Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка функциональной активности аденомиоза

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Томина Оксана Владимировна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ АДЕНОМИОЗА

14.00.01—акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар-2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куценко Ирина Игоревна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федорович Олег Казимирович

доктор медицинских наук, доцент Михельсон Александр Феликсович

Ведущая организация Ростовский научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии МЗ РФ.

Защита состоится

2004г. в 10.00 часов на заседании диссер-

тационного совета К 208/038. 02 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-57-31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан _

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

И.И. Куценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует в достаточно широких пределах - от 7 до 50%, причем в последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии, в связи с чем его ранняя диагностика чрезвычайно актуальна (Дамиров М.М. и др., 1994; Стрижаков А.Н. и др., 1996; Адамян Л.В. и др., 1998; Посисеева Л.В. и др., 2001; Гаспарян С.А. и др., 2003). Среди всех поражений эндометриозом половых органов частота аденомиоза достигает 70-90% (Стрижаков А.Н. и др., 1996). Несмотря на значительное число исследований, посвященных диагностике и терапии аденомиоза не менее чем у 78 % больных, получивших медикаментозную терапию, отмечается рецидив и дальнейшее прогрессирование заболевания (Dmowski W. Р., 1995; Кузьмичев Л.Н. и др., 2001; Сидорова И.С. и др., 2002).

По данным последних лет эффективность лечения аденомиоза определяется степенью его активности, определение которой, особенно на дооперационном этапе, представляет большие трудности (Стрижаков А. Н. и др., 1996; Адамян Л. В. и др., 1998; Кондриков Н. И. и др., 1999; Коновалов В.И. и др., 2001; Baгbati A. et а1. 1999; Beгetta P. et а1. 2001). Существующие на сегодняшний день методы определения функциональной активности внутреннего эндометриоза, в основном, базируются на степени выраженности той или иной клинической симптоматики, либо на эффективности лечения, что во многом является субъективным и не позволяет выявлять ранние стадии активности заболевания. И.И. Куценко (1995) предложены морфо-функциональные критерии активных форм эндомет-риоза по результатам исследования удаленных маток, а также в соскобах эндометрия, где производится визуально-количественная оценка митотического режима и гисто-химический анализ содержания РНК и ДНК. Недостатком данных подходов является их ретроспективный характер, необходимость инвазивного вмешательсятва (раздельное выскабливание матки под контролем гистероскопа). Применение данных методов ограничено у пациенток, получавших гормонотерапию, а также находящихся в менопаузе. Кроме того, их выполнение требует привлечения специалиста патоморфолога (Куценко И.И., 1995; Адамян Л.В. и др., 1998; Сидорова И.С. и др., 2002; Гаспарян С.А. и др., 2003).

РОС...................

Е

В диагностике адекомиоза помимо традиционно используемых методов, в настоящее время широко используется ультразвуковая диагностика (Кулаков В.И. и др., 1995; Маркова Е.А. и др., 1996; Демидов В.Н. и др., 1997). Однако в доступной нам литературе практически отсутствуют данные об информативности эхографических и допплерометрических показателей для определения функциональной активности аденомиоза. Нет единого мнения и об информативности эхографии в диагностике распространенности аденомиоза. Точность выявления рассматриваемой патологии по данным разных авторов колеблется от 44,4% до 86,8 % (Давыдова А.Н., 1989; Демидов В.Н. и др., 2002; Brosens J., 1995).

В последнее время как за рубежом, так и в нашей стране предпринимаются усилия для создания малоинвазивных скрининговых методов диагностики активности внутреннего эндометриоза. Одними из наиболее перспективных диагностических тестов большинство исследователей считают определение онко-маркеров в крови (Варданян Л. X. и др., 1992; Адамян Л. В. и др., 1998; Сидорова И.С. и др., 2002; Barbati A. et al. 1994; Beretta P. et al. 2001), состояния основных фенотипических популяций иммуннокомпетентных клеток (Ищенко И.Г., 1991; Сотникова Н.Ю. и др., 2001), исследование интенсивности процессов свободно-радикального окисления липидов и состояния антиоксидантной системы (Ада-менко Г.П. и др. 1995; Абрамченко В.В. и др., 1995). В патогенезе изучаемой патологии, не вызывает сомнений, роль изменений метаболизма и режима выделения половых гормонов, обусловленных нарушением центральной регуляции ги-поталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений (Стрижаков А.Н. и др., 1996; Адамян Л.В. и др., 1998).

Интенсивные нейроэндокринные перестройки, связанные с эндометриозом, существенно воздействуют на адаптивные реакции женского организма, в связи с чем в клинической картине эндометриоза часто присутствуют вегето-сосудистые и психо-эмоциональные расстройства, которые утяжеляют течение этого заболевания, а разнообразие их проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс многих структур ЦНС (Игнатков В. Я. и др., 1990; Адамян Л.В. и др., 1998; Вейн А.М. и др., 2001).

В основу большинства современных классификаций аденомиоза заложен анатомический принцип, не учитывающий патогенетических особенностей те-

чения данного заболевания, что затрудняет истинную оценку его функциональной активности, которая во многом определяет тактику ведения этих больных, эффективность лечения и прогноз дальнейшего течения заболевания (Куценко И.И., 1992, 1995; Баскаков В.П., 1990; Стрижаков АЛ. и др., 1996; Адамян Л.В: и др., 1998). В связи с этим, необходимы дополнительные исследования,- позволяющие разработать новые диагностические методы оценки активности адено-миоза, что определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Разработать клинико-лабораторный комплекс для оценки функциональной активности аденомиоза и оптимизации тактики ведения больных.

Основные задачи исследования:

1. Исследовать психо-эмоциональный статус больных аденомиозом в зависимости от функциональной активности заболевания.

2. Исследовать функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных аденомиозом при помощи тестовых методов, анализа вариабельности сердечного ритма и вегетативных проб в зависимости от функциональной активности заболевания.

3. Определить информативность показателей отражающих состояние процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гормональный статус в комплексной оценке функциональной активности аденомиоза.

4. Изучить активности кислых и нейтральных пепдидгидролаз эндометрия при различной функциональной активности аденомиоза.

5. Выявить методами статистического анализа наиболее информативные ультразвуковые критерии, отражающие степень распространения и активность аденомиоза.

6. На основе факторного и дискриминантного анализов выявить наиболее информационно значимые показатели и разработать клинико-лабораторный комплекс для оценки функциональной активности аденомиоза.

Научная новизна исследования.

