Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-диагностическое значение факторов воспаления в патогенезе атеросклеротической хронической ишемии головного мозга

ги

Парсамяи Рузаина Роб

КЛ ИИ ИКО-ДИ АП ЮСТИЧЕС КОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ В ПАТОГЕНЕЗЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.46 - клиническая и лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2007

_y3UAXO

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Воскресенская Ольга Николаевна, доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ясамзнова Альбина Николаевна, доктор медицинских наук Карякина Елена Викторовна

Ведущая орханмзация:

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» мая 2007г. в_часов на заседании

диссертационного совета К208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу. 410012, г. Саратов, уд Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицински* наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Расстройства мозгового кровообращения - ведущая причина летальности и инвапидизации в большинстве стран мира, в том числе и Российской Федерации. Помимо инсультов, исключительно широко распространены хронические формы цереброваскулярной патологии Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) на протяжении последних лет привлекает все большее внимание исследователей Связано это с тем, что развитие ХИГМ приводит к выраженным нарушениям когнитивного функционирования, дезадаптации больных и ранней инвалидизации, что определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы (Яхно Н Н , 1995, Бойко А Н., Сидоренко Т.В , 2004, Камчатнов П Р., 2005).

Ведущим патогенетическим механизмом в развитии ХИГМ является атеросклеротическое поражение мозговых сосудов (Гусев Е И., Скворцова В И , 2001) В настоящее время проводимые во всем мире многоплановые исследования на междисциплинарной основе показали значимую роль в развитии атеросклероза воспалительного процесса, протекающего на фоне изменения липидного обмена (Климов А Н , 1995; Белова JI А , 1997; Титов В.Н , 1998, Насонов Е Л , 2002; Licastro F , 2005).

Полагают, что причиной воспаления при столь различной, на первый взгляд, но ассоциированной с возрастом патологии, является длительная активация иммунной системы Необходимо подчеркнуть, что механизмы, по которым формируется хроническое поражение головного мозга, отличаются от острой ишемии и включают в себя элементы нейродегенерации, воспаления (Wakita Н и соавт, 1994) Одной из причин хронического воспаления является накопление провоспалительных и проатерогенных окисленных липопротеидов низкой плотности, образовавшихся в результате активации перекисного окисления липидов (Ross R, 1999, Patel Н J , 2003)

Есть основания предполагать, что важным механизмом повреждения мозгового вещества в условиях хронической ишемии является увеличение продукции некоторых цитокинов, в частности ФНОа Установлена их возможность приводить к отсроченной гибечи олигодендроцитов, результатом утрагы которых является прогрессирующая демиелинизация аксонов, в первую очередь, в белом веществе больших полушарий (MasumuraM и соавт , 2001)

Несмотря на большие успехи в изучении атеросклероза, до настоящего времени не доказано определяющее влияние нарушений липидного обмена на прогресспрование и развитие осложнений церебрального атеросклероза, не существует единого мнения относительно роли С-реактивного белка (СРБ) и провоспалительных цитокинов в формировании недостаточности мозгового кровообращения, не установлены корреляционные взаимосвязи

между степенью атеросклеротического поражения сосудов, структурными изменениями вещества головного мозга, показателями липидного спектра и цитокинового профиля сыворотки крови, что и определило цель настоящего исследования.

Цель работы

Определение клинического и диагностического значения факторов воспаления в формировании различных стадий хронической ишемии головного мозга на основе изучения цитокинового дисбаланса и нарушений липидного обмена

Задачи исследования

1 Изучить клинические проявления при различных стадиях ХИГМ атеросклеротического генеза

2. Определить степень атеросклеротического поражения сосудистой стенки и структурных изменений вещества головного мозга по данным дуплексного сканирования экстракраниальных артерий и магнитно-резонансной томографии при различных стадиях ХИГМ

3 Выявить особенности нарушения липидного обмена и некоторых параметров гемосгаза при различных стадиях ХИГМ

4. Изучить изменения цитокинового профиля и концентрации СРВ при различных стадиях ХИГМ

5. Установить корреляционные взаимосвязи между нарушениями липидного обмена, маркерами воспаления, структурными изменениями головного мозга, степенью атеросклеротического поражения сосудистой стенки и стадиями ХИГМ

Научная новизна

Исследован липидный спектр у больных с ХИГМ в зависимости от стадии заболевания Установлено, что нарушение состояния липидного обмена сыворотки крови связано с повышенным содержанием ХСЛПНП, подъемом концентрации ОХС и достаточно высоким уровнем ХСЛПВП на всех стадиях патологического процесса

Показано, что ивдуцированное на начальных этапах заболевания повреждение эндотелиальной выстилки атерогенными ЛПНП и липидная инфильтрация сосудистой стенки у больных ХИГМ способствуют не только трансформации эндотелия, но и включению реакций иммунного воспаления через активацию провоспалительных цитокинов Установлено, что ключевым цитокином в инициировании воспалительного процесса на первой стадии ХИГМ является ФНОа; по мере прогрессировать заболевания происходит резкое увеличение продукции уИНФ, что свидетельствует о сдвиге иммунного ответа в сторону ТЫ клеточного звена

Повышение содержания ФНОа сопровождается снижением фибринолитической активности сыворотки крови, что способствует гиперкоагуляционной направленности системы гемостаза у больных ХИГМ.

Выявлены корреляционные взаимосвязи между дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов, повышенной концентрацией СРВ, нарушением липидного спектра и степенью атеросклеротического повреждения сосудистой стенки, структурными изменениями вещества головного мозга. Определено клинико-диагностическое значение факторов воспаления в патогенезе ХИГМ

Практическая значимость работы

Установлены дополнительные объективные критерии различных стадий хронической ишемии головного мозга изменения соотношений про- и противовоспалительных цитокинов, концентрации СРВ Повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов и СРБ можно считать маркерами выраженности воспалительного процесса, возможной дестабилизации атероматозной бляшки и предрасположенности к окклюзии сосудистого русла У пациентов с хронической ишемии головного мозга нарастание концентрации атерогенных лнпопротеидов и ФНОа сопровождается гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза, что необходимо учитывать при определении терапевтической тактики данной категории больных Активный воспалительный процесс, который выявляется уже на первой стадии хронической ишемии головного мозга, является показанием для назначения медикаментозной терапии антицитокиновой направленности

Основные положения, выносимые на защиту

1 Прогредиентное течение ХИГМ обусловлено гиперлипидемией, гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемостаза, нарастанием степени атеросклеротического поражения сосудистой стенки и структурными изменениями вещества головного мозга

2 Увеличение продукции провоспалительных цитокинов и концентрации СРБ является важным механизмом повреждения вещества головного мозга в условиях хронической гипоперфузии.

