Клинико-диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании

Гришина, Елена Ильинична

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гришина, Елена Ильинична Астрахань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании

На правахрукописи

ГРИШИНА ЕЛЕНА ИЛЬИНИЧНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань-2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Панова Тамара Николаевна

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, доцент Великанова Людмила Петровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Яценко Клавдия Сергеевна

Кандидат медицинских наук Бунина Марина Михайловна

Ведущая организация - Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»_2004г в_час. на

заседании диссертационного совета К208.005.01. при Астраханской государственной медицинской академии (414000, Астрахань, ул .Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают лидирующее место. Определенную нишу среди них заполняют пациенты с наркотической зависимостью. Наиболее часто потребляемыми в России среди больных наркоманией являются опиаты. Вследствие приема наркотиков отмечается и рост соматической патологии. За счет неспецифичности изменений со стороны внутренних органов наблюдается приток пациентов наркологического профиля в общую соматическую сеть, требуя затраты материальных ресурсов, отвлекая на себя те средства, которые необходимы пациентам без химической зависимости. В соматических стационарах существует определенная направленность, ориентированная на узкую патологию, что позволяет пациентам с синдромом зависимости, успешно маскироваться и обусловливает гиподиагно-стику. В связи с этим возникают вопросы организации наиболее адекватной, рациональной, патогенетически обоснованной помощи в условиях многопрофильного соматического стационара.

Не так бесспорна существовавшая до недавнего времени точка зрения, что потребление наркотиков опийной группы связано с наименьшим риском развития патологии внутренних органов. Результаты исследований последних лет позволили выявить целый комплекс висцеральных изменений, в том числе нарушения сердечно-сосудистой системы. По данным Л.Ф.Пан-ченко с соавт.(1998) 3/4 из всей соматической патологии приходится на долю сердечно-сосудистых, заболеваний. Иванец Н.Н. (2003), Павленко Е.Ю.(2002), Адрашкин А.П.2003) считают, что сердце при опийной наркомании наиболее уязвимый орган. Наряду с патологией печени, органов дыхания, мочевыводящей i системы, Солодун Ю.В. с соавторами (2001) отмечает, что у большинства наркоманов причиной смерти явилась сердечнососудистая недостаточность на фоне угнетения сердечной деятельности.

Однако до сих пор остается неясным, характер и частота поражений ССС при опийной наркомании, а также их динамика в разные фазы болезни. Недостаточно изученными представля-

РОС. НАЦИОНАЛЫ БИБЛИОТЕКА

С Петербург Оиу

оэ

ются ЭКГ-характеристики, морфологические, биохимические показатели кардиотоксического эффекта опиатов.

Выяснение характера и степени выраженности патологического влияния наркотиков на сердце представляется особенно актуальным, так как позволит выявить ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы у опийных наркоманов и предупредить необратимость патологических процессов.

Цель исследования: Разработать критерии ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании в состоянии интоксикации и в период абстинентного синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и клинические характеристики поражения сердечно-сосудистой системы у опийных наркоманов в состоянии наркотического опьянения и острого абстинентного синдрома.

2. Определить динамические показатели концентрации КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у наркозависимых пациентов в различные периоды течения заболевания.

3. Сопоставить ЭКГ-показатели у потребителей опиатов при наркотическом опьянении и в структуре абстинентного синдрома.

4. Оценить различия характеристик поражения сердечнососудистой системы при опийной наркомании и опийной наркомании, осложненной злоупотреблением алкоголя.

5. Изучить особенности поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании с предшествующим употреблением каннабиса.

6. Изучить особенности сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании с учетом национальной принадлежности пациентов.

7. Выявить морфологические признаки поражения миокарда и изменения гемодинамики в танатогенезе опийных наркоманов.

Научная новизна:

Впервые получены показатели уровня КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у пациентов с опийной наркоманией в разные фазы болезни.

Впервые проведено сопоставление ЭКГ-показателей в фазе интоксикации и в период острого абстинентного синдрома при опийной наркомании.

Впервые проведено сопоставление ЭКГ-показателей с уровнем КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у пациентов различных национальностей при опийной наркомании.

Впервые проведено сопоставление ЭКГ-показателей с уровнем КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у пациентов с опийной наркоманией с предшествующим употреблением кан-набиса и без такового.

Впервые разработана комплексная оценка характерных клинических, функциональных, биохимических и морфологических особенностей сердечной деятельности у опийных наркоманов.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволяют диагностировать поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленные токсическим действием опиатов на ранних стадиях. Использование полученных результатов позволит з'меныиить госпитализацию непрофильных больных в общесоматические и кардиологические стационары. Диагностика поражения сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях позволит проводить этиологически обоснованное лечение с учетом патогенетических механизмов. Выявление ранних признаков болезни позволит предотвратить развитие необратимых процессов в сердечной мышце; сохранить трудоспособность пациентов и косвенным образом умень-шитьявление созависимости трудоспособных членов семьи ад-диктов, сохранив их социальную адаптацию.

Положения, выносимые на защиту: 1. Пациенты с опийной наркоманией демонстрируют поражения ССС на клиническом, биохимическом и функциональном уровнях, коррелирующие с толерантностью к опиатам и

с длительностью наркотизации, и различающиеся в зависимости от фазы болезни. Причем нарушения ССС выявляются у пациентов лишь при целенаправленном исследовании часто при отсутствии жалоб кардиального характера.

2. Представители монголоидной расы с опийной зависимостью обнаруживают более частые и глубокие нарушения сердечно-сосудистой системы по сравнению с европеоидами.

3. У пациентов с опийной зависимостью с предшествующим употреблением анаши показатели,- характеризующие поражение сердечно-сосудистой системы выражены меньше, чем у пациентов, не употребляющих каннабис.

Внедрение: Полученные результаты исследований в настоящее время используются в лечебной практике отделений №1,№2,№3 Областного наркологического диспансера г.Астрахани, включены в лекционный материал и в материал практических занятий кафедры наркологии и психотерапии, кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики АГМА. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Апробация работы: Результаты исследования доложены на клинических конференциях кафедры наркологии и психотерапии (2002г.), заседании научного психиатрического общества Астраханской области (2002), на Межрегиональной научно-практической конференции «Россия: Регион» Астраханского филиала Московского социального института (2003), на Итоговой научной конференции "Астраханской государственной медицинской академии (2003).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследований, главы клинической характеристики, главы результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 127 отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 41 таблицу. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами исследования послужили наблюдения за 153 пациентами. Наблюдались мужчины, средний возраст 29±0,93 лет. Все пациенты являлись коренными жителями Астраханской области русской, казахской,- татарской национальностей, находившихся на лечении в отделении №1 областного наркологического диспансера г. Астрахани. Абсолютным условием при отборе пациентов было отсутствие в их анамнезе сердечнососудистых заболеваний; Контрольную группу составили 30 человек.

Больные распределены по группам- в соответствии со сформированным синдромом зависимости вследствие потребления ПАВ, согласно диагностическим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также клинической классификации: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов, активная зависимость ^11.24.) - 94 пациента, в соответствии с клинической классификацией Портнова А.А., Пятницкой И.Н. (1971) указанное состояние квалифицируется, как опийная наркомания, вторая стадия,. острый абстинентный синдром, степень тяжести средняя; психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, состояние отмены ^-10.3) - 30 пациентов, в соответствии с клинической классификацией Портнова А.А. и Пятницкой И.Н. (1971) указанное состояние классифицируется как хронический, алкоголизм средней стадии, фаза обострения, острый абстинентынй синдром, степень тяжести средняя ; психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиатов, активная зависимость, психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, постоянное употребление ^11.24., F10.25.) - 29 пациентов, А.Г.Гофман (2003) указанное состояние квалифицирует как опийную наркоманию, осложненную злоупотреблением алкоголя.

Диагноз верифицирован с учетом анамнестических сведений, данных клинических проявлений, динамики наблюдений.

Определялся уровень активности MB фракции креатинфосфо-киназы и аспартатаминотрансферазы кинетическим методом с использованием диагностических наборов (HOSPITEX DIAGNOSTICS-40018510 производство: Италия), согласно прилагаемым к ним инструкциям. Определение производилось на анализаторе EOS BRAVO.3amicano 293 электрокардиограммы.

Исследование проводилось в два этапа: в 1-й день - при поступлении пациентов в стационар в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, которое было установлено при сборе анамнеза с уточнением времени последней наркотизации и с помощью клинического обследования, а также в динамике на 3-й день пребывания в стационаре в состоянии острого абстинентного синдрома (развернутая фаза) средней степени тяжести.

