Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
С У НДЕТКА Л ИЕ ВЛ ЭЛИНА ЗИ НЕ ДУЛ Л О В НА
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
-ЗНОЯ 2011
Астрахань - 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Черкасов Николай Степанович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Прахов Андрей Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «/£» кхОйбрЯ 2011 г. в /¿часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « /Г» 2011 г
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01
кандидат медицинских наук, доцент Р Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Патология органов пищеварения у детей и подростков -одна из составляющих общей проблемы здоровья подрастающего поколения. Значимость ее в России существенно возросла, ввиду отчетливого подъема распространенности и уровня болезней органов пищеварения во всех возрастных группах детей (Гнусаев С.Ф., 2006; Римарчук Г.В., 2007; Урсова Н.И., 2008).
Медико-социальная значимость изучения данной патологии заключается в длительном хроническом рецидивирующем течении, развитии тяжелых осложнений, с манифестацией в наиболее ответственные периоды жизни и роста ребёнка (Пра-хов A.B.,2003; Башкина O.A., 2006; Баранов A.A.,2007).
Взаимодействие между желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС) представляет несомненный интерес. Частота и вероятность совместного поражения пищеварительной и ССС определяются общностью многих факторов, ответственных за возникновение как гастроэнтерологических, так и сердечно-сосудистых заболеваний: наследственный, нервный, инфекционный, экологический, социальный (Парменова Л. П.,2006).
Близость расположения, общность иннервации с сердцем, способны вызывать патологию пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемию миокарда и др. (Булатов В.П., 2008).
Нередко заболевания верхних отделов ЖКТ и сердца проявляются синдромосходными состояниями, за которыми могут скрываться гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, функциональные заболевания пищевода и желудка, различные виды кардиалгии (Котлукова Н.П., Гнусаев C.B.,2006).
Пищеварительная система является не только объектом высших вегетативных влияний, но также по типу висцеровеге-тативных или висцерокардиальных связей может быть источником рефлексогенной активности, распространяющейся на сердечно-сосудистую систему (Бельмер C.B.,2005).
Диагностика и прогнозирование нарушений сердечной деятельности у детей с ХГД остается малоизученным. Биохимический показатель активности МВ-КФК и метаболические критерии: активность ферментов лимфоцитов (СДГ, ЛДГ) остаются мало изученными у детей с невоспалительными поражениями миокарда. Перспективным в решении проблем диагностики и прогнозирования нарушений сердечной деятельности у детей с ХГД является изучение клинико-биохимических показателей.
Цель работы: Установить клинико-биохимические особенности состояния сердечной деятельности и прогнозирования развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастро-дуоденитом.
Задачи исследования:
1. Оценить роль анамнестических факторов, способствующих развитию нарушения сердечной деятельности и миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
2 Выявить зависимость уровней активности МВ-КФК, ферментов лимфоцитов СДГ, ЛДГ, частоты встречаемости аритмий и величины зубца Т на ЭКГ при нарушениях сердечной деятельности у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом.
3.Разработать алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии на основе комплексной оценки анамнестических, кли-нико-биохимических и инструментальных данных у детей с хроническим гастродуоденитом.
Научная новизна
Впервые установлена роль анамнестических факторов при нарушении сердечной деятельности и развитии миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом. Впервые был проведен комплексный анализ активности МВ-КФК сыворотки крови и ферментов лимфоцитов: СДГ, ЛДГ у детей с изучаемой патологией. Впервые выявлена зависимость клинико-биохимических показателей и ЭКГ-данных при нарушениях сердечной деятельности. Впервые разработан и предложен комплексный алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии у
детей с хроническим гастродуоденитом. На основании этого достигнуты высокие (91%) прогностические возможности риска развития миокардиодистрофии.
Практическая значимость: Перенесенные в анамнезе заболевания: хроническая внутриутробная гипоксия, изменения сердечной деятельности плода, гипоксически-ишемическая кардиопатия в первые месяцы жизни, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и наличие хронических очагов инфекции в носоглотке позволяют отнести детей с хроническим гастродуоденитом в группу риска по нарушению сердечной деятельности и развитию миокардиодистрофии.
Определение уровней активности МВ-КФК сыворотки крови, СДГ, ЛДГ в лимфоцитах периферической крови у детей с хроническим гастродуоденитом может использоваться в клинической практике в качестве дополнительных критериев ранней диагностики миокардиодистрофии.
В клинической практике важное значение имеет разработанный трехэтапный алгоритм прогнозирования риска развития миокардиодистрофии, включающий комплексную оценку анамнестических, клинико-инструментальных, лабораторных данных и уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ с расчетом прогностических коэффициентов.
Использование результатов работы в педиатрической практике позволяют оптимизировать оценку сердечной деятельности, раннюю диагностику и прогнозирование развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
Положения, выносимые на защиту:
1.У детей с хроническим гастродуоденитом в развитие нарушений сердечной деятельности в 27,4 % случаев определенную роль играют сочетания анамнестических факторов: хронической внутриутробной гипоксии, изменения сердечной деятельности плода, гипоксически-ишемической кардиопатии, ги-поксически-ишемической энцефалопатии в первые месяцы жизни.
2. Критериями оценки нарушений сердечной деятельности и ранней диагностики миокардиодистрофии могут служить увеличение активности МВ-КФК и снижение уровня ферментов лимфоцитов: СДГ, ЛДГ, а также наличие корреляционной зависимости их от частоты встречаемости аритмий и величины зубца Т на ЭКГ.
3. Для прогнозирования риска развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо учитывать перенесенные в первые месяцы жизни гипоксически-ишемическую кардиопатию, наличие аритмии, депрессию зубца Т, изменение сегмента ST на ЭКГ, увеличение активности уровней МВ-КФК в сыворотке крови, снижение СДГ, ЛДГ лимфоцитов и уровня показателя pH-желудочной секреции.
4. Разработан этапный алгоритм прогнозирования риска развития миокардиодистрофии, включающий комплексную оценку с расчетом прогностических коэффициентов и их суммарного значения для анамнестических, клинико-инструментальных данных, уровня активности в сыворотке крови МВ-КФК, СДГ и ЛДГ в лимфоцитах крови.
Внедрение результатов работы в практику Установленные дополнительные критерии ранней диагностики МКД и оценки нарушений сердечной деятельности, основанные на определении активности МВ-КФК и уровней СДГ, ЛДГ у детей с хроническим гастродуоденитом, используются в клинической практике ГУЗ «ОДКБ им. H.H. Силищевой», МУЗ «ДГКБ №2» и МУЗ «ДТП №5» г. Астрахани.
Трехэтапный алгоритм прогнозирования развития миокардиодистрофии, применяется в вышеуказанных детских учреждениях. Результаты диссертационной работы, включающие оценку сердечной деятельности и прогнозирования развития МКД у детей с ХГД, используются в лекционных курсах, при проведении практических занятий со студентами и слушателям ФПО на кафедре госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА.
Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Астраханского областного научного медицинского
общества педиатров (2009); на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (2009-2010); Конгрессе «Детская кардиология-2010» Москва; на конференции «Актуальные проблемы педиатрии, перина-тологии и репродуктологии -2010» Н.Новгород; XVII Российской гастроэнтерологической недели - 2011 Москва; на межкафедральном заседании АГМА (2011).
Публикации: по теме диссертации было издано 15 работ, в том числе 1 опубликована в научном журнале, включенном в перечень ВАК РФ.
Внедрения: Результаты внедрены в практическую работу МУЗ «Детская городская клиническая больница № 2» г. Астрахань, МУЗ «Детская городская поликлиника № 5». Научные выводы и практические рекомендации включены в курс обучения студентов, слушателей ФПО на кафедре госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА.
Структура работы: диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 227 источников, в том числе 177 отечественных и 50 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 18 таблицами, 3 схемами и 4 выписками из историй болезни.
Связь с планом научных исследований: диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Астраханской государственной медицинской академии (номер госрегистрации № 083.03) в рамках комплексной НИР «Перинатологические и кли-нико-биохимические аспекты диагностики и прогнозирования заболеваний сердца у детей» на 2009-2013 гг. по специальности 14. 01.08 - «Педиатрия». Госрегистрация № 01200809936.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России, на базе МУЗ «ДГКБ №2», ГУЗ «ОДКБ им.Н.Н.Силищевой», МУЗ «ДТП №5».
Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвития России.
Материалы и методы исследования Материалом исследования послужили наблюдения за 145 детьми в возрасте от 7 до 14 лет с хроническим гастродуодени-том длительностью заболевания от 3 до 5 лет, находившихся на стационарном лечении в областной детской клинической больнице им. H.H. Силшцевой, в педиатрическом отделении городской детской клинической больницы №2 и при амбулаторном наблюдении в детской городской поликлинике №5 г. Астрахани.
Работа проводилась в 2 этапа: на 1-м этапе проведен анализ перинатальных факторов с использованием историй родов (уч.ф.№096/у), развития новорожденного (уч.ф. № 097/у) и индивидуальной карты амбулаторного больного (уч.ф.№112/у) с целью выявления факторов риска, а также перинатальной патологии ЦНС. Проанализированы выписки больных из стационаров, клиническое обследование по органам и системам, с акцентом на состояние желудочно-кишечного тракта и сердечнососудистой системы. Всего проанализировано 340 случаев.
На 2-м этапе исследовались биохимические особенности сердечной деятельности и проводилось комплексное изучение прогностического значения факторов риска развития МКД. С помощью неоднородной последовательной процедуры распознавания проведена обработка прогностического веса 120 факторов у 145 детей.
На основании тщательного анализа жалоб при поступлении, данных анамнеза жизни и болезни, объективного осмотра и специальных лабораторных и клинико-инструментальных исследований все дети, страдающие хроническим гастродуодени-том, были распределены на 3 группы:
I) с признаками гиперсимпатикотонии без изменений сердечной деятельности - всего 76 наблюдаемых;
II) с нарушением сердечной деятельности на фоне гиперсимпатикотонии - 52 пациента;
III) с наличием миокардиодистрофии - 17 детей.
