Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-биохимические критерии тяжести течения и прогнозирования лептоспироза

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

I ь од

р

2 2 ДПР ШЬ

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА Елена Алексеевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕПТОСПИРОЗА

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И. П. Павлова

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Е.П.Шувалова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Постовцт доктор медицинских, наук, профессор Т.В. Сологуб

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.

У ,-Защита состоится "" ^¿С&лЯ^_1996 Г0Да

в /О часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербз'ргском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павдова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербзрг, ул. Л.Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " г

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Т.В.Антонова

Актуальность темы. Среди зоонозных заболеваний наибольшее значение имеет лептоспироз, что связано с широким его распространением во многих странах мира, увеличением практически повсеместно числа тяжелых форм болезни, нередко с летальным исходом (Пупкевич-Диамант Я.С., 1990; Антонов В.С и др., 1993; Стоянова Н.А., 1995; Bedernjak J., 1994; Morshed M.G., Konishi Н. et al., 1994).

Синдром эндогенной интоксикации (ЭИ), выраженность которого определяет тяжесть и прогноз заболевания, имеет сложный патогенез при лепгоспирозе и связан как с действием экзо- и эндотоксинов лептоспир и продуктов их распада (Семенович В.Н., 1986; De-Souza L., Koury М.С., 1992), так и с вторичными метаболическими нарушениями в организме вследствие поражения жизненно важных органов- печени, почек, нервной системы, легких, что приводит к функциональной недостаточности систем детоксикации.

Одним из маркеров эндогенной интоксикации является уровень веществ средней и низкой массы (ВСНМ). По современным представлениям (Симбирцев С.А., Беляков Н.А., 1994; Малахова МЛ., 1994) уровень ВСНМ, определяемый в различных биологических жидкостях организма, отражает выраженность интоксикации и позволяет определить ее стадию.

Убедительно доказана роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развипш деструктивных процессов в различных органах и тканях ( Владимиров Ю.А., 1987; Давиденкова Е.Ф. и др., 1992; Halliwell В., Chineo S., 1993; Kozar R.A. et al., 1994).

Характер изменения процессов липопероксидации и лабораторных показателей ЭИ при лептоспир озе изучен недостаточно, вместе с тем уточнение этих сторон патогенеза может быть основой совершенствования контроля за течением заболевания и повышения эффективности терапии,что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить характер изменения показателей эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов мембран при различных формах лептоспироза и разработать на этой основе критерии оценки тяжести и прогноза заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику уровня веществ средней и низкой массы и олигопептидов плазмы крови, эритроцитов, мочи при различных формах лептоспироза и оценить их клиническое значение.

2. Определить соотношение показателей ВСНМ в различных средах в динамике лептоспироза, оценить прогностическое и диагностическое значение интегральных показателей эндогенной интоксикации (индекс интоксикации, индекс интоксикации плазмы, эритроцитов).

3. Изучить состояние процессов ПОЛ у больных желтушными формами лептоспироза по уровню МДА и ДК плазмы крови, а также по способности липидной фракции плазмы к индуцированному окислению в динамике заболевания и оцепить их. диагностическое и прогностическое значение.

Основные положении, выносимые на защиту. Интоксикация является обязательным клиническим синдромом лептоспироза. Обсуждается положение о том, что наиболее тяжелые его проявления отличают осложненные формы заболевания, что связано с вторичными метаболическими нарушениями. Лабораторные показатели ЭИ объективно отражают ее тяжесть при лептоспирозс и могут быть использованы в качестве критерия оценки интоксикационного сшщрома, степени поражения почек и прогноза течения заболевания.

Выдвигается положение о закономерном усилении перекисного окисления липидов мембран и уменьшении антиокислительной активности плазмы крови у больных желтушной формой лептоспироза, соответствующее периоду заболевания. Наиболее существенный дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты выявлен при осложненных формах лептоспироза, что обосновывает положение о его значении в патогенезе полиорганных нарушений.

Научная новизна работы. Впервые выявлены закономерности изменения уровня токсических метаболитов средней и низкой молекулярной массы в плазме, эритроцитах и моче в динамике лептоспироза. Наиболее информативными показателями, отражающими тяжесть течения заболевания и его осложнений является уровень ВСНМ плазмы и мочи.

