Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимическая диагностика дисплазии соединительной ткани

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО р ^ {£РАС1ф$0 ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ВИКТОРОВА Инна Анатольевна

УДК 616—018.2—077.17—074

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Омском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. М. И. Калинина

Научный руководитель: доктор медицинских наук, . профзссор Е № Яковлев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р. Ф. Гавалова; , кандидат медицинских наук, 0. В. Лиснченко .

Ведущая организация НИИ кардиологии Томского 1 научного центра РАМН

Защита состоится 993 г. на заседании

специализированного Совета Д 084.62.01 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинское институте по адресу:' 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке. Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан ¿¿^¿/¿Щ. 1ддз г.

Учёный секретарь специализированного

Совета, кандидат медицинских Наук . Д А. Шпагина

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Диеплазия соединительной ткани (ДСТ) - большая гетерогенная группа наследственной патологии, клинически проявляющаяся при генных и хромосомных дегоектах. 3 последнее время все большее внимание уделяется генной патологии в связи с ее широкой распространенностью, а также особыми успехами в области молекулярной биохимии и генной инженерии ÎCheah К. S. Е. , 1985, Краснопольская К. Z. , 1982]. Исследования последних лет установили, что диспластические изменения скелета (деформации грудной клетки и позвоночника), суставов (гипермобильный синдром), мышц (гипотония, гипотрофия, грыжи), кожи (вялая, дряблая, гиперэластичная), глаз (миопия, астигматизм, отслойка сетчатки), легких (первичная эмфизема,спонтанный пневмоторакс), клапанного аппарата сердца и крупных сосудов (пролапсы клапанов, дилатация, аневризмы крупных сосудов) обусловлены нарушением волокнистых компонентов и основного вещества соединительной ткани [Abraham P.A. , et al. , 1982, Beighton P. , 1987, ByersP. H. , 1989, Jonson L. D., Caulfield J. B. , 1983, Ondrasik M. , et al. , 1988, Spall one A., 1987, Streeten E. A., et al. , 1987, Thomas I.T., Prias J. L. , 1987, Курицин Eli с соавт. , 19873. Цри этом вариабельность дефектов в огромном количестве генов, кодирующих биосинтез и деградацию коллагена, эластина, различных компонентов межклеточного вещества и их многообразные сочетания ведут к выраженной гетерогенности и полиморфизму ДСТ, в связи с чем идентификация отдельных нозологических форм затруднена [Beigtiton Р., 1987, Cheah К. S. Е. , 1985, Frockop D. J. , et al. , 1979, Pyeritr R. E. , 1986, 1989, Краснопольская К. Д. , 19821.

Наиболее изученные синдромные проявления ДСТ (синдром- Марфа-на. синдром Элерса-Данло, несовершенный остеогенез) обычно укорачивают жизнь пациентов в два раза, вызывают снижение трудоспособности, детскую инвалидность в связи с проградиентными изменениями сердца, легких, крупных сосудов, почек, глаз, спорно-двигательного аппарата [Лазкк Г.Л с соавт., 1983, Лисиченко O.E., 1980, Оемяч-кина А.Е. , Барашнев И К. , 1974, Pyeritz К. Е., 1975, 1985, Saadah M. A., et al. , 1986, Spall one A. , -JB7, Streeten E. A. , et al., 1987, Traboulsi E. 1. , et al., 1987].

Наряду с выраженными, синдромными вариантами более чаете встречаются "несиндромные", "недифференцированные", легкие, стертые, "маловыраженные" формы ДСТ [Верещагина Г. Е с соавт., 198S, 1992, Гордон И. Б. с соавт., 1984, Калинкина О. М., 1.988, Сиванова JL А. , 1984, Скерлене Б. С., 1985, Смоленский B.C. с соавт., 1988, Сумароков А. В. с соавт., 1988, Фэкеева ЕЕ с соавт. , 1992, Яковлев RM. с соавт., 1990, Glesby M. J. , Pyeritz R. E. , 1989, Onarasik M. , et al. , 1988, Roman M. J., et al. , 1989, Trabculsi E.I., et al., 1387]. Однако, эти состояния остаются малоизученными и з настоящее время находятся лишь в стадии накопления и осмысливания 'фактов.

Имеющиеся сведения о патологии внутренних органов явно недостаточны, чтобы составить представление о механизмах развития, особенностях течения, исходах ДСТ различной степени выраженности. В связи с этим затруднена диагностика клинических проявлении ДСТ и ее неблагоприятных последствий.

