Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-биохимические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с хронической болью в спине

На правах рукописи

МАДЯКИН ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В СПИНЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г к/

00505321Н

Казань - 2012

1.1 ОКТ 2012

005053207

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фарида Ильдусовна Девликамова

Официальные оппоненты:

Гайнутдинов Альфред Ризванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанский государственный медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра неврологии, рефлексотерапии и остеопатии

Алтунбаев Рашид Асхатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра неврологии и реабилитации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится г. в/3?^часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Муштари, Д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11). Автореферат разослан «12 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая боль в спине является на сегодняшний день актуальной проблемой не только среди взрослого населения, но и среди детей и подростков (Никишина И.П., 2009). Хроническая боль - это болевой синдром, который в течение определенного периода времени приносит дискомфорт пациенту. Длительность этого интервала времени является величиной условной, что не позволяет точно обозначить тот момент, когда боль острая переходит в боль хроническую (Lefkowitz М., 2000). Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль, как продолжающуюся сверх нормального периода заживления и длящуюся более 3 месяцев. По критериям DSM-IV хроническая боль длится не менее 6 месяцев.

Данные о распространенности боли в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне: от 20-30% до 83% (Никишина И.П., 2005). Дифференциальная диагностика боли в спине у детей начинается с топической локализации источника болевой им-пульсации. Следует отметить, что боли в спине, возникающие в детстве или у подростков в возрасте от 13 до 17 лет, отмечены у 26% и наиболее характерны для тех, кто занимался спортом или другой физической активностью (Павленко Н.С., 2000). Давно замечено, что среди гимнастов, а также других спортсменов, дети с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) составляют почти половину (Лагода О.О., 2001). Одним из клинических проявлений дисплазии соединительной ткани является гипермобильность суставов (Beighton Р., Horan F., 1970). Это не может не сказаться на нарушении двигательного стереотипа, при длительном существовании которого возникают перегрузки определенных сегментов позвоночника и мышечных групп. Такие нарушения ведут в дальнейшем к формированию функциональных блокад и миоадаптивного синдрома и, как следствие, - хронической боли в спине.

Дисплазия соединительной ткани - нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного мат-рикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиент-ным течением (Вершинина М.В., 2003). Дисплазия соединительной

ткани делится на дифференцированные и недифференцированные. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами (Викторова И.А., Нечаева Г.И., 2004).

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) - это генетически гетерогенная группа. НДСТ широко распространена и по данным М.Г. Россейкиной (2007) составляет от 20% до 85% в популяции. В современной литературе все большее внимание в механизмах формирования многих заболеваний на фоне НДСТ отводится матриксным металлопротеиназам (ММР), обладающим специфической протеолитической активностью по отношению к компонентам экстрацеллюлярного матрикса, таким, как базальные мембраны и межтканевая строма (Nagase Н., Woessner J.F., 1999; Stamen-kovic I., 2003; Chakrabarti S., Patel K.D., 2005; Roberts C.K. et al., 2006; Zannad F., Pitt В., 2009). В доступной нам литературе практически отсутствуют данные о роли поражения внеклеточного матрикса в процессах развития вертеброгенной патологии у детей и подростков во взаимосвязи с НДСТ. Исследований, касающихся клинико-биохими-ческих особенностей экспрессии металлопротеиназ и их ингибиторов в отношении данной патологии у детей и подростков, не проводилось. С этой точки зрения исследования, направленные на изучение состояния внеклеточного матрикса у детей и подростков с болью в спине на фоне НДСТ, являются актуальными.

Цель исследования: изучить особенности клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с хронической болью в спине при синдроме гипермобильности и выявить диагностическое и прогностическое значение активности матриксной металлопротеиназы-9.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического статуса у пациентов с хронической болью в спине при синдроме гипермобильности.

2. Оценить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на изменение двигательного стереотипа.

3.. Выявить частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся в хореографическом училище и школе олимпийского резерва по художественной гимнастике.

4. Установить особенности изменений матриксной металлопро-теиназы-9 у детей и подростков с хронической болью в спине при синдроме гипермобильности суставов.

Научная новизна. Изучены клинические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с хронической болью в спине. Выявлено, что частота и выраженность вертеброгенной патологии у детей и подростков с синдромом гипермобильности увеличивается с возрастом.

Установлено, что у всех детей и подростков, занимающихся в хореографическом училище и школе олимпийского резерва по художественной гимнастике, обнаруживается недифференцированная дисплазия соединительной ткани в форме синдрома гипермобильности суставов.

Впервые по результатам проведенной оценки показателей активности матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) в сыворотке крови предложен диапазон нормального показателя ММР-9 у детей и подростков. Выявлен факт увеличения активности ММР-9 у детей и подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили выявить факт увеличения вертеброгенной патологии в целом и активности ММР-9 в сыворотке крови у детей и подростков с синдромом гипермобильности суставов. Результаты, полученные при исследовании ММР-9, позволяют использовать их в качестве ранней диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани и, как следствие, ранней профилактики вертеброгенной патологии у данной категории детей и подростков.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения ГБУЗ «Детская городская больница №8» г. Казани, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» МЗ РТ, хореографического училища Министерства культуры республики Татарстан, Специализированной детско-юношеской школы олимпийского резерва по художественной гимнастике «Грация». Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани способствует формированию вертеброгенных заболеваний нервной системы у детей и подростков.

