Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-биохимические особенности обструктивных заболеваний легких, осложненных дыхательной недостаточностью и их лечение с применением антиоксидантов

БИБЛКОУС'.чА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НАУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЙЬСШЛ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

На правах рукописи

А10АШНА Елена Эрнстовна

Уда 616.24-002:616.24-0013.4-ОЬ

ЮШ1К0-ШХИШЧЗСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБСТЕШИВШХ ЗАБОЛЙВАШй ЛЕГКИХ, ОСЛОЖНЕННЫХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ

недостаточность*) и их лечении с пншзшиак

АН1И0КСИДАНГ0В

14.00.43 - Пульмонология

Автореферат

гщссертвция не соисквииз ученсГ, степени кянаидзтя мепицннских наук

Спнкт-иегербург - 19Э2

Работе вшолнена в Научно-исслецоветельско» институте пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Овдервции (г. Санкт-Петербург).

Научные руководители: цоктор медицинских наук, профессор А.Н.Кокосов квндидат химических наук Т.В.Котенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.К .Трофимов цоктор медицинских наук О.В.Коровина

Ведущее учреждение -

Нвучно-исследсвательскмй институт фтизиатрии и пульмонологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

оацита диссертации состоится " " НСЛ^рЯ. 199«?1 в " " часов ка заседании Специализированного совета Д 074.15.01 при Научно-исследовательском институте пульмонологии Минздрава И (1970Ь9, Санкт-Петербург, уя.Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " "_ 199 г.

Ученый секрегврь Специализированного совета цоктор медицинских наук,

профессор Н.А.Богданов

терапии НЗЯ Ш\ пульмонологии Ю РФ (г.Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обвез литературы, 3 глав с изложением материалов собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендации. Указатель использованной литературы включаег ¿5/ отечественных и S3 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на №9 страницах мавинописи и иллострирован 42 таблицами, 17 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных зацач обследованы 9-3 больных ХОЗЛ, средний возраст которых составил 65,0+0,95 лег; больяинстго (90 из 94) было мужчин. На основании клинико-лаборэторных исследований у всех Сольных был диагностирован ХОБ в стации вялотекущего обострения; у 30 пациентов он сочетался с ИЗБА. У всех больных выявлены эмфиземе легких и ДН 1-Ш ст., которые доминировали в клинической картине ХОЗЛ, как правило, с утратой первоначальных нозологических особенностей ХОБ и БЛ (Игнатьев В.А. и соовт., 1990; Казанбиев U.K., 1990; Дясолдубаев Ы.Д., 1991).

В зависимости от степени ДН больные распределялись следующим образом: с ДН I сг. было 10 человек (средний возраст 53,9_+. 1,84 лет), с ДН П ст. - 57 (средний возраст 67,(Ь1,1 лет), с ДН Ш ст. - 27 (средний возраст 66,0+1,6 лет).

Из всех больных на момент исследования курильщиками являлись 46 (48,9^) человек, причем у 35 из них стаж курения превышал 20 лет. До этого в течение длительного времени курили еще II (11,73) человек.

Давность заболевания более чем у половины пациентов (у 55 из 94) была свыше 15 лет.

- а -

Неблагоприятный аялергологический анамнез выявлен в 35,1% случаев.

'Лз ^оггугствуидеЯ патологии у больных наиболее часто выявлялись ИБС (в 69,1,2 наблюдений), перенесенная в прошлом ЧЙГ (в большинстве случаев - контузия головного мозга, полученная в годы воРик - в 32,9' наблюдений) и ГБ (в 29,72 наблюдений). В эти группы вопли больные ХОЗЛ с ДН П и Ш степени. Необходимо отметить, что больиинство больных имели по 2-3 и более сопутствующих заболеваний.

Пациентам проводились общепринятое клиническое (сбор анамнеза, физическое исследование по системам и органам), лабораторное (анализы крови, мочи, мокроты), биохимическое (общий белок и белковые фракции, фибриноген, сизловые кислоты, СРВ, иТИ, холестерин, ^р -липопротеицы, трансвминазы, сахар в крови), флооро-графическое или рентгенологическое, электрокардиографическое ис-. следование, в тегасэ исследование йВД, содержания гэзов в крови и КЩС крови.

С целью выявления изменений в системе перекисного окисления липицов-знтиоксицантов, а также для контроля за проводима; лечением всем больным и 15 здоровым лицам проводилось специальное биохимическое исследование, включающее определение АОА по С1а-у!пй3.(1963), ДК в плазме спектрофотометрически при длине волны 232 им (Гаврилов В.В., Мишкорудная Ы.И., 1983), УЗИТ. по Оуогси Р. et а1. (1977) и ТВК-АП по взаимодействию с тиобарбитуровой кис-лотои (Бенисович В.И., Идельсои Л.И., 1973).

