Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

На правах рукописи

ГИКОШВИЛИ Хатуна Ивановна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

1-1.00.21 -стоматология 14.00,05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 / '

ВОЛГОГРАД - 2009

003468825

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители1. заслуженным врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лепил ни Александр Викторович; доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мнхалъчшко Валерш"! Федорович;

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович.

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита состоится «__»_____2009 года на заседании

диссертационного совета Д 202,008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский

государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»,

Автореферат разослан «___» ________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Хронический генерализованный пародонтит является: важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Цепов. Л.М., 2006; Loesche W„ 2007]. В России частота хронического пародонтнта в общей популяции составляет 62-94%. Этот показатель неуклонна растете и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий, наличия фоновых заболеваний обследуемого контингента [Адмаюш О.И., Мамедов A.A., 2004; Соловьева A.M. и соавт,, 2005]. Актуальность проблемы повышения качества диагностики и лечения хронического л ар од отита определяется ростом заболеваемости, запоздалой диагностикой, рефрактерным течением процесса, значительными трудностями в достижении стойкой ремиссии в связи с наличием тесной связи воспалигелыгых заболеваний пародонта и соматической патологией [Горбачева И.А. и соавт., 2004; Kiliane D.P. et al., 2007].

Хроническая обструктипная болезнь легких (ХОБЛ) занимает одно из ведущих мест в патологии человека по социально-экономической и медицинской значимости. Болезнь имеет глобальное распространение и серозный прогноз [Шмелев Е.И., 2003; Чучаллн Л.Г., 2005]. В странах, где характерной особенностью населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100 случаев на 1000 человек [Шмелев Е,И„ 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Заболевание чаще возникай' после 40 лет, и большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Ансанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И., 2003].

В последний годы широко обсуждаются экстрапуль мональн ьге проявления ХОБЛ. К ним относятся поражения костно-мышечной, сердечнососудистой, мочевыделительион, пищеварительной систем [Маев Н.В. и соавт., 2002; Чериеховская Н.Е. и соавт., 2005], Развитие экстрапульмо нальн Ы х проявлении ухудшает качество жизни пациентов и имеет серьезное прогностическое значение [Чучалин А.Г., 2005]. Ряд авторов предлагает рассматривать и заболевания пародонта как внелегочные проявления ХОБЛ [Чериеховская Н.Е., 2005; Scannapieco F.А., 2004]. Вместе С тем, сведения о частоте развития, клинических особенностях, механизмах формирования хронического генерализованного парод о; ¡тага при ХОБЛ, о характере течения сочетавши патологии, эффективности лечения немногочисленны и противоречивы [Scannapieco F.A., 2004; Chatila W,M et al„ 2008]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и диагностических критериев хронического пародоитита у пациентов с ХОБЛ.

В формировании н течении заболеваний пародонта важное значение имеют многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Орехова ЛЛО. и соавт., 2008]. Решающую роль в современно)! концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта играют

состояние иммунной системы и снижение резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Шмагель KJB. н соавт., 2003; Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. Оценка состояния иммунной системы и определение содержания цитокинов важны как в анализе механизмов формирования, так и в разработке методов лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

В качестве дополнительного метода лечебного воздействия на воспалительный процесс в пародонте у пациентов с ХОБЛ может быть использована озонотералия, обладающая разнообразными биологическими эффектами: антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим [Максимов В,М. и соавт., 1997; Дмитриева Л.А. и соавт., 2004].

Вышеизложенное определяет актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и поиска оптимального подхода в лечении хронического пародонтита на фоне ХОБЛ с комплексной оценкой данных клиняко-и нстру ментально го и иммунологического обследования.

Цель исследования

Разработка новых диагностических^ прогностических критериев воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением озоиотерапии.

Задачи исследования

1. Определить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при хронической обструктивной болезни легких.

2. Изучить показатели прочности костной ткани, выделить наиболее значимые факторы развития остеоп е ни ч еского синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких.

3. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких изучить показатели клеточного звена иммунитета и содержание лротивоорганных антител к тканям десны и легких.

4. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких определить диагностическую ценность исследования содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, интерлейкина-8 и трансформирующего фактора росга-p] в десневои жидкости.

5. На основании анализа клинических данных и лабораторньк критериев оценить вклад курения в формирование синтропии хронической обструктивной болезни легких и хронического генерализованного пародонтита.

6. Определить эффективность озоиотерапии в лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна исследования

Результаты исследования позволили уточнить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита в зависимости от тяжести ХОБЛ,

определить роль дыхательной недостаточности, системного остсогтороза, курения, базисной терапии с применением ингаляционных и системных глюкокортнко стероидов а формировании хронического воспалительного процесса в парод опте. Впервые при пародонтите на фоне ХОБЛ в зависимости от тяжести поражения пародонта установлено клиническое и диагностическое значение изменений клеточного иммунитета, уровня яро- и протнво воспалительных шло ¡01 нов в десне вой жидкости, противооргаиных антител к десне и легким. Впервые у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ определена роль нарушений минеральной плотности костной ткани осевого скелета и биохимических маркеров костного ре моделирования в формировании поражений пародонта. Впервые при хроническом пародонтите у пациентов с ХОБЛ определена эффективность комплексного лечения с применением оз о н отер ап и и.

Практическая ценность исследования

Предложен алгоритм обследования больного хроническим народонтитом на фоне ХОБЛ с учетом показателей иммунного гомеостаза и цигокинового профиля, позволяющий прогнозировать течение заболеваний и оценивать эффективность лечения. Полученные данные ориентируют врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и Х0Ш1, на необходимость учета иммунного гомеостаза, уровня щтжинов в десневой жидкости и содержания противоорганнных антител к тканям десны и легким. Предложены дополнительные диагностические критерии оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка у нацистов с генерализованным народонтитом на фоне ХОБЛ, включающие наряду с ортоттттомографпей, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма - С-тсрминального телопептида коллагена 1 тина и остеокальцина. Доказана эффективность озон отер ашш в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

]. Значимыми факторами возникновения и прогрессировання хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ являются степень дыхательной недостаточности, декомпенсация хронического легочного сердца, высокий индекс курящего человека, снижение минеральной плотности костной ткани 1! цитокпновый дисбаланс в десневой жидкости. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени чаще всего (62,2%) представлена хроническим генерализованным народонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим народонтитом средней (60%) или легкой степени (24%). У пациентов с тяжелой ХОБЛ регистрируется хронический генерализованный гшродопттп средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%).

1- Хронический генерализованный пародонтнт у пациента« с ХОБЛ возникает и рецидивирует на фоне нарушении в клеточном звене иммунитета: лимфопешш, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей СО/- С04+- СО]й+-лимфоцитов, увеличением С Ок+-лим фоцитов; при повышении в десневой жидкости содержания фактора некроза опухолей-сс,

б

интерлейкина-4, тра![сформирующего фактора роста-р1 и незначительном изменении концентрации интерлейкина-8. При хроническом генерализованном пародонтите без фоновой соматической патологии изменения иммунного гомеостаза и шггокинового баланса выражены менее значительно.

3. Включение озонотерапии в комплексную схему лечения хронического генерализован]!ого пародонтита у пациентов с ХОБЛ индуцирует ремиссию заболевания пародонта в более короткие сроки. Ремиссия ассоциирована с уменьшением выраженности дыхательной недостаточности, нормализацией показателей системного иммунитета и цитокинового баланса при пародонтите средней степени тяжести или их улучшением - при пародонтите тяжелой степени.

