Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-биохимические особенности анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛЯМКИНА АННА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Поспелова Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Сидорова

Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор

Блыкомов

Валерий Анатольевич

Ведущая организация:

Гематологический научный центр РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Зубахин A.A.

\Ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Последние достижения в онкогематоло-гии, связанные с использованием интенсивной полихимиотерапии, позволили значительно улучшить прогноз при гемобластозах [Ковалева Л.Г., 1990; Савченко В.Г., 1997, 2002; Slovak M.L., 2000]. Однако попытки повысить эффективность терапии за счет ее интенсификации не увеличивают частоту полных ремиссий, но могут усилить токсичность проводимого лечения и раннюю летальность [Воробьев А.И., 1993, 2003; Моисеев С.И., 2001]. Известны побочные влияния цитостатических препаратов на многие органы и системы, что приводит к углублению иммунодепрессии, развитию анемического синдрома и множественных осложнений, нередко являющихся причиной смертельных исходов [Галстян Г.М., 1996; Переводчикова Н.И., 1996; Городецкий В.М., 1998; Новик A.A., 2000; Баранова О.Ю., 2003; Нечунаева И.Н., 2003].

Во многих клинических исследованиях было показано, что у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями наблюдается снижение уровня гемоглобина вследствие основного заболевания или в результате проводимой противоопухолевой терапии [Румянцев А.Г., 2002; Гуревич К.Я., 2004; Littelwood T.J., 2001; Coiffer В., 2001; Ludwig H., 1998]. При раке предстательной железы, яичников и легкого анемия встречается у 40-60 % больных, а при гематологических опухолях (множественная миелома, неходжкинские лимфомы) у 60-80 %. При проведении химиотерапии, особенно включающей препараты платины, число больных с солидными опухолями, нуждающихся в гемотрансфузиях, достигает 40-67 % [San Miguel J.F., 1995; Eisenhauer Е.А., 1997; ten Bokkel W.W., 1998; Groopman J.E., 1999; Waters J.S., 2002].

На момент клинической манифестации болезни уровень гемоглобина менее 120 г/л имеют 40% больных неходжкинскими лим-фомами, а после 3-4 курсов полихимиотерапии этот показатель возрастает до 70% [Coiffer В., 1999].

Патофизиология анемии при злокачественных новообразованиях включает взаимодействие ряда факторов. В том числе - между популяцией опухолевых клеток и иммунной системой, что способствует активации макрофагов и повышенной экспрессии различных цитокинов, таких как интерфероны (ИФ), фактор некроза опухо-лей-альфа (ФНО-а) и интерлейкин - 1бета (ИЛ-lß), которые приводят к укорочению периода жизни эритроцитов, нарушению реутилизации железа костным мозгом, неадекватной продукции эри-тропоэтина (ЭПО), супрессии эритрс иков, что

вызывает развитие анемии злокачественных новообразований [Бредер В.В., 2003; Henry D.N., 1994; Howrousian M.R., 1996].

Результаты исследований свидетельствуют о том, что влияние анемического синдрома на течение опухолевого процесса может бьпъ более значимым, чем это представлялось ранее [Littelwood J.T., 2001]. Анемия способна негативно влиять на прогноз заболевания и снижать общую выживаемость [Albain K.S.. 1991; Ohlhauser С., 1997]. Также анемия значительно ухудшает качество жизни больного [Graspy J., 1997; Littelwood T.J., 2001].

Наиболее распространенным методом коррекции анемического синдрома у онкологических и онкогематологических больных являются заместительные гемотрансфузии. Однако традиционные гомологичные трансфузии эритроцитарной массы несут целый ряд факторов риска. В последние годы во всем мире сокращаются объемы переливаемой донорской крови, прежде всего в связи с опасностью инфицирования вирусами гепатита В и С, ВИЧ и человеческим Т-лимфотропным вирусом [Goodnough L.T., 1999]. Осложнения также могут возникать вследствие образования аутоантител [Ludwig Н., 1998]. Существует опасность развития гемосидероза паренхиматозных органов у больных, длительно получающих частые гемотрансфузии [Sloan Е.М., 1995]. Имеются данные о имму-носупрессивном воздействии гемотрансфузий [Blumberg N., 1994], что может приводить к прогрессированию опухолевого роста [Barra S., 1994]. Таким образом, большое число факторов риска ограничивает использование гемотрансфузий.

Альтернативой заместительным гемотрансфузиям является терапия препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО). Эффективность данного вида терапии при солидных опухолях и некоторых видах гемобластозов была показана различными авторами [Румянцев А.Г., 2002; Гуревич К.Я., 2004; Ludwig Н., 1994]. Вместе с тем, остаются не до конца изученными причины и механизмы развития анемического синдрома, его влияние на течение основного заболевания, не определены наиболее эффективные способы коррекции.

Учитывая вышеизложенное, изучение этиологических, клинических и патогенетических особенностей анемического синдрома у больных гемобластозами и, в частности, лимфопролиферативными заболеваниями является актуальным, так как позволит врачу уточнить клинико-биохимические особенности анемии и определить наиболее эффективный метод коррекции анемического синдрома.

Цель исследования: изучить клинические и биохимические особенности анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями и определить возможность его коррекции рекомбинантным эритропоэтином.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями.

2. Оценить показатели гемограммы и состояние эритрона у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

3. Исследовать показатели феррокинетики (железо сыворотки, общую железосвязывающуго способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина, уровень сывороточного ферритина), уровень витамина В12 и фолиевой кислоты у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

4. Определить уровень сывороточного эритропоэтина и процент клеток костного мозга, экспрессирующих рецепторы к эритропо-этину у больных лимфомами с анемическим синдромом.

5. Исследовать уровень цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у) в сыворотке крови у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

6. Оценить эффективность применения препарата рекомбинант-ного человеческого эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

Научная новизна. На основе комплексного клинического и биохимического исследования больных неходжкинскими лимфомами, лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, в зависимости от ведущих механизмов развития, выделены различные варианты анемического синдрома: эритропоэтинзависимый, миелотоксический, метапластический, железоперераспределительный и железодефи-цитный. Показано, что более 70% обследованных больных имеют сниженную продукцию эндогенного эритропоэтина. Впервые проведено исследование количества эритрокариоцитов костного мозга, экспрессирующих рецепторы к эритропоэтину у больных лимфомами. Выявлено, что у 26,1% обследованных экспрессия рецепторов к эритропоэтину на поверхности эритрокариоцитов значительно снижена. Отмечено, что у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом снижена эффективность эритропо-эза - уменьшено количество эритрокариоцитов костного мозга. Доказана роль цитокинов, оказывающих влияние на эритропоэз (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у) в развитии анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Показана эффективность использования препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями с неадекватной продукцией сывороточного эритропоэтина для коррекции анемического синдрома и снижения потребности в заместительных трансфузиях эритроцитарной массы.