Контрольную группу составили (25) условно здоровые дети школьного возраста, без явной патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений. Основными требованиями к ним являлись отсутствие клинических жалоб и объективных данных при динамическом наблюдении в течение 3-6 месяцев.
Диагноз верифицирован нами на основании: исследования анамнеза жизни и заболевания жалоб больных; общеклинического обследования; изучения лабораторных (клинического, биохимического анализа крови, мочи, ко-программы) и инструментальных данных; результатов консультации специалистов (кардиолога, эндокринолога, окулиста) согласно стандартам диагностики 2008 г.
Для оценки повреждения миокарда использовалось определение уровня активности МВ-КФК методом иммунного ингибирования. Активность МВ-КФК измерялась в ЕД/л. За норму принималась 24,5 ± 0,6 Ед/л.
Цитохимический метод исследования состоял в изучении степени активности основных ферментов, катализирующих аэробный и анаэробный обмены клетки: СДГ и ЛДГ в лимфоцитах периферической крови. Результаты оценивались путем подсчета количества гранул в каждом из 30 лимфоцитов мазка крови, выражались количеством гранул в лимфоцитах (гр/л). За норму СДГ брали 18,5 ± 2,3 гр/л, ЛДГ 16,5 ± 2,5 гр/л.
Статистическая обработка осуществлялась методом вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Статистика 5.5» (StatSoft, США), «Microsoft Exel» для «Windows 7». Использовался метод математического моделирования, основанный на принципах расчета прогностических коэффициентов (ПК). Величина ПК вычислялась по информационному варианту формулы Байеса. Данные обрабатывались методом Е.В. Гублера (1990).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведен анализ влияния перинатальных, психо-травмирующих, наследственных и других факторов, оказывающих воздействие на течение хронического гастро-дуоденита и нарушения сердечной деятельности.
Наиболее распространенными заболеваниями у матерей явились анемия беременных, дистония и их сочетания. Из неблагоприятных факторов течения беременности ведущими были фетоплацентарная недостаточность гестоз, сочетающиеся с хронической внутриутробной гипоксией и изменениями сердечной деятельности плода. У детей с миокардиодистрофией наиболее часто определялись анемия беременных (52,1%), дистония (39,1%), фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия (65,2%), нарушение сердечной деятельности плода (39,1%), ГИЭ (52,2%), ГИК (43,4%).
При сопоставлении частоты встречаемости ХВГ, умеренной тахикардии, приглушенности тонов, нечистоты сердечных тонов, частоты выявления на ЭКГ неполной блокады правой ножки пучка Гиса установлены корреляционные связи. Наибольшая корреляционная зависимость определилась между частотой встречаемости приглушенности тонов сердца (г = 0,75), умеренной тахикардией (г = 0,67), брадикардией (г = 0,29) и частотой хронической внутриутробной гипоксией (рис.1)_
и,ы
0,67 0./1 щ 0.7
т щ « гТТЧ _1 _
а1 0.48 _
йп |. "
1 0,29 'М ИД | ТДЙ 1* №
и, ¡'.г; ДО Л1Я \ДД | }Ап » 5ДД г \АД А" г ''' —
)®г ГИЭ гик
□ пржлушвнность юно» сердца о умеренная тахикардия пНГПНПГ о нечистота тонов сердца пбрадикардия
Рисунок 1. Корреляционные связи между анамнестическими факторами и изменениями сердечной деятельности
Встречаемость ГИК на 1-2 году жизни коррелирует с признаками нарушения сердечной деятельности. Наиболее высшие коэффициенты корреляции определялись при этом у детей с приглушенностью тонов сердца (1=0,81) и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (г=0,62).
Частота встречаемости ГИЭ коррелировала преимущественно с приглушенностью тонов сердца (г=0,71), умеренной тахикардией (1=0,62) и частотой выявления брадикардии (г=0,61).
Следовательно, нарушения сердечной деятельности при ХГД у детей часто встречаются при сочетании ряда неблагоприятных факторов. Установлено, что перенесенные в анамнезе сочетания хронической внутриутробной гипоксии, асфиксии новорожденного, ГИК, ГИЭ способствует до 19% случаев развитию нарушений сердечной деятельности у детей.
Таким образом, проведенный анализ позволяет считать, что в развитии нарушений сердечной деятельности у детей, страдающих хроническим гастродуоденигом могут играть различные сочетания анамнестических факторов, как анте- так и постнатального характера. Важно отметить, что ряд этих факторов способствует развитию, как нарушению сердечной деятельности, так и хронического гастродуоденита. Однако такие факторы, как ХВГ, ГИК, ГИЭ, изменения в сердечно-сосудистой системе у детей раннего и дошкольного возраста значительно часто способствует возникновению хронического гастродуоденита, нарушению сердечной деятельности (27,4%) и МКД (9,8%) в наблюдаемых группах.
У детей без нарушений сердечной деятельности (76) через 5-7 дней и в динамике через 3-4 месяца от начала наблюдения уровни активности МВ-КФК, СДГ и ЛДГ существенно не отличались от таковых в группе условно здоровых.
В отличие от предыдущей, в группе детей с нарушением сердечной деятельности (52) клинические признаки изменения сердечно-сосудистой системы были выражены. Обращали внимание приглушенные тоны сердца, короткий систолический шум и умеренно выраженные нарушения реполяризации на
ЭКГ. В динамике через 3-4 недели они уменьшались, а через 3-4 месяца исчезали.
Уровни активности МВ-КФК, СДГ и ЛДГ на первой недели наблюдения были умеренно увеличены, а через 3-4 мес. активность их существенно не отличалась от нормы. Все это позволило считать нарушения сердечной деятельности транзитор-ного характера.
Особое внимание заслуживала III группа детей с МКД (17). Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражались склонностью к тахи- или брадиаритмии (12), приглушенностью тонов сердца (23), коротким систолическим шумом (17). На ЭКГ определялись нарушения процессов реполяризации (21), снижение и альтерация амплитуды комплекса С^ЯБ (11) и блокада правой ножки пучка Гиса (8).
Уровни биохимических показателей: активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ как через неделю наблюдения, так в динамике -через 3-4 мес. оставались увеличенными, хотя в меньшей степени, чем в первую неделю.
Следовательно, у детей с МКД на фоне ХГД уровни МВ-КФК, СДГ и ЛДГ характеризуются умеренным повышением по сравнению с нормой и длительным сохранением их в динамике. В случаях рецидивирования ХГД течение патологического процесса осложняется и способствует изменению уровней биохимических показателей. В диагностике МКД наряду с кли-нико-инструментальными данными важно учитывать определение уровней МВ-КФК, СДГ и ЛДГ.
При изучении взаимосвязей биохимических показателей и ЭКГ данных, наиболее выраженной оказалась обратная корреляционная зависимость активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ со средней статистической величиной депрессии зубца Т (г=-0,75; г=-0,78) и прямая зависимость их от частоты встречаемости блокады правой ножки пучка Гиса (г=0,73; г=0,62) у детей с МКД (рис 2).
1
0,8 К 0,6 0,4 0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8
_0,73
-0762 ~ __
■ I
-О^ЭТ—
-0,77
-0,75
]группа
II группа
0 МВ-КФК
1ЛДГ
□ СДГ
Рисунок 2. Выраженность коэффициентов корреляции между уровнями активности биохимических показателей и частотой встречаемости депрессии зубца Т на ЭКГ в исследуемых группах детей с ХГД
Коэффициенты корреляционной взаимосвязи биохимических показателей с проявлениями депрессии зубца Т и частотой блокады правой ножки пучка Гиса у детей с нарушением сердечной деятельности были менее выраженными по сравнению с таковыми при МКД.
Таким образом, важными дополнительными критериями диагностики МКД являются наличие выраженной обратной корреляционной зависимости между увеличением уровня активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ и величиной депрессии зубца Т, а так же прямой корреляционной связи этих показателей и частоты встречаемости блокады правой ножки пучка Гиса.
Нами была установлена взаимосвязь биохимических показателей: активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ и частотой встречаемости аритмий у детей с МКД. Уровень активности МВ-КФК находится в прямой корреляционной зависимости с частотой брадикардий (г = 0,77; г = 0,68) и обратной зависимостью с инверсией зубца Т. Ферменты лимфоцитов СДГ, ЛДГ находятся в прямой зависимости с инверсией зубца Т и в обратной с частотой встречаемости брадикардии (г= - 0,68; г= - 0,62) у детей с МКД (рис. 3).
0,77 0.75
о,ее
О.б -
к
т ! ' ■и
»9 -о. 19 Иг-21 НИН -0,27
щ И-
-0,62 -o.ee -0,68
1 группа II группа III группа
ОМВ-КФК ■ ядг а од Г !
Рисунок 3. Значение коэффициентов корреляции между уровнями активности биохимических показателей и брадикардий у детей с МКД.
При проведении корреляционной связи между признаками нарушения СД и показателями кислотности при рН-метрии нами было установлено, что при сопоставлении частоты встречаемости высокой кислотности, умеренной тахикардии, приглушенности тонов, нечистоты сердечных тонов, частоты выявления на ЭКГ НБПНПГ установлены корреляционные связи. Наибольшая корреляционная зависимость определялась между частотой встречаемости у детей приглушенности тонов сердца (г=0,55), умеренной тахикардией (г=0,67), НБПНПГ (г=0,64) и низкой кислотностью рН - показателя желудочной секреции (Рис. 4) ________
0,6
Низкая кислотность Нормальная кислотность Высокая кислотность
□ приглушенность тонов сердца иумеренная тахикардия □ НБПНПГ и нечистота тонов сердца пбрадикардия
Рисунок 4. Взаимосвязь между основными признаками нарушения сердечной деятельности и рН - кислотности у детей с МКД
Нормальная кислотность желудочной секреции коррелировала преимущественно с умеренной тахикардией (г=0,62).