Получены новые данные об усилении процессов ПОЛ при летоспирозе, причем степень повышения в крови уровня его продуктов зависит от наличия осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности. Впервые установлено снижение способности липидных фракций крови к индуцированному окислению тем больше, чем тяжелее течение заболевания. Максимальное уменьшение антиокислительной активности плазмы отличает лептоспироз с тяжелыми осложнениями, что имеет патогенетическое значение.

Практическая ценность работы. Установленные закономерности изменения уровня веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах и моче, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию осложнений при лептоспирозе определяют их диагностическое и прогностическое значение. Наиболее информативными являются уровень ВСНМПЛ, ВСНМм, ОПм, ИИШ1, ВСНМ^/ВСН МЭр.

Существенные различия показателей ПОЛ и антиокислительной активности плазмы у больных осложненными и неосложненньши формами лептоспироза обосновывают использова]ше этих показателей для прогнозирования тяжести течения заболевания.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института им. Пастера "Актуальные проблемы инфекционной патологии" (СПб, 1993), международной конференции по нефрологии "Клиническая морфология в нефрологии" (СПб, 1994), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов (1994).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Пути реализации работы. Результаты исследования внедрены в практику работы городской инфекционной больницы N 30 им. С.П.Боткина и поликлиники N 31 г.Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах машинописи, из них 144 страница основного текста, содержит 32 таблицы и 9 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 155 отечественных и 137 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 128 больных лептоспирозом: 78 мужчин и 50 жешпин. Возраст обследованных колебался от 15 до 69 лет. Безжелтушные формы лептоспироза наблюдались у 47 больных, желтушные у 81 больного. Легкая форма заболевания была диагностирована у 3 больных, среднетяжелая - у 61, тяжелая - у 64

больных. Диагноз лептоспироза был подтвержден у всех обследованных больных серологически или бактериологически.

В 64 случаях (50%) инфекция была вызвана лептослирой Icterohaemorrhagiae, у 53 больных (41,4%) - L.Canicola, у 7(5,5%) -L.Grippotyphosa, у 3(2,3%) - L.Pomona и в одном случае - L.Tarassovi.

Всем больным проводились общепринятые лабораторные методы обследования. У 62 больных различными формами лептоспироза в динамике заболевания изучали показатели эндогенной интоксикации (ЭИ) - вещества средней и низкой массы плазмы крови (ВСНМПЛ), эритроцитов (ВСНМЭр), мочи (ВСНМм) по методу Н.И. Габриэлян в модификации М.Я.Малаховой (1994). Одновременно определяли олигопептиды (Lo\vry Q., 1951) в плазме крови (ОПдд), в смывах с мембран эритроцитов (ОПЭр), в моче (ОПм). Введены показатели, отражающие степень выраженности интоксикации - индекс интоксикации плазмы (ИИПЛ) и индекс шггоксикащш эритроцитов (ИИЭп), рассчитываемые как произведение концентрации ВСНМ и ОП в данных средах, и общий ИИ, получаемый при суммировании ИИП1 и ИИЭ0 (ИИ=ИИпд±ИИэр) (усл.ед.). " У

Состояние процессов перекисного окисления липидов мембран (ПОЛ) у 39 больных желтушными формами лептоспироза оценивали по уровню диеновых конъюгатов (ДК) (метод Гаврилова В.Б. и Мишкорудной М.И., 1983) и малонового диальдегида (МДА) методом K.Saton в модификации С.Г.Кошоховой и соавт. (1989). Общую антиокислительную активность плазмы крови (АОАК) оценивали по способности липидных ее фракций к индуцировашюму окислению. Показатель отражал прирост уровня МДА после активации плазмы крови in vitro ионами Fe+^ в присутствии хаотропного агента КМПО4 в сравнении с исходными данными (акт.МДА/МДА) (Донченко Е.В. и др., 1991).

Клшшко-биохимическое обследование больных проводили дважды в периоды разгара заболевания и ранней реконвалесценции. Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 30 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных безжелтушными формами лептоспироза в период разгара заболевания выявлено увеличение по сравнешпо с нормой уровня ВСНМплв 1,5-1,8 раза (16,2210,97 усл.ед. и 10,1±2,1 усл.ед.