Практическая значимость работы. Показано, что анемический синдром оказывает отрицательное влияние на общее состояние больных лимфопролиферативными заболеваниями и снижает эффективность противоопухолевой терапии. Доказано, что у больных лимфопролиферативными заболеваниями анемический синдром имеет сложный генез и обусловлен несколькими механизмами у одного и того же больного. В структуре анемического синдрома, в зависимости от ведущего механизма, выделены варианты: эритропоэтинзависимый (вследствие неадекватной продукции эндогенного эритропоэтина), миелотоксический (вследствие токсического воздействия на костный мозг противоопухолевой терапии), метапластический (вследствие инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками), железоперераспределительный и железоде-фицитный. Определена ведущая роль снижения продукции эндогенного эритропоэтина и уменьшения количества клеток костного мозга, экспрессирующих рецепторы к эритропоэтину в развитии анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Показано, что дефицит витамина В]2 и фолиевой кислоты не является причиной снижения уровня гемоглобина. Определено участие цитокинов, влияющих на гемопоэз (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у), в развитии анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Доказана эффективность использования препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина при низком уровне сывороточного эритропоэтина для коррекции анемии различной степени тяжести, что позволяет снизить потребность в заместительных гемотрансфузиях. Результаты исследования могут быть использованы для безопасной коррекции анемического синдрома, в том числе и легкой степени тяжести.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями сопровождается выраженной клинической симптоматикой гемической гипоксии, что значительно ухудшает течение заболевания и эффективность проводимой терапии.

2. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями имеет сложный генез. Основными его вариантами являются: эритропоэтинзависимая анемия; метапластическая, как результат вытеснения эритроидного ростка костного мозга опухолевыми клетками; миелотоксическая, связанная с воздействием ци-тостатических препаратов; железоперераспре-делительная и истинный дефицит железа.

3. Повышенные уровни цитокинов (ИЛ-113, ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-6) ассоциированы с наличием анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями.

4. Применение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с низкой продукцией эндогенного эри-тропоэтина приводит к повышению уровня гемоглобина, гематок-рита, эритрокариоцитов костного мозга, что позволяет продолжить полихимиотерапию и избежать заместительных гемотрансфузий.

Апробация материалов диссертации

Материалы исследования были представлены на конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005), на городских научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004), на XI и XII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005), на научно-практической конференции «Проблемы гематологии и переливания крови» (Москва, 2004, 2005), на заседании гематологического общества (Новосибирск, 2005).

Внедрение результатов исследования

Основные материалы исследования внедрены в клиническую практику Городского гематологического центра МУЗ ГКБ № 2. Полученные в работе данные используются в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии Новосибирской государственной медицинской академии на лечебном и педиатрическом факультетах, на кафедре госпитальной терапии педиатрического факультета.

Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузиологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - проф. Т.И. Поспелова), на базе городского гематологического центра МУЗ ГКБ № 2 (главный врач -проф. JI.A. Шпагина, зав. отделением - к.м.н. И.Н. Нечунаева), отдельные фрагменты работы выполнялись в иммуноморфологиче-ской лаборатории МУЗ ГКБ № 2 (зав. лабораторией - доцент И.Б. Ковынев) и в лаборатории ООО «Лабораторная диагностика» (зав. лабораторией - к.м.н. В.В. Романов).

Автор искренне признателен за поддержку и квалифицированную помощь участникам совместных исследований, сотрудникам кафедры гематологии и трансфузиологии лечебного факультета НГМА, врачам отделения гематологии МУЗ ГКБ № 2, а также выражает большую благодарность научному руководителю - профессору Т.И. Поспеловой.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение собственных результатов,

заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 34 таблицами, 7 выписками из историй болезни. Указатель литературы состоит из 254 источника отечественных и зарубежных авторов.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 129 пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями: Т- и В-клеточными неходжкинскими лимфомами, лим-фомой Ходжкина, множественной миеломой. Мужчин было 57 (44,2%), женщин 72 (55,8%). Средний возраст больных составил 50,8+1,56 лет. Наибольшее число пациентов - 81 человек (62,8%) имели неходжкинские лимфомы IV стадии.

Согласно ВОЗ классификации, агрессивные лимфомы (высокой степени злокачественности) были диагностированы у 45 больных (34,9%), индолентные (низкой степени злокачественности) - у 47 (36,4%). Лимфома Ходжкина диагностирована у 24 больных (18,6%), множественная миелома - у 13 (10,1%).

Больные, включенные в исследование, на момент обследования получили от 2 до 16 курсов полихимиотерапии, в среднем -4,7±0,37 курсов. В терапии использовались следующие протоколы, включающие миело-, кардио-, нефро- и гепатотоксические препараты: при индолентных НХЛ (НСЗ) - СОР, CHOP, при агрессивных НХЛ (ВСЗ) - CHOP, СНОЕР, ProMACE-CytaBOM, DHAP, при лимфоме Ходжкина - ABVD, ВЕАСОРР, СОРР, DexaBEAM, DHAP, при множественной миеломе - MP, MPV, М2.

Общеклинические методы исследования

Обязательный комплекс обследования больных включал сбор жалоб, анамнеза, лабораторные и инструментальные методы: исследование гемограммы, миелограммы в динамике, стандартные биохимические тесты (общий белок, билирубин, трансаминазы, щелочная фосфатаза, ЛДГ, СРБ, фибриноген, уровень кальция, электролиты, мочевина, креатинин, мочевая кислота, сахар), электрокардиография. Помимо этого, пациентам проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям - компьютерная томография или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости, исследование трепанобиоптата, ультразвуковое исследование сердца. Диагноз заболевания был верифицирован на основании гистологического исследования биоптата лимфоузла и

трепанобиоптата, цитологического исследования миелограммы с иммуногистохимической и иммуноцитохимической верификацией опухоли с использованием 37 монокловальных антител к кластерам дифференцировки гемопоэтических клеток.

Специальные методы исследования

Исследовались показатели обмена железа (сывороточное железо. общая железосвязываюшая способность сыворотки (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ), уровень феррити-на), уровень сывороточного эритропоэтина, витамина В]2 и фолие-вой кислоты. В качестве объекта исследования использовали сыворотку крови больных.

Уровень ферритина определялся методом иммуноферментного анализа. Уровень сывороточного эритропоэтина, витамина В12 и фолиевой кислоты определялся с помощью метода ферментативно-усиленной хемилюминесценции (технология DPC (США), являющейся модернизированным иммуноферментным анализом с высокой специфичностью и чувствительностью. Анализ проводился на автоматическом пробирочном анализаторе закрытого типа «1М-MULITE ONE» (DPC (США), использующего реактивы фирмы -производителя прибора.

Определялся уровень интерлейкинов сыворотки крови (TL-ip, IL-6, TNF-a, IF-y) с помощью набора реагентов ProCon IL-lp, ProCon IL-6, ProCon TNF-a, ProCon IF-y (производство ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург). При определении уровня интерлейкинов использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

Проводилось иммуноцитохимическое исследование мазков костного мозга для определения экспрессии рецепторов к эритропо-этину с помощью козьих моноклональных антител против рецептора к эритропоэтину («SIGMA», США) и моноклональных антикозьих IgG, конъюгированных с щелочной фосфатазой («SIGMA», США). В качестве системы визуализации использовался субстрат-хромоген («DAKO»).

Обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ Microsoft Excel ХР, Microsoft Access ХР, математической - статистической программы STB 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группу обследованных 129 человек составили 109 больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом различной степени тяжести и 20 больных лимфопролиферативными заболеваниями без анемии (группа сравнения). Средний

возраст обследуемых в группе больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом составил 52±16,4 года. В зависимости от диагноза, все пациенты были разделены на 4 группы: больные индолентными лимфомами - 40 человек (средний возраст 61,5±8,5 лет), агрессивными лимфомами 39 человек (средний возраст 45,8±15,4 лет), лимфогранулематозом - 17 пациентов (средний возраст 31,0±11,2 лет), множественной миеломой - 13 пациентов (средний возраст 64,5±6,7 лет). Группа сравнения была репрезентативной по возрасту и стадиям основного заболевания, средний возраст составил 49,7±16,4 лет. Контрольную группу составили 30 клинически здоровых лиц, средний возраст 37,6±3,36 лет.