В данной работе впервые:

1. предложен новый комплексный подход к диагностике функциональной активности аденомиоза, основанный на данных исследования психоэмоциональной сферы, центральных и периферических механизмов вегетативной регуляции, гормонального профиля, протеиназной активности эндометрия и клинических показателях;

2. исследовано значение пептидгидролаз эндометрия в диагностике функциональной активности аденомиоза;

3. исследована информационная значимость и определена роль клинических, ультразвуковых, и биохимических показателей в диагностике функциональной активности аденомиоза;

4. разработан клинико-лабораторный комплекс для оценки функциональной активности аденомиоза и рационального ведения больных.

Теоретическая значимость исследования заключается в углублении представлений о функциональной активности аденомиоза с применением современных клинических и лабораторных методов.

Практическая значимость исследования состоит в использовании разработанного клинико-лабораторного комплекса диагностики функциональной активности аденомиоза для выбора рациональной тактики ведения, лечения и прогнозирования дальнейшего течения данного заболевания. Применение предлагаемых диагностических параметров позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику различной функциональной активности аденомиоза.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ. Результаты исследования используются на кафедрах акушерства и гинекологии Кубанской государственной медицинской академии, в Краевом перинатальном центре, родильном доме № 4, женской консультации №5, консультации "Брак и семья". Материалы исследования включены в лекционный курс по гинекологии, доложены на научных обществах, конференциях, симпозиумах, съездах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и

практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 139 источников, в том числе 103 отечественных и 36 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели исследования проспективно всего было проведено обследование 150 женщин, из которых 100 — больные аденомиозом разной активности и распространенности (основная группа) и 50 - практически здоровых женщин репродуктивного возраста, поступающих на удаление внут-риматочной спирали (контрольная группа). Средний возраст пациенток основной группы составил 34,5±5,68 лет, контрольной — 28,8±4,92 лет. Исследование проводилось на материалах гинекологических отделений родильного дома №4 и 2-й городской больницы, Краевого перинатального центра, женских консультаций №3 и 5 г. Краснодара.

Аденомиоз был диагностирован клинически с использованием дополнительных методов обследования. Функциональная активность аденомиоза определялась по критериям, разработанным в работе И.И. Куценко (1995), основанных на клинико-морфологических сопоставлениях. При распределении больных по распространенности процесса была использована классификация А.И. Ищен-ко (1993), включающая три степени распространения аденомиоза. Диагностика степени распространиния проводилась на основании данных влагалищного исследования, гистероскопических (Савельева Г.М. и др., 2001) и ультразвуковых критериев (Медведев М.В. и др., 2001 ). У всех больных была исключена соче-танная гинекологическая и тяжелая экстрагенитальная патология.

В зависимости от степени активности патологического процесса больные аденомиозом были разделены на 3 подгруппы:

1-ю подгруппу составили 35 больных с впервые выявленным функционально неактивным процессом. Эти больные предъявляли минимальное количество жалоб связанных с бесплодием, нарушениями менструального цикла (мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до или после менструации), психоэмоциональными расстройствами; 24 (68,6%) больные активных жалоб не

предъявляло. Данная подгруппа была, в основном, сформирована из пациенток поступающих на удаление внутриматочной спирали, либо с направленных в стационар после ультразвукового обследования с подозрением на гиперпластические процессы, внутриматочные синехии на раздельное выскабливание матки под контролем гистероскопии. По данным комплексного обследования у 30 (85,7%) пациенток был выявлен аденомиоз 1-й степени распространения, а у 5 (14,3%) - 2-й степени. По гистологической структуре соскобы эндометрия в основном были представлены секреторными превращениями - 31 (88,6%) и смешанным с преобладанием секреции. В ходе динамического наблюдения за этими пациентками на протяжении трехлетнего периода случаев трансформации заболевания в функционально активный аденомиоз выявлено не было (отсутствие распространения, прогрессирования клинической симптоматики, появления новых локализаций), что являлось подтверждением исходно правильного отнесения этих больных к 1-й подгруппе.

2-ю подгруппу составили 35 больных с нераспространенным функционально активным эндометриозом, у которых имелась типичная клиническая картина заболевания. При оценке распространенности аденомиоза у 25 (71,4%) больных он соответствовал I степени, а у остальных 10 (28,6%) - II степени. Основными предъявляемыми жалобами были увеличение менструальной кровопотери, пред-и постменструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей, аль-годисменорея, ноющие боли внизу живота, бесплодие, сексуальные и психоэмоциональные расстройства. Заболевание было выявлено впервые у 13 (37,1%) больных, у 15 (42,8%) - его длительность колебалась от 1-го до 3-х лет, у 7 (20,0%) - от 4-х до 7 лет. Исследование гистологической структуры соскобов у большинства пациенток этой подгруппы выявило пролиферативный эндометрий - 12 (34,3%), гиперпластический - 15 (42,8%) или смешанный с преобладанием пролиферации и гиперплазии - 5 (14,3%), что указывало на функциональную активность процесса; у 4 (11,4%) больных имел место секреторный эндометрий, однако остальные критерии бесспорно свидетельствовали об активности процесса. Активность аденомиоза также подтверждалась прогрессированием клинической картины заболевания, появлением у 17 (48,6%) больных новых локализаций эндометриоза (шейки матки).

3-ю подгруппу составили 30 больных с запушенными функционально активными формами аденомиоза II и III степени распространения - у 11 (36,6%) и 19 (63,4%) пациенток соответственно. Как и у пациенток 2-й подгруппы активность процесса была подтверждена клиническим течением заболевания, симптомы которого были значительно выражены и характеризовались быстрым прогрессированием заболевания (в течение 1-3 лет), выраженным болевым синдромом, нарушением менструальной функции по типу гиперполименореи или менометроррагии, прогрессирующей альгодисменореи, нарушением функции соседних органов, бесплодием, значительным изменением размеров, формы и эхоструктуры матки в динамике менструального цикла. Проведенные исследования позволили выявить, что у подавляющего большинства этих больных эндометрий был пролиферативного - 11 (36,7%), пролиферативно-гиперпластического типа - 12 (40,0%) или смешанного с преобладанием пролиферации и гиперплазии - 4 (11,4%), что указывало на функциональную активность процесса. Активность процесса подтверждалась прогрессированием клинической картины заболевания, появлением у всех больных новых локализаций эндометриоза (шейки матки). Распространенность и активность аденомиоза в 17 (48,6%) случаях была дополнительно подтверждена в ходе патоморфологическо-го исследования удаленных маток.