Внедрение результатов исследования в практику

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной хозрасчетной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медетом» г. Схртоаа; стоматологической поликлиники №35 Зеленограда г. Москвы; терапевтического отделения Клинической больницы Л°5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном кошрессе терапевтов (Москва, 2006); 14-м, 15-м Национальных конгрессах «Человек и лекарство« (Москва, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодьсх ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006); 68-1*1 научно-практической конференции сгудентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета <(Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007); совместной научной конферешдии кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2009). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - ] в журнале, рекомендованном ВАК РФ,

Структура н объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена из 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 130 отечественных и 160 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы л методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2005 по 2008 гг. Контингент обследованных включает в себя 140 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) в сочетании с ХОБЛ, из них: 37 пациентов с пародонтитом и ХОБЛ легкой степени тяжести, 50 пациентов с пародонтитом и ХОБЛ средней степени тяжести, 53 пациента с пародонтитом и ХОБЛ тяжелой степени. Группу сравнения составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, не имеющих соматической патологии, контрольную группу - 25 практически здоровых лиц с интактным пародонтом. Возраст обследованных пациентов с пародонтитом колебался в пределах от 37 до 66 лет (средний возраст в основной группе - 54,32±0,84 года, в группе сравнения - 46,23±1,12 года).

Критерии включения пациентов в исследование: достоверный диагноз хронического генерализованного пародонтнта и ХОБЛ, информированное согласие больного.

Критерии исключен»и пациентов из исследования: зубо челюстные аномалии и деформации, патологическая стараемость, наличие ортодонт; ¡ч ее ких аппаратов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция, активный туберкулез; наличие заболеваний, вдкякмдах на костный метаболизм (гияерпаратаршз, тире сто: ;си коз, синдром и болезнь Иденко - Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, тяжелая почечная недостаточность, нарушения функции печени); прием медикаментов, ягрогенных в отношен ни остеонороза (против осудорожные средства, тлреоидные гормоны — в дозе более 75 мкг в сутки и более 3 лет); отказ больного от обследования.

Диагностику заболеваний народонтз проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденными на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Пациентам проводили комплексное кл и ни ко-рентген о логическое обследование тканей пародонга. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [МиЫетпагт, 1971]; глубину пародошалъных карманов (ВОЗ, J 989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную опейку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Рапна G., I960]; пародонтальнып индекс (ПИ), [Rüssel А., 1967], определение рецессии десны (по Миллеру, 1985). Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внусриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопа(Томографию. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивали на основании ортопаитомограмм с использованием индекса Фукса (Fuchs, 1946).

Диагностику ХОБЛ осуществляли согласно критериям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2003) и клиническим рекомендациям по пульмонологии, разработанным и рекомендованным

Российским респираторным обществом [Чучалин А.Г., 2005]. Тяжесть течения ХОБЛ определяли по результатам спирографии, проведенной после купирования обострения заболевания. При этом учитывали значение постбронхолитического показателя ОФВ[ и снижение индекса Тиффно менее 70. Выраженность дыхательной недостаточности оценивали по результатам пульсоксиметрии. Наличие хронического легочного сердца подтверждали данными эхокар диограф и и [Чучалин А.Г., 2005]. Комплексное обследование больных проводилось в фазе ремиссии ХОБЛ,

Для определения стажа курения как одного из значимых факторов риска развития патологии пародонта и ХОБЛ рассчитывали индекс курящего (ИК) по формуле: ИК = число выкуренных сигарет в сутки, х - стаж курения (годы) / 20. Достоверным фактором риска развития ХОБЛ считали ИК>Ю [Schneider N.G.et al., 2001].

Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометр ию) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Исследовали концентрацию кальция и фосфора в сыворотке крови («Bio-la-tcst calcium С-130» и «Bio-la-test fosfor Р 80», Lahema, Чехия), оценивали маркеры костного метаболизма в сыворотке крови: активность костной щелочной фосфатазы (Lahema, Чехия); активность тартрат-резистентнон кислой фосфатазы (Sigma, USA), концентрацию остсокальцииа (Nordic Bioscience, Дания) и уровень С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Scrum Cross Laps One Step (Nordic Bioscience, Дания).

Иммунологические исследования проиеденЫ на базе лабораторного отделения клиник Саратовского военно-медицинского института (заведующая отделением канд. мед. наук O.A. Лищенюк) и Центра ДНК-исследованнЙ научно-производственной фирмы «Кредо» (главный врач - О.П. Сосновцева), за что автор признателен коллегам.

Получение лимфоцитов из периферической гепариищироваинон кроен проводили методом седиментации клеток по Л, Boyum (1968) на градиенге фиколл - верографина (плотность 1,077 н/ма) [Yu D.T. et al., 1980]. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуорес-центным методом [Хавинсон В.Х., 1989] с помощью мсноклоналъкых антнтел по CD рецепторам, производства «Sorbent Ltd» Института иммунологии МЗ России и «Медбиосервис)), на люминесцентном микроскопе «Люминал Р-8». Определяли Т-лимфоциты (общая популяция - CD./); Т-хелперьг (CD/); Т-супрессоры (CD/); натуральные киллеры (CD,/) и рассчитывали иммунорегуляторный индекс CD//CD/-

Количественное определение фактора некроза опухолей-а (ФНО-а), интерлейкина-4 (ЙЛ-4), интерлсйкина-8 (ИЛ-8) и трансформирующего фактора роста ß-1 (TGFß-1) в дееневой жидкости осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «WI-4-ИФА-Бест», «а- ФНО-ИФ А -Бесг», «ИЛ-8 - ИФА -БЕСТ» (ЗАО «Векггор-Бсст», Россия) и реактива «Трансформирующий фактор роста ß-1» (DRG International Inc., США) согласно прилагаемой инструкции. Органоспецифические антитела

к дссне л легочной ткани в сыворотке крови определяли микрометодом реакции непрямой гем&гглютинацш в микроигграторе типа «Takatsy» с использованием приоритетных противооргзнных эрнтроцитарных диагностикумов « Step-test».

Все пацие!ггы с пародонтнтом средней и тяжелой степенен обследованы в динамихе лечения. На первом этада был назначен яндивкдуальный гигиенический режим полости рта, предусматрtiвающий двукратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрознна красного; индивидуально подбирали зубную щетку и пасту. Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом «Пье:;01 ¡-Мастер 400 (EMS+- - Electro medical systems, Switzerland)». Осуществляли функциональное избирательное прншлифовьшание, выравнивание окклюзиониой поверхности да я исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление. Рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексцдипа биглюконзта 2 раза в день после чистки зубов; метронидазол («Метрогнл-дента гель») вводили в парод онтальный карман. Кратность антибактериальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлении по показаниям проводили дальнейшее лечение. При пародонтнте средней л тяжелой степени выполняли открытый кюретаж, пластику уздечек губ и уздечки языка.

Терапия пациентов с ХОБЛ основывалась на общепринятой схеме, включающей бронхолитики короткого н/или продленного действия, муколитики; по показаниям - ингаляционные или системные глюкокортико-стероиды. При наличии признаков эндобронхиальной инфекции назначали антибактериальную терапию, при декомпенсации хронического легочного сердца - кардиоп роте игорную терапию и ингибиторы АПФ.

