Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-биохимические показатели при лечении эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников)

На правах рукописи

Борисенко Наталья Владимировна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИОЗА (АДЕНОМИОЗА И ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

РГ5 ОД - 5 МЛ? 2С12

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы народов государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ю.В.Раскурагов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Н.Н.Слюсарь

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

С.Н.Буянова

доктор медицинских наук

Е.Л.Кудрина

Ведущая организация: Московский государственный медико-сгоматологич университет

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 Московского облас научно-исследовательского института акушерства и гинекологии по адресу: К г. Москва, ул. Покровка, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского облас научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «_»

2002 г. в

ч.

Автореферат разослан «__»

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.Ф.Серова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Эндометриоз относится к наиболее сложным проблемам современной гинекологии. Занимая третье место в структуре гинекологических заболеваний, диагностируется у 15-50% женщин репродуктивного возраста [АдамянЛ.В., Фанченко Н.Д., 2988; Баскаков В.П., 1990; Чигреене В.И. и соавт., 1988]. Среди пациенток гинекологических клиник, подвергаемых лапаротомии, частота этого заболевания достигает 50% [Gillebaud J., 1993; Mangtani P., Booth M„ 1993].

Несмотря на многочисленные исследования, многие вопросы этиологии и патогенеза ондометриоза остаются спорными [Давыдов А.И., Стрижаков A.Ii., 1993; Schweppe K.W., 1993].

Накапливается всё больше данных о возможном озлокачествлении очагов эн-дометриоза с развитием карцином [Vercellini Р. et. al., 1993]. Всё это делает особенно важной проблему своевременной диагностики и адекватной терапии эндомет-риоза на самых ранних этапах развития заболевания.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению достоверности различных методов исследований в диагностике эндометриоза [Андреева E.H., 1392; Баскаков ГШ. и соавт1-998;- Давыдо» А.И., 1995; Дямттрттт fvt.M:, 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 1994], до последнего времени не выяснена диагностиче-~~ екая ценность каждого из них.

Особенно трудной проблемой остаётся прогнозирование течения заболевания и контроля за эффективностью лечения [Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Баранов А.Н., 1992; Баскаков В.П., 1990].

Как известно, долгое время единственным методом лечения любых форм эндометриоза был оперативный, который, несмотря на совершенствование техники, применение таких современных методик, как эндоскопическая хирургия, микрохирургия, электрокоагуляция, лазеротерапия, не обеспечивает полной ликвидации эн-

дометриоидных очагов и не предотвращает рецидив заболевания [Адамян JI.B., 1997; Баскаков В.П., 1979].

В последнее время важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональной и антигормональной терапии. Широкое применение получили антигонадотропины, агонисты гонадотропин - рилизинг гормона, гестагены [Адамян JI.B. и соавт., 1997; Вихляева Е.М., 2000; Пересада О.А., 1997; Серова О.Ф., 2000].

Эффективность лечения различных клинических форм эндометриоза остается относительно невысокой, оценивается по данным различных авторов в пределах 3060% [Пшеничникова Т.Я., 1991; Aleandri V., Benagiano G., 1992]. Обращает на себя внимание высокая частота побочных эффектов и возможных осложнений, невозможность добиться восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста [Ansell G.B. et. al., 1973; Barcnholz Y., Gatt S., 1982; Berridge M.J., 1984; Napolitano C. et. al., 1994; Querleu D. et. al., 1992].

В последнее время внимание многих исследований привлекают липиды, в частности фосфолипиды, как факторы реализующие регенеративные и пролифера-тивные процессы в организме и участвующие в патогенезе эндометриоза [Дамиров М.М. и соавт., 1993; Сшосарь Н.Н., 1993; Scotl W.A. et. al., 1980].

линидсодержащих диет доказана в кардиологии, нефрологии, гепатологии. Вместе с тем возможности использования этих фармакологических средств практически не реализованы в гинекологической практике.

Таким образом, имеется возможность дальнейшего изучения и сравнительного анализа эффективности гормональных препаратов как монотерапии, так и в сочетании с липидсодержащими препаратами, влияния их на клинику заболевания, на из-мененис биохимических показателей крови, что позволит выбрать более рациональные подходы к лечению этого заболевания.

Цель исследования: сравнительная оценка клинико-биохимических особенностей аденомиоза и эндометриоза яичников и оптимизации терапии данных локализаций эндометриоза.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку особенностей клинического течения аденомиоза и эндометриоза яичников.

2. Усовершенствовать раннюю диагностику аденомиоза и эндометриоза яичников и контроля за проводимым лечением.

3. Изучить состояние липидного обмена при аденомиозе и эндометриозе яичников до и в процессе лечения гестагеном дюфастоном в виде монотерапии и в сочетании с эссенциальными фосфолипидами.

4. Оценить диагностическое и прогностическое значение содержания АК в крови при аденомиозе и эндометриозе яичников.

5. Обосновать необходимость применения липидсодержащих препаратов в комплексной терапии аденомиоза и эндометриоза яичников.

Научная новизна работы

В работе впервые представлены сравнительные клинико-биохимические характеристики аденомиоза и эндометриоза яичников в процессе лечения, изучены показатели липидного обмена и содержание арахидоновой кислоты в цельной крови при аденомиозе и эндометриозе яичников, доказано значение этих исследований в прогнозировании течения заболевания и профилактике рецидивов.

