Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-биомеханические аспекты оперативного лечения сегментальных переломов голени

На правах рукописи

□□ЗОБ8452 БАРАКАТ МОЭЗ ФАУЗИ

КЛИНИКО - БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СЕГМЕНТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва-2007

я-

003068452

Работа выполнена в Петрозаводском государственном университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мельцер Рудольф Ионтелевич

Научный консультант:

доктор технических наук

Колесников Геннадий Николаевич

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Пичхадзе Исак Михайлович

Скороглядов Александр Васильевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт, им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится «18 » мая 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Росздрава (127299, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке, ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова.

Автореферат разослан «3» V 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Родионова С. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение наиболее сложных переломов длинных трубчатых костей, к числу которых относятся и сегментарные повреждения данной локализации, не только продолжает оставаться одной из актуальных задач практической травматологии, но и приобретает особое звучание в современных условиях нарастающей этажности городской застройки, стремительного развития высокоскоростного транспорта и техногенного давления на человека все более усложняющейся технологической и технической производственной обстановкой. В последние десятилетия частота сложных многооскольчатых и полифокальных (сегментарных) переломов длинных трубчатых костей заметно увеличилась. Основными причинами этого являются рост количества дорожно-транспортных происшествий и техногенных катастроф, а также большее число пациентов «третьего возраста» с нарушением процесса ремоделирования костной ткани и остеопорозом (Беневоленская JI. И., 1997; Д. И. Фаддеев 1997; Миронов С. П., Городниченко А. И., 1999; Родионова С. С. с со-авт., 2003).

Связанная с перечисленными обстоятельствами большая вероятность высокоэнергетического травмирующего воздействия приводит к увеличению количества множественных и сочетанных повреждений. Одним из их наиболее частых компонентов являются все переломы группы С, к которым по наиболее распространенной в мире классификации АО относится и сегментарная травма длинных трубчатых костей.

В многовекторном комплексе политравмы такие переломы наблюдаются у 55-82 % пострадавших (Соколов В. А., Бялик Е. И. 2003). Около 20 % сегментарных переломов, возникающих, как известно, в условиях высокоэнергетического травмирующего воздействия, являются открытыми, что негативно сказывается на результатах их лечения. Так, по данным, опубликованным в текущем десятилетии, частота нагноения мягких тканей составляет от 7,2 % при открытых переломах I степени тяжести до 63,7 % при переломах III степени, частота остеомиелита достигает 24 %, а несращений и ложных суставов — 52 % (Журавлев С. М., 1997; Клюквин И. Ю. с соавт., 1997; Фаддеев Д. И. с соавт., 2001; Muller С. А. 1998; Cozma Т. et al„ 2000; Gaebler С. et al., 2001).

Лечение сегментарных переломов, изначально представляющее собой достаточно сложную локальную проблему, заметно утяжеляется, когда они входят в состав множественных и сочетанных повреждений, характеризующихся тяжелыми общими изменениями гомеостаза.

О значимости подобных «фоновых» изменений свидетельствуют данные, согласно которым частота шока при подобных видах множественных переломов колеблется в пределах от 34,6 до 60 % (Кавторад-зе Д. А. с соавт., 1988; Фаддеев Д. И., 2002; Хомутов В. П. с соавт., 2003). Жировая эмболия осложняет клиническое течение политравмы в 2,1 % - 16 % наблюдений.

Проблема сегментарных переломов остается актуальной и потому, что, несмотря на ее сложность и оставляющие желать лучшего результаты лечения СП, прицельного внимания этому вопросу уделяется недостаточно, а в научных исследованиях касаются их особенностей чаще всего, либо попутно, либо в одном контексте с обычными оскольчатыми переломами, что приводит к нивелированию существенных различий между ними и противоречивым статистическим данным. Тяжесть повреждений мягких тканей и их распространенность на существенную часть сегмента, сочетающаяся с травматической деструкцией опорной кости на значительном протяжении в связи с дополнительным наличием во многих случаях оскольчатости и нарушений торцевого контакта, вполне объясняют большую, чем обычно вероятность возникновения при полифокальных переломах голени воспалительных и ишемических осложнений.

Основные пути их предупреждения тесно связаны с поиском возможностей максимально раннего производства первичной хирургической обработки ран и стабилизационной остеофиксации переломов, без чего достижение тактического консенсуса между характерной тяжестью травмы конечности и сдерживающими оперативную активность общими изменениями гомеостаза, являющегося необходимым для улучшения результатов лечения, не представляется реальным. В подобных обстоятельствах тщательное исследование конкретных вопросов, возникающих при лечении наиболее сложных, в связи с особенностями анатомии, сегментарных переломов голени, как «самостоятельных», так и являющихся частой составляющей политравмы, представляется достаточно отвечающим запросам современной клинической практики.

Цель работы

Улучшение результатов лечения сегментарных переломов голени (СПГ) на основе разработки гибкого тактического плана, предусматривающего возможность определения рационального этапного объема и оптимального времени проведения оперативного вмешательства, а также выбор его методики в зависимости от конкретной клинической динамики и биомеханических особенностей травмы.

