Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-биохимические показатели в диагностике и прогнозировании течения железистой гиперплазии эндометрия

На правах рукописи

РАСКУРАТОВ Александр Юрьевич

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЕЗИСТОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Москва -201

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор С.Н.Буянова

Научный консультант - доктор биологических наук, профессор А.В.Каргаполов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение: Московский государственный

медико-стомагологнческий университет им. Н.А.Семашко

диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (101000, г. Москва, ул. Покровка, 22-а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

профессор В.Г.Бреусенко, доктор медицинских наук, профессор Н.М.Подзолкова

Защита состоится «

»

2002 г. в_на заседании

Автореферат разослан «

»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

О.Ф.Серова

/3 ь б е. т^ /

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Гиперпластические состояния эндометрия имеют важное медико-биологическое и социально-экономическое значение, являясь наиболее частой причиной атипических маточных кровотечений в перименопаузе (И.Б.Лнтонова, 1999). Ряд авторов (И.М.Грязнова, Е.Г.Исаева, Я.А.Пьянзина, 1988; Г.М.Савельева, В.Н.Серов, 1980) гиперпластическне процессы эндометрия (при определённых условиях) относят к предраковым состояниям эндометрия, которые требуют своевременной диагностики и эффективного лечения. Неослабевающий интерес к данной проблеме определяется наклонностью гиперпластических процессов эндометрия к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических, патогномоничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики, частым сочетанием с гиперпластическими изменениями в миометрии (Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2000). Риск опухолевой трансформации эндометрия возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных разносистемными экстрагенитальными заболеваниями, сопутствующими развитию патологии слизистой тела матки (Е.М.Вихляева, 1997). Особую группу риска рака органов репродуктивной системы представляют женщины с избыточной массой тела (В.М.Дильман, 1983; Siiteri Р.К., 1987). Миома матки, по мнению ряда авторов, также является фактором риска малигнизации эндометрия (Я.В.Бохман, 1989; А.И.Нурмухамедов, Б.К.Саидкариев, С.С.Джамбекова, 1991),что заставляет искать новые подходы к изучению патогенеза, диагностике и лечению сочетанных (с миомой матки) гиперпластических состояний эндометрия (Р.Л.Баянова, 1997; Е.И.Матасова, 1994; Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2000).

Возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия отмечено в 20-30% случаев (В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская, 2001), что позволило ряду авторов (И.М.Грязнова, 1989; Г.М.Савельева, В.Н.Серов, 1980) отнести рецидивирующую гиперплазию к мредраку эндометрия. Вместе с тем критерии, позволяющие прогнозировать рецидивирующее течение заболевания чётко не определены.

В последнее время появляются многочисленные свидетельства о важной роли липидов в осуществлении функции клеток и всего организма. Изменение свойств и состава липидов является одной из причин развития ряда патологических состояний, включая злокачественную трансформацию клеток (А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1999; Zeisel S.H., 1995). Исследования липидного обмена у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки выявили

значительные изменения качественного и количественного состава липидов, однако полученные данные противоречивы (А.Н.Барсуков, Т.Н.Норман, 1992; Л.В.Мазуровская, 1992). Кроме того, отсутствуют данные о характере липидного обмена у больных с сочетанной доброкачественной патологией матки в сравнении с изолированной гиперплазией эндометрия.

В последние десятилетия появились данные о высокой диагностической значимости инфракрасной спектроскопии (ИКС) крови в исследовании ряда патологических процессов (И.С.Балаховский, 1995; Г.М.Зубарева, Н.Б.Лопина, А.В.Каргаполов, 1995; А.В.Мамухина, 1999).Расширяются возможности ИК-спектроскопии в определении отдельных компонентов крови (глюкоза, мочевина, липиды и др.) (И.С.Балаховский, И.Б.Лебедев, 1982). Однако, несмотря на широкие диагностические возможности ИК-спекгроскопии, данные об ИК спектре крови у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и сочетанной патологией матки отсутствуют. В этой связи применение данной методики (ИК-спектроскопия) позволит получить новую информацию об особенностях биохимических процессов у больных с доброкачественной патологией матки, оценить диагностическую значимость ИК-спектроскопии в отношении исследуемых групп.

