Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинический и молекулярно-генетический анализ генитального эндометриоза: эндометриом яичников и аденомиоза

На правах рукописи

ГОЛУБЕВА Ольга Валерьевна

КЛИНИЧЕСКИЙ И МОЛЕКУЛЛРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГЕНИТАЛЬНОГО ЗНДОМЕТРИОЗА: ЭНДОМЕТРИОМ ЯИЧНИКОВ И

АДЕНОМИОЗА

14 00 01 - акушерство и гинекология 03 00 15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург-2007

003060368

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д О Orra Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

академик РАМН, Айламазян Эдуард Карпович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук Иващенко Татьяна Эдуардовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Савицкий Геннадий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Капранов Николай Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ' ¿- с 2007 г в _часов на заседании

диссертационного совета Д 001 021 01 при ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д О Огта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, до1! 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д О Отта РАМН

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Гениальный эндометриоз запимает в структуре гинекологических заболеваний 3 место после воспали гельных заболеваний женских гениталий и миомы матки Частота генитального эндометриоза по данным различных авторов варьирует от 7 до 65%, в странах Европы среди женщин детородного возраста достигает 50-65% (Айламазян Э К, 2002) Генитальный эндометриоз приводит к нарушению репродуктивной функции и инвалидизации, нанося физический и моральный ущерб женщинам, и поэтому рассматривается как медико-социальная проблема (Старцева Н В, 1997)

Генитальный эндометриоз относится к доброкачественному гормонозависимому опухолевидному процессу и характеризуется распространением эндометриоидных гетеротопий в миочетрии и за пределами матки В настоящее время генитальный эндометриоз рассматривают как системный патологический процесс («эндометриоидная болезнь»), в который вовлечены смежные, отдаленные органы и целые системы организма женщины (Кулаков В И, 2000) Однако, недостаточное понимание основных механизмов развития эндометриоза не позволяет добиться эффективности его лечения

Эндометриоз яичников может возникать как вследствие ретроградной менструации, так и в результате распространения клеток эндометрия по лимфатическим путям Предполагается, что изначально эндометриома яичников формируется из эндометриоидных гетеротопий, расположенных на наружной поверхности яичника с последующей окклюзией в месте инверсии (Кэмпбелл С , Монг Э, 2 оиз) Возможность малигнизации овариального эндометриоза в настоящее время не вызывает сомнений, при этом частота малигнизации может достигать 23,9% Аденомиоз считают особой формой генитального эндометриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология Формирование аденомиоза, в определенной степени, связывают с высокой частотой внутриматочных вмешательств и генетической предрасположенностью (Адамян Л В , Андреева Е Н ,1999)

Генитальный эндометриоз справедливо рассматривается как типичный представитель мультифакториальных заболеваний, генная сеть которого, сложна и разнообразна Она включает различные гены метаболизма (детоксикации), гены, ответственные за иммунный статус, эндокринные функции, гены межклеточных взаимодействий, проонкогены Патологические эффекты мутантных вариантов этих генов в значительной степени провоцируются действием неблагоприятных факторов внешней среды (В С Баранов и др, 2004) В настоящей работе предполагалось изучить ассоциацию

генов GSTT1, GSTM1, CYP19, pS3 с развитием генитального эндометриоза. Выбор данного спектра генов был обусловлен их важной ротью в развитии многих опухолевых заболеваний

Целью работы являлось определение роли аллельных вариантов генов CYP19, GSTT1, GSTM1, р53 в патогенезе и клиническом течении аденомиоза и эндометриом яичников

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ клинических проявлений аденомиоза и эндометриом яичников

2 Проанализировать частоты аллельных вариантов генов CYP19, GSTTJ, GSTM1, р53 в группах пациентов с аденомиозом и эндометриомами яичников и в контрольной группе

3 Проанализировать частоты полиморфных вариантов генов CYP19, GSTT1, GSTM1, р53 в группах пациентов с аденомиозом и эндометриомами яичников в зависимости от клинических проявлений заболеваний

4 Провести сравнительный анализ частоты аллельных вариантов генов CYP19, GSTT1, GSTM1, р53 в группах пациентов с аденомиозом и эндометриомами яичников

5 Проанализировать возможную ассоциацию генотипов генов CYP19, GSTTI, GSTM1, р53 с уровнем биохимического маркера эндометриом яичников СА-125

Научная новизна работы. Впервые изучены особенности аллельного полиморфизма генов CYP19, GSTTJ, GSTM1, р53 в группах пациентов с аденомиозом и эндометриомами яичников, а также проанализирована корреляция полиморфных вариантов изученных генов с тяжестью течения заболевания Впервые показано, что носительство аллеля с инсерцией в гене р53 ассоциировано с развитием эндометриом яичников Впервые показано, что носительство de!(TCT) в гене CYP19 ассоциировано с развитием аденомиоза Показан аддитивный эффект сочетаний изученных функционально неполноценных генотипов по генам 2-й фазы системы детоксикации при развитии и прогрессировании аденомиоза. Сочетанный «функционально ослабленный» генотип GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 ассоциирован с выраженными клиническими проявлениями генитального эндометриоза. Выявлена ассоциация между частотой нулевого генотипа по гену глютатион-8-трансферазы Т1и глютатион-Б-трансферазы Ml и бесплодием у больных с эндометриомами яичников и аденомиозом Впервые проанализирована возможная ассоциация генотипов с уровнем СА-125 Выявлена тенденция увеличения среднего уровня СА-125 у пациентов с «ослабленным» генотипом по генам GSTT1 и GST Ml, у больных с неблагоприятным генотипом Pro/Pro генар53

Практическая значимость. Анализ генетического полиморфизма генов GSIM1 (Del), GSTTJ (Del), del(TCT) в гене CYP19, ms/del полиморфизм гена р53 можно рекомендовать в качестве прогностического теста для оценки риска развития эндометриом яичников и аденомиоза и тяжести течения заболевания у женщин репродуктивного возраста

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Сочетанный генотип GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 и носительство del(TCT) в гене CYP19 ассоциированы с развитием аденомиоза

2 Развитие эндометриом яичников ассоциировано с ins/del полиморфизмом гена

р53

3 Делеции генов GSTM1 и GSTT1 ассоциированы с бесплодием у пациентов с эндометриомами яичников Отмечено увеличение частоты «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 при нарушениях меструального цикла у женщин с аденомиозом и с эндометриомами яичников При сравнении клинических проявлений аденомиоза и эндометриом яичников (нарушения меструального цикла, бесплодие) зарегистрировано увеличение частоты «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0/0+GSTT1 0/0

4 Для женщин с эндометриомами яичников характерны высокие показатели уровня онкомаркера СА-125 У женщин с «функционально ослабленными» генотипами (GSTM1 O/O^GSTTl 0/0, Pro72Pro и ms/del) существует тенденция к повышению среднего уровня СА-125

5 Развитие генитального эндометриоза обусловлено совокупностью «неблагоприятных» полиморфных вариантов нескольких генов Выявленная ассоциация «функционально ослабленных» генотипов по генам GSTM1, GSTT1, CYP19, р53 с развитием аденомиоза и эндометриом яичников и их сочетаний подтверждает мультифакториальный характер заболевания

