Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-биохимическое обоснование коррекции витаминной недостаточности у детей с атопическим дерматитом

На правах рукописи

005043565

Баранник Владимир Алексеевич

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.01.08 - педиатрия 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Москва-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Боровик Татьяна Эдуардовна

профессор

доктор медицинских наук Торшхоева Рукият Магометовна

Официальные оппоненты:

Ботвиньев Олег Константинович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра педиатрии педиатрического факультета, заведующий кафедрой

Казюкова Тамара Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета, профессор

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г.Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1

Автореферат разослан « 28 » апреля 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета ФГБУ «НЦЗД» РАМН, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В общей структуре аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает атопический дерматит (АтД) [Намазова-Баранова JI.C, 2011, Pawankar R, 2011, Ring, J., 2012]. По заключению ВОЗ и Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), проблема аллергии приобретает глобальное значение и требуется выработка новых общих подходов к профилактике и лечению аллергических болезней [Heinzerling L, 2010, Ring, J., 2012].

Одним из основных методов терапии АтД у детей традиционно является лечебное питание, предусматривающее назначение строгих элиминационных гипоаллергенных диет, которые нередко приводят к дефициту отдельных микронутриентов (витаминов и микроэлементов) в организме ребенка. Несбалансированное питание и витаминодефицитные состояния рассматриваются ВОЗ как проблема голодания, которая непосредственно влияет на уровень алиментарно-зависимой и инфекционной заболеваемости, а в отдельных случаях и на уровень смертности.

Согласно данным НИИ питания РАМН, даже сбалансированный рацион может быть дефицитным на 20-30% по основным витаминам. Исследования, проведенные отечественными нутрициологами, показали недостаточную обеспеченность значительной части как взрослого, так и детского населения России витаминами А, Е, С, В2, В(„ В частности, сниженный уровень в крови витамина С у детей в возрасте от 2 до 7 лет встречался у 7-47% обследованных, витамина Е - у 47%, витамина А - у 72%, витаминов В2 и Вб - у 53% и 24%, соответственно. У детей в возрасте от 7 до 14 лет эти значения составили 48%, 20%, 16%, 26% и 37% соответственно [В.А.Тутельян, В.Б. Спиричев с соавт., 2002, Вржесинская O.A., 2003, Коденцова В.М. с соавт., 2010].

Традиционная терапия АтД у детей, включающая антигистаминные препараты и средства для наружного применения, в том числе, содержащие глюкокортикостероиды, не всегда позволяет в полной мере достичь ремиссии заболевания. Выраженные изменения структуры кожи у детей с АтД требуют поиска новых подходов к терапии, улучшающей трофику и иннервацию

измененных кожных покровов. В связи с этим перспективным является целенаправленное использование витаминотерапии. Известно, что витамины группы 3, а также жирорастворимые витамины А и Е влияют на функцию нервной системы, трофические и обменные процессы в дерме и эпидермисе, оказывают антиоксидантное действие [Мартинчик А.Н. с соавт., 2005], что может в значительной степени способствовать репарации поврежденных кожных покровов и уменьшить активность аллергического воспалительного процесса.

Таким образом, состояние полигиповитаминоза, усугубляющее течение АтД и препятствующее достижению длительной ремиссии заболевания у детей, диктует необходимость разработки его адекватной витаминной коррекции.

Цель исследования: обосновать необходимость использования витаминной корригирующей терапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей дошкольного возраста. Задачи исследования:

1. Провести клинико-биохимическое исследование обеспеченности отдельными жирорастворимыми (А, Е) и водорастворимыми (Вь В2 и В6) витаминами детей с атопическим дерматитом до и после лечения.

2. Оценить фактическое потребление витаминов у детей с атопическим дерматитом на фоне гипоаллергенной диеты.

3. Определить ультразвуковые параметры изменений кожи у детей с атопическим дерматитом до и после комплексной терапии с использованием витаминных препаратов.

4. Обосновать критерии выбора лечебной или профилактической технологии назначения витаминных препаратов детям с атопическим дерматитом.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен комплексный анализ витаминного статуса детей дошкольного возраста с атопическим дерматитом.

Впервые выполнена оценка рационов больных атопическим дерматитом с помощью компьютерной программы «1С Питание».Установлено, что данное заболевание часто сопровождается развитием полигиповитаминоза, при этом наиболее выраженной является недостаточность витаминов группы В.

Показано, что длительное применение гипоаллергенной диеты усугубляет витаминную недостаточность у детей с атопическим дерматитом.

Впервые в условиях дневного стационара под контролем ультразвукового исследования кожи проведена оценка эффективности комплексного лечения атопического дерматита с включением витаминных препаратов. Впервые установлено, что включение витаминных препаратов в комплексную терапию атопического дерматита у детей с лечебной и профилактической целью имеет преимущества перед традиционным лечением. Показано, что их применение, не вызывая побочных реакций, снижает степень тяжести аллергии, число обращений к специалисту-аллергологу, многократно уменьшает частоту обострений, тем самым удлиняет ремиссию болезни.

Практическая значимость работы

Выявленная в процессе исследования высокая частота полигиповитаминозных состояний у детей с атопическим дерматитом, указывает на необходимость дополнительного обогащения гипоаллергенных рационов питания витаминными препаратами.

Обоснована и разработана схема включения витаминных препаратов в комплексную терапию атопического дерматита у детей.