3 Дисбаланс цитокинов, изменение концентрации СРБ являются дополнительными объективными критериями различных стадий ХИГМ.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры неврологии ФПК и ППС, кафедры нервных болезней

СГМУ Результаты исследований внедрены в практику диагностической и лечебной работы Клинической больницы №3 СГМУ

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2006), на Саратовской областной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2006), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ

Объем н структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 118 отечественных и 142 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 126 страницах, содержит 19 таблиц, 8 рисунков

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положен тщательный клинический анализ 67 пациентов с хронической ишемией головного мозга, из которых 23 человека в возрасте от 44 до 78 лет с 1-й стадией, 17 в возрасте от 44 до 78 лет со 2-й стадией, 27 в возрасте от 44 до 78 лет с 3-й стадией заболевания; 24 пациента с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК), вошедшие в группу сравнения; 30 человек — здоровые лица, доноры, аналогичного возраста без церебральных жалоб, посещающие фитнес-клуб, вошедшие в контрольную группу

Пациенты с ХИГМ находились на лечении в неврологическом отделении Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета Диагноз ХИГМ устанавливался на изучении клинико-неврологического статуса, когнитивных функций, дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов, МРТ головного мозга У всех больных изучены особенности развития и течения заболевания, состояние основных функциональных систем.

Группу сравнения составили 24 пациента (мужчины) с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей с субкомпенсированным кровообращением (ПБ стадия, по А В Покровскому) Все пациенты находились на лечении в сосудистом

отделении ММУ"1 Городская клиническая больница" г Саратова Всем больным выполнялся комплекс неинвазивной оценки поражений магистральных артерий нижних конечностей, включающий в себя ультразвуковую допплерографию с многоуровневой манометрией (аппарат «Vingmed» фирмы «Medata», Швеция) Функциональные возможности нижних конечностей пациентов оценивались пробами с нагрузками на мышцы нижних конечностей (велоэргометр КЕ - 12 фирмы "Medicor", Венгрия)

Все больные обследованы по общепринятым клиническим методикам Критериями включения больных в исследование были 1) возраст до 80 лет, 2) ХИГМ атеросклеротического генеза, 3) согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: 1) энцефалопатия не сосудистого генеза, 2) почечная недостаточность; 3) печеночная недостаточность, 4) злоупотребление алкоголем, 5) онкологические заболевания, 6) заболевания крови; 7) инфекционные заболевания (в том числе последствия), 8) эндокринные нарушения, 9) прием гиполипидемических препаратов

В соответствии с поставленными задачами обследование больных с ХИГМ было комплексным сбор анамнеза, неврологическое обследование осуществлялось по общепринятой методике и включало в себя исследование черепно-мозговой иннервации, двигательной и чувствительной сфер, координации, оболочечных симптомов, исследование когнитивных функций проводилось с использованием теста Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE)

Наряду с общеклиническим обследованием больных с ХИГМ определяли

1.Состояние гемостаза - методом биохимической коагулограммы, которая включала в себя 1) содержание фибриногена в плазме крови (Р.А Рутберг, 1961), 2) содержание гепарина в плазме крови (Sigg S., 1952), 3) фибринолитическую активность (Kowarzyk Н, Buluk L, 1954) Исследования проводились на коагулометре КА-3

2.Содержание липидов и липопротеидов сыворотки крови определяли с использованием реактивов на биохимическом анализаторе Stat Fax. -общий холестерин (ОХС) - «Холестерин ФС», Diasys Diagnostic Systems GmbH,

-триглицериды (ТГ) - «Триглицериды ФС», Diasys Diagnostic Systems GmbH,

-холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) - «HDL-C Immuno FS», Diasys Diagnostic Systems GmbH

Рассчитывали содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП) и коэффициента атерогенности (КА) Результаты выражали в ммоль/л

Ряд исследований лигшдного профиля сыворотки крови

проводили на биохимическом анализаторе «Витрос» (фирма «Джонсон и Джонсон»).

3 Определение СРВ в сыворотке крови проводили посредством фотометрического измерения реакции антиген - антитело между антителами к человеческому СРБ и СРБ, находящемуся в образце, с использованием наборов фирмы DiaSys Diagnostic Systems GmbH Результаты выражали в мг/л

4 Определение содержания щпокинов в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест», «Новосибирск» РФ. гамма-интерферон (уИНФ), интерлейкин-4 (ИЛ-4), фактор некроза опухоли альфа (ФНОсх) Результаты выражали в нг/мл

5 Состояние сосудистой стенки оценивалось по результатам дуплексно1 о сканирования экстракраниальных артерий на аппарате «Aloka SSD 1700», линейный датчик с частотой 10 Мгц. Учитывали соотношение комплекса интима/медиа (КИМ)

6 Нейровизуализацию осуществляли методом магнитно-резонансной томографии на аппарате «Образ 1», «Образ 2», «Маркони» с напряженностью магнитного поля 0,25 Тесла, с толщиной срезов от 4,0 мм Исследования поводились в режиме Т1 и Т2 На томограммах оценивали размер, число, локализацию, характер очаговых изменений, выраженность кистозного процесса, наличие лейкоареоза, размер желудочковой системы и субарахноидального пространства Атрофические изменения оценивали по степени — незначительная, умеренная, выраженная

Для статистического анализа данных применялась программа Statistical Edition Версия 5,5 А, производитель StatSoft Inc. Использовали параметрический метод статистики - простую линейн>ю корреляцию Пирсона (г) По каждой группе указывались средние арифметические значения и ошибки среднего (М±т), определялся t критерий для независимых выборок Во всех процедурах статистического анализа принимался уровень значимости р<0,05

Результаты исследования п их обсуждение 1. Клиническая характеристика больных с хронической ишемией головного мозга

Тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, параклинических методов обследования, объективного осмотра позволил констатировать следующую структуру клинических проявлений у данных больных На 1-й стадии ХИГМ атеросклеротического генеза определялись: пирамидный (47,8%), вестибуло-мозжечковый (34,8%) синдромы и рефлексы орального автоматизма (34,8%)

На 2-й стадии чаще встречались координаторные нарушения (64,7%), присоединялись чувствительные нарушения (41,2%), поражения черепно-мозговых нервов (41,2%), псевдобульбарные проявления (5,8%) и умеренные когнитивные нарушения, встречающиеся в 100 % случаев

Для 3-й стадии наряду с диффузной и очаговой неврологической симптоматикой, экстрапирамидными нарушениями, характерным является усугубление когнитивной дисфункции: синдром умеренных когнитивных нарушений диагностирован в 29,6%, деменция легкой степени - в 55,5%, деменция умеренной степени - в 11,1 %, деменция тяжелой степени - в 3,7% наблюдений

По данным методов нейровизуализации, патологические изменения структуры вещества головного мозга в 1-й группе встречались в 30,4% и характеризовались субатрофическими, легкими атрофическими изменениями, внутренней гидроцефалией и перивентрикулярным снижением плотности белого вещества

Во 2-й группе больных с ХИГМ патологические изменения при МРТ головы встречались в 100 % случаев и характеризовались присоединением в качестве морфологического субстрата постинфарктных кист и очаговых изменений дегенеративно-дистрофического характера

В 3-й группе у пациентов с 3-й стадией ХИГМ патологические изменения структуры вещества головного мозга характеризовались усугублением атрофических процессов, нарастанием очагов демиелинизации дегенеративно-дистрофического характера и проявлениями гидроцефалии

По данным дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов, в 1-й стадии ХИГМ начальные проявления атеросклероза встречались в 39,1%, атеросклероз без бляшек - в 34,8%, с наличием атеросклеротических бляшек - в 21,7%, стенотические изменения - в 4,3% наблюдений

При 2-й стадии атеросклеротические изменения в сосудах диагностированы в 47,1%, с наличием бляшек - в 52,9% случаев В 3-й группе атеросклеротические изменения в сосудах встречались 22,2%, с наличием бляшек (55,5%), в 22,2% случаев выявлялись гемодинамически значимые стенозы в исследуемых сосудах

Средняя величина толщины комплекса интима-медиа (КИМ) достоверно превышала нормальные значения (0,9±0,005 мм) и составила у пациентов 1-й стадии заболевания 0,12±0,01мм, у пациентов 2-й стадии -0,13±0,01мм, у пациентов 3-й стадии - 0,14±0,005мм (рис 1)

Таким образом, у больных на различных стадиях ХИГМ по данным дуплексного сканирования экстракраниальных артерий был выявлен атеросклеротический процесс, наиболее выраженный у пациентов в 3-й группе

КИМ, ИМ

О 0,02 0,04 0.06 0.06 0.1 0,12 0.14

Рис. I. Соотношение КИМ у больных с хронической ишемией головного мозга ХИГМ по результатам дуплексного сканирования экстракраниальных артерий.