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации доложены на Европейской конференции генетики человека в Мюнхене, Германия, 2004г, на конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 2005г, на межлабораторном заседании в ГУ НИИАГ им ДО ОттаРАМН

Результаты работы внедрены в практику работы гинекологического отделения с операционным блоком и лабораюрии пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний ГУ НИИАГ им ДО Отта РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета

Клинические набтюдения, обработка, анализ и интерпретация полученных данных, молекулярно-генетеческое исследование генов GSTM1, GSTT1, CYP19, р53 проведено автором лично в отделении оперативной гинекологии и в лаборатории пренаталыгой диагностики наследственных болезней ГУ НИИАГ им Д О Отта РАМН (руководитель -проф Баранов ВС) По теме диссертации опубликовано 7 научных работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов клинического и молекулярно-генетического обследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 60 отечественных и 112 зарубежных источников Работа иллюстрирована 27 таблицами и 34 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Обследовано 119 женщин с генитальным эндометриозом и 72 >енщ11ны без данного заботевяния Группу 1 составили 54 женщины с аденомиозом, средний возраст их составил - 44,91±0,6б года, группу 2 составили 65 женщин с эндометриомами яичников, средний возраст 32,62±0,77 Из них 14 больных с рецидивом эндометриомы яичника после комбинированного лечения Диагноз у всех больных верифицирован интраоперационно и по результатам гистологического исследования Контрольная группа была сформирована из 72 женщин, при обследовании которых был исключен генитальный эндометриоз, без клинических проявлений нарушений овариально-менструальной функции, в возрасте от 17 до 35 лет

Для постановки диагноза применяли общеклинические, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические методы обследования В ходе выполненной работы проведены специальные методы исследований определение уровня CA-125 в сыворотке крови, молекулярно-генетическое исследования генов GSTM1, GSTT1, Р53, CYP19

Определение концентрации СА-125 проводили с помощью твердофазного одноступенчатого иммуноферментного метода, основанного на принципе «сэндвича» Использовали набор второго поколения "СА-125 ИФА COBAS CORE" ("Hoffman La Roche", Швейцария), основанный на использовании двух высокоспецифичных мышиных моноклональных антител.

Выделите ДНК из ядер лимфоцитов проводилось в соответствии с методикой, приведенной в руководстве Самбрук и др (Sambrook et al ,1989)

Потимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили по стандартной схеме (Saiki, 1989) при помощи программируемого термоцкклера фирмы «ДНК-технология» (Москва) с использованием термофильной ДНК-полимеразы и специфических олигопраймеров Определение полиморфных вариантов генов CYP19 CSTM1, GSTT1 проводили методом ПЦР Определение полиморфных вариантов генов р53 проводили методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом

Продукты амплификации фрагментов и полноту гидролиза оценивали по результатам электрофореза в 7,5 % полиакриламидном геле

Для анализа комплексного вклада изученных генов в развитие заболевания использовали подсчет "суммы баллов генотипов" В данном варианте анализа гомозиготам "дикого типа" присваивали значение 1, гетерозиготам - 2, гомозиготам по "мутшггаой" аллели - 3 Далее проводили суммирование баллов по генотипам изученных генов у каждого индивидуума (с вычетом числа анализируемых локусов) Для сравнения суммы баллов использовали критерий Манна-Уитни.

Определение достоверности различив между сраекиваепыми группами или подгруппами по частотам генотипов и аллелей производили с помощью критерия хи-квардрат ('i) по стандартной формуле с учетом поправки Йетса для парных сравнений и поправки Бонферрони для множественных сравнений с контрольной группой (Гланц, 1999)

В случае наличия достоверных отличий между контролем (или популядионной выборкой) и исследуемой группой, вычисляли коэффициент соотношения шансов (odds ratio - OR) Значение OR, применительно к нашим данным, показывает, во сколько раз вероятность наличия данного генотипа у больных превышает вероятность его наличия в контрольной группе, или же, во сколько раз выше вероятность иметь то или иное заболевание, обладая определенным генотипом (Lau et al, 1997)

Результаты исследования и их обсуждение. В результате работы нами проведено изучение клинических характеристик двух форм генитального эндометриоза аденомиоза и эндометриом яичников При сравнении клинических проявлений заболевания были выявлены достоверные различия в исследуемых группах Отмечено, что у больных аденомиозом почти в 2 раза чаще наблюдались обильные менструации по сравнению с пациентками с эндочетриомами яичников (70,4=t6,2% и 36,9±5,9%, соответственно, р<0,001) Перименструальные кровянистые выделения наблюдались достоверно чаще у 64,8±6,5% больных с аденомиозом по сравнению с 4СЫ=6,1% пациентками с эндометриомами яичников (р<0,01) Нерегулярный менструальный цикл был диагностирован почти у половины женщин с аденомиозом и лишь у 1\3 больных с эндометриомами яичников

По данным литературы, среди клинических проявлений генитального эндометриоза болевой синдром является наиболее частым симптомом (в 41,4% - 88,4% случаев) (Баскаков В П и др, 2002) Согласно нашим наблюдениям болевой синдром различной степени выраженности отмечался более, чем у половины пациенток с аденомиозом и с эндометриомами яичников Накануне менструации отмечали чувство тяжести в нижних отделах живота 88,9±4,3% женщин с аденомиозом, что почти в 4 раза чаще, чем у больных с эндометриомами яичников (р<0,001 ) Почти у половины пациенток с аденомиозом были жалобы на иррадиацию болей в поясничную область и прямую кишку, что достоверно чаще чем у пациенток с эндометриомами яичников (26,2±5,4%, р<0,05) Боли во время половых контактов (диспареуния) отмечены в 2 раза чаще у больных с аденомиозом (55,6±6,7%), чем у пациенток с эндометриомами (21,5±5,15, р<0,01) Только у пациенток с эндометриомами яичников боли локализовались в подвздошной области на стороне поражения придатков и носили ноющий характер (р<0,001)

Сведения о сочетании генитального эндометриоза с бесплодием достаточно противоречивы Частота бесплодия при гешггальном эндометриозе колеблется от 30-40 % (Стрижаков АН и др , 2004) до 70-80 % (Коршунов M Ю, 1993, Горбушин С M, 1998) По нашим данным у большинства пациенток с эндометриозом бесплодие не связано с поражением маточных труб У 94,9% пациенток с эндометриомами яичников двухсторонняя проходимость маточных труб была сохранена Полученные данные позволяют предположить, что у большинства пациенток с эндометриозом это является фактором, способствующим ретроградному забросу менструальной крови, что согласно имплантационной теории Sampson (1925 г) может являться причиной возникновения и прогрессирования заболевания

Бесплодие у больных с эндометриомами яичников (58,5%) диагностировано достоверно чаще, чем у больных с аденомиозом (13%, р<0,001) Первичным бесплодием страдали 78,5±5,1% пациенток с эндометриомами яичников, что в 3,5 раза чаще по сравнению с женщинами с аденомиозом (22,2±5,6%, р<0,001) Toi да, как вторичное бесплодие диагностировалось в 2,5 раза чаще у больных с аденомиозом, чем у пациенток с эндометриомами яичников (70,4 ±6,2% и 27,7±5,6%, соответственно, р<0,01)