Встречаемость высокой кислотности коррелирует с признаками нарушения сердечной деятельности. Наиболее высшие коэффициенты корреляции определялись при этом у детей с приглушенностью тонов сердца (г=0,61), неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (г=0,62) и брадикардией (г=0, 61)
Таким образом, нами установлено, что нарушения сердечной деятельности при ХГД у детей часто встречаются при различных кислотозависимых состояниях. Установлено, что при наличии высокой кислотности желудочной секреции у детей чаще выявляются различные нарушения сердечной деятельности.
При анализе вероятных факторов риска развития МКД у детей с ХГД сопоставлялись эти факторы при нарушениях сердечной деятельности и дистрофических изменениях в миокарде. В группе детей с МКД частота встречаемости перечисленных факторов, включая лабораторные показатели (активность МВ-КФК, СДГ, ЛДГ) значительно выше по сравнению с таковыми в первой группе. Это свидетельствует о том, что изученные анамнестические и клинико-биохимические показатели могут служить факторами риска развития МКД у детей с ХГД.
Кроме этого, для целого ряда признаков обнаружено их существенное влияние на развития МКД. Наши исследования показали, что на развитие МКД у детей с ХГД значительное влияние оказывают наследственная предрасположенность (ПК=+4,2), вид родоразрешения (ПК=+5,1), хроническая внутриутробная гипоксия (ПК= +4,1), ГИК (ПК=+5,3), сочетание перинатальных факторов (ПК=+5,6), длительность патологического процесса, более 3 лет (ПК= +5,2).
В ходе проведенного исследования выявлено, что определение биохимических показателей у детей с ХГД в сочетании с клинико-анамнестическими и инструментальными данными значительно улучшает вероятность прогноза развития МКД, особенно важное значение имеет определение активности МВ-
КФК, СДГ и ЛДГ в лимфоцитах крови. Прогнозирование МКД способствует своевременной диагностике и лечению.
Особое внимание заслуживает изучение прогностического значения факторов риска развития МКД. При нарушении сердечной деятельности и развитии МКД определена прогностическая значимость отдельных признаков и их совокупность. Изученные факторы были сгруппированы по степени значимости их прогностических коэффициентов. За слабо ассоциирующие с реализацией развития МКД принимались признаки с ПК меньше 5,0. Факторы, имеющие ПК более 5,0 определяли значимую реализацию развития МКД.
К факторам, прогностические коэффициенты которых расценены как умеренно влияющие (низкие) на развитие МКД, относят ГИЭ (ПК= + 2,6), поздний гестоз (ПК= +1,2), анемия беременных (ПК= - 2,5), угроза прерывания беременности (ПК= -3,0), умеренная брадиаритмия (ПК= + 2,2), умеренно ускоренная СОЭ (ПК= + 2,03), уровень МВ-КФК от 23,9 до 25,1 Ед/л (ПК= - 2,4), СДГ от 16,2 до 20,8 гр/л (ПК= - 2,1), активность ЛДГ от 14,0 до 19,8 гр/л (ПК= - 1,8) (рис. 5а).
3 2 1 О
ПК
-1 -2 -3 -4
2,Ь 2,2
1 2 3 4 Ч 5 6 7 8 9
-1,8
-2,4 -3
Рисунок 5а. Прогностические коэффициенты факторов с низкой степенью риска развития МКД у детей с ХГД Условные обозначения: высокие
1- ГИЭ 6 - СДГ
2-умеренная брадикардия 7- МВ-КФК
3- СОЭ умеренно ускоренная В - анемия беременных
4 - поздний гестоз 9 - угроза прерывания беременности
5-ЛДГ
Для прогнозирования риска развития МКД у детей с ХГД используются коэффициенты с высокой степенью: сочетание перинатальных факторов (ПК=+5,6), ГИК (ПК=+5,3), длительность ХГД более 3 лет (ПК= +5,2), наличие приглушенности тонов (ПК=+4,2), изменения сегмента 8Т (Ж=+6,2), депрессии зубца Т (ПК=+4,2) увеличение активности МВ-КФК от 31,4 до 33,0 Ед/л (ПК=+7,3), СДГ от 3,2 до 8,2 (ПК= +6,5), и
Рисунок 56. Прогностические коэффициенты факторов с высокой степенью риска развития МКД у детей с ХГД Условные обозначения: высокие
1-МВ-КФК 6-ГИК
2-СДГ 7- наличие приглушенности тонов
3- ЛДГ 8 - длительность ХГД более 3 лет
4 - изменение интервала ЯТ 9 -депрессия зубца Т
5 -сочетание перинатальных факторов
Разработанные прогностические коэффициенты и алгоритм прогноза служат основой математической модели построения прогностических сценариев развития МКД. Они адекватно отражают предстоящие события прогнозирования дистрофического процесса в 81,2%. В 15,4% случаев предложенный прогноз не оправдываются, в связи с неполным учетом анализируемых признаков.
Суммарное значение прогностических коэффициентов от 35,0 до 49,0 позволяют прогнозировать возможное развитие МКД уже в начале наблюдения.
Проведенное исследование и анализ комплекса факторов, включая анамнестические, клинико-инструментальные данные и уровни биохимических показателей: МВ-КФК, СДГ и ЛДГ позволили разработать алгоритм прогнозирования миокар-диодистрофии у детей, страдающих хроническим гастродуоде-нитом.
Алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом
I этап - оценка анамнестических данных. Выявление перинатальных факторов: перенесенной внутриутробной гипоксии, гипоксически-ишемической кардиопатии, гипоксически-ишемической энцефалопатии с различными синдромами.
П этап - клинико-биохимическая оценка. Выявление и оценка клинических признаков миокардиодистрофии. Оценка биохимических показателей и расчет прогностических коэффициентов для конкретного случая хронического гастродуоденита.
Ш этап - прогнозирование развития миокардиодистрофии. Оценка отдельных уровней активности ферментов МВ-КФК в сыворотке крови, лимфоцитарных ферментов СДГ, ЛДГ. При наличии перенесенной в первые месяцы жизни гипоксически-ишемической кардиопатии (ПК=+5,3), длительности ХГД более 3 лет (ПК=+5,2), наличие приглушенности тонов сердца (ПК=+5,2), суммарного изменения сегмента БТ от изолинии (ПК=+6,2), отклонения зубца Т (ПК=+4,2), увеличения активности фермента МВ-КФК (ПК=+7,3), активности СДГ (ПК=+6,5), ЛДГ (ПК=+6,2), комплексная оценка прогностических факторов и их суммарного значения прогнозируют развитие миокардиодистрофии.
Использование I этапа алгоритма позволяет достичь прогнозирования МКД только в 25%, оценка прогностических факторов I и II этапов позволяет улучшить эффективность прогнозирования до 47%. Применение всех трех этапов прогнозирова-
ния МКД с подсчетом прогностических критериев в индивидуальных сценариях увеличивает эффективность его до 91%.
Следовательно, нами установлено прогностическое значение отдельных биохимических показателей при развитии МКД у детей с ХГД. Определение уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие МКД. Определение этих показателей при прогнозировании МКД является взаимодополняемым. Биохимические показатели имеют высокие уровни прогностических коэффициентов и их одновременное определение значительно улучшают процесс прогнозирования развития МКД.
Таким образом, нами определена частота встречаемости неблагоприятных анте- и постнатальных факторов у детей с ХГД. Установлено важное значение сочетания анамнестических факторов в 27,4% случаев способствующих развитию нарушения сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуо-денитом и в 9,8% возникновению МКД.
Выявлены ведущие факторы риска развития МКД у детей с ХГД: хроническая внутриутробная гипоксия, гипоксиче-ски-ишемическая кардиопатия, перенесенная в первые месяцы жизни, нарушение сердечной деятельности, длительность заболевания более 3 лет и их сочетания. Разработанный 3-х этапный алгоритм прогнозирования МКД является определенным научно-практическим решением этой проблемы, успешно апробированным в клинической практике. Исследование этого алгоритма, включающего оценку клинико-анамнестических, клинико-инструментальных данных и определение уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ их прогностических коэффициентов позволяет своевременно с высокой точностью прогнозировать развитие МКД и определять объем адекватной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Установлено важное значение сочетания анамнестических факторов: хронической внутриутробной гипоксии, гипок-сически - ишемической кардиопатии и энцефалопатии, приводящих в 27,4% случаев к развитию нарушений сердечной дея-
тельности и в 9,8% возникновению МКД у детей с длительно текущим хроническим гастродуоденитом.
2. У детей с нарушением сердечной деятельности на фоне хронического гастродуоденита выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением активности МВ-КФК, частотой встречаемости аритмий и уровнем показателя рН - желудочного секрета (г от 0,67 до 0,73); прямая зависимость между снижением активности ферментов лимфоцитов СДГ, ЛДГ и депрессией зубца Т коэффициент корреляции колеблется от 0,57 до 0,72.
3. Разработан 3-х этапный алгоритм прогнозирования риска развития МКД, включающий комплексную оценку факторов с расчетом прогностических коэффициентов для сочетанных анамнестических (ПК=+5,6), клинико-инструментальных данных ХГД, нарушений сердечной деятельности: брадиаритмии (ПК=+4,8), тахиаритмии (ПК=+4,3), депрессия зубца Т (ПК= +4,2), смещение сегмента БТ выше изолинии (ПК=+6,2) и уровней активности биохимических ферментов МВ-КФК (ПК=+7,3), СДГ (ПК=+6,5) и ЛДГ (ПК=+6,2), позволяющий с достоверностью до 91% прогнозировать развитие МКД.
Практические рекомендации
Рекомендуется учитывать у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, перенесенные в анамнезе внутриутробную гипоксию, гипоксическо-ишемическую энцефалопатию и нарушение сердечной деятельности на первом году жизни в развитии МКД.