2. Показатели гемостаза, лнпиднын спектр и маркеры воспалении у больных с хронической ишемией головного мозга

Показатели гемостаза у больных с ХИГМ, по данным биохимической коаулограммы, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели ! группа (п=23) 2 группа (п=17) 3 группа (п=27) Контроль (п=30)

Гепарин (ед/мл) 4,1±0,27л 3,2±0,18л 3,3*0,29л 6,3±0,12

Фибриноген(мг%) 284±21,07 32б±13,2*л 328-Ы9,2*А 279±10,4

Ф ибринолити ческая активность(%) 11,2±0,94*А 9,9±0,82л 11,8±1,2*л 15,8±0,36

Примечание: п - количество обследованных больных; р - уровень значимости; * - уровень значимости различий между группами обследованных {* - р<0,05); л - уровень значимости различий между группами обследованных и контролем (л - р<0,05).

На всех трех стадиях отмечается общая г и п ер к оа гул я цио н н ая направленность, о чем свидетельствуют уменьшение содержания гепарина, повышение фибриногена и снижение фибринолитической активности. Интересным представляется наибольшее снижение фибринолитической активности во 2-й группе обследованных, что совпадает с дебютом па 2-й стадии ХИГМ эпизодов острых церебральных дисциркуляторных расстройств.

Сравнительная характеристика изменения липидного спектра крови у больных с ХИГМ и ОАСНК представлена в таблице 2.

Таблица 2

Показатели липидного спектра крови у больных с ХИГМ и _ ОАСНК, (М±ш) __

Показатели 1 группа (п=23) 2 группа (п—17) 3 группа (п=27) Группа сравнения (п=24) Контроль (п=30)

ОХС, ммоль/л 6,11 ±0,21 л# 6,01±0,29л# 6,32±0,19л# 4,88±0,31 4,71±0,16

ХСЛПНП, ммоль/л 4,6±0,27*А# 3,7±0,19л 4,24±0,29л 3,35±0,32 2,69±0,09

ХСЛПОН, ммоль/л 0,62±0,08 0,68±0,15 0,91 ±0,16 0,71 ±0,09 0,65±0,05

ХСЛПВП, ммоль/л 1,28±0,06# 1,27±0,04# 1,42±0,09# 0,89±0,05л 1,36±0,02

ТГ, ммоль/л 1,38±0,18 1,5±0,33 2,01±0,36 1,48±0,17 1,46±0,11

КА 4,6±0,29*А 3,75±0,19л 3,94±0,27л 4,78±0,4Л 2,46±0,1

Примечание: п - количество обследованных больных; р - уровень значимости, * - уровень значимости различий между группами обследованных (* - р<0,05), л - уровень значимости различий между группами обследованных, группой сравнения и контролем (Л - р<0,05); # -уровень значимости различий между группами обследованных и группой сравнения ( # - р<0,05).

Средние значения уровня общего холестерина (ОХС) во всех трех группах достоверно превышали показатели, как контрольной группы, так и группы сравнения Среднее значение уровня ХСЛПНП у пациентов в 1-й группе достоверно превышало таковые показатели во 2-й группе и в группе сравнения. Данный показатель во всех трех группах достоверно превышал нормальные значения.

Уровень ХСЛПОНП в 1-й группе соответствует показателям в контрольной группе. Во 2-й и 3-й группах данный показатель несколько превышал нормальные значения, но достоверных различий выявлено не было.

Средние значения уровня ХСЛПВП у пациентов в 1-й и во 2-й группах не превышали нормальные показатели У пациентов 3-й группы данный показатель составил 1,42±0,09 ммоль/л, что несколько превышает значения в контрольной группе У больных с ОАСНК уровень ХСЛПВП достоверно ниже по сравнению с группой контроля. У больных с ХИГМ во всех трех группах уровень ХСЛПВП достоверно выше по сравнению с таковыми значениями у пациентов с ОАСНК.

Уровень ТГ в 1-й группе соответствовал нормальным

показателям. Во 2-й и 3-й группах отмечалось некоторое его увеличение по сравнению с группой контроля, но достоверных различий выявлено не было.

Средние показатели КА во всех трех группах и в группе сравнения достоверно превышали нормальные значения

Таким образом, у больных ХИГМ при наличии изменений на уровне сосудистой стенке нарушение состояния липидного обмена сыворотки крови было связано с повышенным содержанием ХСЛПНП, подъемом концентрации ОХС и достаточно высоким уровнем ХСЛПВП

У больных ОАСНК нарушения липидного обмена отличало нормальное количество ОХС при повышенном уровне ХСЛПНП и сниженном содержании ХСЛПВП, т е у пациентов с ОАСНК в развитии атеросклеротического процесса важное место занимает именно понижение содержания ХСЛПВП

Полученные данные дают основания считать, что инициированное на начальных этапах заболевания повреждение эндотелиальной выстилки атерогенными ЛПНП и липидная инфильтрация сосудистой стенки у больных ХИГМ и ОАСНК способствуют не только трансформации эндотелия, но и включению реакций иммунного воспаления через активацию провоспалительных цитокинов

Сравнительная характеристика изменения уровня про- и противовоспалительных цитокинов у больных с ХИГМ и ОАСНК представлена в таблице 3 и на рисунке 2

Таблица 3

Показатели цитокипового профиля у больных с ХИГМ и ОАСНК,

(М±т)

Показатели 1 группа п=23 2 группа п~17 3 группа п=27 Группа сравнения п=24 Контроль п=30

ИЛ-4,пг/мл 29,3±3,79л# 23,9±3,75л 26,9±3,97л 19,6±2,1л 11±1,7

ФНОа,пг/мл 41,8±3,4* 28,9±2,6 31,8±1,65 32,2±2,3 32,4±4,7

уИНФ,пг/мл 56±8,2*л 70±7,8*л 90,6±6,5*л# 46,4±6,8Л 21,5±1,01

Примечание, п - количество обследованных больных, р - уровень значимости, * - уровень значимости различий между группами обследованных (* - р<0,05), л - уровень значимости различий между группами пациентов с ХИГМ, ОАСНК и контролем (Л - р<0,05); # - уровень значимости различий между группами пациентов с ХИГМ и ОАСНК ( # -р<0,05).

