в возрасте 61 - 70 лет 42(20,6 %), старше 70 лет 30 (14,7%).

Таблица 2.

I стадия П стадия Ш стадия

Абс число % Абс число % Абс число %

114 56 53 26 37 18

Из таблицы 2 видно, что основной контингент больных был с первой стадией заболевания и составлял 114 (56%) человек, со второй стадией 53 (26%), с третьей 37 (18%) Для диагностики гидронефроза проводились экскреторная и ретроградная пиелография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и рентгенологиче-

ские методы исследования в том числе обзорная урография, ретроградная уретеро-пиелография и ядерно-магнитная томография

Для определения функциональной способности почек нами изучалась клубоч-ковая фильтрация (F), которая рассчитывалась по клиренсу эндогенного креа-тинина.

Креатинин плазмы и мочи (Per и Ucr) определяли по цветной реакции Яффе Для объективной оценки клубочковой фильтрации опыты проводили в условиях стандартизированной умеренной водной нагрузки (Панченко Н И, 1988) Экстинкции растворов плазмы и мочи производили колориметрически на аппарате КФК - 2МП при зеленом светофильтре (длина волны 540 нм) Расчет концентрации креатинина в плазме осуществляли по формуле

Ео

= £с ''где (3)

Per - концентрация креатинина в плазме, в ммоль/л, Ео - экстинкция опытной пробы, Ее - экстинкция стандартной пробы, 0,1 - концентрация креатинина в стандартной пробе, в ммоль/л,

Для расчета креатинина мочи использовали формулу Ео

Ucr = Tc*X0,mQ (4)

Ucr-концентрация креатинина мочи, в ммоль/л, Ео - экстинкция опытной пробы, Ее - экстинкция стандартной пробы; 10 - концентрация основного (стандартного) раствора креатинина, в ммоль/л. Клубочковую фильтрацию рассчитывали по формуле ^ Ucr „

"=7Гг"у-™ <5>

F - клубочковая фильтрация, в мл/мин, Ucr - концентрация креатинина в моче, в ммоль/л; Per - концентрация креатинина в плазме, в ммоль/л, V - диурез, в мл/мин Мочевину в плазме (Рш) определяли диацетилмоноксимным методом по набору реактивов фирмы "Lachema" (Чехия). Фотометрию выполняли на аппарате КФК - 2МП при зеленом светофильтре (длина волны 540 нм) По величинам оптической плотности пробы (А) и эталона (Б) рассчитывали концентрацию мочевины по формуле. А

— * 16,65 = ммоль/л пробы. Б

Материал для гистологических исследований забирали инцизионно (при выполнении паллиативных и органосохраняющих операций) и экцизи-онно (на удаленных почках). Макропрепараты внешне оценивали макроскопически и на разрезе1 размеры, форма, состояние фиброзной капсулы, тол-

щина и цвет паренхимы, деформированность полостной системы, лоханочно-мочеточникового сегмента, верхнего отдела мочеточника, варианты развития сосудистой ножки.

Забранный материал (лоханка или часть мочеточника) фиксировали в 12 % нейтральном растворе формалина в течение 10 дней. Срезы стенки JTMC и мочеточника окрашивали гематоксилин - эозином по Ван - Гизону.

Для изучения интрамурального нервного аппарата JIMC и мочеточника материал обрабатывали по методу Билыповского - Грос. Срезы окрашивались солями азотно - кислого серебра.

Полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера - Стьюдента (Лакин Г.Ф., 1990). Вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий (t) определяли в каждой группе больных по отношению к контролю (лица не страдающие урологическими заболеваниями) и по отношению к показателям до лечения (исходные значения) больных по формуле t = IM1 При этом различия сред-

них величин признавались статистически достоверными при уровне значимости Р < 0,05. Вычисления проводили на персональном компьютере с использованием программы "Microsoft Excel 2003".

Результаты собственных исследований и их обсуждение По возрасту больные распределены следующим образом: до 9 лет - 2 пациента, от 10 до 18 лет - 17 пациентов, от 19 до 29 лет - 17 больных, от 30 до 39 -13 больных, от 40 до 49 лет - 47 больных, от 50 до 59 лет - 38 больных, от 60 до 69 лет - 42 больных, от 70 до 79 лет - 29 больных, старше 80 лет - 1 пациент. Средний возраст больных гидронефрозом составил 48 лет.

