Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-биохимическое обоснование оптимальных сроков эндопротезирования при переломах шейки бедра

На правах рукописи

00'

60

ВОРОНКОВ МАКСИМ ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА (клинико-биохимическое исследование)

14.01.15 - травматология и ортопедия 03.01.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2010

2 2 АПР 2010

004601311

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный университет физической культуры» Муниципальное учреждение здравоохранения Челябинская городская клиническая больница №3

Научные руководители:

д.м.н. Атманский Игорь Александрович

д.м.н. Сумная Дина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ахтямов Ильдар Фуатович

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук Цейликман Ольга Борисовна

ГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет»

Ведущая организация: Федеральное Государственное учреждение «ЦентральныГ институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «¿/¿а » Я Лрё'с^сЛ-_2010 г. в часов н

заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государствен ном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «/" » ¿¿Cctp-Jfl_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н., профессор f А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Переломы шейки бедренной кости у пожилых людей составляют 68% всех переломов длинных трубчатых костей, при этом в настоящее время отмечается неуклонный рост их удельного веса (Н.В. Загородний, 2006; В.А. Неверов с соавт., 1995,1997). Одной из основных задач в лечении перелома шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста является их ранняя активация, возможность самообслуживания и самостоятельного передвижения, этим требованиям в наибольшей степени отвечает операция эндопротезирования. (В.П. Абельцев, 2004; С.Ю. Истомин, 2009; А.Ф. Лазарев, 2010). Однако, как и любая маргинальная операция - эндо-протезирование не лишено своих недостатков и проблем. Поэтому широкое внедрение в медицинскую практику данного вида операции без сложившегося протокола ведения больных, способствует только росту осложнений (Н.В. Корнилов, 2003; в.Ь. Ма^э^еШ, 1991; I СаНа^ап, 2007; И.Ф. Ахтямов, 2007, 2010; О.П. Зайцева, 2009; П.В. Преснов, 2006).

Возрастное снижение функциональной активности иммунной системы, нарушение обмена веществ, снижение активности и содержания ферментов, биологически активных веществ, множественность сопутствующей патологии, склонной к обострению, нечеткость симптоматики, атипичность клиники, длительный период восстановления делают эту возрастную группу наиболее уязвимой для развития осложнений в послеоперационном периоде. Развитию послеоперационных осложнений так же способствует и сама операция, как провоцирующий фактор для развития патологических реакций в организме, усугубляющих стойкий иммуно-биохимический дисбаланс, имеющийся в остром периоде (С.П. Миронов, 2002; В.В. Базарный, 1999; Э. вгапсЫ, 2003; М. МоИапс1у, 1996). Однако имеются лишь единичные работы, посвященные вопросам лабораторного прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде (Прохоренко, В.М., 2004, 2007; М.В. Че-пелева, 2008; О.В. Бердюгина, 2008; Павлов, В.В., 2008; С.Ю. Истомин, 2009).

Продукты радикального окисления липидов мембран, образующиеся в большом количестве после травмы, принимают участие не только в патогенезе критических состояний, но и определяют соотношение между реактивностью и резистентностью организма (Y. Bertrand, 1985; М.М Абакумов и соавт., 1994; В.М. Лирцман, 2001; B.C. Гороховский, 2005; С.Н. Лунева с соавт., 2006). Принимая во внимание адаптивный характер изменений липидного обмена в течение травматической болезни и недостаточную изученность отдельных его показателей, особенно после тотального эндопротезирования, изучение липидного метаболизма у пострадавших, взаимодействия системы «ПОЛ-АОС», особенно в группе больных пожилого и старческого возраста, остается актуальным в настоящее время. Цель исследования

На основании клинического анализа послеоперационного периода и мониторинга системы ПОЛ-АОС обосновать оптимальные сроки эндопротезирования при переломах шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста с компенсированными или субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями. Задачи исследования

1. Изучить особенности переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Изучить течение послеоперационного периода в зависимости от сроков выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава после перелома шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста с компенсированными или субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

3. Исследовать динамику изменения содержания первичных, вторичных и конечных изопропанолрастворимых продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови у пациентов после тотального эндопротезирования по поводу перелома шейки бедра, прооперированных в различные сроки после травмы.

4. Изучить динамику антиокислительной активности сыворотки крови у пациентов пожилого и старческого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, прооперированных в различные сроки после перелома шейки бедренной кости.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты после тотального эндопротези-рования тазобедренного сустава у пациентов с переломами шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика послеоперационного периода у пациентов с переломами шейки бедра пожилого и старческого возраста с компенсированными или субкомпенси-рованными сопутствующими заболеваниями определяется возрастом больного, состоянием сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» и сроками выполнения оперативного вмешательства.

2. Выполнение энцопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1-3 суток и свыше 14 суток после травмы, основанное на учёте сроков регресса дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС» у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра позволяет максимально использовать потенциал компенсаторно-приспособительных механизмов и уменьшить риск возможных осложнений.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале прослежена динамика послеоперационного, ближайшего и отдалённого периодов у пациентов пожилого и старческого возраста с компенсированными или субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями в зависимости от сроков выполнения тотального эндопротезирова-ния тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра.