2. Синдром гипермобильности суставов приводит к возникновению боли в спине у учащихся хореографического училища и школы олимпийского резерва по художественной гимнастики.

3. Применение иммуноферментного анализа на матриксную ме-таллопротеиназу-9 позволяет подтвердить наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, в том числе с вертеброгенными заболеваниями нервной системы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2009), научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань 2010, 2011); совместном заседании кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии, кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ, и два учебных пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 111 отечественных и 156 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Было обследовано 164 учащихся (38 мальчиков и 126 девочек) с диагнозом: «дорсалгия, синдром гипермобильности суставов на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани» на базе

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Хореографического училища Министерства культуры Республики Татарстан, Специализированной детско-юношеской школы олимпийского резерва по художественной гимнастике «Грация», Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница №8» г. Казани в период с 2008 по 2011 годы. Возраст учащихся составил от 10 до 21 года (средний возраст 14,35±2,09 года). Подтверждение клинического диагноза проводилось с помощью неврологического и нейроортопедического обследований, теста Бей-тона, рентгенологических данных, иммуноферментного анализа крови на матриксную металлопротеиназу - 9.

Контрольную группу составили 24 здоровых испытуемых от 10 до 17 лет (средний возраст 13,75±1,83 лет).

Критериями включения в исследование: хронические или рецидивирующие боли в спине и/или поясничной области, а также наличие гипермобильности суставов.

Критериями исключения было наличие специфических поражений позвоночника: переломы позвоночника; туберкулёзные или иные инфекционные спондилиты, дисциты; опухоли позвоночника или спинного мозга; системные аутоиммунные заболевания с поражением опорно-двигательного аппарата (ювенильный ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит, ювенильный спондилоартрит, реактивные артриты и др.) и т.п. В исследование также не включали пациентов с отраженными болями в спине и пояснице при соматических заболеваниях, таких как патология органов брюшной полости или забрюшинного пространства.

Обследованные пациенты были разделены на три группы в зависимости от возрастных периодов развития. В I группу (возраст от 10 до 11 лет для девочек и от 11 до 12 лет для мальчиков, что соответствует периоду второго детства) вошли 25 детей, из них 18 (72%) девочек и 7 (28%) мальчиков; во II группу (возраст 12-15 лет для девочек и 13-16 лет для мальчиков, что соответствует подростковому периоду) вошли 85 пациентов, из них 65 (76,4%) девочек и 20 (23,6%) мальчиков; III группу (возраст 16-21 лет для девочек и 17-21 лет для мальчиков, что соответствует юношескому периоду) составили 54 пациента, из них 43 (79,6%) девочки и 11 (20,4%) мальчиков. Распределение детей и подростков исследуемых групп по полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных _исследуемых групп по полу_

Группы Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

I группа 7 4,2 18 И 25 15,2

II группа 20 12,2 65 39,6 85 41,8

III группа 11 6,7 43 26,2 54 33

Контроль 12 50 12 50 24 100

Различий в распределении мальчиков и девочек по возрастным группам не выявлено.

Неврологический и нейроортопедический статус исследовался по общепринятой методике. Для объективизации интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала.

Наличие признаков НДСТ оценивалось на основании определения гипермобильности суставов, долихостеномелии, арахнодактилии, деформаций позвоночника, состояния кожных покровов, плоскостопия и массы тела. Гипермобильность суставов выявлялась по критериям Бейтона и пересмотренным диагностическим критериям синдрома гипермобильности (Grahame R. et al., 2000).

Для визуализации патологии позвоночника проводилось рентгенологическое обследование в прямой и боковой проекции, при необходимости с функциональными нагрузками.

Количественного определения общей ММР-9 в сыворотке крови использовался метод количественного твердофазного иммунофер-ментного анализа (Quantikine ММР-9 Immunoassay). Время выполнения процедуры составляло 3,5 часа. В ходе исследования рассчитывалось среднее значение поглощения для каждого образца. Строилась калибровочная кривая, используя для преобразования данных программное обеспечение с возможностью выбора четырехпараметриче-ской аппроксимации для построения калибровочной кривой.

Статистическая обработка проводилась на ПЭВМ с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 7,0), STATISTICA v.6. Статистический анализ результатов исследований проводился с использованием критерия Стьюдента и расчетом ошибки показателя по формуле: m=Jpqfn, где m - ошибка; р- доля исследуемого явления среди единиц наблюдений; q = 100 - р; п - общее число наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинических особенностей учащихся с синдромом гипермобильности суставов позволил выделить болевой, вертебраль-ный и экстравертебральный синдромы.

Клинические особенности боли в спине у детей н подростков в обследуемых группах

В целом боль в спине была выявлена у 34,2% обследованных, из них в 83.9% случаев это была хроническая боль и в 16,1% случаев -острая боль.