Учитывать в практической деятельности тот факт, что дети, страдающие ХГД более 3 лет и перенесшие сочетанные факторы, в большинстве случаев имеют риск возникновения МКД.
Разработанный алгоритм МКД, включающий комплексную оценку анамнестических клинико-биохимических и инструментальных данных, рекомендуется к использованию в практической деятельности педиатра.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ Список работ, опубликованных по теме диссертации в
научных журналах, рекомендованных ВАК РФ
1. Сундеткалиева, Э.З. Сочетанные поражения пищеварительной и сердечно-сосудистой систем у детей / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Астраханский медицинский журнал. - 2011.-№1.- С. 23-27
Список остальных работ по теме диссертации
2. Сундеткалиева, Э.З. Распространенность сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаджиева В.Ш.// Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2009 », Астрахань, 2009.-С. 84-86.
3. Сундеткалиева, Э.З. Йогулакт и лечение дисбиоза кишечника у детей с малыми аномалиями развития сердца/ Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаджиева В.Ш., Вербицкая Т.В. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2009 », Астрахань, 2009.- С. 8789.
4. Сундеткалиева, Э.З. Нарушения сердечной деятельности у детей с гастропатологией / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Тезисы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология - 2010», Москва, 2010, - С.371 - 374.
5. Сундеткалиева, Э.З. Клиническое значение внутриже-лудочной рН-метрии при заболеваниях верхних отделов органов пищеварения/ Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии, перинатоло-гии и репродуктологии», Н.Новгород 2010. - №1.- С.75.
6. Сундеткалиева, Э.З. Частота встречаемости заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в сочетании с лор-патологией и особенности ее структуры у детей / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаджиева В.Ш., Капкаева И.А.
//Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва. 2010.- С.766.
7. Сундеткалиева, Э.З. Аритмии у детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом /Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы педиатрии, перинатологии и репродуктологии», Н.Новгород, 2010. -№1.-С.77.
8. Сундеткалиева, Э.З. Состояние перинатальных факторов у детей с гастродуоденитами / Сундеткалиева Э.З. // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т.40 (LXTV). - Астрахань, 2009, - С. 102-103
9. Сундеткалиева, Э.З Нарушение сердечной деятельности у детей с гастропатологией / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Сангаждиева В.Ш., Никулина В.В. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010», Астрахань, 2010.- С.100-103
10. Сундеткалиева, Э.З. Нарушения ритма сердца у детей с хроническим гастродуоденитом / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Кокуев A.B.// Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2010», Астрахань, 2010.- С.104-106
11. Сундеткалиева, Э.З. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с различными видами моторных нарушений / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С.// Тезисы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология - 2010», Москва, 2010, С.369 -371
12. Сундеткалиева, Э.З. Основные механизмы развития висцерокардиальных синдромов у детей / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011 », Астрахань, 2011.- С.66-70
13. Сундеткалиева, Э.З. Элькар в коррекции нарушений сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С. // Сборник тезисов
конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2011 », Астрахань, 2011.- С.71-76
14. Сундеткалиева, Э.З. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом / Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С.// Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых -2011 », Астрахань, 2011.- С.77-79
15. Сундеткалиева, Э.З. Особенности вариабельности ритма сердца у детей с хроническим гастродуоденитом/ Сундеткалиева Э.З., Черкасов Н.С., Комиссарова О.А.// Сборник материалов 17 Российской гастроэнтерологической Недели -Приложение к «Российскому журналу гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии», Москва, 2011- С. 216.
Список сокращений
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛДГ - лактатдегидрогеназа МВ-КФК - креатинфосфокиназа МКД - миокардиодистрофия
НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса
ПС - пищеварительная система
ПМК - пролапс митрального клапана
СД - сердечная деятельность
ССС - сердечно-сосудистая система
СДГ - сукцинатдегидрогеназа
ХГД - хронический гастродуоденит
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
Эхо-КГ - эхо-кардиография
1Л
СУНДЕТКАЛИЕВА ЭЛИНА ЗИНЕДУЛЛОВНА
КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 2011. Тираж 100 экз. Заказ № J104
Издательство ГБОУ ВПО «АГМА Минздравсоцразвития России» 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
Оглавление диссертации Сундеткалиева, Элина Зинедулловна :: 2011 :: Астрахань
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы. Оценка сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом.
1.1.Патогенетические аспекты нарушений сердечно-сосудистой системы и хронического гастродуоденита у детей.
1.2.Анамнестические факторы и состояние сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом.
1.3 .Клинико-биохимическая оценка сердечной деятельности у детей
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Формирование групп обследованных детей.
2.2.Методы исследования.
Глава 3. Значение анамнестических факторов и клинико-биохимических показателей энергообеспеченности при нарушениях сердечной деятельности у детей с хроническим гастродуоденитом.'.
Глава 4. Прогнозирование риска развития миокардиодистрофии у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Сундеткалиева, Элина Зинедулловна, автореферат
Актуальность исследования:
Ведущее место в общей проблеме здоровья подрастающего поколения занимает патология органов пищеварения у детей и подростков. Значимость ее в России; существенно возросла, ввиду отчетливого подъема распространенности и уровня болезней органов пищеварения во всех возрастных группах детей [9, 61,16;80].
Большая часть патологии органов пищеварения у детей относится к заболеваниям.верхних отделов пищеварительной системы [9, 16, 46,168].
Медико-социальная значимость изучения данной патологии связана с. ма-; нифестацией в наиболее ответственные: периоды жизни и роста ребёнка, дли-. тельным хроническим рецидивирующим течением и.развитием осложнений. .
Известно, что формирование? гастроэнтерологических заболеваний; у детей относится? к 5-6 и 9-12* годам, т.е. в периоды интенсивного роста. В эти периоды возможно значительное изменение морфологических, физиологических соотношений различных органов и систем и дезинтеграции роста, благоприятствующей возникновению до 30% случаев функциональных нарушений [3,16, 34,78;124]1 :
В то же время значительная часть функциональных нарушенийпри, условии постоянного воздействия на ребенка факторов внешней среды, длительном течении; заболевания - прогрессирует и приводит к формированию органической патологии.'Таким образом, у детей могут возникать наряду с: функцио-нальныминарушениями пищеварительнош тракта июрганические заболевания.
В 70% случаев патология верхних отделов пищеварительного тракта носит хронический характер, что связано с различными факторами, такими как неблагоприятный анте; - и интранатальный периоды, раннее искусственное вскармливание, дисбиоз кишечника, последствия перенесенных кишечных инфекций, загрязненность окружающей средььи продуктов, питания; нарушения характера и режима приема пищи, большие нагрузки и стрессовые ситуации [3,6,8,9,78].
В настоящее время в структуре болезней органов пищеварения у детей одно из первых мест занимает хронический гастродуоденит, показатель его распространенности составляет 300,0-663,1%о, поэтому он может быть моделью для изучения особенностей течения хронической гастропатологии у детей [3,16,38,34,144].
В связи с воздействием на детский организм всевозможных экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов стоит вопрос о наличии сочетанной патологии в структуре детской заболеваемости. Нередко заболевания верхних отделов ЖКТ и сердца проявляются синдромосходными состояниями, за которыми могут скрываться гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь, функциональные заболевания пищевода и желудка, различные виды кардиалгии. Сочетан-ные поражения пищеварительной и.сердечно-сосудистой систем определяются общностью многих факторов, ответственных за возникновение как гастроэнтерологических, так и сердечно-сосудистых заболеваний: наследственных, нервных, инфекционных, экологических, социальных [10; 19; 141].
Течение хронического гастродуоденита может приводить к функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы, возникающим опосредованно через ВНС [49,60,63,100]. Вегетативные нарушения могут влиять на состояния ЖКТ, сердечно-сосудистых систем и другие. У детей с хроническим гастродуоденитом встречаются противоречивые данные о преобладании симпатического отдела ВНС или парасимпатического [4, 17, 19,23,35,47].
Однако известно, что» пищеварительная система является не только объектом высших вегетативных влияний, но также может быть источником рефлексогенной активности, распространяющейся на сердечно-сосудистую систему [3,6,50,62]. В этом случае принято говорить о висцеровегетативных или вис-церокардиальных синдромах [8]. Это объясняется'общностью иннервации этих органов, близостью расположения* с сердцем и возможностью провоцировать аритмию, нарушение сердечной1 деятельности, вплоть до развития миокардио-дистрофии [23,60,72,86,98,134].
Перспективными в решении проблем диагностики; прогнозирования нарушений: сердечной деятельности и развития миокардиодистрофии у. детей с хроническим гастродуоденитом являются изучение клинико-биохимических показателей повреждения; миокарда (МВ-КФК) и маркеров: внутриклеточных митохондриальных нарушении (СДГ,. ЛДГ в лимфоцитах).
Изучение комплекса : клинико-анамнестических факторов.;. клинико-биохимических (МВ-КФК, СДР, ЛДГ) и инструментальных данных у детей с хроническим гастродуоденитом позволит установить новые: подходы к оценке сердечной- деятельности, решить проблему ранней диагностики и прогнозирования: этих состояний;
Цель исследования:
Установить клинико-биохимические- особенности состояния» сердечной деятельности-и прогнозирования развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
Задачи исследования:
1. Оценить роль анамнестических факторов, способствующих развитию нарушения; сердечной деятельности и миокардиодистрофии * у детей с хроническим гастродуоденитом.
2. Выявить зависимость уровней активности: МВ-КФК, ферментов?лимфоцитов СДГ, ЛДГ, частоты- встречаемости» аритмий^ и величины зубца Т на ЭКГ при нарушениях; сердечной деятельности у детей, страдающих хроническим гастродуоденитом. , .,
3.Разработать алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии.на.основе комплексной: оценки анамнестических, клинико-биохимических и инструментальных-данных у детей с хроническим, гастродуоденитом.
