Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушений эндотелия и агрегации тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца

На прпннх рукописи

1>ОБКОВА Оксана Анюнокна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И НРОГНОС1 ИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ И А1 ЛЕГАЦИИ И'ОМЬОЦИТОВ У ВОЛЬНЫХ И Ш ЕМ И ЧЕСКОЙ КОЛЕ 1НЬК) СЕРДЦА

14.00.06 - кардноло! ня

14.00.46- клиническая лабораюрная лн;и шкшкл

Авюрефера! диссертации на соискание ученой степени каидида!а медицинских на>к

Санк1-Пе«ербур|

2005

Работ ш.шолнсна п Воеино-медшинккой академии им С' М Кирова

Нал чные р\ ко пол н ■ ели:

доктор медицинских наук доцент Филиппов Алсксанлр Глн еньевнч

док юр медицинских наук профессор Чечеткни Александр Никюроинм

Официальные оппоненты:

док юр медицинских наук профессор Псск'рко Андреи Онуфриевич

док юр медицинекмч наук профессор Гурсвнч Виктор Савельевич

Ведлшее учреждение:

Паушо-исследотиеи.ский нмеппут кар ит.кн ин КН 11Ф имени ака к-мпка I) А. Алмаюва

шеедании диссертационного Совета Д 215.002.(16 н Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Псчербур!, ул. Академика Лебедева. Ь)

С диссертацией можно ошакомнп.ся в фундаметачьной библиок'ке Воснио-медицииской академии им. С.М. Киров!

и

Атореферат диссертацнн раюслан «_»

2005 юда.

Ученый секретарь диссертационного Соке (а доктор медицинских наук профессор

Шуленнн Сергей Николаевич

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИИ

ЛАТ - ai peí ациопная акти вность громбоцп i он

ЛДФ - аденозиндифосфорпая кислота

AI" - артериальная гипертензия

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ИБС - ншемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка сердца КФК-МВ - креатинфосфоь иназа, МВ-фракция ЛДГ - лакга!де1Идро|ена1а ЛЖ - левый желудочек сердца

ИСиИМ - нестабильная стенокардия н ннфарю миокарда бе» »\бца О ÜKC - острый коронарный синдром CA - скорость ai регации

CHAT - суммарный индекс arpeiaumi тромбоцит»

СИ2ФК - стабильная стенокардия напряжения И ФК

СРБ - С-реактивный белок

СКР - суммарный коронарный риск

фВ - фактор Виллебранда

ФР - фактор риска

ФК - функциональный класс стенокардии напряжения

ХС ЛГ1НП - холестерин липопротеицов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД- эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ЦЭК - циркулирующие десквамированные эндогелиальные kjiciku

E/A - соотношение пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ

IL-! ß, 6, 8 - интерлейкины 1 ß, 6,8 l__

I ИЛШИМАЛЬмла

Q-ИМ - крупноочаговый инфаркт миокарда | КЦЬОДОТЕМ {

TNK-a- фактор некроза опухолей a ' -- /«у I

IVRT- время изоволюмичсского расслабления ЛЖ DHC - скорость замедления первого пикатранемтральною кропотка

\

\

BBUILIIIIF

Актуальность исследования. Ишемическая болсшь сердил (ПЬС) -ведущая причина временной метрудоспособнос ги, iihiuiiijkiciii m смертности в «рослого населения России и стран CMI (Внчерт A M и соавт.. 1995; Богоявленский В Ф.. 1998; Notzon ГС. et al.. 1998). Основной причиной рашития ИБС является атеросклероз, приводящий к стенозированию и обтурации коронарных артерий (Лронов Д M и соавт.. 1995; Hunink M.G. el al.. 1997).

В развитии атеросклеротического процесса важную роль играет чмдотедиальная дисфункция, которая в настоящее время рассматривается как важный и независимый фактор риска атеросклероза и атеротромбоза (Долюв В.В., 1987; Сидоренко Б. А., Затейшиков Д. А., 1999). Повреждению эндотелиальных клеток способствуют i иперхолестеринемия (Плавинский С. Л., 1999), гипергликемия (Шустов С.Б. и соавт., 2001 ), курение (Калямина О. И. и соавт., 1998), повышенное содержание катехоламинов и иммунных комплексов (Хмельницкий О. К., Нагорнев В. А., 1998), старение (Дзяк Г.В., Коваль Е.Л., 1999), менопауза (Репина M А., 1999; Petligrino D.A., Galea Е.. 2001). Свойства эндотелия изменяются под ьоздействием и целого ряда других патологических факторов- гомоцистеинемни, белков острой фазы, провоспалительных цитокинов и других системных и локальных медиаторов воспаления, вырабатываемых как самим эндотелием, так и активированными лейкоцитами, тромбоцитами и клетками печени (Ардаматский Н.А. и соавт., 1998, Buja L., Willerson J., 1994; Cura T., 1998; Biasucci L.M. e( al., 1999; Pasceri V. et al., 2000).