Цель исследования

Снизить частоту рецидивирующих-тперпластических-процессов-и,--------

соответственно, патогенетически связанного с ними рака эндометрия путем совершенствования ранней диагностики и прогнозирования течения железистой гиперплазии эндометрия.

Задачи исследования

1. Провести комплексный клинический анализ течения железистой гиперплазии эндометрия и сочетанной доброкачественной патологии матки, включая определение морфотипических особенностей изучаемых больных.

2. Изучить липидный спектр сыворотки крови больных с железистой гиперплазией эндометрия и сочетанной доброкачественной патологией матки.

3. Оценить степень выраженности изменений показателей ИК спектра сыворотки крови больных с железистой гиперплазией эндометрия и сочетанной доброкачественной патологией матки.

4. На основе полученных клинических и лабораторных данных выявить факторы риска рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия, оценить прогностические возможности различных методов исследования.

Научная новизна исследования

Впервые проведено одновременное изучение липидного и ИК спектра сыворотки крови больных с железистой гиперплазией эндометрия и сочетанной доброкачественной патологией матки.

Впервые выявлена связь между изменениями показателей инфракрасного спектра крови н рецидивирующим характером гиперплазии эндометрия.

Впервые установлено влияние доброкачественной патологии миометрия на биохимические и ИК спектроскопические показатели сыворотки крови при наличии гиперпластического процесса эндометрия.

Практическая значимость

Комплексная клинико-лабораторная оценка состояния больных позволила выделить группы риска рецидивирования гиперплазии эндометрия, обосновать использование комплексного подхода в диагностике, а также проведение дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику клинических баз кафедры акушерства и гинекологии Тверской государственной медицинской академии и женских консультаций г. Твери и Тверской области.

По результатам научных исследований опубликовано учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов и слушателей факультета последипломного образования и усовершенствования врачей.

Апробация работы и публикации

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов, Тверь, 2001; 1-ой международной конференции молодых ученых, Москва, 2000; И Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2000.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, имеется 2 рационализаторских предложения.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимыми клиническими факторами риска рецидивирования ЖГЭ являются нейро-эндокринные соматические заболевания, миома матки, генитальный эндометриоз, поликистоз яичников.

2. Прогностически неблагоприятным фактором в отношении рецидивирования ЖГЭ без миомы являются изменения липидного спектра сыворотки крови с увеличением концентрации всех фракций липидов, особенно СХ, ЭХ, ФХ. У больных с сочетанной патологией матки прогностическим критерием рецидивирования ЖГЭ может служить высокая степень атерогенности липидного спектра сывортки крови, характеризующегося одновременным повышением уровня ОЛ и отношения (СХ+ЭХ)/ФХ.

3. ИК-спектроскопия - информативный метод ранней диагностики и прогнозирования течения ЖГЭ. Он не уступает по ценности клинико-биохимическим исследованиям, его преимущество в простоте и доступности.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, включая 20 таблиц, 15 рисунков и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы содержит 218 источников, из них 141 отечественных и 77 иностранных авторов.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для выполнения указанных задач изучены особенности соматического, гинекологического анамнеза, течение заболевания 280 больных доброкачественной патологией матки, жительниц г.Твери и Тверской области. Из них - 70 больных с впервые диагностированной железистой гиперплазией эндометрия (первая группа), 30-е рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия (вторая группа), 150-е впервые выявленной железистой гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки (третья группа), 30-е рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки (четвёртая группа).

Контрольную (пятую) группу составили 30 практически здоровых женщин идентичного с предыдущими группами возраста.

Возрастной состав обследованных пяти групп колебался от 35 до 54 лет, что соответствовало позднему репродуктивному и пременопаузальному возрастному этапу жизни женщины.

Рецидивирование железистой гиперплазии эндометрия устанавливалось в случае повторных эпизодов гиперплазии после проведённого тотального кюретажа под контролем гистероскопии и гормонального лечения по общепринятым методикам.