Первичное бесплодие длительностью 7-9 лет зарегистрировано у 50% всех больных, тогда как вторичное бесплодие имело подобную длительность в 4,2% случаев (Р<0.01) Вторичное бесплодие достоверно чаще встречалось с длительностью 4-6 лет (р<0,01) Потученные данные еще раз подчеркивают необходимость более раннею направления пациенток с бесплодием на обследование, в том числе лапароскопическое, для выявления его причин и своевременной диагностики генитального эндометриоза

При сопоставлении данных акушерского анамнеза в группе больных аденомиозом было зарегистрировано 106 беременностей, из них родами закончились только 32 (30,2±4,4%), тогда как в группе пациенток с эндометриомами яичников число беременностей было в 2 раза меньше (56), но при этом почти половина из них закончилась родами (42,8=6,6%) Большую частоту беременностей в группе больных аденомиозом можно объяснить, тем, что средний возраст начала заболевания при этой форме эндометриоза был выше, и период «здорового репродуктивного возраста» у пациенток с аденомиозом продолжался дольше

Частота искусственных абортов, самопроизвольных абортов достоверно не отличалась у женщин двух исследуемых групп Согласно данным литературы риск развития аденомиоза возрастает у женщин с частыми внутриматочными вмешательствами и хирургическими операциями на половых органах (Адалян Л В и др, 1999) Проведенный нами сравнительный анализ акушерского статуса больных и отсутствие значимых различий в частотах внутриматочных вмешательств у пациенток разных групп не подтвердил тот факт, что частые внутриматочные вмешательства и хирургические операции на половых органах являются фактором риска возникновения аденомиоза

В настоящее время наиболее рациональным подходом к лечению эндомегриом яичников является комбинированное (хирургическое, гормональное и иммунологическое) лечение, причем хирургическое удаление эндометриом является первым и обязательным этапом терапии Одним из современных методов следует считать лапароскопию, которая играет важную роль, как в объективной диагностике, так и в малоинвазивном хирургическом лечении эндометриом

Лапароскопические операции были выполнены только пациенткам с эндометриомами яичника (р<0,001) Тогда как операции чревосечения были выполнены в 2 раза чаще у больных с аденомиозом, чем у женщин с эндометриомами (55,6±6,7% и 24,6±5,3%, соответственно, р<0,01)

У 55 пациенток (84,6±4,5%) с эндометриомами яичника объем хирургического вмешательства ограничился цистэктомией, у 11 пациенток этой же группы (16,9±4,6%) - аднексэктомией Экстирпация матки выполнена у 34 пациенток из 54 с аденомиозом, что обусловлено тяжестью данного завоевания Высокая частота расширенного хирургического вмешательства свидетельсгвует о запоздалой диагностике и сочетании аденомиоза с другими гинекологическими заболеваниями

В группе пациенток с аденомиозом в 3 раза чаще наблюдалась миома матки, чем в группе больных с эндометриомами яичников (42,6±6,7% и 16,9±4,6%, соответственно р<0,01) Полипы эндометрия диагностировались у каждой третьей пациентки с

аденомиозом и только у каждой десятой с эндометриомами яичника (р<0,01) Опухолевидные образования яичников встречались достоверно чаще в группе женщин с аденомиозом по сравнению с группой пациенток с эндометриомами яичников (20,4±5,5% и 1,5±1,5%, соответственно, р<0,01) Отмечена большая частота (46,2%) (почти у каждой второй пациентки) двусторонних эндометриоидных кист яичников

В настоящей работе впервые проведен анализ ассоциации тяжелых форм гениталыюго эдометриоза с полиморфизмом генов 2-й фазы системы детоксикации {ОЗТШ, С}8ТТ1), а также проонкогенов СУР 19 и р53

Важная роль полиморфизма генов системы детоксикации и проонкогенов в развитии патологии установлена для многих онкологических и неонкологических заболеваний Принимая во внимание, что эндометриоз является мультифакториальным заболеванием, а также учитывая его опухолевую природу мы предположили, что полиморфизмом генов GSTh.il, йБГЛ, СУР19, р53 можно объяснить очевидные индивидуальные различия в отношении происхождения и клинического течения эидометриом яичников и аценомиоза

Исследованные нами гены 08ТМ1 и ОЗТТ] кодируют две различные формы глютатион-Б-трансфераз М1 и Т1 В настоящее время известны полиморфные варианты генов ОБТМ] и ОБГЛ, так называемые нулевые аллели, которые на уровне феноюта в гомозиготном состоянии приводят в отсутствии белковых продуктов Ферменты, кодируемые генами 657 А//, ОБТТ1 играют важную рочь во второй фазе системы детоксикации ксенобиотиков

В результате проведенного анализа полиморфных вариантов гена глютатион-Б-трансферазы М1 не выявлено статистически достоверных различий в частотах делеций между группой пациентов с аденомиозом и группой контроля (51,9% и 41,7%, соответственно) Частота пулевого генотипа в группе больных практически не отличалась от популяционной частоты Частота гомозигот по нулевому аллелю гена глютатион-Б-трансферазы Т1 была несколько выше в группе пациентов с аденомиозом по сравнению с группой контроля (33,3% и 22,2% , соответственно)

При анализе гена глютатион-Б-трансферазы М1 в группе пациентов с эндометриомами яичников также не выявлено статистически значимых различий с контрольной группой в частотах нулевых генотипов (53,9% и 41,7%, соответственно) (Рис 1)

GST T1 0/0 GST M1 О/О

Рис 1 Частоты гомозигот С5ТМ1 О'О и бЭТТ! 0/0 в группах бочьных аденомиозом, с эндометриомами яичников и в контрольной группе

Таким образом, ни по одному из генов GST не выявлено достоверных различий между группами больных и здоровых женщин, что несколько различается с данными литературы По-видимому, это можно объяснить тем, что в анализируемую группу вошли пациенты с тяжелым эндомегриозом IV стадии, тогда как в предыдущих исследованиях проводили анализ эндометриоза в цечом, без учета стадии заботевания Возможно, при развитии тяжетых форм заболевания могут существовать какие-то другие ботее серьезные naioMMi в геноме

Так как эндометриоз относится к классу мультифакториальных заболеваний, то для столь сложного заболевания бочьшую роль играют как отдельные аллели генов, так и их сочетания

При анализе сочетанных генотипов по генам глгататион-Б-трансфераз показано, что распределения генотипов GST Т1 0/0 + GST Ml 0/0, GST T1 0/0 -г GST М1«+», GST Ml 0/0+GS1 Т1«+», GST Т1«+» + GST М1«+» в целом достоверно не отличались в группах пациентов с аденомиозом, с эндометриомами яичников и в контрольной группе (р>0,05, df3) Однако следует отметить, что делеции в двух генах GST Т1 и GST Ml по сравнению с остальными генотипами встречались достоверно чаще у пациентов с аденомиозом, чем в контрольной группе (16,7% и 5,6%, соответственно, р<0,05 dfl) Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск развития аденомиоза выше почти в 3,5 раза при генотипе GSTT10/0+GST Ml 0/0 (OR=3,4, CI 1,04-11,09)