юо. 90 г 80-

1 группа 2 группа 3 группа ОАСНК Контроль

ВуИНФ О ФНОа Я ИЛ-4

Рис. 2. Показатели цит о кино во го профиля у больных с ХИГМ и ОАСНК

Как видно из представленных данных, средние значения уровня ИЛ-4 во всех трех группах и в группе сравнения достоверно превышали нормальные показатели. В 1-й группе выявлялось достоверное повышение уровня ИЛ-4 по сравнению с группой сравнения.

Уровень ФНОа в 1 -й группе достоверно превышал таковые показатели во 2-й и 3-й группах, В группе сравнения у больных с ОАСНК уровень ФНОа составил 32,2±2,3 пг/мл, что не превышает нормальные показатели.

Средние значения уровня уИНФ достоверно превышали нормальные показатели во всех трех группах у больных с ХИГМ, а также в группе сравнения. Достоверность различий была выявлена также и между группами пациентов с ХИГМ. Наибольший пик уровня уИНФ был отмечен в 3-й группе. Показатели 3-й группы достоверно превышали значения группы сравнения.

Таким образом, у больных с ХИГМ и ОАСНК обнаружены различия в содержании исследованных цитокинов сыворотки крови при сравнении с контрольной группой. У пациентов с ХИГМ подъем цитокинов был более выражен. Так, повышение уровня ИЛ-4 и уИНФ было выявлено во всех трех группах, но наиболее высокие показатели ИЛ-4 были в 1-й группе у пациентов с 1-й стадией ХИГМ, а показатели уИНФ на 2-й и 3-й стадиях ХИГМ. Повышение ФНОа отмечалось на 1-й стадии ХИГМ, тогда как на 2-й и 3-й стадиях данный показатель находился в пределах нормальных значений.

Проведенное исследование позволило выявить у пациентов 1-й группы с 1-й стадией ХИГМ увеличение уровня про воспалительного цитокина -ФНОа, т.е. можно предположить, что именно на этой стадии заболевания запускается воспалительная реакция. На всех трех стадиях процесса отмечается повышение уровня уИНФ, причем наиболее высокая концентрация данного цитокина выявлена у пациентов 3-Й группы с 3-й стадией ХИГМ, что подтверждает наличие активного воспаления у больных

и I

с ХИГМ. Уровень противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 высокий во всех трех группах, но его активности недостаточно, для того, чтобы противостоять действию провоспалительных цитокинов и тем самым развитию воспалительного процесса. Таким образом, ключевым цитокином в запуске каскада воспалительной реакции является ФНОа, который быстрее других, цитокинов секретируется макрофагами, а в ограниченном количестве - и активированными ТЫ-клетками, поэтому высокий уровень ФНОа у больных с ХИГМ может свидетельствовать о наличии острой воспалительной реакции. При переходе воспалительного процесса в хронический и дальнейшем прогрессировании заболевания у больных незначительно увеличивается содержание ФНОа на фоне резкого увеличения продукции уИНФ.

Во всех грех группах у пациентов с ХИГМ и ОАСНК уровень 7ИНФ и ФНОа преобладал над показателями ИЛ-4, что свидетельствует о сдвиге иммунного ответа организма в сторону ТЫ клеточного звена. Установленный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов на всех трех стадиях заболевания в определенной степени отражает выраженность воспалительного процесса.

Изменение содержания СРБ у больных с ХИГМ и ОАСНК представлено на рисунке 3.

СРБ, мг/л

1 группа 2 группа 3 группа ОАСНК Контроль

Рис. 3. Показатели СРБ у больных с ХИГМ и ОАСНК

Во всех трех группах у больных с ХИГМ отмечалось увеличение концентрации СРБ. Концентрация СРБ в 3-й группе была достоверно выше, чем в группе контроля, 1-й и 2-й группах с ХИГМ.

В группе сравнения у больных с ОАСНК уровень СРБ находится в пределах нормальных показателей. У больных с 1-й и 3-й стадиями ХИГМ концентрация С-РБ была достоверно выше, чем у больных с ОАСНК,

Таким образом, у больных ХИГМ и ОАСНК нарастание в сыворотки крови содержания таких цитокинов, как уИНФ, ФНОа, свидетельствует о сдвиге иммунного ответа организма в сторону ТЫ клеточного звена Дисбаланс цитокинов демонстрирует достаточно высокую активность воспалительного процесса в атероматозных бляшках в сосудистом русле. Нарастание содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов и СРБ можно считать маркером выраженности воспаления, дестабилизации структуры атероматозной бляшки и предрасположенности к окклюзии сосудистого русла

3. Коэффициенты корреляции между лабораторными и функциональными показателями у пациентов с хронической ишемией

гоповного мозга

Полученная корреляционная матрица показывает достоверную взаимосвязь между концентрациями ОХС и ЛПОНП (г=0,169, г=0,841, г=0,453, р<0,05) и ОХС и ТГ (г=0,842, г=0,454, р<0,05) во 2-й и 3-й группах пациентов с ХИГМ, а также достоверную корреляцию между ОХС и ЛПНП (г=0,969, г=0,691, г=0,913, р<0,05) во всех трех группах Положительные корреляционные взаимосвязи были выявлены между показателями ОХС и КА (г=0,151, г=0,235, г=0.468, р<0,05) во всех трех группах, т.е увеличение уровня ОХС приводит к увеличению липопротеидов, ТГ и КА, что является фактором риска развития атеросклероза

У пациентов 1-й группы с 1-й стадией ХИГМ выявлена достоверная прямая корреляция между концентрациями ОХС и ИЛ-4 (г=0,497, р<0,05) Предполагается, что с увеличением уровня ОХС на уровне сосудистой стенки активируются противовоспалительные механизмы. Положительные достоверные взаимосвязи выявлялись между показателями ОХС и КИМ (г=0,735, р<0,05), что также подтверждает роль ОХС в развитии атеросклероза

В 1-й группе выявлялась достоверная отрицательная корреляция между показателями ХСЛПОНП и гепарином (г=-0,457, р<0,05), в 3-й группе у пациентов с 3-й стадией ХИГМ достоверная отрицательная взаимосвязь между ХСЛПОНП и фибринолитической активностью (г=-0,434, р<0,05) Увеличение ЛПОНП приводит к уменьшению гепарина, снижению фибринолитической активности, и, как следствие этого, повышению уровня фибриногена, который, как известно, является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний

Выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между ХСЛПОНП и СРБ (г=0,231, г=0,526, г=0,651, р<0,05), во 2-й и 3-й группах данные показатели были достоверны Отмечались отрицательные корреляционные взаимосвязи между ХСЛПОНП и ИЛ-4 (г=-0,287, г=-0,539,

г=-0,49б, р<0,05), во 2-й и 3-й группах данные показатели были статистически достоверны. Проведенный корреляционный анализ показал, что с увеличением атерогенных липопротеидов уменьшается концентрация антиатерогенных фракций, снижается действие противовоспалительных цитокинов, все это приводит к активации воспалительного процесса в стенке артерии с угнетением всех оффекторных структур сосудистой стенки с развитием структурных и функциональных изменений, предрасполагающих к развитию атероматозной бляшки. Характерным маркером воспалительного процесса является повышение концентрации СРБ и его положительные корреляционные взаимосвязи с ХСЛПОНП На основании этого можно заключить, что увеличение концентрации СРБ является следствием гиперлипопротеинемии