Литературные данные о биохимических исследованиях метаболитов СТ для распознавания различных форм ДСТ разрозненны и противоречивы САнаненко А. А. с соавт. , 1983, Герасимов А.М., фурцева JLE . 1986, Дайхин Е.И. с соавт., 1983, Зайдман А. М., 1973, Кандауров R В., 1986, Лисиченко CLR, 1986, Прозоровская ЕЕ с соавт.. 1988, Семячкина А. А. , Барадшев Ю. И. , 1979, Сиванова Л. А. , 1984, Слуцкий JI И., 1969]. В доступной нам. литературе не обнаружено сведений по прогнозированию течения и исходов ДСТ. Отсутствие патогенетически обоснованных критериев диагностики ДСТ приводит нередко к поздней регистрации необратимых структурно-функциональных нарушений органов и систем, снижению трудоспособности й активного образа жизни, инвалидности, смерти больных.

Настоящая работа выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Омского медицинского института N 006.14 и является фрагментом разрабатываемой институтом проблемы "Диагностика и обоснование патогенетической терапии неревматических пора-жений миокарда, осложненных нарушениями ритма и проводимости" (проблема M С601), выполняемой в оачках межотраслевой тпограммы "Здоровье человека в Сибири" - Р. 14.

- 5 - '

Цель и задачи исследования. Изучить патогенетические механизмы развития оснозных проявлений ЛОТ и разработать клинико-биохимические критерии диагностики с ориентацией на прогноз.

Дель решалась выполнением следующих задач.:

1. Изучить патогенетическую и диагностическую значимость основных проявлений ЛОТ на основе клинического, инструментального и биохимического динамического исследования больных с различной выраген-нсстью ЛСТ.

2. Установить клинико-биохимические параллели в связи с фенотипи-ческой выраженностью ДСТ и сопутствующей приобретенной патологией.

3. Разработать клинико-биохимический алгоритм диагностики и прогнозирования лет.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-биохимического исследования выявлены общие патогенетические механизмы симптомообразования при различных формах ДСТ. По результатам многофакторного анализа, дисперсионного анализа по Фишеру установлено потенциальное патогенное значение внешних и внутренних признаков ДСТ в формировании основных клинических проявлений: астении, дефицита массы тела, гипотонии, гипотрофии мышц, снижения'толерантности к физической нагрузке и других, их связь с сочетанными кар-дио-респираторными нарушениями. В результате систематизации субъективных и объективных данных выделены патогенетически обоснованные синдромы, которые в зависимости от их чувствительности и специфичности -могут использоваться как операциональные единицы г постановке диагноза.

Показана взаимосвязь биохимических изменений метаболизма СТ. аминокислотной недостаточности сыворотки крови с выраженностью клинических проявлений ЛСТ и тяжестью кардио-реслираторньх нарушений. На основе математического анализа выявлена диагностическая к прогностическая значимость исследования метаболитов С? и свободных АК в биологических жидкостях

Разработан клинический и биохимический алгоритм диагностики и прогноза различных форм ЛОТ.

Практическая и теоретическая значимость. Предложенный комплекс клинических, функциональных и биохимических методов rosar-

ностики ДСТ позволяет на основе синдромно-нозологического принципа оценить степень патогенетической и прогностической значимости выявляемых нарушений, что имеет значение для определения групп риска, годности к военной службе, правильного трудоустройства и диспансерного наблюдения пациентов с ДСТ. Простота и доступность диагностических и прогностических алгоритмов позволяют использовать их в лечебно-профилактических учреждениях общего типа, а также узкими специалистами: кардиологами, ортопедами, офтальмологами, нефрологами в амбулаторных и стационарных условиях.

Разработанные алгоритмы внедрены в работу МСЧ N10 г. Омска, Омского городского кардиодиспансера, НИИ клинической и профилактической кардиологии г.Тюмени, городскую клиническую больницу N1 г. Тюмени, областную клиническую больницу г. Тюмени. Практические рекомендации работы используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней ФУВ Омского медицинского института.

На защиту выносятся следунвше положения:

1. В основе выявленных клинико-функциональных изменений сердечно-сосудистой, бронхо-легочной систем лежит ДСТ, тяжесть которой определяет степень их функциональной недостаточности.

2. Биохимические нарушения метаболизма СТ и аминокислотная недостаточность сыворотки крови отражают интенсивность проградиен-тных изменений, обусловленных как врожденными, так и приобретенными факторами.

3. Выявленные клдаико-Сиохимические особенности ДСТ позволяют предложить алгоритм диагностики и прогноза данной патологии.