Клинические особенности течения анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями

При анализе клинических особенностей течения анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями выявлено, что у всех обследованных (в 100% случаев) имелись жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, одышку, сердцебиение, тогда как в группе сравнения аналогичные жалобы имелись лишь у 40% обследованных. Состояние средней и тяжелой степени было у 60,5% больных с анемическим синдромом, в группе сравнения этот показатель составил 15%. Полученные данные свидетельствуют о значительной роли анемического синдрома в ухудшении самочувствия и общего состояния больных, а, следовательно, в снижении качества жизни пациентов. Влияние анемии на снижение качества жизни больных подтверждается и данными зарубежной литературы [С1упе К, 1992; Ье^еЬ С., 1994], свидетельствующими о снижении качества жизни и физической активности на фоне анемии у больных хронической почечной недостаточностью и солидными опухолями.

Анемический синдром стал причиной отмены или снижения интенсивности очередного курса полихимиотерапии у 45,9% обследуемых, что у 44,1% больных способствовало прогрессированию заболевания.

Показатели гемограммы и миелограммы у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом

При оценке показателей гемограммы у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом выявлено, что у 79 больных (72,5%) имелся анемический синдром легкой степени, а у 30 (27,5%) - средней и тяжелой (рис. 1). Анемия у всех пациентов носила характер нормохромной и гипорегенераторной. Кроме того, у 43 человек (39,4%) отмечалась тромбоцитопения.

При изучении показателей миелограммы у больных лимфомами с анемией выявлено, что среднее количество миелокариоцитов,

свидетельствующее о клеточности костного мозга, составило 62,9± 13,72 тыс. в 1 мкл, что не отличалось от аналогичного показателя в группе сравнения (55,2±13,13 тыс. в 1 мкл), но было ниже, чем в контрольной группе - 113,4±7,18 тыс. в 1 мкл (р<0,05). Снижение клеточности костного мозга отмечалось в 55,6% случаев. При этом, у больных агрессивными лимфомами с анемией клеточ-ность костного мозга была снижена еще более значительно: средний уровень миелокариоцитов составил 35,0±8,39 тыс. в 1 мкл. Данные изменения обусловлены проведением более агрессивных, миелотоксичных курсов противоопухолевой терапии (СНОЕР, ШАР, ВехаВЕАМ).

72,5%

16,5%

■ Анемия легкая

■ Анемия средней степени & Анемия тяжелая

11,0%

Рис. 1. Степень тяжести анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями

Количество эритрокариоцитов костного мозга было снижено у 76 больных (69,7%) из 109. Среднее количество эритрокариоцитов костного мозга у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом составило 12,8±1,07%. Этот показатель достоверно не отличался от аналогичного в группе сравнения- 16,8±2,19%, но был ниже, чем в контрольной группе -20,9±0,41% (р<0,001).

Количество лимфоидных элементов (32,9±3,26%) было выше, чем в группе сравнения (18,5±6,38%, р<0,05) и в контрольной группе (9,0±0,51%, р<0,01) за счет инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками у больных индолентными лимфомами и множественной миеломой. Атипичные опухолевые клетки в костном мозге выявлены у 36 больных индолентными лимфомами (90%) и у всех больных (100%) множественной миеломой. У 25 больных индолентными лимфомами и множественной миеломой (47,2%) отмечена субтотальная или тотальная лимфоидная инфильтрация костного мозга.

Сужение эритрона наблюдалось 35 больных (87,5%) индолент-ными лимфомами и у 15 больных (88,2%) лимфогранулематозом, у 18 пациентов (46,2%) с агрессивными лимфомами и у 8 больных (61,5%) множественной миеломой (рис. 2).

Таким образом, у большинства обследованных наблюдалось снижение количества клеток эритроидного ряда. У больных агрессивными лимфомами и лимфомой Холжкина сужение эритрона явилось результатом миелотоксического воздействия противоопухолевой терапии (в 35,7% случаев), а у больных индолентными лимфомами и множественной миеломой снижение количества эритрокариоцитов было следствием вытеснения эритрона опухолевыми клетками (метапластическая анемия) (у 47,2% обследуемых).

100

80

£

£ 60

л

§

• 40

20

0

Рис. 2. Состояние эритрона у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом

Показатели обмена железа, витамина Вп, фолиевой кислоты у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом

Нарушение утилизации железа является одним из важных патогенетических механизмов развития анемического синдрома у больных гемобластозами. Отличительными чертами анемии при злокачественных новообразованиях являются: низкие уровни сывороточного железа, низкое насыщение трансферрина и присутствие адекватных запасов железа, измеренных или по сывороточному ферритину, или по исследованию костного мозга [Cartwraight О.Е., 1966].

норма

сужен

В Индолентные лимфомы □ Лимфома Ходжкина

расширен

О Агрессивные лимфомы В Множественная миелома

Средние показатели обмена железа (железо сыворотки -17,8±0,80 мкмоль/л, ОЖСС - 54,3±0,71 мкмоль/л, КНТ - 29,7± 1.29%, сывороточный ферритин - 116,3-Ы 1,92 нг/мл) у больных лимфопро-лиферативньтми заболеваниями с анемией были в пределах нормальных значений и достоверно не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе и группе сравнения.

Признаки истинного дефипита железа (низкий уровень сывороточного железа на фоне снижения КНТ и ферритина) наблюдались у 8 больных из 92 (8,7%) неходжкинскими лимфомами и множественной миеломой. У 4 больных из 53 индолентными лимфомами и множественной миеломой (7,5%) наблюдались низкие цифры железа сыворотки и КНТ на фоне нормального или повышенного уровня ферритина, что свидетельствует о железоперераспределительном генезе анемического синдрома и подтверждается данными G.R. Lee (1983) и S. Zuker (1985), свидетельствующими о нарушении метаболизма железа при солидных опухолях и хронических воспалительных процессах.

Результаты, отличающиеся от других групп, получены у больных лимфомой Ходжкина. Признаки истинного дефицита железа выявлены у 8 больных из 17 (47%). Кроме того, клинически у 8 пациентов из 17 были признаки сидеропении (ломкость ногтей, сухость во рту). Столь высокая частота дефицита железа у больных лимфомой Ходжкина объясняется возрастно-половым составом данной группы (9 человек из 17 - молодые женщины, 8 из которых страдали меноррагиями и дисфункциональными маточными кровотечениями). Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с лимфомой Ходжкина истинный дефицит железа становится причиной развития анемии в 47% случаев.

При исследовании уровней витамина В12 и фолиевой кислоты с целью исключения мегалобластного характера анемии выявлено, что данные показатели были в пределах нормальных значений. У всех обследованных отсутствовали признаки мегалобластного типа кроветворения и фуникулярного миелоза, что позволило исключить дефицит витамина В]2 и фолиевой кислоты как возможную причину развития анемического синдрома.

Уровень сывороточного эритропоэтина и экспрессия рецепторов к эритропоэтину у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом

Центральное место в регуляции эритропоэза занимает эритропо-этин (ЭПО) - почечный гормон гликопротеиновой природы. ЭПО является физиологическим регулятором продукции эритроцитов и играет ключевую роль в приспособлении эритропоэза к метаболическим потребностям в кислороде. Снижение продукции эритропоэтина может стать причиной развития анемического синдрома.