Таблица 2

Распределение пациентов по группам в зависимости

_от болевого синдрома__

Группа Характер боли Всего

Нет Хроническая Острая

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 22 84,6 2 7,7 2 7,7 26 100,0

II 71 84,5 12 14,3 1 1,2 84 100,0

III 15 27,8 33 61,1 6 ИД 54 100,0

Всего 108 65,9 47 28,6 9 5,5 164 100,0

Как представлено в таблице 2, жалобы на хроническую боль чаще предъявляли дети III группы (61,1%), в I и II группах хроническая боль отмечалась в 7,7% и 14,3% соответственно (Р<0,001). Таким образом, частота встречаемости хронической боли в спине увеличивалась с возрастом.

Замечены некоторые различия в зависимости от пола (таблица 3): среди девочек жалобы преобладали в III группе (62,8%), тогда как в I (11,1%) и во II (10,8%) группах количество их было одинаковым (Р<0,001); среди мальчиков частота хронической боли возрастает равномерно по мере увеличения возраста - отсутствует в I группе, 25,0% - во II, 54,5% - в III возрастной группе (Р<0,05).

Жалобы на острую боль также преобладали в III возрастной группе.

Аналогично частоте с возрастом увеличивалась и выраженность болевого синдрома. Оценка выраженности болевого синдрома в возрастных группах с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) выявила, что боль не была высокой интенсивности и не превышала 3

балла (среднее значение составило 1,84±0,40). Подавляющее большинство пациентов имели 2 балла по визуальной аналоговой шкале -23,8% (Р<0,001), как в случае хронической боли, так и острой боли. Пациенты с 3 баллами по визуальной аналоговой шкапе встречались только в III возрастной группе (таблица 4).

Таблица 3

Распределение частоты встречаемости хронической боли

у пациентов по группам

Пол Хроническая боль Всего

Нет Есть

абс. | % абс. | %

I группа

Девочки 16 88,9 2 11,1 18

Мальчики 7 100,0 0 0,0 7

Всего 23 92,0 2 8,0 25

II группа

Девочки 58 89,2 7 10,8 65

Мальчики 15 75,0 5 25,0 20

Всего 73 85,9 12 14,1 85

III группа

Девочки 16 37,2 27 62,8 43

Мальчики 5 45,5 6 54,5 11

Всего 21 38,9 33 61,1 54

Таблица 4

Результаты оценки интенсивности болевого синдрома по ВАШ _ у пациентов разных возрастных групп _

Пол Группа Всего

I II III

ВАШ = 1

абс. 4 3 7 14

% 16,0 3,5 13,0 8,5

ВАШ = 2

абс. 1 10 28 39

% 4,0 11,8 51,9 23,8

ВАШ = 3

абс. 0 0 4 4

% 0,0 0,0 7,4 2,4

Проведенное исследование позволяет сделать заключение, что увеличение с возрастом физической нагрузки у учащихся является фактором риска, приводящим к увеличению частоты и выраженности хронических болей в спине.

Клинические особенности вертеброгенного статуса в обследуемых группах

Вертебральные проявления включали функциональные блоки позвоночно-двигательного сегмента и вертебральные деформации позвоночника.

Функциональные блоки позвоночно-двигательного сегмента были выявлены у половины исследованных учащихся (42,6% от общего числа обследованных детей). Наиболее часто встречались функциональные блоки грудного отдела позвоночника (21,3% против 17,7% в поясничном отделе позвоночника и 3,7% в шейном отделе позвоночника). Во всех отделах позвоночника при анализе распределения функциональных блоков по возрастным группам выявилось преобладание пациентов III группы (Р<0,05) (таблица 5).

Таблица 5

Частота встречаемости пациентов с функциональными блоками

в зависимости от локализации

Группа Нет блока Есть блок Всего

абс. % абс. % абс. %

Шейный отдел позвоночника

I 26 100,0 0 0,0 26 100,0

II 83 98,8 1 1,2 84 100,0

III 49 90,7 5 9,3 54 100,0

Всего 158 96,3 6 3,7 164 100,0

Грудной отдел позвоночника

I 25 96,2 1 3,8 26 100,0

II 71 84,5 13 15,5 84 100,0

III 33 61,1 21 38,9 54 100,0

Всего 129 78,7 35 21,3 164 100,0

Поясничный отдел позвоночника

I 22 84,6 4 15,4 26 100,0

II 76 90,5 8 9,5 84 100,0

III 37 68,5 17 31,5 54 100,0

Всего 135 82,3 29 17,7 164 100,0

Боль в спине преобладала у пациентов с функциональными блоками в грудном и поясничном отделах позвоночника; встречалась как хроническая, так и острая боль. В шейном отделе позвоночника функциональные блоки локализовались в основном на уровне Со-С[, в грудном отделе - на уровне ТИ^-ТЬу, в грудопоясничном переходе -ТЬхп-Ь^ в поясничном отделе позвоночника наиболее частой локализацией был уровень Ьу-Бі.