соответственно, р<0,01), уровня ОПЭр в 1,2-1,3 раза (22,62±1,7 усл.ед. и 17,8±1,3 усл.ед. соответственно, р<0,05). и уроши ОПм в 1,6 -1,8 раза (192,5±6,48 усл.ед. и 117,8+12,0 усл.ед соотвтствешю, р<0,01). У части больных ведущим клиническим синдромом был лептоспирозный менингит, что существенно не отразилось на показателях ЭИ у этих больных.

У больных желтушной формой лептоспироза с неосложненным течением заболевания обнаружены сходные лабораторные проявления ЭИ с показателями при безжелтушных формах. Так, уровень ВСНМат в период разгара заболевания достоверно превышал норму в 1,8-2,0 раза (18,69±1,53 усл.ед. и 10,2±2,1 усл.ед. соответственно, р<0,01), ОПм в 1,4-1,7 раза (175,45 усл.ед. и 117,6±12,0 усл.ед. соответственно, р<0,05).

Максимальные изменения показателей ЭИ наблюдалось у больных желтушными формами лептоспироза с такими о сложнеш им и как инфекционно-токсический шок (ИТШ), острая почечная недостаточность (ОПН) и острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), геморрагический синдром (ГС). Так, в период разгара болезни уровень ВСНМПЛ достоверно превышал нормальные показатели в 3,2-3,5 раза (33,111,94 усл.ед и 10,2±2,1 усл.ед. соответственно, р<0,01), ОПдд в среднем в 1,5-1,7 раза (22,6±1,38 усл.ед, и 14,5±0,8 усл.ед. соответственно, р<0,05). Уровень ВСНМЭр достоверно не отличался от нормы, но имел тенденцию к увеличению. Обращает на себя внимание значительное уменьшение уровня ВСНМ в моче в среднем в 2,2-2,5 раза как по отношению к группе контроля (11,02+1,46 усл.ед. и 27,4±6,6 усл.ед соответственно, р<0,01), так и по отношению к показателям у больных лептоспирозом, не осложненным ОПН (11,02±1,46 усл.ед. и 22,4912,18 усл.ед соответственно, р<0,01). Уровень ОПм был в среднем в 2 раза ниже нормы (67,718,73 усл.ед. и 117,6+12,0 усл.ед. соответственно, р<0,01) в отличие от повышенного уровня ОПм у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями в период разгара заболевания имелись достоверные отличия показателей эндогенной интоксикации (ВСНМПЛ, ОПпл, ВСНМм, ОПм) от аналогичных показателей у больных лептоспирозом без осложнений.

Наиболее тяжелые клинические и лабораторные проявления ЭИ отличали случаи лептоспироза с осложнениями, которые привели к летальному исходу. Так, в терминальной стадии заболевания отмечалось еще более значительное повышение уровня ВСНМпд по

сравнению с тем же показателем у больных ослож^-п11ь1М лептоспирозом с благоприятным исходом болезни (42_6Txl,86 усл.ед. и 33,1 ±1,94 усл.ед, соответственно, р<0,05). » Также снижение уровня ОГ1м (43,75+4,19 и 67,7±8,73 усл.ед. соответственно, р<0,05), что достоверно в 2,7-2,0 раза ниже нормы. Уровень ВСНМм также имел тенденцию к снижению, достоверно отличаясь от группы контроля в 3,0-3,3 раза (8,17±0,71 и 27,4+6,6 усл.ед. соответственно, р<0,001).

При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между повышением уровня ВСНМПГ1 и уровнем креатининг (»"=+0,51; р<0,01) и мочевины (г=+0,46; р<0,05) у больных с желтушными формами льигсспироза с осложнение.:«, а также уровнем билирубина (г=+0,82; р<С,02) у тех же больных. Между уровнем ВСНМид и ВСНМм была выявлена тесная обратная корреляционная связь (г= -0,61) у больных тяжелыми желтушными формами лептоспироза в период разгара болезни, что,по-видимому, указывает на ведущую роль нарушения функции почек в генезе нарастающей эндогенной интоксикации, которая носит преимущественно "ретенционный" характер.

Результаты изучения уровня ВСНМ в плазме, эритроцитах, моче при лептоспирозе в период разгара заболевания указывают на наибольшую диагностическую значимость показателей ЭИ в плазме крови и моче. Это согласуется с литературными данными о повышении уровня ВСНМПЛ при различной патологии - бруцеллезе (Кутманова А.З и др., 1995), вирусных гепатитах (Антонова Т.В. и др., 1995, Серебряков Д.Ю., 1994), язвенной болезни, перитонитах, ожогах, полиартритах (Туликова З.А., 1994) и др.