Впервые на большом клиническом материале прослежена динамика активации перекисного окисления липидов и изменения антиокислительной активности сыворотки крови у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра в до- и послеоперационном периоде в зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства.

С участием автора исследования усовершенствованы и внедрены в практику два способа форме отраслевых рационализаторских предложений: устройство для выполнения рентгенологического обследования у пациентов с переломами шейки бедренной кости (удостоверение №17/2009); способ пластики передней поверхности капсулы сустава при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста по поводу переломов шейки бедра (удостоверение № 19/2009).

Клинико-биохимический мониторинг системы ПОЛ-АОС позволяет обосновать наиболее оптимальные сроки после травмы для проведения тотального эндо-протезирования тазобедренного сустава, обеспечивая наиболее благоприятное течение послеоперационного периода.

Практическая значимость

Проведённое исследование показало, что с учётом характера перелома (субкапитальный или трансцервикальный) шейки бедренной кости, средних сроков госпитализации после травмы, степени выраженности признаков остеопороза наиболее оптимальным оперативным вмешательством для пациентов пожилого и старческого возраста является эндопротезирование тазобедренного сустава.

В результате выполненного клинико-биохимического исследования было доказано, что наиболее благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у пациентов, прооперированных в сроки до 4 суток или свыше 14 дней после травмы. Выбор сроков оперативного вмешательства, основанный на учёте состояния сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» позволяет максимально использовать потенциал компенсаторно-приспособительных механизмов больного и уменьшить риск возможных (воспалительных, сосудистых, и др.) осложнений.

Результаты лечения в ближайшем (до года) и отдалённом (до 8 лет) периодах после операции не зависят от сроков выполнения тотального эндопротезирования. Динамика восстановления в ближайший период определяется возрастом пациентов.

Стандартизация рентгенологической укладки (рац. предложение № 17/2009), предоперационного планирования, учёт индексов Singh и Е. Вашей & В. Nordin, позволяет объективизировать подходы в выборе типа фиксации и дизайна имплантата, и расширить показания к бесцементному протезированию у данной категории больных, снизить риск возможных ошибок и осложнений.

Выполнение доступа и оперативного вмешательства с учётом возраста, характера травмы позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства и предупредить вывих бедра при не контролируемой наружной ротации (рац. предложение № 19/2009).

Внедрение результатов в практическую работу

Основные положения данной работы внедрены в практику работы травмато-

логического отделения МУЗ ГКБ№3 г. Челябинска, Омской городской клинической больнице №1 им. Кабанова А.Н. и используются при обучении врачей-травматологов и реабилитологов на кафедрах травматологии и биохимии ЧГМА; биохимии и физиологии УралГУФК.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: VII конференции иммунологов Урала Всероссийской конференции с международным участием: «Резервные возможности человека в дискомфортных климато - географических условиях» (Архангельск, 2009г.); Г/ Съезде физиологов Урала с международным участием (Екатеринбург, 2009г.); Всероссийской научно - практической конференции: «Вреденовские чтения» (Санкт- Петербург, 2009г.); Российской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения р.и. Лифшица, приуроченной к 65-летию Челябинской государственной медицинской академии: «Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии» (Челябинск, 2009); Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009г.); Научно-практической конференции с международным участием «Остеопороз и остеартроз - проблема XXI века» (морфофункциональные аспекты диагностики, лечения и профилактики) (Курган, 2009); III Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2009).

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедры биохимии Уральского государственного университета физической культуры (УралГУФК), кафедр биохимии и травматологии, ортопедии и ВПХ Челябинской Государственной медицинской Академии.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, из них 3- в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении всех пациентов, участвовал в сборе материалов для проведения биохимических анализов и обработке полученных результатов.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 6 глав

(включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Полный объем диссертации - 214 страниц печатного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 28 таблицами. Указатель литературы содержит 372 публикации, из них 228 отечественных и 144 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании произведен анализ результатов первичного эндопротезирова-ния у 122 пациентов пожилого и старческого возраста и четырёх долгожителей, произведенного в сроки от 1 до 30 дней после перелома шейки бедренной кости (типа 31-В согласно классификацией переломов АО/АБШ) на базе травматологического отделения МУЗ ГКБ №3 с 2000 по 2009 г.г. В 97,3 % случаях у исследуемых пациентов клинически значимыми были в стадии компенсации или субкомпенсации ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии, хроническая обструктивная болезнь легких, дисциркуляторная энцефалопатия различной степени тяжести.

При оперативном лечении использовались протезы фирм МаАуэ, 8тк11&Кер11е\у, Бе Риу. Бесцементная имплантация была выполнена у 96 пациентов (78,7 %), в 26 случаях (21,3 %) выполнена гибридная фиксация компонентов протеза (бесцементная ацетабулярного компонента и цементная бедренного компонента).

В работе использовались клинический, рентгенологический, биохимический и статистические методы исследования.