Установлено, что одними из наиболее информативных показателей, характеризующих эффективность использования витаминных препаратов в комплексной терапии атопического дерматита у детей, являются показатели ультразвукового исследования кожи и витаминного статуса ребенка.

Показано, что включением витаминных препаратов с лечебной и профилактической целью в терапию атопического дерматита у детей можно добиться высокой клинической эффективности, удлинения ремиссии и снижения частоты обострений.

Внедрение результатов в практику.

Разработаны, утверждены и внедрены в педиатрическую практику методические рекомендации «Витамины и минералы в современной клинической медицине» (2003).

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и

заболеваниями органов дыхания и консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, а также отделения питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ФГБУ «НЦЗД» РАМН и могут быть использованы в лечебном процессе педиатров, аллергологов-иммунологов, а также включены в учебно-методический процесс кафедр педиатрии и аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на IX съезде педиатров России (Москва, 2001), на городской конференции аллергологов (Москва, 2001), X съезде педиатров России (Москва, 2002), региональных конференциях педиатров Подмосковья (Пушкино, Подольск, Ивантеевка, Люберцы, Орехово-Зуево, Фрязино, Наро-Фоминск, Троицк, Жуковск, Красногорск (2002), конгрессе «Фармакотерапия в аллергологии» (Москва, 2003), региональной конференции «Актуальность вопросов современной педиатрии» (Сургут, 2003), «Актуальные вопросы педиатрии» (Владивосток, 2011), на межклинической конференции сотрудников консультативно-диагностического и реабилитационного центров, НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики и научно-организационного отдела ФГБУ «НЦЗД» РАМН (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах, включает введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, 25 таблиц, 26 рисунков, список литературы, включающий 107 отечественных и 82 зарубежных источников, 3 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования.

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор A.A. Баранов). Обследование и наблюдение детей проводилось в отделении восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания (заведующая отделением - . д.м.н. Торшхоева P.M.) НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения (директор - член - корреспондент РАМН, д.м.н., профессор J1.C. Намазова-Баранова) и в отделении питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии (руководитель отделения - д.м.н., профессор Т.Э. Боровик) ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

В работе представлены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 300 детей с АД в возрасте от 3 до б лет.

Критериями включения больных в данное исследование были: наличие АтД в течение 12 месяцев и более, предшествовавшего включению в исследование; наличие клинических проявлений АтД в течение последних 3 месяцев и более до момента включения в исследование; отсутствие стойкого эффекта на проводимую стандартную терапию, комплаентность пациента.

Для выполнения поставленных задач всем детям было проведено общеклиническое, аллергологическое и иммунологическое обследование.

Оценка выраженности кожных проявлений при АтД проводилась по общепринятым клиническим данным (Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопическиги дерматита: программа действий педиатра: 2006) и по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), разработанной Европейской рабочей группой (Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis / Dermatology.-1993).

Комплекс биохимических исследований выполнен в лаборатории фармакокинетики, фармакогенетики и клинической химии Института клинической фармакологии (заведующий - академик РАМН, профессор В.Г. Кукес). Определение отдельных водорастворимых (Bi, В2, В0) и

жирорастворимых витаминов (А, Е) проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) жидкостным хроматографом производства «Шимадзу» - Япония.

Ультразвуковое исследование кожи проводилось в отделении ультразвуковой диагностики ФГБУ «НЦЗД» РАМН (руководитель - д.м.н., профессор И.В. Дворяковский) аппаратом General electric «LOGIQ - 9» - США. При ультразвуковом исследовании пациентов осуществлялась оценка степени утолщения как кожи в целом, так и отдельных ее слоев, четкость их дифференцировки, изменение эхогенности и эхоструктуры. Оценивались наличие и характер внутрикожного и подкожного кровотока.

Химический состав и энергетическую ценность гипоаллергенных рационов осуществляли с помощью компьютерной программы «1С Питание», разработанной на основе таблиц справочника «Химический состав Российских пищевых продуктов» (Скурихин И.М. и Тутельян В.А., 2008) и сравнивали с нормами потребностей в нутриентах (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, MP 2.3.1.2432-08, 2008).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы SPSS 9.0 (SPSS Inc., США). Для описания количественных показателей использовались среднее ± стандартное отклонение при нормальном распределении признака. Медиана и 25, 75 перцентили использовались при отсутствии нормального распределения. При анализе количественных показателей для попарного сравнения независимых переменных с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента, для одномоментного сравнения - дисперсионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Обследовано 300 детей с АтД в возрасте от 3 до 6 лет. Среди наблюдавшихся больных преобладали мальчики - 183 (61%), девочек было -117 (39%). Средний возраст детей составил 4,7 (±0,4) лет. У всех детей отмечался АтД распространенной формы. У большинства больных (242 пациента - 80,6%) длительность заболевания составляла более 3 лет, у 58 (19,4%) детей - менее 3 лет.

Необходимо отметить, что наследственность по аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит, поллиноз) была отягощена у большинства пациентов - у 242 (80,8%) больных.