Изучено влияние гормонального препарата дюфастона в виде монотерапии и в сочетании с эссенциале на клинико-биохимические показатели при аденомиозе и эндометриозе яичников, доказана возможность улучшения качества лечения эндометриоза сочетанием дюфастона с эссенциале, благодаря улучшению метаболических процессов.

Практическая значимость работы 1. Получены доказательства того, что наряду с ультразвуковыми и эндоскопическими методами диагностики, определение содержания фракций общих липи-

дав, фосфолипидов и арахидоновой кислоты в цельной крови является дополнительным эффективным диагностическим и прогностическим тестом при адено-миозс и эндометриозе яичников, позволяющем оценить степень метаболических нарушений и эффективность проводимого лечения гетеро топических процессов эндометрия разной локализации. 2. Лечение эндометриоза дюфастоном в сочетании с эссепцнальными кислотами и витаминами позволяет нормализовать липидные показатели в организме больных, улучшить результаты лечения, что дает возможность рекомендовать этот метод в клиническую практику.

Положения, выносимые на защиту

1. Аденомиоз, эндометриоз яичников при сходстве клинической картины можно отнести к двум различным патогенетическим вариантам заболевания.

2. Для эндометриоза характерны различные нарушения липидного обмена, арахидоновой кислоты, которые являются дополнительным диагностическим и прогностическим тестом.

3. Дополнительное введение эссенциальпых фосфолипидов в комплексе с гормональной терапией способствует большей эффективности лечения эндометриоза.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу клинических баз кафедры акушерства и гинекологии Тверской государственной медицинской академии и женских консультаций г.Твери.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных и студенческого научного общества Тверской медицинской академии (1999, 2000), на международной конференции молодых учёных: "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и першатологии" (Москва, 2000).

Проведено обсуждение диссертационной работы на межкафедралыюм совещании кафедр акушерства и гинекологии, клинической биохимии, фундаментальной и клинической фармакологии Тверской государственной медицинской академии 29 июня 2001 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, имеется 2 рационализаторских предложения: «Состояние липидиого обмена при использовании эссенцнальных фосфолшшлов в лечении эндометриоза», «Улучшение качества лечения эндометриоза при сочетанием применении дюфааока и зссеп-циалс».

Объём н структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах. Она состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов н практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 141 отечественных и 103 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследование

В основу работы соложен анализ результатов обследования и динамического наблюдения за 120 пациентками с аденомиозом и эндомстрнозом янчников.

В зависимости от установленного диагноза больные были разделены ка 2 группы: в 1-ую ipynny отнесены 70 больных эденомиозоч. во 2-ую группу вошли 50 больных эндометриозом яичников. В 3-ей (контрольной группе) обследованы 30 практически здоровых женщин.

Особенности течения заболевания в 1-ой группе послужил!! показанием к проведению консервативной терапии, которое заключалось в назначении гормонального препарата дюфаетока (лидрогестероиа), относящегося к фуппе прогсстагенов. Кроме того, пациентки из первой группы были разделены на 2 подгруппы: в 1-ую подгруппу (!d) вошли 35 пациенток, которым » качестве лечения назначалась гор-»¡опальная терапия дюфзстоном. Во 2-ую подгруппу (1°) отнесены также 35 паци-

епюк. которые на фоне дюфастона принимали липидсодержащий препарат - эс-сенцнале.

Все 50 больных с диагнозом эндомеприоз яичников (2-ая группа) были подвергнуты оперативному лечению лапароскопическим методом. Объём хирургического лечения заключался в резекции яичников б пределах здоровых тканей, ова-рноэктомии. Обследованные 2-ой группы также как и первой разделены па 2 подгруппы: в одну под1руппу (2а) отнесены 25 больных, принимающих дюфастон после оперативного лечения, в другую (2й) - 25 больных, назначавшим дюфастон в сочетании с эссенциалс после операции.

Обследование проводилось амбулаторно и в условиях стационара гинекологического отделения 4 городской больницы г.'Гвсри.

В исследование были включены пациентки в возрасте от 18 до 40 лет с длительностью болевого синдрома от 2 до 7 лет (в среднем 2,3±1,7 года).

Всем женщинам проводили общеклиническое обследование, включавшее в себя лабораторные анализы крови, группы и резус фактора крови, биохимические показатели, анализы крови на ВИЧ и реакцию Вассермана, общий анализ мочи, забор мазков из влагалища на степень чистоты.

Пациентки осмотрены терапевтом, при необходимости консультированы врачами смежных специальностей.

Подробно изучался общий и гинекологический анамнез. Особое внимание уделялось менструальной и репродуктивной функции пациентки.

Для оценки степени выраженности ожирения использовали индекс массы тела (ИМТ): масса чела (кг)/рост (м2).

Помимо детального клинического обследования были использованы специальные методы исследования:

грансвагинальное ультразвуковое сканирование проведено на аппарате "AI.OKA - 630" (Япония) с использованием трансабдомнкального датчика 3,5 мГц;

диагностическую лапароскопию и гистероскопию осуществляли с помощью эндоскопической техники фирмы «Karl Slorz» (Германия);

гистеросальпингографига выполняли с помощью аппарата типа Шультца, модифицированного В.М.Персльманом, З.А. Базиной под рентгенотслевизионным контролем на аппарате "Урограф" (фирмы "Siemens").