Общая клиническая характеристика дополнялась исследованием биотипа по методике ОесоиП I. и Ооитю ].

Для оценки состояния органов малого таза использовалось трансабдоминальное ультразвуковое сканирование с использованием аппарата ЯБЭ - 500 фирмы "А1ока" (Япония) датчиком 3,5 МГц; гистероскопия аппаратом фирмы «81ог7» (Германия).

С целью изучения состояния эндометрия проведено гистологическое исследование биоптатов из полости матки.

Кроме общеклинического обследования, у 83 женщин основных групп и у 23 - контрольной группы проведены специальные исследования липидного спектра сыворотки крови методом проточной горизонтальной хроматографии на тонких слоях однородных частиц силикагеля 50/40 в камерах оригинальной конструкции А.В.Каргаполова.

С помощью «свидетелей», значений 111", а также известных тестов нами идентифицировались следующие фракции липидов: ФЛ, СХ, СЖК, ТГ, ЭХ, ЛФХ , ЛФЭА, СМ, ФХ, ФИ. Количественную оценку отдельных фракций липидов выполняли с помощью денситометрии на денситометре «БИАН-170». Результаты выражали в мг%.

Наряду с исследованием липидного спектра сыворотки крови методом проточной горизонтальной хроматографии, проведена ИК-спектроскопия сыворотки крови с использованием аппаратно-программной системы «ИКАР-9/1» (Сертификат об утверждении типа средств измерения «анализаторов инфракрасных ИКАР-9/1» 1111.С. 010 № 5745 от 20 ноября 1998 года).

Статистическая обработка материала, т.е. цифровых данных осуществлялась с помощью персонального компьютера Сх 486 ДХ2 - 66 по стандартной программе «Статграфикс». Для проведения эффективного анализа использовалась методика проверки гипотезы о равенстве 2-х выборок по критерию Стыодента, Манна - Уитни и X2. Расчётные величины получены при уровне значимости, равном 0,05, что соответствует граничной вероятности, равной 95%. Графическая обработка результатов осуществлялась посредством программ «М.Ехсе!» и «Б1а11з11са». В качестве эталона сравнения в ИК-спектроскопии использовалась вода.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный анализ клинических данных показал повышение частоты соматической патологии среди пациенток основных групп, особенно это относилось к сахарному диабету, который достоверно (р<0,05) превалировал в группах с рецидивирующей гиперплазией эндометрия.

Учитывая полученные в последнее время убедительные доказательства связи феномена инсулинорезистентности и гиперинсулинемии с пролиферативными процессами в матке (Г.Е.Чернуха, 1999), больных с сахарным диабетом, по-видимому, можно отнести к группе риска рецидивирования железистой гиперплазии эндометрия.

У больных с миомой матки наряду с сахарным диабетом нередко обнаруживалась патология щитовидной железы. Вероятно, существует определённая патогенетическая связь между миомой и заболеваниями щитовидной железы, что подтверждают опубликованные исследования (Е.М.Вихляева, 1997).

Важным показателем состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и матки является менструальная функция (Т.Я.Пшеничникова, 1991).

В группах с сочетанной патологией матки, особенно в 3-ей группе, чаще, чем в контрольной группе и группах без миомы наблюдалось позднее начало менструальной функции. Возможно, позднее менархе является в этих группах следствием некоторого запаздывания темпов полового развития, однако, при исследовании морфотипов, евнухоидное телосложение, характерное для задержки полового развития (Е.М.Вихляева, 1999), выявлялось во всех основных группах практически с одинаковой частотой. >

Преобладающими в структуре нарушений менструальной функции во всех основных группах, кроме 3-ей группы, были ациклические маточные кровотечения, тем не менее это нарушение достоверно чаще (р<0,05) отмечалось у пациенток без миомы (1 и 2 группы) по сравнению с сочетанной патологией матки (3 и 4 группы). По-видимому, преобладание ациклических маточных кровотечений у женщин 1-ой и 2-ой групп связано с более выраженными у них изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. В то же время гиперполименорея достоверно (р<0,05) преобладала в числе нарушений менструальной функции у женщин с сочетанной патологией матки (3 и 4 группы) по сравнению с пациентками, имеющими изолированную гиперплазию эндометрия; вероятно, причины гиперполименореи у этих женщин патогенетически связаны непосредственно с миоматозной трансформацией матки (Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2000).