У части больных в комплексное лечение были включены препараты, корригирующие метаболические нарушения, в том числе липицный обмен, и поэтому действующие на систему ГОЛ-АО. Препаратами выбора явились ассенциале (применявшийся у 33 человек), имеющий в

своем составе "эссенциальные" фосфолипици, ненась'щеннь'е жирные кислоты, сбалансированный комплекс витаминов, и влияющии на ли-пидныя обмен, окислительно-восстаковительнуй функция в клетках, тканях, способствующей выведению кедоокисленнь'х метаболитов (Машковскип М.Д., 1967; Гуревич B.C. и соавт., IS69; Шумахер Р. и соавт., 1989), а такке олифе« (примекявичяся у 44 человек), который являете? веществом полифенольной структуры с наличием тио-сульфатноя группы, что обусловливает его участие в охислительно-восстановительнкх процессах и способствует изменению энергетического обмена.

Лечение этими препаратами проводилось на фоне базисной терапии, включавшей общепринятые бронхолирические, отхаркивание и другие средство, а у части больных - антибактериальное; п лечении 37 (39,3%) больных Св основном это били бояьнь-е ХОЬ в сочетании с ЕЛ) применялись ГКС .препараты. При лечении пациентов с ИБС, кок правило назначались нитропрепараты пролонгированного действия, препараты калия, а лицам, в прошлом перенесшим 4f.iT -ноотропные 'средства.

Контрольной группу составили 17 больных X03JI, осложнении/и ДН, в лечении которых эссенциале и олифен не применялись.

При анализе результатов биохимических исследований учитьта-лись степень ДН. наличие или отсутствие в терапии ГКС препзратов, а также сопутствующая патология ('ЛВС и ЧМТ в анамнезе).

При статистическом анализе полученных данных использовали среднюю арифметическую изучаемого покззятелл и ее стандартную ошибку (М+м), квадратическое отклонение (<о ), процент полсдитель-ных проб. Достоверность различия определяли по критерий "t Стъпцеита,

Результаты собственных исследований и их обсуждение. При клиническом обследовании помимо субъективных и объективных данных, характеризующих имеющуюся у больных патологию, в лаборатор-но-функционвльных исследованиях наиболее значимыми были нарушения вентиляционной и гаэообменной функций легких, поскольку именно они отражает наличие и степень выраженности обегрукгивньпе «вменений, уровень артериальной гигоксемии, сопровождающей ДН (Уэст Д., 1968; Зильбер А.П., 1989). Так, у 75,5% больных выявлено снижение показателей ЗВД (Ж£Д, ТТ, ШЛ), более выраженное при ДН П и особенно - И степени. При исследовании газового состава крови снижение рОд установлено практически у всех (94,6%) пациентов, особенно с ДН П и Ш ст., в то время как рСХ^ . у большинства (91,4%) не изменялось, и лишь у больных с ДН Ш ст. достигало верхней границы нормы.

При рентгенологическом исследовании наиболее часто выявля-. лись повышенная прозрачность легочной ткани' (в 79,1% наблюдений), усиление легочного (в 71,2$ наблюдении) и прикорневого (в 52,1% небледении) рисунка.

Оценка биохимического статуса, проведенная у больных Х02Л, вшвила существенные различия в исследуемых показателях у здоровых лиц и у больных ХОЗЛ с ДН. Так, у всех пациентов с ХОЗЛ достоверно увеличивались показатели пероксидвции в плазме (ДК) на 30,8% (до 0,1*0,31 при 5,6+0,55 ммоль/л у здоровых лиц; Р < 0,02), в клетках крови (ТБК-АЛ) - более чем в 3 раза (до 28,1+0,92 при 8,7+0,5 мкмоль/мл эрит у здоровых лиц; р < 0,001). УЭ11Г бьгла снижена на 64,6% (до 13,5*0,71 при норме 4,77+0,9721; р < 0,001). Эти изменения выявлялись на фоне достоверно сниженной АОА (р<0,05) в плазме в среднем на 16,41.