Проанализировано 133 акта судебно-медицинской экспертизы трупов 124-х мужчин и 9 женщин за 1998-2001г.г. с обнаружением в биологических жидкостях наркотического вещества группы опиатов. Определение морфина проводилось методом иммунохроматографического анализа с помощью набора полосок «ИммуноХром-5-МУЛЬТИ-Экспресс». У 118 из них изучены материалы аутопсии тканей "сердца. Исследование проводилось на базе ГУЗ Бюро СМЭ Департамента Здравоохранения Астраханской области. В качестве контроля изучен 31 акт судебно-медицинской экспертизы трупов 27 мужчин и 4 женщин с травмами различного характера, в биологических жидкостях которых, вещества группы опиатов не обнаружены.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проводилась по методу вариационной статистики с использованием персонального компьютера IBM Pentium-II и прикладных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали наличие у пациентов с опийной наркоманией в период абстинентного синдрома полиморфных жалоб. со стороны сердечно-сосудистой системы (82,0%), основными-из которых были боли в области сердца ноющего, колющего, сжимающего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, одышка, учащенное сердцебиение. Физикально чаще определялось расширение границ сердца; приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона, раздвоение 1 тона.

При анализе ЭКГ-показателей обнаружено преимущественно вертикальное положение ЭОС. Характерными являлись нарушения ритма сердца, связанные с изменением функции автоматизма синусового узла, (тахикардия и брадикардия). У пациентов преобладали дистрофические изменения миокарда, нарушения проводимости по типу ЧНВП; несколько реже -НБПНПГ, ГПП. В сравнении с контрольной группой эти отличия были достоверны. В фазе интоксикации наблюдали тенденцию к более частым и выраженным изменениям ЭКГ-показателей по сравнению с абстинентным синдромом.

Рис. 1 Характер и частота ЭКГ-показателей при опийной наркомании в разные фазы болезни

Полученные нами результаты биохимических исследований демонстрировали достоверное увеличение активности КФК-МВ, в сыворотке крови пациентов с опийной наркоманией по сравнению с контролем: в состоянии наркотического опьянения — в 2 раза, а в период ОЛС - в 4,5 раза.

Обнаружен высокий уровень активности ЛСТ при опийной наркомании. В фазе интоксикации он превышал контрольные показатели в 5,5 раза (р<0,0001), а в ОАС в 10 раз.

Результаты исследования показали, что в период развернутой стадии абстинентного синдрома активность ферментов значительно превышала таковую в фазе интоксикации. Высокая активность КФК-МВ, характеризующая энергообеспеченность миокарда, а также ACT подтверждают на биохимическом уровне изменения сердечно-сосудистой системы, наблюдаемые нами и при функциональном обследовании.

Известно, что при длительном воздействии наркотических веществ адаптационные механизмы переводят регуляцию организма на новый уровень. Особенно значимо это для высших вегетативных центров ЦНС, регулирующих деятельность внутренних органов, в том числе и сердечно-сосудистую систему.

опийная наркомания нарком осложнен алког- хрон Алкоголизм

_м_

□фаза интоксикации Ифаза абстиненции

Рис.2 Сравнительная характеристика уровня активности КФК-МВ в разных группах

Разрегуляция вегетативных функций за счет непосредственного действия опиатов на высшие управляющие центры приводит к вовлечению в патологический процесс всех органов и систем организма. Можно предположить, что именно здесь заложен фундамент нарушений сердечной функции, характерный для опийной наркомании. В период синдрома лишения в организме развивается метаболический, субстратный «голод», который лабораторно проявляется в виде специфических патологических энзимологических паттернов в том числе и в изменении активности кардиального фермента.

2» »0

1Я 100 30

опийная варкжанмя вринпя освож 1ЛХОС41 хроят.алтогалт

□ фаза интоксикации Ифаза абстиненции

Рис.3 Сравнительная характеристика уровня активности ACT в разных группах

В состоянии интоксикации под влиянием опиатов на фоне катехоламинового выброса, также как и в состоянии абстиненции, когда наблюдается выраженный дефицит катехоламинов, характерна фазовая реакция сократительной функции миокарда, как проявление функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Можно предположить, что сердечная фракция креатинфосфокиназы, которая отражает энергообеспеченность миокарда, является не только показателем сердечной патологии, но и признаком сформировавшейся химической зависимости.

В процессе сбора наркологического анамнеза были выявлены лица, имеющие опыт курения анаши без сформированного синдрома зависимости. В связи с этим представилось интересным изучение поражений сердечно-сосудистой системы у данного контингента. У пациентов с опийной наркоманией с предшествующим употреблением анаши и без такового установлено, что более выраженная симптоматика: жалобы кардиального характера, изменения при физикальном обследовании обнаруживались у наркозависимых пациентов, не имеющих в анамнезе данных о курении анаши. ЭКГ-параметры демонстрировали ту же тенденцию, некоторые их которых были достоверными.

Рис.4. Характер и частота ЭКГ-показателей в зависимости от предшествующего употребления анаши при опийной наркомании

У тех же больных наблюдались более высокие показатели активности MB фракции КФК и ACT. Активность ферментов в фазе интоксикации, равно как и в абстинентном периоде в зависимости от предшествующего употребления анаши достоверно не различалась в обеих группах, хотя наблюдалась тенденция к увеличению ферментов у пациентов с опийной наркоманией не употребляющих анашу.

Рис. 5. Сравнительная характеристика уровня КФК-МВ в сыворотке крови пациентов с опийной наркоманией в зависимости от употребления анаши

Рис.6. Сравнительная характеристика уровня ACT в сыворотке крови пациентов с опийной наркоманией в зависимости от употребления анаши

Пациенты, не имеющие практики курения анаши, обнаружили значительно меньшую резистентность сердечно-сосудистой системы к опиатам по сравнению с опиоманами с предшествующим употреблением анаши. Вероятно, анаша действовала как «премедикатор» и удлиняла процесс адаптации к новому уровню гомеостаза, делая его пролонгированным и более мягким.

Различия в национальном составе исследуемого контингента повлекли за собой интерес в рассмотрении этнического аспекта.

По результатам исследования у представителей казахской и татарской национальностей по сравнению с русскими достоверно чаще обнаруживались ЭКГ признаки дистрофии миокарда, нарушения ритма, наблюдались нарушения проводимости, гипертрофия правого предсердия.

Рис. 7. Характер и частота ЭКГ-показателей среди групп разной национальности при опийной наркомании

При сравнении биохимических показателей мы получили более высокий уровень активности MB фракции КФК в группе пациентов казахской и татарской национальностей: в фазе наркотического опьянения в 1,5 раза, а в период синдрома лишения в 2 раза. При анализе активности ACT у пациентов с опийной

наркоманией в зависимости от их национальной принадлежности выявлено увеличение уровня, как в фазе интоксикации, так и в период абстинентного синдрома у казахов и татар по сравнению с русскими, хотя оно и не явилось достоверным.

Есть основания полагать, что данные клинические отличия, характеризующие ускорение прогредиентности заболевания, связаны с расовой принадлежностью и являются как биологическим предиктором формирования синдрома зависимости, так и фактором, определяющим степень соматических изменений. Поскольку часто в практической деятельности мы наблюдаем больных с опийной наркоманией, которые употребляют еще и алкоголь, как с целью усиления эйфории, так и с целью «смягчить» проявления синдрома лишения, нам представилось целесообразным рассмотреть группу пациентов с опийной наркоманией, осложненной злоупотреблением алкоголя. Выявили, что чаще и более выражено, чем у опиоманов, не употребляющих алкоголь обнаруживались кардиалгии, изменения физи-кальных данных, нарушения ЭКГ-показателей, достоверное повышение уровня • активности ферментов в сыворотке крови (КФК-МВ, ACT) (Рис.2,3.).

Рис.8. Сравнительная характеристика уровня активности КФК-МВ в сыворотке крови пациентов с опийной наркоманией различных национальностей

Таким образом, при опийной наркомании, осложненной алкоголизмом, мы наблюдали более выраженные изменения в деятельности сердца, которые обусловлены не только токсическим действием наркотических веществ опийного ряда, но и сопутствующей алкогольной зависимостью, оказывающей си-нергичное действие.