После первоначального обследования все пациенты с пародонтнтом и ХОБЛ были разделены на две группы: 1-ю группу составили 44 пациента с народонтигом на фоне ХОБЛ, которым проведены только стандартное стоматологические лечение и терапия обострения ХОБЛ, во 2-ю группу вошли 45 иавдадтш с пародонтнтом на фоне ХОБЛ, которые иону чади стоматологическое лечение, базисную терапию ХОКЛ и озонотерашно в ММУ «Городская больница №5 г, Саратова». Динамическое обследование проводили на У 4-Й день от начала лечения (оценка етоматолопме сшг о статуса), через 1 месяца от начала терапии (опрос, кл ими ко-лабораторное обследование, иммунологическое тестирование) и через 6 месяцев после его окончания.

Для получения озонированных растворов использовали универсальный процедурный озонотерапевтический комплект «Квазар». Озонотерапня включала внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона па выходе из аппарат 3000-5000 мкг/л; курс -5 процедур, 2 раза в неделю, а таюке полоскание ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкт/л по 250 мл, 1 раз в день в течение 10 дней.

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICА»,

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Кпишко-инстру ментальный анализ состояния пародонтальных тканей позволил установить, что имеется четкая зависимость между тяжестью течения генерализованного пародонтата и ХОБЛ, степенью дыхательной недостаточности (ДН) и стадией хронического легочного сердца (ХЛС). Воспалительные заболевания пародонта тяжелее протекают на фоне ХОБЛ тяжелой степени и характеризуются развитием шродонтита средней степени -у 56,6% или тяжелой степени - у 39,6% больных. При ХОБЛ средней степени тяжести диагностирован пародонтнт средней (60%), легкой (24%) н тяжелой степеней (16%). ХОБЛ легкой степени чаще была ассоциирована с развитием пародонтата легкой - 62,2% или средней степени тяжести - 37,8% случаев (рисЛ). При ДК 1-Н степени и декомпенсированноы ХЛС поражение пародонта протекает тяжелее, чем у пациентов е- компенсацией функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем (рис.2). Полученные результаты свидетельствуют о важной роя« ДН и швжсемни в развитии и течении пародонтата на фоне ХОБЛ.

ХГТ1л ХГПс ХГОт

РисЛ. Характеристика хронического генерализованного пародонтата у пациентов с ХОБЛ различной степени тяжести.

К клиническим особенностям пародонтата у пациентов с ХОБЛ относятся менее выраженная воспалительная реакция тканей пародонта (отечность десны, значения индекса РМА), отсутствие глубоких пародонтальных карманов, более значительные рецессия десны и резорбция костной ткани. Описанные особенности генерализованного пародонтата на фоне ХОБЛ могут быть связаны с повторными курсами антибактериальной и

противовоспалительной терапии, которые пациенты получали в связи с обострением хронического воспалительного процесса в бронхолегочноЙ системе и генерализованным остепорозом, неизбежно сопутствующим ХОБЛ.

ХТПл ХПЬ ХГПг

iJ 1(0.2. Характеристика хронического генерализованного лародонтига у пациентов с ХОБЛ s зависимости от степени тяжести дыхательной недостаточн ости.

Анализ анамнестических сведений подтверждает важную роль курения как фактора риска развития ХОБЛ и хронического пародонтнта. Индекс зрящего человека возрастал соответственно степени тяжести ХОБЛ (29,52±2,87 - 32,48-2,21 - 34.22il.8S пачка/лет соответственно при ХОБЛ легкой, средней и тяжелой степеней) и с усугублением тяжести воспалитесько-деструкгивных процессов в паролонте (27,51 ±2,43 - 31,70±1,74 - 37,65±2,37 пачка/лег, соответственно дри пародонтите легкой, средней и тяжелой степеней).

Базисное лечение обострения средяетяжелой и тяжелой ХОБЛ не обходится без ингаляционных и системных тлкжокортикостероидов {GK). Гормональная терапия имеет ряд нежелательных эффектов, среди которых для пациентов с генерализованным пародонтитом важны остеоленк ческнй синдром, замедленная регенерация зшшмшя, подавление синтеза эндогенных простагландинов [Вирясова H.A. и соавт., 2007].

Нами была проведена оценка влияния проводимой базисной терапии на состояние тканей пародонта. Установлено, что прием как топических, так и системных стероидов, сопровождался достоверным нарастанием тяжести поражения пародонта. На фоне лечения СПС чаще диагностировали пародонтит

тяжелой степени (42,9%). Среди пациентов, получающих топические и системные стероиды, в 4,1% и 11,9% случаев, соответственно, диагностировали кандидоз ротовой полости.

Одним из системных проявлений ХОБЛ является потеря минеральной плотности кости [Дворецкий Л.И. и соавт., 2007], По результатам денситометрии у 72,1% пациентов с ХОБЛ генерализованный пародонтит развивается на фоне системного снижения минеральной плотности осевого скелета по типу остеопении (44,2%) или остеопороза (27,Р%), нарастающего соответственно степени тяжести бронхо-легочной патологии. Среди факторов, значимых для снижения минеральной плотности костной ткани при ХОБЛ, корреляционный анализ позволил выделить тяжесть вентиляционных нарушений, гшкжеемию и длительность приема СГК, Так, отмечены прямая корреляция снижения показателя костной прочности (Т-критерий шейки бедра) с уменьшением ОФВ1 (в % к должному) (г=0,622, р<0,01), с уменьшением сатурации кислорода (г= 0,580, р<0,05) и обратная - с длительностью приема СГК (г= -0,614, р<0,01). Результаты денситометрии свидетельствуют о негативном влиянии на состояние костной ткани как самой ХОБЛ вследствие вентиляционных нарушений и длительной гипоксии, так и базисной терапии СГК, что согласуется с литературными данными [Кочеткова Е.А., 2004; Sin D.D. ct al., 2003].

Резорбцию костной ткани альвеолярного отростка при пародонште на фоне ХОБЛ можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений в тканях пиродонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопороза при ХОБЛ. Степень резорбции альвеолярного отростка (по костному показателю Фукса) коррелировала с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткави (по Т-критерито в области шейки бедра) (г=0,679, р<0,05) и была тесно связана с уменьшением ОФВ] (r=0,618, p<0,0t).

При изучении маркеров ремоделирования костной ткани установлено, что у пациентов с ХОБЛ в сыворотке крови повышен уровень костной щелочной фосфатазы, тартрат-резистентной кислой фосфатазы, С-терминалыгого телопептида коллагена 1 типа и уменьшено содержание остеокальцина соответственно нарастанию степени тяжести как бронхо-легочной патологии, так и поражения пародонта. Активность резорбции костной ткани альвеолярного отростка по костному показателю Фукса обратно коррелировла с уровнем С- терминального телопептида коллагена 1 типа (г= -0,633; р<0,05) и имела прямую зависимость со снижением содержания в сыворотке крови остеокальцина (г= 0,589; р<0,05). Следовательно, уровни остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в сыворотке крови могут служить дополнительными лабораторными критериями резорбции альвеолярного отростка при хроническом пародонтите у пациентов с ХОБЛ.

Изменения показателей клеточного иммунитета у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ характеризуются лнмфопенией, снижением абсолютных и относительных показателей CD3'-, CD4+-, CDis"- лимфоцитов, ростом относительного числа С03+-лимфоцнтов по

сравнению с группой пациентов с пародонтитом без фоновой соматической патологии. Указанные изменения нарастают соответственно степени тяжести парод01 пита н ХОБЛ. Пациенты с хроническим пародонтитом тяжелой степени на фоне ХОБЛ имели наиболее низкие значения индекса СОд/СОа, что указывает на более глубокие изменения реактивности у этих больных (табл. I).