Полученные результаты свидетельствует о значительной интен-

сификации процессов ПОЛ у больных X03J1 с ДН в пожилом и старческом возрасте и согласуются с данными, имеющимися в литературе (Гусев В.А. и соавт., 1967; Сыромятникова Н.В. и соовт., 1967; Бобырев В.Н., 1988; Китурз Е.М., Чячкало О.В., IS69; Taylor J. et al. ,196k;; Andsraon H. et al., 1963; Hotz Ph. et al., 1967).

При исследовании показателей системы ГОЛ у больных ХОБ и при сочетании последнего с БА установлено, что и в топ, и в другой группе показатели значительно отличались от таксвых у здоровых лиц, что свидетельствует о патогенетической роли процессов пероксидации при этих заболеваниях (Сафарян М.Д., 1961; Ким-рев С.С. и соавт., 1987; Селихова Л.Г., 1968). В то же время у пациентов с ХОБ в сочетании с БА, в отличие от больных ХОБ, выявлены достоверно более высокие (11,9+0,85 у больных ХОБ с БА относительно 8,1+0,32 ммоль/л у больных ХОБ; р 4 0,001) показатели ИОЛ в плазме (ДК) и более низкии (соответственно 15,7+1,35 и 12,6+0,81; р 4 0,05) уровень УШГ. Эти изменения сочетались с одинаковым снижением АОА и увеличением уровня ТБК-АП.

Из литературных данных известно, что ГКС участвуют в регуляции обмена веществ, в том числе липидного (Горизонтов П.Д., Протасова Т.Т., 1968; Клегг П., Клегг А., 1971; Егорова Л.И. и соавт., 1978), действуя, таким образом, и на систему ПОЛ-АО, снижая дисбаланс в ней. Выявлено, что у больных, в лечении которых использовались кортикостероиды, были достоверно более низкие показатели ДК (р ^ 0,02), более высоки* уровень У311Г и более низкие ТБК-АП. Однако ни опин из этих показателей не достигал нормальных величин, при этом У311Г была снижена, а ТБК-АП - поитаени по сравнение с норме* в 2,0 к белее раз. Эти изменения сочетались с более высокой АОА в плезме, практически приближввшоПся

к норме.

Отсутствие нормализации показателей пероксидации у этих больных можно, вероятно, объяснить более выраженными нарушениями в различных системах организма, связанными с возрастивши особенностями и значительно труднее поддающимися коррекции (Кгнуиго М., 19Ё2; Китура Е.М., Чичкало О.В., 19Ь9; Коркушко О.В. и соавт., 1920).

Были также проанализированы показатели системы ПОЛ-АО у больных в зависимости от степени ДН и с учетом наличия или отсутствия в их терапии нортикостероидов. При этом необходимо отметить, что больным с ДН I ст. гормонотерапию не назначали. При исследовании выявлено, что у больных, не получавших ГКС препараты, уровень АОА в плазме был ниже нормальных величин, несколько более низким он был у пациецтоЕ с ДН I ст. В то же время у этих больных бы»! достоверно более низкие показатели ПОЛ в плазме (Ж) (7,13+0,3 ммоль/л; р <£ 0,01), более высокая УЭИГ (В,1± 1,25%; р ^ 0,001) и несколько Солее низкий уровень ТБК-АП, хотя последний все же превышал норму в 2,5 раза (24,0_ьс,ггЗ мкмоль/ыл эрит). В группах больных с ДН П и 12 иг. ДК были более высокие (на 29,4 и к1,6%7° соответственно), УЭИГ - более низкая (почти в 2 раза), уровень ТБК-АП также превышал этот показатель у больных с ДН I ст. (на 11,4 и 13,6^ соответственно).

При наличии в терапии пациентов (с ДП П и Ш ст.) ГКС препаратов уровень АОА в плазме был у нижней границы нормы, более низкими были ДК и ТБК-АП, более еысоким - уровень УЭПГ, однако и эти показатели не достигали нормальных величин.

Полученные результаты свидетельствуют о вчсокои интенсификации процессов ПОЛ у больных ХОЗЛ в пожилом и старческом возрасте, о нарастании процессов пероксидации по мере прогресси-

рования ДН, бронхообструктивного синдрома - то есть динамика исследуемых биохимических показателен коррелирует с интенсивностью клинических проявлении—и согласуются с имеющимися в литературе данндаи (Софарпн М.Д., 1561; Шатеряиков B.J}., 1962; Аматуни В.Г. и соэвт., I9Ö4; Селихова Л.Г., 1968; Каровлянская С.Е., 1989; Прибылова H.H. и соавт., 1990).