Апробация работы состоялась на межкафедральном совещании Омского мединститута кафедр внутренних болезней ФУВ и внутренних болезней N 3. Результаты работы доложены на первом и втором региональных симпозиумах по ДСТ, проходящих в 1990 и 1992 годах з Омском медицинском институте. По теме диссертации опубликовано 24 печатных работа

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах, из которых 99 - текстовой материал, иллюстрирована 17 таблицами. Состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литералы. методы исследования, данных собственных наблюдений (2 гла-

вы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 69 отечественных и 39 иностранных источников. К диссертации имеется приложение, состоящее из 30 таблиц, отражающих результаты многофакторного анализа, расчет Ж и КИ биохимических признаков, диагностический и прогностический алгоритмы распознавания ДСТ по внешним признакам и биохимическим данным, а также 25 рисунков - графиков распределения частостей биохимических показателей и взаимозависимостей признаков по данным многофакторного анализа

МАТЕРИАЛ И Ш10ДЫ ИССЛЕЯСВЛКЯЯ

Настоящая работа основана на данных, полученных при проспективном наблюдении в течение 8 лет (1984-1992 гг.) пациентов с различной выраженностью ДСТ и их родственников. При обследовании 200 лиц (94 мукчин и 105 женщин) в возрасте от 14 до .40 ■ лет (средний возраст 27,2+5,6 года) совместно с генетиком ОКБ г.Омска диагностированы следующие соединительно-тканные синдромы: синдргм Нэр-фана (п»=28), синдром Элерса-Данло (п-1б), несовершенный остеогенез (п=2), синдром Стиклера. ( п=2), синдром "вялой кожи" (п-1). У остальных пациентов (п-151) комплекс признаков не укладывался в известные соединительно-тканные синдромы, в связи с чем использовалась формулировка "недифференцированная патология СТ".

Контрольную группу составили 90 практически здоровых лиц того же возраста-и пола.

Анализ признаков ДСГ включал их качественный и количественный учёт: астеническое телосложение [Богомолец А. А., 1928], дефицит массы тела при снижении индекса Варги менее 1.7 С Лисиченко О. В. , 1986], долихостеномелия по соотношению кисть/рост, стопа/рост, верхний сегмент/нижний сегмент, разность (размах рук - рост) [Bruno L. , et al., 1984, Pyeritz RE-, Mo Kusick V.A., 1979, Roman M. J., et al., 1989], степень воронкообразной деформации грудной клетки по Кондрашину Н.И. [1968], Gizycka I. [19623, степень киле-видной деформации грудной клетки по Баирову Г. А. и Фокину А. А. [19843, степень искривления позвоночника по Чаклину В.Д., используя отвес, а также рентгенологический метод Коббса [Шатев Г. С.,

19833. Арахнодактилия определялась с помощью теста большого пальца Steinberg I. С1966], теста запястья Walker В.A., Murdoch J.L. [1970] и метакарпального индекса Sinclair [1970]. Мобильность суставов оценивалась по методике Beighton P., Horan F. [1969]. Оценка свойств кожи (растяжимость, эластичность, заживление ввиде шва "папиросная бумаяка") проводилось в соответствии с рекомендациями московской группы педиатров [Барашнев Ю. И. , Иэхонин Б. К , Семячкина А. Н. j и др., 1988], а также Лазюк Г. И. С1979] и Pyeritz R. Е., Мз Kusick V. А. [1979]. Для установления предрасположенности к геморрагическим проявлениям проводились пробы щипка, ¡кгута и манжетки [Василенко EX., Гребенева А. Л. , 1983]. Продольное плоскостопие оценивалось с помощью метода Фридлянда - определение подометрического индекса СКмашев ГЛ1, 1983]. Поперечное плоскостопие, отклонение 1 пальца стопы кнаружи (hallux valgus), лолая стопа диагностировались по рекомендациям Шашева Г. iL [19831, Лазюк Г. И. [19793. Снижение зрения выявлялось при опросе, записям в амбулаторной карте и проверке остроты зрения с помощью таблицы Головина-Сивцева с 12 рядами знаков - букв и оптотшгов колец с разрывом Ландолъта. Лица с- нарушениями рефракции обследованы офтальмологом. Малые аномалии развития оценивались в соответствии с рекомендациями Гофмана О. М. [1987].