Задачи исследования

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать практическую значимость классификационной детерминации СП в зависимости от полноты отражения степени посттравматических нарушений кровообращения и биомеханических особенностей повреждения.

2. Рассмотреть возможности основных методик остеосинтеза при лечении сегментарного варианта травмы длинных трубчатых костей (ДТК).

3. Методом математического моделирования провести сравнительную оценку стабильности систем «кость—фиксатор» в зависимости от способа внеочагового остеосинтеза.

4. Использовать результаты математического моделирования для исследования причин возникновения эксцентриситета в системах «кость — аппарат наружной фиксации» и поиска возможностей повышения стабильности остеосинтеза СПГ с помощью внеочаговой фиксации.

5. Дать клиническую оценку эффективности тактических вариантов оперативного лечения СП.

6. Уточнить реальное клиническое значение особенностей СП, определяющих тяжесть их клинического течения, а также показать необходимость и возможность качественно новых подходов к решению вопросов планирования лечебной тактики, учитывающих динамику взаимозависимости объема и времени выполнения оперативных вмешательств, а также возможность придания им этапного характера.

7. Усовершенствовать методику планирования оперативных вмешательств, их инструментальное обеспечение, а также способы профилактики формирования трансфиксационных контрактур и стойких расстройств циркуляции лимфы и венозной крови.

8. Разработать специализированную систему оценки отдаленных результатов лечения СП.

Научная новизна работы

С помощью математического моделирования произведено исследование причин развития эксцентриситета в системах «кость-АНФ» и возможностей повышения их стабильности при оперативном лечении сегментарных переломов голени.

Уточнены взаимосвязь и взаимозависимость рациональных подходов к определению оптимального времени объема и варианта оперативного вмешательства в соответствии с динамикой состояния больного и особенностями сегментарных переломов голени.

Модифицированы классификации тяжести повреждений сегментарных переломов голени с включением паритетных характеристик состояния как мягких тканей, так и опорных структур сегмента.

Разработана специализированная система оценки отдаленных результатов лечения сегментарных переломов, отражающая тяжесть и многоуровневый характер повреждений.

Предложено пневматическое устройство для поддержания циркуляции лимфы и венозной крови, а также профилактики трансфиксационной контрактуры голеностопного сустава (патент № 54780).

Разработано устройство для рентген-уточнения места размещения чрескостных элементов аппаратов внешней фиксации (удостоверение ПетрГУ на рационализаторское предложение № 1113).

Разработано устройство для профилактики ишемических осложнений при использовании кожного лоскута «на ножке» для закрытия глубоких тканевых дефектов (патент № 51857).

Положения, выносимые на защиту

1. Многофакторная оценка исходного состояния больного с сегментарным переломом голени позволяет в условиях многопрофильного стационара придать лечению этапный характер и произвести оперативные вмешательства, предупреждающие развитие ишемических и инфекционных осложнений, в необходимые для этого ранние сроки.

2. Использование метода математического моделирования дает возможность уточнить причины возникновения эксцентриситета в системах кость-АНФ, оценить влияние на их стабильность угла наклона плоскостей перелома, пересмотреть понятия допустимого остаточного смещения и в последующем разработать систему расчета осевой нагрузки в динамике послеоперационного периода.

Практическая значимость работы

1.На основание математического исследования систем «кость-фиксатор» и оценки их клинической эффективности получены данные о причинах возникновения дестабилизирующего эксцентриситета при лечении СПГ аппаратами наружной фиксации, а также путях повышения стабильности внеочагового остеосинтеза.

2. Определены особенности методического подхода к выбору хирургической тактики при СПГ, выявлена необходимость динамического и согласованного определения оптимального времени и объема вмешательства с внедрением в клинику этапного подхода к лечению тяжелых повреждений голени.

3. Разработано и внедрено в клиническую практику несколько технических приспособлений, оптимизирующих лечебный процесс и позволяющих профилактировать ряд типичных осложнений.

Базами внедрения результатов данной работы являются травматологические отделения больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска и Республиканской больницы Карелии, где дислоцируются сотрудники, аспиранты и клинические ординаторы курса травматологии и ортопедии кафедры факультетской хирургии Петрозаводского госуниверситета (ПетрГУ).

Апробация работы

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа. Основные положения исследования были обсуждены или нашли отражение в материалах:

1. III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия.

(Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии). СПб, том 2, (2001).

2. Медицинский академический журнал, официального издания Северо-Западного отделения РАМН, том 3, № 2, приложение 3, (2003).

3. Ежегодных конференциях хирургов больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска (2002; 2005).

4. XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, (2005).

5. Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация). СПб. (2000, 2004,2005).

6. Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства. Москва, (2005).

7. VIII Всероссийской конференции по биомеханике, Н. Новгород, (2006).

Структура работы

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 198 источника литературы (128 отечественных и 70 зарубежных). Работа иллюстрирована 43 рисунками и 33 таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Проведен анализ особенностей хирургического лечения и его результатов у 127 больных, имевших различные виды СПГ.