Исследовали липидный спектр цельной венозной крови. Фракционирование общих липидов проводили с использованием тонкослойной хроматофафии на си-ликагеле. Количественное определение отдельных фракций проводили методом сжигания с концентрированной серной кислотой и методом денситометрирования. В качестве стандартов для построение колибровочного графика использовали коммерческие препараты липидов фирмы "Sigma" (CIIJA). Результаты выражали в мг%.

Выделение фосфолипидов осуществляли по разработанным ранее методикам Слюсаря H.H. (1992) и Спиранской Н.В., Фанченко II.Д. (1987). Идентификация фосфолипидных фракций проводилась с помощью цветных тестов, значений Rf и свидетелей фирмы "Sigma" (США). Количественное содержание фосфолипидов определяли денситометрическим методом на денситометре "БИАН - 170", Россия. Результаты выражали в милиграмм-процентах (мг%).

Выделение арахидоновой кислоты проводили по методу Ю.А Богдарина и со-авт. (1982). Для анализа использовали газовый хроматограф "цвет - 110" (Россия) с ионизационно-пламенным детектором. Концентрацию кислот в смеси (в %) определяли по соответствующей формуле, опубликованной в работе Б.В. Столярова и соавт. (1978). Количественный анализ арахидоновой кислоты проводили сопоставляя параметры хроматографического пика стандарта и соответствующей анализируемой кислоты. Результаты выражали в процентах (%).

Венозную кровь для исследования брали в утренние часы натощак.

Для статистической и 1рафической обработки результатов использовались программы «Stat graphics» и "Matlab". Достоверности различий между средними значениями определялись по таблице Стьюдета. Значимость расценивалась как достоверная при р < 0,05, р < 0,01. Последняя расценивалась как высокая степень различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных больных аденомиозом и эндомстриозом яичников.

Клинический анализ больных эндомстриозом показал, что большинство из 1 -ой группы составили женщины и возрасте от 31 до 40 лег (в среднем - 31±0,6 г.), из 2-ой - в возрасте от 21 до 30 лег (в среднем - 25±0,7 г.)

По характеру трудовой деятельности в основной 1ругше преобладали женщины умственного труда, а также имевшие контакт с химическими вредными веществами.

При изучении семейного анамнеза у больных эндомстриозом выявлена отягощенная наследственность. Наиболее часто родственники обследованных больных 1-ой 1руппы страдали опухолевыми процессами половых органов (45,7%), из 2-ой группы - опухолевыми процессами экстрагенитальной локализации (34,0%). У родственников 5 больных (4,1%) из обеих групп в анамнезе был геннтальный эпдо-метриоз различной локализации. Однако это число, по всей видимости, занижено, так как диагностика данного заболевания в прошедшие десятилетия была существенно затруднена.

Обращает на себя внимание большое число больных, перенёсших детские инфекции, составлявших в 1-ой и 2-ой группах 82 (68,3%), острые респираторные заболевания - 9 (75,8%).

Возможно, что перенесённые инфекционные и вирусные заболевания уже в период становления менструальной и репродуктивной функции женщин оказывали определённое влияние на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, последствием которого явились нарушения последней, наблюдаемые у больных генитальным эндометриозом.

Из экстрагенитальной патолопш наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, дуодениты, холециститы, колиты). В 1-ой группе эти заболевания составили 23 (32,8%), во 2-ой - 13 (26,0%).

Изучение менструальной функции в основной группе показало, что возраст менархе у большинства больных составил 11-12 лет. Женщины, в основном, имели пормопонирующий менструальный цикл со средней продолжительностью 26,5±0,3 в 1-ой группе и 26,3±0,4 во 2-ой группе. Продолжительность дней менструации - 5,3±0,2 и 5,2±0,3 соответственно.

При анализе репродуктивной функции установлено: беременность имели 58 (82,9%) женщин из 1-ой группы и 41 (82,0%) из 2-ой группы.

Сопоставление числа родов, искусственных и самопроизвольных абортов к общему количеству беременностей показало, что наиболее часто имели место медицинские аборты 109 (60,5%) в 1-ой фуппе и 77 (62,6%) во 2-ой группе.

Наличие в анамнезе родов (Р) - 55 (30,5%) и 41 (33,3%), самопроизвольных выкидышей (СВ) - 14 (7,7%) и 4 (3,2%), внематочных беременностей (ВБ) - 2 (1,1%) и 1(0,8%) у обследованных больных из 1-ой и 2-ой групп соответственно.

В группах женщин, страдающих эндометриозом, отмечено общее снижение фертильности. Первичное бесплодие выявлено у 9 (7,5%) из обследованных больных, вторичное - у 12 (10,0%). Нарушение репродуктивной функции наблюдалось при всех клшшко-анатомических вариантах эндометриоза, что соответствует данным других исследователей [Давыдов А.И., 1995; С>иег1еи О. сг.а!., 1992].

Больные эндометриозом с большой частотой указывали на осложнённое течение предыдущих беременностей и родов. Отмечен высокий процент женщин в основной группе 28 (23,3%), беременность которых осложнялась гестозами.

Обращает на себя внимание большой удельный вес осложнений артифициаль-ных абортов (плацентарный полип, эндометрит, нарушение менструальной функции, кровотечения): они выявлены примерно с одинаковой частотой в 1-ой группе у 44 (62,8%) и у 33 (66,0%) из 2-ой группы.

Из перенесённых гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные процессы половых органов: 49 (70%) из 1-ой группы и у 34 (68,0%) из 2-ой группы.