Количество пациентов трудоспособного возраста от 18 до 60 лет у мужчин и 55 лет у женщин, составляло 113 (55%), старше 60 лет у мужчин и 55 лет у женщин было 72 (35%), учащиеся до 18 лет - 17 (8%).

Среди больных трудоспособного возраста чаще страдали гидронефрозом мужчины (рис 2). Что касается заболеваемости городских и сельских жителей, то больные преимущественно проживали в городе - 121 (59 %), в районах республики - 83 (41 %) человека.

до 16 лет от 18 до 60 (55) старше 60 (55 лет)

Рис 2. Распределение больных по полу в возрастном аспекте

Таблица 3.

Социально-демографическая характеристика пациентов

Профессия Количество

абс. число %

Учитель 9 4,4

Уборщица 8 3,9

Инженер 5 2,4

Бухгалтер 5 2,4

Укладчица 5 2,4

Директор предприятия 4 1,9

Продавец 3 1,4

Водитель 3 1,4

Оператор 3 1,4

Люди занятые с/х трудом 2 0,9

Врачи 2 0,9

0.29&Л Ардатовек^й район 0

1еигнатс

гушсв» район

ЗЛКОВСКИЙ,

район г-/

НВ райои».^3^--. п г

0,2 9

Краснослободский 0,19ь» г- (Ромоданс гй район Сй»рошайговскйй

—' оайон /Слямбир^кн«^.

Кадо ш к и нск н й ^ГКомк]

СКИЙ

Чамзинс»

0,1%о(

торьевс! район

1СКНЙ

район

Таким образом, основной контингент больных - это люди трудоспособного возраста, среди них на первом месте были учителя, уборщицы, инженера, бухгалтера. Наименьшая заболеваемость гидронефрозом наблюдалась у работников сельскохозяйственного труда и врачей.

Частота заболеваемости гидронефрозом в районах Республики Мордовия составила: Инсарский район 0,4 %с, Саранск 0,37 %о, Ельниковский 0,2 %о, Ка-дошкинский 0,2%о, Большеигнатовский 0,2 %о, Ардатовский 0,2 %о, Ромоданов-ский 0,2 %с, Атяшевский 0,2 %о, Торбеевский 0,2 %о, Лямбирский 0,1 %о, Рузаев-ский 0,1 %с, Зубовополянский 0,1 %о, Атюрьевский 0,1 %о, Ковылкинский ОД %о, Старошайговский 0,1 %о, Большеберезниковский 0,1 %о, Темниковский 0,05%о (см. рис.3)

Рис 3. Распространенность гидронефроза в РМ

Темным - районы где отмечается наибольшее количество больных Серым - наименьшее количество больных

Этиологическая картина гидронефроза представлена в таблице 4

Таблица 4

Причины гидронефроза

причины вызвавшие уретерогидронефроз Кол-во пациентов

камни в почках и мочеточнике 110 (53,9%)

стриктура ЛМС 22 (10,7 %)

добавочный сосуд 13 (6,3 %)

рак мочевого пузыря 4 (1,9 %)

высокое отхождение мочеточника 3 (1,4 %)

нефроптоз 2 (0,9 %)

подковообразная почка 1 (0,5 %)

уретероцеле 1 (0,5 %)

миома матки 1 (0,5 %)

другие причины 43 (21 %)

Сопутствующие заболевания у пациентов с гидронефрозом- патология ЖКТ у 67(32,8 %), сердечно-сосудистые заболевания у 49 (24 %), опухоли мочевыводящих путей у 32 (15,6 %), дыхательной системы у 28 (13,7 %), опорно-двигательного аппарата у 22 (10,7 %), болезни нервной системы у 12 (5,8 %), эндокринные заболевания у 12 (5,8 %)

Выполняя УЗИ, мы оценивали размеры почек, поскольку последние при различных стадиях гидронефроза могут быть увеличены При оценке размеров почек у больных с гидронефрозом ВМП, неосложненные вторичным пиелонефритом, были разделены по половой принадлежности, так как размеры почек у женщин несколько меньше чем у мужчин

ТаЬлица5

Параметры Гидронефротическая почка Контр алатеральная почка Р

Длина (мм) 126 ± 0,94 106 ± 0,91 <0,01

Ширина (мм) 60,6 ±0,63 45,3 ±0,50 <0,01

Из таблицы 5 видно, что при I ст гидронефроза на стороне обструкции размеры почки больше, по сравнению с таковыми контрлатеральной почки

Таблица 6

Размеры почек с односторонним щдронефрозом при П стадии (п = 22)