При анализе уровня сывороточного эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией выявлено, что продукция эндогенного ЭПО была неадекватной у 77 больных (70,6%) (рис. 3), что согласуется с работами других авторов [Begnin У., 1992, 1996; Саго! 1а М., 1997], свидетельствующими о снижении продукции эритропоэтина при некоторых видах гемобластозов, в частности при хроническом лимфолейкозе и множественной миеломе. Средняя концентрация с-ЭПО составила 39,5±4,52 тГи/ш1, а гема-токрита - 30,4%, что для данного уровня гематокрита является аномально низким. Полученные данные указывают на значимую роль в патогенезе анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями неадекватной продукции эритропоэтина.

6,4%

22,9%-

70,7%

Ш Уровень с-ЭПО снижен

□ Уровень с-ЭПО нормальный

в Уровень с-ЭПО резко повышен

Рис. 3. Уровень с-ЭПО у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом

Проанализированы результаты обследования 7 больных, уровень сывороточного эритропоэтина которых был резко повышен (354 -1967 тШ/т1). Все эти пациенты имели анемию тяжелой степени и являлись гемотрансфузионнозависимыми. На момент исследования они многократно получали трансфузии эритроцитарной массы. Уровни гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, эри-трона, гранулоцитарного ростка костного мозга у пациентов из этой группы были ниже по сравнению с остальными больными (р<0,0001) (табл. 1), а уровни лейкоцитов, клеток лимфоидного ряда костного мозга, в том числе атипичных лимфоцитов, напротив, выше (р<0,05), что указывает на вытеснение основных ростков кроветворения, то есть на метапластический генез анемического синдрома.

Вероятной причиной повышения уровня с-ЭПО является нарушение функции печени в результате инфицирования вирусами гепатита В и С у всех 7 пациентов и гепатотоксическое воздействие проводимой полихимиотерапии, так как у 5 из 7 больных наблюдалось

повышение уровня билирубина (26,3±1,80 мкмоль/л), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) (301,0+41,29 МЕ) и фибриногена (6,9+1,06 г/л).

Таблица I

Показатели гемограммы и миелограммы у больных лимфопролиферативными заболеваниями с повышенным, нормальным и сниженным уровнями с-ЭПО

Показатель 1 Повышенный уровень с-ЭПО п=7 2 Нормальный и сниженный уровень с-ЭПО п=102 р 1-2

Гемоглобин, г/л 72,0± 1,83 93,1±1,66 <0,0001

Эритроциты, х10"/л 2,2±0,05 3,2±0,05 <0,0001

Ретикулоциты, %о 6,0±0,74 6,9±0,53 >0,05

Гематокрит, % 20,7±0,38 29,5±0,52 <0,0001

Тромбоциты, х10ч/л 79,6±8,22 200,9± И,93 <0,0001

Лейкоциты, х10"/л 33,8±12,49 12,4±3,04 <0,05

Эритрон костного мозга, % 7,1±1,40 13,1±1,05 <0,0001

Гранулоцитарный ряд, % 39,7±5,74 48,4±2,54 <0,05

Лимфоцитарный ряд, % 52,7±6,36 37,2±2,63 <0,001

Такой механизм повышения уровня с-ЭПО подтверждается данными литературы, указывающими на то, что высокий уровень с-ЭПО является следствием нарушения функции печени и свидетельствует о плохом прогнозе [Krantz S., 1970; Brown S., 1980].

В настоящем исследовании основное заболевание (лимфома) у всех пациентов отличалось непрерывно-рецидивирующим течением, выраженным анемическим и тромбоцитопеническим синдромами, быстрым прогрессированием опухолевого процесса и резистентностью к проводимой терапии.

При исследовании экспрессии рецепторов к эритропоэтину на поверхности эритропоэтинчувствительных клеток (ЭЧК) костного мозга у больных лимфомами с анемическим синдромом выявлено, что у 26,1% обследованных пациентов количество клеток, экспрессирую-щих рецепторы к эритропоэтину (ЭПО-Р+ клеток) (10,2±3,93%) было значительно ниже, чем количество эритрокариоцитов костного мозга (17,7+4,26%) (р<0,0001). Полученные данные указывают на то, что у части больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом одной из причин развития анемии является уменьшение экспрессии рецепторов к эритропоэтину на поверхности эрит-роидных клеток костного мозга. Это может приводить к резистентности эритрокариоцитов костного мозга к эндогенному эритропоэтину и неэффективности терапии препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина.

Таким образом, у 70,7% обследованных развивается эритропо-этинзависимая анемия из-за сниженной продукции эндогенного эритропоэтина, а у 26,1% причиной развития анемического синдрома является еще и снижение экспрессии ЭПО-Р на поверхности эритрокариоцитов.

Уровень цитокинов (интерлейкина-ip, фактора некроза опухолей-а, интерферона-у, интерлейкина-6) у больных лим-фопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом

По данным ряда авторов [Jelkmann W., 1992; Means Т., 1992], провоспалительные цитокины вовлечены в патогенез анемии, связанной с хроническими заболеваниями. Рост эритроцитарных предшественников in vitro ингибируется некоторыми из этих цитокинов, включая интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерфероны (ИФ) а, (3, у и фактор некроза опухолей (ФИО) аир.

У больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией средний уровень ИЛ-ip в сыворотке крови был в 3,4 раза выше, чем в контрольной группе (82,6±15,18 пкг/мл против 24,3 пкг/мл, р<0,05) и в 1,4 раза выше, чем в группе сравнения (82,6±15,18 пкг/мл против 60 пкг/мл, р<0,05). Уровень ФНО-а у больных с анемией в 2,8 раз выше, чем в контрольной группе (145,4±18,00 пкг/мл против 51,6 пкг/мл, р<0,01) и в 3,5 раза выше, чем в группе сравнения (145,4±18,00 пкг/мл против 41 пкг/мл, р<0,01). Уровень ИФ-у - в 14,4 раза выше, чем в контрольной группе (547,2± 141,15 пкг/мл против 38,0 пкг/мл, р<0,001), но ниже, чем в группе сравнения (1015 пкг/мл). Средний уровень ИЛ-6 составил 21,1±3,66 пкг/мл и достоверно не отличался от уровня ИЛ-6 в контрольной группе (28,9 пкг/мл) и в группе сравнения (46 пкг/мл).

Таким образом, уровень ИЛ-ip, ФНО-а и ИФ-у у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией был значительно повышен (рис. 4), что подтверждается литературными данными [Бережная Н.М., 2000; Скворцова Н.В., 2004; Salvazini С., 1991], указывающими на повышение уровня цитокинов при солидных опухолях и некоторых видах гемобластозов. Повышение уровня цитокинов, вероятно, обусловлено взаимодействием между опухолевыми клетками и клетками иммунной системы, что приводит к активации макрофагов и повышенной экспрессии изучаемых цитокинов. ИЛ-1р стимулирует Т-лимфоциты к выработке ИФ-у, а ИФ-у, в свою очередь, стимулирует макрофаги вырабатывать ИЛ-ip и ФНО-а в более высоких концентрациях [Means R.T., 1993].

ФИО-альфа

ИФ-гамма

ИЛ-6

пкг/мл

пкг/мл

0 Контроль

О Группа сравнения

В Лимфома+ анемия

Рис. 4. Уровень ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6 и ИФ-у у больных лимфопролифера-тивными заболеваниями с анемическим синдромом: * - звездочкой отмечены достоверные различия по сравнению с контрольной группой; ** - 2-мя звездочками отмечены достоверные различия по сравнению с группой сравнения, р<0,05

Во всех группах обследованных нами выявлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем ИЛ-1Р и ФНО-а (г = +0,9). Вероятно, это связано с тем, что оба цитокина продуцируются одними и теми же клетками - макрофагами.

