Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-диагностическое значение эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек

На правах рукописи

Курапова Марина Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

005567519

Самара 2015

005567519

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Боровкова Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика, профессор кафедры

Шутов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет», Институт медицины, экологии и физической культуры, медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова, кафедра терапии и профессиональных болезней медицинского факультета, заведующий кафедрой

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань

Защита диссертации состоится «20» мая 2015 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171; Ьип:/Д\'\\'\\'.5ат5ти.ги/5с1епсе/геГега1зУ2015/).

Давыдкин Игорь Леонидович

Ученый секретарь диссертационноп ета,

доктор медицинских наук, доцент

Осадчук Алексей Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний почек очень высока: по данным крупных исследований, дисфункция почек достигает примерно 13,1 % в общей популяции [NHANES III, 2002]. Результаты проведенных исследований в России показали, что снижение функции почек наблюдается у 36 % лиц в возрасте старше 60 лет [Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2009]. Почечная дисфункция у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом отмечается намного чаще и ассоциируется со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых событий и смерти [Серов В.А., Шутов A.M., Мензоров М.В., 2010; Пигарева Ю.А., Авдошина C.B., Дмитрова Т.Б. и соавт., 2012; Karalliedde J., Gnudi L., 2011]. Частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической болезнью почек выше по сравнению с общей популяцией с сохраненной почечной функцией [Кобалава Ж.Д., Виллевальде C.B., Моисеев B.C., 2013; Banerjee D., Contreras G., Jaraba I. et al., 2009; Recio-Mayoral A., Banerjee D., Streather C., Carlos Kaski J., 2011].

По данным официальной статистики, основной причиной гибели пациентов на додиализном и диализном этапе лечения являются сердечно-сосудистые заболевания [Смирнов A.B. и соав., 2012; Закирова Л.Ф., Сигитова О.Н., 2013;Foley R.N., Murray A.M., Li S. et al., 2005; Matsushita К., vander Velde M., Astor B.C. et al„ 2010]. В настоящее время доказано, что основной причиной прогрессирования сердечнососудистых заболеваний служат эндотелиальная дисфункция и атеросклероз [Лебедев П.А., Лебедева Е.А., Калакутский Л.И. и соавт., 2011; Erzen В., Sabovic M., Sebestjen M., Poredos P., 2007; Zyga S., Hutchison С., Stringer S. et al., 2014].

Связь эндотелиальной дисфункции с поражением почек представляется закономерной, но является мало изученной. Патологическая роль эндотелиальной дисфункции описана при хроническом пиелонефрите [Леонова И.А., 2006], встречаются работы, посвященные эндотелиальной дисфункции при хроническом гломерулонефрите [Ребров А.П., Зелепукина Н.Ю., 2001; Смыр К.В., 2009; Боровкова Н.Ю., Боровков H.H., Теплова Н.О., 2009]. Описано функциональное состояние эндотелия у пациентов, получающих заместительную почечную терапию [Адеева М.А., Назарова A.B., Жданова Т.В., Казанцева Л.А., 2006; Казанцева, Л.А., 2007; Рогозина Л.А., Давыдкин И.Л., Исхаков Э.Н., 2014]. Однако в доступной научной литературе встречается единичные сведения о функциональном состоянии эндотелия у больных на ранних стадиях хронической болезни почек [Ачкасова В.В., 2008; Петрищев H.H., Мнускина М.М., Панина И.Ю. и соавт., 2015]. Именно поэтому, перспективным представляется исследование состояния эндотелия на ранних стадиях заболевания, что позволит совершенствовать методы ранней диагностики и лечения. Всё выше изложенное определило цель и задачи работы.

Цель исследования. Оптимизировать раннюю диагностику эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек.

Задачи исследования

1. Оценить функциональное состояние эндотелия и липидный профиль у пациентов с 1-Ш стадиями хронической болезни почек.

2. Провести корреляционный анализ между показателями эндотелиальной дисфункцией, липидным профилем и скоростью клубочковой фильтрации.

3. Оценить состояние микроциркуляции у пациентов с хронической болезнью почек с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии и установить взаимосвязь полученных результатов с маркерами повреждения эндотелия.

4. Определить наиболее информативные маркеры эндотелиальной дисфункции у больных хронической болезнью почек.

Новизна исследования. Проведена комплексная оценка функционального состояния эндотелия, микроциркуляции, липидного спектра у больных хронической болезнью почек 1-Ш стадий.

Впервые разработана компьютерная программа, позволяющая с высокой степенью вероятности прогнозировать хроническую болезнь почек на ранних стадиях с учетом функционального состояния эндотелия, определенного с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (заявка № 2015610477 от 02.02.2015 г. на получение свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ).

Практическая значимость. Установлена взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции со скоростью клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек. На основании полученных результатов предложен новый неинвазивный способ диагностики стадии хронической болезни почек, который можно использовать в скрининговом режиме до получения биохимического анализа крови на уровень креатинина, в том числе и в условия поликлиники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных хронической болезнью почек имеются изменения функционального состояния эндотелия, выражающиеся нарушением вазомоторной, пролиферативной и провоспалительной функций эндотелия. Изменения показателей функционального состояния эндотелия у пациентов с хронической болезнью почек коррелируют со скоростью клубочковой фильтрации.

2. У пациентов с хронической болезнью почек отмечаются нарушение липидного обмена и увеличение жесткости сосудистой стенки, прогрессирующие по мере снижения скорости клубочковой фильтрации.

3. У больных хронической болезнью почек нарушения микроциркуляции характеризуются снижением средней перфузии и индекса эффективности микроциркуляции. Увеличивается частота встречаемости патологических типов микроциркуляции. Выявленные нарушения прогрессируют по мере снижения

скорости клубочковой фильтрации.

4. Параметры лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с хронической болезнью почек имеют высокую степень корреляции со скоростью клубочковой фильтрации, маркерами эндотелиальной дисфункции, а также со степенью выраженности атеросклеротического поражения периферических сосудов.