Снижение уровня ВСНМм у больных лептоспирозом в период разгара заболевания соответствовало тяжести течения заболевания и степени нарушения функции почек. В литературе имеется много работ о снижении уровня ВСНМм при острой и хро1шческой почечной недостаточности (Долгин М.Р., Слуцкин И.М., 1987, Кишкун A.A., Кудашова A.C. и др, 1990, Zimmernian L. et ab, 1986.). У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без клинических и биохимических признаков ОПН уровень ВСНМм достоверно не отличался от нормы, хотя имел тенденцию к снижению. У больных желтушными формами лептоспироза с признаками ОПН уровень ВСНМм достоверно снижался в 2-2,5 раза ниже нормы, в том числе у больных с летальным исходом заболевания в среднем в 3 раза ниже нормы.

Уровень ОПм имел разнонаправленные изменения у больных лептоспирозом в периоде разгара: при безжелтушных формах и

желтушных формах без осложнений отмечалось достоверное повышение уровня ОПм в 1,6-1,8 раза по отношению к норме, в случаях желтушных форм с осложнениями данный показатель достоверно снижался в 2 (у умерших в 3 раза) по сравнению с группой контроля. Полученные данные подтверждают известные факты об обязательном интерстициальном нефрите у всех погибших от лептоспнроза (Комарова Д.В. и др., 1995, БИргуа V., Р1ра1а1^и1 V. е1 а1., 1980) и могут служить дополнительным маркером глубины поражешш почек при лептоспирозе.

В период ранней реконвалесценции у большинства больных лептоспирозом без осложнений отмечалась нормализация показателей ЭИ. У больных желтушными формами лептоспнроза с осложнениями сохранялось достоверно повышенное содержание ВСНМцд в среднем в 1,5 раза и снижение уровня ВСНМм в 1,8-2,0 раза по сравнению с нормой, что позволяет использовать их определение для оценки полноты выздоровления.

Учитывая тесную взаимосвязь накопления токсических веществ в различных биологических средах, обосновашплм следует считать использование предложенных М.Л.Малаховой. (1994) рассчетных показателей, таких как ИИП11, ИИЭР, ИИ, ВСНМпл/ВСНМзр, ИИпл/ИИэр, ОПпл/ОПэр.

Степень повышения ИИпл соответствовала периоду, тяжести течения заболевания и наличию осложнений: максимальный ИИдд в первые 5-10 дней болезни был у больных желтушными формами лептоспнроза с осложнениями (724,9±86,4 усл.ед. при норме 146,5±7,1 усл.ед, р<0,001), в том числе у больных с летальным исходом заболевания И Ипл повышался до 969,6+100,9 усл.ед, что достоверно выше нормы в 6,2-6,7 раз. У больных осзжслтупшыми формами лептоспнроза и желтушными формами без осложнений ИИПЛ был выше нормы в среднем в 1,5-2,0 раза. На 11-17 день болезни выявленные закономерности сохранялись, но если у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспнроза без осложнений выявлялась лишь тенденция к увеличению ИИПЛ по сравнению с более ранним сроком болезни, то в случаях желтушных формам с осложнениями отмечалось достоверное увеличение ИИШ1 почти в 1,3-1,5 раза (959,7+64,3 усл.ед и 724,9±86,4 усл.ед. соответственно).

Сходную динамику имел общий ИИ: в период разгара заболевания максимальное повышение ИИ - в 2,2-2,4 раза выше нормы - выявлено у больных желтушными формами лептоспнроза с осложнениями . В период ранней реконвалесцешши лишь у больных

желтушными формами с осложнениями сохранялся повышенный ИИ (в 1,2-1,3 раза по сравнению с нормой), во всех остальных случаях отмечалась нормализация этого показателя.