Основой работы являются данные, полученные в ходе лечения пациентов, госпитализированных с 1998 по 2005 г. в травм, отделения РБ Карелии и БСМП г. Петрозаводска, являющихся клиническими базами курса травматологии и ортопедии ПетрГУ. В силу географического положения города, в его стационары для обследования и оперативного лечения по поводу переломов данной локализации поступали пациенты районов Карелии и соседних областей.

В число больных, лечившихся в РБ, естественно, вошли и те пациенты, которые на первом этапе получили противошоковое пособие в районных больницах, а затем, после стабилизации общего состояния, были доставлены в головной травматологический стационар.

Возраст больных колебался в пределах от 16 до 68 лет, а в среднем составил 37,67. 98 пациентов (77.16 %) составили основную группу (21— 50 лет), то есть были в наиболее трудоспособном возрасте, что еще раз говорит о социальной значимости данной проблемы.

Большинство пациентов составили мужчины - 91 больной (71.65 %). Это тенденция просматривалась четко во всех возрастных группах, за исключением самой старшей, где обратные соотношения объективно обусловлены разницей в продолжительности жизни (рис. 1).

И Мужчины □ Женщины

J3U

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше

60

Рисунок 1. Распределение исследованных пациентов по полу и по возрасту

По виду травмы заметно преобладали автодорожная - (63 %) и бытовая - (18.2 %). В качестве производственных рассматривались только те травмы, которые имели непосредственную связь с рабочим процессом.

Открытые переломы встретились у 32.28 % пациентов, что достаточно характерно для «прямой» высокоэнергетической травмы, вдвое превышает этот показатель при монофокальных переломах голени и существенно сказывается на исходах.

В каждом пятом случае (22,05 %) наблюдений СПГ были составной частью того или иного комплекса политравмы. Это обстоятельство заставляло существенно индивидуализировать тактику в поисках возможностей выполнения оперативного пособия в ранние сроки, что было необходимо не только с целью противошоковой хирургической стабилизации сегмента и предупреждения развития воспалительных и ишемических осложнений в области голени, но и для обеспечения возможности ранней активизации пострадавших в послеоперационном периоде. Характерная в подобных случаях тяжесть общего состояния больных нри поступлении проявлялась расстройствами сознания, недостаточной адекватностью и ориентированностью, в связи с чем первоочередной оставалась оценка общего состояния, сопровождавшаяся активным устранением жизнеугрожакмцих факторов. Для более точной и объективной оценки тяжести полученных повреждений, особенно необходимой нри решении всех основных вопросов, связанных с оперативным лечением СГ1Г, использовались: балльная оценка политравм по AIS и ISS, тяжести черепно-мозговой травмы по шкале комы Глазго (CGS), и стабильности общего состояния по Pape - Krettek. При определении типа открытого перелома учитывались параметры, нредлагае-

мые классификацией Каплана - Марковой, но с обязательным дополнением сведениями, полученными в соответствии с классификацией вшШо МЛ). В работе использовались методы лабораторного обследования, инструментального контроля ЦВД и газообмена, рентгенографии, электроретрактографического контроля гемокоагуляции и математического моделирования биомеханической ситуации при разных вариантах СПГ и их внеочаговой фиксации.

Биомеханические аспекты лечения сегментарных переломов голени

Обязательными условиями оперативного лечения СПГ, учитывая тяжесть и распространенность повреждения мягких тканей, многообразие форм травматической деструкции костей и сопровождающую такую тяжелую травму дестабилизацию общего состояния пострадавших, представлялись минимальная травматичность и максимальная стабильность остеосинтеза, обеспеченная достаточной жесткостью послеоперационной системы «кость-фиксирующее устройство». Именно поэтому при сегментарных переломах вопросы, относящиеся к области остеофикса-ционной биомеханики, приобретают особенно важный характер. Объясняется это тем, что даже один промежуточный костный сегмент в системе «кость-аппарат наружной фиксации» имеет шесть степеней свободы перемещений.

В то же время, такие биомеханические особенности сегментарных травм длинных трубчатых костей, как наличие нескольких плоскостей излома, оскольчатость, нарушение торцового контакта, различная направленность и угловые характеристики наклона плоскостей излома исследованы, несмотря на широко известную сложность их лечения, в степени, недостаточной для современных условий.

В данной работе при рассмотрении силовых воздействий на элементы системы «кость-аппарат наружной фиксации» применительно к сегментарным переломам голени отправной точкой послужили сведения о нагрузках на болынеберцовую кость человека при повседневных движениях, приведенные в исследованиях X. А. Янсона (1975).

Как известно, доминирующее значение в исследуемой биомеханической системе имеет осевая нагрузка на болынеберцовую кость, вызванная действием веса и (или) компрессирующим воздействием аппарата наружной фиксации. В тоже время, при сегментарных переломах голени условия функционирования всех ее составляющих, как биомеханической системы, резко меняется:

1- на значительном протяжении нарушается несущая способность большеберцовой кости;

2- поврежденная мембранная и связочная крепящая оснастка голени вносит свой вклад в травматическую дестабилизацию сегмента;

3-утрачивается возможность перераспределения, переноса определенной части нагрузки на малоберцовую кость, т. к. при сегментарных переломах голени эта кость, как правило, также претерпевает более существенное повреждение, чем обычно;

4- временно уменьшается активность мышц, что сопровождается нарушением существующего в норме определенного уровновешивания тяговых усилий.