Снижение показателей иммупорегуляторного индекса, по нашим данным, коррелировало со степенью вентиляционных нарушений по показателю ОФВ( (г= 0,627, р<0,05) и степенью ДН по показателю сату рации кислорода (г-0,575, р<0,05), Следовательно, нарушенне бронхиальной проходимости, хроническая гипоксия при прогресеировашш ХОБЛ истощают адаптационные системы организма, приводят к развитию вторичной иммунологической недостаточности и более тяжелому варианту течения заболевания пародонта.

Изучение содержания цитокинов показало, что при хроническом пародонтите на фоне ХОБЛ в десне вой ;кидкости повышается содержание как п ровос палите л ьных цитокинов (Ф1 Ю-а,ИЛ-8), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, ТСГ-(Н) соответственно степени тяжести поражения пародонта (табл.2). Особенность народоптпта на фоне ХОБЛ — преимущественное повышение уровня ФНО-а, ТОГ-1р и ИЛ-4 при умеренном изменении концентрации ИЛ-8, что предопределяет ослабление провосиали-■теяъного ответа. Следовательно, при хроническом инерализоваииом пародонтите на фоне ХОБЛ противовоспалительный ответ разбалансирован, что г!едст к неадекватно]! иммунной реакции на пародонтопатогенные микроорганизмы и к хронизащш во с п ал ител ьного процесса в тканях пародонта.

Согласно результатам собственных исследований увеличение содержания в десневой жидкости ФНО-а коррелировало С глубиной пародонтальных карманов {г = 0,604, р<0,05) н костным показателем Фукса (г = -0,547, р<0,05). Также нами обнаружена обратная зависимость меящу повышением уровня ряда цитокинов в десневой жидкости и ДН (по снижению показателя сатурации кислорода) (ФНО-а 1= -0,592; ИЛ-4 г= -0,576; ТСР-|Н г- -0,533, р<0,05). У станов ленная нами зависимость может иметь двоякое значение: с одной стороны, дыхательная недостаточность и гипоксия являются одним из триггеров продукции цитокинов с повышением их содержания в биологических средах, в том числе и в десневой жидкости, и усугубления воспалительно-деструкгивных изменений в парод опте. С другой стороны, исследуемые цитокнны н, в первую очередь, ФНО-а и ТОР-р1, могут быть аспнрированы в легкие, где они способны индуцировать нос пхт ител ьные и фнбропластическис процессы с развитием пневмосклероза.

При изучении концентрации иротнвоорганных антител в сыворотке крови выявляли достоверное повышение содержания антител к десне и легочной ткани у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ при сопоставлении с группой сравнения. Аутоиммунные сдвиги нарастали соответственно степени тяжести воспалительно-деструктивных изменений пародонта и течения ХОБЛ.

Таблица 1

Показатели клеточного иммунитета у пациента г хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании _с хронической обструктивной болезнью легких в завис тости от тяжести поражения пародонта_

Показатель Практически здоровые лица, п=25 Пациенты с пародонтитом, п=35 Группы пациентов с пародоцтнтом и ХОБЛ

пародонтит легкой степени, п-37 пародонтит | пародонтит тяжелой средней степени, | степени, п=29 п=74

Лейкоциты х 109/л б,32±0,19 6,3510,14 ( 6,66+0,12 6,54±0,09 1 6,2510,14

Лимфощпы % Кл/мкл 28,1310,54 1773,56156,58 27,60±0,55 1756.00154,72 26,19±0,б141 1752,53158,53 24,3010,39*** 1592,68134,55*** 22,38+0,43**™ 1398,06141,18****

cd3 % Кл/мкл 60,36+0,33 1067,00124,43 56,96+0,60* 987,48±3 0,43* 54,18+0,75** 953,11+36,49* 52,45+0,52*** 837,30+19,75*** 51,16+0,61**** 718,07£25,60****

cd4 % Кл/мкл 44,56+0,74 790,77118,88 41,09±0,80* 720,32125,32* 40,86+0,69* 717,67+18,63* 38,3210,38*** 612,15116,04*** 37,2910,60*' 528,71118,32***"

cd8 % Кл/мкл 21,76+0,56 385,32113,96 24,2710,57* 429,52+19,12 23,3010,44* 405,20113,42 26,6б±0,31*** 423,0019,46 28,6210,40* 399,90112,50

cd4/cd8 2,06+0,05 1,73±0,0б* 1,77±0,04* 1,49±0,03*** 1,3510,02****

cd,6 % Кл/мкл 20,5610,34 366,34±t5,70 22,14±0,29* 387,97112,25 20,32±0,41 359,71±16,01 18,37.+0,29*** 293,6918,72*** 18,97±0,51*** 274,93+10,64***

Примечание: *« показатели имеют достоверные различил по срквнешпо со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия со значениями га группе практически здоровых лиц и пациеятоэ с пародонтитом без соматической патологии {р<0,05);" - показатели имеют достоверные различия :со значениями в траппе пациентов с пародонтитом ленсой степени на'фоне ХОБЛ íp<0,0í);'*'1- - показатели имеют достоверные различия со иначе!даями; о группе пациентов о пародоятитом легкой и средней степенями тяжести на фоне ХОБЛ (р<0,05).

Таблица 2

Содержание цитокивдв а дешевой жидкости па'днедаов с хроническим генерализованным шродонтитом в сочетании с хронической обстуктивной _болезпью легких при различной тяжести поражения пародопта

Группа обследованных

Показатель

ФНОчх, пг/мп

ИЛ-4, пг/мл

ИЛ-8, пг/мя

ТСР-131, пг/мл

Практически здоровые липа, п=25

8,72±0,95

14,68±1,99

11,6йЫ,81

16,52±1,73

Пациенты ' легкой

сХГПбга соматя-ческой патологии

степени, п-21

65,47±4,68*

59,76*3,44*

68,3^,9]*

46,43±3,36*

средней степени, п=14

88,57±б,97*

73,57±4,52* *

90,№3,46«

Пациенты

сХПТи

ХОБЛ

пародонтит легкой

стене ли, п=37

98,37±4,72*

®7,84±3,55**

60,54±4,24*

78,11±4,50**

пародонтит средней степени, п-74

)45.84±4,57 ***

народонткг ; ш«слой | сижет». п=29

!72,59±)1,72 ***

Ш,Ш.4;74 147,41±П,16

Прнмечатс: *- показатели имеют достоверные различия пт> сраБненшо со значениями а группе пракютески здор:т,ых шщ (р<0,05); ** - локалтеж имгют доегазериуе различии со значениям б грутге цракгптескп заоролых шщ и игшиеитов с лародоттгсом легко;! сгепени тяжеета (р<0,С5); ■*** - показатели имеют достоверные разлита* со значенном в группе фактически здоровых аиц н иацнентоа с пародонтггсим лепкой и брешей степенями тя.жеда (р<0,05); " - показатели ньеют достоверные различия со значениями в группе лавдетог с пародошкгом без фоловоГгсомэтпчссвдй патология (р<0,05).

Следовательно! формирование воспалительно-деструктивных процессов в йаредокте у пжщеятоа с ХОБЛ определяется действием ряда э$зогснных и эндогенных факторов, действующих как местно, так а на системном уровне, среди которых нарушение гигиены ротовой полости, курение, генерализованный остеопороз, иммуносулрессия и местный цитокиношй дисбаланс, тесно связанные с дыхательной недостаточностью и л токсемией.