При анализе группы пациентов с эндометриомами яичников также отмечено повышение делеции в двух генах GST Т1 и GSTM1 по сравнению с контрольной выборкой (15,4% и 5,6%, соответственно) Однако полученные данные статистически не достоверны (Рис 2)

+ GSTM1 +GSTM1 +GSTM1 +GSTM1

Рис 2 Распределения сочетаний генотипов по генам GST Т1 и GSTM1 в группе бочьных аденомиозом, с эндометриомами яичников и в контротьной группе

Учитывая возможность экспериментальной индукции эндометриоза у обезьян при помощи малых доз диоксина, можно полагать, что именно полиморфизмом генов системы детоксикации является тем неблагоприятным генетическим фоном, на котором развивается большинство опухолевых заболеваний, в том числе и эндометриоз

Согласно проведенным исследованиям, в сравниваемых группах клиническая картина заболевания варьировалась в достаточно широких пределах У некоторых пациентов сшивными клиническими проявлениями являлось бесплодие, у других НМЦ (гипериояименоррея, перименструальные кровянистые выделения), выраженный болевой синдром

При анализе подгруппы больных аденомиозом с бесплодием выявлено достоверное понижение частоты делеции гена глюышон-Б-трансферазы Ml (14,3%) по сравнению с контрольной группой (41,7%) (р<0,01, dfl) При сравнении подгруппы больных аденомиозом с бесплодием и без такового также выявлены достоверные различия (р<0,05, <Щ) в частотах делеции гена GST Ml В тоже время в подгруппе пациентов с аденомиозом и бесплодием зарегистрировано существенное повышение частоты делеции гена глютатион-8-трансферазы Т1, по сравнению с подгруппой больных аденомиозом без бесплодия (р<0,05, dfl) Интересно отметить, что при сравнении частоты генотипа GST Т1 0/0 в группе больных аденомиозом с бесплодием и в контрольной группе также выявлены статистически значимые различия (71,4% и 22,2%, соответственно р<0,05, dfl), тогда как при анализе группы с аденомиозом в целом такие подобные отличия выявлены не были Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск развития бесплодия у больных аденомиозом выше почти в 8,5 раза при генотипе GST Т1 0/0 (OR=7,08, CI 1,4235,17) (Рис 3)

Не выявлено достоверных отличий в частотах делеции генов глютатион-S-трансферазы Т1 и глютатион-З-трансферазы Ml в подгруппе пациентов с эндометриомами яичников в зависимости от бесплодия и в контрольной группе

GSTM1 GSTT1 GSTM1 GSTT1

О/О О/О N/N N/N

¡БА с бесплодием СЯА без бесплодия ПК]

Рис 3 Распределение генотипов по GST Т1 и GST Mi в подгруппе больных аденомиозом с бесплодием и без бесплодия и в контрольной группе

При сравнении двух групп больных выявлено, что у пациентов с эндометриомами яичников и бесплодием частота делении гена глютатион-8-трансферазы М1 составляет 52,6%, что в 4 раза превышает данные показатели у больных с аденомиозом (14,3%) (р<0,05) Частота делеции гена глютатнон-8-трансферазы Т1 составила 71 4% в подгруппе больных с аденомиозом и бесплодием, что превышает почти в 3 раза таковую частоту у пациентов с эндометриомами яичников и бесплодием (26,3%) (р<0,05) (Рис 4)

Можно предположить что припп'гя бргпчодия при аденомиозе и эндометрксчах яичников различна Это подтверждает и тот факт, что у пациентов с зэдочетриомами яичников отмечена высокая частота первичного бесплодия (78,5±5,1%), тогда как вторичное бесплодие диагностировалось чаше у пациенток с аденомиозом (70,4 ±6,2%)

И

В . 73.7 !

й ЕЭ

Щ)7 4

—Ж

Щвз

и.: —щ >

i

Ё

GSTM1 GSTT1 0/0 GSTM10/0 GSTT10/0

GST M1 GST Т1 CST М1«+»

Рис 4 Частоты гомозигот GSTT1 0/0 и GST Ml 0/0 в группах больных аденомиозом и с эндометриомами яичников и бесплодием

ВАпЭКЯ

При анализе сочетаний генотипов по генам GST Т1 и GST Ml в подгруппах больных аденомиозом с бесплодием и без такового выявлены статистически значимые различия в распределениях комбинированных генотипов как при сравнении подгрупп между собой, так и при сравнении с контрольной группой (р<0,001 df3, р<0 01 df3, соответственно) Показано, что геногип GST Т1 0/0 + GSTM1«+» встречается в 8 раз чаще в подгруппе больных аденомиозом с бесплодием (71,4%) по сравнению с группой бочьных аденомиозом без такового (8,5%) и в 4 раза чаще, чем в контрольной группе

(16,7%) Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск развития бесплодия у больных аденомиозом выше почти в 27 раз при генотипе GST T1 0/0+GST М1«+» (OR=26,88, CI 5,72- 126,37) (Рис 5)

Рис 5 Распределение сочетанных генотипов по генам GST Т1 и GSTM1 в группе больных аденомиозом с бесплодием и без бесплодия и в контрольной группе

GST 110/0 + GST Ml О'О GST Ml 0/0+GST Т1«+»

GST T1 0/0 + GST М1«+» GST Т1«+» + GST \ll«t»

L

П А с бесплодием OA без бесплодия ПК [

У больных с эндометриомами яичников и беспчодием достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречается генотип GST Т1 0/0 + GSTM1 0/0 (18,5% и 5,6%, соответственно, р<0,05 dfl), однако, эта величина была сопоставима с таковой в подгруппе больных с эндометриомами яичников без бесплодия в анамнезе (13,2%)(Рис 6)

Рис 6 Распределение сочетанных генотипов по генам GST Т1 и GST Ml у больных с эндометриомами яичников с бесплодием и без бесплодия и в контротьной группе

GST Т1 0/0 + GST Ml 0/0 GST Ml 0/0+GST Т1«+»

GST Т1 О/а + GST М1«+» GST T1«J» + GST М1«+»

i ш ЭКЯ с бесплодием □ ЭКЯ без бесплодия □ К !