Антиатерогенная и антитромботическая функции «ндотслия обусловливаются его функциональной целостностью Повреждение экспонирование суождотелнальныч структур являются пусковым ' образования тромбоцитарного тромба и его инициального папа

- адгезии и агрегации тромбоцитов на мементач сосудистой стенки (Добровольский Л.Б.. 1995; Da\ies M J el al.. 1985. 1940. I arb A et al . |9Ч(,)

Попом} шачнмос влияние на функцию »ндотетия окчкыиае! и состояние тромбоцитарнот шона гемостаз (I оча<кон С) В., 200(1)

Однако, имеющиеся свеления о состоянии функции »илоте шя и агрегации тромбоцитов у бслышх ИБС в зависимости от к шническот течения коронарной болезни и факторов сердечно-сосулискио риска являются в значительной степени противоречивыми, а вопрос об их диагностической и прогностической шачнмости остается открытым

Цель исследования:

Исследовать клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушений функции эндотелия и агрегации тромбоцитов у ботьных МПС.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние функции эндотелия у больных в «ависимости от клинического течения ИБС и факторов сердечно-сосудистого риска.

2. Оценить диагностическую информативность вызванной различными индукторами агрегаиии тромбоцитов у больных стабильной стенокардией напряжения и острым коронарным синдромом (ОКС).

3. Определить диагностическую значимость показателей функции эндотелия и агрегации тромбоцитов для прогнозирования варианта клинического течения ИБС.

Научная новизна. Впервые проведено исследование, позволившее комплексно оценить взаимосвязь нарушений агрегационной активности тромбоцитов, эндотелиалыюй дисфункции и активности фактора Виллебранда в развитии и прогрессировании 111>С. Показано, что относительная частота выявления дисфункции эндотелия и повышения агрегационной активности тромбоцитов возрастает по мере увеличения числа факторов сердечно-сосудистого риска.

Разработана статистически значимая модель влияния факторов сердечно-сосудистою риска покаштелен »ндотелиальной дисфункции и агрегационной активности тромбоцитов на клиническое течение и прогно< у больных стабильной стенокардией.

А

Лека!ano. что дисфункция лиоте шя. повышение агрегации ipoMÓoumoB и активности фактора Вил íeópaitna и сочетании с факторами ¿ердечно-еоеу диет ото риска уве шчиваки »сроят нос п. перехода стаби и,ною течения ИБС в ОКС.

Практическая значимость. Мсе.1елованы диагностические возможности применения лабораторных методов исследования (определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови, фактора Виллебранда и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов) в оценке громбогениой активности эндотелия у больных ИБС.

На основе полученных данных выделен комплекс наиболее информативных показателей, позволяющих оценить индивидуатьнын коронарный риск и апостериорную вероятность развития неблагоприятных коронарных событий у больных стабильной стенокардией напряжения.

Разработана математическая модель, позволяющая с точностью 84,4% определить риск перехода стабильного течения стенокардии в ОКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

f. Признаки повреждения эндотелия в сочетании с повышением его адгезивных свойств и активацией тромбоцнтариого звена гемостаза у больных ИБС регистрируются значимо чаще в сравнении с практически здоровыми лицами. Частота выявления данных признаков зависит от тяжести течения ИБС (стабильное или обострение), а также количества сосудистых и кардиальных факторов риска, выявленных у больных.

2. Использование комплекса лабораторных методов в диагностике ИБС (определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови, фактора Виллебранда и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов) позволяет оценить тромботенную активность ждотетня, рассчтать индивидуальный коронарный риск и апостериорную верояшость рашишя неблагоприятных коронарных событий.

Апробация работы Основные положения работы доложены' на Санкт-Петербург ской Медицинской Лссамб lee «Врач-I 1рови wp-l lamiein»

(октябрь. 200"i г ). Всероссийской конференции «Интегратнвная медицина -новая идеолог ия иравоохранення России» (декабрь. 2(103 г), юбн iciiiioii на\чной конференции молодых \ченых Северо-западною региона (апреть, 2004 г.), научно-практической конференими «Неделя здорового сердца и мозга» (май. 2004 г.). Российском национальном конгрессе кардно.кн он (октябрь, 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Реализация работы. Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах н семинарских занятиях для факультета подготовки врачей, врачей-интернов н слушателей факультета последипломного образования.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 201 источник (66 отечественных и 135 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии. Обследовано 95 больных мужского пола, в зависимости от клинического течения заболевания ра¡деленных из 3 группы. Первую (контрольную) группу составили 31 практически здоровых человек. Во 2 группу (30 человек) были включены больные стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (СН1-2ФК); 3-н> группу (34 человека) составили больные с нестабильной стенокардией (19 человек) и инфарктом миокарда без зубца Q (15 человек). Средний во«раст больных 1 гр\ипы составил 49±2.8 лет. 2 ipxiini.i - 54±3.0 и 3 |р\ппы -53±2,4 лет (р • 0,05). Длительность анамнега по ИБС' во 2 и 3 гр>ппах также

(>

была сравшпетьно одинаковой (5,4 = 2,1 и 6.1 t 2.2 лет соответственно. р -0.051

Всем пациентам выгкпнялось комплексное обследование, включавшее аналиг -жалоб, врачебный осмотр, peí не фацию ')КГ. проведение рентleiiorрафии opianoB грудной клетки. ьело>рюметрическую пробу. >\окардиографию (ЭХОЬСГ), общеклиническое и биохимическое исследование крови Все исследования проводитись в стандартных условиях, по единым методикам. Оценка функциональною класса ск-нокардии проводилась по классификации Канадской ассоциации кардиоююв (L Campeau. 1976).-Оценка ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилась на основе классификации NYHA, 1944 г.