Использовались следующие методы: гистероскопия по Савельевой Г.М. и др. (2001) с раздельным выскабливанием матки и определением, при необходмо-сти, морфо-функциональной активности в соскобах эндометрия (Куценко И.И., 1995), цервикогистеросальпингография по А.Н. Стрижакову (1977) или по В.В; Лебедеву (1987), ультразвуковое исследование по трансабдоминальной (Donald, 1965) и трансвагинальной методикам в динамике менструального цикла (Куцен-ко И.И., 1992), простая и расширенная кольпоскопия, тесты функциональной диагностики. Исследование гормонов проводилось иммуноферментным методом (гонадотропных гормонов — ЛГ и ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, и тестостерона). Оценка вегетативных расстройств проводилась по анкете синдрома вегетативной дистонии - СВД (Вейн A.M. и др., 1998), психо-эмоциональный статус тестировался на предмет депрессивных (тест Бэка) и тревожных (реактивная и личностная тревожность) проявлений (тест Спилберга), вегетативный

тонус - по результатам анализа вариабельности ритма сердца (ВСР) и обеспечения деятельности при ортостатической пробе.

Определение активности нейтральных и кислых пептид-гидролаз в эндометрии и сыворотке крови в условиях протеолиза и автолиза (Umana R., 1977). Об интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили по содержанию первичных и вторичных продуктов окисления свободных жирных кислот - конъюгированных гидроперекисей (диеновых конъюгатов - ДК) (Вол-чегорский И.А. и др., 1989) и малонового диальдегида (МДА) (Андреевой Л.И. и др. 1988). Состояние антиоксидантной защиты (АОЗ) оценивали по количеству а-токоферола (Архипова О.Г., 1988) и активности супероксиддисмутазы (СОД) (Rainer F., 1975). С целью выяснения сбалансированности процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты проводили хемилюминис-центный анализ сыворотки крови (светосумма спонтанной и индуцированной хемилюминисценции - СХСС и ИХСС, амплитуда вспышки индуцированной хемилюминисценции — ИХАВ) на приборе "Emilite" модели EL 1003 А фирмы "Biorad" (Австрия). Вычисление информационной значимости параметров проводилось по алгоритмам факторного и дискриминантного анализов с использованием программы "Statistica 6,0". Достоверность различий оценивалась с помощью вычисления параметрического критерия Стьюдента.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Активность аденомиоза, включающего нервно-психические и вегетативные проявления, во многом зависит от того, на сколько данные проявления влияют на уровень лабильности высших вегетативных нервных центров.

При тестировании по анкете СВД у всех больных аденомиозом формирование синдрома вегетативной дистонии нашло отражение в высокой балльной оценке - 36,9±6,64 баллов, что в 1,47 раза превышало верхнюю границу нормы (25 баллов) и достоверно превышало значения в контрольной группе — 13,0±3,32 баллов (рис.1). Тестирование по Ч. Спилбергу (1983) позволило определить высокий уровень личностной баллов) и реактивной баллов)

тревожности, а анализ степени депрессивных нарушений показал относительно высокий балл по тесту Бэка - 17,45±3,61 баллов (рис.2).

Рис.1. Результаты тестирования по анкете СВД

Рис.2. Результаты тестирования по тестам Спилберга (личностная и реактивная тревожность) и Бека (уровень депрессии)_

80

I

I

I

60 | I

I

г? 40 !

ю о

62,0

1 1 1 1 !

! | А

} * к

•1

|

, 0,0 0,0 : . < 0,0

Контроль

1-я подгруппа

взвп аул ант в ус иве

2-я подгруппа

3-я подгруппа

Рис.3. Количество пациенток с различными состояниями вегетативного тонуса (ВП и УП - выраженная и умеренная парасимпатикотония, НТ -нормотония, ВС и УС-выраженная иумеренная симпатикотония)

В контрольной группе состояние вегетативного тонуса характеризовалось преимущественно НТ и УС (рис.3). У пациенток 1-й подгруппы доминировала симпатическая направленность вегетативного тонуса, во 2-й подгруппе отмечался существенный рост количества пациенток с ВС и более часто регистрировалась парасимпатикотония, в 3-й подгруппе преобладали крайние состояния вегетативного тонуса преимущественно парасимпатической направленности.

Применение спектрального анализа ВСР при ортостатической пробе позволило повысить информативность оценки состояния ВНС. Статистический анализ показателей состояния вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности позволил выделить 4 функциональных типа: вегетативное равновесие (I тип), которое характеризовалось нормотонией с нормальной реакцией на орто-статическую пробу; активация обоих отделов ВНС (П тип или смешанный тип регуляции), характеризовалась высоким парасимпатическим тонусом на фоне гиперсимпатической реакцией на ортостатическую пробу; преобладание симпатического отдела ВНС (Ш тип), характеризовалось высоким симпатически.м тонусом и гиперсимпатической реакцией на ортостатическую пробу; преобладание парасимпатического отдела ВНС (IV тип), характеризовалось парасимпатическим тонусом на фоне реакции симпатической недостаточности при выполнении ортостатической пробы (рис.4). В основной группе состояние вегетативного равновесия встречалось только в 1-й и 2-й подгруппах, а число пациенток с одновременной активностью обоих отделов ВНС снижалось от 1-й ко 2-й подгруппам. Обратное соотношение наблюдалось для состояний с преобладанием парасимпатического отдела, число которых в подгруппах резко возрастало.

Рис.4. Количество пациенток с различными типами функционального состояния ВНС.

При обследовании по тестам функциональной диагностики у больных с неактивным аденомиозом (1-я подгруппа) преимущественно выявлялась нормальная эсторогенная насыщенность (КПИ от 60 до 80%) и только у 14,3% -гиперэстрогения (КПИ более 80%). При активном аденомиозе число больных

Рис.5: Отклонения концентрации гормонов в сыворотке крови в фолликулярную (А), овуляторную (В) и лютеиновую (С) фазы цикла у больных с активными (2-я и 3-я подгруппа) и неактивными формами (1-я подгруппа) аде-

номиоза

с повышенной эстрогенной насыщенностью составляло 28,6% и 50,0% соот-

ветственно во 2-й и 3-й подгруппах. Гистологическое исследование эндометрия выявило гиперпластические процессы - у 42 (42%), эндометрий пролифе-ративного типа у - 19 (19%), секреторный - у 35 (35%) и смешанный с преобладанием секреции - у 4 (11,4%).

У больных аденомиозом были выявлены нарушения нормального ритма секреции и содержания в крови гонадотропных и яичниковых гормонов наиболее выраженные у больных с распространенными формами активного аде-номиоза. Во 2-й и 3-й подгруппах наблюдалось снижение овуляторного пика концентрации ЛГ и ФСГ и повышение содержания гонадотропинов во вторую фазу цикла на фоне гиперпролактинемии, гиперандрогении, гиперэстрогении и недостаточной секреции прогестерона.

Таблица 1.

Показатели свободно радикальных процессов и антиоксидантной защиты в сыворотке крови по клиническим группам (М±т).