Учитывая влияния таза и крестца на биомеханику вышележащих отделов позвоночника, нами проведено исследование состояния кре-стцово-подвздошного сустава и таза. Блок крестцово-подвздошного сустава справа преобладал у пациентов III возрастной группы (59,3%, Р<0,05), а блок крестцово-подвздошного сустава слева во II группе (17,9%, Р<0,05), преимущественно у пациентов с хронической болью. В большинстве случаев была выявлена патология таза слева (60,7%, Р<0,001).

Установлено значимое влияние блока крестцово-подвздошного сустава справа и косого таза слева на все отделы позвоночника.

Как видно из таблицы 6, статистически достоверная частота встречаемости пациентов с блоком крестцово-подвздошного сустава справа была обнаружена в группах с патологией шейного отдела позвоночника (33,3%) и поясничного отдела позвоночника (72,4%).

Таблица 6

Влияние крестца на биомеханику вышележащих отделов позвоночника___

Отдел Коли- Блок крестцово- Косой таз Скру-

позвоноч- чество подвздошного ченный

ника больных сустава таз

слева справа слева | справа |

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Шейный 9 5,5 0 0,0 3 33,3 5 55,6 3 33,3 1 11,1

Грудной 35 21,3 3 8,6 24 68,6 23 65,7 7 20,0 3 8,6

Пояснич- 29 17,7 1 3,4 21 72,4 21 72,4 6 20,7 2 6,9

ный

Вертебральные деформации выявлены у всех учащихся в виде 8-образного сколиоза с двумя первичными дугами искривления - на уровне грудного и поясничного отдела (100% от общего числа учащихся). Нарушения осанки в форме плоской спины встречалось у 98,7% от общего числа учащихся.

Экстравертебральные проявления в исследовании были представлены мышечно-тоническим и нейродистрофическим синдромами. Мышечно-тонические реакции определялись во всех трех группах при патологии шейного отдела позвоночника и поясничного отдела позвоночника и во II и III группах при патологии грудного отдела позвоночника. Отмечено увеличение частоты встречаемости и выраженности мышечно-тонического синдрома с возрастом. Миофасци-альные тригерные зоны выявлены у 20,7% обследованных, встречались преимущественно в средней ягодичной мышце и только во II и III возрастных группах, это в более чем половине случаев пациенты с хронической болью в спине (55,9%).

Результаты наших исследований согласуются с данными литературы об особенностях вертеброгенной патологии у детей и подростков (Хайбуллина Д.Х., 1999; Максимов Ю.Н., 2000).

Клинические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у обследованных пациентов

Синдром гипермобильности суставов был обнаружен у всех обследованных учащихся, и имел высокую степень выраженности (7 и 9 баллов по Бейтону), как у пациентов с болью в спине, так и у тех, кто таких жалоб не предъявлял. На боль в спине жаловались треть всех обследованных. В таблице 7 представлены результаты оценки выраженности гипермобильности суставов по критериям Бейтона в возрастных группах.

Таблица 7

Оценка выраженности гипермобильности суставов _ по критериям Бейтона__

Группы по возрасту Баллы по Бейтону Всего

7 9

абс. % абс. % абс. %

I - - 25 100,0 25 100,0

II 3 3,6 82 96,4 85 100,0

III 3 5,6 51 94,4 54 100,0

Как видно из таблицы 7, преобладали пациенты с 9 баллами по Бейтону без достоверной разницы в возрастных группах.

При обследовании учащихся мы обратили внимание на высокую частоту встречаемости плоскостопия (89,0%), как одного из основных проявлений НДСТ. Частота встречаемости плоскостопия увеличивалась с возрастом (Р<0,01). Среди обследованных пациентов встреча-

лись поперечное, смешанное и продольное плоскостопие, причем поперечное плоскостопие чаще встречалось у мальчиков (Р<0,05), а смешанное и продольное у девочек (Р<0,05). Hallux valgus, как признак выраженности поперечного плоскостопия, достоверно преобладал в III возрастной группе (29,6%, Р<0,05), то есть у учащихся с повышенными физическими нагрузками.

В ходе исследования для всех пациентов рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Нормальные показатели ИМТ преобладали у пациентов III группы - 59,3%, и были минимальны у пациентов I группы - 4,0% (Р<0,05). Обратное распределение наблюдалось среди пациентов с тяжелой недостаточностью питания (ИМТ<15), которые преобладали в I группе - 41,7% и были минимальны в III группе -4,5% (Р<0,05). На наш взгляд, подобную картину можно объяснить тем, что одним из основных требований при наборе учащихся в балетное и хореографическое училище является наличие астенического телосложения.

Останавливаясь на особенностях соматического статуса пациентов с НДСТ, необходимо отметить относительно высокую частоту встречаемости дискинезии желчевыводящих путей (31,7% от общего числа), функциональная кардиопатия (37,2% от общего числа), пролапс митрального клапана (15,2% от общего числа), вегетососудистая дистония (25,6% от общего числа) и миопии (39,0% от общего числа) среди обследованных учащихся всех возрастных групп, что характерно для недифференцированной дисплазии соединительной ткани (таблица 8).