5. У пациентов с хронической болезнью почек наиболее информативными маркерами эндотелиальной дисфункции для определения стадии заболевания являются следующие показатели лазерной допплеровской флоуметрии: амплитуда колебаний в сосудистом диапазоне, индекс эффективности микроциркуляции и резерв капиллярного кровотока.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано28 научных работ, 6 из которых — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных научных результатов кандидатских и докторских диссертационных исследований. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях и конгрессах: на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учёные - медицине» (Самара, 2009, 2010, 2013); на XVIII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2013); на конференции с международным участием «Молодые учёные 21 века - от современных технологий к инновациям» (Самара, 2014); XVII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина-человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,2014); на ЕХ ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием «Достижения и перспективы развития медицинской науки» (Душанбе, 2014); на Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2014); на II межрегиональной конференции молодых учёных и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее» (Ставрополь, 2014); на 1-м международном молодежном медицинском форуме «Медицина будущего - Арктике» (Архангельск, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии с курсом трансфузиологии, пропедевтической терапии, геронтологии и гериатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 20.02.2014 (протокол № 13).

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и рекомендации по оптимизации ранней диагностики хронической болезни почек внедрены в практическую работу приемного и нефрологического отделений Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, в амбулаторное звено ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая поликлиника №6 Промышленного района». Результаты проведенного диссертационного исследования включены в программу практических

занятий и лекционного курса для студентов VI курса лечебного факультета кафедры госпитальной терапии с курсом трансфузиологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Подана заявка на получение свидетельства о государственной регистрации программы для ЭВМ «Программа оценки стадии хронической болезни почек на основании функции эндотелия».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах печатного текста формата А4, иллюстрирована 19 таблицами, 34 рисунками, 2-мя клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования», главы собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 209 источников, из которых иностранных - 121.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета. Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.04 - внутренние болезни и выполнено в рамках комплексной научной межкафедральной темы ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации темы - 01200963700.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика пациентов и методы исследования

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом трансфузиологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Критерии включения пациентов в исследование: полученное добровольное информированное согласие пациентов на участие в исследовании, возраст от 18 лет до 65 лет, наличие верифицированного диагноза хроническая болезнь почек (ХБП).

Критериями исключения пациентов из исследования являлись следующие причины: сахарный диабет I и II типов, ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе в анамнезе, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, скорость клубочковой фильтрации ниже 29 мл/мин/1,73м2, системные заболевания соединительной ткани, беременность, артериальная гипертензия, онкологические заболевания, отказ пациентов от участия в исследовании.

Диагноз ХБП устанавливали при подтверждении нозологического диагноза повреждения на основании проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, применяемых в нефрологической практике.

Всего в исследование включен 91 больной хронической болезнью почек. Основной причиной ХБП являлся хронический тубулоинтерстициальный нефрит

(70,4%). Хронический гломерулонефрит наблюдался у обследованных пациентов в 29,4 % случаев. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле CKD-EPI согласно классификации ХБП (K/DOQI, 2002).

- I группу составили 30 пациентов с ХБП I стадии. Средний возраст составил 43,70±2,57 года. Среди обследованных преобладали женщины - 21 (70 %), мужчин - 9 (30 %).

- II группа - 30 пациентов с ХБП II стадии со средним возрастом 42,77±2,76 года. Среди обследованных было 22 (73,33 %) женщины и 8 (26,67 %) мужчин.

- III группа - 31 пациент с ХБП III стадии. Средний возраст составил 45,10±11,93 года. Количество мужчин и женщин было И (21,26 %) и 20 (67,74 %) соответственно.

Контрольную группу составил 31 практически здоровый доброволец (12 мужчин и 19 женщин), средний возраст - 43,90±1,7 года.

Проводились общеклинические методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование основных биохимических показателей сыворотки крови (общий белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, С-реактивный белок, общий холестерин, липидный профиль с расчетом коэффициента атерогенности, глюкоза), исследование основных показателей коагулограммы (протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген). Расчет скорости клубочковой фильтрации производился по формулам MDRD и CKD-EPI с использованием почечного калькулятора

Иммуноферментный анализ на определение количественного уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) проводили с помощью тест системы Biomedical ENDOTELIN (121) ЗАО «БиоХимМак». Концентрацию сосудистого фактора роста эндотелия (VEGF) определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов Вектор БЕСТ, Россия. Все лабораторные методы исследования выполнены в Клиниках ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Всем обследованным рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) по формуле: отношение величины систолического артериального давления на лодыжке к величине систолического артериального давления на плече.

Всем обследованным проводили регистрацию лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02 производства НПП «ЛАЗМА» (г. Москва) с использованием излучателя на длину волны 0,8 мкм в зоне Захарьина-Геда на предплечье. Окклюзионную пробу выполняли по общепринятой методике [Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2014]. Оценивали следующие показатели: М - средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследований, перф. ед; а -

среднеквадратическое отклонение колебаний перфузии, перф. ед; Kv - коэффициент вариации, %; НТ - нейрогенный тонус, отн. ед; МТ - миогенный тонус, отн. ед; ПШ -показатель шунтирования, у.е.; ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции, у.е.; Аэшах - максимальная амплитуда эндотелиальных колебаний, перф.ед; Астах -максимальная амплитуда сосудистых колебаний, перф.ед; МИСх - среднее значение показателя микроциркуляции до окклюзии, перф.ед; М0кл - показатель микроциркуляции в процессе окклюзии, перф.ед; ПМшах - максимальное значение показателя микроциркуляции (М+ст) в процессе развития реактивной постокклюзионной гиперемии, перф.ед; РКК - резерв капиллярного кровотока, %. На основании полученных данных о микроциркуляторном русле оценивали гемодинамический тип микроциркуляции [Маколкин В.И, 2004, Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С., Неймарк Б.А., 2011].