Заслуживают внимания результаты, полученные при изучении репродуктивной функции у женщин 5-ти групп.

В нашем исследовании наибольшая частота бесплодия и наименьшее число беременностей в среднем на одну женщину отмечались среди пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия (без миомы). Причём, частота бесплодия во 2-ой группе оказалась не только достоверно выше (р<0,05) соответствующего показателя в других группах, но превышала популяционный уровень (15%) (Т.Я.Пшеничникова, 1991), достигая 23,3%. Среднее число родов у женщин с рецидивированием гиперплазии (без миомы) также оказалось ниже, чем в остальных группах, составляя 1,2±0,49 на одну женщину.

Иная ситуация была в группе пациенток с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия на фоне миомы, где количество беременностей и родов в среднем на одну женщину не отличалось от контрольного уровня, а случаи бесплодия вообще не были зарегистрированы.

Не исключено, что снижение репродуктивного здоровья у женщин с рецидивированием гиперплазии эндометрия (без миомы) напрямую связано с высоким уровнем эндокринных нарушений в этой группе обследованных.

Таким образом, в нашем исследовании первичное бесплодие в меньшей степени ассоциировалось с рецидивированием железистой гиперплазии эндометрия у женщин с сочетанной патологией матки, по сравнению с рецидивированием гиперплазии у женщин без миоматозной трансформации матки.

Хотя женские болезни довольно часто встречались во всех группах, такие заболевания, как поликистоз яичников и эндометриоз достоверно чаще (р<0,05) сопутствовали рецидивирующей железистой гиперплазии эндометрия.

Учитывая важность изучения особенностей телосложения для ретроспективной оценки гормональных соотношений в периоде полового созревания, нами было проведено исследование морфотипов женщин 5-ти групп по методике Оесот1.1. и Боштс .1.

При отсутствии различий в росте, выявлено увеличение окружности грудной клетки во 2-ой и 4-ой группах по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Битрохантерный размер в 4-ой группе достоверно (р<0,05) превышал соответствующий показатель в контрольной группе.

Во всех группах преобладал ортогинический морфотип. Андроидный и гипоталамический морфотипы в контрольной группе не встречались, тогда как в группах с рецидивирующей гиперплазией эндометрия гипоталамический морфотип обнаруживался практически у каждой 4-ой

обследованной, что достоверно превышало соответствующий показатель во всех остальных (1,3,5) группах.

С целью изучения особенностей жироотложения, проведено исследование отношения: окружность талии/окружность бёдер (ОТ/ОБ) у женщин 5-ти групп с индексом массы тела более 26. Отношение ОТ/ОБ > 0,80 отмечено у 7 из 37 (18,9%) пациенток в 1-ой группе, во 2-ой группе -у 9 из 23 (39,1%), в 3-ей группе - у 17 из 88 (19,3%), в 4-ой группе - у 7 из23 (30,4%), в 5-ой группе - у 2 из 16 (12,5%).

Таким образом, в группах с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия отмечалось увеличение доли женщин с гипоталамическим морфотипом и абдоминальным типом жироотложения.

Известно, что любой физиологический и патологический процесс реализуется через обмен веществ на уровне клетки , включая и липидный (П.В.Авдонин, В.А.Ткачук, 1994).

В этой связи нами исследован полный спектр липидов в сыворотке крови у 83 женщин основных групп и у 23 - в контрольной группе.

Анализ показателей липидного спектра сыворотки крови больных с гиперпластическими процессами эндометрия обнаружил наличие общей гиперлипидемии у пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия относительно контрольной группы.