Все больные лимфопролиферативпыми заболеваниями с анемией были разделены на 2 группы: в первой группе уровень всех исследованных цитокинов был в пределах нормальных значений или незначительно повышен (менее 100 пкг/мл), а во второй - значительно повышен (более 100 пкг/мл). Средняя концентрация сывороточного эритропоэтина у больных с нормальным и умеренно повышенным уровнем цитокинов была в 2,5 раза выше, чем при значительно повышенном уровне цитокинов (92,5±22,65 тЮ/ш1 против 37,6±9,02 тШ/ш!) (р<0,05). Наличие обратной корреляционной связи между

уровнями ИЛ-ip и ФНО-а и уровнем сывороточного эритропоэтина (г = - 0,79 при умеренном повышении цитокинов и г = - 0,44 - при значительном) подтверждает важную роль ИЛ-ip и ФНО-а в патогенезе анемического синдрома у больных гемобластозами.

Между концентрацией ШТ-1|3, ФНО-а и ИФ-у у больных со значительно повышенным уровнем цитокинов имелась прямая корреляционная взаимосвязь (г = + 0,41 и г = + 0,62 соответственно). Таким образом, при повышении уровня ИЛ-ip и ФНО-а повышается продукция и ИФ-у, а ИФ-у в повышенной концентрации, в свою очередь, стимулирует еще большую продукцию ИЛ-lp и ФНО-а, что не противоречит данным зарубежной литературы [Means R.T., 1992,1993].

В проведенном исследовании уровень ИЛ-6 в целом не отличался от такового в контрольной группе. Однако у больных множественной миеломой имелась сильная обратная взаимосвязь между данным цитокином и эритроном костного мозга (г = - 0,96). Эти данные, вероятно, связаны с тем, что ИЛ-6, продуцируемый клетками стромы, является ключевым фактором, который регулирует пролиферацию миеломных клеток в костном мозге [Лисуков И.А., 2003; Kawano М., 1988]. ИЛ-6 может способствовать подавлению механизмов апоптоза в нормальных плазматических и миеломных клетках. М. Kawano и соавторы показали, что ИЛ-6 является не только главным паракринным, но и аутокринным фактором роста миеломных клеток [Kawano М., 1988, 1995]. Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что ИЛ-6 у больных множественной миеломой повышает пролиферацию миеломных клеток, а те, в свою очередь, вытесняют и подавляют пролиферацию остальных ростков костного мозга, в том числе и эритроидного. Между уровнем ИЛ-6 и процентом клеток эритрона в костном мозге имелась сильная обратная корреляционная связь (г = - 0,96).

С целью выяснения механизма влияния цитокинов на эритрон больные были разделены на 3 группы: с гипоплазией эритрона (менее 18%), нормальным эритроном (18-25%) и гиперплазией эритрона (более 25%). При изучении уровня с-ЭПО в данных группах выявлено, что средний уровень с-ЭПО в группе с гиперплазией эритрона был достоверно ниже (р<0,0001), чем в группах с нормальным эритроном и гипоплазией эритрона (13,2 mIU/ml против 48,5 mIU/ml и 44,3 mIU/ml соответственно) (рис. 5).

По степени тяжести анемического синдрома достоверных различий между изучаемыми группами не было.

mlU/ml

бОбО-403020 Ю-

о

48,5

13,2*/**

WfiXWMW*

ШШШШ

44,3

ЕЭ Эритрон нормальный ■ Эритрон гипоплазирован

с-ЭПО

£3 Эритрон гиперплазирован

Рис. 5. Средний уровень с-ЭПО у больных лимфопролиферативными заболеваниями в группах с нормальным эритроном, гиперплазией и гипоплазией эритрона:

* - звездочкой огмечены достоверные различия между уровнями с-ЭПО по сравнению с группой с нормальным эритроном костного мозга; ** - 2-мя звездочками отмечены достоверные различия между уровнями с-ЭПО по сравнению с группой с гипоплазированным эритроном костного мозга, р<0,001

С целью выяснения механизма снижения продукции эритропо-этина (ЭПО) у больных с гиперплазией эритрона был исследован уровень цитокинов, угнетающих продукцию ЭПО (ИЛ-lß, ФНО-а, ИЛ-6) [Cazolla М., 1995, Howrousian M.R., 1996]. Выявлено, что у больных с расширением эритрона костного мозга уровни ИЛ-lß, ФНО-а и ИЛ-6 были в 2 раза выше, чем у больных с нормальным эритроном и в 3 раза выше, чем при сниженном количестве эритро-кариоцитов. Вероятно, высокие уровни изучаемых цитокинов у больных с повышенным количеством эритрокариоцитов костного мозга связаны с тем, что большая их часть секретируется самими эритрокариоцитами [Крысов С.В., 2001, Инжелевская Т.В., 2001, Денисова В.В., 2004]. Повышенные уровни ИЛ-lß, ФНО-а и ИЛ-6 приводят к угнетению эндогенной продукции эритропоэтина [Johnson C.S., 1990; Ulich T.R., 1993; Means R.T., 1994; Cazolla M„ 1995; Howrousian M.R., 1996]. Следует отметить, что у части этих пациентов (8,3% обследуемых) при исследовании миелограммы выявлены признаки миелодиспластического синдрома. Это указывает на роль исследованных цитокинов в развитии рефрактерной анемии у больных с вторичной миелодисплазией. Однако данный факт нуждается в проведении дополнительных исследований.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о важной роли цитокинов ШТ-lß, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у в патогенезе анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Данные цитокины снижают пролиферацию ранних эритроидных предшественников и напрямую угнетают продукцию эритропоэтана.

Применение препаратов рекомбинантного человеческого эри-тропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями

Изучено влияние препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтана (рч-ЭПО) у больных лимфопролиферативными заболеваниями с пониженной продукцией эндогенного эритропоэтана. Из общей группы обследуемых (109 больных) выделили пациентов, у которых уровень с-ЭПО был снижен, а из этих пациентов методом случайной выборки отобрали 21 больного и провели им терапию препаратом рекомбинантного человеческого эритропоэтана по 8000 МЕ подкожно 2 раза в неделю в течение 1 месяца. Остальные 81 пациент с лимфопролиферативными заболеваниями и анемией составили группу сравнения. Группа больных, леченных рч-ЭПО, и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, полу пациентов, диагнозу, стадиям основного заболевания и степени тяжести анемического синдрома. Терапия препаратом рекомбинантного человеческого эритропоэтана была эффективным средством в коррекции анемии у 71,4% обследованных больных, что согласуется с данными отечественной и зарубежной литературы [Румянцев А.Г., 2002; Bukowski R.M., 1994; Abels R.G., 1996; Ludwig Н., 1998]. У 5 больных (23,8%) уровень гемоглобина нормализовался, у 10 пациентов (47,6%) - уменьшилась степень тяжести анемического синдрома (рис. 6). У всех больных, леченных рч-ЭПО, удалось избежать проведения заместительных гемотрансфузий. Эффект от терапии рч-ЭПО сохранялся в течение 3 месяцев, что позволило проводить полихимиотерапию в должные сроки и получить ремиссию (полную или частичную) у 61,9% больных.

28,6%

В Уровень НЬ нормализовался □ Уровень НЬ повысился

В Уровень НЬ прежний

Рис. 6. Динамика уровня гемоглобина после терапии рч-ЭПО

у 47,6%

□ Уровень Hb повысился

В группе сравнения в процессе наблюдения проведение заместительных гемотрансфузий потребовалось 31 пациенту из 81 (38,3%), что сделало невозможным проведение полихимиотерапии в адекватных дозах и в рекомендуемые сроки и привело к прогрессиро-ванию заболевания у 45,9% обследуемых из этой группы.