Анализ соотношения ИИпл/ИИЭр в начале периода разгара заболевания (5-10 день болезни) показал: чем тяжелее течение заболевания, тем выше был коэффициент ИИп,/ИИЭр. Максимально высокое -значение показателя отмечалось у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (в 4,3-4,7 раза, в том числе у умерших больных - в 5,3-5,4 раза выше нормы). У больных желтушными формами лептоспироза без осложнений и в случаях безжелтушных форм этот показатель превышал норму лишь в 1,3-1,4 раза. Характер изменения соотношения ИИдд/ИИдр в первые 5-10 дней болезни позволяет считать его повышение прогностически неблагоприятным признаком, так как его увеличение в 3 и более раз указывает уже в ранние сроки заболевания на вероятность тяжелого течения.

Схожую динамику имел показатель В С Н Мпл/В С Н МЭр. В начале периода разгара коэффициент был повышен в среднем в 2,53,0 раза у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями, у больных без осложнений в 1,5-2,0 раза.

Повышенные значения коэффициентов подтверждает положение о том, что сорбционная емкость эритроцитов по отношению к веществам средней и низкой молекулярной массы у больных лептоспирозом снижена, что и приводит к быстрому накоплению токсических метаболитов в плазме крови и прогрессированшо интоксикации.

Таким образом, обосновашю использование коэффициентов ИИпл/ИИЭр, ВСНМпл/ВСНМЭр в начале заболевания (первые 5-10 дней болезни) для прогноза возможности тяжелого течения лептоспироза.

В период ранней рекониалссценции отмечалась тенденция к снижению и нормализации всех рассчетных показателей тем в большей степени, чем легче форма заболевания. Так, ИИ^ у всех больных лептоспирозом без осложнений был в пределах нормы, а у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями оставался достоверно повышенным в среднем в 3,0-3,5 раза по сравнению с нормой.

Наибольшую значимость в оценке полноты выздоровления имеет такой показатель как соотношение ВСНМпл^ВСНМЭр. Если у больных безжелтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесцешщи он оставался лишь незначительно повышен, то у

больных желтушными формами был повышен, достоверно превышая норму в среднем в 1,7 раза и составлял в среднем 0,6±0,05 при норме 0,36±0,03. Показатель нормализовался лишь у 14,8% реконвалесцентов. По-видимому, повышенный коэффициент ВСНМП7/ВСНМЭр свидетельствует о незавершенности патологического процесса у больных желтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценцнн, несмотря на отсутствие клинических признаков интоксикации у большинства обследуемых больных.

При многих патологических состояниях установлено участие процессов липопероксидашш клеточных мембран в механизмах повреждения различных органов и тканей (Владимиров Ю.А.,1987, Дудник Л.Б и др.,1987., Kozar R.A., McKeone BJ.,et al.,1994). Учитывая важную роль полиорганных нарушений при лептоспирозе нами изучены процессы ПОЛ при этом заболевании.

У всех 39 обследованных больных желтушной формой лептоспироза выявлены признаки усиления ПОЛ тем более выраженные, чем тяжелее заболевание. Так, у больных лептоспирозом с развитием тяжелых осложнений уровень продуктов ПОЛ в крови был существенно выше на всем протяжении заболевания, чем при неосложненном течешш инфекции. Уровень ДК в первую декаду болезни при неосложненном течешш лептоспироза составил 176,34+6,88 нмоль/мл,при осложненном 260,2416,93 нмоль/мл (р<0,001); уровень МДА соответственно 27,39±1,14 нмоль/мл и 43,3611,20 нмоль/мл (р<0,001). Показатели оставались стабильно высокими и на 11-17 день болезни. Уровень ДК в этот период при неосложнешюм течешш инфекции в 3,3-3,5, а при развитии осложнений в 4,5-4,7 раз превышал норму. Аналогично изменялся в крови и уровсдш МДА. Таким образом, развитие осложнений при лептоспирозе сопровождалось существенным усилением процессов ПОЛ, что может иметь значение в механизмах их развития. Ранее было установлено существенное увеличение продуктов ПОЛ в крови при ИТШ (Эстрин В.В. и др, 1992 ), менингитах. (Рослый И.М., 1989), острой и хронической почечной недостаточности (Гринштейн Ю.И., Л ундин а Т.А., и др.,1991; Brenner В.М., Rector F.C.,1991), сепсисе (Соболева М.К., Шарапов В.И., 1994). По мере купирования патологического процесса у всех обследованных выявлена лишь тенденция к нормализации показателей ПОЛ. Так, зровень ДК в период ранней

реконвалесценции составил 103,9±2,35 нмоль/мл, что достоверно ниже, чем в разгар заболевания, но в 1,7 раза выше нормы (норма 62,34±3,52 нмоль/мл, р<0,01). Показатель МДА в этот период составил 24,5210,68 нмоль/л при норме 16,4210,74 нмоль/мл (р<0,05), но был существенно ниже, чем в разгар инфекции.