В результате оценки аллергоанамнеза установлено, что первые проявления АтД у подавляющего большинства пациентов (91,7%) были связаны с пищевой сенсибилизацией и возникли на первом году жизни. Кожный процесс у всех детей носил распространенный характер, кожные высыпания отмечались на лице, туловище, конечностях. Легкое течение АтД отмечено у 50 (16,7%) больных детей и характеризовалось небольшой эритемой и экссудацией, легким шелушением кожи, единичными папуло-везикулезными элементами, слабым зудом кожных покровов. Обострение кожного процесса отмечалось 1-2 раза в год продолжительностью до 2-3 недель. Для среднетяжелого течения, наблюдавшегося у 174 (58,0%) больных АтД, характерными были множественные очаги поражения кожи с выраженной экссудацией, инфильтрацией, лихенификацией, с экскориациями, трещинами и корками. При этом отмечался умеренно выраженный или сильный зуд. Рецидивы болезни отмечались 3-4 раза в год продолжительностью 2-3 месяца. Тяжелое течение заболевания наблюдалось у 76 (25,3%) больных. При этом отмечались множественные и обширные очаги поражения кожи со стойкой экссудацией, инфильтрацией, с глубокими линейными трещинами. Зуд был сильным и постоянным. Число обострений кожного процесса 5 и более в год, ремиссия непродолжительная до одного месяца. Оценка степень тяжести АтД по системе БСОЯАО у больных в среднем составила 77,84 балла.

При тщательном сборе анамнеза выявлено, что элиминационный режим в быту не соблюдался у 167 (55,6%) детей.

У всех наблюдаемых детей АтД сочетался с другими проявлениями аллергии, в т.ч. с бронхиальной астмой у 112 (37,3%) больных, круглогодичным аллергическим ринитом/риносинуситом у - 165 (55%), поллинозом у - 130 (43,3%), пищевой и лекарственной аллергией у 58 (19,3%) и у 20 (6,7%) пациентов соответственно.

Под наблюдением аллерголога и/или пульмонолога (до поступления в клинику) состояли 238 (79,3%) больных, 62 (20,7%) ребенка ранее специалистами данного профиля не наблюдались.

Сопутствующее заболевание в виде дискинезии желчевыводящих путей было диагностировано у 158 (52,7%) детей, реактивные изменения поджелудочной железы выявлены у 105 (35%) больных, гастродуоденит - у 17 (6%) пациентов.

Рисунок 1. Средние уровни общего ^Е у больных с АтД (п = 300)

У всех обследуемых детей с АтД ^Е-опосредуемый механизм аллергических реакций, составляющий патогенетическую основу болезни, был подтвержден выявлением сенсибилизации организма к экзогенным аллергенам, в том числе одновременно к разным группам. Так. выявлено, что у 131 (43,6%) пациента была сенсибилизация к бытовым аллергенам, у 97 (32,3%) больных - к эпидермальным аллергенам, а у 61 (20,3%) и 34 (11,3%) - к пыльцевым и пищевым аллергенам соответственно. Причем установлено, что у 16 (5,3%) из обследованных детей выявлена сенсибилизация одновременно и к бытовым, и к пыльцевым аллергенам, а у 7 (2,35) к бытовым и эпидермальным аллергенам. Средний уровень общего 1«Е составлял 750 ± 103 МЕ/мл (рисунок 1).

Анализ фактического питания детей с атопическим дерматитом

Основным принципом диетотерапии в период выраженных клинических проявлений АтД являлась элиминация из питания причинно-значимых продуктов, выявленных на основании клинико-иммунологического

МЕ/мл

Референтные значения

больные с АтД

обследования ребенка, а также продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью.

В таблице 1 представлены основные группы продуктов, наиболее часто ограничиваемые или исключаемые из гипоаллергенных рационов и связанные с этим возможные дефициты нутриентов в питании.

Таблица 1. Продукты, наиболее часто исключаемые из гипоаллергенных

диет, и возникающие при этом дефициты макро- и микронутриентов

Группы продуктов Дефицит нутриентов в рационе

Молоко, творог, кисломолочные напитки Животный белок, кальций, витамины А, Б

Рыба и морепродукты Животный белок, со-3 жирные кислоты, йод, витаминов А, О, группы В

Куриные яйца Животный белок, жиры, фосфолипиды, витаминов В,, В2, В]2, С, О, Е, А

Злаки (каши, макаронные и кондитерские изделия, хлеб) Растительный белок, селен, витамины группы В,токоферол

Цитрусовые, ярко окрашенные овощи и фрукты Р-каротин, аскорбиновая кислота, пищевые волокна

Проведенная нами компьютерная оценка химического состава неспецифической гипоаллергенной диеты показала, что он адекватен потребностям детей дошкольного возраста в основных пищевых веществах и энергии, а также в отдельных витаминах (Вь В2, С) - рис 2. Содержание витаминов А и Е в составе данной диеты не превышало 50% от возрастной потребности ребенка. При назначении индивидуальных вариантов диеты (безмолочной, безглютеновой, с исключением других индивидуально непереносимых продуктов) содержание витаминов в рационе ребенка еще больше снижалось.

Рисунок 2. Химический состав неспецифической гипоаллергенной диеты

Известно, что при назначении гипоаллергенной диеты обязательным условием является адекватная замена элиминированных продуктов и сбалансированность питания. Проведенный нами выборочный анализ гипоаллергенных рационов у 87 больных с АтД показал, что лишь у 10(11,5%) детей лечебные рационы по всем основным нутриентам соответствовали их возрастным потребностям.