г/л 120 100 80 60 40 20 0

94,5

101,6

I группа II группа

О НЬ до лечения В НЬ после лечения

32,77"

I группа

группа

О (-К до лечения В Ш после лечения

1:1000 20 15 10

5 0

16,1*Г

6,6

7,8

I группа II группа 13 га до лечения В И после лечения

16,5Т*

10,9

I группа

II фуппа

□ Эритрон до печения В Эритрон после лечения

Рис. 7. Уровень гемоглобина, ретюсулоцитов, гематокрита и эритроидных клеток костного мозга у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом до и после терапии препаратом рч-ЭПО: * - звездочкой отмечены достоверные различия по сравнению с исходными данными, ** - 2-мя звездочками отмечены достоверные различия по сравнению с группой сравнения, р<0,05

Средние показатели гемограммы (уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов) и процент клеток эритроид-ного ряда по данным миелограммы в группе больных, леченных рч-ЭПО, через месяц терапии были достоверно выше по сравнению с исходными данными и показателями в группе сравнения (рис. 7). Все пациенты переносили терапию препаратом рч-ЭПО без побочных эффектов. Значительное улучшение самочувствия, повышение работоспособности, уменьшение слабости и утомляемости после терапии препаратом рч-ЭПО отмечали 17 пациентов из 21 (81%) (у 2 человек самочувствие значительно улучшилось на фоне прежнего уровня гемоглобина).

Таким образом, развитие анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями значительно ухудшает общее состояние больного и снижает эффективность проводимой противоопухолевой терапии, ограничивает возможности проведения полихимиотерапии. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями имеет сложный генез и нередко обусловлен несколькими сочетающимися механизмами у одного и того же больного. В структуре анемического синдрома, в зависимости от ведущего механизма, можно выделить несколько вариантов: анемия вследствие сниженной продукции эндогенного эритро-поэтина (эритропоэтинзависимый), в результате миелотоксическо-го воздействия противоопухолевой терапии (миелотоксический), вытеснения эритрона опухолевыми клетками (метапластический), железоперераспределительный и железодефицитный. У больных со сниженной продукцией эндогенного эритропоэтина и уменьшенным или нормальным процентом эритрокариоцитов костного мозга терапия препаратами рч-ЭПО повышает уровень гемоглобина, ге-матокрита, ретикулоцитов, эритрокариоцитов костного мозга, что позволяет значительно снизить потребность в заместительных ге-мотрансфузиях и количество связанных с ними осложнений.

выводы.

1. Анемический синдром различной степени тяжести встречается у 72% пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (неходжкинскими лимфомами, лимфомой Ходжкина, множественной миеломой). Развитие его определяется иммуноморфологиче-ским вариантом, выраженностью опухолевой интоксикации, интенсивностью предшествующей противоопухолевой терапии. Анемия отягощает общее состояние больных (в 60,5%случаев), ограничивает проведение противоопухолевой терапии в адекватных дозах, что приводит к ухудшению результатов лечения и ведет к про-грессированию заболевания (у 45,9% обследуемых).

2. В 72,5% случаев анемия соответствует легкой степени тяжести, сопровождается снижением клеточности костного мозга (в 55,6%) и количества эритрокариоцитов костного мозга (у 69,7% обследованных), носит характер нормохромной и гипорегенераторной.

3. У больных лимфопролиферативными заболеваниями анемический синдром имеет сложный генез и обусловлен сочетанием нескольких механизмов. В зависимости от ведущего механизма развития выделены варианты: эритропоэтинзависимый, миелотоксический, метапластический, железоперераспределительный и железодефицитный.

4. Каждое лимфопролиферативное заболевание имеет свою структуру анемического синдрома. У больных индолентными лим-фомами и множественной миеломой в генезе анемии имеет значение вытеснение эритрона опухолевыми клетками (метапластиче-ская анемия - у 47,2% обследуемых) и железоперераспределитель-ный механизм (в 7,5% случаев). У больных агрессивными лимфо-мами анемический синдром является следствием миелотоксическо-го действия цитостатических препаратов (у 35,7% больных). У больных лимфомой Ходжкина причиной развития анемии является истинный дефицит железа (в 47% случаев), обусловленный менор-рагиями и дисфункциональными маточными кровотечениями, и миелотоксическое воздействие химио- и лучевой терапии (у 41,2% обследованных).

5. Ведущее значение в формировании анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями имеет снижение продукции эндогенного эритропоэтина (в 70,7% случаев), что приводит к нарушению эритропоэза и развитию эритропоэтинзависи-мой анемии. У 26,1% обследованных больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом неэффективность воздействия эритропоэтина на эритрокариоциты костного мозга обусловлена сниженной экспрессией рецепторов к эритропо-этину на поверхности эритропоэтинчувствительных клеток.

6. В формировании анемического синдрома у больных неход-жкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина участвуют цитоки-ны (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИФ-у), влияющие на гемопоэз, повышенные концентрации которых способствуют угнетению ранних эритроид-ных предшественников и подавляют выработку эритропоэтина. У больных множественной миеломой, помимо указанных цитокинов, в развитии анемического синдрома важную роль играет повышенный уровень ИЛ-6.

7. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин у больных лимфопролиферативными заболеваниями со сниженной продукцией эндогенного эритропоэтина и уменьшенной продукцией эритро-кариоцитов костного мозга приводит к повышению уровня гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, эритрокариоцитов костного мозга, что позволяет в течение 3 месяцев после завершения введения эритропоэтина снизить потребность в заместительных гемо-трансфузиях и продолжить полихимиотерапию в соответствии с рекомендуемыми дозами в адекватные сроки на фоне сохраняющихся или нормальных показателей гемоглобина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анемический синдром любой степени тяжести у больных лимфопролиферативными заболеваниями нуждается в коррекции. Терапия анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями требует индивидуального подхода и должна строиться с учетом патогенетических механизмов развития анемии.

2. У всех больных лимфопролиферативными заболеваниями с пониженным уровнем гемоглобина необходимо исследовать количество эритрокариоцитов костного мозга, показатели феррокинети-ки в динамике, уровень сывороточного эритропоэтина.

3. У больных лимфомами с пониженной продукцией эндогенного эритропоэтина и снижением количества эритрокариоцитов костного мозга коррекцию анемического синдрома следует проводить с использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина. При снижении запасов железа в организме необходимо назначать введение рекомбинантного эритропоэтина с препаратом железа 100-200 мг перорально в зависимости от степени тяжести дефицита железа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лямкина A.C., Ушакова Г.Ю. Роль прогностических факторов в выборе терапевтической тактики при лимфоме Ходжкина // В материалах ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна - 2003». - Новосибирск, 2003. - С. 36. Доклад.

2. Лямкина A.C., Поспелова Т.И., Ковынев И.Б., Лосева М.И., Позднякова С.К., Гребнева Т.С., Чернявский Д.Б. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями и методы его коррекции // В материалах 14-ой научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - C.IV-83-84. Доклад.

3. Лямкина A.C. Патогенетическая терапия анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями // В материалах ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна - 2004». - Новосибирск, 2004. - С. 51. Доклад.

4. Лямкина A.C., Поспелова Т.И., Лосева М.И., Ковынев И.Б. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями: патогенез и новые возможности коррекции // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - Новосибирск, 2004. -№1-2.-С. 171-176.

5. Поспелова Т.И., Лямкина A.C., Лосева М.И., Ковынев И.Б., Фролов В.Н., Ушакова И Л. Коррекция анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями препаратом Эпокрин // В материалах XI национального конгресса «Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 года. - Москва, 2004. - С. 306.