Во 2-й и 3-й группах выявлялись положительные статистически достоверные взаимосвязи между показателями ХСЛПНП и когнитивными нарушениями (г=0,484, г=0,764, р<0,05) Была выявлена статистически достоверная положительная взаимосвязь между КИМ, выраженностью атеросклеротического процесса и ХСЛПНП (г=0,446, г=0,484, г=0,435, г=0,510, р<0,05) Во всех трех группах у пациентов с ХИГМ имелась статистически достоверная положительная корреляция между ХСЛПНП и структурно-морфологическими изменениями вещества головного мозга (г=0,579, г=0,972, г=0,604, р<0,05)

Таким образом, данные корреляционные взаимосвязи только подтверждают участие ХСЛПНП в развитии атеросклеротического процесса, приводящего к структурно-морфологическим изменениям в веществе головного мозга с ухудшением показателей когнитивной сферы

Положительные корреляции были выявлены во всех трех группах между показателями ХСЛПНП и ИЛ-4 (г-0,519, г=0,145, г=0,210, р<0,05)

Были выявлены положительные взаимосвязи между показателями ИЛ-4 и ХСЛПВП, статистически достоверны у пациентов в 1-й группе (г=0,540, р<0,05) Можно предположить, что у пациентов с ХИГМ на 1-й стадии с увеличением ХСЛПНП и ХСЛПВП увеличивается активность противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 В последующем, на 2-й и 3-й стадиях заболевания с увеличением атерогенного действия ХСЛПОНП противовоспалительное действие ИЛ-4 ослабевает

Во всех трех группах между показателями ФНОа и фибринолитической активностью отмечались достоверные отрицательные взаимосвязи (г=-0,641, г=-0,616, г=-0,702, р<0,05) Положительные статистически достоверные корреляции выявлялись между ФНОа и структурно-морфологическими изменениями вещества головного мозга (г=0,516, г=0,676, г=0,964, р<0,05) Можно предположить, что ФНОа является ключевым медиатором микроглиальных нейроиммунных функций,

оказывает повреждающее воздействие на миелин и олиюдендроциты и вырабатывается локально в ответ на ишемизацию головного мозга

Определялись отрицательные достоверные взаимосвязи между содержанием уИНФ л фактом приема гипотензивных препаратов, то есть регулярная гипотензивная терапия может способствовать уменьшению активности уИНФ

Проведенный корреляционный анализ между показателями уИНФ и СРБ показал наличие во 2-й и 3-й группах положительных статистически достоверных связей (г=0,499, г=0,532, р<0,05), свидетельствующее о том, что с увеличением активности провоспалительного цитокина увеличивается концентрация СРБ, что является свидетельством активного системного воспаления у больных с ХИГМ

ВЫВОДЫ

1 Клиническими проявлениями 1-й стадии ХИГМ атеросклеротического генеза являются пирамидный (47,8%), вестибуло-мозжечковый (34,8%) синдромы и рефлексы орального автоматизма (34,8%). На 2-й стадии чаще встречаются координаторные нарушения (64,7%), присоединяются чувствительные нарушения (41,2%), поражения черепно-мозговых нервов (41,2%), псевдобульбарные проявления (5,8%) и умеренные когнитивные нарушения, встречающиеся в 100 % случаев Для 3-й стадии наряду с диффузной и очаговой неврологической симптоматикой, экстрапирамидными нарушениями, характерно усугубление когнитивной дисфункции синдром умеренных когнитивных нарушений диагностирован в 29,6%, деменция легкой степени - в 55,5%, деменция умеренной степени - в 11,1 %, деменция тяжелой степени - в 3,7% наблюдений.

2. По данным дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов, в 1-й стадии ХИГМ начальные проявления атеросклероза встречались в 39,1%, атеростлероз без бляшек - в 34,8%, с наличием атеросклеротических бляшек - в 21,7%, стенотические изменения - в 4,3% наблюдений Патологические изменения структуры вещества головного мозга встречались в 30,4% и характеризовались субатрофическими, легкими атрофическими изменениями, внутренней гидроцефалией и перивентрикулярным снижением плотности белого вещества На 2-й стадии атеросклеротические изменения в сосудах диагностированы r 47,1%, с наличием бляшек - в 52,9% случаев. Патологические изменения при МРТ головы встречались в 100 % случаев и характеризовались присоединением в качестве морфологического субстрата постинфарктных кист и очаговых изменений дегенеративно-дистрофического характера. На 3-й стадии

наряду с атеросклеротическнми изменениями сосудов (22,2%),

наличием бляшек (55,5%) в 22,2% случаев выявлялись гемодинамически значимые стенозы в исследуемых сосудах. Патологические изменения структуры вещества головного мозга характеризовались усугублением атрофических процессов, нарастанием очагов демиелинизации дегенеративно-дистрофического характера и проявлениями гидроцефалии 3. Нарушения липидного обмена сыворотки крови у больных с ХИГМ на всех стадиях заболевания заключались в повышении содержания ХСЛПНП, подъеме концентрации ОХС и достаточно высоком уровне ХСЛПВП Для всех стадий ХИГМ характерна гиперкоагуляция, о чем свидетельствуют уменьшение содержания гепарина, повышение концентрации фибриногена и снижение фибринолитической активности сыворотки крови 4 У всех пациентов с ХИГМ выявлены количественное и качественное изменение цитокинового профиля и повышение концентрации СРВ Ключевым цитокином, инициирующим воспалительный процесс на 1-н стадии является ФНОа, по мере прогрессирования заболевания происходит увеличение продукции уИНФ, что свидетельствует о сдвиге иммунного ответа в сторону Thl клеточного звена 3-я стадия ХИГМ характеризуется наиболее высоким уровнем уИНФ и острофазного белка 5. По данным корреляционного анализа, положительные взаимосвязи выявлены между следующими показателями ОХС - ИЛ-4, ХСЛПОНП - СРБ; уИНФ - СРБ, ОХС - КИМ, ХСЛПНП - КИМ, наличием атеросклеротических бляшек и структурными изменениями вещества головного мозга, ФНОа - показателями МРТ головы Установлено, что с увеличением содержания атерогенных липопротеидов активир} стоя воспалительный процесс в стенках артерий, создающий условия для формирования атеросклеротических бляшек и структурных изменений в веществе головного мозга и обуславливающий прогредиентное течение ХИГМ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки стадий ХИГМ необходимо комплексное неврологическое, нейропсихологическое обследование с обязательным использованием магнитно-резонансной томографии головы и дуплексного сканирования сосудов головного мозга

2 Возникновение и прогрессирование ХИГМ атеросклеротического генёза связано с гиперлипидемией, в связи с чем целесообразным является исследование показателей липидного спектра в динамике у

больных с ХИГМ для обеспечения мероприятий по

первичной и вторичной профилактике инсульта

3 Активный воспалительный процесс выявляется уже на первой стадии ХИГМ, что является показанием для назначения медикаментозной терапии антицитокиновой направленности

4 У пациентов с ХИГМ нарастание концентрации атерогенных липопротеидов и ФНОа сопровождается гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза, что необходимо учитывать при определении терапевтической тактики данной категории больных.