В таких условиях искусственные средства наружной фиксации становятся основным несущим звеном в системе «кость -АНФ», создаваемой при внеочаговом остеосинтезе, непременным свойством которой является стабильность при сохранении возможности дозированных движений в послеоперационном периоде.

С точки зрения биомеханики достаточно полное представление об эволюции такого стабильно-функционального остеосинтеза переломов костей голени можно составить по работам X. А. Янсона (1975); А. И. Сеппо (1978); В. И. Шевцова, В. А. Немкова, Л. В. Скляра (1995); А. И. Городниченко, С. М. Лахтикова (1998). Необходимо, однако, заметить, что сегментарные переломы и в этих весьма содержательных исследованиях не были предметом отдельного рассмотрения.

Поэтому в данной работе с целью направленного поиска путей дальнейшего совершенствования не только тактики, но и техники оперативного лечения сегментарных повреждений была произведена первая попытка исследования биомеханических аспектов внеочагового остеосинтеза СПГ методом математического моделирования. Правомерность применения в подобных случаях математических моделей, построенных с использованием известных методов прикладной механики уже подтверждена опытом их удачного использования рядом авторов при анализе биомеханических аспектов остеосинтеза (А. И. Городниченко, С. М. Лахтиков, 1998, 1999; Н. В. Корнилов, Л. Н. Соломин, А. В. Войтович, 2001). По мнению И. М. Пичхадзе (2002) «при сложных двойных или тройных переломах кости или многооскольчатых на большом протяжении ее диафиза биомеханический характер перелома должен определяться для каждого уровня отломка».

В данной работе модели «кость-АНФ» формировались путем отбора наиболее типичных вариантов после предварительного анализа архивного материала состоявшего из 300 фоторентгенограмм, как собственных, так и взятых из литературных источников.

В процессе математического моделирования и при последующем расчете по формуле Q—P'xtga, где (X— угол наклона плоскости перелома, р — продольная сила, — поперечная сила. Выявлено потенцирование дестабилизирующего влияния угла излома при характерном для СПГ наличии нескольких его плоскостей, наиболее отчетливо начинавшее проявляться уже при наклоне, превышающем 45°.

Результаты исследования позволили предложить методику расчета, которая, с учетом индивидуальных клинических обстоятельств, может сопровождать решение врача о допустимой дозе нагрузки.

Полученная в результате ряда преобразований формула Р=()ХА , где

1§оГ

А — допускаемая условная величина смещения отломков (1мм), позволила, например, определить, что при наклоне линии сегментарного перелома до угла 60°, величина допускаемой нагрузки в начальном периоде формирования костной мозоли снижается в 3 раза по сравнению с теми случаями, когда этот угол не превышает 30° (рис. 2).

700

я

§ 600 о

§ 500

и _

л о

0 а «о

§ I &2 300 5«

1 & 200

о 100

>>

с Й

О 10 20 24 30 40 50 (50 7 0 80

Угол наклона плоскости перелома, в градусах

Рисунок 2. Зависимость допустимой продольной силы при остеосинтезе аппаратом Г. А. Илизарова от угла наклона плоскости косого перелома и от допускаемого взаимного смещения отломков, вызванного этой силой

Многоуровневый характер С1 [Г, особенно, при нарушении торцового контакта отломков и недостаточно (для данного вида травмы) устраненного смещения, может послужить причиной развития эксцентриситета в системе «кость-фиксирующее устройство» (Девятое А, А., 1990), количественной характеристикой которого, как известно, является расстояние от центра тяжести поперечного сечения большеберцовой кости до реальной линии действия продольной силы (ряс. 3),

Эксцентриситет

Рисунок 3. Локальная утрата материала кости ведет к появлению эксцентриситета, т. е., центр тяжести площади контакта смсщастсяв сторону от биохимической оси интактной кости

По результатам вычислений эксцентриситет, величина которого равнялась 3 мм, уже приводил к изменению нормальных напряжений в два раза. Соответственно, при наличии эксцентриситета дозированная сжи-

мающая нагрузка на травмированную голень в ближайшем послеоперационном периоде может составлять только 50 % от нагрузки на биомеханическую систему в норме. Иначе говоря, уменьшение площади контакта костных отломков, сопровождаясь появлением эксцентриситета, сопровождается превышением механических напряжений в области контакта по сравнению с физиологической нормой для неповрежденной кости (рис. 4).

Эксцентритет (мм)

Рисунок 4. Зависимость коэффициента ¿уменьшения продольной нагрузки от величины эксцентриситета е

По данным математического моделирования, смещение «по ширине» на одну треть условного диаметра большеберцовой кости, считающееся допустимым пределом при монофокалыюй травме, при сегментарных переломах должно устраняться намного настойчивее, так как оно приводит к патологическому перераспределению давления в зоне межфрагментарного контакта и может дестабилизировать систему «кость-АНФ», что, особенно в ранние сроки, неблагоприятно влияет на течение репаративных процессов в зоне повреждения и достижение своевременной консолидации.