Известно, что степень активности процессов лип опер оксидации мембран зависит от соотношения активности прооксидантных и антиоксидантных систем. Избыточная интенсивность ПОЛ, следовательно,может быть результатом повышения активности прооксидантных систем или антиоксидантной недостаточности, а также сочетания этих факторов (Айрапегянц М.Г. и др., 1988, Антонова Т.В., 1993, Rotilio G., 1985).

У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза обнаружено уменьшение антиокислительной активности крови (АОАК), причем тем значительнее, чем тяжелее заболевание. Так, у больных без осложнений и с осложнениями уже в первые 5-10 дней болезни показатели АОАК достоверно отличались между собой и составляли 12,3210,25 и 8,93+0,40 соответственно при норме 16,2010,75 (р<0,05). По мере прогрессировать заболевания на 11-17 день болезни АОАК еще больше уменьшалась (соответственно 12,1910,22 и 7,5810,08). В этот период заболевания отмечались наиболее выраженные клинические проявления болезни и осложнений. Таким образом, в случаях осложненного течения лептоспироза выявлена максимальная активация процессов ПОЛ на фоне депрессии антиоксидантной защиты плазмы.

Еще более существенное угнетение антиоксидантных свойств плазмы обнаружено у 7 болных, тяжелые осложнения у которых привели к летальному исходу. В первые 5-10 дней болезни средний показатель АОАК у этих пациентов был почти в 4 раза ниже нормы (4,8710,12) и достоверно отличался (в 1,5-2 раза) от этого же показателя у больных тяжелой формой, но выздоровевших. В терминальной стадии тенденция к резкому уменьшению общей АОАК сохранялась (4,2210,12).

Низкая антиоксидантная активность плазмы при тяжелом осложненном течении лептоспироза, особенно в случаях с летальным исходом, является условием для реализации повреждающего действия липопероксидации с развитием цитолиза и дистрофии в различных органах (Блюгер А.Ф. и др., 1987, Башш H.H., 1994, Halliwell В., Chineo S., 1993).

Интересна динамика содержания продуктов ПОЛ в крови у больных с развитием летальных осложнений. Так, уже в начале

периода разгара - на 5-10 день болезни показатели ДК (186,48±12,48 нмоль/мл) и МДА (34,03±1,50 нмоль/мл) были существенно повышены по сравнешпо с нормой (в 2-3 раза). По мере прогреесирования заболевания, нарастания органной недостаточности вследствие развития осложнений в терминальной стадии обнаружена тенденция к уменьшению уровня продуктов ПОЛ в крови у этих больных (ДК - 107,65+8,02 нмоль/мл, МДА -30,50±1,38 нмоль/мл).

С1шжеш1е уровня продуктов ПОЛ в крови на фоне нарастания тяжести состояния больного следует считать прогностически неблагоприятным. Оно может быть связано с разными причинами, например, с выраженной гипербилирубщгсмией, ингибирующей липопероксидацию (Дудуник Л.Б. и др., 1986, Robertson Р. et al., 1982) или с включением дополнительных механизмов регулящш ПОЛ, в частности, в системе глутатиона (Барановская В.Б., 1990), или с антиоксидантными свойствами BCHMR11 (Беляков Н.А.и др., 1994, Туликова З.А., 1991).

ВЫВОДЫ

1. У всех больных желтушными и безжелтушными формами лептоспироза с первых дней заболевания закономерно разливается синдром интоксикации. Качественные и количественные отличия интоксикации зависят от наличия тяжелых осложнений, приводящих к существенным метаболическим нарушениям в результате поражения органов детоксикации. Так, индекс интоксикации плазмы при неосложпешшм лептоспирозе в разгар заболевания в 1,5-2,0 раза, а при развитии осложнении в 6,0 - 6,5 раз превышал норму.