Параметры Гидронефротическая почка Контралатеральная почка Р

Длина (мм) 130,6 ±0,95 106 ±0,92 <0,01

Ширина (мм) 67,6 ±0,51 45,3 ±0,60 <0,01

Из таблицы 6 видно, что при II стадии гидронефроза размеры почек нарастают по сравнению с таковыми контралатеральной почки При Ш стадии длина почки уменьшена, по сравнению с расширенной лоханкой, а контралатеральная почка гипертрофирована (таблица 7)

Таблица 7

Размеры почек с односторонним гидронефрозом при Ш стадии (п = 18)

Параметры Гидронефротическая почка Контралатеральная почка Р

Длина (мм) 120,6 ± 0,95 114 + 0,56 <0,05

Ширина (мм) 87,6 ±0,51 55,3 ±0,64 <0,01

При анализе биохимических исследований крови и мочи видно, что функциональная способность почек максимально нарушена при высоком отхожде-нии мочеточника, в меньшей степени при камнях мочеточника и стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (таблица 8)

А также наиболее сохранена функциональная способность почек при поражении одной из почек во второй стадии гидронефроза, из-за того что организм приспосабливается и функцию на себя берет непораженная почка Также

мы видим, что при двустороннем гидронефрозе наиболее страдает канальцевая реабсорбция почки

Таблица 8

Показатели функциональной способности почек в зависимости от причи-

ны возникновения гидронефроза

В зависимости от причины

Показатели Стат показатели Камни Стриктура ЛМС Добавочный сосуд

Мочевина (ммоль/л) N М±ш 110 7,6 ±0,6 22 7,1 ± 0,6 13 7,8 ±0,6

Креатинин крови (ммоль/л) N М±т 110 0,072 ±0,01 22 0,077 ±0,01 13 0,078 ± 0,01

Остаточный азот (моль/л) N М±т 110 15,55 ± 2,8 22 15,62 ±2,8 13 16,09 + 2,8

Клубочковая фильтрация (мл/мин) N М±т 110 90,2 ±1,5 22 91,2 ± 1,5 13 91,1 ±1,5

Канальцевая реабсорбция (%) N М±т 110 99,3 ±0,08 22 99,4 ±0,08 13 99,4 ±0,08

Креатинин мочи (моль/л) N М±т 110 13,08 ±0,04 22 13,67 ±0,04 13 13,28 ±0,04

Продолжение таблицы 8

Показатели функциональной способности почек в зависимости от причи-

ны возникновения гидронефроза

В зависимости от причины

Показатели Стат Показатели Другие причины Высокое отхождение мочеточника

Мочевина (моль/л) N М ± м 43 8,06 ±0,6 3 8,55 ±0,6

Креатинин крови (моль/л) N М±т 43 0,081 ±0,01 3 0,135 ±0,01

Остаточный азот (ммоль/л) N М±т 43 17,75 ±2,8 3 19,17 ±2,8

Клубочковая фильтрация (мл/мин) N М±т 43 88,78 ± 1,5 3 62,2 ±1,5

Канальцевая реабсорбция (%) N М±т 43 99,3 ±0,08 3 99,0 ±0,08

Креатинин мочи (моль/л) N М±т 43 13,43 ±0,04 3 14,4 ±0,04

В начальной стадии заболевания почка, претерпевающая гидронефроти-ческую трансформацию, внешне мало отличается от здорового органа, как при внутрипочечном, так и при внепочечном расположении лоханки Основные изменения в начале болезни были выражены со стороны лоханки и чашечек Под действием повышенного давления увеличивалась емкость чашечек и в значительной степени изменялась их конфигурация - они становились округлыми, шейка их укорачивалась и увеличивалась в поперечном размере Подобная картина (гидрокаликоз) чаще наблюдалась при внутрипочечном расположении лоханки Одновременно с увеличением размеров происходило увеличение емкости лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро в случаях внепочечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз в сочетании с пиелоэктазией, можно расценивать как гидронефроз При этом стенка лоханки постепенно истончалась в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью. Атрофируются нервные окончания, обли-терируются сосуды лоханки, как кровеносные, так и лимфатические.