Научная новизна исследования:
Впервые установлена роль анамнестических факторов при нарушении сердечной деятельности и развитии миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом. Впервые был проведен комплексный анализ активности МВ-КФК сыворотки крови и ферментов лимфоцитов: СДГ, ЛДГ у детей с изучаемой патологией. Впервые выявлена зависимость клинико-биохимических показателей, ЭКГ-данных при нарушениях сердечной деятельности. Впервые разработан и предложен комплексный алгоритм прогнозирования миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом. На основании этого достигнуты высокие (91%) прогностические возможности риска развития миокардиодистрофии.
Практическая значимость работы:. Перенесенные в анамнезе заболевания: хроническая внутриутробная гипоксия, изменения сердечной деятельности плода, гипоксически-ишемическая кардиопатия в первые месяцы жизни, гипок-сически-ишемическая энцефалопатия- и хронические очаги инфекции в носоглотке позволяют отнести детей с хроническим гастродуоденитом в группу риска по нарушению сердечной деятельности и развитию миокардиодистрофии. Определение уровней активности МВ-КФК сыворотки крови, СДГ, ЛДГ в лимфоцитах периферической крови у детей с хроническим гастродуоденитом может использоваться в клинической практике в качестве дополнительных критериев ранней диагностики миокардиодистрофии.
В клинической практике важное значение имеет разработанный трехэтап-ный алгоритм прогнозирования риска развития миокардиодистрофии, включающий комплексную оценку анамнестических, клинико-инструментальных, лабораторных данных и уровней активности МВ-КФК, СДГ, ЛДГ с расчетом прогностических коэффициентов. Использование результатов работы в педиатрической практике позволяет оптимизировать оценку сердечной деятельности, раннюю диагностику и прогнозирование развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом.
Основные положения, выносимые на защиту: :
1.У детей с: хроническим гастродуоденитом в развитие нарушений сердечной деятельности в 27,4 % случаев определенную роль играют сочетания анамнестических факторов: хронической внутриутробной гипоксии, изменения сердечной деятельности плода, гипоксически-ишемическая кардиопатия, гипокси-чески-ишемическая энцефалопатия в первые месяцы жизни.
2. Критериями оценки нарушений, сердечной' деятельности и ранней диагностики миокардиодистрофии мохут служить увеличение активности^М13-КФК и снижение уровня-ферментов лимфоцитов: СДГ, ЛДГ, а также наличие корреляционной зависимости их от частотьгвстречаемости аритмий и величины зубца Т на ЭКГ.
3. Для прогнозирования« риска развития- миокардиодистрофии? у детей с хроническим^ гастродуоденитом необходимо учитывать перенесенные в первые месяцы жизни гиноксически-ишемическую кардиопатию, наличие аритмии, депрессию зубца Т, изменение сегмента БТ на- ЭКГ, снижение; СДГ, ЛДГ лимфоцитов, увеличение активности уровней МВ-КФК в сыворотке крови, и уровня показателя рН-желудочной секреции. .
4. Разработан этапный алгоритм прогнозирования риска развитияшиокар-диодистрофии, включающий комплексную оценку с расчетом прогностических коэффициентов, их суммарного значения для анамнестических, клинико-инструментальных данных, уровней' активности в сыворотке крови МВ-КФК, СДГ и ЛДГ в лимфоцитах.
Внедрение в практику.
- Установленные дополнительные критерии ранней диагностики МКД и оценки нарушений сердечной деятельности, основанные на определении активности МВ-КФК й уровней СДГ,. ЛДГ у детей с хроническим гастродуоденитом, используются: в клинической практике ГУЗ «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой», МУЗ «ДГКБ №2» и МУЗ «ДГИ №5» г. Астрахани.
Трехэтапный алгоритм прогнозирования развития миокардиодистрофии у детей с хроническим гастродуоденитом, применяется в вышеуказанных детских учреждениях. Результаты диссертационной работы, включающие оценку сердечной деятельности и прогнозирования развития МКД у детей с ХГД, используются в лекционных курсах, при проведении-практических занятий студентам и слушателям ФПО на кафедре госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА.
Апробация работы: материалы диссертации'?доложены на заседании Астраханского областного научного медицинского общества'педиатров (2009); на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (2009:2010); Конгрессе «Детская кардиология-2010» Москва; на конференции-«Актуальные проблемы педиатрии, перинатологииирепродукто-логии -2010» Н:Новгород; ХУ1Г Российской гастроэнтерологической' недели -2011 Москва; на межкафедральном заседании АГМА (2011).
Публикации:;По теме диссертации было издано 15 работ, в том-числе 1 опубликована в научном журнале, включенном в перечень ВАК РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на- 139-страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора? литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов; и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 227 источников,,в том,числе 177 отечественных и 50 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 18 таблицами, 2 схемами и 4* клиническими примерами больных детей.
Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ"
ВЫВОДЫ
1 Установлено важное значение сочетания анамнестических факторов: хронической внутриутробной гипоксии, гипоксически - ише-мической кардиопатии и энцефалопатии, приводящих в 27,4% случаев к развитию нарушений сердечной деятельности и в 9,8% возникновению МКД у детей с длительно текущим хроническим гаст-родуоденитом.
2 У детей с нарушением сердечной деятельности на фоне хронического гастродуоденита выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением активности МВ-КФК, частотой встречаемости аритмий и уровнем показателя рН - желудочного секрета (г от 0,67 до 0.73); прямая зависимость между снижением активности ферментов лимфоцитов СДГ, ЛДГ и депрессией зубца Т (. г от 0.57 до 0.72).
3 Разработан 3-х этапный алгоритм прогнозирования риска развития МКД, включающий комплексную оценку факторов с расчетом прогностических коэффициентов для сочетанных. анамнестических (ПК=т+5,6), клинико-инструментальных данных ХГД, нарушений сердечной деятельности: брадиаритмии (ПК=+4,8), тахиаритмии (ПК=+4,3), депрессия зубца Т (ПК= +4,2), смещение сегмента БТ выше изолинии (ПК=+6,2) и уровней активности биохимических ферментов МВ-КФК (ПК=+7,3), СДГ (ПК=+6,5) и ЛДГ (ПК=+6,2), позволяющий с достоверностью до 91% прогнозировать развитие МКД.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Рекомендуется учитывать у детей, страдающих хроническим гастродуо-денитом, перенесенные в анамнезе внутриутробную гипоксию, гипоксическо-ишемическую энцефалопатию и нарушение сердечной деятельности на первом году жизни в развитии МКД.
Учитывать в практической деятельности тот факт, что дети, страдающие ХГД более 3 лет и перенесшие сочетанные факторы, в большинстве случаев имеют риск возникновения МКД.
Разработанный алгоритм МКД, включающий комплексную оценку анамнестических, клинико-биохимических и инструментальных данных, рекомендуется к использованию в практической деятельности педиатра.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сундеткалиева, Элина Зинедулловна
1. Аванесова, Е.Г. Психоневрологические и психологические особенности* детей с патологией органов пищеварения / Е.Г. Аванесова-// Педиатрия. — 1993.-№1. С. 99-101.
2. Александров, А. А. Основные факторы сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: Автореф. дис. .д-ра. мед. наук/ А. А. Александров.- Ml, 1991. 47 с.
3. Александрова, В.А.Нарушения ритма сердца у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на фоне последствий-перинатального поражения центральной нервной системы / В!А. Александрова, А.Б. Гладкова // Вестник СПб FMA, 2007.- № 3.- С. 28-31.
4. Алаторцева, Т. Д. Клинико-вегетативные параллели течения хронического гастродуоденита и, дуоденогастрального рефлюкса у детей/ Т. Д. Алаторцева// Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России.- М., 2006. С. 174-176.
5. Амелюшкина, В.А. Биохимические маркеры поражения миокарда/ В.А.Амелюшкина, Т.И. Коткина, В.Н Титов. // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - №7. - С. 25-32.
6. Аруин, Л.И. Морфологическая диагностика болезнейг желудка и кишечника/ Л.И: Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков.- М: Триада-Х, 1998. 499 с.
7. Атаянц, OiK. Структура заболеваний органов пищеварения у детей с врождёнными пороками сердца / O.K. Атаянц, Л.А.Харитонова, В.А. Шашель// Матер. XII Конгресса^детских гастроэнтерологов России.- М'., 2005. С. 64.
8. Бандурина, Т.Юс Секреторная функция желудка при гастродуоденальных заболеваниях у детей: Дис.д-ра.мед.наук/ Т.Ю. Бандурина. — СПб. 2005.- 265 с.
9. Баранов А. А. Актуальные проблемы детской гастроэнтерологии / A.A. Баранов, Е. В!. Климанская // Педиатрия. 1995. - №5." - С. 48-51.
10. Баранов, A.A. Российский национальный формуляр и рациональное использование лекарственных средств у детей / A.A. Баранов, JI.C. Намазова // Практика педиатра 2007 № 9-С. 12-15.
11. Башкина O.A. Вторичные иммунные дефициты, диагностика и- лечение (методические рекомендации);-Астрахань,,2001.-32, с.
12. Белозеров, Ю.М. Электрокардиография в; диагностике заболеваний« сердечно-сосудистой системы^ детей: учебное пособие/ Ю:М.Белозеров, А.Ф. Виноградов; -Тверь.;1990i 38lc.
13. Белоусов, Ю.В. Кардиологические аспекты детской гастроэнтерологии/ Ю.В; Белоусова // "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей": Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России М., 2007. - С. 50-51.
14. Беляева;;Л;М: .Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей/JI.M. Беляева, Е.К. Хрусталева.-Минск.: Амалфея, 2000.- 208 с.
15. Бельмер, C.B. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у детей / C.B. Бельмер, Т.В;Гасилина, А.В • Хавкин //. Лечащий врач* 2005. №8: С.64-67.
16. Вязовая, И.В. Особенности сердечной деятельности при гипоксической кар-диопатии у новорожденных детей /И.В; Вязовая, Н.С. Черкасов, JI.А. Огуль // Фундаментальные исследования:- 2005. №9; -G. 64.