Свидетельством глубинных изменений сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании явились результаты изучения морфологических нарушений. Механизм танатогенеза у потребителей опиатов связан с наличием жировой клетчатки на эпикарде, субэндокардиальных мелкоточечных кровоизлияний, переполнением кровью правой половины сердца. Достоверный количественный перевес по сравнению с группой контроля отмечался при выявлении дряблости сердечной мышцы.

татары pi с с к не

□ фаза интоксикации ■ фаза абстиненции

Рис. 9. Сравнительная характеристика уровня активности ACT в сыворотке крови пациентов с опийной наркоманией различных национальностей

У потребителей опиатов выявлены нарушения микроциркуляции такие как малокровие артерий, спазм артериол, склероз артериальной стенки, микротромбоз, достоверно значимые из них - полнокровие вен и капилляров, периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный фиброз.

Рис. 10. Гипертрофия кардиомиоцитов. Ув. 100. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 11. Фрагментация кардиомиоцитов. Слабо контурируемые ядра. Ув. 100. Окраска гематоксином и эозином.

Наиболее показательными характеристиками при микроскопическом исследовании сердца явились разрастание соединительной ткани, отек стромы миокарда, обнаружение мышечных волокон без четких контуров, слабо контурируемые ядра, оптически пустые пространства в миокарде, дистрофические изменения, очаговое скопление мононуклеаров. С высокой частотой фиксировались исчезновение поперечно-полосатой ис-черченности мышечных волокон, гипертрофия кардиомиоцитов, отложение липофусцина, отек интерстиция, фрагментация кар-диомиоцитов. С определенной долей вероятности можно предполагать, что причиной смерти у данного контингента больных может быть не только дыхательная, но и сердечно-сосудистая недостаточность, которая требует медикаментозной коррекции на всех уровнях лечения.

Таким образом, мы выявили при опийной наркомании клинические, морфологические, функциональные и биохимические признаки поражения сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты исследования свидетельствуют о наличии дистрофических процессов в миокарде. Поскольку миокардио-дистрофия представляет собой динамический процесс, развитие которого связано с течением основного заболевания, то симптомы дистрофии миокарда входят лишь составной частью в клиническую картину опийной наркомании. Выявленные изменения не выделяются в отдельный кардиологический синдром, доминируя среди прочей симптоматики, а выявляются лишь при целенаправленном обследовании. Результаты исследования показали наличие признаков миокардиодистрофии, соответствующие 1 стадии - нейрофункциональной, а также 2-й стадии в которых наблюдается адаптивное напряжение основных метаболических процессов и снижение резервных возможностей миокарда, проявляющемся обменно-структурными изменениями в сердечной мышце. Обратное развитие нарушений сердечно -сосудистой системы можно прогнозировать, но лишь в случае прекращения поступления наркотиков в организм, и постепенной редукции их токсических эффектов.

выводы

1. Изменения со стороны ССС у опиоманов имеют место на • этапе наркотического опьянения и при остром абстинентном

синдроме, преобладают в период «синдрома отмены». Жалобы кардиального характера не могут служить маркером поражения, т.к. поглощаются либо более выраженными симптомами опьянения, либо проявлениями компульсивного влечения.

2. Кардиотоксические эффекты регистрируются во всех фазах опийной наркомании с нарастанием в период острого абстинентного синдрома, что подтверждается повышением уровня активности ферментов МВ фракции креатинфофокиназы и аспартатаминотрансферазы, характеризующих энергообеспеченность миокарда. Повышенный уровень активности КФК-МВ является не только показателем сердечной патологии, но и признаком сформировавшейся химической зависимости.

3. Изменения ЭКГ-показателей (нарушения ритма, дистрофические изменения миокарда, ГПП, нарушения проводимости), прослеживаются во всех фазах болезни с преобладанием в интоксикации.

4. Изменения электрокардиографических и биохимических показателей наблюдаются более выражено и часто при опийной наркомании, ассоциированной со злоупотреблением алкоголя.

5. Предшествующее употребление анаши в наркологическом анамнезе при опийной наркомании «смягчает» кардиодепрес-сивные эффекты.

6. Национальная принадлежность (казахи, татары) является биологически отягощающим фактором формирования и развития нарушений со стороны ССС при опийной наркомании.

7. Результаты морфологических исследований выявляют достоверно значимые признаки поражения ССС у объектов с наличием опиатов в биологических жидкостях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется пациентам с опийной зависимостью исследовать уровень активности КФК-МВ, ACT в сыворотке крови, а также ЭКГ-показатели для выявления ранних признаков поражения сердечно-сосудистой системы, обусловленных токсическим действием опиатов, их медикаментозной коррекции, с целью предупреждения необратимых процессов. Это позволит снизить инвалидизацию контингента трудоспособного возраста.

2. При опийной наркомании рекомендуется расценивать повышенный уровень активности КФК-МВ и ACT как диагностический критерий сформированного патологического гомеоста-за, соответствующего 2-й стадии химической зависимости.

3. Находящимся в соматических стационарах пациентам, с опийной зависимостью рекомендуется проводить комплексное исследование сердечно-сосудистой системы с целью определения показаний к назначению этиологически обоснованного лечения с учетом патогенеза основного заболевания.

4. У пациентов молодого возраста, находящихся в соматических стационарах и обнаруживающих высокий уровень активности КФК-МВ, ACT в сыворотке крови, а также изменения ЭКГ-показателей, рекомендуется сбор сведений наркологического анамнеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологические исследования сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании//Труды Астраханской государственной медицинской академии / Астраханская государственная медицинская академия. - 2002. - Том 24. - С 390-396. (Соавт. С.Г.Джуваляков, В.В.Галкин)

2. Особенности нарушений сердечно-сосудистой системы у опийных наркоманов с предшествующим употреблением ана-ши//Наркология. - 2002. - С.27-29. (Соавт. Т.Н.Панова, Л.П.Великанова)

3. ЭКГ-показатели у пациентов с болезнями патологической зависимости //Клинические вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. -2003.-Том29.-С.365-368.

4. Наркомания: социально-биологические аспекты// Россия и регион: Материалы межрегиональной научной конференции г.Астрахань, 22 октября 2003 г. - С.22-24. (Соавт. Л.П.Великанова)

5. Поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании// Экология и жизнь: VI Международная' научно-практическая конференция; г.Пенза 24-25 ноября 2003г. - Пенза. -2003. - С. 158-160. (Соавт. Т.Н.Панова, Л.П.Великанова)

6. Клинико-морфологические предикторы нарушения сердечнососудистой системы у потребителей инъекционных наркоти-ков//Актуальные проблемы. ВИЧ-инфекции. Материалы.науч-но-практической конференции, посвященной-15-летию образования службы профилактики ВИЧ/СПИДа в Астраханской области и совещания главных врачей региональных центров по профилактике и борьбе со СПИД Южного федерального округа 17-18 сентября 2003г. - Астрахань. -2003. - С121-123. (Соавт С.Г.Джуваляков).

7. Морфологические характеристики поражения сердца у опийных наркоманов//От исследования к стандартам лечения: Тезисы докладов Российского Национального Конгресса кардиологов 7 - 9 октября 2003 г. - Москва, 2003. - С.92-93. (Соавт. С.Г.Джуваляков).

8. Клинико-электрокардиографические параллели у потребителей опиатов кустарного производства/ЛОжно-Российский медицинский журнал. - 2003.- №4. - С.48-51. (Соавт. Т.Н.Панова,-Л.П.Великанова, Е.ИЛебедева).

9. Изменение уровня активности креатинфосфокиназы-МВ - у пациентов с опийной наркоманиейУ/Белки-маркеры патологических состояний: Материалы 3-й научной конференции и школы-семинара для молодых ученых. - Астрахань-Москва. -2003. -С.88-92. (Соавт. П.А.Иванов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АСТ -аспартатаминотрансфераза

ГПП - гипертрофия правого предсердия

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ГЛП - гипертрофия левого предсердия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

КА - катехоламины

КФК-МВ - креатинкиназа фракция МВ

НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ОАС - острый абстинентный синдром

ПАВ - психоактивные вещества

ССС - сердечно-сосудистая система

СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков

ЧНВП - частичные нарушения внутрижелудочковой

проводимости

15 918'

Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.03.2004. Заказ № 902

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Гришина, Елена Ильинична :: 2004 :: Астрахань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Механизм действия опиатов.

1.2.Известные повреждающие эффекты при воздействии наркотических веществ.

1.3.Опийная наркомания, осложненная злоупотреблением алкоголя

1.4.Морфологические характеристики поражения сердечно - сосудистой системы при опийной наркомании

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1.Результаты изучения уровня активности КФК-МВ

4.2.Результаты изучения уровня активности аспартатами-нотрансферазы

4.3.Результаты электрокардиографического исследования.