Проба с физической нагрузкой на велозргометре (I и 2 группы) осуществлялась на компьютерной установке фирмы "Cardio control Perfect ECG Recorder version 4.2 ST" (Нидерланды) по общепринятой меюднке (Guidelines for the Management of Patient with Chronic Stable Angina, 1999). Исследование центральной гемодинамики проводилось методом двухмерной лхокардиографии в сочетании со сканированием в М-режиме на аппарате «Acusón 128хР10» (США).

Объем лабораторных исследований включал клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови на холестерин и его фракции, триглицериды, глюкозу, креагннин, мочевину, общий белок и белковые фракции, АсАТ. Ал Al. КФК-МВ и ЛДГ, иокаптелн >лектролнтного баланса (калий, магний, кальций, натрий), фибриноген (метод Рутберг). сиаловые кислоты (метод Гесса), С-реакгивного белка (преципитация в капиллярах), интерленкины IL-Iß, IL-6 и ТЫГ-а (набор реагентов РгоС'оп ООО «Протеиновый кожуру Санкт-Петербург). II -К (апаш шор Slat lax 2100. Awarness Technology Inc.. США).

Признаки повреждения шдогелнального моносюя оценивали по количеству свободных циркулирующих шлогетнальпых клеток (ЦЭК) н веиошон крови (llladovec J.. 1978. Петришег lili.. U.ukihii .'I П . 1999)

Ваюмоторную функцию »плоте жя опрелемлн по степени ваким кпанни плечевой артерии в отве" на реактивную шперемию расечтывля коэффициент эндотелий-ювисимой ваюдилатаиии ОЗВД) (Иванова О В и соавт 1998: Се1еппа'|ег 0.5 е! а!.. 1992) Антиадкчивную функцию «н.ютешя исследовали по уровеню активности фактора Внллебранда (фВ) в сывороже крови, которую определяли с помощью набора рел1 ентов НПО «!'Г Н АМ • и,! агрегометре «О1гопо-1ор>.

Оценка функциональной активности фочбоцитов ирон ¡ночи шсь по индуцироваиной АДФ. коллагеном и рнстоцешном афеишин тромбоцитов при помощи агрегометра «С1тгопо-1о£». Для каждою из индукторов рассчитывали 2 показателя: суммарный индекс агрегации тромбоцитов (СИАТ) и скорость агрегации (СА) по следующим формулам:

СИАТ = Е,-Еи / Е|-Е« * 100% , где Ео - оптическая плотность бедной тромбоцитами плазмы; Е| - оптическая плотность обогащенной тромбоцитами плазмы (100%) до агрегации;

Еи- оптическая плотность обогащенной тромбоцитами плазмы по завершении агрегации.

Для исследования агрегации тромбоцитов применяли С1елуюшие стандартные концентрации индукторов (НПО «РЕПАМ») 2\10ЛМ АДФ. 2 мг/мл ристоцетина, 2 мг/мл коллагена.

СА = Е,-Е„ /1, где

Е( - оптическая плотность обогащенной тромбоцитами плазмы до афекшнн в единицах оптической плотности;

Е: - оптическая плотность обогащенной тромбоцитами платы после агрегации в единицах оптической плотности;

I - время, за которое иронюшло максимальное падение оптической плотности, мни.

Повышение показателен ЭД и А \Т более верхней границы 95"о доверительною интервала. рассчитанною для фуппы контро 1я,

расценивалось как отклонение от нормы Па основе анализа н\ взаимосвязи, отражающей различные механизмы формирования ЭД с тяжесм.ю течения ИБС и известными факторами риска, предполагалось оцени п. ipoMooiemiyio активность сосудистой стенки и риск перехода етабитьной стенокардии н острый коронарный синдром.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных статистических программ CCS версии .4.1 «Statisiica Гог Windows» (Боровиков В П. Боровиков И.П.. IW7). Использованы следующие методы статистической обработки' описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию, корреляционный, факторный и дискриминантиый анализы (Григорьев С'.Г. и соавт., 2001: Юнкеров В.И. и соавт., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уже на первом этапе анализа - определении значимости того или иного механизма развития ЭД при различном течении болезни, были получены следующие результаты. Нарушение вазомоторной (N О- с и н tci и ч ее ко й) функции эндотелия (ЭЗВД < 10%) регистрировали только в 53% случаев стабильного течения ИБС и в 62% случаев ОКС (р > 0,05). Признаки активации эндотелия (повышение уровня активности фВ в сыворотке крови) регистрировали у 63% больных С1П-2ФК и у всех больных с ОКС (р < 0.01) и признаки его повреждения (число ЦЭК более 5 в п/зр) - в 80 и 85% случаев соответственно (р > 0,05). Анализ частоты выявления признаков ЭД в группе контроля показал нарушение вазомоторной функции в 42%, повышение у ровня фВ - в 29% и эндотелиемию - в 13% еду чаев.

Таким образом, оценка ЭД по ЭЗВД не позволила разграничить группу здоровых лиц от группы больных ИБС Опенка ЭД по ЦЭК не давала значимых различий между 1руппами боп.ных С111-2ФК и ИСиИМ Опенка

акшвности фВ по июля ш с достоверностью р '' 0.01 пронести раиичня между всеми i руинами.