Гистологическое исследование показало, что в течение гидронефротиче-ской трансформации развиваются дистрофически - атрофические процессы; последние носят главным образом компенсаторно - приспособительный характер В случаях присоединения инфекции возникает воспаление, которое резко усугубляет болезнь, вызывая грубые морфологические изменения Возникающие структурные изменения зависят от многих моментов Главными среди них являются степень окклюзии мочеточника, период болезни, возраст больного, одно- или двусторонность поражения, состояние контралатеральной почки при двустороннем гидронефрозе, компенсаторные возможности здоровой почки, объем адаптации и компенсации гидронефротической почки, характер и выраженность присоединившегося воспаления

В начальный досклеротический период гидронефроза обычно компенсаторно-приспособительные изменения преобладают над дистрофическими, которые более интенсивно выявляются в измененной почке лишь к концу первого, а сильнее всего - в начале второго периода болезни

Второй период гидронефроза характеризуется нарастанием дистрофиче-ски-атрофических процессов в паренхиме и значительным огрубением, склерозированием и начальным фиброзом в строме Динамика их складывается таким образом, что дистрофические изменения захватывают все большие и большие участки ткани, усугубляются и принимают более распространенный характер.

В третий период гидронефроза, наряду с продолжающейся дистрофией оставшейся паренхимы, ее атрофией, наблюдается фиброз и гиалиноз стромы почки и мочеточника, и запустевание сосудов и подавляющей части гломерул

В конечной фазе болезни сохраняются лишь островки функционирующей ткани почки, но и они, при неустраненной обтурации мочевыводящих путей и присоединившейся инфекции, подвергаются дистрофии, атрофируются и теряют всякую способность к включению их в компенсаторно-приспособительные реакции Слабо развиваются компенсаторно-приспособительные процессы и в строме органа, кровеносной и лимфатической системах Атрофируется не толь-

ко мозговое вещество и интермедиарная зона канальцев, но и кора, представленная иногда тонким слоем паренхимы

Мышечная оболочка мочеточника состоит из сплетений мышечных пучков различной ширины идущих в косом, иногда в поперечном направлении Отмечается расширение межмышечных коллагеновых прослоек Коллагеновые волокна при окраске по Ван-Гизону характеризуются выраженной фуксинофи-лией, их количество бывает увеличено

Вторую группу составляют изменения стенки ЛМС, когда на фоне выраженной гипертрофии мышечной оболочки наблюдается чрезмерное разрастание интерстициальной соединительной ткани Оно сопровождается расширением межмышечных прослоек, в которых в значительном количестве определялись фуксинофильные волокнистые структуры В некоторых случаях отмечается диффузное прорастание гладкомышечных волокон грубоволокнистой соединительной тканью, вследствие чего при окраске по Ван-Гизону мышечная оболочка окрашивается в характерный бурый цвет Эластический каркас претерпевает значительные деструктивные изменения, эластические волокна неравномерно утолщаются, фрагментируются и их количество уменьшается

К третьей группе изменений ЛМС относятся атрофические изменения мышечной оболочки, проявляющиеся истончением гладкомышечных волокон Атрофические процессы в большинстве случаев сопровождаются фиброзным перерождением, замещением тонких гладкомышечных пучков коллагеновыми волокнами, которые протекает стадийно В подслизистом слое, также как и в мышечной оболочке, определяются фиброзные изменения стромы, сопровождающиеся утолщением стенки артериальных сосудов

На фоне прогрессирующего склероза в эластическом каркасе отмечаются явления деструкции и разволокнения, особенно в подслизистом слое

Что касается состояния нервных элементов изучаемых органов, то, как показали наши исследования, интрамуральный нервный аппарат претерпевает определенные структурные изменения, состоящие из комплекса реактивных и деструктивных процессов Причем эти изменения обнаруживались у всех больных, оперированных по поводу гидронефроза и зависят от стадии заболевания Как правило, в начальных стадиях заболевания отмечаются явления гиперар-гентофилии нервных элементов Наблюдались признаки реактивного раздражения мякотных нервных волокон и их окончаний в стенке мочеточника Мякот-ная оболочка таких волокон имеет неравномерные вздутия, осевые цилиндры их приобретают неравномерные контуры. Некоторые концевые ветви рецепторов имеют сильную аргентофилию множественные утолщения неправильной формы и разного калибра Другие же терминальные ветви выглядят вполне нормальными

Однако при запущенной стадии заболевания большинство нервных волокон и их терминалей оказываются в далеко зашедшей зернистой дегенерации. Причем дегенерация начинается раньше всего в области периферических аксонов и их окончаний, а затем процесс распространяется на более 1фупные нервные стволики Наибольшее количество дегенерированых нервных волокон и их окончаний наблюдается в мышечном слое мочеточника