4.4.Признаки поражения миокарда и изменения гемодинамики в танатогенезе опийных наркоманов

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Гришина, Елена Ильинична, автореферат

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают лидирующее место. Определенную нишу среди них заполняют пациенты с наркотической зависимостью. Несмотря на появление новых наркотических средств, наиболее часто потребляемыми в России среди больных наркоманией, превышающих 2 млн. человек, являются опиаты

31,48,49,50,76,87]. Наркологическая ситуация в Астрахани отражает общие тенденции напряженности в Российской Федерации [ 14 , 96 , 108 ] . Вместе с тем отмечается и рост соматической патологии, вследствие приема наркотиков[4 4,99]. В настоящее время наблюдается приток пациентов наркологического профиля в общую соматическую сеть. Проблема наркомании и, связанных с ней осложнениями, затрагивает не только психиатров-наркологов, но и хирургов, терапевтов, кардиологов[26]. Она требует затрат материальных ресурсов, отвлекая на себя те средства, которые необходимы пациентам без химической зависимости [10]. В связи с этим возникают вопросы организации наиболее адекватной, рациональной, патогенетически обоснованной помощи в условиях многопрофильного соматического стационара^] .

Результаты патологоанатомических исследований последних лет позволили выявить целый комплекс изменений со стороны внутренних органов у потребителей опиатов, в том числе нарушения сердечно-сосудистой системы [1,68,73,75,82,92]. Клинические проявления повреждающего действия опиатов на сердце, как наиболее частую патологию, отмечают многие авторы[68,75]. Однако лечебные мероприятия даже с учетом генеза при опийной наркомании недостаточно эффективны, что связано со скудной разработкой клинико-диагностических критериев различных этапов болезни [42]. Имеющиеся сведения немногочисленны, возможно, это объясняется тем, что в настоящее время не накоплено необходимого количества данных, позволяющих глубоко осветить вопросы патогенеза наркоманий в целом [9]. До сих пор остается неясным характер, степень выраженности и частота поражений ССС при опийной наркомании, а также их динамика в разные фазы болезни. Недостаточно изученными представляются электрокардиографические характеристики, морфологические, биохимические показатели кардиотоксического эффекта опиатов.

Выяснение характера и степени выраженности патологического влияния наркотиков на сердце представляется особенно актуальным также и в связи с наблюдаемыми у наркозависимых пациентов временной нетрудоспособностью, инвалидизацией и смертностью (в том числе ранней), чаще всего обусловленных негативными последствиями токсических эффектов наркотических препаратов [ 8 ] .

Цель работы: Разработать критерии ранней диагностики поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании в состоянии интоксикации и в период абстинентного синдрома.

Задачи исследования:

Научная новизна:

• Впервые получены показатели уровня КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у пациентов с опийной наркоманией в разные фазы болезни.

• Впервые проведено сопоставление ЭКГ-показателей в фазу интоксикации и в период острого абстинентного синдрома при опийной наркомании.

• Впервые проведено сопоставление ЭКГ-показателей с уровнем КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у пациентов различных национальностей при опийной наркомании.

• Впервые проведено сопоставление ЭКГ-показателей с уровнем КФК-МВ и ACT в сыворотке крови у пациентов с опийной наркоманией с предшествующим употреблением каннабиса и без такового.

• Впервые разработана комплексная оценка характерных клинических, функциональных, биохимических и морфологических особенностей сердечной деятельности у опийных наркоманов .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с опийной наркоманией демонстрируют поражения ССС на клиническом, биохимическом и функциональном уровнях, коррелирующие с толерантностью к опиатам и с длительностью наркотизации, и различающиеся в зависимости от фазы болезни. Причем нарушения ССС выявляются у пациентов лишь при целенаправленном исследовании часто при отсутствии жалоб кардиального характера.

2. Представители казахской и татарской национальностей с опийной зависимостью обнаруживают более частые и глубокие нарушения сердечно-сосудистой системы по сравнению с русскими.

3.У пациентов с опийной зависимостью с предшествующим употреблением анаши показатели, характеризующие поражение сердечно-сосудистой системы, выражены меньше, чем у пациентов, не употребляющих каннабис.

Практическая Значимость:

Результаты исследования позволят проводить раннюю диагностику поражений сердечно-сосудистой системы, обусловленных токсическим действием наркотических веществ. Использование полученных результатов предоставит возможность уменьшить госпитализацию непрофильных больных в общесоматические и кардиологические стационары.

Диагностика поражения сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях будет способствовать проведению этиологически обоснованного лечения с учетом патогенетических механизмов основного заболевания.

Выявление ранних признаков болезни помогут предотвратить развитие необратимых процессов в сердечной мышце/ сохранить трудоспособность пациентов и косвенным образом уменьшить явление созависимости трудоспособных членов семьи аддиктов, сохранив их социальную адаптацию.

Апробация и внедрение результатов работы. Публикации.

Результаты исследования доложены на клинических конференциях кафедры наркологии и психотерапии (2002г.), заседании научного психиатрического общества Астраханской области (2002 г.), на Межрегиональной научно-практической конференции «Россия: Регион» Астраханского филиала Московского социального института (2003г.), на Итоговой -научной конференции Астраханской государственной медицинской академии (2003 г.).

Полученные результаты исследований в настоящее время используются в лечебной практике отделений №1,№2,№3 Областного наркологического диспансера, включены в лекционный материал и в материал практических занятий кафедры наркологии и психотерапии, кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики АГМА. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 41 таблицу. Указатель литературы включает 219 источников. Весь клинический материал получен и проанализирован лично автором. Для исследования морфологических данных были использованы акты судебно-медицинской экспертизы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы при опийной наркомании"

ВЫВОДЫ.

1. Изменения со стороны ССС, выявленные при физикальном обследовании, имеют место на этапе наркотического опьянения и ОАС и преобладают в период «синдрома отмены». Жалобы кардиального характера не могут служить маркером поражения, т.к. поглощаются либо более выраженными симптомами опьянения, либо проявлениями компульсивного влечения .

2. Кардиотоксические эффекты регистрируются во всех фазах опийной наркомании с нарастанием в период ОАС, что подтверждается повышением уровня активности ферментов (КФК-МВ,ACT), характеризующих энергообеспеченность миокарда. Повышенный уровень активности КФК-МВ является не только показателем сердечной патологии, но и признаком сформировавшейся химической зависимости.

4. Изменения электрокардиографических и биохимических показателей наблюдаются более выражено и чаще при опийной наркомании ассоциированной со злоупотреблением алкоголя.

6. Национальная принадлежность (-казахи и татары) является биологически отягощающим фактором формирования и развития нарушений со стороны ССС при опийной наркомании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для выявления ранних признаков поражения сердечнососудистой системы у пациентов с опийной зависимостью рекомендуется исследовать уровень активности КФК-МВ, ACT в сыворотке крови, а также ЭКГ-показатели с целью их медикаментозной коррекции и предупреждения необратимых процессов. Это позволит снизить инвалидизацию контингента трудоспособного возраста.

3. Находящимся в соматических стационарах пациентам с опийной зависимостью рекомендуется проводить комплексное исследование сердечно-сосудистой системы с целью определения показаний к назначению этиологически обоснованного лечения с учетом патогенеза основного заболевания.

4. Пациентам молодого возраста, находящимся в соматических стационарах и обнаруживающих высокий уровень активности КФК-МВ, ACT в сыворотке крови, а также изменения ЭКГ-показателей, рекомендуется сбор сведений наркологического анамнеза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Гришина, Елена Ильинична

1. Адрашкин А.П., Саломатин И.В., Родина А.В., Панин П.Ф. Причины летальных исходов у больных с опийной наркоманией // Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 13-14 декабря 2001.- С. 47.

2. Амелюшкина В.А., Киткина Т.И., Титов В.Н. Биохимические маркеры пораженного миокарда. (лекция) //Клиническая лабораторная диагностика.-1999.-№7.-С.25-32.

3. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии // Киев «Книга плюс», 1999,420с.

4. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез). Лекции по наркологии // Под редакцией Н.Н.Иванца. М.:-Медпрактика.-2001.-С.13-33.

5. Анохина И.П., Арзуманов Ю.Л., Веретинская А.Г. и др. Влияние наркотиков и алкоголя на организм человека // Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркоманий/ Под ред. Н.Н.Иванца Анахарсис.-2001.-С.8-12 .