Биохимические исследования системы ПОЛ-АОС произведены в сроки: до операции, 1-3 сутки после операции (ПО), 4 -7 сутки ПО, 8-14 сутки ПО, 15-30 сутки ПО у 106 человек: основная группа - 56 пациентов до и после эндопротезиро-вания тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра; группа сравнения -25 пациентов, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава; контрольная группа - 25 здоровых человек (однократное исследование). Критериями отбора больных в группы контрольную и сравнения были однородность по полу, возрасту и сопутствующей патологии.

В работе применялись следующие методики биохимических исследований:

определение продуктов ПОЛ в гептан-изопропанольных экстрактах сыворотки крови производилось спектрофотометрическим методом по Волчегорскому И.А. с со-авт.(1989, 2000), конечных продуктов перекисного окисления липвдов спектрофотометрическим методом по Львовской Е.И. с соавт. (1991), интенсивности аскор-бат-индуцированного ПОЛ по Львовской Е.И. (1998).

Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью коэффициента Стьюдента при нормальном распределении. Если наблюдаемый количественный признак не подчинялся нормальному распределению, то использовали непараметрические критерии с использованием коэффициента Уилкоксона. Вычислялся показатель линейной корреляционной связи Пирсона (г). Различия считались значимыми при р <0,05.

Обработка материала производилась с помощью лицензионных программ STAT, Microsoft Excel на персональном компьютере.

Результаты клинического обследования

Пациенты пожилого возраста составили (от 60 до 75 лет) - 56,5 % (69 человек), старческого возраста (от 75 до 90 лет) - 41,2 % (49 человек), долгожители - 3,3 % (4 человека). Перелом шейки левого бедра имел место у 52 человек (42,6 %); правого -у 69 пациентов (56,5 %); в четырёх случаях отмечено в анамнезе эндопротезирова-ние контралатерального бедра по поводу перелома шейки бедренной кости.

В зависимости от сроков выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава после перенесенной травмы, все пациенты разделены на четыре группы: I груша (п=23) - пациенты прооперированные на 1 - 3 сутки после травмы; II группа (п=28) - на 4 - 7 сутки; III группа (п=26) - 8 - 14 сутки; IV группа (п=45) - 15 - 30 сутки. Преобладание пациентов, которым было выполнено позднее оперативное вмешательство, объясняется как фактом позднего обращения родственников пациентов за квалифицированной помощью и отсутствие на этапе освоения методики четких организационных положений (82,2 % - 37 человек), так и необходимостью коррекции сопутствующих заболеваний, стабилизации витальных функций (17,8 % -8 человек). Наибольшее количество госпитализации приходится на первые пять дней после травмы и составило 60,7 % (73 человека). В день травмы поступило 29 больных (23,6 %), в последующем поступление больных проходит равномерно.

Наибольшее количество оперативных вмешательств было выполнено на 5 - 7 сутки после госпитализации и составило 65,6 % (80 человек). До 3-х дней после госпитализации было прооперировано - 20,5 % (25 пациентов). Такая большая задержка обусловлена тем, что все пациенты имели различные сопутствующие, в основном возрастные, заболевания в стадии компенсации или субкомпенсации.

В анамнезе у 108 человек (88,5 %) отмечалась минимальная травма: падение с высоты своего роста у 74 пациентов (удельный вес в группе составил 68,52 %) преимущественно на бок, у 34 больных (уд. в. - 31,48 %) перелом наступил в результате «неловкого» движения (в момент вставания с низкого стула, при спуске по лестнице и т.п.). В 14 случаях (11,5 %) отмечена более сильная травма.

При поступлении все пациенты жаловались на боли в области тазобедренного сустава, резко усиливающиеся при движении конечности; невозможность выполнения активных движений ногой, её неопорность.

Клинически у всех больных отмечалась наружная ротация травмированной конечности в сочетании с небольшим приведением в тазобедренном суставе. Относительное укорочение отмечено в 87,7 % случаев от 1,5 до 4 см.

Оценка состояния пациентов по шкале Harris W.H. во всех группах была ниже удовлетворительной: в 1 группе - 26,35±11,6 балла, во 2 - 34,29±12,7 балла, 3 -36,27±11,7 балла, 4- 47,66±5,3 балла. При этом оценка пациентов четвёртой группы достоверно отличается от других. Анализ полученных данных позволяет говорить, что это связано со снижением болевого синдрома.

Результаты рентгенологического обследования

Наибольшее количество переломов (67 человек- 54,9 %) имело трасцерви-кальный характер со сдвигом (31-В 2.3) и субкапитальный со значительным смещением (31-В 3.3). У мужчин в возрасте до 75 лет преобладали переломы типа В 2.2, В 3.2 и В 3.3 в равной степени как трасцервикальные, так и субкапитальные. У мужчин более старшего возраста - В 2.2 и В 2.3 (трасцервикальные). Мы полагаем, что причина этого может быть в утяжелении степени остеопороза у этой категории больных от 2 типа (смешанного, с равной потерей обоих компонентов) к 4 типу (смешанного остеопороза с большей потерей кортикальной кости). У пациентов женского пола такой зависимости не выявлено.