Полученные данные рассматривали с позиции доказательной медицины [Власов В.В., Реброва Ю.О., 2010; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012]. Статистическую обработку количественных показателей проводили с использованием программы «STATISTICA 6.0» для Windows. Массивы статистических данных с нормальным распределением представлялись в виде средних значений (М), среднеквадратичного отклонения (СКО), ошибки средней (ш). Статистическая значимость различий групп проверяли с помощью непараметрического дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса с последующим попарным сравнением по критерию Манна-Уитни-Вилкосона. Критическое значение уровня достоверности р принимали меньше 0,05. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовали корреляционный анализ с расчетом как параметрического (Пирсона), так и непараметрических (Спирмена, Кендалла) коэффициентов корреляции. Коэффициент корреляции считали значимым при р<0,05. Сильными корреляционными связями считали коэффициент корреляции более 0,6, средними в интервале от 0,4 до 0,6 и слабыми - от 0,2 до 0,4.

Эффективность диагностического теста оценивали при помощи четырёхпольной таблицы сопряженности результатов [Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012]. Для построения математической модели применяли регрессионный анализ с пошаговым включением и выключением.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучены биохимические маркеры эндотелиалыюй дисфункции. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Биохимические маркеры повреждения эндотелия у пациентов хронической болезнью почек

Показатель I группа (п=30) II группа (п=30) III группа (п=31) Контрольная группа (п=31) Р

ЭТ-1, флмоль/мл 3,61±0,50* 4,61±0,65* 6,43±0,55* 1,42±0,30 р=0,052 (I-II) р=0,002 (I-III) р=0,027(11-111)

VEGF, пг/мл 317,19±29,23* 345,94± 19,36* 436,43±23,61* 176,75±32,96 р=0Д97 (1-11) р<0,001(1-Ш) р<0,001 (II-III)

Фибриноген, г/л 3,44±0,11 3,73±0,12 4,59±0,17 2,89±0,09 р=0,455 (I-II) р=0,042 (I-III) р=0,057 (II-III)

СРБ, мг/мл 1,57±0,24* 3,39±0,31* 8,07±1,32* 0,85±0,11 р=0,455 (I-II) р=0,042 (1-111) р=0,057 (11-111)

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой

ЭТ-1 является самым сильным вазоконстриктором в организме, который синтезируется только при стимуляции эндотелия. У больных ХБП выявлено прогрессирующее увеличение уровня ЭТ-1 по мере снижения СКФ по сравнению с группой контроля(в1 группе - в 2,8 раза по сравнению с контрольной группой (р=0,008), во II группе - в 3,2 раза (р=0,002), в III группе - в 4,5 раза (р<0,001). VEGF является маркером пролиферативной функции эндотелия. У пациентов с ХБП наблюдалось повышение средней концентрации уровня VEGF по сравнению с контрольной группой: в I группе - на 79 % (р=0,006), во II группе - в 2 раза (р<0,001) и в III группе —в 2,6 раза (р<0,001). У пациентов 1 и II групп средняя концентрация фибриногена в крови оставалась в пределах референсных значений (таблица 1), что было на 19 % и 29 % соответственно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Среднее значение концентрации фибриногена у пациентов III группы было выше референсных значений (4,59±0,17 г/л), что, вероятнее всего, свидетельствует о повышении коагуляционной активности. С-реактивный белок (СРБ) рассматривают как маркер провоспалителыюй функции эндотелия. У больных ХБП выявлено достоверное (р<0,05) повышение концентрации СРБ в крови по сравнению с контрольной группой (таблица 1). Значения СБР у пациентов III группы достигали 8,07±1,32 мг/мл, что свидетельствовало о смещении равновесия в провоспалительном направлении.

Выявленные корреляционные взаимосвязи биохимических маркеров повреждения эндотелия и СКФ представлены на рисунке 1.

I группа

II группа

III группа

0,5 0

-0,5 -1

1ЭТ-1

I VEGF

: Фибриноген

1СРБ

Рисунок 1. Корреляционные взаимосвязи биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции и скорости клубочковой фильтрации

Примечание. * - р<0,05

У больных ХБП констатировано повышение общего холестерина по сравнению с контрольной группой (в I группе - на 2 % (р=0.121), во II - на 14 % (р=0.025) и в III группе - на 17 % (р=0.041)). Выявлено снижение уровня ХС-ЛПВП по сравнению с контрольной группой у пациентов I группы - на 15 % (р=0.054), во II - на 20 % (р=0.024) и III - на 39 % (р=0,038). У пациентов ХБП установлено повышение концентрации ХС-ЛПНП по сравнению с контрольной группой: в I группе - на 8 % (р=0.105). во II - на 34 % (р=0.027). в III - на 50 % (р=0,039). В III группе КА был в 2 раза выше (р=0.024) по сравнению с контрольной группой. У пациентов I-III групп существовала обратная линейная зависимость между СКФ и уровнем общего холестерина (г=-0.781: г=-0.430; г=-0.430; р<0.05. соответственно) и ХС-ЛПНП (г=-0.458; г=-0.419; г=-0.506; р<0.05. соответственно). Определена прямая направленность связи с ХС-ЛПВП на уровне тенденции (р=0,079) в I группе пациентов. У пациентов II и III групп выявлены достоверные прямые связи между уровнем СКФ и ХС-ЛПВП (г=0.281; г=0.347; р<0.05. соответственно). У пациентов 1-1II групп обнаружена обратная корреляционная связь между СКФ и уровнем триглицеридов (г=-0.232; г=-0.369; г=-0.532; р<0.05. соответственно) и коэффициентом атерогенности (г=-0.672; 1"=-0.699; г=-0.590; р<0.05, соответственно). В I группе выявлено снижение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на 14 % по сравнению с контрольной группой (р>0.05), во II группе — на 28 % и III группе — 36 %. Получены прямые корреляционные зависимости между СКФ и ЛПИ в I, II и III группах (г=0.206; г=0.218; r=0.22I: р<0.05. соответственно).