6. Анохина И.П., Борисова Е.В. Патогенез наркоманий // Психиатрия и психофармакотерапия.-1999.-№3.-С.14-15 .

7. Анохина И.П., Москаленко В.Д. Генетика алкоголизма и наркоманий // Руководство по наркологии. Том 1. // Под редакцией Н.Н.Иванца . М.: Медпрактика -М., 2002, С.140-160.

8. Баранович С.Ю., Мельников В.В., Паршин Д. С. Хирургические гнойно-септические осложнения у наркоманов // Сборник материалов научно-практической конференции «XXI век без наркотиков».-Астрахань.-2001.-С.37-40.

9. Боршняков A.M. Этнофункциональная психотерапия зависимостей от наркотических веществ // Профилактика и реабилитация в наркологии 2002 №1 С.62-65.

10. Василенко В.Х., Фельдман С.Б, Хитров Н.К. Миокардиоди-строфия. М.: "Медицина" 1989.-271с.

11. Великанова Jl.П. Основные направления первичной профилактики зависимого поведения // Сборник материалов научно-практической конференции «XXI век без наркотиков» .-Астрахань.-2001.-е.62-71.

12. Вельтер О.Ю., Дробышева В.П., Демин А.А. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов // «Кардиология, основанная на доказательствах» Российский национальный конгресс кардиологов / Тезисы докладов, Москва, 10-12 октября 2000.-Москва. 2000. - с.54.

13. Веретинская А.Г., Васильева Г.Н., ВекшинаН.Л., Анохина И. П. Особенности метаболизма катехоламинов у больных героиновой наркоманией в состоянии наркотической интоксикации // XIII съезд психиатров России.-М.-2000.-с. 233.

14. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е. Наркотики // Москва.-Триада-Х.-2000.-203с.

15. Врублевский А.Г. Клинические формы наркоманий (токсико-маний). Лекции по наркологии // Под редакцией Н.Н.Иванца.-М.:-Медпрактика.-2001.-С.18 0-197.

16. Вырупаев К.В., Витковский Ю.А., Говорин Н.В. Применение беталейкина у больных опийной наркоманией // XIII съезд психиатров России. М.-2000,- С.135.

17. Галактионов O.K., Миневич В.В., Баранчик Г.М., Гольцова Т.В. Этнонаркология в контексте антропологической психологии. Сообщение 2.Данные полевых исследований.-Концептуальные вопросы наркологии.- М. : РГМУ, 1995. -С.37-41.

18. Галенко-Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. Очерки биохимической фармакологии. М.: РЦ Фармединфо, 1996.-384с.

19. Гамалея И.Б., Демидова Л.В., Кузьмина Г.И. и др. Изучение связывающей способности сывороточного альбумина у больных алкоголизмом методом флуоресцентных зондов // Вопросы наркологии.-1999.- №2.-С.51 -56.

20. Гладченко Ю.Л., Вальтер В.Э. Острые отравления веществами наркотического действия (анализ работы токсикологического центра) // Сборник материалов научно-практической конференции «XXI век без наркотиков».-Астрахань.-2 001.-С.4 0-4 8.

21. Горгаслидзе А.Г., Сайфуллаева М.А., Кузьмина М.М., Го-лицина Л.С., Сметнев А.С. Нарушения ритма сердца и сократимости миокарда при опийной и эфедроновой наркомании // Кардиология.-1993. т.З -№1.- С.14-16.

22. Гофман А.Г. Клиническая наркология. -М.:2003.-214с.

23. Турин И.В. Социокультуральные характеристики больных героиновой наркоманией // XIII съезд психиатров России . -М. -2000 . -с . 236-237 .

24. Гусарова Г.И. Борьба с наркотиками в Самарской области //Вопросы наркологии.-2001.-№1.-С.67-70.

25. Данилин А. Кокаин, первитин. М.:-2000.-281с.

26. Данилин А., Данилина И. Марихуана.-М.:-2000.-151с.

27. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Профилактика парентеральных инфекций в связи с употреблением психоактивных веществ // Руководство по наркологии: В 2-х т./Под ред. Н.Н.Иванца. М.: Медпрактика - М., 2002. - Т.1. -С.395-405.

28. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Наркологическая ситуация в России // Русский медицинский журнал. 1998.-№1.-С.109-114.3 6. Жиров И.В. Сердечно-сосудистые осложнения потребления кокаина//Вопросы наркологии.-2002.-№4.-С.66.

29. Журавлев И.А. Биохимические и ЭКГ-методы в прижизненной оценке метаболических нарушений в сердечной мышце убольных инфарктом миокарда// Кардиология.-1993.-№10.-С.39-42.

30. Иванец Н.Н.Современная концепция лечения наркоманий // Психиатрия и психофармакотерапия.-1999.-№3.-С.19-24 .4 0. Иванец Н.Н., Анохина И.П. Коаксил в наркологической практике // Психиатрия и психофармакотерапия. 1999. -№3. - С.28-29.

31. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). М.: Медпрактика. - 2001.- 122с.

32. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Применение ивадола (золпи-дема) при лечении расстройств сна у больных алкоголизмом и героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. -2002. №1. - С.8-15.

33. Карпов Б.В., Жданова Т.В., Буточникова Н.П. и др. Инфекционный эндокардит у наркоманов // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». Тезисы докладов. Москва, 10-12 октября 2000. - С.129.

34. Козлов А.А. Медицинские и социальные последствия наркоманий. Руководство по наркологии: В 2-х т. Т.1./Гюдред. Н.Н.Иванца. М.: Медпрактика - М., 2 002. - С.3 67384 .

35. Козлова И.Л., Галактионов O.K. Этнонаркологические особенности представителей удэгейско-нанайской популя-ции//XXII съезд психиатров России.-М.-2000.-с.24б.

36. Корчагина А.Г. Распространенность злоупотребления наркотиками в портовых городах Европы // 13 съезд психиатров России: Тез. докл. М., 2000.- С.247.

37. Кошкина Е.А. Распространенность наркологических заболеваний в Российской федерации по данным официальной статистики // Вопросы военно-врачебной экспертизы в наркологии. (пособие для врачей). Москва. - 2001. - С.4-13.

38. Кошкина Е.А. Эпидемиологические исследования в наркологии. Лекции по наркологии // Под ред. Н.Н.Иванца.-М.; Медпрактика-М. , 2001. С.33-47.

39. Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Заболеваемость и болезненность алкогрлизмом и наркоманиями в Российской Федерации: пособие для врачей психиатров-наркологов . -М . , 2000. 276с.

40. Крюков В.Н. Судебная медицина. М. : - «Медицина».-1990. - 445с.

41. Куликов В.В., Ядчук В.Н., Работкин О.С., Палатов С.Ю. Выявление лиц призывного возраста, злоупотребляющих психоактивными веществами // Вопросы наркологии. -2002. -№2. С.66-68.

42. Лекции по наркологии. Издание второе, переработанное и расширенное (под редакцией Н.Н.Иванца).-М.: «Нолидж».-2000. 435с.54 . Лекции по наркологии (издание третье, переработанное и расширенное)под редакцией Н.Н. Иванца.-М.: Медпрактика.-2001.-343с.

43. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.-С.274-275.

44. Майский А.И.,Ведерникова Н.Н., Чистяков В.В., Лакин В.В. Биологические аспекты наркоманий. М. : «Медицина», 1982. -254с.

45. Мандель А.И. Летальность от передозировки наркотиков при опийной наркомании // XI11 съезд психиатров России.-М.-2000.- С.253.

46. Мельник Э.В. О природе болезней зависимости (алкоголизм, наркомания, «компьютеромания» и другие)// Одесса -1998.-397с.

47. Мелентьев А. В., Новиков П. И. О роли алкоголя при передозировке героина // Судебно-медицинская эксепртиза.-№1. 2002. - С.12-17.

48. Мишнаевский A.Jl. Поражения сердца при опийной наркомании // Профилактика и реабилитация в наркологии. №1. - 2002. -С.36-38.

49. Мурашко В.В., Спутынский А.А. Электрокардиография. Москва. Издание пятое. - «МЕДпресс-информ».- 2001.-312с.

50. Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю. Клинико-динамические характеристики синдрома зависимости у подростков, страдающих героиновой наркоманией // Вопросы наркологии. -2002. №2. -С.28-37.

51. Надеждин А.В., Тетенова Е.Ю., Авдеев С.Н. Злоупотребление амфетаминоподобными веществами, кустарно изготовленными на основе фенилпропраноламина // Вопросы военно-врачебной экспертизы в наркологии, (пособие для врачей) . Москва.-2001. - С.26-34.