Оценка снижения МПКТ выполнялась полуколичественными методами по индексу Singh (Singh et al., 1970) и кортикальному индексу по Е. Barnett & В. Nordin (1960). Признаки остеопороза выявлены у подавляющего числа пациентов - 115 человек (94,2 %). Изменения 1 степени имелись у 16 больных (13,1 %), изменения 2 степени-у 61 (50 %), 3 степени-у 38 (31,1 %). В семи случаях (5,8 %) трабекуляр-ный рисунок соответствовал норме. Истончение кортикальной кости выявлено у 98 человек (80,3 %). Нормальный показатель кортикального индекса зафиксирован у 24 пациентов (19,7 %). Достоверная зависимости вида перелома от показателя атрофии губчатой или кортикальной кости нами не обнаружено.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки

бедренной кости

Выбор вертлужного компонента по виду фиксации основывался на состоянии костей образующих вертлужную впадину и её конфигурацию. Показанием для применения цементной фиксации считали только разрушение вертлужной впадины, требующее использования антипротрузионных колец. Наличие даже выраженного остеопороза (1 степени по Singh) не является, по нашему мнению, противопоказанием к бесцементным технологиям. Используемый нами вертлужный компонент - RM classic фирмы Mathys за счёт оригинальной формы и дизайна обеспечивает не только первичную, но вторичную стабильность в условиях остеопороза. Наличие двух «рожек» обеспечивает дополнительную ротационную стабильность чашки и увеличивает суммарную площадь опоры чашки на кость (а, следовательно, и область ос-теоинтеграции) в среднем на 25 - 30 %.

У пациентов с 2 и 1 степенью остеопороза по Singh мы планировали дополнительное укрепление чашки от 2 до 6 винтами. Количество винтов определялось ин-траоперационно в зависимости от качества кости и уверенности хирурга.

Бесцементная техника эндопротезирования требует постепенно возрастающей нагрузки, особенно в условиях остеопороза. По этому пациентам, которые не могли в силу психофизиологических и возрастных особенностей контролировать нагрузку на ногу, мы изначально планировали цементируемую ножку. Показанием для имплантации цементируемой ножки, мы считали, так же выраженный системный ос-теопороз, который оценивался наличием в анамнезе переломов-маркёров и рентгенологически. При индексе Singh равном единице и кортикальному индексу (Е.

Barnett & В. Nordin), менее чем в два раза относительно нормы (27 % и менее) планировался цементируемый бедренный компонент.

Дизайн ножки определялся исходя из возраста пациента, формы бедренного канала и качества кости. При сохранности губчатой кости в проксимальном отделе бедренной кости, индексе Singh - равного 3 и более, кортикальном индексе - равного 54 % и более, возрасте не старше 75 лет предпочтение отдавалось ножкам бесцементным ножкам с преимущественной проксимальной фиксацией - Corail (De Puy), Synergy™ Porous (Smith&Nephew) или типа Spotorno - CBC (Mathys). При индексе Singh - менее 3, кортикальном индексе - менее 54 % и возрасте старше 75 лет планировали ножки типа ZweymUller - СВН (Mathys). При выборе цементной техники планировали ножку классического дизайна - типа Мюллера: CCA (Mathys).

Размер компонентов определяли по рентгенограмме в деротационном устройстве (рац. предложение 17/2009) с фокусным расстоянием, рекомендуемого фирмой изготовителем протеза для обеспечения требуемого увеличения кости в соответствии с прилагаемыми шаблонами.

Бесцементная имплантация была выполнена у 96 пациентов (78,7 %), в комплектации: ацетабулярный компонент RM classic или press-fit (Mathys) + бедренные компоненты CBC или СВН (Mathys) - 85 человек, Corail (De Puy) - 5 пациентов, SynergyTM Porous (Smith&nephew) - 6 больных. В 26 случаях (21,3 %) выполнена гибридная фиксация компонентов протеза: бесцементная RM classic и цементная бедренного компонента - CCA (Mathys).

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли боковым доступом по К. Hardihge. При выполнении доступа по Hardihge у пациентов с переломом шейки бедренной кости, нами были модифицированы некоторые элементы его исполнения.

При укорочении свыше 4 см кожный разрез выполнялся с учётом проксимального смещения бедренной кости. Если смещение не превышает 3 -4 см, то кожный разрез выполняли, традиционно ориентируясь на большой вертел и переднюю верхнюю ость подвздошной кости по стандартной методике. Капсулу сустава рассекали с учётом возможности её восстановления после имплантации сустава. Предложенный нами способ рассечения капсулы по передней поверхности сустава (рац. предложение 19/2009) позволяет частично её восстанавливать путём наложением двух швов с формированием мягкотканой манжеты. Это является важным моментом в профилактике вывихов у пациентов пожилого и старческого возраста в раннем по-

слеоперационном периоде. Так как тонус мышц у этой категории больных, как правило, значительно снижен и анатомическое восстановление рассеченных мышц не всегда является препятствием к возникновению переднего вывиха при не контролируемой наружной ротации конечности. Перед экстракцией головки у пациентов, оперируемых в ранние сроки после травмы выполняли обработку культи шейки бедра. Это позволяло упростить процедуру и снизить ёё травматичность. Остальные этапы операции проводили стандартно, согласно общепринятому протоколу.