13 больше 10% В норма Шменьше 10%

100%-, 80%-60%-40%-20%-

Рисунок

белки фактическог

о

жиры питания

углеводы

детей с атопическим дерматитом

энергия 3. Анализ

Как видно из представленных данных (рис. 3), у обследованных детей, достаточно часто отмечалась как избыточная (19,2%), так и недостаточная (16,3%) энергетическая ценность рационов. Обращает на себя внимание

значительное количество детей с -дефицитом белка (24,8%) и избытком углеводов (29,2%) в питании.

Причиной неадекватного питания у 25 (28,7%) больных явились пищевые ограничения, связанные с непереносимостью тех или иных продуктов, и отсутствие их полноценной замены. Помимо дефицитного элиминационного питания немаловажное значение имело снижение аппетита у 16 (18,4%) детей, в том числе его избирательность по отношению к некоторым видам продуктов, вплоть до полного отказа от приема отдельных, особенно новых продуктов -«пищевая неофобия», что считается характерным для детей данного возраста, особенно при наличии пищевой аллергии.

В таблице 2 приведены результаты оценки рационов детей по содержанию в них изучаемых витаминов. Установлено, что фактическое питание всех обследованных детей было дефицитным по одному или нескольким витаминам, при этом выраженность дефицита отдельных витаминов достигала 65,5% от возрастной потребности.

Таблица 2. Содержание витаминов в рационах больных с АтД

Рекомендуемые Фактическое Частота

Витамины нормы потребление выявления

потребления* (М±т) дефицита (%)

Вь мг 0,9 0,4±0,1 51,7±6,0

В2, мг 1,0 0,6±0,1 45,9±7,0

В6, мг 1,2 0,7±0,1 47,1±6,1

А, мкг рет. экв. 500 280±22,1 49,4±4,3

Е, мг ток. экв. 7,0 3,1±0,3 65,5±7,3

* - нормы физиологических потребностей в эиергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2(Ш г. (МР 2.3.1.2432-08)

Выявленное недостаточное содержание витаминов в рационах детей, как при анализе неспецифической гипоаллергенной диеты, так и при оценке фактического питания детей с АтД, подтвердило актуальность оценки их реального витаминного статуса (по содержанию витаминов в сыворотке крови) для решения вопроса о необходимости дополнительной дотации витаминов.

Оценка витаминной обеспеченности наблюдаемых детей с атопическим дерматитом

В процессе проведенного исследования установлено, что только у 13 (4,3%) из 300 обследованных больных АтД отмечалась адекватная обеспеченность изучаемыми витаминами.

У 115 (38,3%) пациентов уровень всех 5 витаминов в сыворотке крови был ниже средне-возрастных значений. У остальных больных отмечалось снижение уровня содержания от 1 до 4 витаминов.

Как видно из таблицы 3, наиболее часто (80-85%) имела место недостаточная обеспеченность витаминами В^ А, В2 значительно реже (39,2%) — витамином Е.

Таблица 3. Обеспеченность витаминами детей больных АтД при

поступлении

Витамины Критерий адекватной обеспеченности Число детей с уровнем витаминов ниже возрастной нормы

п %

в, > 0,8 мг 180 60

в2 > 0,9 мг 245 . 81,6

вб > 0,9 мг 255 85

А > 450 мкг 240 80

Е > 4,0 мг 118 39,2

Дефицит всех витаминов 115 38,3

Адекватное обеспечение всеми витаминами 13 4,3

Дефицит витаминов у детей с АтД также оценивали по клиническим признакам, характерным для недостаточности этих витаминов (состояние кожи, видимых слизистых, ногтей, волос и др.). Основные микросимптомы недостаточности витамина А: сухость кожи, ломкость, исчерченность ногтей, тусклость волос, были выявлены у 240 (80%) больных, дефицит витамина В2 -у 245 (81,6%) детей и витамина В« — у 255 (85%) пациентов в виде хронических

дерматитов, сыпи, повышенной сухости кожи, шелушения, снижения Тургора, глоссита, раздражительности, ухудшения памяти, снижения аппетита и т.д.

Установлена прямая связь между продолжительностью заболевания и показателями обеспеченности витаминами детей с АтД. Так, у 195 (65%) детей с длительным течением болезни (4 и более лет) чаще выявлялось снижение в сыворотке крови всех исследуемых витаминов, тогда, как при заболевании с длительностью 1 - 3 года - у 21 (36,2%) пациентов.

Выявленные у большинства больных с АтД значительные дефициты водо- и жирорастворимых витаминов в гипоаллергенных рационах, а также снижение их уровня в крови наряду с клиническими признаками гиповитаминоза диктуют необходимость проведения коррекции их витаминного статуса. Ультразвуковое исследование кожи

При ультразвуковом исследовании проводилась оценка степени утолщения как кожи в целом, так и отдельных ее слоев, четкость их дифференцировки, изменение эхогенности и эхоструктуры. Оценивались наличие и характер внутрикожного и подкожного кровотока.

Эхографически в остром периоде АтД отмечалось выраженное утолщение кожи, как за счет эпидермиса, так и за счет дермы, незначительное повышение эхогенности эпидермиса и снижение эхогенности дермы. При наличии выраженной лихенификации верхняя граница кожи была неровная, бугристая за счет выраженных изменений эпидермиса. При значительной выраженности воспалительного процесса, у поверхностной границы дермы наблюдалась характерная, хорошо заметная гипоэхогенная полоска. На фоне снижения эхогенности дермы отмечалась ее неоднородность (рисунок 4).