Все исследованные в данной работе больные были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести общей реакции организма на полученную травму, наличия сопутствующих повреждений, а также особенностей самого СПГ с целью выявления их комплексного влияния на формирование тактического алгоритма:

1. СПГ, осложненные развитием травматического шока.

2. СПГ, вошедшие в клинический комплекс политравмы.

3. Открытые СПГ.

В первую группу были включены пациенты, поступившие в стационар в состоянии шока (75.6 %), причем у 42.51 % из них был шок I степени, а у 33.06 % II-III степени. Согласно повсеместной тактике, принятой и в базовых травматологических стационарах ПетрГУ, пациенты этой группы после первичного осмотра и оказания неотложной помощи направлялись в палату ИТАР, где уточнялась степень тяжести шока и проводилась его адекватная терапия, основанная на общепринятых принципах.

Уточнение некоторых тактических постулатов, вызванное практической необходимостью подсказало, что подход к формированию алгоритма лечения СПГ в этой группе, то есть даже в условиях такого жиз-неугрожающего осложнения, как шок, может и должен быть дифференцированным. В настоящем исследовании 23 больных было оперировано в течении первых 6 часов, 21 — в течении первых суток и 29 — в течении 48 часов. Т. е. 56 % пациентов оперировано на фоне активной и успешной стабилизационной терапии травматического шока I степени, после чего они продолжили лечение в палате ИТАР еще от 12 до 24 часов и переводились в травматологическое отделение в полностью стабилизированном состоянии. Примененная тактика не ухудшила состояние больных и не оказала негативного воздействия в дальнейшем на методику и сроки лечения.

Это позволяет считать, что в условиях многопрофильного стационара с мощной анестезиологической службой и квалифицированным травматологическом коллективом, где, собственно, и должны концентрироваться больные со столь тяжелыми и сложными для лечения повреждениями, при шоке I степени, под прикрытием интенсивной его терапии, можно приступать к остеосинтезу СП уже в ближайшие 6 часов. При II и III степенях, если отсутствовали показания для срочного оперативного лечения (кровотечение из магистральных сосудов, открытый перелом III степени, сочетание СПГ с другой, требовавшей оперативного вмешательства жизнеугрожающей травмой), остеосинтез выполнялся после окончательного купирования шока и стабилизации общего состояния пострадавшего. Следует отметить, что выбор времени выполнения остеосинтеза всегда был максимально индивидуализирован, что ни в коей мере не входит в противоречие с необходимостью разра-

ботки современного общего алгоритма ведения данной категории больных. Дополнительные возможности проведения оперативного лечения в возможно более короткие сроки были, естественно, обеспечены не только за счет совершенствования анестезиологической помощи и организационной расторопности, но и в связи с использованием этапного варианта вмешательства с выполнением «хирургической стабилизации» модулями аппарата Илизарова на первом из них. Таким образом, тактика ведения больных с СПГ диктуется как видом перелома и сопутствующими ему повреждениями (заболеваниями), так и тяжестью общей реакции организма. В подобных условиях только тактический консенсус, достигаемый комплексным подходом к поиску и формулированию ответов на вопросы, задаваемые практикой, способен помочь принять наиболее правильное решение.

При условии наличия мощной анестезиологической службы и специализированного травматологического стационара оперативное лечение в ближайшее время после поступления возможно и при шоке I степени по достижении достаточной стабилизации гомеостаза, что подтверждено нашими данными. При шоке II и III степени необходимым условием для этого было достижение четкой положительной динамики показателей витальных функций. Исключение составили случаи, когда операции осуществлялись по жизненным показаниям, например, в случае СПГ с повреждением магистральных сосудов, когда больному выполнялся «вынужденный» остеосинтез.

Именно практический опыт оказания помощи этой группе больных, где остеосинтез производился по подобным показаниям и заставил еще раз внимательно рассмотреть вопрос о возможности дифференцированного подхода к определению оптимального времени оперативного вмешательства при СПГ. Однако, подобное решение может приниматься только при условии выбора малоинвазивной методики оперативного вмешательства и адекватного обстоятельствам объема ее применения.

Во вторую группу были включены те 28 (22.05 %) представленных наблюдений, где сегментарные переломы голени были лишь составной частью множественной и сочетанной травмы. Учитывая столь частое развитие в подобных случаях шоковой реакции, в исходных суждениях об оптимальных сроках оперативного вмешательства по поводу СПГ были использованы адаптированные установки, действующие по отношению ко всем переломам группы С. У подавляющего большинства из 28 пострадавших с СПГ, входившими в клинический комплекс множест-

венных и сочетанных повреждений, лечившихся в клинике методом стабильного остеосинтеза, сопутствующей была черепно-мозговая травма (71.43 %). Причиной повреждений у всех больных явились автодорожные происшествия. Возраст этих пациентов колебался от 19 до 56 лет.