Клиническая оценка состояния пациентов после операции

Анализ динамики состояния пациентов после операции показал, что течение послеоперационного периода определяется сроком выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава с момента получения травмы, двигательной активностью до получения травмы и возрастом пациента. Наиболее благоприятное течение наблюдается у пациентов первой группы, которым оперативное вмешательство было выполнено в первые трое суток после перелома шейки бедренной кости.

У пациентов, которых прооперировали в сроки от 4 до 6 суток после получения травмы (II группа), послеоперационный период характеризовался наихудшей динамикой восстановления. Для этих пациентов имеется высокий риск инфекционных осложнений, который обусловлен резким нарушением, как микроциркулятор-ных нарушений, так и репаративных процессов на фоне пролонгированной не всегда мотивированной температурной реакции, болевого синдрома.

У пациентов, которых прооперировали в сроки от 8 до 14 суток после получения травмы (III группа), послеоперационный период характеризовался так же длительным периодом гипертермии; большим увеличением отёка мягких тканей оперированного бедра, но более последовательной динамикой его снижения по сравнению с II группой; сниженной, но сопоставимой с I группой динамикой репаративных процессов. При этом имелся риск сосудистых нарушений.

У пациентов, которых прооперировали в сроки свыше 14 суток после получения травмы (IV группа), превалирующим было нарушение реперативных процессов. Послеоперационный период характеризовался в первую очередь умеренным равномерным снижением всех процессов, занимая промежуточное положение между I и III группами.

Результаты биохимического обследования

Динамика изменения содержания первичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов пяти исследуемых групп до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава представлена на рисунке 1. Как видно из рис. 1(а) у пациентов всех исследуемых групп, перенесших операцию ТЭП как до, так и после операции ТЭП в сыворотке крови отмечалось повышение содержания первичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ (ИРПП). Динамика изменения содержания первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови была подобной у пациентов I и V групп, с максимальным их увеличением на 1-3 сутки и дальнейшим снижением, начиная с 4-7 суток до 21 суток после операции.

Операции trnipm ипрр 1-1еуТ *-'*у I -Пут ИПсу

Время после операции (всут.) ° Время после операции (в сут.)

а б

' группа I ■ группа II ....... t .....группа III

........♦ "'Группа IV "■■:■♦ 1 • группа V

Рис. 1. Содержание ИРПП (а) и ИРВП (б) в сыворотке крови у больных исследуемых групп (содержание ИРПП выражали в единицах индексов окисления - отношение оптических плотностей в изопропанольной фазе Е232/Е220, ИРПВ - Е278/Е220)

Отличительной особенностью реакции системы ПОЛ на травму и оперативное вмешательство у пациентов II группы было прогредиентное «лавинообразно» нарастающее в динамике трех недель после операции увеличение содержания ИРПП в сыворотке крови. У пациентов группы IV отличительной особенностью было наличие кратковременного повторного подъема содержания ИРПП в сыворотке крови - «двух-горбая кривая», в то время, когда у пациентов групп I, III, и V в эти сроки отмечалось постепенное снижение содержания в сыворотке крови данных липопероксидов. Динамика изменения содержания вторичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ (ИРВП) в сыворотке крови у пациентов пяти исследуемых групп до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава представлена на рисунке 1(6), из ко-

торого видно, что у пациентов всех исследуемых групп, перенесших операцию ТЭП как до, так и после операции ТЭП в сыворотке крови отмечалось повышение содержания ИРВП. Динамика изменения содержания ИРВП в сыворотке крови была подобной у пациентов I и V групп, с максимальным их увеличением на 1-3 сутки и дальнейшим снижением, начиная с 4-7 суток до 21 суток после операции. Но при этом в группе V было отмечено более значительное снижение содержания ИРВП на 15-21 сутки (в этот период у них уже не выявлялось достоверных различий с доопе-рационным уровнем). Отличительной особенностью пациентов II группы было про-гредиентное нарастание содержания ИРВП в сыворотке крови в динамике трех недель после операции. В группе IV вьивлено раннее и значительное (на 4-7 сутки в 1,5 раза) снижение содержания ИРВП в сыворотке крови. В группе I и V в эти сроки отмечалось постепенное снижение содержания в сыворотке крови данных липоперок-сидов, а в III - наоборот, в этот период они продолжали нарастать.

Динамику изменения содержания конечных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ (ИРКП) в сыворотке крови у пациентов пяти исследуемых групп до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава можно проследить по диаграмме, представленной на рис.2.

0,2

? 0,18 •

0,18 •

0,14-

W 0,12 ■

с X 0,1 -

О. К 0,03 -

0,06 -

0,04 -

а. 0,02 -

ч _

и

/Jt^y:^

контроль доопорацим 1-Зсут 4-Тсут I Исуг 19-21сут

Время после операции (в сут.)