Относящиеся к настоящему заболеванию нарушения самочувствия, вынудившие больных обратиться за медицинской помощью, в основном, сводилось к следующим жалобам: боли внизу живота и в области поясницы, значительное усиление болей во время полового сношения и во время менструаций, субъективное увеличение обьёма живота, нарушение менструального цикла, первичное и вторичное бесплодие.

Лльгоменорея наблюдалась, чаще в 1-ой группе - 49 (70,0%), чем во 20ой группе -31 (62,0%). Сильные но характеру боли, требовавшие постоянного приема анальгетиков, отмечали 13 (26,5%) и 9 (29,0%) больных в 1-ой и 2-ой группах соответственно.

Боли наибольшей интенсивности были в первые дни цикла у 43 (87,8%) из 1-ой группы и у 28 (90,3%) женщин из 2-ой группы. В остальных случаях болевой синдром сохранялся на протяжении всей менструации.

В своих исследованиях мы не нашли прямой зависимости между стадией эн-дометриоза, локализацией гетерогонии и тяжестью болевого синдрома, что соответствует данным литературы [Бес1е1е Ь. е1. а1., 1990; Каркт А.'Г., 1986].

Ноющие боли внизу живота, не связанные с менструацией чаще всего отмечали больные 2-ой группы - 29 (58,0%), а на боли в области поясницы и крестца чаще жаловались женщины из 1-ой группы - 33 (47,1%).

Нами замечено, что у 45 (62,5%) женщин основной группы болевой синдром появился на несколько лет раньше, чем был поставлен диагноз эндометриоза. Это даёт основание предположить, что эндометриоз не является основным этиологическим фактором, приводящим к развитию тазовых болей, что нашло подтверждение в работах Г.А. Савицкого и соавт. (2000).

Вместе с тем, по мнению ряда авторов [Бодяжина В.И. и соавт., 1990], эта патология приводит не только к потере трудоспособности, но и к изменению психосоматического статуса вследствие вовлечения соответствующих структур мозга в патологический процесс.

Указания на гиперменорею были отмечены у 41 (58,6%) больных 1-ой группы, в 2/3 случаев осложнявшиеся анемией, что согласуется с дашшми В.П.Баскакова (1990). Жалобы на скудные кровянистые выделения из половых путей в виде мажущих выделений до и/или после менструации наблюдались у больных обеих групп с почти одинаковой частотой: у 21 (30,0%) и у 13 (26,0%) пациенток соответственно.

Диспареуния была отмечена у 11 (15,7%) больных из 1-ой группы и у 12 (24,0%) из 2-ой группы.

Нейропсихические и вегетососудистые нарушения, особенно выраженные в предменструальные периоды, в различных сочетаниях встречались почти у всех женщин основной группы. Наиболее часто больные отмечали плохо контролируемую раздражительность, эмоциональную лабильность, быструю утомляемость, бессонницу.

Таким образом, мы отметили, что аденомиоз и эндометриоз яичников характеризуется выраженной клинической картиной с множеством жалоб и клинически.' проявлений, что согласуется с работами большинства авторов [Apgar B.S., 1992].

Однако, несмотря на сходство клинической картины заболевания в 1-ой и 2-ой группах, у них имеются существенные различия по частоте выявляемости симптомов, характеру локализации и иррадиации боли. Это, по-видимому, обусловлено участием различных нейромедиаторных систем в проведении болевых ощущений и анализе болевых восприятий в центральной нервной системе на уровне нейромедиаторных систем [Прибрам К., 1975].

Результаты исследований лнпидного спектра крови

Для выяснения особенностей биохимических показателей при различных локализациях эндометриоза (аденомиоза и эндометриоза яичников) в цельной крови определяли: содержание фосфолипидов (ФЛ) и их отдельных фракций лизофосфа-тидилинозитов (ЛФИ), лизофосфатидилэтаноламинов (ЛФЭА), сфингомиелинов (СФМ), фосфатидилхолинов (ФХ), фосфатидилинозитов (ФИ), общих липидов -

холестерина (ХЛ), свободных жирных кислот (СЖК), диглицеридов (ДГ), тригли-церидов (ТГ) и арахидоновой кислоты (АК).

Анализ спектра общих липидов позволил установить, что количество фосфо-липидов и триглицеридов у больных из 1-ой группы выше их значений у больных 2-ой группы (табл. 1).

Таблица 1

Содержание общих липидов в цельной крови (мг%) у больных аденомиозом и эндометриозом яичников

Общие I руппы обследованных

липиды 1-ая группа 2-я 1руипа Р

п = 70 п = 50

Фосфолипиды 148,5±8,9 120,0±6,9 <0,05

Холестерин 117,7±11,0 88,4±11,7 >0,05

Свободные жирные кислоты 53,4±4,5 40,1±1,8 >0,05

Диглицериды 92,3±5,8 104,3-117,3 >0,05

Триглицериды 361,3±36,1 150,7±13,6 <0,05

Примечание: р - достоверность различий общих липидов у больных

аденомиозом (1-ой группы) и эндометриозом яичников (2-ой ¡руппы)

При определении фосфолипидных фракций и АК получены следующие результаты: содержание СФМ, ФХ выше, а ФИ - ниже у обследованных 1-ой группы, чем во 2-ой группе (табл 2).