6. Поспелова Т.И., Лямкина A.C., Ковынев И.Б., Лосева М.И., Фролов В.Н., Ушакова И.Л. Патогенетический подход к коррекции анемического синдрома у больных неходжкинскими лимфомами // Проблемы гематологии и переливания крови. - №2. - Москва,

2004. - С.55.

7. Русанова Т.С., Лямкина A.C., Скворцова Н.В. Роль цитокинов и сывороточного эритропоэтина в развитии анемического синдрома у больных лимфомами // В материалах ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна -2005». - Новосибирск, 2005. - С. 49-50. Доклад.

8. Молоткова Г.В., Скворцова Н.В., Лямкина A.C. Особенности цитокинового статуса и его клиническое значение при неходжкин-ских злокачественных лимфомах // В материалах ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМА «Авиценна 2005». - Новосибирск, 2005. - С. 44-45.

9. Поспелова Т.И., Лямкина A.C. Патогенез и клиническое значение анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - Новосибирск, 2005. - №1-2. - С. 99-105.

10. Поспелова Т.И., Лямкина A.C., Ковынев И.Б., Лосева М.И., Нечунаева И.Н. Лечение анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями и у лиц пожилого возраста препаратом «Эпокрин» // Терра Медика Нова. - Санкт-Петербург,

2005. -№1,- С. 55-57.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

БОЕ-Э - бурстобразующая единица - эритроидная ИЛ-1 - интерлейкин - 1 ИЛ-6 - интерлейкин - 6 ИФ - интерферон

КОЕ-Э - колониеобразующая единица эритроидная ММ - множественная миелома

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

рч-ЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

с-ЭПО - сывороточный эритропоэтин

ФНО - фактор некроза опухолей

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЭКП - эритроидные коммитированные предшественники

ЭПО - эритропоэтин

ЭПО-Р - рецептор эритропоэтина

ЭПО-Р+ клетки - клетки, экспрессирующие рецепторы к эри-тропоэтину

ЭЧК - эритропоэтин чувствительные клетки

Соискатель

Лямкина А.С.

Подписано в печать 18.05.05 г. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 110 экз. Заказ № 65п/05

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, Новосибирск, Красный просп., 52 Тел.: (383-2) 25-24-29. E-mail: sibmedizdat@yandex.ru

es 1 1 я 1 2

РНБ Русский фонд

2006-4 8314

Актуальность темы. Последние достижения в онкогематологии, связанные с использованием интенсивной полихимиотерапии, позволили значительно улучшить прогноз при гемобластозах [Ковалева Л.Г., 1990; Савченко В.Г., 1997, 2002; Slovak M.L., 2000]. Однако попытки повысить эффективность терапии за счет ее интенсификации не увеличивают частоту полных ремиссий, но могут усилить токсичность проводимого лечения и раннюю летальность [Воробьев А.И., 1993, 2003; Моисеев С.И., 2001]. Известны побочные влияния цитостатических препаратов на многие органы и системы, что приводит к углублению иммунодепрессии, развитию анемического синдрома и множественных осложнений, нередко являющихся причиной смертельных исходов [Галстян Г.М., 1996; Переводчикова Н.И., 1996; Городецкий В.М., 1998; Новик А.А., 2000; Баранова О.Ю., 2003; Нечунаева И.Н., 2003].

Во многих клинических исследованиях было показано, что у большинства пациентов со злокачественными новообразованиями наблюдается снижение уровня гемоглобина вследствие основного заболевания или в результате проводимой противоопухолевой терапии [Румянцев А.Г., 2002; Гуревич К .Я., 2004; Littelwood T.J., 2001; Coiffer В., 2001; Ludwig Н., 1998]. При раке предстательной железы, яичников и легкого анемия встречается у 40-60 % больных, а при гематологических опухолях (множественная миелома, неходжкинские лимфомы) у 60-80 %. При проведении химиотерапии, особенно включающей препараты платины, число больных с солидными опухолями, нуждающихся в гемотрансфузиях, достигает 40-67 % [San Miguel J.F., 1995; Eisenhauer Е.А., 1997; ten Bokkel W.W., 1998; Groopman J.E., 1999; Waters J.S., 2002].

На момент клинической манифестации болезни уровень гемоглобина менее 120 г/л имеют 40% больных неходжкинскими лимфомами, а после 3-4 курсов полихимиотерапии этот показатель возрастает до 70% [Coiffer В., 1999].

Патофизиология анемии при злокачественных новообразованиях включает взаимодействие ряда факторов. В том числе - между популяцией опухолевых клеток и иммунной системой, что способствует активации макрофагов и повышенной экспрессии различных цитокинов, таких как интерфероны (ИФ), фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-а) и интерлейкин - 1бета (ИЛ-1(3), которые приводят к укорочению периода жизни эритроцитов, нарушению реутилизации железа костным мозгом, неадекватной продукции эритропоэтина (ЭПО), супрессии эритроидных предшественников, что и вызывает развитие анемии злокачественных новообразований [Бредер В.В., 2003; Herny D.N., 1994; Howrousian M.R., 1996].

Результаты исследований свидетельствуют о том, что влияние анемического синдрома на течение опухолевого процесса может быть более значимым, чем это представлялось ранее. Анемия способна негативно влиять на прогноз заболевания и снижать общую выживаемость [Albain K.S., 1991; Ohlhauser С., 1997]. Также анемия значительно ухудшает качество жизни больного [Graspy J., 1997; Littelwood Т.J., 2001].

Наиболее распространенным методом коррекции анемического синдрома у онкологических и онкогематологических больных являются заместительные гемотрансфузии. Однако традиционные гомологичные трансфузии эритроцитарной массы несут целый ряд факторов риска. В последние годы во всем мире сокращаются объемы переливаемой донорской крови, прежде всего в связи с опасностью инфицирования вирусами гепатита В и С, ВИЧ и человеческим Т-лимфотропным вирусом [Goodnough L.T., 1999]. Осложнения также могут возникать вследствие образования аутоантител [Ludwig Н., 1998]. Существует опасность развития гемосидероза паренхиматозных органов у больных, длительно получающих частые гемотрансфузии [Sloan Е.М., 1995]. Имеются данные о иммуносупрессивном воздействии гемотрансфузий [Blumberg N., 1994], что может приводить к прогрессированию опухолевого роста [Barra S., 1994]. Таким образом, большое число факторов риска ограничивает использование гемотрансфузий.

Альтернативой заместительным гемотрансфузиям является терапия препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО). Эффективность данного вида терапии при солидных опухолях и некоторых видах гемобластозов была показана различными авторами [Румянцев А.Г., 2002; Гуревич К.Я., 2004; Ludwig Н., 1994]. Вместе с тем, остаются не до конца изученными причины и механизмы развития анемического синдрома, его влияние на течение основного заболевания, не определены наиболее эффективные способы коррекции.

Учитывая вышеизложенное, изучение этиологических, клинических и патогенетических особенностей анемического синдрома у больных гемобластозами и, в частности, лимфопролиферативными заболеваниями является актуальным, так как позволит врачу уточнить клинико-биохимические особенности анемии и определить наиболее эффективный метод коррекции анемического синдрома.

Цель исследования: изучить клинические и биохимические особенности анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями и определить возможность его коррекции рекомбинантным эритропоэтином.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями.

2. Оценить показатели гемограммы и состояние эритрона у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

3. Исследовать показатели феррокинетики (железо сыворотки, общую железосвязывающую способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина, уровень сывороточного ферритина), уровень витамина В]2 и фолиевой кислоты у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

4. Определить уровень сывороточного эритропоэтина и процент клеток костного мозга, экспрессирующих рецепторы к эритропоэтину у больных лимфомами с анемическим синдромом.