Положение о системности эндотелиальной дисфункции определяет возможность исследования вазомоторных реакций микроциркуляторного русла кожи с последующей экстраполяцией результатов на всю сосудистую систему [Петрищев H.H.. 2005]. Метод ЛДФ имеет неоспоримое преимущество перед другими методиками исследования микроциркуляции за счет высокой чувствительности к

изменениям в микроциркуляторном русле [Неймарк А.И. с соавт., 2011; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2014]. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Назальный кровоток больных хронической болезнью почек

Показатель I группа (п=30) II группа (п=30) III группа (п=31) Контрольная группа(п=31) Р

М, перф.ед. 4,09±0,23* 3,90±0,17* 3,45±0,31* 4,95±0,36 р=0,455 (I-II) р=0,042 (I-III) р=0,057 (II-III)

а, перф.ед. 0,8ftt0,22 0,93±0,13* 1,60±0,21 * 0,71 ±0,13 р=0,842 (I-I1) р<0,001 (I-III) р<0,001 (II-III)

Kv, % 21,70±5,76* 23,84±4,74* 46,38±4,60* 14,34±4,23 р=0,530 (I-II) р<0,001 (I-III) р=0,002 (II-III)

Примечание. *- р<0,05 по отношению к кошрольной группе

При анализе базапьного кровотока по результатам ЛДФ выявлено снижение средней перфузии в микроциркуляторном русле (М) у пациентов с ХБП по сравнению с контрольной группой: в I группе - на 17 % (р=0,013), во II группе - на 21 % (р=0,001), в III группе - на 30 % (р=0,017), что, вероятно, ассоциировано с повышением тонуса резистивных сосудов. Увеличение среднего квадратичного отклонения амплитуды колебаний кровотока от значения показателя средней перфузии (о), в обследуемых группах (в I группе - на 25 % (р=0,072), во II группе - на 31 % (р=0,007), в III группе - в 2,3 раза (р=0,008)) по сравнению с контрольной группой ассоциировано с интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляторного русла. Коэффициент вариации (Kv) был увеличен у пациентов с ХБП по сравнению с контрольной группой в I группе - на 17 % (р=0,070), во II группе - на 21 %(р=0,021), в III фуппе- в 3,2 раза (р<0,001), что обусловлено усилением нейрогенного и миогенного тонусов сосудов в результате активации эндотелиальной секреции. Выявлены прямые корреляционные зависимости между М и СКФ в I, II и III группах (г=0,596; 1=0,498; г=0,750; р<0,05, соответственно). Получены достоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между о и СКФ. Обнаружены обратные корреляционные взаимосвязи между Куй СКФ в I, II и III группах (г=-0,667; г=-0,276; г=-0,438; р<0,05, соответственно).

Влияние активных и пассивных факторов на поток крови вызывают модуляцию перфузии и регистрируются в виде сложного колебательного процесса. Полученные данные представлены в таблице 3.

Показатель I группа (п=30) II группа (п=30) III фуппа (п=31) Контрольная группа (п=31) Р

АЭтах, перф.ед. 0,80±0,09* 0,67±0,17* 0,63±0,12* 1,17±0,15 р=0,029 (I-II) р=0,019(1-111) р=0,056 (II-III)

АСтах, перф.ед. 0,11±0,01* 0,14±0,01* 0,17±0,02* 0,09±0,004 р=0,069 (I-II) р=0,039 (I-III) р=0,071 (II-III)

НТ, отн.ед. 2,91±0,15 2,61±0,13* 2,51±0,10* 2,95±0,09 р=0,413 (I-II) р=0,035 (I-III) р=0,317 (II-III)

МТ, отн.ед. 5,07±0,23 5,39±0,27* 5,49±0,27* 4,94±0,25 р=0,104 (I-II) р=0,033 (I-III) р=0,168 (11-111)

ПШ, у .е. 1,74±0,12 2,00±0,16* 2,18±0,10* 1,68±0,09 р=0,037 (I-II) р=0,049 (I-III) р=0,056(11-111)

ИЭМ, у.е. 2.22±0,12* 2,11±0,10* 1,81±0,15* 2,62±0,13 р<0,001 (I-II) р=0,001 (I-III) р=0,007 (II-III)

Примечание.* -р<0,05 по отношению к контрольной группе

У пациентов с ХБП наблюдалось достоверное снижение максимальной амплитуды эндотелиальных колебаний (Аэтах) по сравнению с группой контроля (в I группе - на 32 % (р=0,038), во II группе - на 43 % (р=0,046) и в III группе - на 46 % (р=0,019)). Полученная прямая корреляционная зависимость между CKФ и Аэта* (i=0,542; 1=0,643; г=0,689; р<0,05, соответственно) свидетельствовала об ЭД при прогрессировании ХБП. При сравнении показателей больных ХБП с контрольной группой в I группе отмечено увеличение максимальной амплитуды сосудистых колебаний (Астах) на 22 % (р=0,045), во II и III группах показатель был достоверно выше на 56 % и 89 %, соответственно (р<0,001). Корреляции между СКФ и Астах (г=-0,715; i=-0,581; i=-0,748; р<0,05 соответственно) носили обратный линейный характер в обследуемых группах. В I, II и III группах показатель НТ был ниже по сравнению с контрольной группой на 2 % (р=0,194), 12 % (р=0,042) и 18 % (р=0,024), соответственно. Выявлено повышение показателя миогенного тонуса (МТ) у больных ХБП по сравнению с контрольной группой (в I группе - на 3 % (р=0,130), во II - на 9 % (р=0,034) и в III - на 11 % (р=0,042)), что свидетельствует о снижении амплитуды мышечных колебаний. У пациентов с ХБП отмечено увеличение показателя шунтирования (ПШ) по сравнению с контрольной группой, в I группе - на 5 %

(р=0,136), во II группе - на 19 % (р=0.015). в III группе - на 32 % (р=0.029). Индекс эффективности микроциркуляторного русла (ИЭМ) у пациентов с ХБП снижался по сравнению с контрольной группой: в I группе - на 15 % (р=0.039), во II группе - на 19 % (р=0,048), в III группе - на 54 % (р=0.045). Выявлена прямая корреляционная зависимость между СКФ и ИЭМ (г=0.310; г=0.233; г=0,726; р<0.05. соответственно).