Таблица 2

Содержание фоефолипидов и арахидоновой кислоты в цельной крови (мг%) у больных аденомиозом и эндометриозом (М±т)

Фосфолипиды и арахидоновая кислота Группы обследованных Р

1-ая группа п = 70 2-ая ipyima п = 50

Лизофосфагидилинознты 13,7±1.2 10,7±1,3 >0,05

Лизофосфатидилэтаноламины 16,0±1,8 12,1±1,1 >0,05

Сфингомиелины 42,6±2,6 31,7±2,8 <0,05

Фосфатидилхолины 69,7*3,1 58,3±1,5 <0,05

Фосфатидилинозиты 6,5±0,1 7,2±0,2 <0,05

Арахидоновая кислота 10,6±0,5 9,7±0,5 >0,05

Примечание: р - достоверность различий фоефолипидов и АК у больных аденомиозом (1-ой группы) и эндометриозом яичников (2-ой группы)

Таким образом, проведенное исследование показывает не только изменения лнпидных фракций при эндометриозе, но и их различия между изучаемыми локализациями.

Результаты лечения

Изменение биохимических показателей при эндометриозе обосновало, на наш взгляд, необходимость их коррекции липидсодержащими препаратами.

Для определения эффективности предложены терапевтические подходы проведения сравнительных результатов лечения в подгруппах.

Больным аденомиозом и эндометриозом яичников проводилось лечение дю-фастоном по 1 таблетке (10мг) 2 раза в день с 5 по 25 день цикла в течение 6 меся-

цев (подгруппы 1а и Т) и сочетанием его с эссенциале, который назначали по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2-х месяцев, повторный курс проводили через 2 месяца (подгруппы 1б и 2б).

В сравниваемых подгруппах оценивался эффект лечения по субъективным и объективным признакам заболевания, продолжительности клинического эффекта и рецидива. Контроль осуществлялся с использованием математического метода [Джонсон Н, Лион Ф., 1980; Пустыльник Е.И., 196Э], согласно которому клинический анализ данных на предмет выявления эффекта лечения по каждому симптому в отдельности не показал достоверных различий в лечении подфуип больных, клинический эффект оценивался по интегральному показателю, включающему суммарно все симптомы и вес каждого симптома в клинической картине. Показательным явилось отношение следующего вида:

сумма весов "подавленных" после лечения симптомов _ ----

,у сумма весов симптомов до лечения

Верхняя сумма определяется как разновидность суммы весов до лечения и суммы весов оставшихся после лечения симптомов. Это взвешенное соотношение и было принято в качестве показателя V/ эффекта лечения.

Анализируя результаты проведенного лечения дюфастоном и его сочетанием с эссенциале у больных аденомиозом, отметили: полное исчезновение клинических симптомов заболевания (альгоменореи, гиперменореи, мажущих кровянистых выделений, болей внизу живота, не связанных с менструацией, диспареунии) наблюдалось у 21(60,0%) из 1а и 29 (82,9%) и 1б подфуппы. Результаты сравнения эффекта проводимого нами лечения с использованием дюфастона и эссенциале свидетельствуют о преимуществах данного сочетания препаратов (р<0,05).

Анализируя действие побочных эффектов от гормональной терапии в подгруппах, наблюдали, что в 1б подгруппе было достоверное уменьшение числа женщин с побочными эффектами по сравнению с 1а подгруппой (р<0,01).

Кроме того, замечен более продолжительный эффект терапии. Рецидив заболевания в 16 подфуппе в течение 6-12 месяцев не отмечен ни у одной женщины, а в

I1- у 2 (5,7%) после 6 месяцев н у 4 (11,4%) после 12 месяцев от конца курса лечения,

У больных эндометриозом яичников наилучший клинический эффект лечения отмечен во 2 подгруппе, так как полное исчезновение клинических симптомов заболевания наблюдалось у 21 (84,0%) обследуемой женщины, а во 2а подгруппе - у 12 (48,0%) женшни. Наименьшая частота побочных эффектов была выявлена во 2° подгруппе. Рецидив заболевания в течение 6-12 месяцев отмечен у 5 (20,0%) из 2" подгруппы и у 2 (8,0%) из 2б под!руппы.

Сравнительный анализ эффективности двух методов лечения в подгруппах представлен на рисунках 1 и 2.

Ркс 1 с зд^мяисг.э

АО и посла ПС'МН; и; (к£теризоазнм»я гистограмма) р. 1 й м 1 й подгруппах.

П Подгрутап 1 г, О Пйдгру:

•О О „ ,0-<>

1" »■• X

с

4 <0,0

г

I »•■

X

5 "л

г

зт зо.о

20,С 10.0

- Е11_

П п

Рис.2 Соотношений взаешенкой скмптоматики проявлений зндометриоза кмчникоэ до и после лечения (категоризовгчная гостограмма) / в 2а и 26 подгруппах.

□ Подгруппа 2а □ Подгругвта 26

Таким образом, применение дюфастона и зссенциале позволяет сделать вывод о положительном влиянии данною способа лечения и рекомендовать его для дальнейшего использования у женщин с эндометриозоы.

В результате проведенного лечения были получены следующие показатели липидного обмена: содержание XII. СЖК, ДГ и ТГ в цельной крови у больных 1а подгруппы, не отличались от их уровнен до лечения. Показатели содержания фос-фолипидов (123.0±5,0 мг%). ДГ (70,6±2,7 мг%) у больных 1б подгруппы были достоверно снижены но сравнению с этими же фракциями до лечения, они составили 148.5±8,9 н 92.3±5,8 соответственно (р<0.05).