2. У всех больных лептоспирозом показатели эндогенной интоксикащш изменялись в зависимости от формы тяжести и периода заболевания, а также от наличия таких осложнений как острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие. Наиболее информативным показателем являются ВСНМ плазмы, уровень которых в разгар безжелтуишой формы лептоспироза повышался в 1,5-1,8 раз, желтушной формы без осложнений - в 1,8-2,0 раза, желтушной формы с осложнениями в 3,23,5 раза превышал норму.

3. У больных лептоспирозом с сохранением функции почек выявлена тенденция к снижению уровня ВСНМ в моче на всем протяжении заболевания, в то время как в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания обнаружено достоверное

снижение этого показателя. При развитии осложнений - ОПН, ИТШ, ГС уровень ВСНМ в моче был снижен в среднем в 2-3 раза по сравнению с нормой не только в период разгара, но и реконвалесценвди.

4. У всех больных желтушными формами лептоспироза отмечалось повышение в крови уровня продуктов ПОЛ, соответствующее тяжести течения и периоду заболевания, а также наличию осложнений. Так, в период разгара заболевания уровни МДА и ДК при желтушной форме с неосложненным течением в среднем в 1,8-2,0 и в 3,4-3,6 раза, а при желтушной форме с осложнениями - в 3,3-3,4 и 4,5-4,6 раза соответственно превышали нормальные показатели. В период ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня МДА и ДК в крови, однако 01ш оставались повышены в среднем в 1,5 раза по отношению к норме.

5. У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза выявлено уменьшение резервной способности плазмы к индуцированному окислению, что свидетельствует о дисбалансе во взаимодействии про- и антиоксидантных систем. Минимальная антиоксидантная активность плазмы обнаружена у больных лептоспирозом с тяжелыми и смертельными осложнениями.

6. Выявленные патогенетические различия интоксикационного синдрома при осложненном и неосложнешюм течении лептоспироза обосновывают возможности прогнозирования тяжести течения заболевания с помощью определения соотношения ИИПЛ к ИИЭр, ВСНМ пдК ВСНМ Эр, антиокислительной активности плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение показателя ИИП11/ИИЭр более чем в 3 и ВСНМдд/ВСНМ-эр более чем в 2,5 позволяет прогнозировать тяжелое и осложненное течение лептоспироза уже в ранние сроки заболевания.

2. В качестве критерия полноты выздоровления в период ранней реконвалесценции рекомендуется использовать нормализацию уровня ВСНМПЛ, ИИПД и соотношения ВСНМпл/ВСНМЭр, которое не должно превышать 0,5.

3. Стойкое снижение уровня ВСНМм (в среднем в 2 раза) у больных желтушными формами лептоспироза с ОПН в период ранней реконвалесценции при нормализации в крови уровня креатинина и мочевины свидетельствует о сохраняющейся

функциональной неполноценности почек, что следует учитывать при выписке больных из стационара и диспансеризации.

4. Снижение показателя АОАК в 4 и более раз в сравнении с нормой следует считать прогностически неблагоприятным в отношении тяжелого течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическое значение среднемолекулярных пептидов при вирусном вепатите В и лептоспирозе.//1Л М И им.акад.И.П.Павлова. - Л., 1991. - 9 С.-Деп. в НПО "Союзмединформ" N 21179 от 1.04.91 (в соавт. с Т.В.Антоновой, А.В.Ефимовой, А.И.Грицевой).

2. Объективные методы оценки интоксикации при лептоспирозе // Актуалылле проблемы ш1фекционной патологии: Тез .докл. - СПб., 1993. - Т.2. - С12.

3. Клинико-лабораторная диагностика интоксикации у больных осложненными формами лептоспироза. //Интенсивная терапия инфекционных больных. Тез. докл.-СПб., 1993. - С.6 (в соавт. с М.М.Антоновым, М.Я.Малаховой, А.А.Шамаевым).

4. Интерстициальный нефрит ассоциированный с лептоспирозом // Клиническая морфология в нефрологии. Матер. I и II научно-практической конференций. - СПб., 1994. - С.58 (в соавт. с А.Л.Арьевым).

5. Значение среднемолекулярных пептидов в оценке синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях.//Актуальные вопросы воашо-морской и клинической медицины. Сб. матер, научно-практ. конф. - СПб., 1995. - С.27-28 (в соавт.с Т.В. Антоновой, А.И.Большаковой, А.З.Кутмановой, А.В.Хасан-Ахунтовой).