Подгруппы основной группы

Тесты Контро ль Не активный Активный аденомиоз Достоверность, 1

1-я 2-я 3-я Среднее

п = 50 п = 35 п = 35 п = 30 п = 65

1 2 3 4 5

СХСС 4 20 4 94 612 7 12 6 58 1 2-22 1 4-6 9 2 4-5 0 1 5-4 2

(квант/мин 106) ±0 22 ±025 ±031 ±0 36 ±0 52 1 3-51 2 3-3 0 3 4-21 2 5-2 8

ИХСС 8 52 11 4 15 7 174 16 48 1 2=3 7 1 4-10 2 4-6 4 1 5-71

(квант/мин Ю6) ±0 53 ±0 57 ±0 59 ±0 74 ±098 1 3=91 2 3-52 3 4-18 2 5-45

ИХАВ 3 71 438 5 76 612 5 93 1 2*2 1 1 4-4 4 2 4-3 1 1 5-3 0

(квант/мин 106) ±0 21 ±025 ±041 ±0 51 ±0 72 1 3-4 5 2 3-2 9 3 4-0 6 2 5-2 0

ДК (мкмоль/л) 4 76 5 82 7 68 9 54 8 54 1 2=2 6 1 4-9 4 2 4-6 4 1 5-5 7

±0 22 ±035 ±041 ±0 46 ±0 62 1 3-63 2 3-35 3 4-3 0 2 5'38

МДА (мкмоль/л) 5 72 ±0 38 664 ±0 45 87 ±051 10 1 ±0 67 9 37 ±0 84 12-16 13-4? 1 4-5 7 2 3-31 2 4-4 3 3 4-16 1 5-4 0 2 5-2 9

СОД (ед/мг 13 2 11 0 9 10 711 8 18 12-2 0 1 4-65 2 4'4 5 1 5-4 4

белка) ±0 81 ±0 73 ±052 ±048 ±0 79 1 3-4 3 2 3-21 3 4-28 2 5-26

а-токофероч 21 8 196 171 16 5 168 1 2-16 1 4-3 7 2 4-25 1 5-3 1

(мкг/мл) ±1 12 ±0 84 ±0 85 ±0 91 ±1 12 1 3-3 3 2 3-21 3 4-0 5 2 5-20

Индекс отклонения 2.2 53 6.6 4.51

I £ 2 соответствует достоверности р<0,05

Для оценки состояния клеточных мембран и кислород-зависимых метаболических процессов проводилось исследование содержания продуктов свобод-

но-радикального окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в сыворотке крови (таб.1). У пациенток с активными формами аденомиоза (2-я и 3-я подгруппы) в сыворотке крови были выявлены выраженные изменения показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции, содержания МДА, ДК, а-токоферола и активности СОД, которые достоверно различались с соответствующими физиологическими показателями в контрольной группе и в группе бальных с неактивными формами аденомиоза.

Усиление процессов свободнорадикального окисления приводит к повышению проницаемости мембран, что является одной из причин высокой протеиназ-ной активности сыворотки крови у больных с активными формами аденомиоза (таб.2).

Таблица 2.

Активность лизосомальных ферментов в эндометрии у обследованных пациенток по клиническим группам (М±ш).

Показатели Контроль Подгруппы основной группы Достоверность, 1

1-я 2-я 3-я

п = 50 п=35 п = 35 п = 30

1 2 3 4

Активность кислых пептид-гидролаз, мкмоль/мг (пртеолиз) 3,1 ±0,27 4,0 ±0,50 5,1 ±0,73 5,52 ±0,95 1-2-1.6 1-4- ZS 2-4-1.4 1-3' 2.6 2-3-12 ¡-4-0.4

Активность кислых пептид-гидролаз, мкмоль/мг (автолиз) 2,87 ±0,12 3,1 ±0,20 3,38 ±0,21 3,65 ±0,37 1-2-1.0 1-4-10 2-4-1.1 1-3-2.1 2-3-1,0 3-4-0.6

Активность нейтральных пептид-гидролаз, мкмоль/мг (протеолиз) 1,33 ±0,05 1,48. ±0,13 U6 ±0,12 1,64 ±0,14 1-2-11 ¡-4-11 2-4-0.» 1-3-1» 2-3-0,3 3-4-0.4

Активность нейтральных пептид-гидролаз, мкмоль/мг (автолиз) 0,71 ±0,06 0,89 ±0,11 1,03 ±0,17 1Д ±ол 1-2-1.4 1-4-10 2-4-1.1 1-3-2.1 2-3-0.9 3-4-0.3

Кислая фосфатаза, услед. 21,4 ±1,65 IV ±2,14 25,3 ±2,27 28,8 ±2,74 1-2-0.7 1-4-2,3 2-4-17 1-3-1.4 2-3-1,9 3-4-1.0

Индекс отклонения от контроля 5,1 9,9 10,9

У этих больных было выявлено прогрессирующее нарастание протеиназной активности эндометрия пропорционально степени распространения патологического процесса, причем в условиях протеолиза увеличение активности нейтральных пептид-гидролаз (рН 7,1) было выражено в меньшей степени, чем кислых (рН 3,6). При автолизе изменение активности нейтральных пептид-гидролаз, на-

против, происходило более интенсивно, чем протеаз, действующих в кислой среде.

У больных с активными формами аденомиоза активность ферментов эндометрия существенно не зависела от наличия гиперплазии и достоверно возрастала пропорционально распространенности процесса, что может служить одним из критериев функциональной активности, особенно в тех случаях, когда гиперпластические процессы отсутствуют, а аденомиоз имеет активную форму.

Актуальным представляется оценка информативности ультразвуковых методов с позиций определения активности аденомиоза.

Основываясь только на данных эхографии модель диагностики дает удовлетворительную дискриминацию лишь для крайних подгрупп (неактивный - распространенный активный аденомиоз), причем эффективность решающих правил снижается из-за ошибок второго рода (ложноположительный ответ). Эффективность модели в значительной степени возрастает при включении в нее данных допплерометрии внутренней подвздошной артерии и маточной артерии (таб.3).

Таблица 3.

Спектральные характеристики кривых скоростей кровотока в маточной артерии в норме и при аденомиозе различной активности.