Более значимые различии были получены при сравнении фосфолшшдных фракций у больных 1а и I6 подгрупп. Так, содержание ЛФИ (6,5±0,2 мг%), ФХ (57.5±1,5 мг%), ФИ (7,0±0,1) мг% и АК (8,82±0,12 мг%) в цельной крови у больных !3 подгруппы достоверно отличались от г.х значений до лечения, что составило -13,7x1,2,69,7±3.1.6,5±0,1, 20,6±0,5 мг% соответственно (р<0.05).

Вместе с тем, уроЕСНь этих фракций в I3 подгруппе достоверно отличался от содержания этих же биохимических показателей е контрольной группе (р<0.05). У больных 1б подгруппы в отличие от 1г подгруппы отмечалась несколько другая тенденция к изменению фосфолипидного спектра и АК в цельной крови: содержа-

ние СФМ (36,2±1,0 мг%), ФХ (51,4±1,8) мг%, ЛК (8,05±0,05 мг%) в I6 подфуппс было достоверно ниже (р<0,05) этих же фракций до лечения - 42,6±2,6, 69,7±3,1, 10,б±0,5 мг% соответственно. А содержание ФИ (7,6±0,1 мг%) у обследованных 1б подфуппы было достоверно выше (р<0,05) их значений до лечения (6,5±0,1 мг%).

Анализ биохимических показателей у больных с эндометриозом яичников установил, что содержание СЖК (60,3±2,0) и ТГ (265,0±10,2 мг%) у больных 2а подфуппы через 6 месяцев после лечения дюфастоном были соответственно в 1.5 и 1,8 раза выше их значений до лечения: СЖК (40,1±1,8 мг%), ТГ (150,7*13,6 мг%). Не было отмечено достоверных различий в содержании фосфолшшдов, ХЛ, ДГ в цельной крови до и после лечения. Более значимые результаты были получены во 2б подфуппс. Содержание СЖК (32,9±2,8 мг%), ДГ (62,9±4,8 мг%) в цельной крови у больных 2бподфуппы были значительно ниже их уровня до лечения, что составило 40,1±1,8 мг% и 104,3±17,3 мг% соответственно р<0,05, а ТГ (227,0±13,5 мг%) было в среднем в 1,5 раза выше их значений до лечения (150,7±13,6 мг%). Вместе с тем значения биохимических показателей ХЛ и ДГ, которые составили 78,5±3,7 мг% и 62,9±4,8 мг% у обследуемых 26 подгруппы были восстановлены до их уровней у женщин контрольной группы - 88,4±11,7 мг%, 104,3±17,3 мг% соответственно (р<0,05).

При анализе фосфолипидного спектра и АК в цельной крови больных 2а и 26 подфуип мы получили следующие результаты: так содержание ЛФЭА (16,1±1,0 мг%) у обследуемых 2б подфуппы после лечения дюфастоном и эссенциале был в среднем в 1,3 раза выше их количества до проводимой терапии (12,1±1,1 мг%). Показатели АК (8,35±0,15 мг%) у женщин 2а подфуппы были достоверно снижены (р<0,05) в сравнении их значениями до лечения (9,7±0,5 мг%) более значимое снижение АК (7,72*0,12 мг%) отмечено у больных 2° подфуппы, показатели которой до лечения составили 9,7±0,5 мг%. Содержание ЛФЭА (11,5±0,5 мг%), ФХ (52,7±1,5) мг% и АК (7,72±0,12 мг%) у обследованных женщин 2б подфуппы достоверно отличались (р<0,05) от их значений у женщин из 2а подфуппы, у которых эти показатели составляли 16,1±1,0, 60,1±2,5, 8,35±0,15 мг% соответственно. Со-

держание одного из важнейших регуляторов функций клеток крови, ткани - ФИ (8,2±0,2 мг%) в крови у больных из 2б подгруппы было в среднем в 1,1 раза выше их уровня, чем во 2а подгруппе (7,4±0,1 мг%).

В результате сравнения состояния липидного обмена по содержанию общих липидов, фосфолипидов и арахидоновой кислоты в цельной крови у больных из 1-ой и 2-ой 1рупп, отмечено улучшение этих биохимических показателей, приближающихся к норме, особенно у больных I6 и 26 подфупп. Это сопровождалось положительной клинической динамикой.

Лечение больных как аденомиозом, так и эндометриозом яичников с помощью только дюфастона не было столь эффективным и не способствовало восстановлению исследуемых биохимических показателей липидного обмена.

Снижение уровня АК или его стабильного показателя в процессе лечения расценивается благоприятным признаком, свидетельствующего о положительной динамики.

Таким образом, проведённое исследование показало, что аденомиозу и эндо-метриозу яичников соответствовали нарушения липидного спектра крови: общих линидов, фосфолипидов и продуктов их метаболизма (АК), а применение фосфоли-пидсодержащих препаратов в сочетании с прогестинами не только улучшало биохимические показатели крови, но и способствовало регрессу заболевания.

ВЫВОДЫ

1. При сходстве клинической картины заболевания при аденомиозе и эндометриозс яичников между ними имеются существенные различия, проявляющиеся в характере локализации и иррадиации боли, частоте клинических симптомов. При аденомиозе к наиболее частым признакам заболевания следует отнести появление болезненных, обильных менструаций. Для эндометриоза яичников характерен постоянный болевой синдром и диспареуния.