На втором этапе нашего исследования пациенты с хроническим геперализоватым шродопгитом на фоне ХОБЛ были разделены на две Группы, равнозначные по возрасту, тяжести патологического процесса в деенз и бронхо-легочной системе. Группу I составили 30 пациентов с пародонтитом средней степеш тяжести и ¡4 — тяжелой степени на фоне ХОБЛ, которым проведены только стандартное стоматологическое лечение и базисная терапия обострения ХОБЛ; в группу П вопит 30 пациентов с шродоштгсом средней степени тяжести и 15 - тяжелой степени на фоне ХОБЛ, которые получали стоматолопгческое лечение, базисную терапию ХОБЛ и озонотерапию.

Результаты проведенных Исследований показали высокую клиническую эффективность озопотерапии в комплексном лечении пациентов с хроническим народонтитом в сочетании; с ХОБЛ. На фоне комплексного лечения с применением медццинскогр . озона наблюдали более быстрое и полное клиническое .восстановление пародонта (по динамике его индексной оценки) и улучшен Не показателей внешнего дыхания по сравнению с результатами только стандартной терапии. Купирование воспалительных проявлений пародонтита наблюдали .через 8-18 дней, в среднем..- через 14,23 ± 0,42 и 11,69 ± 0,37 дня соответственно у.пациентов.групп 1и 1Г(р<0,05).

У пациентов сщародонтНтом и ХОБЛ нами выполнен ряд необходимых хирурпгче'скнх ~ санирующих процедур: открытый кюретаж (70 человек -78,7%),:;гингйвотЬм11Я .(9 "человек - 9,1%), гингиюктомия (5 человек - 5,6%), лоскутные операции (10 человек - 11,2%). Анализ течения послеоперационного периода позволивконстатировать, что у больных группы II исчезновение болевых ощущений 'и коллатерального отека тканей наступало на 3,2±0,3-и сутки, в то" "время как в : группе I - на 5,7±0,3-н сутки (р<0.05). Заживление в области оперативного вмешательства у пациентов группы П, получавших озонотерапню, наблюдали ¡^среднем через 8,КО,4 суток, в то время как и ] группе т.через 10,7±0,5 суток (р^0,00)>.

Через 2-месяца1" от:- начала лечения ремиссия пародонтита средней и тяжелой степени ' па" фоне ХОБ31 достигнута у 42 (93,3%) пациентов, получающих' комплексное лечение с озонотерапией. Это было достоверно чаще, чем у пациентое группы I, когда ремиссия заболевания пародонта констатирована у 31 (70,5%) пациента (р<0,05). При ортопантомографнн у всех пациентов при достижении даннической ремиссии заболевания пародонта выявлена стабилизация патологического процесса.

Следовательно,; | клиническая -эффективность лечения хронического пародонтита у пациентов с ХОБЛ была выше у пациентов, получавших наряду с базисным лечением озонйтерат>.ю. Возможно, клиническое улучшение состояния тканей пародонта при ХОБЛ после курса озонотерапии опосредовано как положительной динамикой течения фонового заболевания, так и не посредственном ^ : -тшшуномодулиругощи.м, антигипокенческим и антибакзхфНальным--влиянием,-, медицинского озона на пародонт [Иванченко С.А., 1998; Чуев П.II. п соант.. 19981

В '(ДННачике; --лечения по результатам денситометрии изменений показателей минеральной плотности костной ткани в сравниваемых группах пациентов не обнаружено.-При ремиссии пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне! ХОБЛ отмечены повышение уровня маркера остеосинтеза — остеокальцйна и- снижение уровня маркеров резорбции костной ткани -тар.грат-резистентной.1 эшелон фосфатазы, С-термнналыюго телопептида коллагена. I типа: При этом положительная динамика показателей была более значительной в. группе пациентов с ХОБЛ и пародонтитом, получавших озонотерапню. Вероятно,: снижение активности костного метаболизма после проведенного лечения связано с уменьшением системного воспаления,

улучшением функции рнешнего дыхания и сатурации крови, имеющих важное значение в развитии остеопороза прн ХОБЛ [Дворецкий Л.И. и соавт., 2007].

Высокая клиническая эффективность комплексного лечения с озоиотерапией пародонтита на фоне ХОБЛ была ассоциирована с положительной динамикой иммунного статуса. У пациентов группы Ц, получавших озонотерапию, в результате проведет foro лечения возросло количество CDj-, СОд-лимфоцитов и отмечено уменьшение количества СЮц-клеток с одновременным улучшением показателей нммунорегуляторного индекса CDy'CDg, что подтверждает позитивный эффект лечения на показатели клеточного звена иммунитета.

В целом ремиссия хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ характеризовалась нормализацией показателей клеточного иммунитета прн пародонтите средней степени тяжести или их улучшением - при пародонтите тяжелой степени. По сравнению с практически здоровыми лицами при пародонтите тяжелой степени у пациентов с ХОБЛ сохранялось некоторое снижение относительных показателей CD3-, CÍV лимфоцитов при умеренном повышения относительных значений СОЕ-лиифощпов.

У нацистов с пародонтитом па фоне ХОЛБ, получавших стандартное лечение, через 2 месяца сохранялась лиыфопенм (при пародонтите тяжелой степени), оставались пониженными относительные и абсолютные показатели CDj-, CD.1-, CD16- лимфоцитов прн повышении относительных значений CDs-лимфоиитол. Показатели им мунорегулягорного индекса также подтверждали более значительную разбалансировку в системе CD/CDj в группе Í (1,72-1,54 в группе ] против в группе 11, соответственно, при пародонтите средней

и тяжелой степеней), что может служить основой для клинической манифестации и рецидивирующего течения сочетаний «агсшоши (таолЗ),

Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта на фоне ХОБЛ после курса озонотерапш! сопровождалась восстановлен нем цитокинового баланса в роговой полости, а в группе пациентов, получавших стандартную терапию, через 2 месяца от начала лечения концентрация ФНО-а, Ш1-8 и ИЛ-4 в дссневой жидкое™ оставалась повышенной. Концентрация TGP-íp в дескевой жидкости оставалась повышенной у всех обследуемых, что, возможно, объясняется активностью процессов репарации (табл.4).

После лечения пациентов с хроническим пародонтитом на фоне ХОБЛ в обеих группах установлено достоверное снижение уровня противоорганных антител к тканям десны, легких.

Это демонстрировало восстановление нарушенных функций и местного гомеостаза, нормализацию антигенной структуры ранее вовлеченных в патологический процесс тканей и, соответственно, снижение уровня гомологичных ауго&нтию в сыворотках больных.

Через 6 месяцев после проведенного комплексного лечеши ремиссия пародонтита констатирована у 27 (61,4%) пациентов с пародонтнтом средней и тяжелой степеней на фоне ХОБЛ, получавших только стандартную терапию.