5 Повышение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов и СРБ можно считать маркерами выраженности воспалительного процесса, возможной дестабилизации атероматозной бляшки и предрасположенности к окклюзии сосудистого русла, что должно учитываться при оценке риска развития осложнений и прогнозе заболевания

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 1ТО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ераносян, Р Р Значение про- и противовоспалительных цитокинов в развитии хронической ишемии головного мозга атеросклеротического генеза / Р Р.Ераносян, О Н Воскресенская, Н Б Захарова //Материалы IX Всероссийского съезда неврологов - Ярославль, 2006 - С 406

2 Ераносян, Р Р Роль цитокинов в развитии хронической ишемии головного мозга атеросклеротического генеза / Р Р Ераносян, О Н Воскресенская, Н Б Захарова // Человек и лекарство Сборник материалов XIII российского национального конгресса - М, 2006 -С 130

3 Ераносян, Р Р Роль цитокиновой провоспалительной программы и нарушений липидного обмена в развитии хронической ишемии головного мозга атеросклеротического генеза / P.P. Ераносян, Н.Б Захарова, О Н Воскресенская // Материалы научно-практической конференции с международным участием -Астрахань-Волгоград-Москва, 2006-С. 124-126."

4 Ераносян, Р Р Цитокиновый дисбаланс в патогенезе хронической ишемии головного мозга / Р.Р Ераносян // Молодые ученые -здравоохранению региона. Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2006-С 192-193.

5 Значение исследований профиля цитокинов в клинической практике / Н Б Захарова, Н В Емельянова, Р Р Ераносян и др. //Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной

85-летию Самарского государственного

медицинского университета - Самара, 2005.- С 131-136

6 Особенности нарушения цитокинового баланса у пациентов с хронической ишемией головного мозга / Р Р Ераносян, Н В Емельянова, Н.Б Захарова, О Н Воскресенская // Клиническая лабораторная диагностика - 2005 - №9,- С.72.

7. Парсамян, Р Р. Маркеры воспаления в развитии хронической ишемии головного мозга атеросклеротического генеза / Р Р Парсамян, Н Б Захарова, О Н Воскресенская // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2006 - №3(13) - С 29-32

8. Парсамян, P.P. Особенности изменения уровня цитокинов и С-реактивного белка у больных хронической ишемией головного мозга /Р Р. Парсамян, О Н Воскресенская, Н.Б. Захарова //Материалы I Национального конгресса терапевтов - М , 2006 - С. 164

Подписано к печати 16 04 2007 г Объем - 1 печатный лист Тираж 100 Заказ № 385 Отпечатано в типографии ООО «Техно-Декор», 410012, г Саратов, улица Московская 160

Актуальность темы исследования. В настоящее время рынок гостиничных услуг является высококонкурентным, что | снижает среднегодовую загрузку гостиничных предприятий. Гостиницы, расположенные в дестинациях с устойчивым туристским потоком, загружены в среднем на 70 %, а гостиницы в нетуристских зонах - на 35 - 40 %. Помимо этого, фактор сезонности снижает среднегодовую загрузку на 40 - 60 %. Низкая заполненность гостиниц не отвечает условиям их рентабельности, делая бизнес малоэффективным. Одной из причин сложившейся ситуации является недостаточно активная рекламная деятельность предприятий гостиничной сферы. \

Ситуация с недозагрузкой гостиниц становится парадоксальной, особенно в регионах, где имеется потенциал развития отрасли. Специфика маркетинга сферы услуг и гостиничного бизнеса, в частности, такова, что именно реклама является важнейшим методом продвижения гостиничных услуг. !

На современном этапе маркетинг гостиничных услуг сталкивается с рядом проблем. Во-первых, зачастую отсутствующий комплексный подход к маркетингу гостиничного предприятия, экономия средств на маркетинговые исследования являются причиной того, что интересы и желания целевой аудитории не учитываются. Во-вторых, в маркетинге используются однотипные подходы к различным потребительским сегментам, что становится причиной снижения эффективности методов продвижения продукции. В-третьих, отсутствие четкого понимания специфики рекламы гостиничных услуг ведет к невозможности корректного применения на практике данного метода конкурентной борьбы, а также к недооценке возможностей рекламы. В-четвертых, ввиду обширности, разнородности и географической разрозненности рынка потребителей гостиничных услуг встает проблема адресности рекламы. Также для гостиничного бизнеса характерна общемировая тенденция падения эффективности маркетинга.

В изучении воздействия рекламы на потребителя, равно как и при I оценке эффективности рекламы, присутствует элемент случайности. Помимо этого, наблюдается высокая зависимость результативности рекламы от I внешних факторов. Существующие модели и методы оценки воздействия рекламы к гостиничному бизнесу применимы в различной степени, что является причиной необходимости глубинных исследований. Соответственно, одним из мотивов выбора данной темы диссертационного исследования является попытка восполнить пробел в части теоретических и методологических разработок по повышению и оценке эффективности рекламы гостиничных услуг. ;

Современная практика рекламной деятельности опережает, развитие теории маркетинга, в которой до сих пор отсутствует комплексньш анализ опыта конкурентной борьбы на рынке гостиничных услуг. Большинством специалистов уделяется внимание практическим вопросам создания рекламы и проведения рекламных кампаний, тогда как теоретические аспекты остаются в стороне. Помимо этого, возникают проблемы в , адаптации иностранных научных и практических наработок к российским реалиям гостиничного бизнеса. Современные реалии таковы, что успешный зарубежный опыт в рекламе гостиничных услуг редко применяется российскими гостиницами на практике.

Необходимость разработки этих проблем и определила актуальность данного направления исследования.

Стснснь научной разработанности проблемы. Общетеоретические подходы автора к изучению данной проблемы основаны на исследовании в области маркетинга, на теоретическом обобщении результатов' научных разработок отечественных и зарубежных авторов, которые представлены в трудах таких ученых, как Г.Л. Башев, Б. Бака, Б. Барман, Дж. Бернет,

Е.П. Голубков, Т.П. Данько, Д. Джоббер, A.A. Долбунов, Ж.-Ж. Ламбен,

Дж. Эванс. »

Теоретические исследования рекламы как особого ! фактора современного общества провели такие ученые, как Т. Амблер, Б.Л. Борисов, I

А.Д. Буркарт, ЛЛО. Гермогенова, А. Дейан, П. Дойл, М. :Дымшиц, И. Имшинецкая, Е.С. Кара-Мурза, В. Команор, H.H. Кохтев, А. Кочеткова, I

М.Ю. Лихобабин, Р.И. Мокшанцев, С. Мориарти, А.Н. Назайкин, Ф. Нельсон, Д. Огилви, Е.А. Песоцкий, В.А. Поляков, А.П. Репьев, ИЛ. Рожков, A.A. Романов, Е.В. Ромат, А. Томас, Э. Уткин, У. Уэллс, Л.Н. Хромов.

Становление и развитие туристского маркетинга и туристской рекламы, их роли в гостиничной индустрии исследовано такими учеными, как Н.Л. Безрукова, Дж. Боуэн, А.П. Дурович, М.В. Ефремова, Ф. Котлер,

A.Л. Лесник, Дж. Мейкенз, Н. Морган, М.А.Морозов, Н.С. Морозова, М.А Пивоварова, А. Причард, С.С. Скобкин, В.Г. Шубаева, B.C. Янкевич.

Проблема оценки эффективности рекламы поднимается в' большей части исследований. Однако особо следует отметить таких авторов как Т.В. Дейнекин, М.В. Евдокимов, П.А. Казачков, A.B. Казуров, И.В! Качалов,

B.А. Козлов, А. Кутлалиев, А.Н. Матанцев, Н.Р. Молочников, A.B. Наумова, A.C. Оганесян, И.А. Оганесян, А. Попов, М. Фурсов, М.А. Швачкин, Р. Шмаленсе, Г.А. Шматов.