Сходные роультаты были получены и при исследовании индуцированной агрегации тромбоцитов. Агреганнонная активность тромбоцитов (ААТ) по результатам пробы с АДФ ока шлась неинформативной, проба с коллагеном пошоляла провести различия между здоровыми и больными бе) учета клинического течения болезни Повышение CHAT с ристонепшом наблюдали в 79% случаев ОКС, 53% случаев СМ1-2ФК и у 39% пациентов контрольной группы. Различия между группами были статистически значимыми (р 0,05).

Таким образом, на первом этапе анализа были отобраны наиболее информативные показатели оценки ЭД и ААТ, основанные на определении ЦЭК, фактора Виллебранда и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов.

В настоящее время не вызывает сомнений, что главным патоморфологическнм субстратом нестабильной стенокардии и ИМ бе) зубца Q является «белый» тромб (Грацианский H.A., 1997; Selwyn А.Р.. 1997). Это обусловливает необходимость выделения наиболее существенных инициальных механизмов ЭД, запускающих процесс образования тромбоцитарнон пробки. Для ною были проаналн шроианы различные сочетания при жаков ОД, а также их связь с ААТ.

Повреждение эндотелия в сочетании с вазомоторными нарушениями в группе контроля регистрировали только в 6.5% случаев, среди больных 2 группы - в 6 раз чаще (40%) и среди больных 3 группы - чаще и 9 pat (59%).

Нарушения вазомоторной функции эндотелия в сочетании с повышением ААТ опрелетялись в 19% случаев контроля. 33°о случаен CHI-2ФК н в 50% слу чаев 1 ICnl IM (1-3- р- 0.05).

M.lCIOly ВЫЯВ 1СННЯ III.HUC 1ИСМИИ И L04CUHUH L lIOHblHICHHCM \\l и

i руине кои ipo 1я peí HcipnpoHa ni в 1(1".. с i\'uei: epe m ñu и.ныч СН1-2ФК - и 4 рла чаше (4*?"..) и ири ПС и ИМ - чаше и 7 ра ¡ (71"..) (р (1.(11 )

Снижение часимы ныяв к-ния при шакок )Д среди пш комфо н.нои i р \ n 11 ы при аналте сочетаний 01чечсннм\ выше иокчнатек'й cnH.'ieie.ii.ciHOBj ю о том. чю в i руине фактически здоровых тип прева шрует какой-либо о.шн н< вариантов нарушении функции шдоте.шя. 101 да как у óo п,ны\ 1Н>С вк ia.i в 'АД uhociii ера »у несколько мечашпмов Таким обраюм, сочстанное иснолыование мстедмк. офажаюшич ра ¡личные механизмы ')Д. повышало достоверность рамичнн между группами

При повреждении ждокчня акшвацпя ЛАТ у больных ИКС выявлялась шачимо чаще, чем при нарушении ею наюмоторной функции. Слелотпелыю, морфо.кч пческие тменения. десквамация эндотелия - более весомый фактор но отношению к активации фомбоцитарного звена гемостаза Ген, все основания иолаипь. ч и именно данное сочетание признаков ЯНЛЯС1СЯ нанбо iee шачимым л 1я рашншя динамическою cieno ta (Петрищев Н П., IW9, Шишкова Л.С . 2000)

Современная страте!ия превентивной карлиолоши строится на оценке коронарного риска, что включает акшвныи поиск факюров риска (ФР) ¡I

а1еросклероза и ею клинпческнч и роя в leiini (I раннапский ПЛ.. 1УУ7. ■\mouyel Р., 2000). Вофаст от 55 лет и старше, активное курение, диелнпопротеинемия, артериальная гнпертеншя. тягощенный но ИКС' анамно!. сому icn¡\ющая \СП. нарушение uiu .1 шческой и ди:к ю шческой функции зевою жету дочка ею дн шация и гинертро(|)ня. повышение уровня CPIJ н провоспа нпе 1ьны\ цнтокннов имеш достоверную коррс 1яннонную спя п. средней сн 1ы как с при ¡паками ~)Д. так и с \ VI При онутствнн и ш наличии не óo lee Ч ni перечне кмшыч фаыоров омюентетымм частота

= а

С\

о

¡3

ГЗ Е

с- -с С

2 -

<Ь о>

Р

О —

.6 <Ь А го

Течение болезни

Возраст

ХС ЛПНП

^ —

"3 ^ ~

—

о

о

о

Г)

и

^2 =

— — ^

5 —1 -з

И — _

АГ

ИМ в анамнезе

ХСН

11-6

<Ь о °

Среди pactмофенны\ нами ay ю- и паракрннныч peí у ляторон. прямо и im косвенно участвующих в процессе фомбообраювания (IL-lf5. II -6. TNF-и. 11-8 и фВ). именно фВ демонстрировал наиболее апьную корре 1янионн\к> свя!ь и с ждотелиемией. и с повышением АА"1. факторами сердечно-сосудистою риска и тяжестью течения ботезнн.