У большинства пострадавших черепно-мозговые повреждения были легкой степени - 13 пациентов. Из 7 больных с тяжелой ЧМТ, у троих выявлены внутричерепные гематомы со сдавлением головного мозга. Операции на голени в этих случаях выполнялись параллельно и в пределах того времени, которое требовалось для выполнения основного вмешательства, направленного на декомпрессию головного мозга. У трех пациентов диагностированы ушибы головного мозга, причем у 2 из них легкой степени, что позволило оперировать послед-них по поводу открытого сегментарного перелома голени в срочном порядке: была выполнена ПХО ран с одноэтапным остеосинтезом переломов. Пациенту с ушибом головного мозга тяжелой степени остеосинтез закрытого сегментарного перелома выполнен через 12 суток, когда уже наступила полная стабилизация общего состояния и нейрохирурги пришли к выводу, что это не скажется отрицательно на течение ЧМТ.

Сопутствующие повреждения груди были диагностированы у 7 пострадавших. Во всех случаях имелись переломы ребер от 2-х до 6-и, причем у двух пациентов они были осложнены повреждением легкого с развитием гемопневмоторакса. В этих случаях выполнялось активное дренирование плевральной полости в течение 2-3 суток, до полной ее санации и расправления легкого, подтвержденных контрольными рентгенограммами. У 1 пациента аналогичная тактика была использована при сочетании СПГ с повреждением органов брюшной полости.

Таким образом, клиническая практика позволяет сделать вывод, что при наличии сопутствующих повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, возможно параллельное выполнение остеосинтеза АНФ или хотя бы его 1 этапа - хирургической иммобилизации, что не только позволяет предупредить развитие ишемических местных осложнений со стороны мягких тканей, но входит в понятие противошокового комплекса и позволяет активизировать пострадавшего после операции в наиболее ранние сроки.

Современные шкалы оценки состояния больного, а также схема Pape и Krettek, использованные в данном исследовании позволили максимально достоверно и точно оценивать общее состояние и, тем, самым, определять оптимальное время для выполнения оперативного пособия.

При этом у пострадавших, пребывавших в достаточно стабильном состоянии, остеосинтез может быть выполнен в срочном порядке. Подтверждением этого положения является тот факт, что ни у одного из 22 больных (79.6 % всего состава данной группы) оперативные вмешательства, выполненные в сроки от 1 до 48 часов с момента поступления, не привели к клинически ощутимому ухудшению состояния.

В третьей группе анализировалось лечение открытых сегментарных переломов голени, которые наблюдались у 41 пациента (32.28 %). Из них, согласно классификации Gustilo, I типу соответствовали 22 случая, II типу - 10 случаев, а наиболее тяжелому III типу - 9 случаев.

При выполнении ПХО раны голени нами неоднократно отмечалось, что размеры видимого повреждения кожи при открытом сегментарном переломе, дают еще меньшее, чем при монолокальном повреждении представление о тяжести и распространенности травматических изменений во всех тканях сегмента. На этой существенной особенности подобных повреждений, происходящих под воздействием высокоэнергетического механизма авто- или кататравмы, останавливались в своих публикациях и другие исследователи (Г. Г. Абрамян, 1988, Lerner А., 2004). Так при открытом переломе типа I, когда размер раны покровных тканей не превышает 1 см, смещение отломков на 2-х уровнях, иногда с раздроблением (фрагментацией) контактных поверхностей отломков (повреждение кости типа С по классификации АО) обычно сопровождалось значительным повреждением мышечного футляра и сосудистых ветвей, которые непосредственно кровоснабжают проме-жуточный(ые) фрагмент(ы). Происходит его, как бы «закрытое скеле-тирование». Это является качественным отличием СП от обычных повреждений костей голени, которое должно обязательно учитываться при оценке тяжести травмы, выборе метода лечения и прогнозировании результата.

Естественно, все это не только влияет на условия и сроки сращения сегментарного перелома и ухудшает исход лечения, но и усложняет технику оперативного лечения, одновременно диктуя необходимость его выполнения в максимально ранние сроки.

К сожалению, во многих существующих классификациях эта особенность СП не учитывается, а характер повреждения мягких тканей рассматривается по старинной модели «снаружи-кнутри». По всей видимости, необходимо оценивать в едином комплексе характер смещения, степень травматической деструкции кости и характерное при этом

виде травмы масштабное повреждение мягких тканей, что даст возможность заранее предсказать и трудности, с которыми доведется столкнуться оперирующему хирургу по ходу вмешательства.

Учитывая требования практики, по материалам данного исследования, разработан и предложен такой вариант классификационного комплекса, который позволяет суммарно оценить особенности СП. В основу положены принципы аналогичных разработок A.B. Каилана и О. Н. Марковой (1976), а также R. В Gustilo (1994), к которым добавлены параметры, характеризующие тяжесть повреждений костной основы сегмента.

Анализ клинического материала показал, что при составлении плана ПХО должны быть достаточно полно учтены классификационные характеристики конкретного повреждения, что позволяет выработать правильный алгоритм принятия решения и составить рациональный план лечения для конкретного пострадавшего.

При лечении открытых СПГ особенно актуальным представлялся учет и педантичное следование общепринятым основным принципам лечения, включающим своевременную и качественную первичную хирургическую обработку раны, стабильную фиксацию костных отломков, восстановление кожного покрова, профилактику развития компар-тмент-синдрома, а также активное дренирование послеоперационной раны, антибактериальную и инфузионно-трансфузионную терапии. Причем, весь этот комплекс максимальную свою эффективность демонстрировал при его осуществлении в возможно более ранние сроки, что связано с тяжестью и распространенностью травматических изменений в тканях при СПГ. Именно это и явилось причиной столь подробного рассмотрения возможностей оптимизации сроков оперативного вмешательства в условиях таких сложных повреждений голени.