Выявлено достоверное увеличение (р<0,05) концентрации всех фракций липидов у женщин с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия ( без миомы) и абсолютного большинства (за исключением ФХ) - в группе с рецидивирующей гиперплазией на фоне миомы матки по сравнению с контрольной группой (рис.1).

Полученные нами результаты свидетельствовали о значительных изменениях холестеринового обмена с увеличением как СХ, так и ЭХ в сыворотке крови у женщин с рецидивированием гиперплазии эндометрия, независимо от сопутствующей патологии миометрия.

В нашем исследовании у больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия также выявлялось достоверное (р<0,05) увеличение содержания ТГ и СЖК в сыворотке крови.

Согласно В.М.Дильману, увеличение уровня СЖК в сочетании с нарушением утилизации глюкозы создаёт условие для повышенного синтеза ТГ в печени.

Обнаруженная рядом авторов (А.Н.Барсуков, 1990; Л.В.Мазуровская, 1992) тенденция к уменьшению коэффициента СЖК/ТГ у больных железистой гиперплазией эндометрия в нашем исследовании наблюдалась лишь в отношении пациенток 1-ой группы. Напротив, у больных с миомой матки (3, 4 группы), а также - с рецидивированием гиперплазии (2, 4 группы) отмечена тенденция увеличения этого коэффициента, что может свидетельствовать о стимуляции липолитических процессов.

ОЛ ФЛ сх сжк тг эх

0 Группа 1 (п=21) □ Группа 2 (п= 12) Е Группа 3 (п=25) 0 Группа 4 (п=20) ■ Группа 5 (п=23) Рис. 1. Липидный спектр сыворотки крови (мг%) обследованных 5 групп.

По-видимому, некоторое усиление липолиза у пациенток с рецидивированием железистой гиперплазией эндометрия может быть связано с увеличением активности гипоталамуса и действием контринсулярных гормонов.

У больных с миомой матки нельзя не учитывать целый ряд дополнительных факторов, способных повлиять на липидный обмен в сторону активации липолиза: увеличение в группах с миомой матки доли лиц с неврозами и неврозоподобными состояниями, патологией щитовидной железы (М.И.Балаболкин, 2000).

В группах с рецидивированием железистой гиперплазии эндометрия отмечено достоверное увеличение (р<0,05) содержания фосфолипидов по отношению к контрольной группе (рис.2).

Основной вклад в повышение концентрации фосфолипидов в выше названных группах внесла фракция СМ.

Учитывая то обстоятельство, что СМ выполняет роль «вторичного липидного мессенджера» в осуществлении внешних воздействий на клетку (Merrill А.Н., Jones D.D., 1990) можно предположить его участие в патогенезе рецидивирующей гиперплазии эндометрия.

Уровень ФХ у женщин с рецидивирующей железистой гиперплазией (без миомы) оказался достоверно выше (р<0,05), чем в контроле. В то же время в группах с миомой матки наблюдалось снижение содержания ФХ. Вероятно, фактором, снижающим уровень ФХ может быть сама миома, потребляющая значительное количество ФХ в качестве структурного компонента клеточных мембран (А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1999).

Увеличение содержания лизоформ ФЭА и ФХ у больных с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия отражает тенденцию к усилению липолитических процессов у этой группы пациентов, а повышение уровня ЛФХ также может быть связано с увеличением активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазной реакции (Маршал В.Дж., 2000).

Показателем атерогенности крови может служить отношение (СХ+ЭХ)/ФХ. В нашем исследовании по группам с 1-ой по 5-ую это отношение составило 9,5; 7,5; 15,4; 14,0; 7,4. Во всех основных группах «показатель атерогенности» сыворотки крови превышал уровень контрольной группы, однако наибольшая атерогенность липидного спектра выявлена в группах больных с сочетанной патологией матки.

Таким образом, в группе пациенток с рецидивирующей гиперплазией эндометрия на фоне миомы наблюдается наиболее неблагоприятное сочетание повышенного уровня ОЛ и отношения (СХ+ЭХ)/ФХ.

Такое повышение атерогенности крови может стать существенным фактором риска сердечно-сосудистой патологии у этой категории пациенток. Действительно, в нашем исследовании именно в 4-ой группе отмечена наибольшая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы.