При оценке кожного кровотока у большинства детей определялся внутрикожный и подкожный кровоток, что говорит о его достоверном усилении. Характерно, что усиление кровотока с наибольшей частотой регистрировалось в тех же местах, где наиболее часто встречались и максимальные изменения кожи, что позволяет говорить о большей выраженности процесса (рисунок 5).

Таким образом, характерным для эхографической картины кожи у детей в

острый период АтД было:

• выраженное увеличение, как общей толщины кожи, так и отдельных ее слоев;

• повышение эхогенности эпидермиса и снижение эхогенности дермы с четкой визуализацией гипоэхогенной полоски в ее поверхностном слое;

• наличие внугрикожного и подкожного артериального кровотока, усиление подкожного венозного кровотока.

А - до лечения Б - норма

Рисунок 4. Эхографическая картина кожи детей до лечения (А) по сравнении) со здоровой кожей (Б).

Рисунок 5. Кровоток кожи детей с АтД до лечения

Коррекция витаминной недостаточности у больных с атопическим дерматитом

В качестве стандартной терапии АтД все больные получали антигистаминные препараты и средства, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения и наружную терапию, в том числе с топическими глюкокортикостероидами. Всем пациентам назначалась

индивидуальная гипоаллергенная диета, а также рекомендовался элиминационный режим в быту.

Больные с АтД, принявшие участие в исследовании, были рандомизированы на 5 групп по 60 человек в каждой. Пациенты 1-1У групп в дополнение к комплексной традиционной терапии АтД получали различные витаминные препараты (таблица 4). Детям V группы (группы сравнения) была назначена только стандартная терапия

Таблица 4. Изучаемые витаминные препараты, их формы и дозировки

Группы больных Название препарата Производитель Форма Дозировка Кратность приема

I «Мильгамма» Верваг Фарма ГмбХ, ФРГ драже 1 драже 1 раз в день

II «Нейромультивит» Ланнахер Хайпьмиттель ГмбХ, Австрия таблетки 1 таблетка 1 раз в день

III «Алвитил» Солвей Фарма, Франция сироп 1 чайная ложка 1 раз в день

IV «Пиковит» KRKA, Словения сироп 1 чайная ложка 2 раза в день

Наблюдаемым пациентам с АтД витаминные препараты назначались в возрастной дозировке, 1 -3 раза в день, длительность их применения составила 4 недели. Витаминные комплексы, использованные в исследовании, и содержание в них витаминов представлены в таблице 5.

Из таблиц 4 и 5 видно, что применение витаминных препаратов «Мильгамма» и «Нейромультивит» у детей I и II групп обеспечивало дополнительное поступление витаминов Bi, В6 и Bi2 в высоких лечебных дозировках, а количество изучаемых витаминов (Вь В2, В(„ В12, А и Е), которые получали пациенты III и IV групп в составе препаратов «Алвитил» и «Пиковит», было приближено к суточной потребности детей дошкольного возраста.

Таблица 5. Содержание витаминов в изучаемых витаминных комплексах

Вита мины Возрастные нормы потребления * «Мильгамма» «Нейромультивит» «Алвитил» «Пиковит»

в, 0,8-0,9 мг 100 мг 100 мг 2,50 мг 1,0 мг

В2 0,9-1,0 мг 2,50 мг 1,0 мг

в6 0,9-1,2 мг 100 мг 200 мг 0,75 мг 0,6 мг

Bj2 0,7-1,5 мкг - 200 мкг 1,5 мкг 1,0 мкг

А 450-500 мкг - - 450 мкг 270 мкг

Е 4,0-7,0 мг - - 5,0 мг -

* - нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08)

Таким образом, у детей I и II групп (получавших витаминные препараты «Мильгамма» и «Нейромультивит») была применена лечебная технология, подразумевающую коррекцию витаминной недостаточности высокими дозами препаратов, а у детей III и IV групп, использовавших витаминные комплексы «Алвитил» и «Пиковит», - профилактическая технология с использованием дозы витаминов, приближенных к суточной потребности. Оценка эффективности комплексной терапии атопического дерматита с включением витаминных препаратов

Клиническая эффективность лечения оценивалась по динамике состояния и самочувствия ребенка, уменьшению/исчезновению зуда и кожных проявлений АтД, увеличению содержания исследуемых витаминов в сыворотке крови, улучшению/восстановлению свойств кожи при ее ультразвуковом исследовании.

Важно отметить, что использование изучаемых витаминных препаратов в течение 1 месяца в комплексе с другими фармакологическими средствами не вызывало побочных эффектов.

Эффективпост ь витам инотерап и и

Клиническая эффективность комплексной терапии с включением препарата, обеспечивающего дополнительное поступление витаминов в высоких лечебных дозировках (лечебная технология) составила:

у пациентов 1 группы - 85,7%, при этом кожный зуд прошел на 5-7 сутки, сон детей стал спокойным, аллергические проявления на коже начали уменьшаться на 3 день, индекс БССЖАО составил 3,8 балла, против 73,5 баллов в начале исследования;

для больным II группы - 87,4%, при этом зуд прошел на 4-5 день, сон стал спокойным, аллергические проявления на коже имели тенденцию к снижению с 3-го дня, индекс ЗСОЯАЭ составил 2,7 балла, против 78,3 баллов в начале наблюдения (таблица 6, рис 6).