17. Вязовая, И.В; Клинико-диагностическое значение отдельных энзимов и фактора некроза опухоли-а при кардиоадаптации и развитии постгипок-сической кардиопатии у новорожденных детей: Автореф; дис. канд. мед. наук / И.В^ В1язовая. -Астрахань, 2006;:-23 с. ;
18. Гнусаев, С. Ф. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при; заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей!/ С. Ф. Гнусаев, И. Щ Иванова, Ю. С. Апенченко// Тверь.: ТГМА, 2003; - 52с. .
19. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске.' Под: общей редакцией C.BI Бельмера и А.И: Хавкина. Москва; 2001г., 692 MB.
20. Детская гастроэнтерология-(избранные главы) / Под ред. А. А. Баранова, Е. В. Климанской; Г. В;.Римарчук.- М., 2002. 592 е., ISBN 5-93265-007-9.
21. Диагностика и лечение митохондриальной; дисфункции при кардиомиопа-тиях у детей: Пособие для врачей / Под ред. И.В. Леонтьевой. -М.: 2001. 34 с.
22. Диагностиками лечение хронической сердечной: недостаточности у детей и подростков: Метод, рекомендации/ Ассоциации детских кардиологов; . Сост.:
23. Е.Н.Басаргина, И.В.Леонтьева, Н.П.Котлукова, И.А.Ковалев, A.C. Шарыкин и комитет экспертов.- Москва. 2010.- 80 с.
24. Дудникова, Э.1 В. Роль вегетативной нервной системы и факторов агрессии и защиты в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей в начале пубертатного периода: Дис. д-ра мед. наук /Э. В. Дудникова. Ростов-на-Дону, 1991. 258 с.
25. ЕпимаховаЮ. Вегетососудистые расстройства и хронические гастродуоде-ниты у подростков / Ю. Епимахова, В. Сапожников // Медицинская газета. -2007. 22 августа (N 62). - С! 8-9.
26. Жиляев, A.F. Особенности невротических расстройств у больных с резистентными к терапии формами соматических заболеваний/ А.Г. Жиляев, И.Е. Замакова // Казанский мед*, журнал.- 1999. №5. - С. 369-370.
27. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода и желудка / В.Т. Ивашкин, A.A. Шепту-лин // М., МЕДпресс-информ. 2002. - С. 59 - 62.
28. Коровина, Н. А., Вегетативная дистония у детей: руководство для врачей/ Н'.
29. A.Коровина, И. Н.Захарова, Л. П.Гаврюшова, Т. М.Творогова, Э. Б.Мумладзе, Е. В. Скоробогатова // М.: ИДЧ<Медпрактика — М».- 2006. 68 с.
30. Коровина, H.A. Антиоксиданты при, обострении хронических гастродуоде-нитов у детей/ H.A. Коровина, И.Н.Захарова, Е.В. Скоробогатова // Врач. -2007.-№9.-С. 79-81
31. Коровина, Н. А. Современные подходы к коррекции нарушений здоровья в период реконвалесценции// Н. А. Коровина, И. Н.Захарова, Е. Г.Обыночная, Е.
32. B. Скоробогатова// Русский' медицинский журнал. Т. 12.-2004.-№ 21(221).-С. 1219-1222.
33. Корниенко, Е.А. Клиника, диагностика и лечение гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori у детей: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.А. Корниенко; С.- Петербург, 1999. 33 с.
34. Краснова; Е.Е. Заболевания желудка- и двенадцатиперстной' кишки у детей-(патогенетические механизмы, диагностика, прогноз,. лечебно-реабилитационные мероприятия): Автореф. дисс. д-ра. мед. наук:/ Е.Е.Краснова; Иваново, 2005. - 22 с.
35. Кубергер,- М:Б: Состояние вегетативной нервной системы при психоэмоциональной нагрузке у детей с неинфекционной желудочно-кишечной патологией / М.Б. Кубергер, А.В.Зарочинцев, A.B. Капустин // Вопр. охраны матер, и детства: 1989: - №-8. - С.15-К7.
36. Кушаковский, М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии / М.С. Кушаковский. СПб.: Фолиант, 1998.317 с.
37. Кушаковский; М:С. Метаболические болезни сердца / М;С.Кушаковский. -СПб.: Фолиант, 2000. -128 с.
38. Леонтьева^ И:В; Лекциипо-детскойкардиологии/ И.В. Леонтьева: М.: Медицина, 2005. - 536 с. ,
39. Леонтьева: И.В: Миокардиодистрофия у детей и подростков / ШЗ. Леонтьева, С.Е.Лебедькова. М;: Медицина, 2005.-114с. '
40. Лифщиц, В:М1 Медицинские лабораторные анализы/ В';М';Лифшиц, В.И. Сиделышкова. М.: Триада - Х, 2002. - 312с.
41. Лозовская, Е.В. Клинико-биохимические особенности поражения миокарда при врожденных пороках сердца и гипоксически-ишемических кардиопатиях у новорожденных^ Автореф: дис. канд. мед. наук / Е.В. Лозовская; АГМА. Астрахань, 1998. - 21: с.
42. Лукьянова, Е'.М. Особенности адаптации при хроническом стрессе у детей с заболеваниями органов дыхания; и пищеварения / E.Mi Лукьянова, МЛ. Тараховский, С.А.Бабко, А.Д.Мороз, Е.В.Цветкова // Педиатрия.- 1995. № 5. -С. 6972.
43. Лызлова, С.Н. Креатинкиназа как показатель функционального состояния организма/ С.Н*. Лызлова, В.Е. Стефанова // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 1994. -Т.80, № 9. С. 155-162.
44. Макаров, Л. М. Обоснование дифференцированных показаний к суточному мониторированию ЭКГ у детей /Л. М. Макаров // Российский вестник перина-тологии и педиатрии.- 2003,- № 6.- С. 34-37.
45. Макаровский, В.В. Принципы*ферментной диагностики острого поражения« при ИБС / В.В. Макаровский // Использование современных лабораторных методов в диагностике и контроле завлечением: Сб. науч. тр. М:,1992. - С. 57-61
46. Малая■медицинская энциклопедия / Под ред. В. И. Покровского. М.: Советская энциклопедия, 1991. - Т. 1. - 577 с. - ISBN 5-85270-040-1,
47. Малямова, Л.И. Клинико-морфологические особенности хронического гастрита у детей и эффективность, лечения / Л.И. Малямова, A.M. Чередниченко, С.Ю. Медведева'//Рос. педиатр, журн. 2002. №4. - С. 12-18
48. Малямова, Л.И. Эффективность лечения детей с заболеваниями гастродуо-денальной области и результаты отдаленного, наблюдения за больными / A.M.
49. Чередниченко, JI.H. Малямова // Вопросы детской диетологии. 2007. - Т. 5. -№1.-50 с.
50. Математическая статистика для психологов: Учебник, для вузов / Под ред. О. K).j Ермолаева.- М.: Флинта, 2003,- 336 с.
51. Меерсон, Ф:3. Динамика.электрокардиологических изменений при компенсаторной гиперфункции; гипертрофии; и недостаточности сердца / З'.Ф. Меерсон, В»В: Соловьев, B.C. Юрасова // Кардиология.- 1968. -№11.- С.34.
52. Мельникова, И.Ю., Гетерогенность хронического гастродуоденита у детей / И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, М.М. Горюнова // Российский вестник пери-натологии и педиатрии.- 2010; № 2 - С. 81-84
53. Мутафьян, O.A. Пороки и малые аномалия сердца у детей- и подростков / O.A. Мутафьян. СПб.: Издат. дом СПбМАПО, 2005. 480 с.
54. Намазова, Л.С. Современные аспекты сочетанной патологии' у де-тей/Л.С.Намазова, С.К.Аршба, Ю.С.Акоев//Справ.педиатра.-2008.-№4.-С.5-21.
55. Неудахин, Е.В. Новые теоретические и практические аспекты хронической стрессовой;реакции у детей / Е.В. Неудахин // Сб. науч. тр. РГМУ. М., 2001. -С.77-83
56. Неудахин, Е. В. К вопросу о патогенезе синдрома вегетативной дистонии у детей //Е. В. Неудахин, М. Кушнир/ Название Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России. М., 2006.- С. 397-398.
57. Погромов, А. П. Суточное рН-мониторирование при заболеваниях пищевода, желудка и кардиалгиях// А. П. Погромов, М. А. Дымшиц / Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003 .-№1.- С. 106.
58. Полянина, Э.З. Способ иммунологической оценки адаптации новорожденных детей / Э.З. Полянина, Н.С.Черкасов // Патент № 2152619. Бюллетень РОСПАТЕНТА "Изобретения". 2000. - №19:
59. Пономарева, А.П. Периферическая электрогастроэнтеромиография в детской гастроэнтерологии / А.П: Пономарева, Н.С.Рачкова, С. В.Бельмер, А.И. Хавкин // Метод.аспекты. М.2007.- 48 с.
60. Поражения5 сердца при- инфекционных заболеваниях (клинико-электрокардиографическая* диагностика):. Руководство'для врачей / Под ред. Ю:П.Финогеева;!Ю.В.Лобзина; В.М. Волжанина, А.В.Семеной: СПб: Издат. Фолиант, 2003. -:256 с.
61. ИЗ: Рапопорт, С.И. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхнихотделов пищеварительного тракта / С.И. Рапопорт, А.А.Лакшин, Б.В.Ракитин,
62. Под ред. МЖ;Кубергер.- Л^: Медицина, 1983:-368 с.116;; Салмова, В. С. Роль геликобактериоза при гастродуоденальной патологии у детей:/ B.C. Салмова, В. А.Филин, И. В. Трифонова^ др;// Педиатрия. 1994.-жь-слз-щ; ' ■
63. Самарина:,:О.В: Клиническое значение нейро-вегетативных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуоденитом и сочетанными; сфинктер-ными нарушениями для обоснования тактики лечения: Автореф. дис:. канд:мед.наук / ОіВ; Самарина: М;,1.996^'23iс:
64. Сангаджиева, В.Ш. Миокардиодистрофия у часто болеющих детей дошкольного возраста/ В.Ш:Сангаджиева, Н.С. Черкасов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. ЖІіконгрессапедиатров ¿России: Mt, 2008b С. 298-299.