Наличие сочетанных тяжелых повреждений головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости в большинстве случаев заметно усиливает тяжесть состояния пациентов с СПГ и требует проведения экстренных хирургических вмешательств, что создает возможность параллельного производства малоинвазивного оперативного вмешательства на голени в индивидуально определяемом объеме, например «хирургической иммобилизации» сегмента, что вносит свою лепту в противошоковый комплекс.

В данной работе интенсивная предоперационная подготовка, обеспечившая положительную динамику общего состояния, позволила, с уче-

том характера и продолжительности вмешательства по поводу других повреждений, выполнить более, чем 65 % больных с открытыми СПГ первичную хирургическую обработку уже в первые 6 часов, и завершить ее стабильным остеосинтезом в окончательном варианте.

У 11 больных ПХО раны так же была проведена достаточно своевременно (в течении первых суток), но обстоятельства позволили выполнить остеосинтез только в объеме первого этапа («хирургической стабилизации»), то есть путем использования стабилизирующей сегмент сокращенной модульной схемы АНФ. Использующиеся до сих пор шкалы оценки результатов лечения, в том числе и СПГ, (трехбалльная, пятибалльная системы, основанные на 9 признаках или предложенные Neer - Grantham - Shelton (1967 г.) и модернизированные в 2003 г. D. Cherkes-Zade), требуют адаптации к условиям работы с современной высокоэнергетической травмой.

При изучении отдаленных результатов лечения отмечено, что, поскольку при СПГ для достижения положительного окончательного результата требуется значительно больше усилий, терпения и времени, точно оценить результат лечения СПГ можно только по прошествии более длительного, чем обычно периода. Это отличает данный вид травмы от монофокальных переломов, где подобный результат устанавливается намного раньше (таб. 1).

Таблица 1

Оценка результатов оперативного лечения СПГ в разные сроки исследования

Сроки Результаты %

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

6 месяцев 17,4 22,8 59,8

1 год 48,03 23,6 28,34

2 года 59,06 32,28 8,7

5 лет 59,06 35,43 5,5

Выводы

1. Сегментарные переломы, возникающие вследствие высокоэнергетической травмы, имеют качественные особенности, диктующие необходимость их клинической оценки, в сравнении с монолокальними, как более тяжелого вида травмы, в связи с чем требуется вариативное определение оптимального срока и объема оперативного лечения, точный выбор его метода, обязательными условиями которого являются мало-инвазивность и обеспечение достаточного межфрагментарного контакта в течение всего периода консолидации, а также оценки результатов лечения в более поздние сроки (2-2.5 года), чем при монолокальных повреждениях голени.

2. Математическое моделирование дает возможность количественной оценки биомеханического значения эксцентриситета, возникающего в системе «кость - аппарат наружной фиксации», который наиболее активно проявляется в условиях нарушений опорного контакта, сопровождающих оскольчатые варианты сегментарной травмы.

3.При сегментарных переломах голени суммарное влияние углов наклона плоскостей излома выражается в потенцировании дестабилизирующего эффекта, что повышает требования к качеству сопоставления и фиксации.

4. Клиническая классификация сегментарных переломов голени должна учитывать, как тяжесть повреждения мягких тканей, так и степень травматической деструкции костной основы сегмента.

5. Адекватная оценка результатов лечения сегментарных переломов голени возможна при условиях использования схем, учитывающих специфические особенности тяжести травм.

Практические рекомендации

1. Тяжесть и распространенность повреждений тканей и связанная с этим высокая степень вероятности воспалительных и ишемических осложнений заставляют при лечении СПГ стремиться к более раннему выполнению оперативного вмешательства, что возможно только при использовании наименее инвазивной внеочаговой методики с разделением вмешательства на стабилизационный и окончательный этапы.

2. При определении (выборе) объема, времени и метода оперативного лечения сегментарных переломов голени возможен дифференцированный подход в зависимости от тяжести шока и характера локальных изменений. Тактика хирургического лечения пострадавших с сегментарной

травмой голени, входящей в состав клинического комплекса политравмы, должна строиться с расчетом на возможно более раннее выполнение жизнеспасающих операций по экстренным показаниям, а именно по поводу повреждений органов груди и живота, магистральных артерий конечностей, трепанации черепа при внутричерепных гематомах. Но при необходимости возможно параллельное выполнение экстренных операций по поводу сопутствующих повреждений. Бригада травматологов осуществляет остеосинтез голени, причем, если общее состояние больного и продолжительность основного вмешательства позволяют, выполняется полный объем оперативного пособия, то есть накладывается АНФ в окончательном вариант или производится только этапная «хирургическая стабилизация» перелома с тем, чтобы не выйти за пределы времени основного вмешательства.

3.При открытых переломах нужно применять внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации в полном объеме, однако, при тяжелом состоянии больного следует разделить операции на 2 этапа с одновременным использованием современных антибиотиков.