52. Нужный В.П.,Огурцов П.П. Механизмы развития, клинические формы и терапия соматической патологии при хронической алкогольной интоксикации. Руководство по наркологии. Том 2 // Под редакцией Н.Н.Иванца. М.: Медпрак-тика -М., 2002, С.83-120.

53. Оленко Е.С., Скворцов Ю.И., Панченко А.В. Особенности висцеропатий у больных опийной наркоманией // Вопросы наркологии. 2001. - №2. - С.65-72.

54. Оруджев Н.Я. Прогноз социальной адаптации, лиц, употребляющих наркотики // Вопросы наркологии. 2001. №5.- С.60-65.

55. Остапенко Ю.Н. Острые отравления наркотиками как проблема неотложных состояний в клинической токсикологии. Неотложные состояния в наркологии./Под редакцией Б.Д.Цыганкова М.: - Медпрактика - 2002.-С.29-33 .

56. Панченко Л.Ф., Судаков С.К., Гуревич К.Г. Роль опиоид-ных рецепторов в патогенезе наркомании и алкоголизма. Руководство по наркологии. Том 1. //Под редакцией Н.Н.Иванца. М.: Медпрактика -М., 2002, С.42-61.

57. Пелипас В.Е., Соломонидина И.О. Обзор зарубежной антинаркотической политики. Лекции по наркологии // Под редакцией Н.Н.Иванца.-М.:- Медпрактика. -2001. С.159-175.

58. Пиголкин Ю.И. Богомолов Д. В., Шерстюк Б. В. и др. Судебно-медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным // Судебно-медицинская эксперитиза. 2000,- №6. - С.41-4 5.

59. Пиголкин Ю.И., Баринов Е.Х., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н. Судебная медицина. Учебник для ВУЗов. М.: Гэотар-МЕД-2002. 359с.

60. Пиголкин Ю.И., Морозов Ю.Е., Мамедов В.К. Острая и хроническая алкогольная интоксикация: Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство.- М.:-2003.- 279с.

61. Полунин И.Н., Матвеев А.Б., Улезко А.В. Клиническая фармакология психотропных средств.- Астрахань. 2001. -280с.

62. Прокудин В.Н., Музыченко А.П., Хунданов Л.Л. Наркологические расстройства у больных многопрофильной соматической больницы // Наркология. 2 002. - №6. - С.40-43.

63. Проскурякова Т.В. Фармакология и токсикология наркотиков. Руководство по наркологии. Том 1. //Под редакцией Н.Н.Иванца. М.: Медпрактика -М., 2002, С.62-73.

64. Проценко Е.Н. Наркотики и наркомания. М.: Триада.-2002.-239с.

65. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей.-М.:Медицина.-1994.-544с

66. Рохлина М.Л. Клиника наркоманий и токсикоманий. Лекции по наркологии.//Под редакцией Н.Н.Иванца. М.:-Медпрактика.-2 002.-С.2 69-367.

67. Рохлина М.Л., Козлов А.А., Каплан И.Я. Клинико-социальные последствия наркоманий // Вопросы наркологии- 1998. № 1. - С. 11-20.

68. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Анахарсис. 2001. - 87с.

69. Рохлина М.Л., Козлов А.А., Мохначев С.О. Аффективные нарушения при героиновой наркомании // Вопросы наркологии.-2002. №1. - С.20-25.

70. Рудык Б.И. Соматические расстройства при наркоманиях // Врачебное дело.- 1990.- №1.- С.97-100.

71. Сапрыгин Д.В., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры. Традиционные и современные тест программы. Диагностическая специфичность //Лабораторная медицина.- 1999.- №2. -С.16-23.

72. Сапрыгин Д.В., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры // Лабораторная медицина.- 2000.- №3. С.13-17.

73. Семке В.Я., Бохан Н.А., МандельА.И. Распространенность, патоморфоз и клинико-психологические аспекты опийной наркомании в Томской области // Наркология. 2002. -№7. - С.20-23.

74. Сенцов В.Г., Богданов С.И., Кошкина Е.А., Ружников Ю.Н. Острые отравления суррогатами опия и героином: опыт Екатиринбурга // Вопросы наркологии.- 2001.- №б.-С.38-47.

75. Сергеев П.В., Галенко-Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. Очерки биохимической фармакологии. М.: РЦ Фармединфо, 1996.-384с.

76. Сергеев П.В. Шимановский Н.Л.,Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ.-Волгоград: Семь ветров, 1999. 640с.

77. Сердюков А.Г., Курьянова Н.Н. Распространенность употребления алкоголя и наркотиков // Сборник материалов научно-практической конференции «XXI век без наркотиков» . -Астрахань . 2001. -С.14-18.

78. Сиволап Ю.П., Савченко В.А.' Фармакотерапия в наркологии. Краткое справочное руководство // Под редакцией Н.М.Жарикова.-М.: «Медицина». 2000. - 348с.

79. Сидоров П.И., Ишенков Н.С., Соловьев А.Г. Соматогенез алкоголизма.-М.:«МЕДпресс-информ».-2003.-273с.

80. Сирота Н.А., Цетлин М.Г., Ялтонский В.М., Зыков О.В., Пелипас В.Е. Основные направления работы в сфере первичной профилактики злоупотребления психоактивыми веществами в Российской Федерации // Вопросы наркологии. 2001. - №1.-С.71-78.

81. Соловов А. В. Наркомании: причины, виды, последствия, профилактика. «Хэтер». - 1999. - 128с.

82. Солодун Ю.В., Лелюх Т.Д., Маслаускайте Л.С. и др. Кли-нико-морфологические параметры героиновой наркомании и связанной с ней патологиии // Судебно-медицинская экспертиза.- 2001.-№ 6.- С. 7-11.

83. Стрелец Н.В. Клиника и лечение полинаркоманий. Лекции по наркологии // Под редакцией Н.Н.Иванца.-М.:-Медпрактика.-2001. С.214-223.

84. Субханбердиева А.С. Клинические особенности опиоидной зависимости у казахов // Наркология. 2002. - №7. -С.28-30.

85. Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С. и др. Острый коронарный синдром с подъемом ST: белок, связывающий жирные кислоты, и сердечный тропонин I у больных, подвергшихся тромболитической терапии // Кардиология.-2000. №10. -С.26-33.

86. Тхостов А.Ш., Грюнталь Н.А.,•Елшанский С.П., Белокрылов И.В. Дефицитарность внутреннего контроля у больных опийной наркоманией как фактор наркотизации // Вопросы наркологии. 2001. - №4. - С.48-54.

87. Филипп де Витт Влияние алкоголя на нейромедиаторные системы мозга // Вопросы наркологии.-2 002. №1.1. С.55-56.

88. Хомутов Е.А., Халитова Ф.Ф. Анализ ситуации по наркомании в г.Астрахани. Современные методы лечения наркомании // Сборник материалов научно-практической конференции «XXI век без наркотиков».-Астрахань. 2001. - С.5-14 .

89. Цыкин Д.Б., Ланцова Н.А., Щерба Ю.В. и др. Изменения внутренних органов при нарко- и токсикоманиях //Советская медицина. 1991. - №3. - С.78-80.

90. Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме.-Киев:Здоровья.-1992.-312с.;

91. Чернобровкина Т.В. Ферментемии и физиолого-биохимическая адаптация при заболеваниях химической зависимостью: Науч . доклад по матералам диссертации на со-сискание ученой степени д.м.н. -М.,1996.-76с.

92. Чернобровкина Т.В., Аркавый И.В. Лабораторные маркеры опийной зависимости у подростков. Неотложные состояния в наркологии./Под редакцией Б.Д.Цыганкова М. : - Медпрактика - 2002.-С.62-67.

93. Чернобровкина Т.В., Аркавый И.В. Соматические осложнения при наркотизации у детей и подростков // Наркология . -2002 . -№6 . -С . 31-39 .

94. Чернобровкина Т.В., Лиопо А.В., Аркавый И.В., Захаров Ю.О. Некоторые метаболические и физиологические особенности развития алкоголизма в условиях Крайнего Севера. -Концептуальные вопросы наркологии. Сборник научных трудов. М.: РГМУ, 1995.- С.22-28.

95. Черпаченко Н.М. Изменение активности ферментов в миокарде больных с идиопатической и вторичной дилатацион-ной кардиомиопатией // Архив патологии.- 1993.- С. 6973.

96. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. -Москва.- «Триада-Х». 2000. -С.30-36.

97. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии//Санкт-Петербург- 2002. -349с.

98. Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма //Санкт-Петербург 1998.-271с.

99. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация/ под ред. А.Я.Гриненко.-СПб.: Лань, 2000.-368с.

100. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и наркотическая зависимость. Медпрактика-М, М.:-2002. С.327. С.110.

101. Agnarsson и.Т., Hardarson Т., Hallgrimsson J., Sigfuson N. The prevalevce of hypertrophic cardiomiopathy in men an echocardiographic population screening studi with review of death records// J. Intern. Med. 1992. Vol.232. - P.499-506.

102. Alexander C.J. Alcohol and heart // Ann.Int.Med. -1997. Vol.67. - P.670-674.

103. Andersson В., Hamm C., Persson S. et al. Improved exercise hemodynamic status in dilated cardiomiopathy after beta-adrenergic blockade treatment // JACC. 1994. -Vol.23. - P.1397-1404.

104. Apple F.S., Christenson R.H., Valdes R.J. et al/ Simultaneous rapid measurement of whole blood myoglobin, creatin kinase MB, and cardiac troponin I by the triage cardiac panel for detection of myocardial infarction // Clin. Chem.-1999.-45:199-205.

105. Assi A.A. The influence of divalent cations on the analgesic effect of opioid and non-opioid drugs// Pharma-col-Res. 2001 Jun; 43(6) 521-9.

106. Auvergant J. Ch. Pathologie infectieuse et toxicomanie. Nouv. Rev. med. Toulose, 1982, 18, N 18, Suppl.519.

107. Badorff C., Noutsias M., Kuhl U., Schultheiss H.P. Cell-mediated cytotoxity in hearts with dilated cardiomyopathy: correlation with interstitial fibrosis andfoci of activated T lymphocytes // JACC. 1997. - Vol. 29. - P.423-434.

108. Bardo M.T., Donohew R.L., Harrington N.G. Psychobiology of novelty seeking and drug seeking behavior // Behav Brain Res. 1996. - Vol.11,N1 - P.23-43.

109. Batel P. The treatment of alcoholism in France // Drug Alcohol Depend. 1995. - Vol.39. - P.33-36.

110. Bazzino 0., Diaz R., Tajer C. et al. Clinical predictors of in-hospital prognosis in unstable angina: ECLA 3. The ECLA Collaborative Group. // Am. Heart J. 1999.137:322-331.

111. Bertrand E. Myocardiopathic du post partum: aspect medicaux, place de transplantation // Arch.Malad.Coer. - 1995. - Vol.88. - P.4635-1640.

112. Biasucci L.M., Vitelli A., Liuzzo G. et al. Elevated level of interleukin-6 in unstable angina. Circulation . -1996 . -V . 16 . -P . 874-877 .

113. Bilinska Z.T., Caforio A.L., Gzebowski J et al. Organ-specific cardiac autoantibodies in dilated cardio-myopatthy. Freqency and clinical correlates in Polish patients // Eur. Heart J. 1995. - Vol.16. - P.1907-1911.

114. Black А.Т., Moyer T. Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling be-havior//Psychiatric Services. 1998. - Vol. 49.-P.1434-1439.

115. Boiling S.F., Badhwar V., Schwartz C.F., Oeltgen P.R., Kilgore K., Su T.P. Opioids confer myocardial toleranceto ischemia: interaction of delta opioid agonists and antagonists//J.Thorac-Cardiovasc-Surg.- 2001. 122(3).-p.476-481.

116. Bonne G., Carrier L., Bercovici J. et al. Cardiac myosin binding protein-C gene splice acceptor siti mutation is associated with familial hypertrophic cardiomyopathy // Nat. Genet. 1995. - Vol. 11. - P.438-440.

117. Bozarth M.A. Opiate reinforcment processes: reassembling multiple mechanisms (review) // Addiction. -1994. Vol.89 - N 11. - P.1425-1431.

118. Brogan G.X.Jr. Managing pain in the emergency room // Eur. Heart J.-2000.-V.2.-Suppl: С 15-21.

119. Caforio A.L., Goldman G.H., Haven A.J. et al. Evidence for autoimmunity to myosin and other heart-specific autoantigens in patients with delated cardiomyopathy and their relativies // Int. J. Cardiol. 1996. Vol.54. - P.157-163.

120. Caforio A.L., Goldman G.H., Baig M.K. et al. Cardiac autoantibodies in dilated cardimyopathy become undetectable with disease progression // Heart. 1997. -Vol.77. - P.62-67.

121. Cami J. Clinical pharmacology and efficacy of new drugs for treatment of opioid dependens // Eur. Psychiatry. -1997. Vol.12. -Suppl 2. - P.100.

122. Carey R.J., Dai H., Damianopoulos E.W., De Palma G. Cocaine stimulant effects vary with cocaine levels in medial prefrontal cortex // Neuroreport. 1994. Vol.5., N 17. - P.2345-2348.

123. Caul M.E., Wand G.S., Stauffer R. , Lee M. , Rohde C.A. Naltrexone dampens ethanol-induced cardiovascular and hypothalamic- pituitary-adrenal axis activation // Neu-ropsychopharmacology.- 2001.-Vol.25, №4.-p.537-547 .

124. Cleland J.G.F., Bristow M.R., Erdmann E., et al. Beta-blocking agents in heart failure, should they be used and how? // Eur. Heart. J. 1996. - Vol.17. - P.1629-1639.

125. Cohen S., Parvizi N., Mulder E.J., Van-Oord H.A., Jonker F.H., Van-Der-Weijden G.C., Taverne M.A. Effects of morphine and naloxone on fetal heart rate and movement in the pig // J.- Appl-Physiol. 2001.-Vol.90 (4) .-p.1577-1583.

126. Collin E., Cesselin F. Neurobiological mechanisms of opioid tolerance and dependence // Clin. Neuropharm. -1991. Vol.14., N 6. - P.465-488.

127. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?) // Eur. Heart J.-1998.-V.19.-Suppl.-N: 16-24.

128. Conte G., Croce F., Fedele P. et al. Negativ symptoms and drug dependence // X World Congress of Psychiatry. Madrid, August 23-28, 1996. Vol.2. - P.9.

129. Crozier I., Ikram H., Awan N., et al. Losartan in heart failure. Hemodynamic effect and tolerability// Circulacion. 1995. - Vol.91. - P.691-697.

130. Cruz S.L., Rodriguez-Manzo G: Gender differences in the cardiovascular responses to morphine and naloxone in spinal rats^ // Eur.-J.-Pharmacol. 2000.- 26; 397(1).-p. 121-128.

131. Dadkhah S., Fisch C., Zonia C. et al. Accelerated coronary reperfusion through the use of rapid bedside cardiac markers case reports//Angiology.-1999.-50: P.55-62.

132. Davies C.H., Ormerod O.J.M. Failed coronary thrombolysis // Lancet 1998.-351.-P.1191-1196.

133. Deighan C.J., Wong K.M., McLanghlin J. et al. Rhabdo-myolisis and acute renal failure resulting from alcohol and drug//G.J.Med. -2000.-Vol.93.-№ 1.-P.29-33.

134. Donald Т., Hoffman W.E., Berkowitz R., Cunningham F., Cooke B. Heart rate variability and plasma catecholamines in patients during opioid detoxification // J.-Neurosurg.-Anesthesiol.- 1999. Vol.11(3).-p.195-199.

135. Farias M., Jackson K., Stanfill A., Caffrey J.L. Local opiate receptors in the sinoatrial node moderate vagal bradycardia // Auton-Neurosci. 2001.-V. 20; 87(1).-p. 9-15.

136. Favaro A., Santanastaso P. Suicidality in eating dis-ordes: clinical and psychological correlates//Acta Psyc.Scand., 1997. -Vol.95, №6. P.508-514.

137. Foy A. Alcohol problems in a general hospital //Addict.Biol.-199 9.-Vol.4.- №1.-P.23-34 .

138. Genade S., Moolman J.А., Lochner A. Opioid receptor stimulation acts as mediator of protection in ischaemic preconditioning// Cardiovasc-J.-S.-Afr. 2001.- 12(1)-p. 8-16.

139. Gerostamoulos J., Drummer O.H. Postmortem redistribution of morphine and its metabolites // J.-Forensic-Sci. 2000.- 45(4).- p.843-845.