При анализе некоторых других клинических проявлений заболеваний показано следующее у больных аденомиозом и с эндометриомами яичников с НМЦ достоверно чаще встречается генотип GST Т1 0/0 + GSTM1 0/0, чем в контрольной группе (21,1%, 27,8% и 5,6%, соответственно, р<0,05), у больных аденомиозом и с эндометриомами яичников и гиперполименорреей также достоверно чаще встречается генотип GSTT10/0+GSTM1 0/0, чем в контрольной группе (21,1%, 20,8% и 5,6%, соответственно,

р<0,05), у больных аденомиозом к с эндометриомами яичников с перименструальными выделениями достоверно чаще встречается генотип GST Т1 0/0 I GSTM1 0/0, чем в контрольной группе (17,1%, 19,2% и 5,6%, соответственно, р<0,05 dfl)

Таким образом, нами не выявтена ассоциация нулевых генотипов по отдельным генам GST Т1 и GST Ml с эндометриомами яичников и аденомиозом, тогда как, при анализе сочетаний «функционально ослабленных» генотипов по изученным генам обнаружена четкая корреляция между развитием аденомиоза и наличием генотипа GSTT10/0 + GST Ml 0/0 Отмечена также корреляция делеций генов GST Т1 и GSTM1 с некоторыми клиническими проявлениями заболевания, такими как бесплодие и НМД По-видимому, при отсутствии активности ферментов второй фазы системы детоксикации таких как глютатион-8-трансферазы возникает нарушение баланса между первой и второй фазой, накопление активных метаболитов, которое способствует развитию оксидативиого стресса, приводят к повреждению тканей и как следствие к более выраженным клиническим проявлениям заболевания

Так как генитальный зпдометриоз отпосится к заболеваниям опухолевой природы, большой интерес представляет изучение полиморфных вариантов генов обеспечивающих экстренное удаление поврежденных и потенциально опасных клеток

Нами проанализированы частоты двух полиморфных вариантов гена р53 - ms/del 16 пар оснований и замены Arg на Pro в 72 положении аминокислотной последовательности белка

При анализе ms/del полиморфизма гена р53 не выявлено статистически достоверных отличий в распределении частот генотипов в группе больных аденомиозом по сравнению с контрольной выборкой Хотелось бы отметить, что у женщин с аденомиозом частота гетерозигот по инсерции почти в 2 раза превышала таковую в контрольной группе, а генотип ms/ms не встречался в контрольной группе и зарегистрирован только у больных

Для больных с эндометриомами яичников отмечено достоверное повышение частоты генотипа ms/del по сравнению с контрольной группой (24,6% и 12,5% соответственно) В целом распределение генотипов по данному полиморфизму достоверно отличалось в группе больных с эндометриомами яичников и в контрольной выборке Согласно рассчитанному коэффициенту соошошения шансов риск развития эндометриом яичников выше 3 раз у женщин при носительстве аллеля с инсерцией в гене р53 (OR=3,l, CI 1,32- 7,29), тогда как при наличии генотипа ms/ms риск возрастает до 10 раз (OR=10,1 CI 1,22-92,6) (Рис 7)

При сравнении двух групп больных зарегистрировано трехкра-шое повышение частоты гомозигот по инсерции 16 пар оснований гена р53 в группе женщин с эндомегриомами яичников (6,2%) по сравнению с таковой в группе больных аденомиозом (1,9%), однако эти разтичия статистически не достоверны

Белок р53 ключевой элемент контроля клеточного ответа на различные виды стресса активация р53 в ответ на стресс приводит к остановке пролиферации или апоптозу Согласно последним данным, большинство эндометриодных кист имеют моноклональное происхождение, то есть явтаются потомками единичных клеток Это означает, что патологический процесс, по крайней мере, изначально, затрагивает лишь единичные клетки эндометрия, которые приобретают способность к имплантации, пролиферации и клоповому росту в эктопических местах Ассоциация носительства аллеля с инсерцией в 1ене р53 с развитием эндометриом яичников подтверждает эту теорию возникновения заболевания

Рис 7 Распределение частпт грнптмппв шч/Нр! почичорфизма генар53 в группе больных с эндометриомами яичников и в контрольной группе

При анализе взаимосвязи пм/ёе! потиморфизма гена р53 и клинических проявлений аденомиоза статистически достоверных различий не выявлено

IlilllCTTi

♦♦♦ >-

hn ,

66 7

1

ОЭКЯс бесплодием О ЗКЯ без бесплодия □ К |

Рис 8 Распределение частот генотипов 1П5/с1е1 полиморфизма гена р53 у больных с эндометриомами яичников с бесплодием и без бесплодия и в контрольной группе

Распределение генотипов ins/del полиморфизма гена р53 в группе больных с эндометриомами яичников и бесплодием достоверно отличалось от такового в контрольной группе (р<0,05 df2) Так генотип ms/ins встречался с частотой 5,3%, тогда как в контрольной группе гомозигот по аллелю с инсерцией зарегистрировано не было

Частота генотипа тзМе1 была в 2 раза выше у пациентов с эндометриомами яичников и бесплодием по сравнению с таковой в контрольной группе (23,7%, 12,5%, соответственно) При сравнении распределений генотипов в подгруппах больных с бесплодием и без такового статистических различий выявлено не было (Рис 8)

Генотип ins/ins встречается достоверно чаще в подгруппе больных с эндометриомами яичников и НМЦ, чем в контрольной группе (16,7% и 0%, соответственно, р<0,05) Частота генотипа ms/ins в 8 раз выше в подгруппе больных с НМЦ, чем у пациентов без НМЦ (р<0,05 df2) Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск НМЦ у больных с эндометриомами яичников выше 9 раз при генотипе ms/ms по гену р53 (ОК=-9,2, CI 1,25- 67,49) (Рис 9)

При анализе Arg72Pro полиморфизма гена р53 не выявлены статистически достоверные различия в частотах генотипов у пациентов с аденомиозом и с эндометриомами яичников и в контрольной группе Однако хотелось бы отметить некоторое повышение частоты генотипа Pro/Pío у пациентов с эндометриомами яичников по сравнению с контрольной группой (12,3% и 4,2%, соответственно)

Согласно существующим представлениям наиболее вероятным первичным биохимическим звеном в патогенезе эндометриоза, является локальная повышенная продукция клетками эндометрия фермента ароматазы (цитохрома CYP-19), которая стимулирует превращение С-19 стероидов в экстрогены Последние через систему циклооксигеназы 2 индуцируют продукцию простагландинов, которые, в свою очередь способствуют поддержанию высокой активности ароматазы Так возникает порочный круг биохимических реакций, способствующий трансформации клеток эндометрия в эндометриоидные клетки По-видимому, такая трансформация происходит только в отдельных клетках и может быть значительно растянута по времени

Сравнительный анализ частот генотипов одного из двух полиморфных вариантов гена CYP19 (del(TCT)) между группами пациентов с аденомиозом и контролем выявил статистически значимые различия (р<0 05 df2) Частоты генотипов D/D, D/I в труппе

100 90 80

17 5;

Рис 9 Распределение чач о г генотипов тэ/ёе1 полиморфизма >ена р53 в группе больных с эндометриомами яичников с НМЦ и без НМЦ и в контрольной группе

ins/ins ins/dei deUdel

больных были существенно выше чем в контрольной группе (18,5%, 42 6% и 8,3 %, 29,2% соответственно) Частота носительства аллеля Б среди больных составила 61 1%, что достоверно выше, чем б контрольной группе (37,5%)(р<0 01,ёА) Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск развития адепомиоза повышается в 2,5 раза при носительстве с1е1(ТС1) в гене СУР 19(011=2,63 С1 1 28-5,37) (рис 10)

Рис 10 Распределение частот генотипов тэ/сЫ почиморфизма гена СУР 19 в группе больных с эндометриомами яичников, аденочиозом и в контрольной гр>ппс

При анализе частот генотипов инсерционно/делеционного полиморфизма гена CYP19 (del(TCT)) не выявчено статистически значимых различий между группами пациентов с эндометриомами яичников и контролем Частоты генотипов D/D, D/I и I/I достоверно не отличались в конгрольной группе и в группе больных (8 3%, 29,2% , 62,5% и 12,3%, 35,4% 52,3% соответственно) (Рис 10)