5. Исследовать уровень цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у) в сыворотке крови у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

6. Оценить эффективность применения препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом.

Научная новизна. На основе комплексного клинического и биохимического исследования больных неходжкинскими лимфомами, лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, в зависимости от ведущих механизмов развития, выделены различные варианты анемического синдрома: эритропоэтинзависимый, миелотоксический, метапластический, железоперераспределительный и железодефицитный. Показано, что более 70% обследованных больных имеют сниженную продукцию эндогенного эритропоэтина. Впервые проведено исследование количества эритрокариоцитов костного мозга, экспрессирующих рецепторы к эритропоэтину у больных лимфомами. Выявлено, что у 26,1% обследованных экспрессия рецепторов к эритропоэтину на поверхности эритрокариоцитов значительно снижена. Отмечено, что у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом снижена эффективность эритропоэза - уменьшено количество эритрокариоцитов костного мозга. Доказана роль цитокинов, оказывающих влияние на эритропоэз (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у) в развитии анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Показана эффективность использования препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями с неадекватной продукцией сывороточного эритропоэтина для коррекции анемического синдрома и снижения потребности в заместительных трансфузиях эритроцитарной массы.

Практическая значимость работы. Показано, что анемический синдром оказывает отрицательное влияние на общее состояние больных лимфопролиферативными заболеваниями и снижает эффективность противоопухолевой терапии. Доказано, что у больных лимфопролиферативными заболеваниями анемический синдром имеет сложный генез и обусловлен несколькими механизмами у одного и того же больного. В структуре анемического синдрома, в зависимости от ведущего механизма, выделены варианты: эритропоэтинзависимый (вследствие неадекватной продукции эндогенного эритропоэтина), миелотоксический (вследствие токсического воздействия на костный мозг противоопухолевой терапии), метапластический (вследствие инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками), железоперераспределительный и железодефицитный. Определена ведущая роль снижения продукции эндогенного эритропоэтина и уменьшения количества клеток костного мозга, экспрессирующих рецепторы к эритропоэтину в развитии анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Показано, что дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты не является причиной снижения уровня гемоглобина. Определено участие цитокинов, влияющих на гемопоэз (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а, ИФ-у), в развитии анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями. Доказана эффективность использования препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина при низком уровне сывороточного эритропоэтина для коррекции анемии различной степени тяжести, что позволяет снизить потребность в заместительных гемотрансфузиях. Результаты исследования могут быть использованы для безопасной коррекции анемического синдрома, в том числе и легкой степени тяжести.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями сопровождается выраженной клинической симптоматикой гемической гипоксии, что значительно ухудшает течение заболевания и эффективность проводимой терапии.

2. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями имеет сложный генез. Основными его вариантами являются: эритропоэтинзависимая анемия; метапластическая, как результат вытеснения эритроидного ростка костного мозга опухолевыми клетками; миелотоксическая, связанная с воздействием цитостатических препаратов; железоперераспределительная и истинный дефицит железа.

3. Повышенные уровни цитокинов (ИЛ-ip, ФНО-а, ИФ-у, ИЛ-6) ассоциированы с наличием анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями.

4. Применение препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина у больных с низкой продукцией эндогенного эритропоэтина приводит к повышению уровня гемоглобина, гематокрита, эритрокариоцитов костного мозга, что позволяет продолжить полихимиотерапию и избежать заместительных гемотрансфузий.

ВЫВОДЫ

1. Анемический синдром различной степени тяжести встречается у 72% пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (неходжкинскими лимфомами, лимфомой Ходжкина, множественной миеломой). Развитие его определяется иммуноморфологическим вариантом, выраженностью опухолевой интоксикации, интенсивностью предшествующей противоопухолевой терапии. Анемия отягощает общее состояние больных (в 60,5%случаев), ограничивает проведение противоопухолевой терапии в адекватных дозах, что приводит к ухудшению результатов лечения и ведет к прогрессированию заболевания (у 45,9% обследуемых).

2. В 72,5% случаев анемия соответствует легкой степени тяжести, сопровождается снижением клеточности костного мозга (в 55,6%) и количества эритрокариоцитов костного мозга (у 69,7% обследованных), носит характер нормохромной и гипорегенераторной.

3. У больных лимфопролиферативными ' заболеваниями анемический синдром имеет сложный генез и обусловлен сочетанием нескольких механизмов. В зависимости от ведущего механизма развития выделены варианты: эритропоэтинзависимый, миелотоксический, метапластический, железоперераспределительный и железодефицитный.

4. Каждое лимфопролиферативное заболевание имеет свою структуру анемического синдрома. У больных индолентными лимфомами и множественной миеломой в генезе анемии имеет значение вытеснение эритрона опухолевыми клетками (метапластическая анемия - у 47,2% обследуемых) и железоперераспределительный механизм (в 7,5% случаев). У больных агрессивными лимфомами анемический синдром является следствием миелотоксического действия цитостатических препаратов (у 35,7% больных). У больных лимфомой Ходжкина причиной развития анемии является истинный дефицит железа (в 47% случаев), обусловленный меноррагиями и дисфункциональными маточными кровотечениями, и миелотоксическое воздействие химио- и лучевой терапии (у 41,2% обследованных).

5. Ведущее значение в формировании анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями имеет снижение продукции эндогенного эритропоэтина (в 10,1% случаев), что приводит к нарушению эритропоэза и развитию эритропоэтинзависимой анемии. У 26,1% обследованных больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом неэффективность воздействия эритропоэтина на эритрокариоциты костного мозга обусловлена сниженной экспрессией рецепторов к эритропоэтину на поверхности эритропоэтинчувствительных клеток.

6. В формировании анемического синдрома у больных неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина участвуют цитокины (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИФ-у), влияющие на гемопоэз, повышенные концентрации которых способствуют угнетению ранних эритроидных предшественников и подавляют выработку эритропоэтина. У больных множественной миеломой, помимо указанных цитокинов, в развитии анемического синдрома важную роль играет повышенный уровень ИЛ-6.

7. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин у больных лимфопролиферативными заболеваниями со сниженной продукцией эндогенного эритропоэтина и уменьшенной продукцией эритрокариоцитов костного мозга приводит к повышению уровня гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, эритрокариоцитов костного мозга, что позволяет в течение 3 месяцев после завершения введения эритропоэтина снизить потребность в заместительных гемотрансфузиях и продолжить полихимиотерапию в соответствии с рекомендуемыми дозами в адекватные сроки на фоне сохраняющихся или нормальных показателей гемоглобина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анемический синдром любой степени тяжести у больных лимфопролиферативными заболеваниями нуждается в коррекции. Терапия анемического синдрома у больных лимфопролиферативными заболеваниями требует индивидуального подхода и должна строиться с учетом патогенетических механизмов развития анемии.

2. У всех больных лимфопролиферативными заболеваниями с пониженным уровнем гемоглобина необходимо исследовать количество эритрокариоцитов костного мозга, показатели феррокинетики в динамике, уровень сывороточного эритропоэтина.

3. У больных лимфомами с пониженной продукцией эндогенного эритропоэтина и снижением количества эритрокариоцитов костного мозга коррекцию анемического синдрома следует проводить с использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина. При снижении запасов железа в организме необходимо назначать введение рекомбинантного эритропоэтина с препаратом железа 100-200 мг перорально в зависимости от степени тяжести дефицита железа.