18

1614 12108 6 420

е=г

0 исчезновение кожного зуда, в днях

0 исчезновение аллергических проявлений на коже, в днях

I группа II группа III группа IV группа V группа

Рисунок 6. Исчезновение кожных проявлений аллергии и зуда на фоне проводимой терапии (в днях)

Клиническая эффективность комплексной терапии АтД у детей, получавших витаминные препараты с содержанием витаминов, приближенных к суточной потребности (профилактическая технология) составила:

у больных III группы - 80,4%, при этом зуд прошел на 8-10 день, сон стал спокойным к концу первой недели, аллергические проявления на коже начали уменьшаться с 5 дня, индекс SCORAD составил 7,3 балл, против 84,5 балла в начале исследования;

у пациентов IV группы - 81,3%, при этом зуд прошел на 7-9 день, сон стал спокойным к концу недели, аллергические проявления на коже имели тенденцию к снижению с 4-5 дня, индекс ЗССЖАБ составил 7,1 балла, против 80,2 баллов в начале наблюдения.

Клиническая эффективность проводимой терапии у пациентов V группы (группы сравнения) составила 76%, при этом зуд прошел на 11 день, сон стал спокойным, аллергические проявления на коже начали уменьшаться с 6-8 дня, индекс БСОЯАО составил 9,4 балла, тогда как при поступлении он был оценен на 72,7 баллов (таблица 6).

Таким образом, в периоде острых проявлений АД использование лечебной технологии витаминотерапии предпочтительнее по сравнению с профилактической, поскольку позволяет более значительно ускорить регрессию кожных проявлений аллергии.

Ультразвуковая картина кожи детей на фоне проводимой терапии

В период ремиссии у всех детей толщина кожи достоверно уменьшалась, хотя иногда сохранялась нечеткость границ ее слоев и незначительное повышение эхогенности (при клинически сохраняющейся сухости кожи). Гипоэхогенная полоска в верхней части дермы не визуализировалась ни в одном из рассмотренных случаев. Уменьшение толщины кожи и отсутствие гипоэхогенной полоски можно объяснить исчезновением отека и значительным уменьшением (или исчезновением) воспалительной инфильтрации при купировании патологического процесса (Рисунок 7).

3 2,5 2 1,5 1

0,5 У

I группа II группа Ш группа IV группа V группа

-□до лечения □ после леченин-

Рисунок 7. Толщина кожи детей исследуемых групп до и после лечения

При исследовании кожи у пациентов 1, II, III и IV групп ни внутрикожного, ни подкожного кровотока зарегистрировано не было, что указывает на его нормализацию. У подавляющего большинства пациентов (99%) V группы регистрировался венозный кровоток, что вероятно обусловлено усилением оттока жидкости из ткани при уменьшении отека.

Таким образом, при анализе эхографической картины кожи были выявлены сохраняющиеся в большинстве случаев утолщение и нарушение дифференцирован слоев кожи, у детей первых четырех групп отсутствие усиления внутрикожного и подкожного кровотока.

Поскольку, усиление внутрикожного артериального кровотока характерно только для периода обострения АтД, исчезновение этого признака, при ранее зарегистрированном его наличии, может явиться критерием снижения остроты процесса. Этот факт может быть основополагающим при решении вопроса об отмене топических глюкокортикостероидных препаратов, поскольку исчезновение выраженного локального снижения эхогенности верхней части дермы и уменьшение как общей толщины кожи, так и отдельных ее слоев, на фоне клинического улучшения состояния пациента, свидетельствуют о достигнутом клиническом эффекте противовоспалительной терапии.

Динамика витаминной обеспеченности наблюдаемых детей с атоническим дерматитом на фоне использования витаминных препаратов

Установлено, что изменение содержания витаминов в сыворотке крови зависело от состава витаминных препаратов. Так, у пациентов I и II групп, получавших высокие дозы витаминов группы В (Bi и В^) отмечено значительное увеличение уровня в сыворотке крови соответствующих витаминов. У больных 111 и IV групп получавших, как водорастворимые (Bi, В2, В6), так и жирорастворимые витамины А и Е в дозировках, приближенных к суточной потребности, установлено повышение содержания всех указанных 5 витаминов.

Таблица 6. Эффективность витаминотерапии у больных АтД во всех исследуемых группах

Показатели I группа II группа III группа IV группа V группа

Период наблюдении

ДО после ДО после до после до после до после

Индекс БССЖАО 73,5 3,8 78,3 2,7 84,5 7,3 80,2 7,1 72,7 9,4

Продолжительность ремиссии (мсс.) 3,6 3,6 3,7 3,6 3,4 5,8*** 3,8 3,6 3,4

Частота обострений (в год) 4.7 4,6 4,6 4,7 4,9 1,8*** 4,8 1,6*** 4,8 4,5

Степень тяжести АД Э ф ф е к т и в н о с т ь терапии

Легкая 100% 100% 100% 100% 100%

Средняя 86,1%** 88,6%** 78,7% 79,8% 71,2%)

Тяжелая 81,2%** 83,7%** 62,7%, 64,2% 56,8%

Всего 85,7%** 87,4%** 80,4% 81,3% 76%

достоверность различий между показателями до и после лечения р ** < 0,Ü 1, р*** < 0,005

Таблица 7. Динамика содержания витаминов Вь В2, В6, А и Е в сыворотке крови больных с АтД