Всем больным исследовалась функция внешнего дыхания на пнев-москопе "Jaeger" (ФРГ), выполнялась ЭКГ на электрокардиографе 6-НЕК (ГДР), эходопплеркардиография на аппарате ■"Ultra'nark-S" (США). Компьютерная томография для определения объема грудной клетки, топографии сердца, легких, бронхов и крупных сосудов была проведена 65 пациентам с различными формами грудной'клетки.

• У всех пациентов исследованы метаболиты CT в суточной моче и сыворотке крови: оксипролин в сыворотке крови по Neuman R. Е., Logan М. А., в суточной моче - по Bergman I., Loxley R. [1963] в модификации Кредь А. А. и фурцевой JL а [ 1968]; гликоаамикогликаны по урсновым кислотам и гексозам - модификация Косягина Д. 3. [1989]; гексозы. связанные с пептидами мочи - антроновым методом Vol Holt С. С1354]; гексозамины в сыворотке крови и связанные с ."»птилами мочи - по способу Elson L. , Morgan N". Í1S33], сиаловые

киелсгы - микрометодом Гудумак В. С. с соавт. [1989].

Фибронектин в плазме крови определялся с пЬмощью стандартной иммуноферментной тест-системы на микрофотометре "Микиэкап" (США), аминотерминальный пропептид проколлагена Ш типа - радиоиммунологическим методом с применением тест-системы формы 'Таг-тез Охгсгпсзика" (Финляндия),свободные аминокислоты в сыворотке кроЕИ - на автоматическом аминоанализаторе ААА-Т339 (ЧССР, Прага).

Статистическая обработка материала проводилась на персональном 1ВМ-совместимом компьютере (Илиада) с использованием критерия Стьюдента для сравнения средних арифметических значений, метода углового преобразования Фишера (для неправильной формы распределения биохимических показателей), чувствительности, специфичности клинических синдромов ДСТ, коэффициента корреляции по способу квадратов К. Пирсона, дисперсионного анализа по йшеру, многофакторного диспергчонного. анализа, метода неоднородной последовательной процедуры распознавания,адаптированного Гублером Е. В. и Генки-ным А. А. для медицинских исследований С19783 на основе последовательного анализа УаМ с вычислением ДК и Кй клинических и биохимических признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОВСШШШЕ На поликлиническом этапе для оценки выраженности ДСТ нами был разработан диагностический алгоритм, представленный в таблице 1. Достижение диагностического порога "+19" свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыраженной ДСТ (МВ ДСТ). Если сумма ДК достигала "+23",' то делалось заключение: "Выраженная ДСТ" (ВДСТ). В соответствии с набранным количеством баллов все пациенты были разделены на 2 группы: 1. Маловыраженная ДСТ, п-127..

2. Выраженная ДСТ, п-73. В первую группу пациентов вошли лица с астенической формой грудной клетки, снижением массо-ростового показателя, сколиозом позвоночника 1-2 степени, гиперкифозом грудного отдела позвоночника, гиперлордозом поясничного отдела, плоскостопием, "полой стопой", гипермобильностью суставов, миопией, тонкой, просвечивающей, легко ранимой, гиперрастяжимой кожей,- малыми аномалиями развития и некоторыми другими.

Отличительным признаком второй группы пациентов с выраженными проявлениями ДСТ были деформации грудной клетки, сколиоз и ки-фосколиоз позвоночника. Диспластические изменения кожи, патология стопы; гипермобильнисть суставов, малые аномалии развития встречались в этой группе достоверно чаше, чем в первой.

При опросе двух групп пациентов с различной выраженностью ДСТ установлено, что в 1 группе лиц жалобы со стороны различных органов и систем имели 88% пациентов, во 2 группе - 100% больных. Анализ собственных наблюдений показал, что развёрнутая клиническая симптоматика в 1 группе форьшровалась к возрасту 26-30 лет, а во 2 группе - к 14-20-летнему возрасту.

Общими для обеих групп выраженности ДСТ были астенические жалобы (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, вялость), а также Дисфункция вегетативной нервной системы (гипервентиляционный синдром, положительная ортоклиностатическая проба, гипергидроз, '"мраморные ладони", красный приподнимающий или стойкий белый дермографизм, метеотропность и другие).