Рентгенологические особенности вертеброгеннон патологии в обследованных группах

При анализе шейных спондилограмм было отмечено, что частота встречаемости физиологического лордоза уменьшалась с возрастом (7,1% и 2,0% соответственно I и II группам; в III группе не обнаружено ни одного случая). Патологические изменения статики увеличиваются с возрастом; в подавляющем большинстве случаев наблюдалось выпрямление лордоза. Необходимо отметить, что выявлено два случая с более грубым изменением лордоза в виде появления углового кифоза. Нестабильность шейного отдела позвоночника рентгенологически определялась у 95% обследованных детей, причем наиболее часто локализовалась в средне- и верхнешейных позвоночных двигательных сегментах.

Таблица 8

Частота встречаемости соматической патологии _ в возрастных группах _

Соматическая патология Группа Всего

II III

абс. % абс. % абс. % абс. %

Дискинезия желче-выводящих путей 8 32,0 24 28,2 20 37,0 52 31,7

Эктопическая хорда левого желудочка 1 4,0 6 7,1 4 7,4 И 6,7

Функциональная кардиопатия 7 28,0 32 37,6 22 40,7 61 37,2

Открытое овальное окно 0 0,0 1 1,2 1 1,9 2 1,2

Пролапс митрального клапана 3 12,0 10 11,8 12 22,2 25 15,2

Миграция водителя ритма 0 0,0 6 7,1 6 11,1 12 7,3

Синусовая бради-кардия 0 0,0 2 2,4 1 1,9 3 1,8

Миопия 10 40,0 34 40,0 20 37,0 64 39,0

Гиперметропия 1 4,0 1 1,2 1 1,9 3 1,8

Вегето-сосудистая дистония 6 24,0 19 22,4 17 31,5 42 25,6

При рентгенологическом исследовании грудного отдела позвоночника у подавляющего числа учащихся были выявлены нарушения статики в форме Б образного сколиоза - 98,0%, выпрямления грудного кифоза - 98,0%. Нарушения статики позвоночника преобладали у пациентов II возрастной группы (50% против 35% в III и 13% в I возрастных группах). Среди локальных симптомов, указывающих на патологические процессы в грудном отделе позвоночника, наиболее часто встречались грыжи Шморля (35,0%); снижение высоты межпозвонковых дисков и врожденные аномалии развития грудного отдела позвоночника в наших наблюдениях не диагностировались.

Анализ рентгенограмм пояснично-крестцовой области выявил нарушение статики в форме 8-образной сколиотической деформации с двумя первичными дугами искривления - на уровне ТЬуш-ТЬк и Ьи позвонков у всех обследованных, причем выраженность его не

превышала II степени. Изменения физиологического лордоза поясничного отдела встречались в форме выпрямления лордоза у 92,0% обследованных с преобладанием в III возрастной группе и гиперлордоза у 3% учащихся. У подавляющего большинства пациентов были выявлены признаки нестабильности поясничного отдела позвоночника с наиболее частой локализацией на уровне LIV-LV, LySi(67,0%) без достоверной разницы в группах. Реже нестабильность диагностировалась на уровне LIirL[V (17%), при этом обнаружено преобладание пациентов III группы. Кроме нестабильности частой рентгенологической находкой оказалось снижение высоты межпозвонкового диска, которое отмечалось у 55,4% больных, чаще в III группе. Наиболее частой локализацией являлись позвоночные двигательные сегменты Lv-S, (47,6%), Liv-Ly (34,8%), ЬШ-Ь1У (17,6%). Кроме того, у 25,4% обследованных встречались единичные грыжи Шморля на уровне Lr Ljj (64,0%) и L„-L,п.(36%). У подавляющего большинства пациентов с патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника рентгенологически были обнаружены аномалии развития этого отдела. Наиболее частыми находками среди всех возрастных групп оказались аномалии тропизма суставных фасеток на уровне Lv-Si (54,6%) и Liv-Lv (40,8%), реже на уровне LIirLIV (4,6%). Достаточно часто отмечалось наличие spina bifida Si (32,8%).

Биохимические показатели анализа крови на металлопро-теиназы методом иммуноферментного анализа

С целью объективизации патологического состояния проведено определение концентрации металлопротеиназы-9 методом иммуноферментного анализа у детей и подростков с синдромом гипермобильности суставов. Матриксные металлопротеиназы образуют семейство ферментов с основным действием - ремоделирование межклеточного матрикса. Установлено, что избыток коллагеновых волокон или слишком малая активность матриксных металлопротеиназ приводит к увеличению плотности волокон и к формированию менее гибкой ткани. Наоборот, чрезмерная активность матриксных металлопротеиназ является причиной неуправляемой фрагментации коллагена, что делает ткань более аморфной (Громова O.A., 2009). Известно, что определение активности ферментов в сыворотке крови может служить прогностическим критерием течения заболевания.

Количественный твердофазный иммуноферментный анализ на металлопротеиназу-9 был проведен 66 пациентам с синдромом гипермобильности суставов и 24 здоровым испытуемым. В таблице 9

представлены значения концентрации ММР-9 основной группы и группы контроля в зависимости от возрастных групп.