При оценке суммарной частоты встречаемости спастического и застойно-стазического типов микроциркуляции отмечается нарастание их распространенное™ в зависимости от снижения скорости клубочковой фильтрации: в I группе - у 5 из 30 человек (16,67 %), среди пациентов II группы — у 11 из 30 человек (36.67 %). в III группе — у 19 из 31 обследованных (61,3 %). Наличие у пациентов патологических типов микроциркуляторных нарушений связано с худшим прогнозом по развитию сердечно-сосудистых заболеваний [Маколкин В.И., 2004]. Увеличение частоты встречаемости патологических типов микроциркуляции может быть расценено как истощение компенсаторных возможностей к вазодилатации.

Корреляционные взаимодействия показателей ЛДФ-граммы со стадией ХБП и биохимическими маркерами функцни эндотелия

У пациентов I-III групп получена обратная зависимость между средней перфузией и уровнем ОХ (г=-0,446; г=-0.573; г=-0,763; р<0,05. соответственно) (рис.2). Выявлены прямые корреляционные зависимости между концентрацией общего холестерина и а (г=0,223; г=0,608; г=0,617; р<0,05, соответственно в 1. II и III группах) и коэффициентом вариации (i=0,464; г=0,588; г=0,537; р<0.05 соответственно в I, II и III группах). Во всех группах отмечена сильная отрицательная корреляционная взаимосвязь между концентрацией ОХ и показателем Аэтах (г=-0,753; г=-0,721; г=-0,718; р<0.05, соответственно), прямая достоверная линейная связь между концентрацией общего холестерина и показателем Acmax (г=0,763; г=0,700; г=0,742; р<0,05, соответственно). Иными словами, чем выше ОХ, тем выше максимальная частота в сосудистом диапазоне. Корреляции между концентрацией ОХ и НТ(г=-0,636; г=-0,621; р=-0,537; р<0.05, соответственно) носили обратный линейный характер во всех группах пациентов с ХБП. Показана прямая достоверная линейная связь между концентрацией общего холестерина и значением МТ (г=0.559; г=0,717; г=0,390; р<0,05, соответственно). У пациентов II и 111 групп выявлены достоверные прямые связи между концентрацией ОХ и ПШ (г=0.228; 1=0.506; р<0.05, соответственно). В I и III группах отмечалась обратная линейная зависимость между уровнем ОХ и ИЭМ (г=-0,348; г=-0,402; р<0,05, соответственно) и РКК (г=-0.200; г=-0,486; р<0,05 соответственно). Нами не выявлена связь между уровнем общего холестерина и показателями ИЭМ и РКК (р>0.05) у пациентов II группы.

г

I группа II группа III группа ■ м

^ * * Я г-

* * * * *

Л Г М :

* * * * * I * 14.*** "иэм

иРКК

Рисунок 2. Корреляционная взаимосвязь общего холестерина и показателей лазерной допплеровской флоуметрии в группах

Примечание. * - р<0,05

Результаты корреляционного анализа биохимических маркеров функционального состояния эндотелия и показателей ЛДФ-граммы представлены в таблице 4.

Таблица4. Корреляции между биохимическими маркерами эндотелиальной дисфункции и показателями ЛДФ

ЭТ-1, Фибриноген, VEGF, СРБ,

Показатель флмоль/мл г/л пг/мл мг/л

г Р R Р г Р г Р

М, перф.ед. -0.517* 0.037 -0.599* 0,017 -0,508* 0.046 -0,728* 0,027

о, перф.ед. 0.485* 0.043 0,506* 0.028 0,451* 0,049 0,642* 0.050

Kv, % 0.418* 0,025 0.515* 0,042 0.472* 0.016 0.720 0.038

Аэш„х, перф.ед. -0.387* 0.045 -0.299* 0.036 -0.420* 0.043 -0,345* 0.025

Асшях, перф.ед. 0.506* 0.038 0.582* 0,037 0,407* 0.042 0.692* 0.016

НТ, отн.ед. -0.528* 0.024 -0.368* 0,028 -0.371* 0,036 -0.336* 0.026

МТ, отн.ед. 0.521 * 0.022 0.427* 0.031 0,218* 0.047 0,405* 0.035

ПШ, у.е. 0.408* 0.038 0.289* 0,012 0,309 0.028 0.475* 0.047

ИЭМ, у.е. -0.512* 0.042 -0.291 * 0,019 -0,123 0,053 -0.290* 0.014

PK К, % -0.231* 0.034 -0.298* 0.002 -0,257* 0,033 -0,424* <0.0001

Примечание. * - р<0,05

Полученные достоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателем средней перфузии и ЭТ-1. фибриногеном. УЕОР и СРБ (табл.4) у пациентов с ХБП свидетельствовали о снижении скорости кровотока по мере прогрессирования нарушений функционального состояния эндотелия. По мере увеличения уровня фибриногена. УЕСИ и СРБ наблюдалось усиление активных механизмов микроциркуляции, что подтверждалось наличием достоверной положительной корреляционной взаимосвязи данных значений с коэффициентом вариации (табл.4). Нарастание дисфункции эндотелия у пациентов с ХБП связано с прогрессивным ухудшением перфузии микроциркуляторного русла,

преимущественно за счет снижения вазодилатирующей способности эндотелия, проявляющейся в снижении показателя Аэшах. При этом наиболее тесная связь с данным показателем микроциркуляции отмечена у VEGF и эндотелина-1 (табл.4). Наиболее тесная связь с Астах выявлена у фибриногена и СРВ (табл.4), что говорит об увеличении максимальной амплитуды сосудистых колебаний при наличии маркеров воспаления. Иными словами, повышение уровня эндотелина-1 у пациентов с ХБП I. II и III стадиями ассоциировано с ухудшением микроциркуляции, а именно - со снижением перфузии тканей, активацией регуляторных механизмов на уровне микроциркуляторного русла. Полученные достоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателем НТ и ЭТ-1, фибриногеном. VEGF и СРБ (табл.4) у пациентов с ХБП свидетельствуют о повышении нейрогенного тонуса сосудов по мере прогрессирования нарушений функционального состояния эндотелия. Наиболее тесная связь отмечается между РКК и ЭТ-1 как показателем вазомоторной функции эндотелия. У пациентов с ХБП отмечается наличие достоверной положительной корреляционной взаимосвязи между ЭТ-1 и показателем МТ (табл.4), что свидетельствует об уменьшении мышечных колебаний стенки сосудов в ответ на вазоконстрикцию.