2. Эндометриоз сопровождается изменениями количества липидных фракций в цельной крови (увеличением ХЛ, ДГ, ЛФЭА, СФМ, ФХ, уменьшением ФИ, при

аденомиозе, увеличением ДГ, ФХ, уменьшением ТГ, ФИ при зндометриозе яичников), что предполагает коррекцию лечения с помощью липидсодержащих аппаратов, назначаемых на фоне гормональной терапии.

3. Содержание АК в цельной крови при аденомиозе и зндометриозе яичников достоверно увеличивалось по сравнению с контрольной группой, снижалось при регрессе процесса и оставалось повышенным в случае рецидива заболевания.

4. Положительное влияние дюфастона в сочетании с эссенциальными фосфолипи-дами на течение эидометриоза в значительной степени коррелировало с устранением дислипидемии у пациенток изучаемых групп.

5. Для прогнозирования течения и оценки эффективности лечения следует использовать данные липидного спектра и содержания АК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза аденомиоза и эндометриоза яичников, необходимо учитывать характер клинических особенностей этих форм (для аденомиоза — обильные болезненные менструации, для эндометриоза яичников - постоянные боли внизу живота, усиливающиеся с началом менструации, диспареуния), в совокупности с ультразвуковыми и эндоскопическими методами исследования.

2. У больных эндометриозом (аденомиозом и эндометриозом яичников) необходи-

_ мо в качестве дополнительного диагностического теста.определять-содержание----

липидов и продукта их метаболизма - АК в цельной крови, поскольку они дают информацию о состоянии обменных процессов при этом заболевании, позволяют прогнозировать течение и эффективность проводимого лечения.

3. На фоне гормональной терапии целесообразно назначение эссенциале, способствующего улучшению качества лечения и восстановлению липидного обмена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клиники, терапии и профилактики эндометриоза в современных условиях //Губернские медицинские вести. - 1999. - № 4. - С.92-97. (соавт. Раскуратов Ю.В.)

2. Профилактическое направление в диспансерном наблюдении больных гени-тальным эндометриозом //Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области: Тез. докл. конф. -Тверь, 1999. - С.115-117. (соавт. Раскуратов Ю.В.)

3. К вопросу об использовании антиоксидантов в лечении и профилактике гени-тального эндометриоза // Вопросы первичной и вторичной профилактики заболеваний в Тверской области: Тез. докл. конф. - Тверь, 1999. - С.117-118. (соавт. Раскуратов Ю.В.)

4. Изменения фосфатидилинозитов крови у больных эндометриозом ь процессе лечения//Новые технологии в акушерстве, гинекологии и псринатологии: Материалы 1-й международной конф. молодых учёных. - М., 2000. - С. 167-169.

- 5. - Современные нодхады-глечснши бесплодия; обусловленного эТщометрибзом //Губернские медицинские вести. - 2001. - № 4. - С. 29-33. (соавт. Раскуратов Ю.В.)

6. К вопросу о состоянии липидного обмена у больных с эндометриозом // Организационно - методические и лечебно-диагностические вопросы медицины: Сб. науч. трудов. - Тверь, 2001. - С. 184-186. (соавт. Раскуратов Ю.В.)

7. «Улучшение качества лечения эндометриоза при сочетанном применении дю-фастона и эссенциале» рац. предложение № 2260 от 28.05.01 г.

8. «Состояние липидного обмена при использовании эсеенцнальных фоефояипи-дов в лечении эндометриоза» рац. предложение № 2260 от 28.05.01 г.

Эндометриоз относится к наиболее сложным проблемам современной гинекологии. Занимая третье место в структуре гинекологических заболеваний, диагностируется у 15-50% женщин репродуктивного возраста [И, 19, 134]. Среди пациенток гинекологических клиник, подвергаемых лапаротомии, частота этого заболевания достигает 50% [182,204].

Несмотря на многочисленные исследования, многие вопросы этиологии и патогенеза эндометриоза остаются спорными [33,222].

Накапливается всё больше данных о возможном озлокачествлении очагов эндометриоза с развитием карцином [238]. Всё это делает особенно важной проблему своевременной диагностики и адеквагной терапии эндометриоза на самых ранних этапах развития заболевания.

Несмотря на большое количество работ, посвящённых изучению достоверности различных методов исследований в диагностике эндометриоза [15, 22, 32, 34, 36, 121], до последнего времени не выяснено диагностическая ценность каждого из них.

Особенно трудной проблемой остаётся прогнозирование течения заболевания и контроля за эффективностью лечения [7,18,19,20].

Как известно, долгое время единственным методом лечения любых форм эндометриоза был оперативный, который несмотря на совершенствование техники, применение таких современных методик, как эндоскопическая хирургия, микрохирургия, электрокоагуляция, лазеротерапия, не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов и не предотвращает рецидирования заболевания [3,20].

В последнее время важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональной и антигормонапьной терапии. Широкое применение получили антигонадотропины, агонисты гонадотропин - рилизинг гормона, гестагены [12, 28, 83,107].

Эффективность лечения различных клинических форм эндометриоза остается относительно невысокой, оценивается по данным различных авторов в пределах 30-60% [91,146]. Обращает на себя внимание высокая частота побочных эффектов и возможных осложнений, невозможность добиться восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста [148, 152, 158, 209,218].

В последнее время внимание многих исследований привлекают липиды, в частности фосфолипиды, как факторы реализующие регенеративные и пролиферативные процессы в организме и участвующие в патогенезе эндометриоза [36,110, 223].

Лечебно-профилактическая роль применения фосфолипидных препаратов и липидсодержащих диет доказана в кардиологии, нефрологии, гепатологии. Вместе с тем возможности использования этих фармакологических средств практически не реализованы в гинекологической практике.