■группа I * группа и —~~!-Группа III

•группа IV —•-группа V

Рис. 2. Содержание ИРКП в сыворотке крови у больных исследуемых групп (содержание ИРКП выражали в единицах индексов окисления - отношение оптических плотностей в изопропанольной фазе Е400/Е220)

У пациентов этих групп, перенесших операцию ТЭП как до, так и после операции ТЭП в сыворотке крови отмечалось повышение содержания ИРКП. Динамика изменения содержания конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови была подобной у пациентов I и V групп, с максимальным их увеличением на 1-3 сутки и дальнейшим снижением начиная с 4-7 суток до 15-21 суток после операции. Но при этом в группе I был отмечен менее значительный подъем их содержания в 1-3

сутки и более значительное снижение содержания ИРКП на 15-21 сутки, чем у пациентов V группы. Отличительной особенностью пациентов II группы было про-гредиентное нарастание содержания ИРКП в сыворотке крови в динамике трех недель после операции. Отличительной особенностью группы IV было наличие повторного нарастания содержания ИРКП в сыворотке крови на 8-14 сутки после операции («двугорбая кривая»).

Динамика изменения антиоксидантной системы в сыворотке крови представлена на рисунке 3. Можно заметить, что у пациентов I группы нами выявлена самая адекватная реакция системы «ПОЛ-АОС», проявляющаяся в быстром нарастании всех категорий липопероксидов в сыворотке крови с максимальным увеличением на 1-3 сутки на фоне параллельного нарастания АОАI и АОА II, сохранявшегося в течение всего послеоперационного периода. Высокий уровень аскорбатин-дуцированного ПОЛ, сохранявшийся длительно (до 21 суток), позволял обеспечить равновесие в системе «ПОЛ-АОС».

п^п 0ПЧ»1|М

Время после операции (в сут.) Время после операции (в суг.)

а б

« группа I ■ tpynna 11 * группа 111 -—♦——группа IV ——•——группа V

Рис. 3. Динамика содержания АОА I (а) и АОА П (б) в сыворотки крови в исследуемых

группах больных до и после оперативного лечения (АОА I - окисляемость липидов, оцениваемая по изменению величин оптических плотностей Ем2/Е22о> определяемых до и после внесения инициирующей ПОЛ смеси, выраженная в процентах по отношению к исходному уровню, АОА II -

Это приводило к снижению содержания первичных, вторичных и конечных продуктов липопероксидации в сыворотке крови к моменту выписки пациентов из стационара. У пациентов II группы отмечается самая кратковременная и незначительная из всех исследуемых групп активизация антиоксидантной системы с возрастанием активности АОА I и АОА II в 1-3 сутки после операции и быстрым ее истощением и снижением ниже дооперационных значений уже к 8-14 суткам. Этого

оказывается явно недостаточным для блокирования прогредиентно нарастающей в динамике активизации системы ПОЛ с нарастанием в сыворотке крови всех категорий липопероксидов, вплоть до 21 суток после операции. Для пациентов III группы характерна различная динамика изменения активности АОА I и АОА II. Это выражалось в быстром нарастании АОА I к 1-3 суткам после операции, достаточном для подавления накопления первичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови (их кратковременное повышение на 1-3 сутки снижалось, уже начиная с 4-7 суток). Мощности АОА II оказывалось не совсем достаточно для блокирования нарастания вторичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в послеоперационном периоде. Она нарастала медленно, с трудом, но равновесие в системе «ПОЛ-АОС» наступало к 8-14 суткам после операции, что приводило к снижению содержания вторичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ. В связи с этим, вероятно, необходимо назначать пациентам данной группы антиоксиданты, особенно в послеоперационном периоде (с 1 по 7 сутки) для активизации процессов восстановления и борьбы с «гиперактивацией» системы ПОЛ. У пациентов IV группы нарастание первичных, вторичных и конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови менее значительно, чем у пациентов II и III групп, но более значительно, чем у пациентов I группы. Мощности АОА I сыворотки крови в группе IV оказывалось достаточно для блокирования нарастания первичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в послеоперационном периоде. Это демонстративно доказывает анализ графиков АОА I и ИРПП в динамике послеоперационного периода на рисунках 1(а) и 3(а): повторный подъем ИРПП в сыворотке крови у пациентов данной группы происходил на 8-14 сутки («двугорбая кривая»). Он адекватно «блокировался» возрастанием АОА I сыворотки крови с 14-21 суток после операции, что приводило к снижению содержания ИРПП в сыворотке крови до уровня группы контроля. Мощности АОА II сыворотки крови в группе IV оказывалось также достаточно для блокирования нарастания вторичных изопропанолрастворимых продуктов ПОЛ в послеоперационном периоде (рис. 1 а и 3 б). Ее адекватный и значительный подъем на 4-14 сутки после операции приводил к снижению первоначально значительно повышенных в раннем послеоперационном периоде вторичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови. Динамика активации системы «ПОЛ-АОС» после оперативного вмешательства у пациентов V и I групп была идентичной. Нарастания активности системы АОС было достаточно, для снижения содержания всех категорий липопероксидов в сыворотке крови к 15-21 суткам после их максимального подъема на 1-3 сутки после операции

Таким образом, динамика послеоперационного периода у пациентов пожилого

и старческого возраста с компенсированными или субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями определяется возрастом больного, состоянием сбалансированности в системе «ПОЛ-АОС» и сроками выполнения оперативного вмешательства. Выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1-3 суток и свыше 14 суток после травмы, основанное на учёте сроков регресса дисбаланса в системе «ПОЛ-АОС» у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет максимально использовать потенциал компенсаторно-приспособительных механизмов и уменьшить риск возможных осложнений.