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с ________,____хронической обструкттшоп болезнью легких в динамике лечения_

Показатель Практически здоровые ' лица, п=25 Пациенты с пародонтитом средней степени тяжести и ХОБЛ Пациенты с пародонтитом тяжелой степени и ХОБЛ

группы 1, п-30 группы II, п=30 группы I, п=14 группы 11, п=15

Лейкоциты х 109/д 6,32+0,19 6,3710,18 6,3410,14 6,42+0,22 6,27+0,25

Лимфоц % 28,18±0,Я 27,30±0,50* 28,0310,52 * 25,07±0,75** 27,8010,68" ¥

иты Кл/мкл [773,56156,58 1733,94+53,13* 1777,93+55,57'' 1616,00182,74** 1754,97197,22"

СБ3 % 60,3610,83 56,3310,67* * 58,40+0,77* V 54,7610,68*" 56,64+0,56** V

Кл/мкл 1067,00124,43 976,12±32,18*'( 1039,53 126,39* V 880,85 132,45*й 996,33 ±50,26*

СО, % 44,5610,74 41,6310,56*" 43,83+0,70 * V 40,64+0,77* # 41,9310,77** У

Кл/мкл 790,77+18,88 717,44117,11** 780,9312 1,77* V 661,16140,73*" 734,30130,82*

СОз % 21,7610,56- 24,53+0,52*" 22,7710,50" V 26,57+0,57'" * 23,53±0,46* * V

Кл/мкл 385,32113,96 408,00115,47 407,90±18,30 429,87+25,62 409,11+22,53

СО.УСОо 2,06+0^05 1,72+0,04** 1,9410,05" V 1,54+0,05** 1,8110,07* * *

СБ,в % 20,56+0,34 18,6310,55* 19,67+0,38" V 18,2910,67* 19,8010,42

Кл/мкл 366,34+15,70 318,65110,81* 348,75+11,23 * V [ 297,88+21,34* 348,25+23,47*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в 1руппе практически здоровых лии (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значен« гя ми до лечения (р<0,05); V - показатели п группе пациентов II имеют достоверные различия со значениями в группе пащодггов 1 (р<0,05),

Таблшза 4

Динамика содержащая цитокикон в пескевой жидкости у иапкентоп с хроническим генералнзоваикьщ народа ктитом

в сочеташги с хронической обструктивной болезныо через 2 месяца после лечения_

Группа пациентов Показатель

ФНО~а, пг/мл | ИЛ-4, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ТОР-Р1, пг/мл

Практически здоровые лица, п-25 8,72±0,95 3 4,68^1,99 И,60±1,81 16,52*1,78

Пациенты с ХГП средней степени на фоне ХОБЛ до лечения, п^74 145,84^4,57* 126,7б±3,37* 84,39*3,82* ) 114,12*6,20*

группы I, п=30 64,83±5,22*'; 50,83*3,27** 26,33*1,98*" 90,50±4Д1**

группы 11,11=30 15,83±1,76*¥ 17,33*2,75"'* 9,67*1,60** 45,50*2,87*4

Пациенты с ХГП тяжелой степени на фоне ХОБЛ до лечения, п=29 !72,59±11,72* 135,8б±4,74* 92,24*7,21* 147,41*11,16*

группы I, п-14 85,36^5,44** 65,71±3,60** 45,36*4,23 110,36*6,83**

группы II ,п=15 10,67*2,30** 11,67*1,79** 14,33±1,67** 67,66±б,27*#*

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями п группе практически здоровых~лнц (р<0,05)Г* - показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р<0,05); * - показатели пациентов в группе II имеют достоверные различия со значениями пациентов в группе I (р<0,05).

Улучшение показателей или нормализация иммунного гомеостазз и цитокииового баланса, функций внешнего дыхания и устранение гипоксемии после комплексного лечения с озонотерапиеЙ создают благоприятные условия для стойкой ремиссии у 39 (86,79%) пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степеней на фоне ХОБЛ. Стабильная ремиссия заболевания пародонта констатирована нами только при .сохранении ремиссии ХОБЛ и компенсации, ХЛС.

Таким образом, данные, полученные при сопоставлении динамики кл и ни ко-лабораторных показателей у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ, свидетельствуют о высокой эффективности озонотерашш. Комбинированная со стоматологическим лечением озонотерания сопровождается более отчетливой положительной динамикой клинических симптомов пародонтита, позитивными изменениями иммунологического статуса и фунвдиш'апытого состояния бронхо-легочкой системы.

Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что озонотерания повышает эффективность лечения хронического пародонтита на фоне ХОБЛ и может быть использована в качестве дополнительного немедикаментозного метода лечения сочетанной патологии.

Результаты исследований могут быть использованы для выявления среди пациентов с ХОБЛ группы риска, предрасположенной к развитию в ос палите ль но-деструктивных изменений в пародонте.

выводы

1 .Клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при ХОБЛ связаны с тяжестью бронхо-леточной патологии, степенью дыхательной недостаточности, наличием и декомпенсацией хронического легочного сердца. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени в большинстве случаев (62,2%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтитом средней (60%) или легкой степени тяжести (24%); у пациентов с тяжелой ХОБЛ чаще регистрируется хронический генерализованный пародонтнт средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%). К особенностям пародонтита на фоне ХОБЛ относятся умеренная воспалительная реакция тканей пародонта, отсутствие глубоких пародонтальных карманов, значительные рецессия десны и резорбция костной ткани.

2, Тяжесть поражения пародонта у пациентов с ХОБЛ связана с потерей минеральной плотности кости по типу остеопении (44,2%) или остеопороза (27,9%), нарастающей соответственно степени тяжесп! бронх о-легочной патологии. Степень резорбции альвеолярных отростков коррелирует с уровнем системного снижения минеральной плотносл1 костной ткани осевого скелета (но Т-критерию в области шейки бедра, г=0,679), тесно связана с нарушением функции внешнего дыхания (по критерию ОФВ|, г=0,618) и усугубляется приемом системных глгакокортнкостероидов.

3. Хронический генерал из овенный паредонтит на фоне ХОБЛ ассоциирован с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфопенией,

дисбалансом субпопуляций Т'клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений CIV, CD м- лимфоцитов, возрастанием относительных показателей CDs- лимфоцитов, повышением уровня рротавоорганных актател (титр более 1:16) к десне и легочной ткани, что становится дополнительным фактором повреждения пародонта. Нарушения иммунного гомеоетаза при пародонтите на фоне ХОБЛ достоверно более выражены, чем при дародонтнте без фоновой соматической патологии и нарастают соответственно степени дыхатеяыгой недостаточнее™

4. Хронический пародонтит при ХОБЛ ассоциирован с повышением содержания в дешевой жидкости преимущественно фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-pl, в меньшей степени — интерлейкина-8. Дисбаланс цитокинов в д ееневой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностическим маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта.

5. Курение - универсальный фактор риска тяжести течения пародонтита и хронической обструктнвнон болезни легких. Высокая интенсивность курения (индекс курящего>10) ассоциирована с нарастанием степени тяжести ХОБД дыхательной недостаточности и тяжести пародо1ггита.

6. Озонотерапия и комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ уменьшает сроки обострения заболевания пародонта, улучшает показатели функции внешнего дыхания и сатурацию крови, способствует восстановлению иммунного гомеоетаза, цитокинового баланса в десне бон жидкости и пролонгирует ремиссию пародонтита н ХОБЛ в течение 6 месяцев у 86,7% пациентов,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХОБЛ, имеющим индекс курящего более или равный 10, сатурацию кислорода менее 95%, принимающим системные глюкокортикостероиды, рекомендуется консультация пар одонтолога.

2. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с ХОБЛ рекомендуется использовать анализ показателей клеточного иммунитета. (CD:,-, CIV, CD8-, CDig-лимфоцнтов) и содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, -8 и трансформирующего фактора pocra-(il в десневой жидкости.