ПШ увеличивался в ответ на повышение концентрации биохимических маркеров повреждения эндотелия, причем наиболее тесная взаимосвязь выявлена с показателями эндотелина-1 и СБР (табл.4). Иными словами, чем более выражен спазм сосудов, тем выше показатель шунтирования вследствие компенсаторной реакции. Несмотря на это, индекс эффективности микроциркуляторного русла снижался в ответ на вазоконстрикцию, что подтверждается наличием отрицательной корреляции между ЭТ-1 и ИЭМ (табл.4). Полученная достоверная отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателем ИЭМ и фибриногеном и СРБ (табл.4) у пациентов с ХБП свидетельствует о влиянии воспалительной реакции на индекс эффективности микроциркуляторного русла.

Полученные достоверные отрицательные корреляционные взаимосвязи между показателем средней перфузии и ЭТ-1, фибриногеном, VEGF и СРБ (табл.4) у пациентов с ХБП свидетельствуют о снижении резерва капиллярного кровотока по мере прогрессирования нарушений функционального состояния эндотелия. Наиболее тесная связь отмечалась между РКК и маркерами системного воспаления СБР и фибриногеном. Таким образом, нарушения функционального состояния эндотелия коррелируют с данными лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с ХБП.

Возможности прогнозирования скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии с использованием математической модели

Для построения математической модели расчета скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек применяли множественную линейную регрессию с пошаговым включением и исключением предикторов. В качестве предикторов использовались показатели ЛДФ, тендерный признак и возраст. Показатели ЛДФ, имевшие скошенное вправо распределение предварительно логарифмировали, стабилизируя тем самым дисперсию и приводя закон их распределения ближе к нормальному. Поскольку параметры ЛДФ взаимосвязаны между собой и имеют высокий коэффициент корреляции, то модель может быть неустойчивой, так как математические предпосылки линейной регрессии предсказывают независимость показателей между собой.

В качестве меры взаимосвязи предикторов рассчитывали показатель полиниарности (VIF), который должен быть меньше 2. Проведя несколько вариантов регрессии, мы выбрали наиболее полную и устойчивую модель. Основные характеристики полученной математической модели приведены в таблице 5. Коэффициент детерминации, рассчитанной нами математической модели, равен 0,71.

Таблица 5. Математическая модель прогнозирования скорости клубочковой

фильтрации на основании показателей ЛДФ и возраста

Предиктор Коэффициент для предикторов Стандартная ошибка V1F Р Стандартизированные коэффициенты регрессии

Свободный предиктор 89,84 34,48 - 0,011 -0,22

Возраст, лет -0,48 0,17 1,75 0,007 -0,56

Асшах, перф.ед -555,69 82,73 1,89 0,000 0,12

ИЭМ, у.е. 5,63 3,00 1,11 0,065 0,16

LgPKK 12,73 5,28 1,24 0,018 -0,22

Таким образом, расчет СКФ по показателям ЛДФ и возрасту можно представить в виде следующей формулы:

СКФ = 89,84 - 0,48хВозраст - 555,69хАстЯх + 5,63хИЭМ + 12,73х1§(РКК)

Процесс расчета скорости клубочковой фильтрации с помощью математической формулы с использованием данных ЛДФ достаточно трудоемкий. Для максимальной адаптации использования предложенного метода в практической деятельности участкового врача нами была разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ «Программа оценки стадии хронической болезни почек на основании функции эндотелия», позволяющая быстро рассчитать стадию хронической болезни почек.

На рисунке 3 представлена ROC-кривая, отражающая чувствительность и специфичность расчёта скорости клубочковой фильтрации по полученной математической модели. Площадь под кривой (area under curve - AUC) составила 0,919, что говорит о высокой чувствительности и специфичности данного показателя для определения стадии ХБП. Для выбранной точки разделения чувствительность составила 81,3 %, специфичность - 72,8 %.

ROC Curve / СКФ по математической формуле/А1'С=0,919

0,2 0,4 0,6 0,8 1

False positive rate (1 - Specificity)

Рисунок 3. ROC-кривая расчёта скорости клубочковой фильтрации по полученной математической модели

Таким образом, располагая аппаратом «ЛАКК-2» и программой для ЭВМ «Оценка стадии хронической болезни почек на основании функции эндотелия», в условиях поликлиники можно сравнительно быстро и неинвазивно с большой долей вероятности определять стадию ХБП.

У обследованных пациентов выявлено повышение уровня общего холестерина и атерогенных липопротеинов выше референсных значений у пациентов хронической болезнью почек III стадии, что не противоречит литературным данным [Ачкасова В.В., 2008]. В проведенном нами исследовании выявлено достоверное повышение концентрации ЭТ-1 у пациентов с ХБП по сравнению с группой контроля, выраженность которого нарастает по мере снижения скорости клубочковой фильтрации (г=-0,547; р=0,047). Полученные данные согласуются с исследованиями отечественных учёных [Ачкасова В.В., 2008, Смирнов A.B. и соавт., 2011] и свидетельствуют о нарушении вазомоторной функции эндотелия у пациентов с хронической болезнью почек. Из-за повышения концентрации эндотелина-1 формируется выраженный вазоспазм, что служит причиной развития ишемии, вследствие системного изменения состояния микроциркуляторного русла [Смирнов A.B., Петрищев H.H., Панина И.Ю. и соавт., 2011 ].