Таблица 9

Средние значения концентрации ММР-9 в основной _и контрольной группе по возрастам _

Группы по Средние значения концентрации ММР-9 Достовер-

возрастам (нг/мл) ность (Р)

Основная группа Контрольная группа

I 105,24±18,88 70,66±13,03 Р<0,05

II 116,00±24,33 70,76±16,16 Р<0,05

III 120,55±19,87 76,66±14,72 Р<0,05

Впервые была определена норма концентрации металлопротеи-назы-9 для детей и подростков, которая соответствовала интервалу от 57,8 до 91,4 нг/мл, среднее значение 72,6±15,48нг/мл. Сравнительный анализ значений концентрации ММР-9 основной и контрольной групп в зависимости от возраста выявил статистически достоверные межгрупповые отличия (Р<0,05). В ходе исследования были получены средние значения концентрации ММР-9 в группах пациентов со спортивными результатами и без них, которые достоверно отличались друг от друга и составили 127,8±6,8 и 110,2±4,1 (Р<0,05) соответственно. Анализ средних значений концентрации ММР-9 между возрастными группами детей и подростков без синдрома гипермобильности суставов показал, что более высокие показатели концентрации ММР-9 были обнаружены в III группе, в то время как анализ средних значений концентрации ММР-9 между возрастными группами детей и подростков с результатами в спорте показывает более высокие показатели концентрации во II и III группах.

Представленное сравнение среднего значения концентрации ММР-9 между возрастными группами у учащихся, имеющих синдром гипермобильности, со спортивными результатами и без результатов показало увеличение показателя ММР-9 у детей и подростков со спортивными результатами (таблица 10).

Таким образом, диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани при помощи иммуноферментного анализа ме-таллопротеиназы-9 в сыворотке крови может быть использована в качестве дополнительного скрининг теста при наборе детей в хореографическое училище и школу олимпийского резерва по художественной гимнастике, в качестве прогноза спортивных результатов у уча-

щихся, а также позволит проводить раннюю профилактику вертебро-генной патологии, что является необходимым условием для успешных занятий в спортивных школах и предотвращения возникновения боли в спине.

Таблица 10

Средние значения концентрации ММР-9 у учащихся с результатами и без результатов в спорте из основной группы исследуемых_

Группы по возрастам Средние значения концентрации ММР-9 (нг/мл) Достоверность (Р)

Учащиеся со спортивными результатами Учащиеся без спортивных результатов

I 111,16±11,02 102,15±22,75 Р<0,05

II 126,45±26,48 110,83±21,41 Р<0,05

III 126,95±15,22 117,35±22,03 Р<0,05

ВЫВОДЫ

1.В клиническом статусе учащихся с болью в спине на фоне гипермобильности суставов выделены: хронический болевой синдром умеренной выраженности (1,84±0,40 балла по визуальной аналоговой шкале), вертебральный и мышечно-тонический синдромы, частота встречаемости которых увеличивается с возрастом. Вертебральный синдром представлен функциональными блоками позвоночно-двигательного сегмента, преимущественно на уровне Со-С], ТЬ^-ТЬу, ТЬхн-Ьь Ьу-8ь и правосторонними блоком крестцово-подвздошного сустава, вертебральной деформацией в виде сколиоза, или нарушения осанки с изменением кривизны физиологических изгибов.

2. Характерная для недифференцированной дисплазии соединительной ткани гипермобильность суставов, в том числе и в области позвоночника, ведет к формированию функционального болевого синдрома и нарушению двигательного стереотипа с определенной анамнестической и объективной клинической картинной.

3.Дети и подростки, занимающиеся балетом и художественной гимнастикой, имеют высокую степень выраженности признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани; распространенность ее среди обследованных учащихся составляет 100%.

4. На основании биохимических показателей, полученных методом иммуноферментного анализа, определена норма концентрации

матриксной металлопротеиназы-9 для детей и подростков (72,6±15,48 нг/мл). Величина активности матриксной металлопротеиназы-9 у пациентов с синдромом гипермобильности составила 114,8±21,68 нг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики вертеброгенной патологии у детей и подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани рекомендуется проведение вертеброневрологического осмотра с тщательным обследованием состояния позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом.

2. В виду высокой распространенности вертеброгенной патологии в сочетании с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой, рекомендовать диспансерное наблюдение данной группы неврологом и мануальным терапевтом.

3. В связи с более частым выявлением неврологических, нейро-ортопедических и соматических проявлений у обследованных учащихся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани по сравнению с детьми и подростками без недифференцированной дисплазии соединительной ткани, применение для диагностики им-муноферментного анализа металлопротиназы-9 позволяет назначить раннюю профилактику, лечение вертеброгенной патологии у данных пациентов, что является необходимым условием для успешных занятий в спортивных школах и предотвращения возникновения боли в спине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жарикова Т.Ф. Инфантильные спазмы: диагностика и лечение в условиях неврологического отделения раннего возраста / Т.Ф. Жарикова, М.Е. Фарносова, С.М. Билялова, A.A. Рудницкая, М.А. Жаркова, И.В. Крупина, П.В. Мадякин / Тез. докл. научно-практ. конференция «Детская неврология». - Казань, 2008. - С. 94-96.