3. С целью получения более полной информации о функциональном состоянии костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонгитом на фоне ХОБЛ использование ертопантомографни целесообразно дополнять определением в сыворотке крови уровней маркеров костного метаболизма.- С-терминалькый телопетвд коллагена I типа и остеокальцнн - чувствительные маркеры костного ремоделировання и раннего выявления расстройств костного гомеоетаза,

4. Включение в комплексное лечение озонотерашш (внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концевтрашей озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг'л; курс - 5 процедур, по 2 раза в

неделю, а также полоскания ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней) позволяет купировать обострение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне хронической обетруктивной болезни легких в более сжатые сроки, обеспечивает сохранение ремиссии в течение 6 месяцев у 86,7% шэднетш.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гикошвили, Х.И. Клинико-диагностическое значение щтпжинов при гастродуоденальной и стоматологической патологии у больных хронической обетруктивной болезнью легких / Е.П. Чумак, Х.И, Гикошвили, И.В. Козлова Н Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. -М., 2006. - С.238-239.

2. Местный цитокн новый статус у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии / Х.И. Гикошвили, И.В. Козлова, О.В. Кузьмина, Д.В. Каргин // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М, 2006. - С.100-101.

3. Гикошвили, Х.И, Механизмы возникновения и клинические особенности пародонтопатий и гастропатий при хронической обетруктивной болезни легких / Х.И. Гикошвили, Е.П. Чумак, И.В. Козлова // Медицинский вестник Северного Кавказа, - 2006, - №4. - С. 15-20.

4. Гикошвили, Х.И. Озоиотерашгя в комплексном лечении патологии ротовой полости и гастродуоденальной зоны при хронической обетруктивной болезни легких / Х.И. Гикошвили, Е.П. Чумак, И.В. Козлова // Человек и лекарство: Материалы 14-го Национального конгресса- М., 2007. -С. 136.

5. Гикошвили, Х.И, Некоторые механизмы развития воспалительных заболеваний пародонта при хронической обетруктивной болезни легких / Х.И. Гикошвили I! Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.-Саратов, 2006. - С.159.

6. Гикошвили, Х.И. Кл и ни ко-лабораторные критерии в оценке патологии тканей шродонта при хронической обетруктивной болезни легких / Х.И. Гикошвили // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: - Саратов, 2007, -С.229.

7. Гикошвили, Х.И. Патология пародонта и желудка при хронической обетруктивной болезни легких: эпидемиологические и клинические аспекты / Х.И. Гикошвили, И.В. Козлова, Е.П. Чумак // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2007. -№1. - С.35-39.

8. Гикошвили, Х.И. Уровень цитокинов ротовой жидкости в оценке эффективности комплексного лечения воспалительньЕХ заболеваний пародонта при хронической обетруктивной болезни легких / Х.И. Гикошвили // Аспирантские чтения, выпуск 2. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - C.130-131.

9. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания: Учебное пособие; Сост.: 'Г.Г. Шаповалова, И.В. Козлова, Х.И. Гикошвюш, Л.ИЛекарева и др. Утв. к изданию У МО по медицинскому и фармацевтическому образовали о вузов России. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - 74с.

10. Гикошвили, Х.И. Воспалительные заболевания шродонта и методы их коррекции при обструкгивной болезни легких / Х.И. Гикошвили // Человек и лекарство: Материалы 15-го Национального конгресса «». - М., 2008. - С-82-83.

Список использованных сокращений

дн - дыхательная недостаточность

ик - индекс курящего

ИЛ-4 - ннтердейкин-4

ИЛ-8 -интерлейкин-8

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

СГК - системные глюкокертнкостероиды

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФНО-о - фактор некроза опухолей-а

ХГП - хронический генерал изо ваши» пародонгнт

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктлвная болезнь легких

CDS - Тсупрессорьг

CD3 - общая популяция лимфоцитов

CD* -Т-хелнеры

TGF-pi -трансформирующий фактор роста - pi

Подписано к печати 29.04.2009. Формат 60 к 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 10/04

Отпечатано с оригинал-макета в ГУЛ ((Типография №6» г. Саратов, ул. Московская, 72 тел. 740-254

Хронический генерализованный пародонтит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Цепов Л.М., 2006; Loesche W., 2007]. В России частота хронического пародонтита составляет 62-94%, неуклонно растет и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий, наличия фоновых заболеваний обследуемого контингента [Адмакин О.И., Мамедов А.А., 2004; Соловьева A.M. и соавт., 2005]. Актуальность проблемы повышения качества диагностики и лечения хронического пародонтита определяется неуклонным ростом заболеваемости, несвоевременностью ранней диагностики, рефрактерным течением процесса, значительными трудностями в достижении стойкой ремиссии, наличием тесной связи с соматической патологией [Горбачева И.А. и соавт., 2004; Kinane D.F. et al., 2007].

Одно из ведущих мест в патологии человека по своей социально-экономической и медицинской значимости занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), имеющая глобальное распространение, неуклонную тенденцию к росту заболеваемости, трудности в лечении и серьезный прогноз [Шмелев Е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. В странах, где характерной чертой населения является табакокурение, распространенность ХОБЛ максимальна и приближается к 80-100 на 1000 населения [Шмелев е.И., 2003; Чучалин А.Г., 2005]. Заболевание чаще возникает после 40 лет, в большинстве случаев болеют мужчины, однако в тех регионах, где растет число курящих женщин, эти различия стираются [Айсанов З.Р., Кокосов А.П., 2001; Шмелев Е.И. 2003].

В последние годы все шире обсуждаются экстрапульмональные проявления ХОБЛ, включающие поражение костно-мышечной, сердечно-сосудистой, мочевьтделительной, пищеварительной систем [Маев И.В. и соавт., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2005]. Их развитие ухудшает качество жизни пациентов и имеет важное прогностическое значение [Чучалин А.Г., 2005]. Ряд авторов предлагает рассматривать и заболевания пародонта как внелегочные проявления ХОБЛ [Чернеховская Н.Е. 2005; Scannapieco F.A., 2004]. Вместе с тем, сведения о частоте развития, клинических особенностях и механизмах формирования хронического пародонтита при ХОБЛ, особенностях течения сочетанной патологии, эффективности лечения немногочисленны и противоречивы [Scannapieco F.A., 2004; Chatila W.M. et al., 2008]. Это определяет актуальность изучения клинических особенностей и диагностических критериев хронического пародонтита у пациентов с ХОБЛ.

В формировании и течение заболеваний пародонта имеют значение многочисленные факторы, которые способствуют снижению реактивности организма и приводят к развитию вторичной иммунной недостаточности [Орехова Л.Ю. и соавт., 2008]. Решающее значение в современной концепции этиопатогенеза заболеваний пародонта отводится состоянию иммунной системы и снижению резистентности тканей пародонта к бактериальной инвазии [Шмагель К.В. и соавт., 2003; Воложин А.И. и соавт., 2005; Цепов Л.М., 2006]. Оценка состояния иммунной системы и анализ содержания цитокинов приобретает важное значение как в изучении механизмов формирования, так и в разработке методов лечения пародонтита на фоне ХОБЛ.

В качестве дополнительного метода терапевтического воздействия на активность воспалительного процесса как в пародонте у пациентов с фоновой ХОБЛ может быть использована озонотерапия, обладающая разнообразными биологическими эффектами (антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим) [Максимов В.М. и соавт., 1997; Дмитриева Л.А. и соавт., 2004].

Вышеизложенное определяет актуальность углубленного изучения клинических, патогенетических особенностей и поиска оптимального подхода в лечении хронического пародонтита на фоне ХОБЛ с комплексной оценкой данных клинико-инструментального и иммунологического обследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка новых диагностических, прогностических критериев воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности комплексного лечения сочетанной патологии с применением озонотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при хронической обструктивной болезни легких.