Что касается тактики оперативного лечения применяемые при гидронефрозе, то она зависит от причины вызвавшей заболевание и размеров лоханки Так нами было проведено 38 пиелолитотомий, а при больших лоханках проведена тубулопластика по Кучере При дренировании почек у детей после пластики мы использовали пиелостомы, для меньшей травматизации почки

Заключение

Гидронефротическая трансформация является довольно распространенным заболеванием причиной которого является изменение почки характеризующееся стойким расширением полостей её с атрофией почечной паренхимы, развивающееся вследствие хронического застоя мочи на почве затрудненного оттока

Гидронефрозу посвящено большое количество исследований. Между тем все возрастающие запросы современной нефрологии и урологии требуют многих исследований, которые бы более широко и полно раскрывали анатомический субстрат иннервационных приборов и нервно-рефлекторных связей моче-выводящих путей для последующего активного и направленного воздействия на них в условиях патологии

На основании проведенного нами исследования было установлено, что в вопреки общепринятому мнению, о том что гидронефроз наблюдается у людей от 20 до 40 лет в наших исследованиях больные приобладали в возрасте от 41 до 50 лет

Односторонний гидронефроз наблюдался у 86,5 %, двусторонний - у 13,5 % больных Левосторонний гидронефроз был у 56%, правосторонний - у 44% больных Среди причин возникновения гидронефроза на первом месте были камни мочеточника, на втором месте была стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента

Среди других причин были: добавочный сосуд, высокое отхождение мочеточника и травма почек.

Сопутствующая урологическая патология и осложнения констатировались у всех изученных больных- в том числе нефроптоз и киста почки, опухоли мочевого пузыря, хронический пиелонефрит, дистопия почки и удвоение ЛМС.

Что касается частоты распространения гидронефроза у лиц разных профессий, то по нашим данным чаще заболевание наблюдалось у учителей, уборщиц. Далее идут инженера, бухгалтеры. Реже болели люди занятые сельскохозяйственным трудом и врачи.

В плане географического распространения больных гидронефрозом, то следует отметить что из общего количества больных 121 (59%) были жители города и 83 (41 %) сельское население.

Из районов республики Мордовия наибольшее количество больных поступало из города Саранска (0,37 %) и Инсарского (0,4%) района Наименьшее количество больных было зарегистрировано в Темниковском районе (0,05%).

При изучении функциональной способности почек при гидронефрозе в зависимости от причины было установлено, что функция почек максимально нарушена при высоком отхождении мочеточника в меньшей степени при камне мочеточника и стриктуре ЛМС

Морфологические изменения стенки ЛМС и мочеточников заключаются в увеличении размеров гладкомышечных элементов расширением межмышечных коллагеновых волокон Атрофические процессы сопровождаются фиброзным перерождением На фоне прогрессирующего склероза в эластическом каркасе отмечаются явления деструкции и разволокнения особенно в подслизистом слое. Нейрогистологическое исследование показало, что при гидронефрозе в интрамуральном нервном аппарате обнаруживается комплекс реактивных и дегенеративных изменений.

Это позволяет рассматривать структурные нарушения нервных элементов лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника одним из важных патогенетических механизмов гидронефроза

Причем нами установлено, что состояние внутриорганного нервного аппарата зависит от стадии заболевания.

На ранних стадиях заболевания наблюдались признаки реактивного раздражения мякотных нервных волокон и их окончаний в стенке мочеточника Мякотная оболочка таких волокон имеет неравномерные вздутия, осевые цилиндры их приобретают неравномерные контуры Некоторые концевые ветви рецепторов имеют сильную аргентофилию множественные утолщения неправильной формы и разного калибра Другие же терминальные ветви выглядят вполне нормальными

Однако при запущенной стадии заболевания большинство нервных волокон и их терминалей оказываются в далеко зашедшей зернистой дегенерации Причем дегенерация начинается раньше всего в области периферических аксонов и их окончаний, а затем процесс распространяется на более крупные нервные стволики Наибольшее количество дегенерированых нервных волокон и их окончаний наблюдается в мышечном слое мочеточника.

На основании проведенного нами исследования мы считаем, что в результате перерождения интрамуральных нервных элементов наступает резкое ослабление а в некоторых случаях полное исчезновение перистальтической деятельности мочеточников, а следовательно эвакуации мочи.