Показатели Контроль Подгруппы основной группы Достоверность, t

1-я 2-я 3-я

п = 50 п = 35 п = 35 п = 30

1 2 3 4

Максимальнаяскорость кровотока, (МСК) м/с 0.62 ±0.06 0.58 ±0.15 0.48 ±0.03 0.45 ±0.02 1-2-02 1-4-2 7 2-4-09 1-3-21 2-3-0 7 3-4-08

Конечно-диасголическая скорость (КДС) м/с 0.20 ±009 0.17 ±0.07 0.12 ±0.01 0.11 ±0.01 1-2-03 1-4-1.0 2-4-08 1-3-0 9 2-3-0 7 3-4-0.7

Систоло-диастолическое отношение (СДО) 3.31 ±0.18 3.40 ±0.42 4.32 ±0.45 5.78 ±0.42 1-2-0.2 1-4-5.4 2-4-4 0 1-3'- 2 1 2-3- 15 3-4- 2.4

Индекс резистентности OR) 0.65 ±0.03 0.68 ±0.04 0.74 ±0 03 0.77 ±0 02 1-2" Об 1-4'3.3 2-4-2.0 1-3-2.1 2-3-12 3-4-08

Интекс Хатля (РНТ), с. 54.2 ±5.79 130.5 ±14.1 115.9 ±13.1 116.9 ±13.3 1-2-5 0 1-4-43 2-4-0 7 1-3-4 3 2-3-0.8 3-4-0.1

Период систолы (Time), с. 758.1 ±38.75 789 6 ±30 05 734.1 ±37.8 727.9 ±37 7 1-2-Об 1-4-Об 2-4--1.3 1-3-0 4 2-3-1.1 3-4-01

Период ускорения (Асс), м/с2 5.45 ±0.94 7.7 ±2.33 6.99 ±1.54 6.73 ±1.88 1-2-0 9 1-4-06 2-4-0.3 1-3-09 2-3-03 3-4-01

Анализ спектральных характеристик кривых скоростей кровотока в этих артериях позволяет обнаружить начальные признаки аденомиоза, причем основным допплерометрическим признаком заболевания помимо роста их резистентности являлось увеличение индекса Хатля (РНТ). Для выявления информационной значимости использованных методов в диагностике активности аденомиоза индивидуальные значения дискриминантных функций полученных для методов ультразвуковой диагностики, гормонального статуса, параметров ПОЛ и АОЗ, состояния психо-вегетативного статуса и активности ли-зосомальных ферментов были в свою очередь подвергнуты дискриминантно-му анализу. Были получены две интегральные дискриминантные функции Б1 и Р2 вида: Р) = А + а,хХ1 + ... + а5хХ5 и Р2 = В + МХ1 + ... + Ь5хХ5, где А и В - константы, аь ...,а5» я Ь] ... Ьб коэффициенты при соответствующих значениях дискриминантных функциях исследованных показателей X, (таб.4).

Таблица 4.

Значения текущих коэффициентов дискриминантных функций Пи ¥2 (а: и Ь;), для исследованных параметров.

Показатели Текущие коэффициенты для дискриминантных функий Р1 и И2

Коэффициент а, Коэффициент Ь,

XI Ультразвуковые методы 04691 -0.44900

Х2 Гормональные исследования -0.5788 -0 05123

хз ПОЛ и ЛОЗ -0.3474 -0.38129

Х4 Состояние ВНС -0.2777 0 04158

Х5 Активность пептидгидролаз 05217 -0 03192

Сопоставив результаты классификации со значениями дискриминантных функций были определены их пороговые значения, то есть такие их значения, при которых вероятности положительного и отрицательного результата равны. Так, при - 7,0<И<0 и -1 1,0<Б2<-11,0 следует предполагать развитие неактивного аденомиоза (1-я подгруппа); при 5,0<Р1<10,0 и -5,0<Р2<0 - активного нераспространенного аденомиоза (2-я подгруппа), а при 14,0<ЕК20,0 и 3,0<Б2<9,0 - активный распространенный аденомиоз (3-я подгруппа).

Как можно видеть из графика, представленного на рис.6 индивидуальные значения дискриминантных функций Б) и Р2 четко группируются в четыре не-

перекрывающиеся совокупности точек, которые соответствуют выделенным трем подгруппам основной группы и контролю.

Наибольшую информативность для диагностики функциональной активности аденомиоза имело исследование гормонального фона (0,58) и состояния лизосомальной активности в эндометрии (0,52). Несколько менее высокую информационную нагрузку несли методы ультразвуковой диагностики (0,47) и наименьший вклад в дискриминацию подгрупп вносили методы оценки психо-вегетативного статуса (0,35) и состояния свободно-радикальных процессов (0,28).

Рис.6 Индивидуальные значения дискриминантных функций ¥1 и ¥2, полученные при анализе параметров всех методов диагностики

Таким образом, методы многомерной статистики позволяют количественно определить информационную значимость различных методов оценки активности аденомиоза, однако только комплексное применение исследованных диагностических параметров позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику активности аденомиоза.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования позволили разработать клинико-лабораторный комплекс для оценки функциональной активности аденомиоза. Применение предлагаемых диагностических параметров позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику функциональной активности аденомиоза.

2. У больных активными формами аденомиоза имели место выраженные вегетативные (балл по анкете СВД - 65,8±20,6) и тревожно-депрессивные нарушения (балл по тесту Спилберга - 49,7±7,12, по тесту Бека - 19,4±3,61), которые высоко коррелировали (г = + 0,83) с амплитудой мощности УЬР-волн спектра ВСР, отражающих степень церебральной эрготропной активации надсегментар-ных вегетативных центров.

3. Активность аденомиоза в значительной степени коррелирует с функциональным состояния ВНС, причем при более распространенных формах заболевания в 1,3 раза чаще встречаются пациентки с выраженной односторонней активацией симпатического или парасимпатического отделов ВНС, а их соотношение составляет 1:3.

4. Течение активных форм аденомиоза характеризуется нарушениями нормального ритма секреции и содержания в крови гонадотропных и яичниковых гормонов, которые проявлялись снижением овуляторного пика концентрации ЛГ и ФСГ и повышением содержания гонадотропинов во вторую фазу цикла на фоне гиперэстрогении, гиперандрогении и недостаточной секреции прогестерона.

5. Исследование процессов свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты выявило прогрессивное нарастание как первичных (на 50,1%), так и вторичных (на 43,4%) продуктов ПОЛ у пациенток с активным аденомиозом, при этом распространенные формы заболевания сопровождались значительным угнетением как неферментативного, так и ферментативного звеньев антиоксидантной системы (на 24,6% и 41,6% соответственно).

6. При активных формах аденомиоза протеиназная активность эндометрия существенно не зависит от гистоструктуры эндометрия и достоверно возрастает пропорционально распространенности процесса, что может служить одним из критериев функциональной активности, особенно в тех случаях, когда гиперпла-

стические процессы эндометрия отсутствует, а аденомиоз имеет активную форму.

7. При исследовании ультразвуковых признаков в оценке активности аде-номиоза наиболее информативными оказались показатели допплерометрии маточной артерии, среди которых особо выделялись такие, как индекс Хатля (0,93), индекс резистентности (0,61) и СДО (0,59); факторная структура признаков ультразвуковой эхографии менее значима в определении характера активности очагов аденомиоза и даёт высокий процент ложноположительных результатов (до 30%), в том числе, и при оценке распространенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение функциональной активности аденомиоза необходимо проводить только при клинически верифицированном диагнозе.