Таким образом, имеется возможность дальнейшего изучения и сравнительного анализа эффективности гормональных препаратов как отдельного, так и в сочетании с липидсодержащими препаратами, влияния их на клинику заболевания, на изменение биохимических показателей крови, позволит выбрать более рациональные подходы к лечению этого заболевания.

Основной научно-практической целью исследования явилась сравнительная оценка клинико-биохимических особенностей аденомиоза и эндометриоза яичников и оптимизации терапии данных локализаций эндометриоза.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Провести сравнительную оценку особенностей клинического течения аденомиоза и эндометриоза яичников.

2. Усовершенствовать раннюю диагностику аденомиоза и эндометриоза яичников и контроля за проводимым лечением.

3. Изучить состояние липидного обмена при аденомиозе и эндометриозе яичников до и в процессе лечения гестагеном дюфастоном в чистом виде и в сочетании с эссенциальными фосфолипидами.

4. Оценить диагностическое и прогностическое значение содержания АК в крови при аденомиозе и эндометриозе яичников.

5. Обосновать необходимость применения липидсодержащих препаратов в комплексной терапии аденомиоза и эндометриоза яичников.

Научная новизна работы

В работе впервые представлены сравнительные клинико-биохимические характеристики аденомиоза и эндометриоза яичников в процессе лечения, впервые изучены показатели липидного обмена и содержание арахидоновой кислоты в цельной крови при аденомиозе и эндометриозе яичников, доказано значение этих исследований в прогнозировании течения заболевания и профилактике рецидивов.

Изучено влияние гормонального препарата дюфастона в чистом виде и в сочетании с эссенциале на клинико-биохимические показатели при аденомиозе и эндометриозе яичников, доказана возможность улучшения качества лечения эндометриоза сочетанием дюфастона с эссенциале, благодаря улучшению метаболических процессов.

Практическая значимость работы

1. Получены доказательства того, что наряду с ультразвуковыми и эндоскопическими методами диагностики определение содержания фракций общих липидов, фосфолипидов и арахидоновой кислоты в цельной крови является дополнительным эффективным диагностическим и прогностическим тестом при аденомиозе и эндометриозе яичников, позволяющем оценить степень метаболических нарушений и эффективность проводимого лечения гетеротопических процессов эндометрия разной локализации.

2. Повышение эффективности лечения эндометриоза дюфастоном в сочетании с эссенциальными кислотами и витаминами позволяет рекомендовать этот метод в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу клинических баз кафедры акушерства и гинекологии Тверской государственной медицинской академии и женских консультаций г.Твери.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактических конференциях молодых учёных и студенческого научного общества Тверской медицинской академии (1999, 2000), на международной конференции молодых учёных: "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии" (Москва, 2000).

Проведено обсуждение диссертационной работы на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии, клинической биохимии, фундаментальной и клинической фармакологии Тверской государственной медицинской академии 29 июня 2001 г.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, имеется 2 рационализаторских предложения: «Состояние липидного обмена при использовании эссенциальных фосфолипидов в лечении эндометриоза», «Улучшение качества лечения эндометриоза при сочетанном применении дюфастона и эссенциале».

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 141 отечественных и 103 иностранных источников.

выводы

1. При сходстве клинической картины заболевания при аденомиозе и эндо-метриозе яичников между ними имеются существенные различия, проявляющиеся в характере локализации и иррадиации боли, частоте встречаемости симптомов. При аденомиозе к наиболее частым признакам заболевания следует отнести появление болезненных, обильных менструаций. Для эндометриоза яичников характерен постоянный болевой синдром и диспареуния.

2. Эндометриоз сопровождается изменениями количества липидных фракций в цельной крови (увеличением ХЛ, ДГ, ЛФЭА, СФМ, ФХ, уменьшением ФИ, при аденомиозе, увеличением ДГ, ФХ, уменьшением ТГ, ФИ при эн-дометриозе яичников), что предполагает коррекцию лечения с помощью липидсодержащих препаратов, назначаемых на фоне гормональной терапии.

3. Содержание арахидоновой кислоты в цельной крови при аденомиозе и эн-дометриозе яичников достоверно увеличивалось по сравнению с контрольной группой, снижалось при регрессе процесса и оставалось повышенным в случае рецидива заболевания.

4. Положительное влияние дюфастона в сочетании с эссенциальными фосфолипидами на течение эндометриоза в значительной степени коррелировало с устранением дислипидемии у изучаемых групп пациенток.

5. Для прогнозирования течения и оценки эффективности лечения следует использовать данные липидного спектра и содержания АК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При постановке диагноза аденомиоза и эндометриоза яичников, необходимо учитывать характер клинических особенностей этих форм (для аденомиоза -обильные болезненные менструации, для эндометриоза яичников - постоянные боли внизу живота, усиливающиеся с началом менструации, диспареуния), в совокупности с ультразвуковыми и эндоскопическими методами исследования.

У больных эндометриозом (аденомиозом и эндометриозом яичников) необходимо в качестве дополнительного диагностического теста определять содержание липидов и продукта их метаболизма - АК в цельной крови, поскольку они дают информацию о состоянии обменных процессов при этом заболевании, позволяют прогнозировать течение и эффективность проводимого лечения.

На фоне гормональной терапии целесообразно назначение эссенциале, способствующего улучшению качества лечения и восстановлению липидного обмена.