140. Haasstrup В.,Gill S. et al. Fatty acid-binding protein a new marker useful in the early triage of chest pain patients presenting with equivocal ECGs //Eur. Heart J.-1999.-2 0.-Abstr: Suppl: 515A.

141. Hendriks V.M., van-den-Brink W., Blanken P., Bosman I.J., van-Re J.M. Heroin self-administration by means of «chasing the dragon»: pharmacodynamics and bioavailability of inhaled heroin // Eur. Neuropsychopharmacol. 2001.-11(3) p. 241-247.

142. Herz A. Neurobiological principles of drag dependence. Exemplified by opioids and psychostimulants // Nerve-narzt. 1995. Vol. 66.-P.3-14.

143. Hori Sh., Aikawa N. Acute cardiovascular manifestations caused by poisoning//Asian Med. J.-1999.-Vol.42.-№ 12.-P.543-547.

144. Huh J., GrossG.J., Nagase H., Liang B.T. Protection of cardiac myocytes via delta(1)-opioid receptors, protein kinase C, and mitochondrial К(ATP) channels // Am.-J.Physiol . -Heart-Circ . -Physiol . 2001.- 280(1).-p. 377383.

145. Ishii J., Naruse H., Wang J.H. et al. Heart fatty-acid binding protein vs. CK-MB in early detection of acute myocardial infarction //J. Am. Coll. Cardiol.-1997 .-V.29.-Abstr: Suppl: 451A.

146. Kanemistu F., Okigaki T. Acombination assay of MB and MM isoforms of serum creatin kinase in acute myocardial infarction // Clin.Chem. Asta.-1994.-vol.229.- №1.-P.161-169.

147. Katus H.A., Diederich K.W., Scheffold T.,Uellner M., Schwarz F., Kubler W. Non-invasive assessment of infarct reperfusion: the predictive power of the time topeak value of myoglobin, CKMB and CK in serum //Eur. Heart J.-1998.-V.9.-P.619-624.

148. Kienbaum P., Heuter Т., Michel M.C., Scherbaum N., Gastpar M., Peters J. Chronic mu-opioid receptor stimulation in humans decreases muscle sympathetic nerve activity // Circulation. 2001.- 13;- 103(6).-p.8 50-855.

149. Koob G.F., Nestler E.J. Neurobiology of drag addiction // J.Neuropsyhiatry and Clinical Neuroscience.-1997 . -Vol.9. P.482-97.

150. Luna S.P., Taylor P.M. Cardiorespiratory and endocrine effects of endogenous opioid antagonism by naloxone in ponies anaesthetised with halothane// Res-Vet-Sci.-2001.- Apr.- 70(2): 95-100.

151. Mangano D.T. Beyond CK-MB. Biochemical markers for pe-riperative myocardial infarction //Anestesiology.-1994.-vol.81.- №6.-P.1317-20.

152. Milanes M.V., Martinez M.D., Gonzalez-Cuello A., Laor-den M.L. Evidence for a peripheral mechanism in cardiac opioid withdrawal //Naunyn-Schmiedebergs.-Arch.-Pharmacol.-2001.- Vol. 364 №3.- p.193-198.

153. Morrow D.A., Rilai N., Antman E.M. et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality independently of and in combination with Troponin T in acute coronary syndromes: A TIMI IA substudy // J. Am Coll. Cardiol.-1998.-V.31.-P.1460-1465.

154. Mundle G., Ackermann., Mann K. Biological markers as indicators for relapse in alcohol-dependent patients // Addict. Biol.-1999.-Vol.4.- №2.-P.209-214.

155. NestlerE.J., AgbajanianG.К. Molecular and Cellular Basis of addiction//Science.-1997.-278.-P.58-62.

156. Ostapenko Yu.N., Lisovik J.A., Belova N.V.,Kluyev A. E. at al. Organization of Toxicological Laboratory and Its Role in Diagnosis of Poisoning in Patients with Parma-ceutical and Drug Abuse //Przegland Lekarski.-2001.-Vol.58.-No4.-P.384.

157. Pacl D.S. Managing the pain of advanced chronic dis-ease//Tex-Med. 2001 Aug; 97(8): 38-41.

158. Provost P.R., Lavellee В., Belanger A. Transfer of dehydroerpiaandrosttrone-and pregnenolone-fatty acid esters between human lipoproteins //Journ. Clin. Endocrinol. And Metab.-1997.-Vol.82.- №1.-P.182-187 .

159. Pyle W.G., Lester J.W., Hofmann P.A. Effects of kappa-opioid receptor activation on myocardium // J.-Physiol-Heart-Circ-Physiol. 2001.- Vol.281.- №2.- p.669-678.

160. Recomendacion for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Nat. Acad. Clininical. Biochem., 1999, P.44.

161. Ridker P.M. Fibrinolytic and inflammatory markers for arterial occlusion: the evolving epidemiology of thrombosis and hemostasis. Trombosis and Hemostasis. 1997.-V.78.-P.53-59.

162. Robson P. Therapeutic aspects of cannabis and cannabi-noids //Br.-J.-Psychiatry.- 2001.- 178.-p.107-15.

163. Rotbauer W., Greten Т., Muller-Bardorff M. Et al. Troponin T a diagnostic marker for myocardial infarction and minor cardiac damage // Eur. Heart J.-1997.-V.17.-Suppl F.-P.3-8.

164. Schultz J.E., Gross G.J. Opioids and cardioprotection // Pharmacol-Ther.- 2001. Vol.89. - №2 - P.123-137.

165. Schulz R., Gres P., Heusch G. Role of endogenous opioids in ischemic preconditioning but not in short-term hibernation in pigs//Am-J-Physiol-Heart-Circ-Physiol.-2001.-May;-280(5) .

166. Selton Suty С., Hoen В., Grentzinger A. et al. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly.- Heart.- 1997.-Vol. 77.-P. 260-3.

167. Simons M.L., Boersma E., van der Zwaan C. et al. The challenge of acute coronary syndromes // Lancet.-1999.-353:Suppl II. P.1-4.

168. Strom K. Alcohol, smoking and lung disease//Addict. Biol. -1999.-Vol.4.- №1.-P.17-22.

169. Tun A., Khan I.A., Win M.T. et al. Specificity of cardiac troponin I and creatin kinase-MB isoenzyme in asymptomatic long-term hemodialysis patients and effectof hemodialysis on these cardiac markers // Cardiology.-1999.-90:280-285.

170. Wang R.Y. pH-dependent cocaine-induced cardiotoxicity //Am.-J.-Emerg.-Med.-1999.-Vol.17(4).-p.364-369.

171. Wilkinson J. The Principles and practice of diagnostic enzymology // Перевод с англ. Овчинникова К.Г. и Стального И.Д. под редакцией Л.Ф.Панченко.-М.: «Медицина».-1981.-623с.

172. Willoughby S.B. Vlahov D.Herskowitz A. Frequency of left ventricular dysfunction and other echocardio-graphic abnormalities in human immunodeficiency virus seronegative intravenous drug users //Am. J. Cardiol. -1993.-Vol.15; 71 ( 5) .-P.446-447.

173. Winger G.,Hofmann F.G., Woods J.H. A handbook on drag and alcohol abuse //The biomedical aspects-3d Ed. Oxford University Press, 1992.- 234p.

174. Winter R.J., Bholasingh R., Nieuwenhujs A.B. et al. Ruling out acute myocardial infarction early with two serial creatin kinase-MBmass determinations // Eur. Heart J.-1999.-Vol.20. P.967-97.

175. Wise R.A., Hoffman D.C. Localization of drug reward mecbanisms by intracranial injections. Synapse. 1993; 10:247-63.

176. Wu A.H. Cardiac markers: from enzymes to proteins, laboratory to bedside //Ann Clin. Lab.Sci.-1999. Vol.29. P.18-23.

177. Yang G., Zhou W., Xu K. The combined use of scopolamine, naltrexone and naloxone as a rapid, safe and effective detoxification treatment for heroin addict // Zhonghua.-Yi.-Xue-Za-Zhi. 1999.- Vol.79(9.-p.679-682.

178. Zaninotto M., Altinier S., Lachin M. et al. Strategies for the early diagnosis of acute myocardial infarction using biochemical markers//Am.J.Clin.Pathol.-1999.-Vol.111. P.399-405.

179. Zimmerman F.H. Clinical electrocardiolograhy Pre Test. Self-Assessment and Review -2002.-441p.

180. Zimmerman J., Fromm R., Meyer D. et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction // Ciculation.-1999.-Vol.99 P.1671-1677 .