ЭД предшествует развитию клинических проявлений заболеваний, поэтому оценка функции эндотелия имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Развитие новых методов диагностики функционального состояния эндотелия является одной из важнейших задач современной науки. К непрямым методам изучения функционального состояния эндотелия можно отнести лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Применение ЛДФ может повысить качество диагностики заболеваний при ранних проявлениях [Козлов В.И. и соавт., 2015]. Изучение микроциркуляторного русла у пациентов с хронической болезнью почек необходимо для разработки новых прогностических и терапевтических подходов [Шишкин А.Н., Кирилюк Д.В., 2005]. Таким образом, у больных ХБП отмечается единство процессов микроциркуляторных нарушений, эндотелиальной дисфункции и атерогенеза. Это имеет большое значение в познании патогенеза прогрессирования хронической болезни почек и выработке новых диагностических критериев.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической болезнью почек обнаружена эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся нарушением вазомоторной, пролиферативной, провоспалительной функций эндотелия. Наиболее выраженные изменения функционального состояния эндотелия выявлены у пациентов III стадии хронической болезни почек. Биохимические показатели функционального состояния эндотелия имеют обратную корреляционную зависимость со скоростью клубочковой фильтрации.

2. У пациентов хронической болезнью почек II и III стадий выявлены нарушения липидного обмена. Отмечено ускорение процесса атерогенеза у пациентов хронической болезнью почек на начальных стадиях, что проявлялось поражением периферических артерий. Величина лодыжечно-плечевого индекса была достоверно ниже у пациентов с хронической болезнью почек по сравнению со здоровыми: в I стадии - на 14 %, во II стадии - на 28 % и в III стадии - на 36 %.

3. По мере прогрессирования хронической болезни почек отмечены нарушения в микроциркуляторном русле, проявляющиеся снижением показателей средней перфузии и индекса эффективности микроциркуляции. Обнаружено увеличение частоты встречаемости патологических типов микроциркуляции у пациентов с хронической болезнью почек I стадии -у 5 из 30 человек (16,67 %), II стадии -у 11 из 20 больных (36,67 %), в III стадии - у 19 из 31 обследованных (61,3 %), что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей к вазодилатации и развитии гипореактивности в ответ на прогрессирование эндотелиальной дисфункции.

4. У пациентов с хронической болезнью почек I-III стадий микроциркуляторные нарушения, выявленные с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии,

тесно взаимосвязаны со степенью выраженности атеросклеротического поражения периферических сосудов, с изменениями маркеров дисфункции эндотелия, а также скоростью клубочковой фильтрации.

5. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии: максимальная амплитуда сосудистых колебаний, эффективность микроциркуляторного русла, резерв капиллярного кровотока - являются наиболее информативными для неинвазивного определения скорости клубочковой фильтрации с помощью программы ЭВМ «Программа оценки стадии хронической болезни почек на основании функции эндотелия».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хронической болезнью почек на начальных стадиях заболевания необходимо проводить оценку микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии для своевременного выявления нарушений. Рекомендуется использовать параметры средней перфузии (менее 3,90±0,17 перф.ед), амплитуды колебаний в сосудистом (более 0,14±0,01перф.ед.) и эндотелиальном (менее 0,80±0,09 перф.ед.) диапазонах и индекс эффективности микроциркуляторного русла (2,22±0,12 у.е.).

2. У пациентов с хронической болезнью почек на начальных стадиях заболевания необходимо определять уровень общего холестерина с расчетом коэффициента атерогенности и лодыжечно-плечевой индекс. Повышение коэффициента атерогенности более 2,53 и снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 следует расценивать как предиктор высокого риска развития атеросклероза.

3. В практической деятельности врача на амбулаторном этапе для неинвазивного определения стадии хронической болезни почек возможна оценка скорости клубочковой фильтрации с использованием метода лазерной допплеровской флоуметрии и программы для ЭВМ «Программа оценки стадии хронической болезни почек на основании функции эндотелия», разработанной для аппарата «JIAKK-2».

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Состояние коагуляционного гемостаза у больных с терминальной ХПН до и после трансплантации почки [Текст] / И.Л. Давыдкин, A.B. Селезнев, М.В. Жуйкова (М.В. Курапова), С.И. Попова, A.B. Колсанов // Труды 4-го международного форума «Актуальные проблемы современной науки». Естественные науки. Часть 24. Секция: медицинские науки. - Самара, 2008. - С. 34-37.

2. Система гемостаза у больных с терминальной ХПН до и после трансплантации почки [Текст] / И.Л. Давыдкин, A.B. Колсанов, A.B. Селезнев, М.В. Жуйкова (М.В. Курапова), С.И. Попова // Актуальные вопросы терапии и восстановительной медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора A.M. Корепанова. - Ижевск, 2009. - С. 187-189.

3. Жуйкова, M.B. (Курапова M.B.) Изменения в системе гемостаза у больных с терминальной хронической недостаточностью до и после трансплантации почки [Текст] / М.В. Жуйкова (М.В. Курапова) // Молодые ученые - медицине: материалы региональной конференции дипломированных специалистов. - Самара, 2009. - С. 9295.

4. Давыдкин, И.Л. Особенности гемостаза у больных терминальной ХИН в сочетании с вирусным гепатитом после трансплантации почки [Текст] / И.Л. Давыдкин, A.B. Селезнев, М.В. Жуйкова (М.В. Курапова) // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». - 2009. - Т. 11. - № 2. - С. 87-88.

5. Жуйкова, М.В. (Курапова М.В.) Система гемостаза у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную почечную терапию с помощью программного гемодиализа до и после трансплантации почки [Текст] / М.В. Жуйкова (М.В. Курапова) // Непрерывное профессиональное образование - залог повышения качества медицинской помощи в первичном звене: сборник работ научно-практический конференции. - Самара, 2010. - С. 111-115.

6. Давыдкин, ИЛ. Состояние системы гемостаза при осложнениях после трансплантации почки [Текст] / И. Л. Давыдкин, A.B. Селезнев, М.В. Жуйкова (М.В. Курапова), Н.С. Козлова // Вестник Российского университета дружбы народов - Москва. - 2010. - №3. - С. 126-128.

7. Влияние диализного возраста на красную кровь до и после трансплантации почки [Текст] / М.В. Жуйкова (М.В. Курапова), А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, С.И. Попова, A.B. Селезнев [и др.] // От самооценки к системному решению проблем: сборник научных работ научно-практической конференции - Самара, 2011. - С. 87-89.