2. Для достижения высоко достоверной диагностики активности аденомио-за с использованием разработанного алгоритма, включающего весь комплекс предлагаемых методов обследования были определены и рекомендуются для практического применения диапазоны колебания дискриминантных функций

и Р2: - 7,0<БК0 и -11,0<Р2<-11,0 - для неактивного аденомиоза; 5,0<Р1< 10,0 и -5,0<Б2<0 - для активного нераспространенного аденомиоза; 14,0<Р1<20,0 и 3,0<Б2<9,0 - для активного распространенного аденомиоза.

3. При установленном диагнозе аденомиоза в качестве информативных показателей его активности могут быть использованы параметры характеризующие состояние процессов свободно-радикального окисления липидов (ДК и МДА) и антиоксидантной системы (а-токоферол и СОД), а также применение хемилюминисцентного анализа для выявления сбалансированности этих процессов. Для активных форм заболевания в качестве контрольных можно рекомендовать значения ДК и МДА свыше 8 мкмоль/л, СОД — менее 10 ед/мг, а-токоферол - менее 17 мкг/мл, увеличение показателей, хемилюминисценции свыше 6 квант/мин*106 -для СХСС, 15 квант/мин *106 —для ИХСС и 5 квант/мин* 105 -для ИХАВ.

4. Наиболее информативными в диагностике активности аденомиоза являются допплерометрические показатели кровотока в маточной артерии, в качестве критических значений которых для активных форм заболевания можно реко-

мендовать индекс резистентности - более 0,8, индекс Хатля (РНТ) - менее 125 с. В то же время, оценка степени распространенности аденомиоза основанная только на данных ультразвуковой диагностики не обеспечивает надежного прогноза и требует применения дополнительных методов обследования.

5. Для активного аденомиоза независимо от гистологического состояния эндометрия характерно нарастание протеиназной активности эндометрия относительно контроля свыше 5,52 и 1,64 мкмоль/мг для кислых и нейтральных пеп-тидгидролаз соответственно в ходе протеолиза и свыше 3,65 и 1,2 мкмоль/мг соответственно - в условиях автолиза.

6. Скрининговым критерием оценки степени выраженности синдрома вегетативной дистонии у больных аденомиозом может являться вклад мощности УЬР-волн в общую вариабельность сердечного ритма. При мощности УЬР-волн свыше 30 % сумма баллов по анкете СВД во всех случаях превышала нормативные значения, причем пропорционально мощности спектральной плотности в данном диапазоне частот.

Список работ по теме диссертации

1. Куценко И.И., Хорольский В.А., Томина О.В. Роль профилактики морфо-функционально активных форм внутреннего эндометриоза в репродуктивном здоровье женщины.// Материалы ХХУ Научной конференции студентов и молодых ученых ВУЗов Юга России.-1998.-С.75.

2. Томина О.В. Ультразвуковые критерии различных степеней распространения эндометриоза матки. Тезисы 59-ой Научно-практической конференции молодых ученых и студентов КГМА «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения».-1998.-С.61.

3. Томина О.В. Влияние пестицидной нагрузки на возникновение гениталь-ного эндометриоза // XXVI научная конференция молодых ученых ВУЗов Юга России, посвященная 30-летию Кубанской государственной академии физической культуры.-Краснодар.-1999.-С. 84-85.

4. Томина О.В. Функциональная активность внутреннего эндометриоза в по-стменопазе // XXVI научная конференция молодых ученых ВУЗов Юга России,

посвященная 30-летию Кубанской государственной академии физической куль-туры.-Краснодар.-1999.-С.85-86.

5. Гудков Г. В., Дегтярев A.M., Тен Ф.П., Томина О В. Активность нейтро-фильных гранулоцитов крови у больных наружным генитальным эндометрио-зом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» - г.Анапа, 2002, С. 150-151.

6. Поморцев А.В., Гудков Г.В., Дегтярев A.M., Томина О.В., Артюх Д.А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных с предменструальным синдромом // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» - г.Анапа, 2002, С. 142-145.

7. Куценко И.И., Гудков Г.В., Томина О.В. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при различной активности внутреннего эндометриоза // Кубанский научный медицинский вестник.-2003.-Т.62-63.-№1-2.-С.215-216.

8. Гудков Г.В., Куценко И.И., Пенжоян Г.А., Томина О.В. Состояние менструальной и репродуктивной функции у больных внутренним эндометриозом. // Успехи современного естествознания. Приложение 1.- 2003г.-С.86-90.

9. Куценко И.И., Гудков Г.В., Томина О В. Пептидгидролазная активность эндометрия у больных аденомиозом. // Успехи современного естествознания. Приложение 1.-2003г.-С.85-86.

10. Куценко И.И., Гудков Г.В., Пенжоян Г.А., Томина О.В. Эхография матки и доплерометрия сосудов малого таза при различной активности внутреннего эндометриоза. // Успехи современного естествознания. Приложение 1.- 2003 г.-С.76-85.

11. Гудков Г.В , Куценко И.И., Томина О.В. Процессы перикисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных внутренним эндометриозом. // Успехи современного естествознания. Приложение 1.- 2003г.-С.72-76.

12. Куценко И.И., Гудков Г.В., Томина О.В. Состояние гормонального го-меостаза у больных аденомиозом. // Успехи современного естествознания. Приложение 1.- 2003г.-С 67-72.

13. Куценко И И., Гудков Г.В., Томина О.В. Гормональный профиль в различные фазы менструального цикла у больных с различной активностью внутреннего эндометриоза. Российский вестник акушера-гинеколога.-2003.-С26.

Заказ 057-04. Набор компьютерный. Формат А5. Гарнитура Times NRC. У.п.л. 1,5. Тираж 100 экз.

Отпечатано методом ризографии. Типография Кубанской государственной медицинской академии

»-8 1 9 t

Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Частота заболевания у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует в достаточно широких пределах - от 7 до 50%, причем в последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии, в связи с чем его ранняя диагностика чрезвычайно актуальна (Дамиров М.М. и др., 1994; Стрижаков А.Н. и др., 1995, 1996; Адамян Л.В. и др., 1998). Среди всех поражений эндометриозом половых органов частота внутреннего эндометриоза достигает 70-90% (Стрижаков А.Н. и др., 1996). Несмотря на значительное число исследований, посвященных диагностике и терапии внутреннего эндометриоза не менее чем у 78 % больных, получивших медикаментозную терапию, отмечается рецидив и дальнейшее прогрессирование заболевания (Dmowski W. Р., 1993, 1995; Кузьмичев Л.Н. и др., 2001).