Витамины, критерии адекватной ооеспсченности I группа II группа III группа IV группа V группа

Л е ч е и и е

до после до после ДО после до после до после

водорастворимые

В],мг >0,8 мг 0,68 0 9*** 0,7 0,91*** 0,69 0,74* 0,71 0,76* 0,7 0,66

В:, мг > 0,9 мг - - - - 0,78 0,83 * 0,79 0,87* 0,8 0,8

В(„ мг >0,9 мг- 0,78 1 0,76 ] Ig**** 0,76 0,85 * 0,77 0,87* 0,78 0,77

жирорастворимые

Е, мг > 4,0 мг - - - - 0,37 0,43 * 0,35 0,4* 0,38 0,35 "

Л, мкг >450 мкг - - - - 344,4 478,0** 359,0 467,0** 352,0 335,0

достоверность различий между показателями: р **** <0,001; р*** <0,005; р ** <0.01; р* <0,05

У больных V группы, не получавших витаминные комплексы, уровни изучаемых витаминов (Вь В2, Вб, А, Е) при исследовании через 1 месяц практически не изменялись, при этом сохранялись основные микросимптомы витаминной недостаточности (таблица 7).

Таким образом, использование в комплексном лечении АтД витаминных препаратов у пациентов I и II группы, в высоких лечебных дозировках, к концу первой недели позволило значительно увеличить их уровень в крови и достичь выраженного клинического эффекта в виде нормализации сна ребенка, исчезновения зуда, улучшения состояния кожи, несмотря на сохранение небольшой сухости.

При включении в комплексную терапию АтД у больных III и IV группы поливитаминных препаратов в дозах, приближенных к суточной потребности, положительная клиническая динамика достигалась к концу второй недели от начала их использования, при этом, также как в I и II группах, сухость кожи сохранялась.

У пациентов V группы, получавших только традиционную терапию, клиническое улучшение наступало только к 21 дню от начала лечения, но при этом сохранялась сухость кожи и лихенификация на фоне микросимптомов гиповитаминоза.

Таким образом, установлено, что стандартная противоаллергическая терапия оказалась менее эффективной, чем лечение с дополнительным введением витаминных препаратов, как в высоких лечебных, так в дозировках, приближенных к суточной потребности.

Катамнестическое наблюдение за детьми с атопическим дерматитом в течение 6 месяцев

После проведенного обследования и комплексной терапии в течение одного месяца в условиях дневного стационара, дети всех исследуемых групп для контроля за течением АтД регулярно в течение последующих 6 месяцев находились под амбулаторным наблюдением.

По истечении данного срока установлено, что у пациентов I и II групп, получавших витаминные препараты в высоких лечебных дозировках, а также в группе сравнения продолжительность ремиссий и частота обострений практически не менялись, по сравнению с началом исследования.

У больных II] и IV групп, получавших комплекс водо- и жирорастворимых витаминных препаратов в дозах, приближенных к суточной потребности, отмечено увеличение периода ремиссии АтД и уменьшение частоты обострений, а также амбулаторных обращений к специалистам аллергологам и/или пульмонологам: продолжительность ремиссий увеличилась до б месяцев, что почти в 2 раза превышало длительность ремиссии до начала терапии, а частота обострений сократились почти в 2,7 раза (рис.8).

0 до применения препарата □ после применения препарата

достоверность различий между показателями: р*** < 0,005

Рисунок 8. Длительность ремиссии АтД у детей в течение последующего года

Результаты проведенного исследования подтвердили необходимость проведения коррекции витаминного статуса у детей с АтД. Установлено, что достижению клинической эффективности в максимально короткие сроки, восстановлению нормальной структуры кожи способствует назначение витаминных препаратов, содержащих высокие лечебные дозировки витаминов группы В - В), В6 и В п.

Удлинение продолжительности ремиссии, снижение частоты обострений и количества визитов к врачу отмечено при использовании поливитаминных комплексов, содержание витаминов в которых приближено к возрастной потребности детей.

Таким образом, применение витаминных препаратов должно строиться с выбором технологии (лечебной или профилактической), определяемой базовым

содержанием витаминов в крови и длительностью и тяжестью течения основного заболевания ребенка.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что витаминные препараты являются безопасными, а их применение в составе комплексной терапии детей с атопическим дерматитом значительно повышает эффективность проводимого лечения.

«точки приложений» и предполагаемые

эффекты витаминотерапии в составе патогенетической терапии АД

Рисунок 9. Эффекты действия витаминов в комплексном патогенетическом лечении пациентов с атопическим дерматитом

Выводы

1. Клинически микросимптомы дефицита витаминов (В6, В2, А) имели место у 82% детей с атоническим дерматитом. Установлено, что дефицит витаминов по их содержанию в сыворотке крови носил характер полигиповитаминоза более чем у 1/3 (38,3%) пациентов и только у (4,3%) детей отмечалось адекватное обеспечение всеми изучаемыми витаминами. При этом у детей с длительностью заболевания свыше 4 лет

значительно чаще (в 80,6% случаев) выявлялось снижение содержания витаминов в сыворотке крови, чем у пациентов при продолжительности заболевания до 3 лет (36,2% больных).