ЛФХ ЛФЭА СМ ФХ ФИ

И Группа 1 (п=21) 0 Группа 2 (п=12) Ы Группа 3 (п=25) СЗ Группа 4 (п=20) ВГруппа5 (п=23)

Рис.2. Фракции фосфолипидов сыворотки крови (мг%) обследованных 5 групп.

В последнее время большое значение придаётся изучению обмена ФИ, учитывая выполняемую им роль вторичного мессенджера (П.В.Авдонин, В.А.Ткачук, 1994). В нашем исследовании количество ФИ оказалось достоверно выше в группах с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия.

Нельзя исключить вероятность того, что параллельно с увеличением концентрации ФИ будет возрастать его стимулирующее действие на клеточные структуры эндометрия, вызывая его гиперпластическую трансформацию.

Таким образом, среди больных железистой гиперплазией эндометрия выделяется группа пациенток с наиболее неблагоприятным соматическим фоном, эндокринно-метаболическими нарушениями и рецидивирующим характером течения железистой гиперплазией эндометрия.

Выявленные у этих больных значительные изменения липидного обмена, являются существенным звеном в цепи метаболических нарушений, включающих в себя также нарушения углеводного обмена.

Учитывая единство и взаимосвязь всех метаболических процессов в организме, наиболее целесообразным является использование методик, позволяющих дать оценку всей совокупности биохимических процессов в организме.

К таким фундаментальным методам исследования структуры вещества безусловно относится ИК-спектроскпия (И.С. Балаховский, 1995).

Полученные в результате 9-зональной ИК-спектроскопии данные показали статистически значимые различия в спектрах сыворотки крови больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы (табл.1).

Достоверное увеличение поглощения ИК излучения на 7 из 9 каналов в группе больных с рецидивирующей железистой гиперплазией эндометрия (без миомы) соответствовало известным (Браун Д., Флойд А., Сейнзбери М., 1992; Кейтс М., 1981) характеристическим частотам СХ, ЭХ, ТГ, СЖК, ФХ, СМ, ФЭА, ФС, ФИ.

Группа больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия на фоне миомы характеризовалась достоверным увеличением поглощения на 3 из 9 каналов, что соответствовало характеристическим частотам СХ, ЭХ, ТГ, СЖК, СМ, ФЭА, ФС, ФИ.

Примечательно, что поглощение ИК излучения в группах с впервые диагностированной железистой гиперплазией эндометрия ни по одному из 9 каналов не отличалось от соответствующих показателей контрольной группы.

Таблица 1

Показатели поглощения ИК спектров сыворотки крови обследованных 5 групп (М±т)

Каналы 1 группа п=21 2 фуппа п=17 3 группа п=25 4 группа п=20 5 группа п=23

1 канал (3500-3100 см"') 7,ОАО,34 9,4±0,92* 7,5±0,27 9,9±0,92* 7,1 ±0,3 8

2 канал (3085-2732 см"') 53,9± 1,79 63,2±2,11* 54,7± 1,44 61,5±3,65* 52,1±1,73

3 канал (2120-1880 см"1) 70,3±2,03 75,5±2,44 68,8± 1,39 75,7±4,20 68,7± 1,84

4 канал (1831-1623 см*') 61,8±1,78 67,7±2,30 61,5±1,32 66,0±4,07 61,5±1,94

5 канал (1729-1533 см"') 25,4± 1,40 30,1±1,74* 24,4±0,88 30,0±1,88* 23,9±1,12

6 канал (1543-1396 см"') 46,8± 1,74 56,4± 1,60* 48,6±1,24 55,7±2,88 47,9±2,55

7 канал (1470-1330 см"') 36,2± 1,65 44,2±2,02* 36,8±1,29 39,913,32 35,0Ü ,72

8 канал (1170-1057 см"') 43,3±1,73 51,3±1,86* 44,0± 1,45 48,9±2,93 42,9± 1,92

9 канал (1087-963 см"') 41,1 ± 1,74 50,1 ± 1,86* 41,9±1,35 46,7±3,57 41,1±1,88

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с контрольной группой.