При корреляционном анализе была выявлена шачнмая (р<0,0|) свя¡ь средней силы уровня фВ с тяжестью течения боле ми и наличием ИМ в UHuMHete (г = 0.66 и 0.40). диасмодической функцией левого желудочка (г = -0,42). сопутствующей ХСН (г = 0,57), традиционными сосудистыми ФР (возраст, АГ, дислипопротеинемия), маркерами воспаления (СОЭ, СРБ, IL-Ifj. IL-6, 1L-8), признаками повреждения эндотелия (г = 0,47) и сильная связь (г - 0,77) с CHAT с ристоцетином (рис. 2).

Фактору Виллебранда отводится особая роль в сложной системе гемостаза. Благодаря доменам связывания с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов, коллагеном, ристоцегином. гепарином, фактором VIII свертывания крови он выполняет роль своеобразною мостика между субэндотелиальными структурами поврежденной стенки сосуда и тромбоцитом, между отдельными тромбоцитами на этапах их адгезии, распластывания и агрегации (Поливода С.Н., 2000; Шитикова A.C., 2000; Harrison D.G., 1997). Ристоцетиновая агрегация является одним и< методов количественного определения фВ (ристоцетин-кофактора) (Иванов Е.П., 1991). Наличие у фВ домена к ристоцетнну с одной стороны, и соответствующего рецептора на мембране тромбоцита - с другой стороны, потоляет объяснить выявленную нами сильную корре 1яни0пную свя и. фВ с индуцированной ристоцетином агрегацией тромбоцитов.

Тяжесть ИМ и Л1 ХСН

ПЬС' анамнезе

г = 0.66 г = 0.40 г =0.55 г =0.57

Во фасI \С.ЧГ111Г!

г = О.ЧЯ г = 0.^4

, Днастолическая 1 ■ функция ЛЖ , РЕС, г = -0.42 1УЯТ, г = 0,39

Ь/А, г = -0,40

Активность

фак~) ора НиллеГшанпа

Марке ры воспаления

СОЭ г = 0,38 СРБ г = 0,32 1ыр г= 0,35 1Ь-6 1 1Ь-8 г =0.36 г = 0,38

Повышение ААТ 1 СИАТ с ристоцет ином

Рис. 9. Схема корреляционных связей фактора Виллебранда \ больных

ИБС.

Высокое сродство риетоцетина к злементам сосудистой стенки также объясняет и отмеченную нами взаимосвязь между ААТ и миотезиемией Следовательно, учет трех компонентов - выраженности зндоте шемни, функционального состояния тробоцитарного звена гемостаза и активности фВ позволял адекватно оцегить тромбогенный потенциал сос\диетой стенки.

Для оценки условий, при которых повышение тропики еннон активности приводит к формированию динамического стсно «а (тромбоцитарной пробки) был использован дискриминантный анализ

Результаты корреляционного анализа с использованием непараметрическою рашоного ко)ффнпнента корреляции С'иирмена (К) пока ¡начни}ю корреляционную связь тяжести течения боле ши (2 п 3 ф\ипы) не только с хровнеч Ц'Ж. СИ \1 н фВ. но н с н шестыми ФР срелн

которых наибо iee информативным оказался пока кисть СКР (суммарный коронарный риск, определяемый как сумма всех у-пенных ФР. выявленных у больною) (R=0.65. р < 0.00(11) Наиболее значимыми из них явтялись: возраст от 55 тет и старше, активное курение, лис ниюиротеннемия. А Г. отятшенный но ИБС анамнез, сопузспзуюшая ХС'Н. нарушение систолической и днастолической функции ЛЖ. ею дитатация и гипертрофия.

Критерий Фишера (F) для факторов, включенных в модель, составил 6.6 (р-'0.0002) Наибольшие значения F- критерия бы ni ныяитены дтя показателя «Суммарный коронарный риск» (10.9). исспедуемые факторы (уровень Ц'Ж, CHAT с ристоцетином и активность фВ) были также диагностически значимыми. Полученные в процессе анализа ко)ффициенты и константы позволили построить следующую линейную модель дискриминантной функции:

F = 8,4 - 0.0! х СИ AT - 0,04 * фВ - 0.008 " ЦЭК - 0.49 * СКР Течение ИБС (стабильное или нестабильное) было описано моделью линейной дискриминантной функции с безошибочностью 84.4% (р = 0,0002) со следующей точностью распределения по группам: 96,7% (специфичность) для больных стабильной стенокардией напряжения и 73,5% (чувствительность) - для пациентов с острым коронарным синдромом. С учетом введенных нами новых переменных такую точность следует признать вполне удовлетворительной.

По результатам анализа была построена номограмма апостериорного риска, позволяющая рассчитать шансы перехода-стабильной ИБС в острый коронарный синдром (для изолированной выборки) (рис. 3).

Практическое применение представленной на рис. 3 модели заключается в следующем: подставляя полученные при обстедованин пациента значения четырех переменных (CHAT с ристоцетином, Ц\)К. фВ и СКР) в линейную модель дискриминантной функции получаем величину F По значению величины F (ось ОХ) определяем апостериорную вероятность отнесения больною со стабильной стенокардией напряжения к группе «стенокардия

напряжения». Например, при значении Р = 1.0 вероятность для бо1ыгою СШ-2ФК остаться в группе «стабитьиая стенокардия» составляет не более 20% и верояпюсть дестабилизации - Х0% соответственно При значении I = - 2.0 и менее апостериорная вероятность развития неблагоприятных коронарных событий приближается к 100%.