Результаты ближайшего и отдалённого периодов

Ближайший результат эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости не зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства с момента травмы. Динамика клинического состояния и функционального результата в течение первого года определяется возрастом пациентов. Положительные результаты через 1 год после операции имели все пациенты пожилого возраста. Удельный вес в группе (из 57 человек осмотренных к концу первого года) хороших и отличных результатов составил - 80,7 % (46 человек), удовлетворительных - 19,3 % (11 человек); старческого возраста - положительные результаты через 1 год после операции имели 37 пациентов (удельный вес в группе из 39 человек осмотренных к концу первого года - 94,9 %), неудовлетворительный - 2 человека (5,1 %).

Отдалённый результат эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости в большей степени зависит от их двигательной активности. Снижение общей двигательной активности, обусловленное возрастом пациентов, приводит к снижению и среднего балла по HHS, что не позволяет адекватно оценить состояние пациентов в отдалённом периоде. Несмотря на то, что средняя оценка по шкале Harris W.H. у пациентов пожилого возраста в сроки от 6 до 8 лет составляет 84,4 ± 6,8 баллов (из 18 человек (72,2 % удельный вес положительных результатов), у пациентов старческого возраста в сроки от 2 до 5 лет — 74 ± 5,5 баллов удельный вес положительных результатов из группы 15 челок (80 % положительных результатов), все они социально адаптированы, сохраняют способность к самообслуживанию, к ходьбе от 300 до 600 мет-

ров без отдыха без дополнительных средств опоры или с помощью одной трости, болевой синдром отсутствует или имеет незначительный характер

Ошибки и осложнения Анализ ошибок и осложнений показал, что из девяти осложнений (7,4 %), шесть были обусловлены не корректно проведённым планированием. В одном случае ошибкой допущенной в процессе оперативного вмешательства (не достаточно выполненная мобилизация проксимального отдела бедренной кости), в двух случаях осложнения были связаны с нарушением правил укладки в постели в раннем послеоперационном периоде в результате неконтролируемого поведения самих пациенток. На конечный результат эти осложнения не оказали влияния, но в четырёх случаях привели к удлинению срока стационарного лечения, а двух - повторному оперативному вмешательству.

Разработанные нами модификации классического доступа по НагсПРще позволяют максимально снизить травматичность доступа, учесть анатомические изменения произошедшие после травмы и возрастные особенности пациентов пожилого и старческого возраста и проводить профилактику вывихов бедра в раннем послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста в подавляющем числе случаев встречаются трансцервикальные переломы шейки бедра со сдвигом (31-В 2.3) и субкапитальные со значительным смещением (31-В 3.3) на фоне остеопороза и атрофии кортикального слоя при минимальной, низкоэнергетической травме (88,5 %).

2. Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдается в сроки 1-3 и 15-30 сутки после перелома шейки бедра. Период с 4 по 14 сутки после травмы потенциально опасен для развития инфекционных, сосудистых и трофических осложнений.

3. Наиболее оптимальная динамика биохимических показателей наблюдается у пациентов, прооперированных в 1-3 и 15-30 сутки после травмы, характеризуясь достоверным повышением продуктов липопероксидации в 1-3 сутки после операции с постепенной нормализацией их содержания к 15- 30 суткам на фоне параллельного нараста-

ния антиокислительной активности I и II, сохранявшейся в течение всего послеоперационного периода

4. Наихудшая динамика клинико-биохимических показателей наблюдается у пациентов прооперированных на 4-7 сутки после травмы, характеризуясь прогредиентным нарастанием в сыворотке крови продуктов липопироксидации и активизацией антиок-сидашной системы с возрастанием ее активности в 1-3 сутки после операции и быстрым истощением со снижением ниже дооперационных значений к 8-14 суткам.

5. Ближайший результат эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости не зависит от сроков выполнения оперативного вмешательства с момента травмы и определяется возрастом пациентов. Положительные результаты через 1 год после операции имели все пациенты пожилого возраста и 94,9 % старческого возраста.

6. Отдалённый результат эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедренной кости с компенсированными или субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями в большей степени зависит от их общей двигательной активности. Эндопротезиро-вание у этой группы больных является операцией выбора, значительно улучшающей двигательную и социальную реабилитацию пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее благоприятные условия для выполнения операции эндопротезирования у пациентов пожилого и старческого возраста создаются в 1-3 и 15-30 сутки после травмы.

2. Проведение оперативного вмешательства в сроки от 4 до 14 суток после травмы требует повышенного внимания и, вероятно, более тщательной подготовки пациентов с проведением антиоксидантной терапии для подавления «гиперактивности процессов липопероксидации» и компенсации недостаточности антиоксидантной защиты.