Таким образом, результаты ИК-спектроскопии в целом соответствуют данным, полученным с использованием проточной горизонтальной хроматографии.

Использование как ИК-спектроскопии, так и хроматографии липидов, приводит к выделению двух групп, характеризующихся выраженными изменениями липидного спектра сыворотки крови и, клинически, рецидивированием железистой гиперплазии эндометрия с миоматозной трансформацией матки или без неё.

Очевидно, что выявленные изменения метаболизма липидов являются следствием общего эндокринно-метаболического неблагополучия, на фоне которого рецидивирует железистая гиперплазия эндометрия.

В то же время, пациентки с железистой гиперплазией эндометрия, протекающей на фоне выраженных эндокрипно-метаболических нарушений, в частности, нарушений липидного обмена, составляют фуппу риска рецидивирования ЖГЭ.

Выводы

1. Рецидивирующая ЖГЭ как фактор высокого риска рака эндометрия (до30%) встречается преимущественно у женщин перименопаузального возраста с сопутствующей патологией нейро-вегетативно-эндокринного генеза, генитальным эндометриозом, поликистозом яичников. Для рецидивирующей ЖГЭ без миомы матки характерно сочетание её с сахарным диабетом (36,7%), нарушением репродуктивной функции, а при рецидивирования ЖГЭ на фоне миомы чаще выявляется патология щитовидной железы (33,3%).

2. Клинические проявления рецидивирующей ЖГЭ определяются наличием или отсутствием гиперпластических изменений миометрия. При сочетании рецидивирующей ЖГЭ с миомой матки основными клиническими симптомами, наряду с ациклическими маточными кровотечениями (60,0%), являются гипсрполименорея (40,0%) и дисменорея (26,7%). При отсутствии миомы матки ведущим симптомом также являются ациклические маточные кровотечения (73,3%), вместе с тем гипсрполименорея и дисменорея наблюдаются соответственно в 3 и 2,5 раза реже.

3. Особенностью телосложения больных с рецидивирующей ЖГЭ является увеличение доли женщин с гипоталамическим морфотипом, который определяется у каждой четвёртой пациентки. Для больных с рецидивирующей ЖГЭ на фоне избыточной массы тела характерно увеличение доли женщин с абдоминальным ожирением, встречающимся у 30,4% пациенток с миомой и у 39,1% - без миомы матки.

4. Прогностически неблагоприятным фактором в отношении рецидивирования ЖГЭ (без миомы) являются изменения липидного спектра сыворотки крови с увеличением концентрации всех фракций липидов, особенно свободного холестерина, эфиров холестерина, фосфатидилхолина. У больных с сочетанной патологией матки

прогностическим критерием рецидивирования ЖГЭ может служить высокая степень атерогенности липидного спектра сыворотки крови, характеризующегося одновременным повышением уровня общих липидов и отношения (СХ+ЭХ)/ФХ.

5. Фактором риска рецидивирования ЖГЭ у больных без миомы матки является увеличение поглощения ИК излучения сывороткой крови на 1 (3500-3100 см"1), 2 (3085-2732 см"1), 5 (1729-1533 см"1 ), 6 (1543-1396 см"1), 7 (1470-1330 см"'), 8 (1170-1057 см"1 ), 9 (1087-963 см'1) каналах, тогда как для больных с сочетанной патологией матки - увеличение поглощения ИК излучения только на 1 (3500-3100 см"'), 2 (3085-2732 см'1 ), 5 (1729-1533 см"' ) каналах.

6. Увеличение поглощения ИК излучения сывороткой крови у больных с рецидивирующей ЖГЭ (без миомы) соответствует характеристическим частотам свободного холестерина, эфиров холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот, фосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфати-дилэтаноламина, фосфатидилсерина, фосфатидилинозитов. Сыворотка крови больных с рецидивированием ЖГЭ на фоне миомы характеризуется увеличением поглощения на частотах, соответствующих свободному холестерину, эфирам холестерина, триглицеридам, свободным жирным кислотам, сфингомиелину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитам.