2. На фоне проводимой витаминотерапии отмечено значительное увеличения содержания витаминов В] и Вб в сыворотке крови у пациентов I и II группы и витаминов Вь В2, В<„ А, Е у пациентов III и IV группы. Содержание витаминов практически не изменилось у пациентов группы сравнения (при этом у них сохранялись основные микросимптомы недостаточности витаминов).

3. Проведенный анализ химического состава стандартной гипоаллергенной диеты показал, что содержание витаминов А и Е в ней не превышает 50% от возрастной потребности ребенка. При назначении индивидуальных вариантов диеты (безмолочной, безглютеновой, с исключением других индивидуально непереносимых продуктов) содержание витаминов в рационе ребенка еще больше снижалось. Фактическое питание всех обследованных детей было дефицитно по 1 или нескольким витаминам, при этом выраженность дефицита различных витаминов составляла до 80% от возрастной потребности.

4. Особенностью ультразвуковой структуры кожи детей с атопическим дерматитом является выраженное утолщение всех ее слоев, наличие гипоэхогенной полоски в поверхностном слое дермы и усиление внутрикожного артериального и подкожного артериального и венозного кровотока. На фоне комплексной терапии атопического дерматита с включением витаминных • препаратов выявлены нормализация эхогенности и эхоструктуры кожи, отсутствие видимого внутрикожного и подкожного кровотока. В группе детей получавших традиционную терапию сохранялась визуализация внутрикожного венозного кровотока.

5. Применение препаратов, содержащих высокие лечебные дозировки витаминов, повышает эффективность проводимой терапии у больных с атопическим дерматитом в остром периоде заболевания, что делает обоснованным их использование в качестве лечебной технологии витаминотерапии. Препараты, содержащие витамины в дозировках,

приближенных к суточной потребности снижают частоту обострений в 2,7 раза, увеличивает период ремиссии, и показаны в виде профилактической технологии. Практические рекомендации.

1. Выявление высокой частоты полигиповитаминозных состояний у детей с атопическим дерматитом диктует необходимость включения в комплексную терапию болезни витаминных препаратов.

2. При проведении гипоаллергенной диеты целесообразно контролировать витаминный статус больного атопическим дерматитом, а также обогащать рацион ребенка витаминами, независимо от сезона года, длительности и тяжести заболевания.

3. С целью установления контроля за течением атопического дерматита рекомендовано применять ультразвуковые методы исследования кожи, на разных этапах течения заболевания.

4. При обострении атопического дермтатита в составе традиционной противоаллергической терапии показано применение лечебной технологии витаминотерапии, а в периоде ремиссии - профилактической витаминной технологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Баранник В.А., соавторы: Намазова JT.C., Вознесенская Н.И., Торшхоева P.M., Ботвиньева В.В., Филянская Е.Г. Использование показателей иммунного ответа у детей с аллергическими заболеваниями для оценки течения болезни и подбора терапии. Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармокологии. Т - 2. Москва, 2001, с.95.

2. Баранник В.А., соавторы: Намазова Л.С., Вознесенская Н.И. Витаминотерапия у детей: лечение или профилактика./Медико-Фармацевтический форум. Москва, 2002, с. 56.

3. Баранник В.А., соавторы: Намазова Л.С., Громова O.A. Витамины и минералы в современной клинической медицине. /Методическая рекомендация. Москва, 2003, С.62.

4. Баранник В.А., соавторы: Намазова JT.C., Вознесенская Н.И., Сергеенко Н.С. Новые диагностические методы в обследовании детей и подростков с аллергическими заболеваниями./П-е Тульские педиатрические чтения. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. Тула, 2003, с. 571.

5. Баранник В.А., соавторы: Намазова JT.C., Захарова Н.И., Торшхоева P.M., Эфендиева К.Э., Титович С.Н. Новые возможности диспансерного наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями в московской области./ Материалы VIII Конгресса педиатров России. Современные проблемы профилактической педиатрии. Москва, 2003, с. 245.

6. Баранник В.А., соавторы: Торшхоева P.M., Намазова JI.C., Применение поливитаминов у детей//Педиатрическая фармакология - 2007.-Т. 4. -№6. с. 38-41.

7. Баранник В.А., соавторы: Торшхоева P.M., Намазова Л.С., Современная концепция применения политаминов//Фармацевтические ведомости 2007.-Т. 4.-№11. с. 10-13.

8. Баранник В.А., соавторы: Торшхоева P.M., Намазова Л.С., Вишнева Е.А., Алексеева A.A. Прием витаминов: реальная необходимость или опасное излишество?//Педиатрическая фармакология - 2007.-Т. 4. - №2. с. 58-61.

9. Баранник В.А., соавторы: Торшхоева P.M., Намазова JI.C., О необходимости применения витаминно-минеральных комплексов у детей //Практика педиатра. 2008. с. 49-53.

10. Баранник В.А., соовторы: Вишнева Е.А, Торшхоева P.M., Левина Ю.Г., Эфендиева К.Е, Алексеева A.A. Коррекция витаминно-дефицитных состоянии у детей с атопией//Педиатрическая фармакология - 2011 - Т. 8 -№1- с. 101-104.

11. Баранник В.А., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева P.M., Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Вишнева Е.А., Алексеева A.A., Вознесенская Н.И., Обоснованность применения поливитаминных препаратов у детей с атопическим дерматитом// Педиатрическая фармакология - 2012. - Т. 9 - №2 - с. 35-40.

Подписано в печать 27 апреля 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ №270412433

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ra