2. Изучить показатели костной прочности, выделить наиболее значимые факторы развития остеопенического синдрома и резорбции альвеолярных отростков у больных хроническим пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких.

3. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом па фоне хронической обструктивной болезни легких и без сопутствующей соматической патологии изучить показатели клеточного звена иммунитета и содержание противоорганных антител к тканям десны и легких.

4. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом па фоне хронической обструктивной болезни легких определить диагностическую ценность исследования содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, иитерлейкина-8 и трансформирующего фактора роста-pl в десневой жчдкости.

5. На основании анализа клинических данных и лабораторных критериев оценить патогенное значение курения в формировании синтропии хронической обструктивной болезни легких и хронического пародонтита.

6. Оценить эффективность применения озонотерапии в лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволили уточнить клинические особенности хронического генерализованного пародонтита в зависимости от тяжести ХОБЛ, определена роль дыхательной недостаточности, системного остеопороза, курения, применения системных глюкокортикостероидов в формировании хронического пародонтита различной степени тяжести. Впервые при пародонтите на фоне ХОБЛ в зависимости от тяжести поражения пародонта установлено клиническое и диагностическое значение изменений клеточного иммунитета, уровня про- и противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости, противоорганных антител к дссне и легким. Впервые у пациентов с пародонтитом на фоне ХОБЛ определена роль нарушений минеральной плотности костной ткани осевого скелета и биохимических маркеров костного ремоделирования в формировании и течении поражения пародонта. Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении хронического пародонтита при ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для прогнозирования характера течения заболеваний и оценки эффективности терапии предложен алгоритм обследования с применением показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля больного хроническим пародонтитом на фоне ХОБЛ. Полученные данные ориентируют практических врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ХОБЛ на необходимость оценки иммунного статуса организма, уровня цитокинов в десневой жидкости и активности процессов аутоантителогенеза к тканям десны и легким. Для пациентов, имеющих индекс курящего > 10, сатурацию кислорода менее 95%, принимающим системные глюкокортикостероиды, рекомендована консультация пародонтолога. Предложены критерии оценки состояния костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ, включающий наряду с ортопантомографией, определение в сыворотке крови показателей костного метаболизма - С-терминального телопептида коллагена 1 типа и остеокальцина. Предложено использование озонотерапии в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Значимыми факторами возникновения и прогрессирования хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ являются дыхательная недостаточность, декомпгнеация хронического легочного сердца, курение, снижение минеральной плотности костной ткани и цитокиновый дисбаланс в десневой жидкости. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени чаще (62,2%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтитом средней* (60%) или легкой степени тяжести (24%); у пациентов с тяжелой ХОБЛ регистрируется хронический генерализованный пародонтит средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%).

2. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с ХОБЛ возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета: лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей CD3+- CD4+- СБ^-лимфоцитов, возрастанием СВ8+-лимфоцитов; при повышении в десневой жидкости содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста- pi и незначительном изменении концентрации интерлейкина-8. При хроническом генерализованном пародонтите без фоновой соматической патологии изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно.

3. Включение озонотерапии в комплексную схему лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ХОБЛ индуцирует ремиссию заболевания пародонта, что ассоциировано с уменьшением выраженности дыхательной недостаточности, нормализацией показателей системного иммунитета и цитокинового баланса при пародонтите средней степени тяжести или их улучшением - при пародонтите тяжелой степени.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии Консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; стоматологической поликлиники №35 Зеленограда г. Москвы; терапевтического отделения Клинической больницы №5 г. Саратова. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр пропедевтики стоматологических заболеваний, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); 14-м, 15-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006): 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2007); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (апрель, 2009). По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них - 1 в журнале по перечню ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 17 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, из них 130 отечественных и 160 иностранных.

129 ВЫВОДЫ

1 .Клинические особенности хронического генерализованного пародонтита при ХОБЛ связаны с тяжестью бронхо-легочной патологии, степенью дыхательной недостаточности, наличием и декомпенсацией хронического легочного сердца. Патология пародонта на фоне ХОБЛ легкой степени в большинстве случаев (62,2%) представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, при ХОБЛ средней степени тяжести - хроническим пародонтитом средней (60%) или легкой степени тяжести (24%); у пациентов с тяжелой ХОБЛ чаще регистрируется хронический генерализованный пародонтит средней (56,6%) или тяжелой степени (39,6%). К особенностям пародонтита на фоне ХОБЛ относятся умеренная воспалительная реакция тканей пародонта, отсутствие глубоких пародонтальных карманов, значительные рецессия десны и резорбция костной ткани.

2. Тяжесть поражения пародонта у пациентов с ХОБЛ связана с потерей минеральной плотности кости по типу остеопении (44,2%) или остеопороза (27,9%), нарастающего соответственно степени тяжести бронхо-легочной патологии. Степень резорбции альвеолярных отростков коррелирует с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткани осевого скелета (по Т-критерию в области шейки бедра, г=0,679), тесно связана с нарушением функции внешнего дыхания (по критерию ОФВ1, г=0,618) и усугубляется приемом системных глюкокортикостероидов.

3. Хронический генерализованный пародонтит на фоне ХОБЛ ассоциирован с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений CD4-, CD16- лимфоцитов, возрастанием относительных показателей CD8-лимфоцитов, повышением уровня противоорганных антител (титр более 1:16) к десне и легочной ткани, что становится дополнительным фактором повреждения пародонта. Нарушения иммунного гомеостаза при пародонтите на фоне ХОБЛ достоверно более выражены, чем при пародонтите без фоновой соматической патологии и нарастают соответственно степени дыхательной недостаточности

4. Хронический пародонтит при ХОБЛ ассоциирован с повышением содержания в десневой жидкости преимущественно фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-(31, в меньшей степени -интерлейкина-8. Дисбаланс цитокинов в десневой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностических маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта.

5. Курение - универсальный фактор риска тяжести течения пародонтита и хронической обструктивной болезни легких. Высокая интенсивность курения (индекс курящего>10) ассоциирована с нарастанием степени тяжести ХОБЛ, дыхательной недостаточности и тяжести пародонтита.

6. Озонотерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ уменьшает сроки обострения заболевания пародонта, улучшает показатели функции внешнего дыхания и сатурапию крови, способствует восстановлению иммунного гомеостаза, цитокинового баланса в десневой жидкости и пролонгирует ремиссию пародонтита и ХОБЛ в течение 6 месяцев у 86,7% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких, имеющим индекс курящего > 10, сатурацию кислорода менее 95%, принимающим системные глюкокортикостероиды, рекомендуется консультация пародонтолога.

2. Для повышения эффективности диагностики и контроля лечения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких рекомендуется использовать анализ показателей клеточного иммунитета (CD3-, CD4-, CD8-, СВ16-лимфоцитов) и содержания фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-4,- 8 и трансформирующего фактора роста-pi в десневой жидкости.

3. С целью получения более полной информации о функциональном состоянии костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне ХОБЛ использование ортопантомографии целесообразно дополнять определением в сыворотке крови уровней маркеров костного метаболизма. С-терминальный телопептид коллагена 1 типа и остеокальцин - чувствительные маркеры костного ремоделирования и раннего выявления расстройств костного гомеостаза.

4. Включение в комплексное лечение озонотерапии (внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л; курс - 5 процедур, по 2 раза в неделю, а также полоскания ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней.) позволяет купировать обострение хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степеней на фоне хронической обструктивной болезни легких в более сжатые сроки, обеспечивает сохранение ремиссии в течение 6 месяцев у 86,7% пациентов.