Рис. 3. Апостериорная вероятность отнесения больного со стабильной стенокардией напряжения к группе «стенокардия напряжения».

Полученные данные согласуются с современными концепциями превентивной кардиологии: длительное воздействие факторов сердечнососудистого риска приводит к внутрнсосудистым изменениям, из которых наиболее значимыми для развития динамического стеноза и дестабилизации стенокардии являются: изменение состояния эндотелия стенки сосудов и повышение агреганионной активности тромбоцитов (Воскобой II.В и соавт 2002).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о диагностической и прогностической значимости определения покав.петен

ждотелна 1ЫЮЙ дисфункции и агре) ацноннои акшиносш (ромбоиитов у бо п,ны\ ншемической болезнью сердца.

ВЫВОДЫ

1 Пртнаки зндотелиадьной дисфункции (снижение зндотетий-зависимой вазодилатации и увеличение числа циркулирующих )ндо1елиальнм\ клеток) выявляются у 40 - 5')% больных ИБС. У них же значимо чаще по сравнению с контролем регистрируется повышение активности фактора Виллебранда и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов. У больных ИБС относительная частота выявления дисфункции зндотелия возрастает по мере увеличения числа факторов риска сердечнососудистых заболеваний. При отсутствии или наличии не более 3 из них 01 носи тельная частота выявления дисфункции эндотелия и/или активации тромбоцитов не превышает 14%, тогда как при 4 и более факторах риска она увеличивается более чем трехкратно.

2 Диагностическая информативность показателя индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ИБС зависли от вида ипдукюра: индукция агрегационной активности тромбоцитов с помощью ристоцетина с более высокой достоверностью (р = 0,003) дифференцирует больных по тяжести ИБС и коррелирует с факторами сердечно-сосудистого риска по сравнению с индукцией АДФ и коллагеном

3. Эндотелиальной дисфункции и повышению агрегационной активности тромбоцитов способствуют следующие факторы сердечнососудистого риска (в порядке снижения их выявляемое™)- отягощенный по ИБС анамнез, артериальная гипсртешия. хроническая сердечная недостаточность, возраст старше 55 лет. активное курение, днедппопротендемия. нарушение систолической и диастолическон функции

юною жеп дочка. ею днлшания и гипертрофия понижение \роння С -реактивною бе ik.i и проноспоппе н.ны\ шпокннои

4 Повышение активности фаю opa Biii.ieópaiuj в крови iimcci значимую связь как с уровнем эндотелиемии (г = 0.471. шк и с индуцированной ристонетином агрег анией тромбоцитов (г = 0.741 Выявление эндотелиемии. повышения индекса индуцированной рнстоцетином агрегации тромбоцитов и активности факюра Ви.иебранда в сочетании с известными факторами риска, прежде всею, артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, обуслов швасч высокую вероятность (более чем 75%) перехода стаби и.ною течении ИБС в острый коронарный синдром

5. Взаимосвязь клинического течения ИБС с пришаками повреждения эндотелия, активацией трочбоцитарного звена гемостаза и факторами сердечно-сосудистого риска может быть описана моделью линейной дискриминантной функции со следующей точностью распределения по группам: 96,7% - для больных стабильной стенокардией напряжения и 73.5% -для пациентов с острым коронарным синдромом (р = 0.0002)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения функциональной активности тромбоцитов при ИКС следует использовать методику оценки индуцированной ристонетином агрегации тромбоцитов с последующим расчетом суммарною индекса агрегации тромбоцитов.

2. Для определения тромбогенной активности эндотелия у ботьныч ИБС целесообразно методику определения активности фактора Вил icópaiua сочетать с подсчетом свободных »ндотелиоинтон н кронн. Выявление признаков повреждения зпдотелнального монослоя (число Ц"Ж бо iec 5 в

и ¡p) п сочетании с увеличением акт шшос ги фактора Вн i к-бранла óo ice К0.6"и является свидетельством его повышенной тромбогеннон активности

."i. Для определения индивидуального коронарной) риска и апостериорной вероятности ражития острого коронарного синдрома у больных стабильной стенокардией следует оценить количество стандартных факторов сердечно-сосудисто!о риска, тромбогенную активность эндотелия н агрегационну ю активность тромбоцитов (по суммарному индексу агрегации тромбоцитов ристоиетином). и. иснон>)уя номограмму апостериорного риска, рассчитать шансы рашптмя тромботических событий (для изолированной выборки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка выраженности эидотелиалыюй дисфункции у больных ишемической болезнью сердца // Санкт-Петербургская Медицинская Ассамблея - 2003 «Врач-Прови юр-Пациент». - СПб., 2003. - С 231 (совм с Филипповым А.Е., Мангутовым Д.А., Лннчаком P.M.).

2. Эволюция взглядов на атеросклероз с позиций междисциплинарного подхода //Интегративная медицина - новая идеолошя здравоохранения России. - Тез. докл. 1 национального конгресса. СПб., 2003. С. 114 - 115 (совм со Свистовым A.C., Филипповым А.Е., Мангутовым Д.А )

3 Роль нейтрофнлов в воспалительной реакции при ишемической болеши сердца //TERRA MEDICA, лабораторная,тиа1 ностнка, 2004 - № I -С. 11-13 (совм. с Филипповым А.Е., Чечсткиным A.B.. Данильченко В.А.. Касьяновым А.Д.).