Выводы

1 Вопреки общепринятому мнению о том, что гидронефроз чаще встречается у людей от 20 до 40 лет, в наших исследованиях больные преобладали от 40 до 50 лет

Что касается распространения гидронефроза у людей разных профессий, то чаще всего заболевание наблюдалось у учителей, инженеров, бухгалтеров реже болели люди занятые сельскохозяйственным трудом и врачи.

Из общего количества больных жители городов составляли 59 %, 41 % -сельского населения

2 На основании сопоставления клинической картины заболевания и морфологических изменений почек и мочеточников течение гидронефротической трансформации возможно разделить на три периода пресклеротический, соответствующий пиелоэктазии, склеротический, или период гидронефроза, и период выраженной атрофии, склероза и фиброза почки

3 Функциональное состояние почек при гидронефрозе зависит от причины вызвавшей заболевание и характеризуется снижением клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, повышением уровня азотсодержащих веществ, характеризующих эндогенную интоксикацию

4 Морфологические изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточника в начале заболевания заключаются в увеличении размеров гладко-мышечных элементов, гипертрофией коллагеновых волокон В последующем происходят атрофические процессы, сопровождающиеся фиброзным перерождением На фоне прогрессирующего склероза в эластическом каркасе отмечаются явления деструкции и разволокнения, особенно в подслизистом слое

5 Характер изменений интрамурального нервного аппарата мочеточника зависит от стадии заболевания При выраженных признаках гидронефроза наблюдаются наряду с реактивными изменениями дегенеративные процессы в нервных элементах В свою очередь эти изменения приводят к нарушению перистальтики мочеточника и, следовательно, эвакуации мочи

Практические рекомендации

1 Для устранения причины, вызвавшей гидронефротическую трансформацию, необходима хирургическая коррекция болезни в начальных стадиях, когда функция оставшейся паренхимы в достаточной степени компенсирована Для окончательного решения вопроса об объеме оперативного вмешательства необходимы забор, исследование и интерпретация гистологического материала во время операции

2 Результаты исследования могут использоваться специалистами урологами при диагностике и оперативном лечении гидронефроза

3 Полученные данные могут использоваться в качестве дополнительного материала в учебном процессе для лекций и практических занятий в урологических отделениях и написании учебно-методических материалов

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Юсупов, И А Клинико-социальная характеристика и современные аспекты этиопатогенеза гидронефротической трансформации / И А Юсупов, Е В Рязанцев, Н М Иванов, Н Д Козин, В Е Рязанцев // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте Материалы X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им Н П Огарева Выпуск 2 Из-во Мордовского университета 2005 - С 60 - 62

2 Иванов, Н М Клинико-морфологическая характеристика гидронефротической трансформации / Н М Иванов, И А Юсупов // Международный морфологический журнал Морфологические ведомости Москва - Берлин. № 3 - 4 2005 -С35-36

3 Юсупов, И А Нейрошстологическая структура стенки лоханочно-мочетоникового сегмента при гидронефрозе / И. А Юсупов// Межвузовский сборник научных трудов Технические и естественные науки- проблемы, теория, эксперимент Выпуск V Саранск Ковылктип,2005 - С 151-155

4 Иванов, Н м Морфологические изменения стенки мочеточника при гидронефрозе / Н М Иванов, И А Юсупов, Е В Рязанцев // Журнал «Морфология» Санкт-Петербург «ЭСКУЛАП» 2006 Выпуск 5 -С 47

5 Иванов, Н М Морфологическое обоснование гидронефроза / Н М.Иванов, И А Юсупов, Е В Рязанцев // Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ 2006 - С 65

6. Иванов, Н М. Морфологическая характеристика лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника при гидронефрозе /НМ. Иванов, И А Юсупов П Журнал «Морфология» Санкт-Петербург «ЭСКУЛАП» 2006 -Выпуск 2 С 44

7 Иванов, Н М Морфологические изменения стенки мочеточника при гидронефрозе/ НМ Иванов, И А Юсупов // Журнал «Морфология» Санкт-Петербург «ЭСКУЛАП» 2006 Выпуск 4 - С 55

Автор приносит глубокую благодарность и признательность заслуженному деятелю науки РМ, доктору медицинских наук, профессору Иванову НМ и заведующему курсу урологии на кафедре факультетской хирургии, кандидату медицинских наук, доценту Рязанцеву Е В за чуткое руководство, советы и ценные замечания в работе над диссертацией, сотрудникам кафедры нормальной анатомии МГУ за помощь и поддержку