В результате проведенного исследования нами выявлены ассоциации некоторых полиморфных вариантов генов, связанных с развитием генитаяьного эндометриоза, по отдельности Так как генитальный эндометриоз является мультифакториальным заболеванием, мы проанализировали в комплексе вклад изученных генов в его развитие При сравнении средних баллов, оценивающих полиморфизм изученных генов в комплексе, были выявлены статистически значимые различия между группой больных генитальныч эндометриозом и контрольной группой Средний балл составил 2,33 - для контрольной группы, и 4,08 - для группы больных Различий между группами больных с аденомиозом и с эндометриомами яичников выявлено не было

Согласно полученным результатам в группе ботьных с гениальным эндометриозом количество «неблагоприятных» баллов 4 и более выявлено в 66,4% случаев, тогда как в контрольной группе эта величина составляет лишь 20% Интересно отметить, что в контрольной группе в 29% случаев зарегистрировано минимальное количество «неблагоприятных« баллов (1 и менее), тогда как в группе больных таких индивидуумов обнаружено не было Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов, риск развития генитального эндометриоза возрастает в 7,5 раз у женщин имеющих 4 и более «неблагоприятных» баллов (Рис 11)

Рис. 11. Распределение количества «неблагоприятных» баллов и (руппе пациентов с I енитальным эндометриозо« и в контрольной ipywre

Паши данные свидетельствуют о том, что риск развития гениталыюго эндометриоза ассоциирован не с одним геном, а с сочетанием «неблагоприятных» полиморфных вариантов нескольких генов, а накопление «неблагоприятных баллов» у одного индивидуума увеличивает вероятность возникновения данного заболевания.

Все изученные нами полиморфные варианты генов СУР 19, в$ТМ1, 0.9777, р53 в той или иной степени вовлечены в патогенез опухолевых заболеваний и выступают в качестве генетических маркеров развития этих заболеваний, В настоящее время для биохимической диагностики этого класса заболеваний используются ряд белков сыворотки крови, так называемых онкомаркеров, одпим из которых является белок С А-125. При определении уровня СА-125 (онхоларкер), в сыворотке крови больных с эндометриомами зарегистрировано повышение: концентрации СА-125 (от 53,8 до 348 ед\мд) у 77,5% женщин. Сопоставление биохимического онкомаркера. СА-125 с генотипами «риска» опухолевых заболевания позволил вы разработать дополнительный алгоритм диагностики тяжелых форм заболевания и повысить диагностическую значимость как генетического, гак и биохимического подходов. У пациентов, гомозиготных по нулевому аллелю гена пнотатиоп-Э-трансферазы П и М1, средний уровень СА-125 быи несколько выше, чем у пациентов с генотипами С5Т Т1 +/+ (150,79*83,89 ед\мл 136,97±90,08 ед\мл н 118,021:36,62 ед\мл, 117,94*80,30 едУмл соответственно) (Табл.1).

Таблица I

Показатели уровни СА-125 у пациентов с различными генотипами по генам ОЪТТ! и

шю

Генотипы Количество человек (и) Средний уровень СА-125, сд\мл Минимальное значение СА-125, ед\мл Максимальное ; значена? СА-125, ед\мл 1

GSTT1 0/0 15 150,79±83,89 28,9 325,4

■ GSTH +Í+ 25 118,02±86,62 15,9 348,0

QSTM1 0/0 26 136,97±90,08 15,9 348,0

GSTM1 +/+ 14 '17,94*80,30 24,0 321,0

тг Ьсляов

Следует отметить, что у пациентов, имеющих делеции в двух генах GSTT1 и GSTM1 по сравнению с остальными генотипами, средний уровень СА-125 был существенно выше и составил 167,12±79,98 ед\мл

При анализе двух полиморфных вариантов гена р53 показано, что средний уровень СА-125 выше при наличии «функционально ослабленных» генотипах Так средний уровень СА-125 у пациентов с генотипом ins/del составил 134,42±82,26, а при генотипе del/del - 119,47±101,95 Аналогичную закономерность можно было наблюдать при анализе Arg72 Pro полиморфизма гена р53 У пациентов гомозиготных по редкому аллелю 72 Pro концентрация СА-125 составила 230,20±64,93, тогда как у пациентов с другими генотипами эта величина была ниже почти в 2 раза (Табл 2 )

Таблица 2

Показатели уровня СА-125 у пациентов с различными генотипами ins/del полиморфизма и Arg72Pro полиморфизма гена р53

Генотипы Количество Средний Минимальное Максимальное

человек уровень СА- значение значение

(п=40) 125, СА-125, ед\мл СА-125, еа\чл

ед\мл

ms/del 29 134,42±82,26 15,9 345 2

del/del 11 119,47±101,95 23,3 348,0

Arg/Arg 23 130,99±83,25 15,9 345,2

Arg/Pro 14 107,78±83,78 23,3 348,0

Pro'Pro 3 230,20±64,93 132,8 314,2

В заключение хотелось бы отметить, что полученные результаты раскрывают некоторые аспекты генетики тяжелых форм гениталыюго эндометриоза и свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения полиморфизма генов, вовлеченных в патогенез заболевания Накопление знаний о генетических основах генитальною эндометриоза изучение вкладов сочетаний аллелей в подверженность к болезни, окажет неоценимую помощь в разработке новых методов лечения заболевания, в создании комплексной программы по индивидуальной профилактике заболевания с учетом индивидуальных генетических характеристик Получены нами новые факты, доказывают значение ряда генетических систем в формировании предрасположенности к такому частому мультифакториальпому заболеванию, как генитальной эндометриоз Подобные результаты являются еще одним шагом в развитии предиктивной медицины ближайшего будущего

ВЫВОДЫ

1 Аденомиоз ассоциирован с наличием в генотипе делеций в генах СУР 19, С$ТМ1, СЯТТ! Гетерозиготное носительство аллели ¿е1(ТСТ) в гене СУР19 повышает риск

развития аденомиоза в 2,5 раза, а сочетание нулевых вариантов по генам 05ТМ!, С51Т1 -в 3,5 раза

2 Развитие эндометриом яичников ассоциировано с 1ш/с1е1 полиморфизмом гена р53 Гетерозиготное носительство ипсерции в гене р53 увеличивает риск развития эндометриом яичников в 3 раза, тогда как гомозиготное - в 10 раз

3 Сочетанный генотип ОЙТШ 0/0 + С5ТТ1 0/0 ассоциирован с развитием аденомиоза, риск которого у женщин с данным генотипом увеличен в 3,5 раза Отмечено увеличение частоты «функционально ослабленного» генотипа С8ТМ1 0/0 + ОБТИ 0/0 при нарушениях меструального цикла (нерегулярый менструальный цикл, 1ииерполименоррея, перименструальные кровянистые выделения) у женщин с аденомиозом и с эндометриомами яичников, что свидетельствует о его неблагоприятном влиянии на особенности течения генитального эндометриоза