65. Сенаторова, А.С. Особенности клиники и диагностики сердечной недостаточности в раннем детском, возрасте и принципы» её лечения/ А.С.Сенаторова;;И;М: ГалдинаУ/Вестникаритмологиш- 2000. №18. -С. 38-40.
66. Ситникова, Е.П. Кислотозависимые заболевания у детей: особенности течения и нейрогуморальной регуляции: Автореф. дис.докт. мед. наук/ Е.П. Ситникова: М., 2004.- 48 с.
67. Слуцкая, Г.М. Клиническое значение определения миокардиальных ферментов-при поражении сердца у детей / Г.М.Слуцкая, Н.С.Черкасов, Н.И. Воеводина и др.// Вопросы охраны материнства и детства . 1988. -№12- С.7-11
68. Сухоруков, B.C. Гастроинтестинальные нарушения при полисистемной митохондриальной недостаточности / B.C. Сухоруков// Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии.- 2008. №5.- С.43-46.
69. Сухоруков, B.C. Энергодефицитный диатез у детей / B.C. Сухоруков. -М.: Медпрактика 2009.- 28 с.
70. Сухоруков; B.C. Нарушение клеточного энергообмена у детей / B.C. Сухоруков, Е.А. Николаева. — М.: Атес Медика Софт, 2004. 80 с.
71. Таболин, В.А. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии / В.А. Таболин, Н.П. Котлукова, Л.В. Симонова и др. //Педиатрия. 2000.- № 5. -С. 1318.
72. Творогова, М.Г. Изоформы креатинкиназы сыворотки крови при инфаркте миокарда (Обзор литературы) / М.Г.Творогова, В.Н. Титов // Лабораторное дело. -1991. -№11. С. 4-10.
73. Терещенко, С.Н. Сердечная недостаточность и желудочно- кишечный тракт / С.Н. Терещенко, И.В. Жиров // Лечащий врач.- 2004. №2.- С.22-24
74. Титов, В.Н. Теория биологических функций и совершенствование диагностического процесса в клинической биохимии / В.Н. Титов // Клиническая-лабораторная диагностика. 2009. - №4. - С. 3-14.
75. Тутельман, K.M. Состояние центральной гемодинамики при миокардио-дистрофии у детей/ К.М.Тутельман, И.В. Леонтьева // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. 2007. - №1. - С. 20-24.
76. Тюрина, Н.С., Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Н.С. Тюрина, Д.К. Во-лосников, С.М. Шишкина //Педиатрия. -1991.- №4. С.24-28.
77. Тюрин, H.A. Некоторые клинико-иммунологические особенности воспалительных и невоспалительных поражениях миокарда у детей / Н.А.Тюрин, М.Г Кантемирова., М.В. Щербакова и др. // Педиатрия.- 1994. -№6.- С. 30-33.
78. Учайкин, В.Ф., Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей / В.ф. Учайкин // Педиатрия. 2004. - №4. - С. 7-11.
79. Файззулина, Р. А. Влияние микроэлементарных нарушений на состояние ПОЛ при хроническом гастродуодените у детей / P.A. Файзуллина// Педиатрия. 2002. -№3.- С. 44-48.
80. Фарбер, А: В. Инфекция Helicobacter pylori, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца /'А.В.Фарбер, И.Г.Зарубина, О.В.Андропова //Российский кардиологический журнал. 2003.- № 3.- С. 69-74.
81. Физикальные методы исследования здорового и больного ребенка (учебное пособие) / Под ред. М. Я. Ледяева* Т. Г. Ионкиной, О. В: Степановой. -ВолГМУ. Волгоград, 2003. - 56 с.
82. Финогеев, Ю.П. Кардиомиопатии и миокардиты у инфекционных больных / Ю.П. Финогеев // Клинические перспективы в инсектологии: Матер. Все-рос. науч. конф. СГІ6, 2001. - С. 200-201.
83. Фролькис, А.В; Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта / А.В: Фролькис.- Л:, Медицина; 1991.- 224 с. ,
84. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии : учебно-методическое пособие/Под ред. ©¿А.Саблина, В.Б.Гриневич, Ю.П.Успенского, В;А.Ратникова // С-Пб., Российская Военно-медицинская Академия. 2002. - С. 38-44.
85. Чебуркин, А. В. Особенности иммунореактивности детей раннего возраста в период репарации ОРЗ и профилактика-рецидивов заболевания-/ А. В. Чебуркин, Л. Б. Торшхоева, X. И. Курбанова// Вопросы практической педиатрии. 2010. 1.- С. 39-43.
86. Черемина, Н.И. Клинико-биохимические особенности адаптации сердечной деятельности у новорожденных и детей первых месяцев жизни от матерей с гестозом и ожирением: автореф: дис. канд. мед. наук / Н.И. Черемина. Астрахань, 2005. 23 с.
87. Черкасов, Н.С. Клиническое значение определения миоглобина в сыворотке крови для оценки повреждения миокарда у детей / Н.С. Черкасов // Определение миоглобина в биохимических жидкостях: клиническое значение. Обнинск, - 1990.- С. 97-60.
88. Черкасов, Н.С. Современные методы диагностики^ заболеваний сердца у новорожденных и детей раннего возраста / Н.С. Черкасов, Н.П. Котлукова, B.C. Сухоруков//Лекции по педиатрии: Т.4 Кардиология. М.- 2004.- С.7-21.
89. Черкасов; Н.С. Клинико-иммунологические и биохимические проявления повреждений миокарда при заболеваниях сердца у детей,раннего возраста: Автореферат дис. .'докт. мед. наук / Н.С. Черкасов. Астрахань: АГМА,1993. 39 с.
90. Черкасов, Н.С. Диагностика и прогнозирование невоспалительных заболеваний сердца у детей раннего возраста / Н.С. Черкасов.-Астрахань: АГМА, 1997.- 186 с.
91. Черкасов; Н.С. Особенности патологии сердца у новорожденных и детей раннего возраста/ Н.С. Черкасов. Астрахань: АГМА, 2003. - 212 с.
92. Черкасов, Н.С. Заболевания сердца у новорожденных и детей раннего возраста/ Н.С. Черкасов Ростов - на Дону: Феникс, 2006. - 191 с.
93. Черкасов, Н.С. Современные аспекты диагностики заболеваний сердца у детей: методические рекомендации / Н.С.Черкасов, Л.И.Дербенева, Т.И.Балашова. Астрахань: АГМА, 1995. - 26 с.
94. Черкасов, Н.С. Современные методы диагностики заболеваний сердца новорожденных: учебно-методическое пособие/ Под ред. Н.С.Черкасова, П.Н.Слобина, К.Ж.Енгибарян.- Астрахань: АГМА, 2000: 24 с.
95. Чечуро, В.В. Признаки митохондриальной дисфункции у детей с миокар-диодистрофией// В.В.Чечуро, Н.В:Клейменова, И.В.Леонтьева, В.С.Сухоруков // Митохондрии в патологии: Материалы всероссийского рабочего совещания. — Пущине, 2001. С. 64-65.
96. Шабельникова, Е.И. Морфофункциональные характеристики митохондрий лимфоцитов' у детей при различных- формах недостаточности, клеточного энергообмена: автореф. дис. . .канд. мед. наук / Е.И.Шабельникова.- М.,2005. -26 с.
97. Шварков;, С.Б., Использование экспресс-методов диагностики вегетативной-дистонии для детской* популяции Азербайджана/ С.Б. Шварков, Т.Р. Талы-шинский//Азерб. мед. журнал -1991.-№3 С .17-23.
98. Шиляев, P.P. Дисплазия-соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых / Р.Р.Шиляев, С.Н. Шальнова // Вопросы современной педиатрии. 2003; - Т. 2. - № 5. - С. 61-67.
99. Шинкарик, О.В: Клинико-морфологические особенности хронических га-стродуоденитов )у детей и совершенствование методов лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.В. Шинкарик: ПГМА им. Е.А. Вагнера.- Пермь, 2009. -23 с.
100. Шмелева, А.Ю. Клинико-биохимические особенности постгипоксическо-го синдрома дезадаптации сердечной деятельности у новорожденных: автореф. дис. .канд. мед. наук / А.Ю. Шмелева. Астрахань., 2004. -Т.18.-24 с.
101. Шубина, Е. Н. Клинико-морфологическая динамика изменений гастро-дуоденальной зоны при хронической абдоминальной ишемии / Е.Н. Шубина, Л.А.Звенигородская // Рос. Гастроэнтер. журнал. 2000. - №1. - С. 24-29.
102. Шутов, Д.В. Оптимизация диагностического поиска в детской кардиологии/ Д.В.Шутов, Н.В.Дмитриева, И.Г.Филимонова // Вестник аритмологии. — 2000. Т. 18. — С. 132.
103. Щербак, В.А. Коррекция иммунных нарушений у детей с хроническим гастродуоденитом / В.А. Щербак // Материалы ХІП конгресса детских гастроэнтерологов России 2004. - С. 196-198.
104. Щербак, В. А. Процессы перекисного окисления- липидов в слизистой оболочке желудка при- гастродуодените у детей / В:А. Щербак // Российский педиатрический журнал. 2006. - №1. - С. 18 -21.
105. Abdelmeguid А.Е., Ellis S.G., Sapp S.K. et al. Defining the appropriate threshold of creatine kinase elevation after percutaneous coronary interventions. Am. Heart J. 1996; 131; 1097- 105.