Подписано в печать 21 09 2007 г Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Ре1егЪш£ ССТ Печатать способом ризографии Уел печ л 1,16 Уч - изд л 1, Тираж 100 экз Заказ № 205 Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО "Шацкая типография" 391550, Рязанская обл, г Шацк, ул Морина, д 1

Гидронефротическая трансформация (гидронефроз) до настоящего времени остается в центре внимания урологов. В структуре урологической заболеваемости гидронефроз занимает 10-е место. Интерес клиницистов к этому сравнительно редкому заболеванию объясняется тем, что оно нередко встречается в основном у лиц молодого возраста и детей как следствие часто встречающихся аномалий мочевых путей (Адаменко О.Б., 1998, Адаменко О.Б., 2001, Рустамов У.М., Шодмонов А.К., 2002). При этом в случае сохраненной функции почек при правильно проведенном лечении удается достигнуть полного выздоровления.

Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 25 - 35 лет и превалирует одностороннее поражение почек и только лишь в 25 % случаев поражение почки двустороннее или сочетается с урологическими заболеваниями контралатеральной почки (Аюбаев А.С., и соавт., 1998, Бабухадия В. Д., 1969, Сенцова Т.Б., и соавт., 1995).

Интерес к гидронефротической трансформации объясняется так же тем, что предоставленный естественному течению он заканчивается гибелью почки или почечной недостаточностью - при двусторонней патологии (Ахмедов Ю.М., 1997; Долецкий С. Я. и др 1999).

Диагностика гидронефроза при значительном расширении лоханки и чашечек не составляет трудностей. Наиболее информативным и неинвазивным методом является УЗИ (Бекназаров Ж.Б., Пак А.С 2001; Бекназаров Ж.Б., Су-лейманов А.С., Пак А.С. 2001 ; Гуденко Ю.А. и соавт, 1999; Дерюгина JI.A., 1999; СаловП. П. 1994).

Лечение гидронефроза в основном оперативное. Однако результаты его признать удовлетворительными нельзя из-за длительного латентного периода, позднего поступления больных в стационар на оперативное лечение и частоты применения паллиативных операций. В настоящее время почти 70 - 75 % больных поступают в стационар с П1 стадией болезни, которые в 18 - 24,8 % случаев заканчиваются нефрэктомией (Ерохин А.П. 2001; Савченков A.JI. и соавт., 2001; Roy С. 1996). Примерно столько же нефрэктомий выполняется после ранее произведенных паллиативных операций.

Стаз мочи, присоединившаяся инфекция и возникающие рефлюксы могут привести к развитию острого гнойного пиелонефрита. В последующем нарастают симптомы интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токсического шока (Арбулиев М.Г. и соавт.,2002; Макарова B.C., 1997; Тик-тинский O.JL, Александров В.П., 2000; Balogh F., Koves S.,1974; Capelouto C.C., Saltzman В., 1993).

Сложный механизм процессов, происходящих в почке и в верхних мочевых путях при гидронефротической трансформации, имеет индивидуальные особенности и зависит от многих причин. Всякого рода нарушения уродинамики верхних мочевых путей, ввиду общности иннервации почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, вызывают ответную реакцию почки и ее сосудов. Этим и объясняются значительные уродинам ические нарушения почки, которые возникают при обструкции мочеточника.

Для этого до недавнего времени использовался лишь рентгенологический метод исследования. Тем не менее, в изучении причины обструкции, а тем более в исследовании степени тяжести уродинамических нарушений возможности рентгенологического метода весьма ограничены. Только ЭУ является функциональным исследованием, хотя зачастую и ее информативность оставляет желать лучшего (Пытель Ю.А. , Рапопорт JI.M.,1997; Татевосян А.С., Породенко ЕЛ., 1993; Dalla Palma L., 2001; Etemad A., et al., 2003; Little M.A.,2000; Probst P., 1989).

Интерес к данному заболеванию обусловлен недостаточной информацией этиологических, патогенетических, клинико-морфологических аспектов гидронефроза. Как правило, консервативные методы лечения оказываются неэффективными. Хирургические вмешательства также нередко сопровождаются послеоперационными осложнениями.

Несмотря на большое количество исследований посвященных гидронефрозу, до сего времени многие вопросы требуют дальнейшего уточнения. Одним из таких вопросов является недостаточная изученность морфологических изменений стенки лоханочно-мочеточникового сегмента мочеточника и самого мочеточника и особенного интрамурального нервного аппарата данных органов.