4 При эндометриомах яичников отмечена высокая частота первичного бесплодия (78,5±5,1%), тогда как вторичное бесплодие диагностировалось чаще при аденомиозе (70,4 ±6,2%) У пациентов с эндометриомами яичников и бесплодием частота делеции гена глютатион-Э-трансферазы М1 в 4 раза превышает таковую у больных с аденомиозом, тогда как частота нулевого генотипа по гену глютатион-Б-трансферазы Т1 почти в 3 раза ниже

5 Для женщин с эндометриомами яичников характерны высокие показатели уровня онкочаркера СЛ-125 (130,31±87,98 сд\мл) У женщин с «функционально ослабленными» генотипами (ОЗТМ1 0/0 + ОЯТП 0/0, Рго72Рго и тэ/сЫ) отмечен более высокий средний уровень СА -125

6 Развитие генитального эндометриоза обусловлено совокупностью «неблагоприятных» полиморфных вариантов нескольких генов При комплексном анализе «суммы баллов генотипов», оценивающих полиморфизм изученных генов в целом, показано, что накопление 4 и более «неблагоприятных баллов» увеличивает риск развития аденомиоза и эндометриом яичников в 7,5 раз

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1 Целесообразно использовать определение носительства аллеля с инсерцией в гене р53, носительство (1е1(ТСТ) в гене СУР19 и сочетание генотипов С5ТМ1 0/0 + 05777 0/0, как маркеров риска равития аденомиоза и эндометриом яичников

2 Жепщинам, страдающим бесплодием и являющимися гомозиготными по «нулевому» аллелю гена С5ТМ1, показано лапароскопическое обследование с целью уточнения диагноза и степени тяжести генитального эндометриоза

3 У больных с отягощенным семейным анамнезом по генитальному эндометриозу и жалобами на НМЦ (нерегулярый менструальный цикл, гиперпочименоррея, перименструальные кровянистые выделения), целесообразно исследовать «функционально ослабленные» аллельные варианты генов GSTM1 и GSTT1, для прогнозирования риска развития адепомиоза и эндометриом яичников

4 С целью уточнения специфичности повышенных значений СА-125, ассоциированных с эндометриомами яичников, целесообразно проводить исследование «функционально ослабленных» генотипов генов GST Т1 и GST Ml и неблагоприятного генотипа Рго/Рго и ms/ins гена р53

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Голубева О В Анализ ассоциации полиморфных маркеров генов сур 19 и онкомаркера СА 125 у больных с эндометриоидными кистами яичников // Тез докл конференции молодых исследоватей, посвященной 10- летаю медицинского факультета Сапкт-Петербурского Государствешюго Университета - СПб , 2005 - С 13-14

2 Голубева О В Значение дефектов i-енов детоксикации в развитие тяжелелых форм эндометриоза // Тез докл VI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей "Человек и его здоровье" - СПб , 2003 - С 44-45

3 Голубева О В Анализ выявляемости эндочетриоидных кист яичников / Голубева О В Ниаури ДА // Тез докл V Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей "Человек и его здоровье" - СПб , 2002 - С 56-57

4 Голубева О В Значение дефектов генов детоксикации в развитии тяжелых форм эндометриоза // Тез докл V Российского форума "Мать и дитя" - M , 2003 - С 322-323

5 Ivashchenko Т Association of the CYP 19 gene polymorphisme with nsk of adenomyosis m North-West of Russia / T Ivashchenko, О Golubeva, N Shved, M Aseev // European human genetics conférence - Munich, Germany, 2004 - P 0947

6 Голубева О В Роль полиморфизма гена Р 53 в патогенезе эндометриом яичников / Т Э Иващенко, О В Голубева, H Ю Швед, Д А Ниаури, В С Баранов II Журнал акушерства и женских болезней -2007 - T LVI, № 2 —С 53-71

7 Голубева О В Генетические факторы предрасположенности к аденомиозу / О В Голубева, Т Э Иващенко, В С Баранов, Э К Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней - 2007 - T LVI, № 2 — С 25-38

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт» Санкт-Петербург, ул Моисеенко, 10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Частота генитального эндометриоза по данным разных авторов варьирует от 7 до 65% (9), так, например распространенность генитального эндометриоза в странах Европы достигает 50-65% среди женщин детородного возраста (51, 48). В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания генитальным эндометриозом, требующего хирургического лечения (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Генитальный эндометриоз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Заболевание, приводящее к нарушению репродуктивной функции и инвалидизации, наносит физический и моральный ущерб женщинам в возрасте 20 - 45 лет (45, 46, 50).

В настоящее время эндометриоз рассматривают как системный патологический процесс («эндометриоидная болезнь»), в который вовлечены как смежные, так и отдаленные органы, а также целые системы организма (4, 15). Однако, недостаточное понимание основных механизов развития эндометриоза не позволяет добиться эффективности его лечения.

Интересно отметить, что эндометриоз яичников может возникнуть как вследствие ретроградной менструации, так и в результате распространения клеток эндометрия по лимфатическим путям. Предполагается, что изначально эндометриома формируется из эндометриоидных гетеротопий, расположенных на наружной поверхности яичника и с усилением воспалительной реакции в месте инверсии наступает окклюзия (34, 85). Более того, эндометриоидные клетки способны диссеминироваться в результате нарушения целостности стенок кист, при кистозных формах. Таким образом, отсутствие окружающей соединительной капсулы, способность к метастазированию сближают эндометриоз с опухолевым процессом (50). Возможность малигнизации овариального эндометриоза в настоящее время не вызывает сомнений, при этом частота малигнизации может достигать 23,9% (23).

I .'':'• ' 8

Аденомиоз JI.B. Адамян, Е.Н. Андреева считают особой формой генитального эндомтриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология, высокая частота внутриматочных вмешательств и генетическая предрасположенность (3). Следует отметить, что эндометриоидная ткань, ! обладает способностью к инфильтрирующему росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних.

Несмотря на многочисленные исследования непосредственные причины развития эндометриоза к сожалению остаются невыясненными. Генитальный эндометриоз справедливо рассматривается* как типичный представитель мультифакториальных заболеваний. Генная сеть этого заболевания, сложна и весьма разнообразна (12). Она включает различные гены метаболизма (детоксикации) (NAT2, GSTM1, GSTT1, GSTP1), гены, ответственные за иммунный статус, эндокринные функции, гены 1 межклеточных взаимодействий, проонкогены (р53 и СУР 19) (5).

Патологические эффекты мутантных вариантов (аллелей) этих генов в \ значительной степени провоцируются действием неблагоприятных факторов! внешней среды. Не вызывает сомнения, что неблагоприятные факторы внешней среды в сочетании с «ослабленным» генотипом могут являться одной из причин повышенной чувствительности женщины к развитию эндометриоза. В частности продемонстрирована возможность экспериментальной индукции эндометриоза у обезьян при помощи малых доз промышленного и сельскохозяйственного яда диоксина (95), что указывает на, определенный вклад неблагоприятных экзогенных факторов в этиологию заболевания. Среди близких родственников одной, семьи генитальный эндометриоз встречается в среднем в 10 раз чаще, чем в популяции, что говорит о важности наследственного фактора в патогенезе заболевания. О генетической природе предрасположенности к эндометриозу > свидетельствуют также расовые и межнациональные различия в частоте эндометриоза в разных странах.