2. Мадякин П.В. К вопросу хронической боли в спине у детей и подростков, занимающихся спортом / П.В. Мадякин, Ф.И. Девлика-мова / Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2009. - С. 150-151.

3. Хайбуллина Д.Х. Грудной отдел позвоночника (мануальная диагностика, мануальное лечение): учебное пособие / Д.Х. Хайбуллина,

Ю.Н. Максимов, О.С. Кочергина, П.В. Мадякин, Ю.В. Уткина. - Казань, 2009. - 30 с.

4. Хайбуллина Д.Х. Шейный отдел позвоночника (мануальная диагностика, мануальное лечение): учебное пособие /Д.Х. Хайбуллина, Ю.Н. Максимов, О.С. Кочергина, Ф.К. Сафиуллина, П.В. Мадякин, Ю.В. Уткина. - Казань, 2009. - 30 с.

5. Мадякин П.В. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании болевого синдрома у детей и подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой / П.В. Мадякин // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков. - Воронеж, 2011. - С. 161-165.

6. Мадякин П.В. Клинико-биохимические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с хронической болью при гипермобильности суставов / П.В. Мадякин // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2011.-С. 215-217.

7. Мадякин П.В. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на здоровье детей и подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой /П.В. Мадякин // ВРАЧ-АСПИРАНТ. - 2011 - №1.3(44). - С. 424-432.

8. Мадякин П.В. Болевой синдром как проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой / П.В. Мадякин, Ф.И. Девликамова // Медицинский альманах -2011 - №1(14). - С. 139-142.

9. Мадякин П.В. Боль в спине как следствие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой / П.В. Мадякин, Ф.И. Девликамова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева - 2011. - Т.ХІЛІІ, вып. 2. - С.3-8.

10. Девликамова Ф.И. Причины боли в спине у подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой / Ф.И. Девликамова, П.В. Мадякин // Практическая медицина - 2012. -№2(57).-С.136-138.

Список сокращении

ДСТ - дисплазия соединительной ткани ИМТ - индекс массы тела ММР- металлопротеиназа

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

Подписано в печать 08.09.2012г. Формат 60х84'Лб. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-36. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: mcddok200S@maH.ru

Актуальность темы. Хроническая боль в спине является на сегодняшний день актуальной проблемой не только среди взрослого населения, но и среди детей и подростков (Никишина И.П., 2009). Хроническая боль - это болевой синдром, который в течение определенного периода времени приносит дискомфорт пациенту. Длительность этого интервала времени является величиной условной, что не позволяет точно обозначить тот момент, когда боль острая переходит в боль хроническую (ЬеАсо\у^г М., 2000). Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль, как продолжающуюся сверх нормального периода заживления и длящуюся более 3 месяцев. По критериям ОБМ-ГУ хроническая боль длится не менее 6 месяцев.

Данные о распространенности боли в спине у детей и подростков варьируют в очень широком диапазоне: от 20-30% до 83% (Никишина И.П., 2005). Дифференциальная диагностика боли в спине у детей начинается с топической локализации источника болевой импульсации. Следует отметить, что боли в спине, возникающие в детстве или у подростков в возрасте от 13 до 17 лет, отмечены у 26% и наиболее характерны для тех, кто занимался спортом или другой физической активностью (Павленко Н.С., 2000). Давно замечено, что среди гимнастов, а также других спортсменов, дети с диспла-зией соединительной ткани (ДСТ) составляют почти половину (Лагода О.О., 2001). Одним из клинических проявлений дисплазии соединительной ткани является гипермобильность суставов (Beighton Р., Ногап Б., 1970). Это не может не сказаться на нарушении двигательного стереотипа, при длительном существовании которого возникают перегрузки определенных сегментов позвоночника и мышечных групп. Такие нарушения ведут в дальнейшем к формированию функциональных блокад и миоадаптивного синдрома и, как следствие, - хронической боли в спине.

Дисплазия соединительной ткани - нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением (Вершинина М.В., 2003).

Дисплазия соединительной ткани делится на дифференцированные и недифференцированные. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами (Викторова И.А., Нечаева Г.И., 2004).

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Такая патология широко распространена и по данным М.Г. Россейкиной (2007) составляет от 20% до 85% в популяции. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани - это генетически гетерогенная группа. Иногда набор фенотипических признаков у подобных больных напоминает тот или иной из известных дифференцированных синдромов. В подобных случаях речь идет о «марфаноподобной» или «элерсоподобной» дисплазии. Широко используется в литературе акроним «MASS-фенотип» по первым буквам наиболее частых фенотипических признаков (Mitral valve, Aorta, Sceleton, Skin). Имеются данные о дисфункции или слабости соединительной ткани, о мезенхималь-ной недостаточности или синдроме «малых» соединительно-тканных диспла-зий (Вершинина М.В., 2007).