4. При закрытых переломах следует оперировать больного после выведения из шока и полной стабилизации общего состояния.

5. В течение года после операции следует рекомендовать ходьбу с ор-тезом.

Список работ, опубликованых по теме диссертации

1. Причины гнойных осложнений, ведущих к послеоперационным разрушениям систем «кость-фиксатор» при накостном остеосинтезе переломов голени // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, г. Петрозаводск, 2005г, ст. 6-7. (соавторы: Румянцев С.П., Кукушкин В.А.).

2. Биомеханические особенности систем «кость-фиксатор» при остеосинтезе сегментарных переломов длинных трубчатых костей // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, г. Петрозаводск, 2005 г., ст. 93-94 (соавторы: Номе-ровкин А. А.).

3. Факторы, обеспечивающие жесткость при внеочаговой фиксации сегментарных переломов // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, г. Петрозаводск, 2005 г, ст. 115-116 (соавторы: Номеровкин А. А.).

4. Особенности течения и лечения воспалительных осложнений у травматологических больных преклонного возраста II Материалы XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, г. Петрозаводск, 2005 г., ст. 33-35 (соавторы: Мельцер Р. И., Ошу-кова С. М., Юрьян А. О.).

5. Классификация открытых сегментарных переломов голени // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия — травматология - протезировать - реабилитация. СПб., 2005 г., ст. 8-9.

6. Роль биомеханических аспектов в определении тактики лечения сегментарных переломов голени // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия — травматология — протезирование - реабилитация. С-Пб., 2005 г., ст. 9 (соавторы: Попов М. А., Мельцер Р. И., Колесников Г. Н.).

7. Методы исследования отдаленных результатов при сегментарной травме голени // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия — травматология — протезирование — реабилитация. СПб., 2005 г., ст. 9-10 (соавторы: Мельцер Р. И.).

8. Способы тренировки кожных лоскутов // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия - травматология -протезирование - реабилитация. С-Пб., 2005 г., ст. 71 (соавторы: Мельцер Р. И., Юрьян А. О., Недбайлик В. А.).

9. Значение клинико-биомеханических исследований в повышении качества оказания помощи при сегментарной травме конечностей Н Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства, г. Москва, 6-7 декабря, 2005 г., ст. 7 (соавторы: Попов М. А., Мельцер Р. И., Колесников Г. Н.).

10. Тактика ведения сегментарных переломов голени в современных условиях // Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства, г. Москва, 6-7 декабря, 2005 г., ст. 7.

11. К вопросу о лечении двойных переломов // Седьмой Российский национальный конгресс. «Человек и его здоровье». С-Пб, 2002 г., ст. 124. (соавторы: Стоянова В. В., Гуреев А. А., Кукушкин И. А., Мельцер Р. И., Ошукова С. М., Серов А. М.).

12. Возможные исходы лечения сегментарных переломов // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия -травматология - протезирование - реабилитация. С-Пб, 2004 г., ст. 10.

13. Особенности разных методов лечения сегментарных переломов голени // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация. СПб, 2004 г., ст. 10-11.

14. Биомеханические особенности сегментарных переломов трубчатых костей // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация. СПб, 2004 г., ст. П.

15. Особенности лечения сегментарных переломов длинных трубчатых костей // Материалы международного конгресса хирургов. (Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии). Петрозаводск, 2002 г., том 2, ст. 331 (соавторы: Мельцер Р. И., Ошу-кова С. М., Серов А. М., Кукушкин И. А., Каулио В. В.).

16. Особенности течения и антибактериальной терапии воспалительных осложнений у травматологических больных преклонного возраста // Материалы III научно-практической конференции хирургов северо-запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. (Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии). СПб, 2001 г., том 2, ст. 123-124 (соавторы: Мельцер Р. И., Ошукова С. М., Юрьян А. О., Абу-Таха.).

17. Особенности методов лечения сегментарных переломов голени // Медицинский академический журнал, официальное издание северо -западного отделения российской академии медицинских наук, том 3, № 2, приложение 3,2003 г., ст.112.

18. Особенности генеза и лечения воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия России, г. СПб., № 2, 2006 г., ст. 323-324 (соавторы: А. О. Юрьян, С. М. Ошукова, Р. И. Мельцер).

19. Биомеханические аспекты лечения сегментарных переломов голени // Биомеханика - 2006. Всероссийская конференция по биомеханике: Тезисы докладов. Нижний Новгород, 2006 г., ст. 131-132 (соавторы: Мельцер Р. И.).

20. Устройство для тренировки кожного лоскута // Патент № 51857 от 27 марта 2006 г. (соавторы: Мельцер Р. И., Юрьян А. О., Лозовик И. П.).

21. Пневматическое устройство для профилактики и лечения фле-ботромбозов и отеков нижних конечностей // Патент № 54780 от 27 июля 2006 г. (соавторы: Юрьян А. О., Мельцер Р. И.).

Подписано в печать 02.04.07. Формат 60x84 '/ . Бумага газетная. Уч.-изд. л. 1. Тираж 110 экз. Изд. № 92.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Отпечатано в типографии Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33