Результаты;проведенных исследований раскрывают некоторые аспекты» генетики: эндометриоза: и свидетельствуют о целесообразности дальнейшего изучения полиморфизма; генов, вовлеченных в патогенез заболевания: Накопление знаний о генетических основах эндометриоза, изучение вкладов конкретных сочетаний аллелей в подверженность к болезни;. окажет неоценимую помощь в разработке новых методов лечения^ прогнозировании тяжести течения заболевания и развития эндометриоза у потомства.

В настоящей работе предполагалось изучить, ассоциацию генов GSTTJ, GSTM1, CYP19, р53 с развитем генитального эндометриоза; Выбор; данного спектра генов* был обусловлен их важной ролью в развитии многих опухолевых заболеваний.

Цель и задачи исследования. Целыо работы являлось- определить роль аллельных вариантов генов СТРУЯ GSTT1, GSTMl,.p53 в. патогенезе и клиническом течении аденомиоза и эндометриом яичников;

Достижение этой цел и предусматривало решение следующих задач:

1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений аденомиоза и эндометриом яичников.

2. Проанализировать частоты аллельных вариантов генов CYP19, GSTT1, GSTM1, р53 у больных аденомиозом и в контрольной группе.

3. Определить частоты аллельных вариантов генов CYP19, GSTF1, GSTM1, р53 у больных с эндомегриомами яичников и провести сравнительный анализ с аналогичными показателями в контрольной группе:

4. Проанализировать частоты; полиморфных вариантов генов CYPJ9, GSTT1, GSTM1, р53:'в .группах пациентов с аденомиозом и эндомегриомами яичников в зависимости от клинических проявлений заболеваний.

5. Провести сравнительный анализ частоты аллельных вариантов генов» CYP19, GSTT1, GSTM1, р53 в группах пациентов с аденомиозом и эндометриомами яичников:

6. Проанализировать, возможную ассоциацию генотипов; тенов С¥Р19, GSTT1, GSTM1, р53 с уровнем биохимического маркера эндометриом яичников С А-125

Научная новизна; работы; Изучены особенности аллельного полиморфизма генов» GYP 19 (ТТТА повторы, и ins/del 3 п.о.), GSTTl(de\), GSTMl(do\), р53 (arg72pro,. in/del 16 п.о.) в группах пациентов, с. аденомиозом и эндометриомами; яичников^ а также проанализирована? корреляция полиморфных вариантов изученных генов с тяжестью течения, заболевания.

Показано, что носительство аллеля с инсерцией в гене Р53 ассоциировано с развитием эндометриом яичников.

Показано; что носительство del(TCT) в гене CYP19 ассоциировано с развитием аденомиоза.

Показан аддитивный эффект сочетаний изученных функционально неполноценных генотипов по генам 2-й фазы системы, детоксикации при развитии и; прогрессировании аденомиоза. Сочетанный «функционально; ослабленный»- генотип. GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 ассоциирован с выраженными; клиническими проявлениями генитального эндометриоза: Выявлена-ассоциация между частотой нулевого генотипа по гену глютатион-S-трансферазы 'Пи глютатион-8-трансферазы Ml и бесплодием у больных с эндометриомами яичников и аденомиозом.

Проанализирована возможная ассоциация генотипов с уровнем СА 125. Выявлена тенденция увеличения среднего уровня* СА 125 у пациентов с «ослабленным» генотипом i GST Т1 и GST Ml, у больных с неблагоприятным генотипом Pro/Pro гена р53.

Практическая значимость. Анализ генетического полиморфизма генов GSTM1 (Dei), GSTT1 (Del); del(TCT) в гене GYP 19; ins/del полиморфизм гена /?53 можно- рекомендовать .в; качестве- прогностического теста для оценки- риска развития! эндометриоидных кист яичников, и аденомиоза и тяжести течения заболевания у женщин репродуктивного возраста.

выводы

1. Аденомиоз ассоциирован с наличием в генотипе делеций в генах CYP19, GSTM1, GSTT1. Гетерозиготное носительство аллели del(TCT) в гене CYP19 повышает риск развития аденомиоза в 2,5 раза, а сочетание нулевых вариантов по генам GSTM1, GSTT1 - в 3,5 раза.

2. Развитие эндометриом яичников ассоциировано с ins/del полиморфизмом гена р53. Гетерозиготное носительство инсерции в гене р53 увеличивает риск развития эндометриом яичников в 3 раза, тогда как гомозиготное - в 10 раз.

3. Сочетанный генотип GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 ассоциирован с развитием аденомиоза, риск которого у женщин с данным генотипом увеличен в 3,5 раза. Отмечено увеличение частоты «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0 при нарушениях меструального цикла (нерегулярый менструальный цикл, гиперполименоррея, перименструальные кровянистые выделения) у женщин с аденомиозом и с эндометриомами яичников, что свидетельствует о его неблагоприятном влиянии на особенности течения генитального эндометриоза.

4. При эндометриомах яичников отмечена высокая частота первичного бесплодия (78,5±5,1%), тогда как вторичное бесплодие диагностировалось чаще при аденомиозе (70,4 ±6,2%). У пациентов с эндометриомами яичников и бесплодием частота делеции гена глютатион-8-трансферазы Ml в 4 раза превышает таковую у больных с аденомиозом, тогда как частота нулевого генотипа по гену глютатион-8-трансферазы Т1 почти в 3 раза ниже.

5. Для женщин с эндометриомами яичников характерны высокие показатели уровня онкомаркера СА-125 (130,31±87,98 ед\мл). У женщин с «функционально ослабленными» генотипами (GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0, Рго72Рго и ins/del) отмечен более высокий средний уровень СА 125.

6. Развитие генитального эндометриоза обусловлено совокупностью «неблагоприятных» полиморфных вариантов нескольких генов. При комплексном анализе «суммы баллов генотипов», оценивающих полиморфизм изученных генов в целом, показано, что накопление 4 и более «неблагоприятных баллов» увеличивает риск развития аденомиоза и эндометриом яичников в 7,5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно использовать определение носительства аллеля с инсерцией в гене р53, носительство del(TCT) в гене CYP19, сочетание генотипов GSTM1 0/0 + GSTT1 0/0, как маркеров риска равития аденомиоза и эндометриом яичников.

2. Женщинам, страдающим бесплодием гомозиготных по «нулевому» аллелю гена GSTM1, показано лапароскопическое обследование с целью уточнения диагноза и степени тяжести генитального эндометриоза.

3. У больных с отягощенным семейным анамнезом по генитальному эндометриозу и жалобами на НМЦ (нерегулярый менструальный цикл, гиперполименоррея, перименструальные кровянистые выделения), целесообазно исследовать «функционально ослабленные» аллельные варианты генов GSTM1 и GSTT1, для прогнозирования риска развития аденомиоза и эндометриом яичников.

4. С целью уточнения специфичности повышенных значений СА-125, ассоциированных с эндометриомами яичников, целесообразно проводить исследование «функционально ослабленных» генотипов генов GST Т1 и GST Ml и неблагоприятного генотипа Pro/Pro и ins/ins гена Р53.