Несмотря на высокий интерес к проблеме недифференцированной дисплазии соединительной ткани, на сегодняшний день не сформированы четкие критерии постановки диагноза, а также нет объективного подтверждения данного синдрома у детей, в том числе и биохимическими методами.

Цель работы: изучить особенности клинических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с хронической болью в спине при синдроме гипермобильности и выявить диагностическое и прогностическое значение активности матриксной металло-протеиназы-9.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического статуса у пациентов с хронической болью в спине при синдроме гипермобильности.

2. Оценить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на изменение двигательного стереотипа.

3. Выявить частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся в хореографическом училище и школе олимпийского резерва по художественной гимнастике.

4. Установить особенности изменений матриксной металлопротеиназы-9 у детей и подростков с хронической болью в спине при синдроме гипермобильности суставов.

Научная новизна. Изучены клинические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с хронической болью в спине. Выявлено, что частота и выраженность вертеброгенной патологии у детей и подростков с синдромом гипермобильности увеличивается с возрастом.

Установлено, что у всех детей и подростков, занимающихся в хореографическом училище и школе олимпийского резерва по художественной гимнастике, обнаруживается недифференцированная дисплазия соединительной ткани в форме синдрома гипермобильности суставов.

Впервые по результатам проведенной оценки показателей активности матриксной металлопротеиназы ММР-9 в сыворотки крови предложен диапазон нормального показателя ММР-9 у детей и подростков. Выявлен факт увеличения активности ММР-9 у детей и подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Научно-практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили выявить факт увеличения вертеброгенной патологии в целом и активности ММР-9 в сыворотке крови у детей и подростков с синдромом гипермобильности суставов. Установленная связь между активностью ММР-9 и спортивными достижениями может быть использована в качестве прогностического критерия у детей и подростков, занимающихся спортом. Результаты, полученные при исследовании ММР-9, позволяют использовать их в качестве ранней диагностики НДСТ и, как следствие, ранней профилактики вертеброгенной патологии у данной категории детей и подростков.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику неврологического отделения ГБУЗ «Детская городская больница №8» г. Казани, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» МЗ РТ, хореографического училища Министерства культуры республики Татарстан, Специализированной детско-юношеской школы олимпийского резерва по художественной гимнастике «Грация». Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2009), научно-практических конференциях молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2009, 2010, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, и 2 учебных пособия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани способствует формированию вертеброгенных заболеваний нервной системы и боли в спине у детей и подростков.

2. Синдром гипермобильности суставов приводит к возникновению боли в спине у учащихся хореографического училища и школы олимпийского резерва по художественной гимнастике.

3. Применение иммуноферментного анализа на матриксную металло-протеиназу-9 позволяет подтвердить наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков, в том числе с вертебро-генными заболеваниями нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. В клиническом статусе учащихся с болью в спине на фоне гипермобильности суставов выделены: хронический болевой синдром умеренной выраженности (1,84±0,40 балла по визуальной аналоговой шкале), вертебраль-ный и мышечно-тонический синдромы, частота встречаемости которых увеличивается с возрастом. Вертебральный синдром представлен функциональными блоками позвоночно-двигательного сегмента, преимущественно на уровне Со-Сь ТЬ^у-ТИу, ТЬХц-Ь|, Ьу-8(, и правосторонними блоком крестцово-подвздошного сустава, вертебральной деформацией в виде сколиоза, или нарушения осанки с изменением кривизны физиологических изгибов.

2. Характерная для недифференцированной дисплазии соединительной ткани гипермобильность суставов, в том числе и в области позвоночника, ведет к формированию функционального болевого синдрома и нарушению двигательного стереотипа с определенной анамнестической и объективной клинической картинной.

3. Дети и подростки, занимающиеся балетом и художественной гимнастикой, имеют высокую степень выраженности признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани; распространенность ее среди обследованных учащихся составляет 100%.

4. На основании биохимических показателей, полученных методом иммуноферментного анализа, определена норма концентрации матриксной металлопротеиназы-9 для детей и подростков (72,6±15,48 нг/мл). Величина активности матриксной металлопротеиназы-9 у пациентов с синдромом гипермобильности составила 114,8±21,68 нг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики вертеброгенной патологии у детей и подростков с недифференцированной дисплазией соединительной ткани рекомендуется проведение вертеброневрологического осмотра с тщательным обследованием состояния позвоночника и опорно-двигательного аппарата в целом.

2. В виду высокой распространенности вертеброгенной патологии в сочетании с недифференцированной дисплазией соединительной ткани у детей и подростков, занимающихся балетом и художественной гимнастикой, рекомендовать диспансерное наблюдение данной группы неврологом и мануальным терапевтом.

3. В связи с более частым выявлением неврологических, нейроортопе-дических и соматических проявлений у обследованных учащихся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани по сравнению с детьми и подростками без недифференцированной дисплазии соединительной ткани, применение для диагностики иммуноферментного анализа металлопротина-зы-9 позволяет назначить раннюю профилактику, лечение вертеброгенной патологии у данных пациентов, что является необходимым условием для успешных занятий в спортивных школах и предотвращения возникновения боли в спине.