В то же время некоторые авторы (Варякяшчене 3.3. и соавт., 1968) не обнаружили выраженной зависимости показателей ПОЛ от тяжести заболевания. Уменьшению дисбаланса в системе ИОЛ-АО способствует наличие в терапии больных ГКС препаратов, действующих как на плазму, так и на клетки крови (как мембранопротектор), но не приводящих к полной нормализации большинства показателей.

Выявленные нарушения в системе ПОЛ-АО, недостаточность действия ГКС на процессы пероксидации у больных ХОЗЛ, осложненными ДН, в пожилом и старческом возрасте способствовали дополнительному включению в комплексное лечение препаратов, корректоров метаболических процессов: эссенциале (по 5 мл раствора внутривенно' кепель-но на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней или внутрь по 2 капсулы 3 роза в день в течение 25 дней) и олифена (7% раствора по 2 мл внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 5-7 дней или внутрь по I таблетке 4 раза в день в течение 20 дней).

В процессе лечения с применением эссенциале у большинства больных отмечалась положительная клиническая динамика: в 88,2% наблюдалось субъективное улучшение состояния. Клинически это проявлялось уменьшением одышки (у 31 из 33), кашля (у 29 из 33), приступов удушья Су 13 из 15), цианоза (у всех). У части больных уменьшались или исчезали тахикардия, периферические отеки, сокращались исходно увеличенные размеры печени (у 8 из 14), у б из

них размеры печени нормализовались. Улучшались показатели ОВД, особенно у пациентов с ДН I ст., у которых они приближались к норме, на исключением МВД, хотя этот показатель и увеличивался на 30,7^.

В меньшей степени положительная динамика была выражена у больных с ДН П и еще меньше - у больных с ДН Ш степени, у которых ни один из исследуемых пдказателея'/УзД не достиг нормальных величин, а процент прироста составил по 1Ш1 18,8 и 18,1%%, 0ФВ| -31,1 и 30,2X1, ТТ - 8,2 и 6,С№, - 29,6 и 25,соответственно. В КЩС и газах крови выявлялось достоверное снижение рСО^ у больных с ДН 111 ст., нормализация рО^ у больных с ДН I ст. и достоверное увеличение (р 0,01) этого показателя (в среднем на 11%) у больных с ДН П и Ш ст.

У больных, получавших олифен, положительная динамика клинических показателей была менее выражена, особенно по проценту прироста показателей ФВД и газового состава крови, за исключением больных с ДН 1 ст., у которых исследуемые показатели также приближались к норме, и только МВЛ оставалась сниженной, увеличиваясь в среднем на 11,3;'. Уровень рОг, в крови у них также приближался к норме. В го кэ время у больных с ДН П и Ш ст. процент прироста КЕЛ, 0ФВг, ТТ, МВЛ составил всего 9-19?Д, а р02 в крови - 6,9-

Почти такая ке динамика выявлена и в группе больных, поучавших традиционную терапию.

Оценка эффективности проводимого лечения при исследовании показателей системы ДОЛ-АО показала, что у больных с ДН I ст., при применении как эссенциале, так и олифена, положительная динамика была вьтрежена практически в одинаковой степени и характеризовалась нормализацией ДК и УЭ11Г, снижением (в 1,5 раза) ТБН-А11 и увеличением АОА., несколько более вырел'еннда у пациентов, принимав-

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Апаниня Е.Э., Котенко Т.В., Игнатьев В,А. Показатели системы ¡ЮЛ-АО у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненными дыхательной недостаточностью и возможности коррекции их нарушения // Актуальные проблемы пульмонологии: сб. научных работ под ред. э.д.н. РСФСР профессора Г.Б.Федосеева. - Сэннг-Петербург. - 1991. - С. 16-19.

2. Игнатьев В.А., Котенко Т.В., Лаврова О.В., Ашянина Е.Э. Характер изменений кислород-транспортных и реологических свойств крови у больных хгроническнм обструктивнмм бронхитом с дыхательной недостаточностью / Неотложные состояния в пульмонологии: (Диагностика и лечение). - Барнаул. - 1991. - С. 43-48.

3. Ашанина Е.Э., Котенко Т.В., Франгулян P.P., Игнатьев Б.А. Использование антиоксидвнтов в комплексном лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложненными дыхательной недостаточностью /II Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. (16-19 сентября 1991), г.Челябинск. - Челябинск. - 1991. - С. 159.

4. Апанинэ З.Э., Котенко Т:В., Игнзтьев В.А. Применение эссенцивле у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, осложнениями дыхательной недостаточностью, в возрасте старяе 50 лет // Мед.журн. Узбекистана. - 1992. - » 6. - С. 67-70.