7. Результаты ИК-спектроскопии в целом соответствуют данным, полученным с использованием проточной горизонтальной хроматографии, благодаря чему ИК-спектроскопия может использоваться в качестве метода контроля метаболических процессов и прогнозирования течения ЖГЭ.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий у больных с ЖГЭ, необходим учёт факторов риска рецидивирования ЖГЭ. К таким факторам риска относятся заболевания нейро-вегетативно-эндокринного генеза: ожирение, гипертоническая болезнь, эндокринная патология, а также миома матки, поликистоз яичников, генитальный эндометриоз; для больных с ЖГЭ без миомы дополнительным фактором риска является первичное бесплодие.

2. Учитывая патогенетическую роль эндокринно-метаболических нарушений в рецидивиропании ЖГЭ, в клинико-лабораторное обследование больных с ЖГЭ необходимо дополнительно включать:

• антропометрию;

• оценку наличия и характера ожирения на основе вычисления индекса массы тела и индекса ОТ/ОБ;

• определение липидного спектра сыворотки крови.

3. Хорошая воспроизводимость, возможность комплексной оценки состояния метаболических процессов в организме обосновывают использование ИК-спектроскопии сыворотки крови в качестве дополнительного метода обследования больных с железистой гиперплазией эндометрия с целью прогнозирования течения данного заболевания.

4. С целью профилактики рецидивом, терапия ЖГЭ должна включать мероприятия, направленные на нормализацию эндокринно-метаболического фона, и, прежде всего, липидного обмена: диету, применение гиполипидемических препаратов (фибраты, статны, аципимокс, гемфиброзил). Для больных с ЖГ'Э на фоне миомы матки целесообразно также использование препаратов, содержащих фосфолипиды (эссенциале, липостабил, льняное масло).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Гиперпластические процессы эндометрия // Губернские медицинские вести. - 1999. - Т.2, вып. 5.- С. 31-35.

2. Особенности липидного обмена у больных гиперпластическими процессами и сочетанной патологией матки // Теория и практика региональной медицины: Сборник научных работ.-Тверь, изд-во "Фактор", 2000,- С. 190-191. (соавт. Воргова Т. М.)

3. Клинико-биохимические особенности больных гиперпластическими процессами эндометрия и сочетанной патологией матки // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Сборник тезисов 1-й международной конференции молодых учёных. - Москва, 19-20 апреля 2000.- С. 251-252.

4. Клинико-биохимические показатели больных с доброкачественной патологией матки // Материалы II Российского форума "Мать и дитя". Москва, 18-22 сентября 2000 г. - М., 2000.- С. 274-275.

5. Онкологический аспект постменопаузы (обзор литературы) // Губернские медицинские вести. - 2002.- Т.5, вып. !.- С. 21-24.

6.Гиперпластические процессы и предраковые состояния эндометрия // Методические рекомендации для врачей. - Тверь, 2000. - 20 с. (соавт. Раскуратов Ю. В., Бенедиктова М. Г.).

Рационализаторские предложения

1. «Показатели липидного спектра сыворотки крови в прогнозировании течения железистой гиперплазии эндометрия», рационализаторское предложение № 2361 от 30. 05.2002, выдано ТГМА. (соавт. Каргаполов А. В.).

2. «Диагностика метаболических нарушений с помощью ИКС у больных с железистой гиперплазией эндометрия», рационализаторское предложение № 2362 от 30.05.2002, выдано ТГМА.(соавт.Каргаполов A.B.)

Список сокращений

ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия

ИК- спектроскопия - инфракрасная спектроскопия

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ЛФЭА - лизофосфатидилэтаноламин

ОБ - окружность бёдер

ОЛ - общие липиды

ОТ - окружность талии

СЖК - свободные жирные кислоты

СМ - сфингомиелин

СХ - свободный холестерин

ТГ - триглицериды (триацилглицерины)

ФИ - фосфатидилинозиты

ФЛ - фосфолипиды

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ЭХ - эфиры холестерина