Изучая рекламу гостиничных услуг, нельзя не оставить без внимания исследования В. Азара, А.И. Балабанова, М.В. Ефремовой, М.А. ¡Жуковой,

A.C. Запесоцкого, E.H. Ильиной, В.А. Квартальнова, Р.Ю.! Поповой,

А.Д. Чудновского, Г.А. Яковлева по туристскому и гостиничному бизнесу.

Анализ отмеченных выше источников и трудов отечественных и зарубежных ученых и практиков в области основ рекламного дела выявил существование научных и практических оснований, позволяющих решить поставленные задачи диссертационного исследования. Он также показал наличие определенного спектра методов и подходов, необходимых для проведения комплексного исследования рекламы применительно к существующему рынку гостиничных услуг и выработки практических рекомендаций по использованию эффективных рекламных технологий.

Несмотря на высокую степень разработанности теоретических и практических аспектов маркетинга и рекламы, ряд вопросов остается не раскрытым, что также определяет актуальность данного исследования.

Цель диссертационной работы заключается в комплексном исследовании рекламы как одного из методов неценовой конкурентной борьбы на рынке гостиничных услуг, а также в разработке рекомендаций по организации рекламной деятельности гостиниц для повышения их конкурентоспособности. :

В соответствии с поставленной целью в работе предполагается решение следующих задач: [ раскрыть социально-экономическую сущность и специфику рекламы гостиничных услуг на основе анализа различных концепций рекламной деятельности; определить место и роль рекламы в системе методов неценовой конкуренции в сфере гостиничного бизнеса; проанализировать возможность применения к сфере гостиничных услуг существующих подходов и моделей оценки коммуникативного и коммерческого видов эффективности рекламы; исследовать организацию рекламной деятельности предприятий гостиничной индустрии на различных уровнях, от локального до мирового, выявив ее многоуровневую специфику; I выявить основные сегменты потребителей гостиничных .услуг на региональном рынке; разработать меры по повышению коммуникативной и коммерческой эффективности рекламы на региональном рынке гостиничных услуг; оценить эффективность предложенных мероприятий с позиции обеспечения конкурентных преимуществ.

Объектом исследования выступает современный рынок гостиничных услуг, характеризующийся неоднородностью и высокой j степенью конкуренции. j

Предметом исследования являются виды и формы рекламы в системе i управленческих отношений, обеспечивающих конкурентоспособность t гостиничных предприятий. >

Теоретическую и методологическую основу диссертации составили труды отечественных и зарубежных исследователей в области маркетинга и рекламы индустрии гостеприимства, диссертации российских экономистов, а также научные статьи, материалы научно-практических конференций, законодательные и нормативные акты в области рекламы, информация различного характера в сети Internet. Методологической базой исследования являются фундаментальные положения системного и логического подходов, диалектического метода познания экономических процессов и- явлений, логического анализа, общей теории экономики и маркетинга. В процессе исследования применялись как теоретические, так и эмпирические методы: методы системного и сравнительного анализа, методы морфологического анализа, маркетинговый инструмент (наблюдение, анкетирование населения, экспертные опросы руководителей гостиничных предприятий). Использование методов моделирования следует объяснять невозможностью, в отличие, например, от естественных наук, проведения экспериментов.

Ииформацпоппо-эмппрпчсскоп базой исследования послужили статистические данные, касающиеся размещения рекламы, затрат на рекламу туристских и гостиничных услуг, объемов рекламных публикаций, а также данные, демонстрирующие содержательные моменты в рекламных сообщениях. В работе были использованы статистические данные Госкомстата РФ, Ассоциации коммуникационных агентств России (АКАР), исследовательской компании «ЭСПАР-Аналитик», информационного агентства «РосБизнесКонсалтинг», а также материалы собственных маркетинговых исследований. :

8 }

Диссертационная работа выполнена в рамках п. ЗЛО «Методы и формы ценовой/неценовой конкуренции на рынке товаров и услуг», 3.24 I

Методические основы организации рекламных | кампаний продукта/организации» паспорта специальностей ВАК (экономические науки) по специальности 08.00.05 — экономика и управление народным хозяйством. Научная новизна проведенного исследования состоит в разработке и I обосновании научно-методических рекомендаций, обеспечивающих повышение эффективности рекламной деятельности гостиничного предприятия. ;

Элементы научной новизны диссертационного исследования: : уточнено понятие «гостиничная услуга» как комплекс действий по предоставлению клиентам обязательных и дополнительных услуг по ~ > размещению, питанию, отдыху, развлечению, лечению, оздоровлению, информационному обеспечению и помощи в организации различных мероприятий; ; выявлены особенности рекламы гостиничных услуг: ' сезонная цикличность интенсивности рекламных кампаний; преобладание визуальной информации в рекламных сообщениях; образность рекламной информации; сочетание в рекламе национального колорита с интернациональным характером рекламы; синтез имиджевого и сбытового видов рекламы; обоснованы коммуникативные и экономические критерии оценки эффективности рекламы, обусловленные ее функциями: коммуникативные: узнаваемость и запоминаемость торговой марки, лояльность потребителей к марке; экономические: прибыль, доля рынка, рентабельность, загрузка гостиницы, доходность гостиничного номера, стоимость марочного капитала и акционерная стоимость предприятия; разработаны и предложены методические подходы к оценке эффективности рекламы гостиничных услуг, которые заключаются в расчете показателей: рентабельности рекламирования услуги, коэффициента эластичности рекламы, ROI, а также показателей эффективности, вычисляемых на основе нелинейных функций; выявлена специфика зарубежной рекламы гостиничных услуг: четкая ориентация рекламной информации на потребительский сегмент^ высокий i процент маркетинговой интеграции, концептуальный подход к рекламе, внимание к фирменному стилю и сервису; выявлены особенности регионального рынка гостиничных услуг, определяющие специфику сегментации этого рынка: преобладание сегмента делового туризма, неровная динамика загрузки гостиничных предприятий, недостаточное финансирование рекламы, пассивность в рекламной i деятельности; разработаны рекомендации по повышению эффективности рекламной деятельности на региональном рынке гостиничных услуг: использование имиджевой макетной рекламы в элитных и популярных изданиях, наружной рекламы в виде вывесок, указателей, рекламных щитов, разработка информативных сайтов в сети Интернет, проведение рекламных акций.

Теоретическая значимость данной работы заключается в' развитии процесса изучения теории рекламного дела и методологии 4 измерения эффективности рекламы в гостиничном бизнесе. В ходе исследования доказана первостепенная роль рекламы в системе методов неценовой конкуренции в сфере гостиничных услуг. Предложенный: автором концептуальный подход в изучении рекламы направлен на конкретизацию и структуризацию понимания данного явления. Выявленные; аспекты специфики рекламы в сфере гостиничных услуг позволяют : уточнить понимание рекламы, с одной стороны, и методически грамотно использовать механизм рекламы на практике, с другой.