По данным последних лет эффективность лечения внутреннего эндометриоза определяется степенью его активности, определение которой, особенно на дооперационном этапе, представляет большие трудности (Варданян Jl. X. и др., 1992; Куценко И. И., 1995; Стрижаков А. Н. и др., 1996; Адамян Л. В. и др., 1998; Кондриков Н. И. и др., 1999; Barbati A. et al. 1994; Beretta P. et al. 1994). Существующие на сегодняшний день методы определения функциональной активности внутреннего эндометриоза, в основном, базируются на степени выраженности той или иной клинической симптоматики, либо на эффективности лечения, что во многом является субъективным и не позволяет выявлять ранние стадии активности заболевания. И.И. Куценко (1995) предложены морфо-функциональные критерии активных форм эндометриоза по результатам исследования удаленных маток, а также в соскобах эндометрия, где производится визуально-количественная оценка митотического режима и гисто-химический анализ содержания РНК и ДНК. Недостатком существующих подходов является или их ретроспективный характер, или необходимость инвазивного вмешательсятва (раздельное выскабливание матки под контролем гистероскопа), что не позволяет использовать их для динамической оценки функциональной активности внутреннего эндометриоза (Куценко И. И., 1992, 1995; Адамян Л.В. и др., 1998).

В диагностике внутреннего эндометриоза помимо традиционно используемых методов, в настоящее время широко используется ультразвуковая диагностика (Кулаков В.И. и др., 1995; Маркова Е.А. и др., 1996; Демидов В.Н. и др., 1997), однако в доступной нам литературе практически отсутствуют данные об информативности эхографических и допплерометрических показателей для определения морфо-функциональной активности эндометриоидных гете-ротопий. Нет единого мнения и об информативности эхографии в диагностике распространенности внутреннего эндометриоза. Точность выявления рассматриваемой патологии по данным разных авторов колеблется от 44,4% до 86,8 % (Зыкин Б.И., 1986; Муштак С., 1988 Давыдова А.Н., 1989; Fedele L., 1992; Brosens J., 1995; Ермак А.В.).

В последнее время как за рубежом, так и в нашей стране предпринимаются усилия для создания малоинвазивных скрининговых методов диагностики активности внутреннего эндометриоза. Одними из наиболее перспективных диагностических тестов большинство исследователей считают определение онкомаркеров в крови (Варданян Л. X. и др., 1992; Адамян Л. В. и др., 1998; Barbati A. et al. 1994; Beretta P. et al. 1994), состояния основных фенотипиче-ских популяций иммуннокомпетентных клеток (Старцева Н.В., 1983; Ищенко И.Г., 1991; Сотникова Н.Ю. и др., 2001), исследование интенсивности процессов свободно-радикального окисления липидов и состояния антиоксидантной системы (Адаменко Г.П. и др. 1995; Абрамченко В.В. и др., 1995). В патогенезе изучаемой патологии, не вызывает сомнений, роль изменений метаболизма и режима выделения половых гормонов, обусловленных нарушением центральной регуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений (Стрижаков А.Н. и др., 1996; Адамян Л.В. и др., 1998).

Интенсивные нейроэндокринные перестройки, связанные с эндометрио-зом, существенно воздействуют на адаптивные реакции женского организма, в связи с чем в клинической картине эндометриоза часто присутствуют вегето-сосудистые и психо-эмоциональные расстройства, которые утяжеляют течение этого заболевания, а разнообразие их проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс многих структур ЦНС (Бабичев В. Н. и др., 1981; Алиева Э. А. и др., 1987; Игнатков В. Я. и др., 1990; Stevens V. С. et al., 1972; Pepperell R. J. et al., 1977; Del Pozo E. et al., 1978; Mannisto R. Т., 1987; Andersen A. N. et al., 1987).

В основу большинства современных классификаций генитального эндометриоза заложен анатомический принцип, не учитывающий патогенетических особенностей течения данного заболевания, что затрудняет истинную оценку его функциональной активности, которая во многом определяет тактику ведения этих больных, эффективность лечения и прогноз дальнейшего течения заболевания (Железнов Б.И. и др., 1985; Куценко И.И., 1988, 1995; Баскаков В.П., 1990; Стрижаков А.Н. и др., 1996; Адамян JI.B. и др., 1998). В связи с этим, необходимы дополнительные исследования, позволяющие разработать новые диагностические методы оценки активности аденомиоза, а также обобщить и оценить информационную значимость различного клинико-диагностического материала, что определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Разработать клинико-диагностический комплекс оценки активности аденомиоза для выбора тактики ведения, лечения и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

Основные задачи исследования:

1. Исследовать психо-эмоциональный статус больных аденомиозом в зависимости от функциональной активности заболевания.

2. Исследовать функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных аденомиозом при помощи тестовых методов, анализа вариабельности сердечного ритма и вегетативных проб в зависимости от функциональной активности заболевания.

3. Определить информативность показателей отражающих состояние процессов перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты в комплексной оценке функциональной активности аденомиоза.

4. Изучить активности кислых и нейтральных пепдид-гидролаз эндометрия при различной функциональной активности аденомиоза.

5. Выявить методами статистического анализа наиболее информативные ультразвуковые критерии, отражающие степень распространения и активность аденомиоза.

6. На основе факторного и дискриминантного анализов выявить наиболее информационно значимые клинико-лабораторные показатели и разработать диагностический алгоритм оценки функциональной активности аденомиоза.

Научная новизна исследования.

В данной работе впервые:

1. предложен новый комплексный подход к диагностике функциональной активности аденомиоза, основанный на данных исследования психоэмоциональной сферы, центральных и периферических механизмов вегетативной регуляции, гормонального профиля, иммунного статуса и клинических показателях;

2. исследована информационная значимость и определена роль клинических, ультразвуковых, иммунологических и биохимических показателей в диагностике функциональной активности аденомиоза;

3. разработан клинико-диагностический комплекс оценки функциональной активности аденомиоза для выбора тактики ведения и лечения.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный комплекс диагностики функциональной активности аденомиоза внедрен в практическую деятельность дневного стационара Краевого Перинатального центра г. Краснодара, гинекологического отделения 1-й городской больницы, центра матери и ребенка, консультации "Брак и семья".

Апробация работы.

Материалы исследования докладывались и обсуждались:

1. на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФППВ и акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской государственной медицинской академии (22.07.2003);

2. на заседании сотрудников отделения Краевого перинатального центра г. Краснодара (16.10.2003);

3. на межкафедральной конференции акушеров-гинекологов Кубанской государственной медицинской академии (08.06.2003).

Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях и сессиях КГМА (2001, 2002, 2003 гг.); на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов (2002, 2003 гг.). По теме диссертации опубликовано 10 научных работы.

Положения выносимые на защиту.

L Диагностика функциональной активности аденомиоза основывается на комплексных данных исследования психо-эмоциональной сферы, центральных и периферических механизмов вегетативной регуляции, гормонального фона, ферментативной активности эндометрия, ультразвуковых и клинических критериев;

2. Разработан клинико-диагностический комплекс оценки функциональной активности аденомиоза для выбора тактики ведения и лечения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 139 источников, в том числе 103 отечественных и 36 источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 20 рисунками.

5. ВЫВОДЫ

1. У больных активными формами аденомиоза имелют место выраженные вегетативные (балл по анкете СВД - 65,8±20,6) и тревожно-депрессивные нарушения (балл по тесту Спилберга - 49,7±7,12, по тесту Бека - 19,4±3,61), которые высоко коррелируют (г = + 0,83) с амплитудой мощности VLF-волн спектра ВСР, отражающих степень церебральной эрготропной активации надсег-ментарных вегетативных центров.

2. Активность аденомиоза в значительной степени коррелирует с функциональным состояния ВНС, причем при более распространенных формах заболевания в 1,3 раза чаще встречаются пациентки с выраженной односторонней активацией симпатического или парасимпатического отделов ВНС, а их соотношение составляет 1:3.

3. Исследование процессов свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты выявило прогрессивное нарастание как первичных (на 50,1%), так и вторичных (на 43,4%) продуктов ПОЛ у пациенток с активным аденомиозом, при этом при распространенных формах заболевания это сопровождается значительным угнетением как неферментативного, так и ферментативного звеньев антиоксидантной системы (на 24,6% и 41,6% соответственно).

4. Активность лизосомальных ферментов эндометрия зависит от гистологического строения последнего, причем вне зависимости от наличия гиперпластических процессов, что позволяет проводить дифференциальную диагностику функциональной активности аденомиоза. При неактивном аденомиозе на фоне гиперплазии эндометрия протеиназная активность достоверно выше, чем при ее отсутствии. У больных с активными формами заболевания активность ферментов достоверно возрастает пропорционально распространенности процесса, причем без значимых различий у больных с гиперплазией и без неё.

5. При исследовании ультразвуковых признаков активности аденомиоза наиболее информативными оказались показатели допплерометрии маточной артерии, среди которых особо выделялись такие из них, как индекс Hatle (0,93), индекс резистентности (0,61) и СДО (0,59); факторная структура ультразвуковой эхографии менее значима в определении характера активности очагов аденомиоза и даёт высокий процент ложноположительных результатов (до 30%), в том числе, и при оценке распространенности.

6. Применение многомерной статистики (дискриминантного анализа) позволило количественно определить информационную значимость современных методов диагностики в оценке функциональной активности аденомиоза, что было реализовано в разработанном клинико-диагностическом комплексе (чувствительность более 70%, специфичность - 90%). Применение предлагаемых диагностических параметров позволяет с высокой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику функциональной активности данного заболевания.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для достижения высоко достоверной диагностики (чувствительность более 70%), специфичность - 90%) степени активности аденомиоза с использованием разработанного алгоритма, включающего весь комплекс предлагаемых методов обследования были определены и рекомендуются для практического применения диапазоны колебания дискриминантных функций F1 и F2: — 7,0<F1<0 и -11,0<F2<-11,0 — для неактивного аденомиоза; 5,0<F1<10,0 и -5,0<F2<0 — для активного нераспространенного аденомиоза; 14,0<F1<20,0 и 3,0<F2<9,0 - для активного распространенного аденомиоза.

2. При установленном диагнозе аденомиоза в качестве информативных показателей его активности могут быть использованы параметры характеризующие состояние процессов свободно-радикального окисления липидов (ДК и МДА) и антиоксидантной системы (а-токоферол и СОД), а также применение хемилюминисцентного анализа для выявления сбалансированности этих процессов. Для активных форм заболевания в качестве контрольных можно рекомендовать значения ДК и МДА свыше 8 мкмоль/л, СОД - менее 10 ед/мг, а-токоферол - менее 17 мкг/мл, увеличение показателей хемилюминисценции свыше 6 квант/мин* 106 - для СХСС, 15 квант/мин* 106 - для ИХСС и 5 квант/мин* 106 — для ИХАВ.

3. Одним из критериев оценки активности аденомиоза может быть контроль за динамикой уровня онкомаркера С А 125 в сыворотке крови. Высокие значения СА 125 (более 35 ЕД/мл) у больных отражают неблагоприятную динамику развития заболевания в сторону активизации патологического процесса.

4. Применение ультразвуковой эхографии и допплерометрии у больных с клинически диагностированным аденомиозом, реализованных в разработанной модели прогнозирования позволяет эффективно определять активность патологического процесса с высокой чувствительностью и специфичностью. Наиболее информативными в диагностике активности аденомиоза являются доппле-рометрические показателями кровотока в маточной артерии, в качестве критических значений которых для активных форм заболевания можно рекомендовать индекс резистентности - более 0,8, индекс Хатля (РНТ) - менее 125 с. В то же время, оценка степени распространенности аденомиоза основанная только на данных ультразвуковой диагностики не обеспечивает надежного прогноза и требует применения дополнительных методов обследования.

5. Независимо от гистологического состояния эндометрия было выявлено достоверное нарастание протеиназной активности эндометрия относительно контроля и больных с неактивными формами аденомиоза, что позволяет использовать данные показатели в качестве высоко информативного дифференциально диагностического теста для выявления активных форм заболевания, при котором контрольные значения характеризуются увеличением активности кислых и нейтральных пептид-гидролаз свыше 5,52 и 1,64 мкмоль/мг в ходе протеолиза и свыше 3,65 и 1,2 мкмоль/мг - в условиях автолиза.

6. Течение активных форм аденомиоза характеризовалось нарушениями нормального ритма секреции и содержания в крови гонадотропных и яичниковых гормонов, которые проявлялись снижением овуляторного пика концентрации J1T и ФСГ и повышением содержания гонадотропинов во вторую фазу цикла на фоне гиперпролактинемии, гиперандрогении и недостаточной секреции эстрогенов и особенно прогестерона.

7. Скрининговым критерием оценки степени выраженности синдрома вегетативной дистонии у больных аденомиозом может являться вклад мощности VLF-волн в общую вариабельность сердечного ритма, отражающей степень активности надсегментарных эрготропных вегетативных центров. При мощности VLF-волн свыше 30 % сумма баллов по анкете СВД во всех случаях превышала нормативные значения, причем пропорционально мощности спектральной плотности в данном диапазоне частот.