4. Связь маркеров воспаления и адгенш тромбоцитов с факторами сердечно-сосудистою риска у больных с рлшчныч клиническим течением ишемической болеши сердца /'Бюпетень научно-исс 1еловате ч.скою института кардиоло! пи им В.А.Алмазова - СПб.. 2004 - Том 2. №1. - С 184 (совм с Чечеткнным A.B.).

5. Адгешвные свойства тромбоцитов и их сня и> с функцией шдогешя у больных ншемнческой боле шью сердца Ьюллеи-нь научно-исследовательского иненпма карднолоши им В.Л Атчлова - СПб. 2(1(14 -Т. 2,№1.-С 1КЗ(совч с Филипповым А.Е.).

6. Связь индуцированной агрегации тромбоцитов с функцией эндотелия и клиническим течением ншемической болезни сердца Тез докл Российского национальною конгресса кардиолоюв, 12 - 14 октября 2004 г -Томск, 2004. - С. 34 (совм. с Филипповым А.Е.. Чечеткиным А.В )

7. Оценка антнтромботической функции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца по индуцированной агрегации тромбоцитов //Тез. докл. Юбилейной научной конференции молодых ученых северозападного региона, 21-22 октября 2004 I. - СПб., 2004. - С". 51 (совм с Филипповым А.Е.).

)

Подписано в печать 101 в.Г. Формат 60x84 '/,

Объем IV, пл._Тираж 100 экз._Заказ №85

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

I

И - 3 3 9 1

РНБ Русский фонд

2006-4 6416

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - ведущая причина временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения России и стран СНГ (Вихерт А. М. и соавт., 1995; Богоявленский В. Ф., 1998; Notzon F.C. et al., 1998). Основной причиной развития ИБС является атеросклероз, приводящий к стенозированию и обтурации коронарных артерий (Аронов Д. М. и соавт., 1995; Hunink M.G. et al., 1997).

В развитии атеросклеротического процесса важную роль играет эндотелиальная дисфункция, которая в настоящее время рассматривается как важный и независимый фактор риска атеросклероза и атеротромбоза (Долгов В. В., 1987; Сидоренко Б. А., Затейщиков Д. А., 1999). Повреждению эндотелиальных клеток способствуют гиперхолестеринемия (Плавинский С. Л., 1999), гипергликемия (Шустов С.Б. и соавт., 2001), курение (Калямина О. И. и соавт., 1998), повышенное содержание катехоламинов и иммунных комплексов (Хмельницкий О. К., Нагорнев В. А., 1998), старение (Дзяк Г.В., Коваль Е.Л., 1999), менопауза (Репина М.А., 1999; Pelligrino D.A., Galea Е., 2001). Свойства эндотелия изменяются под воздействием и целого ряда других «неклассических» патологических факторов риска - гомо-цистеинемии, белков острой фазы, провоспалительных цитокинов и других системных и локальных медиаторов воспаления, вырабатываемых как самим эндотелием, так и активированными лейкоцитами, тромбоцитами и клетками печени (Ардаматский Н.А. и соавт., 1998; Buja L., Willerson J., 1994; Cura Т., 1998; Biasucci L.M. et al., 1999; Pasceri V. et al., 2000).

Антиатерогенная и антитромботическая функции эндотелия обусловливаются его функциональной целостностью. Повреждение эндотелия, экспонирование субэндотелиальных структур являются пусковым механизмом образования тромбоцитарного тромба и его инициального этапа - адгезии и агрегации тромбоцитов на элементах сосудистой стенки

Добровольский А.Б., 1995; Davies M.J. et al., 1985, 1990; Färb A. et al., 1996). Поэтому значимое влияние на функцию эндотелия оказывает и состояние тромбоцитарного звена гемостаза (Гомазков О .В., 2000).

Однако, имеющиеся сведения о состоянии функции эндотелия и агрегации тромбоцитов у больных ИБС в зависимости от клинического течения коронарной болезни и факторов сердечно-сосудистого риска являются в значительной степени противоречивыми, а вопрос об их диагностической и прогностической значимости остается открытым.

Цель исследования:

Исследовать клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушений функции эндотелия и агрегации тромбоцитов у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние функции эндотелия у больных в зависимости от клинического течения ИБС и факторов сердечно-сосудистого риска.

2. Оценить диагностическую информативность вызванной различными индукторами агрегации тромбоцитов у больных стабильной стенокардией напряжения и острым коронарным синдромом (ОКС).

3. Определить диагностическую значимость показателей функции эндотелия и агрегации тромбоцитов для прогнозирования варианта клинического течения ИБС.

Научная новизна

Впервые проведено исследование, позволившее комплексно оценить взаимосвязь нарушений агрегационной активности тромбоцитов, эндотелиальной дисфункции и активности фактора Виллебранда в развитии и прогрессировании ИБС. Показано, что относительная частота выявления дисфункции эндотелия и повышения агрегационной активности тромбоцитов возрастает по мере увеличения числа факторов сердечно-сосудистого риска.

Разработана статистически значимая модель влияния факторов сердечно-сосудистого риска, показателей эндотелиальной дисфункции и агрегационной активности тромбоцитов на клиническое течение и прогноз у больных стабильной стенокардией.