Теоретические разработки и результаты исследований могут быть использованы при проведении учебных занятий по дисциплинам «Маркетинг в социально-культурном сервисе и туризме» и «Реклама в социальнос ю ; культурном сервисе и туризме» для специальности 100103 «Социально-культурный сервис и туризм». ;

Практическая значимость работы заключается в использовании I теоретических выводов и практических рекомендаций по повышению экономической и коммуникационной эффективности рекламирования гостиничных услуг. Полученные в результате научного исследования выводы и методические разработки могут быть использованы в процессе ¡создания, распространения рекламы гостиничных услуг и оценки ее эффективности.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации и результаты исследований были доложены на международных и региональных научных и научно-практических конференциях, проводившихся в 2003 - 2006 годах в Московском государственном университете им. I

М.В. Ломоносова, Московском государственном университете экономики, статистики и информатики, Орловском государственном техническом университете, Смоленском государственном университете, Тверском государственном университете, Сочинском государственном университете туризма и курортного дела, Бурятском государственном университете и др. I

И :

Заключение.

Для современной высококонкурентной и динамичной сферы гостиничных услуг реклама становится одним из важнейших условий успешного развития. Будучи методом неценовой конкуренции, реклама гостиничных услуг позволяет преодолеть конкурентные ограничения бизнеса путем создания благоприятного и респектабельного имиджа гостиничного предприятия. Реклама позволяет сделать имидж гостиницы уникальным и неповторимым, что не только создает конкурентное преимущество, но и дифференцирует его от конкурентов.

В гостиничном бизнесе реклама является основным критерием оценки, влияющим на выбор потребителя. Современные методики и технологии позволяют достаточно точно оценить рентабельность рекламных усилий, сделать прогнозы относительно изменения показателей эффективности деятельности гостиничного предприятия, рассчитать необходимые на успешную рекламу затраты. Все это осуществимо благодаря комплексному подходу, учитывающему различные концепции рекламы как социально-экономического феномена, что позволяет дифференцировать два основных вида эффективности рекламы: коммуникативную и коммерческую.

Проведенное нами исследование показало, что в научной литературе существуют различные трактовки рекламы. Приведенная классификация концепций рекламной деятельности систематизирует накопленные знания о предмете нашего исследования, а также обосновывает необходимость комплексного подхода в* изучении рекламы. Разграничение коммерческой и коммуникативной концепций позволяет структурировать не только теоретические аспекты, но и процесс оценки эффективности рекламы.

Необходимость функционирования рекламы в сочетании со всем маркетинговым комплексом объясняется тем, что маркетингом решаются такие важные для рекламной деятельности вопросы, как выбор целевого сегмента рынка и его качественная и количественная оценка, позиционирование, расчет эффективности рекламы, планирование рекламной кампании. Комплексный подход, сочетающий в себе маркетинговые исследования рынка гостиничных услуг и качественные рекламные коммуникации, обеспечивает достижение синергетического эффекта при продвижении. Применительно к гостиничному бизнесу в системе маркетинговых коммуникаций реклама занимает важнейшее место, что объясняется спецификой гостиничного бизнеса: географической разобщенностью потребительского сегмента.

Основываясь на отличиях услуги от товара и на специфике гостиничного бизнеса, мы выявили особенности рекламы гостиничных услуг.

Как правило, в гостиничном бизнесе рекламная активность имеет ярко выраженный сезонный характер, что объясняется сезонностью движения турпотоков. Будучи ориентированной на мировую общественность, реклама глобальных гостиничных компаний имеет интернациональный характер. Стремление рекламодателей материализовать услугу придает гостиничной рекламе такие свойства,'как наглядность и образность. Все эти особенности рекламы гостиничных услуг обуславливают формирование спроса и предложения.

Анализ Российского рынка гостиничных услуг, в целом, и регионального рынка, в частности, позволил выявить причины невысокой эффективности рекламы на Саратовском рынке гостиничных услуг, которые выражаются в пассивности в рекламной политике, в финансировании рекламной деятельности по остаточному принципу, в отсутствии спланированности проведения рекламных мероприятий, а также в том, что в качестве основы сбытовой стратегии и рекламной деятельности не применяются маркетинговые исследования.

Анализ зарубежного рынка гостиничных услуг показал- сильную зависимость рекламы от концепции гостиничного предприятия, класса предоставляемых услуг, потребительского сегмента. На основе анализа специфики спроса и предложения на рынке гостиничных услуг, нами было выделено пять базисных сегментов: элитный, высокий, » средний, экономичный, неординарный. Каждый из выявленных сегментов имеет свою мотивацию и пристрастия, которые могут быть использованы при формировании уникального торгового предложения и определении формы и содержания рекламных сообщений, а также выбора наилучшего сочетания в использовании средств распространения рекламы.

Общероссийским и региональным уровнями гостиничной сферы могут быть использованы наработки и успешный опыт функционирования отрасли на Западе. Совместная рекламная деятельность гостиничных предприятий и государственных органов, регулирующих и поддерживающих сферу туристского бизнеса позволит более успешно продвигать региональный турпродукт, в целом, и гостиничные услуги, в частности. В особенности это важно для регионов с нестабильными туристскими потоками.

Маркетинговая интеграция в гостиничной сфере является показателем развитости рынка. В настоящее время в России она не получила распространения. Поэтому мы можем воспринимать ее как основу потенциала для развития. Преимущества данного метода несомненны, поскольку маркетинговая или рекламная интеграция позволяет гостиницам выходить на ранее недоступные потребительские сегменты, экономить на -масштабе рекламной кампании, формировать и использовать единый имидж марки.

Коммуникативная эффективность рекламы детерминирована идеей и формой подачи рекламного сообщения, а также каналом распространения рекламы, который позволил бы наглядно и оперативно донести информацию до потребителя.

Отечественная реклама гостиничных услуг в качестве доминирующего средства рекламы использует прессу. Анализ позволил нам выделить несколько групп периодических изданий, обеспечивающих выход на различные сегменты туристского рынка от элитного и делового до массового.

Именно принцип высокой селективности аудитории и является определяющим в размещении гостиничной рекламы в прессе. Помимо прессы используются и другие рекламные каналы: наружная реклама, телевидение, радио, реклама па выставках. Современные гостиничные предприятия значительное внимание уделяют электронным каналам распространения рекламной информации и сбыта (компьютерным системам бронирования).

Процесс оценки эффективности рекламы на рынке гостиничных услуг на основе концептуального подхода может быть разделен на две составляющих: коммуникативную и экономическую. Поэтому при комплексной оценке рассматривается и коммуникативный процесс рекламирования, и его экономический результат. Но, несмотря на комплексность, подходы к оценке различны. При расчете экономической эффективности* гостиничной рекламы используются количественные и математические методы. Оценка коммуникативной эффективности требует использования социологических, информационных, качественных методик исследования.

Применение на практике теоретических моделей расчета эффективности рекламы позволяет обосновать необходимые рекламные расходы, а также выявить причинно-следственные связи в процессе рекламной деятельности. Подход к оценке эффективности рекламы с позиций коммуникативного и экономического эффекта позволяет более полно проанализировать отдачу от рекламных затрат. При этом комплексный анализ эффективности рекламы дает возможность экономии путем определения приоритетов.

Понимание специфики рекламы гостиничных услуг позволяет выявить особенности процесса рекламирования, такие как преобладание визуального воздействия рекламы на гостиничном рынке, разделение деловой и потребительской рекламы, синтез имиджевого и сбытового видов рекламы.

169 , 1 I

1 с

I I '