106. Andronicus S., Bairaktari E., Vasiliadow A.D. Clinical, significance of creatinkinas is enzymes for tetal asphyxia in women at lbor. // Fetal- Deign- Then.-1995.-vol. 10.-№ 1 .-p. 1 -6
107. Antzelevitch C. Cellular basis andA mechanism underlying normal and abnormal myocardial repolarization and arrhythmogenesis. Annals Of Medicine, 2004; Vol. 36 Suppl 1, pp. 5-14
108. Antzelevitch C. The role of sodium channel current in modulating transmural dispersion« of repolarization and arrhythmogenesis. Journal Of Cardiovascular Electrophysiology 2006 May; Vol. 17 Suppl 1, pp. S79-85
109. Avbelj V. Beat-to-beat repolarisation variability in body surface electrocardiograms.» Medical & Biological Engineering & Computing, 2003 Sep; Vol. 41 (5), pp. 556-60
110. Bilgic, Cardiomyopathies in children/ A.Bilgie, W.Ozbarlas, S.Ozkutlu et. al. // Jap. Heart. Y. 1990. V. 31. - № 6. - P. 789-797 Bhayaria, V. Biochemical markers of myocardial damage V. Bhayaria, A. R. Henderson Clin. Biochem. 1995. Vol. 28. P. 1-29.'
111. Bloomfield DM. The immediate reproducibility of T wave alternans during bicycle exercise., Pacing And Clinical Electrophysiology. 2002 Aug; Vol.25 (8), pp. 1185-91
112. Boehm G.,I Jelinek J., Stahl B. et al. Prebiotics in infant formulas// J.Clin. Gastroenterol.- 2004ï- V.38, № 6, -P. 76-79
113. Bresnahan S. Confounding T-wave inversion. American Journal' Of Critical Care: An Official Publication, American Association Of Critical-Care Nurses, 2007 Mar; Vol. 16 (2), pp. 137-40
114. Brixius K, Reuter H, Bloch W, Schwinger RH. Altered hetero- and homeometric autoregulation in the terminally failing human heart. Eur J Heart Fail. 2005 Jan;7(1):29-3 5.
115. Caforio A.L., Mahon N.Y., Jona F., Mekema W.Z. Circulating cardiac auto antibodies in dilated cardiomyopathy and myocarditisi patogenesis and clinical significance // Eur. Y. Heart. Pavl. 2002. Aug. 4 (4); p. 411
116. Carroccio A, Lacono G, Montalto G, et al. Domperidone plus magnesium hydroxide and aluminium hydroxide: a valid therapy in children with gastroesophageal reflux. Arch Dis Child 1993 №9 - p. 300
117. Cavalcading A.B., Heimlich R.H., Albino? E.C., Zunino- Y. N. Acute myocardial infarction diagnosis. The value of serum myeloid* levels, compared with creative Kinsey MB fraction // Arg- Bras- Cardiol.-1998.-vol.70.-№2.- p.75-80.
118. Casis O. Diabetic cardiomyopathy: electromechanical cellular, alterations. Current Vascular Pharmacology, 2004 Jul; Vol. 2 (3), pp. 237-48
119. Ciood, M. Histologic and situ» viral finding in myocardium in cases of sudden unexpected-death/ M.Ciood, Y.Nviovo // Mod. Pathol: 2002. - V.19, №9. - P: 917922
120. Cucchiara S, Staiano A, Romaniello G, et al. Antacids» and cimetidine treatment for gastro-oesophageal reflux and peptic oesophagitis. Archives of Disease in Childhood 1984;59:842
121. Feldman, A. Mcnamara. Myocarditis// N. Engl. J. Med: 2000. V. 343. -P.1388-1398*
122. Fioranelli M., Piccoli M., Mileto G. et al. Analysis of heart rate variability five minutes before the onset of paroxysmal atrial fibrillation // Pace. — 1999. — Vol. 22. — P. 743-749.
123. Fink F.M., Yester N., Fink C et al: Cardiac proponing T and creative kinas MB mass concentrations in children receiving anthracycline chemotherapy.// Med-Pedantry.-Oucol.-. 1995- vol. 25
124. Gamache C., Bharati S., Lev M., Lindsay B. Histopathologic study following catheter guided radiofrequency current ablation of the slow pathway in a patient with AV nodal reentrant tachycardia. PACE 1999; 17: p. 247
125. Georges, J.Z. Evaluation of a new commercial Cot of emir goony determination of serum myoglobin/ J.Z.Georges, N.Chopin, Y.Sainte Marie et al. // Ann. Biol. Paris. 1994.- Vol 54, № 3- P. 285-288
126. Hamburg R.Y., Friedman D.Z., Olson E.N. et al. Muesli creative kinas is adult human brain // Biol/ Chem.- 1990.-265-11.-p. 6403-6409.
127. Herweg B., Dalai P., Nagy B. et al. Power spectral analysis of heart period variability of preceding sinus rhythm before initiationof paroxysmal atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82. — P. 869-874.
128. Hong M.K., Bucher T.A., Wu Het al. CPK- MB elevation*following successful sapherous vien graft angioplasty isassociated with increased late mortality. Abstract 165 from the 70 th scientific sessions AHA, 1997/
129. Kansmistu F., Origami. T. Acumination assay of serum creation kinas in acquit my cordial in portions // clin: Chum./ Asta.- 1994- vol. 229-№l, p. 161-169
130. Kansmistu, >F. Acumination assay of MB and is forms of serum creation kinas in acquit my cordial in portions/ E.Kansmistu, T. Origami // Clin.Chum. Asta. — 1994 -Vol. 229; № 1. - P. 161 -169
131. Kaplan, S. Biochemical maskers of myocardial injury in children// circulation. 1997 -Vol-. 96. -P. 2496 -2497.
132. Kendall L., Sloper P., Lewin R.J., Parsons J.M. The views of parents concerning the planning of services for rehabilitation of families of children with congenital cardiac disease // Cardiol. Young. — 2003 Feb. — 13(1). — 20-7.
133. Khan, I. A. et al // Am y. Emerge. Med. 1999. - Vol. 17. - P. 225 -229.
134. Krause S.M., Jacolus W.E. Specific enhancement of the cardiac myofibrillar ATPase by bound creatine kinas// Biol.Chem. 1992-vol 267-№4-p. 2480-2486
135. Lacono G, Carroccio A, Cavataio F, et al. Severe gastroesophageal reflux in children: Effectiveness of different combinations of drugs. Cur Therap Research 1991 ;50(4):474-481.
136. Luminaries, J. Cardiopulmonary abscess testing in children with heart fail use secondary to idiopathic dilated cardamom pithy/JXuminarics, Y. y.Bellbottom, A.O. Moiling et al. // Chest. 2001. - Vol. 120; № 3io - P.816-824
137. Mangano, D.T. Biochemical maskers of preoperative myocardial infestation/D.T.Mangano, CK-MB: Beyond«//Anesthesiology. 1994. - Vol. 81, № 6 -P. 1317-1920
138. Mc Zellan, W. R. Yenetic disseetion of cardialgrowth control pathways/ W.R.Mc Zellan, M. D. Schneider// Ann Rev. Physiol. 2000. - № 62 - P: 289-319
139. Meeder R.J J? Stroink G., Ritcey S.P.', Gardner M.J., HoracekbBlM. Low-frequency compontnt of body surface potential maps identifies* patients at risk for ventricular tachycardia. Eur. Heart.J 1999;20; 1126-1134: ■
140. Muller, Y.' Cardial dysrhythmias in children* with idiot patio* dilated or hypertrophy cardio sympathy/ Y.Muller, H.E.Ulmer, K.J.Hegel // Pediatr cordial. -1995. - Vol.16, № 2. - P: sb - 60
141. Ohman E.M:, Tardiff B*:E. Periprocedural cardiac marker elevation artery revascularization*. Impotance and implications. JAMA, 1997; 277; 495-7.
142. Ranemitsu, F. Acambination assay of MB' and MM is forms of serum creation Denise in out myocardial infarction/ F.Ranemitshu, F. Kinaki // Cline Chime. Asta. -1994. -Vol. 229; № 1 P . 161-169.
143. Richardson ¡P, McKenna W, Bristow M et al. Reports of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology task force on the definition and classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93: 841-2.
144. Saraclar, M. Echocdiogram for the diagnosis of congenital cardiac anomalies with multiple lesions/ M.Saraclar, E.Cil, S.Ozkuten // Pediatr. Cardiol. 1996. -Vol. 17, №5 .-P. 308-313
145. Song Q., Spahr A., Schmid R.M. et al. Helicobacter pylori in the oral cavity: high prevalence and DNA diversity //Dig. Dis. Sci. — 2000. — № 11. — P. 21622167.
146. Tak Y.R., McCubbin M. Family stress, perceived social support and coping following the diagnosis of a child's congenital heart disease // J. Adv. Nurs. — 2002. — Vol. 39(2). —P. 190-198.
147. Tripp, M.E. Developmental Cardiac Metabolism in Health and Disease// Pediatr Cordial.- 1989.-Vol. 10, № 3 . P . 150-158
148. Uzark K., Jones K. Parenting stress and children with heart disease // J. Pediatr. Health Care. — 2003. — Vol. 17 (4). — P. 163-168.
149. Yraziano, I: N. Acute myocardial ischemia in a healthy made child: an atypical presentation of acute Epstein Barr virus infection/ LN.Yraziano, A. Zudomirsky, CS.Yolobberg // Clin Pediatr (phila). - 2001,May . - Vol. 40, №5. -P. 277-281
150. Vecsler, V: In city study of Myofibrils, mitochondria and bound creatine kinases in experimental cardiomyopathies/ V.Vecsler, R. Ventura Claper // Mol. Cell. Biochem. - 1994. - Vol. 133, № 134 - P. 278-299
151. Whuler, D. Formidable challenge: the diagnosis and treatment of viral moralities in children/ D.Whuler, N. A. Kooy // Critical care clinics. 2003. - V. 19, №13.- P.87-99.