Доказано, что дисфункция эндотелия, повышение агрегации тромбоцитов и активности фактора Виллебранда в сочетании с факторами сердечно-сосудистого риска увеличивают вероятность перехода стабильного течения ИБС в ОКС.

Практическая значимость

Исследованы диагностические возможности применения лабораторных методов исследования (определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови, фактора Виллебранда и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов) в оценке тромбогенной активности эндотелия у больных ИБС.

На основе полученных данных выделен комплекс наиболее информативных показателей, позволяющих оценить индивидуальный коронарный риск и апостериорную вероятность развития неблагоприятных коронарных событий у больных стабильной стенокардией напряжения.

Разработана математическая модель, позволяющая с точностью 84,4% определить риск перехода стабильного течения стенокардии в ОКС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Признаки повреждения эндотелия в сочетании с повышением его адгезивных свойств и активацией тромбоцитарного звена гемостаза у больных ИБС регистрируются значимо чаще в сравнении с практически здоровыми лицами. Частота выявления данных признаков зависит от тяжести течения ИБС (стабильное или обострение), а также количества сосудистых и кардиальных факторов риска, выявленных у больных.

2. Использование комплекса лабораторных методов в диагностике ИБС (определение уровня свободных эндотелиоцитов в крови, фактора Виллебранда и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов) позволяет оценить тромбогенную активность эндотелия, рассчитать индивидуальный коронарный риск и апостериорную вероятность развития неблагоприятных коронарных событий.

Апробация работы

Основные положения работы доложены: на Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (октябрь, 2003 г.), Всероссийской конференции «Интегративная медицина — новая идеология здравоохранения России» (декабрь, 2003 г.), юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-западного региона (апрель, 2004 г.), научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (май, 2004 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (октябрь, 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, в лекционных циклах и семинарских занятиях для факультета подготовки врачей, врачей-интернов и слушателей факультета последипломного образования.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 21 таблицу и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 201 источник (66 отечественных и 135 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Признаки эндотелиальной дисфункции (снижение ЭЗВД и увеличение ЦЭК) выявляются у 40 - 59% больных ИБС. У них же значимо чаще по сравнению с контролем регистрируется повышение активности фВ и индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов. У больных ИБС относительная частота выявления дисфункции эндотелия возрастает по мере увеличения числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. При отсутствии или наличии не более 3 из них относительная частота выявления дисфункции эндотелия и/или активации тромбоцитов не превышает 14%, тогда как при 4 и более факторах риска она увеличивается более чем трехкратно.

2. Диагностическая информативность показателя индуцированной агрегации тромбоцитов у больных ИБС зависит от вида индуктора: индукция агрегационной активности тромбоцитов с помощью ристоцетина с более высокой достоверностью (р = 0,003) дифференцирует больных по тяжести ИБС и коррелирует с факторами сердечно-сосудистого риска по сравнению с индукцией АДФ и коллагеном.

3. Эндотелиальной дисфункции и повышению агрегационной активности тромбоцитов способствуют следующие факторы сердечнососудистого риска (в порядке снижения их выявляемое™): отягощенный по ИБС анамнез, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, возраст старше 55 лет, активное курение, дислипопротеидемия, нарушение систолической и диастолической функции ЛЖ, его дилатация и гипертрофия, повышение уровня СРБ и про-воспалительных цитокинов.

4. Повышение активности фактора Виллебранда в крови имеет значимую связь как с уровнем эндотелиемии (г = 0,47), так и с индуцированной ристоцетином агрегацией тромбоцитов (г = 0,74). Выявление эндотелиемии, повышения индекса индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов и активности фактора Виллебранда в сочетании с известными ФР, прежде всего, артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, обусловливает высокую вероятность (более чем 75%) перехода стабильного течения ИБС в острый коронарный синдром.

5. Взаимосвязь клинического течения ИБС с признаками повреждения эндотелия, активацией тромбоцитарного звена гемостаза и факторами сердечно-сосудистого риска может быть описана моделью линейной дискриминантной функции со следующей точностью распределения по группам: 96,7% - для больных стабильной стенокардией напряжения и 73,5% - для пациентов с острым коронарным синдромом (р = 0,0002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения функциональной активности тромбоцитов при ИБС следует использовать методику оценки индуцированной ристоцетином агрегации тромбоцитов с последующим расчетом суммарного индекса агрегации тромбоцитов.

2. Для определения тромбогенной активности эндотелия у больных ИБС целесообразно методику определения активности фактора Виллебранда сочетать с подсчетом свободных эндотелиоцитов в крови. Выявление признаков повреждения эндотелиального монослоя (ЦЭК более 5 в п/зр) в сочетании с увеличением активности фактора Виллебранда более 80,6% является свидетельством его повышенной тромбогенной активности.

3. Для определения индивидуального коронарного риска и апостериорной вероятности развития острого коронарного синдрома у больных стабильной стенокардией следует оценить количество стандартных факторов сердечно-сосудистого риска, тромбогенную активность эндотелия и агрегационную активность тромбоцитов (по суммарному индексу агрегации тромбоцитов ристоцетином), и, используя номограмму апостериорного риска, рассчитать шансы развития тромботических событий (для изолированной выборки).