3. Контроль уровня содержания продуктов ПОЛ и активности антиоксидантной системы позволяет проводить планирование сроков оперативного лечения и прогнозирование развития инертного затяжного восстановления в послеоперационном периоде с повышенным риском воспалительных осложнений после тотального

эндопротезирования, выполненного у больных с переломами шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. При остеопорозе по Singh 1-3 стадии бесцементная фиксация возможна при использовании впадины RM-classik (Mathis).

5. У пациентов пожилого и старческого возраста пластика капсулы по передней поверхности тазобедренного сустава позволяет предупредить вывих бедра при не контролируемой ротации.

6. При проксимальном смещении бедра более чем на 4 см пластика капсулы не целесообразна.

7. При выполнении рентгенограмм для проведения предоперационного планирования целесообразно использовать «универсальный держатель стопы» для стандартизации рентгенологической укладки.

8. При планировании необходимой величины низведения бедра у пациентов с переломом шейки бедра при эндопротезировании в качестве ориентира целесообразно использовать линию, проведённую через наиболее дистальные точки слезы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности у пациентов с деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава после тотального эндопротезирования при благоприятном течении и возникновении нестабильности / М.Ю.Воронков [и др.] // Гений ортопедии. 2009. №3. С.49-53.

2. Биохимические и иммунологические аспекты асептической нестабильности эндопротезов после тотального эндопротезирования по поводу коксартроза./ М.Ю. Воронков [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009. №2(25). С. 276-277.

3. Дисбаланс в системе «перекисное окисление липидов-антиоксидантная система» как фактор, способствующий развитию асептической нестабильности эндопротезов после тотального эндопротезирования по поводу коксартроза / М.Ю.Воронков [и др.] // Актуальные проблемы теоретической и прикладной биохимии: материалы Российской конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Р.И. Лифшица, приуроченная к 65-летию Челябинской государственной

медицинской академии. Челябинск, 2009. С. 113-115.

4. Состояние клеточного иммунитета до и после тотального эндопротезирования при переломах шейки бедра / М.Ю.Воронков [и др.] // Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века: материалы научно-практической конференции с международным участием. Курган, 2009. С.64-66.

5. Динамика изменений клеточного иммунитета до и после тотального эндопротезирования при переломах шейки бедра / М.Ю.Воронков [и др.] // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы третьего ЗападноСибирского симпозиума, посвященного 5-летию образования Центра травматологии и ортопедии. Тюмень: ООО «Печатник», 2009.С. 19-21.

6. Применение низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛИ) после тотального эндопротезирования для ликвидации дисбаланса в системе «перекисное окисление липидов-антиоксидантная система» и профилактики нестабильности имплантов М.Ю.Воронков [и др.] // «Лазерная медицина XXI века»: материалы научно-практической конференции с международным участием. Москва. 2009. С. 54-55.

7. Нарушение иммунного статуса у больных до и после тотального эндопротезирования по поводу остеоартроза тазобедренного сустава и при развитии нестабильности имплантов /М.Ю.Воронков [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009. №2/1. С.87-88.

8. Использование низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛИ) после тотального эндопротезирования для ликвидации дисбаланса в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидангаая система» и профилактики нестабильности имплантов / М.Ю. Воронков [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки.Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. 2009. № 2/1.С 306- 307.

9. Мозговая межполушарная асимметрия и иммуно-биохимические показатели в остром периоде сочетанных травм / М.Ю. Воронков [и др.] // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2009. №2 (25). С.126-127.

10. Асептическая нестабильность после эндопротезирования тазобедренного сустава. / М.Ю. Воронков [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина. 2009. .№1. С. 25-28.

11. Изменения иммунологического статуса при идиопатических артрозах и повреждениях тазобедренных суставов до и после тотального эндопротезирования/ М.Ю. Воронков [и др.] // Вестник Южно-Уральского государственного университета 2009 .№27(160).С. 101-103.

12. Прогностическое значение динамики клеточного иммунитета в

программе реабилитации пациентов с переломами шейки бедра после тотального эндопротезирования тазобедренного суставаУМ.Ю. Воронков [и др.] // Международный журнал по иммунореабилитации. 2009. №11.С.Ю0.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Удостоверение № 17/09 на рац. предложение. Устройство для выполнения рентгенологического обследования у пациентов с переломами шейки бедренной кости /Воронков М.Ю., Дрягин В.Г., Атманский И.А., Сумная Д.Б.; МУЗ ЧГКБ № 3.

2. Удостоверение № 19/09 на рац. предложение. Способ пластики передней поверхности капсулы сустава при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста по поводу переломов шейки бедра / Воронков М.Ю., Дрягин В.Г., Атманский И.А., Сумная Д.Б.; МУЗ ЧГКБ № 3.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность АОС - ангиоксидантная система ПО - после операции ТЭП - тотальное эндопротезирование ПОЛ - перекисное окисление липидов Продукты ПОЛ: ГРВП - вторичные гептанрастворимые ГРПП - первичные гептанрастворимые ГРКП - конечные гептанрастворимые ИРВП - вторичные изопропанолрастворимые ИРКП - конечные изопропанолрастворимые ИРПП - первичные изопропанолрастворимые

Подписано в печать 16.03.2010 Бумага офсетная. Ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 1351 Отпечатано в типографии «Абрис-принт» Челябинск, Комсомольский проспект,2