8. Эндотелиальная дисфункия и кардиоренальный континуум [Текст] / Е.П. Ромашева, А.Р. Низямова, С.И Попова, М.В. Жуйкова (М.В. Курапова), B.C. Куваев [и др.] // От самооценки к системному решению проблем: сборник научных работ научно-практической конференции. -Самара, 2011.-С. 216-217.

9. Влияние диализного возраста на красную кровь и систему гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью до и после трансплантации почки [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, С.И. Попова, A.B. Колсанов, И.Л. Давыдкин // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье. -2011. -№3. - С. 10-13.

10. Особенности микроциркуляторного русла у больных хронической почечной недостаточностью [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, С.И. Попова, И.Л. Давыдкин // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье. - 2012. - № 1. - С. 5-7.

11. Изменение гемомикроциркуляторного русла при хронической болезни почек [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, Л.А. Рогозина, И.Л.

Давыдкин // От модернизации к развитию: сборник работ научно-практической конференции, посвященной 65-летию поликлиники. - Самара, 2013. - С. 160.

12. Курапова, М.В. Изменение микроциркуляторного русла при хронической болезни почек [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, И. Л.Давыдкин // Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней: сборник тезисов 5-й Международной научно-практической конференции.- Белгород, 2013.-С. 67-68.

13. Курапова, М.В. Гемомикроциркуляция при хронической болезни почек [Текст] /М.В. Курапова//Молодые ученые - медицине : материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов. - Самара, 2013. - С. 80-83.

14. Курапова, М.В. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек [Текст] / М. В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, И.Л. Давыдкин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. -2013. -Т. 15. - № 3-6. - С. 1823-1826.

15. Курапова, М.В. Современное состояние проблемы эндотелиальной дисфункции при хронической почечной недостаточности [Текст]/ М.В. Курапова, А.Р. Низямова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - № 1-2. - С. 55-58.

16. Низямова, А.Р. Роль состояния эндотелия у больных ХПН на программном гемодиализе (обзор литературы) [Текст] / А.Р. Низямова, М.В. Курапова, Е.П. Ромашева // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - № 1-2. - С. 65-67.

17. Низямова, А.Р. Влияние гемодиализа на состояние эндотелия у больных хронической болезнью почек [Текст] / А.Р. Низямова, М.В. Курапова, Е.П. Ромашева // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - №5-6. - С. 57-59.

18. Низямова, А.Р. Оценка вазомоторной функции эндотелия у больных хронической болезнью почек V стадии [Текст] / А.Р. Низямова, М.В. Курапова, Е.П. Ромашева, И.Л. Давыдкин // Сохранение здоровья населения России - современная стратегия медицины: сборник работ научно-практической конференции. - Самара, 2014. - С 196.

19. Курапова, М.В. Маркеры повреждения эндотелиальных клеток при хронической болезни почек [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, И.Л. Давыдкин // Сохранение здоровья населения России - современная стратегия медицины: сборник работ научно-практической конференции. - Самара, 2014. - С 136.

20. Курапова, М.В. Характеристика базального кровотока у больных хронической болезнью почек [Текст]/ М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева, И.Л. Давыдкин // Международный научно-исследовательский журнал. - 2014. -№ 3-4 (22). -С. 80-81.

21. Низямова, А.Р. Состояние микроциркуляции больных хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе [Текст] / А.Р. Низямова, М.В. Курапова, Е.П. Ромашева, И.Л. Давыдкин //Международный научно-исследовательский журнал. - 2014. - № 3-4 (22). - С. 96-97.

22. Курапова, М.В. Функциональное состояния эндотелия у пациентов хронической болезнью почек [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: сборник работ XVII всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием). - Санкт-Петербург, 2014. - С 250-251.

23. Низямова, А.Р. Уровень эндотелина-1 у пациентов хронической болезни почек V стадии [Текст] / А.Р. Низямова, М.В. Курапова, Е.П. Ромашева // Достижения и перспективы развития медицинской науки: материалы IX ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. - Душанбе, 2014. - С.38.

24. Курапова, М.В. Роль дисфункции эндотелия в патогенезе хронической болезни почек [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова, Е.П. Ромашева // Достижения и перспективы развития медицинской науки: материалы IX ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. - Душанбе, 2014. - С.26.

25. Курапова, М.В. Функциональное состояние эндотелия у больных хронической болезнью почек 1-Ш стадий [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова // Медицинская наука: взгляд в будущее: материалы II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Ставрополь, 2014. - С.56-58.

26. Курапова, М.В. Оценка функционального состояния эндотелия у пациентов хронической болезнью почек 1-Ш стадий [Текст] / М.В. Курапова, А.Р. Низямова// Медицина будущего - Арктике: материалы I Международного молодежного медицинского форума. - Архангельск, 2014 - С. 110-111.

27. Курапова, М.В. Комплексная оценка функционального состояния эндотелия у пациентов с хронической болезнью почек [Текст] / М.В. Курапова // Молодые учёные 21 века - от современных технологий к инновациям: материалы конференции с международным участием. - Самара, 2014. - С. 76-79.

28. Ромашева, Е.П. Оценка состояния эндотелия у пациентов хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом [Текст]/ Е.П. Ромашева, А.Р. Третьякова, М.В. Курапова, И.Л. Давыдкин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2014. - Том 16. - №5(4). - С.1312-1316.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

Kv - коэффициент вариации

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия М - средняя перфузия за время обследования МТ - миогенный тонус НТ — нейрогенный тонус

ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции ПШ — показатель шунтирования ПМ - показатель микроциркуляции РКК — резерв капиллярного кровотока СКФ — скорость клубочковой фильтрации

а — среднее колебание перфузии относительно среднего значения ХБП - хроническая болезнь почек ЭД — эндотелиальная дисфункция ЭТ-1 — эндотелин-1

АСшах— максимальная амплитуда сосудистых колебаний Аэшах— максимальная амплитуда эндотелиальных колебаний СРБ — С-реактивный белок

Курапова Марина Владимировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x80/16. Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Отпечатано в ООО «Типография ЦПР» 443013, г. Самара, Московское шоссе, 3.