Всё это и послужило поводом для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить связь клиники гидронефроза с морфологическими изменениями стенки мочеточника и его внутриорганного нервного аппарата при уретерогид-ронефрозе.

Задачи исследования

1. Проанализировать возрастные и половые особенности гидронефроза, закономерности распространения, среди жителей сельского и городского населениями Республики Мордовия.

2. Изучить функциональное состояние почек в зависимости от причины вызвавшей заболевание.

3. Провести гистологическое исследование стенки мочеточника.

4. Выявить морфологические изменения интрамурального нервного аппарата при различных стадиях гидронефроза.

Научная новизна исследования Впервые проведено детальное комплексное изучение клиники гидронефроза и морфологических изменений стенки мочеточника и его интрамурального нервного аппарата при различных стадиях гидронефроза.

При этом установлена связь морфологических изменений стенки мочеточника и внутриогрганных нервных элементов со стадией заболевания и наличием сопутствующих осложнений.

Впервые установлено, что при гидронефрозе обнаруживается комплекс реактивных и дегенеративных изменений стенки мочеточника и его интраму-рального нервного аппарата, что позволяет рассматривать данные структурные изменения одним из важных патологических механизмов гидронефроза.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенное исследование является фундаментальным для понимания механизмов развития гидронефроза. Установлена связь между структурными изменениями мочеточника и тяжестью течения гидронефроза. Изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и самого мочеточника в виде прогрессирующей атрофии гладких мышечных волокон и их замена соединительной тканью, облитерации кровеносных сосудов с явлениями распада и тромбо-образования, дегенерации нервных элементов, составляют основу эвакуатор-ных нарушений уродинамики.

Полученные результаты морфологических исследований будут иметь не только теоретическое значение, но и позволять в какой-то степени объяснить некоторые стороны физиологических процессов при различных урологических заболеваниях.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Выявленны особенности гидронефроза в возрастном и половых аспектах. Установлены закономерности распространения заболевания среди жителей городского и сельского контингентов.

2. Морфологические изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника при гидронефрозе заключаются в наличии атрофиче-ских процессов, сопровождающихся фиброзным перерождением. На фоне прогрессирующего склероза в эластическом каркасе отмечаются явления деструкции и разволокнения, особенно в подслизистом слое.

3.Состояние внутриорганного нервного аппарата зависит от стадии заболевания. При выраженных формах гидронефроза наблюдаются наряду с реактивными изменениями дегенеративные процессы. В свою очередь эти изме

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск

2005), на конференции посвященной 70 - летию Тверской государственной медицинской академии и 100 летию со дня рождения основателя кафедры анатомии человека, профессора И.С. Кудрина (Тверь, 2006), на X международной конференции по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения - 2006» (Сашсг-Петербург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ (Белград,

2006), на УШ конгрессе международной ассоциации морфологов (г.Орел, 2006), на заседании Мордовского Республиканского отделения ВНОАГЭ — ноябрь 2005г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из которых — в рецензируемых периодических изданиях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 234 источника (153 отечественных и 81 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 фотографиями, 11 диаграммами, содержит 13 таблиц.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на X научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск

2005), на конференции посвященной 70 - летию Тверской государственной медицинской академии и 100 летию со дня рождения основателя кафедры анатомии человека, профессора И.С. Кудрина (Тверь, 2006), на X международной конференции по функциональной нейроморфологии «Колосовские чтения — 2006» (Санкт-Петербург, 2006), на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 10-летию медицинского факультета и кафедры анатомии и гистологии человека БелГУ (Белград,

2006), на УШ конгрессе международной ассоциации морфологов (г.Орел, 2006), на заседании Мордовского Республиканского отделения ВНОАГЭ -ноябрь 2005г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 4 из которых — в рецензируемых периодических изданиях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из глав: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 234 источника (153 отечественных и 81 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 фотографиями, 11 диаграммами, содержит 13 таблиц.

2. Результаты исследования могут использоваться специалистами урологами при диагностике и оперативном лечении гидронефроза.

3. Полученные данные могут использоваться в качестве дополнительного материала в учебном процессе для лекций и практических занятий в урологических отделениях и написании учебно-методических материалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для устранения причины, вызвавшей гидронефротическую трансформацию, необходима хирургическая коррекция болезни в начальных стадиях, когда функция оставшейся паренхимы в достаточной степени компенсирована. Для окончательного решения вопроса об объеме оперативного вмешательства необходимы забор, исследование и интерпретация гистологического материала во время операции.