Более часто во 2 группе встречались кардиальные (1группа -49,6%, 2 группа - 89,02), бронхитические (23,6% и 49,3% по группам соответственно), суставные (39,4% и 56,2%), вертеброгенные (36,4% и 79,5%) жалобы. Бронхообструктивные симптомы выявлены исключительно у пациентов 2 группы (37,0% лиц). Одинаково часто в обеих группах отмечалась абдоминальная симптоматика (снижение аппатита, тяжесть, дискомфорт в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, неприятный привкус во рту, метеоризм, неустойчивость стула, спастические боли в животе) и дизурическиа жалобы: 1 группа -35,4% и 39,4%; 2 группа - 34,3% и 38,4%). Оценка' субъективной сжптоматики по чувствительности и специфичности позволила установить, что жалобы больного не могут служить критерием диагноза по причине их низкой специфичности.

На стационарном этапе диагностики проведены исследования, которые позволили выявить изменения кардиогемодинамики и функции внешнего дыхания. Получены однонаправленные изменения в обеих группах выракенности ДСТ, 'характеризующие уменьшение полости левого желудочка: снижение КДР (р1,2<0,05), КДО (р1>0,05, р2<0,05), КСР

- 11 - '

(рКС,05. р2>0,05), КСО (pl<0,05,p2>0,05), МО (pl,2<0,05), а также нарушения вентиляции по рестриктивному типу.

По результатам мкогофакторного дисперсионного анализа установлено, что величины КДО, liCO, МО, НЕЛ тесно связаны с формой грудной клетки обследованных. При этом анализ данных компьютерной томографии выяеил достоверное уменьшение объёма грудной клетки у пациентов с ЛОТ'по сравнению с группой практически здоровых лиц.

Полученные данные указывают, что малый объём грудной клетки вызывал сникение ёмкостных показателей левого желудочка (F«0,05), уменьшение дыхательной поверхности лёгких (р<0,05), а также редукцию диафрагмальной порции дыхания (по данным физикалького и рентгенологического обследования). Нарушение кардио-респираторно-диа$^ рагмального взаимодействия приводило к гипервентиляции, клинические симптомы которой выявлялись у Сольных ЛСТ. Литературные данные свидетельствуют, что гипервентиляционкке расстройства вызывает внутриклеточный и внеклеточный алкалоз, повышение концентрации внутриклеточного кальция, выброс катехоламинов, что клинччески проявляется астеническими симптомами, снижением толерантности к физической _ нагрузке, дефицитом массы тела, ■ а тага®' вегетативным нарушениям на различных уровнях СВейн А. М., 1991, Davies А.О., et al. ,'1987, Ronan MJ. , et al. , 19893.

Усиление систолического сокращения миокарда (синдром гиперди-намии левого желудочка по данным эхокардиографии) и тахикардия (pl,2<0,001)- в условиях гиперсимпатккатояки не вызывали увеличения показателей насосной функции ^ердца в связи с малым объемом камер. Показатели УО (pl>0,05, р2<0,05), «В (pl>0,05, .р2<0,05), ZtS (pl<0,05, р2>0,05), Vcf (pl,2>0,05) были снижены. В этих условиях повышение функционирования кардиоструктур (достоверное увеличение Vcp, nVcp, АШзсдж) приводило к метаболическим нарушениям в миокарде (у 25,5Z лиц по данным ЭКГ), а, следовательно, Солее быстрому "износу" кардиомиоцитов.

Таким образом, уменьшенный объём грудной клетки являлся "пусковым" механизмом возникновения кардио-респираторных расстройств, формирования астенических жалоб, дефицита массы тела, гипотонии и гипотрофии мышц.

Клиническая картина у лиц с ДСТ формировалась в зависимости от наличия тех или иных внешних и внутренних признаков ДСТ, а также их сочетаний. При МВ ДСТ выделены 4 типичных варианта клинической картины в зависимости от сочетания признаков ДСТ. Первый вариант (п-51) - наиболее лёгкий - обусловлен уменьшенным объемом грудной клетки и проявляющийся описанными выше астеническими и вегетативными расстройствами. Второй вариант (п=26), кроме астенического и вегетативного синдромов, сопровождался психофизиологическими нарушениями (приступы тревоги, страха, паники, истерии), вегетативными пароксизмами, синкопами и пресинкопами, более выраженными и частыми кардиалгиями, сложными нарушениями ритма сердца при наличии эхокардиографически зарегистрированного ПМК. Третий вариант (п-25) характеризовался слабостью связочного аппарата на фоне астенических 'и вегетативных симптомов. В этой подгруппе чаше встречались искривления позвоночника, продольное и поперечное плоскостопие, миопия. Для лиц с гипермобильностью суставов были характерны воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, ранние дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника по типу остеохондроза, нефроптоз, артериальная гипертензия.

Четвёртый вариант МВ ДСТ был представлен сочетанием всех вышеуказанных синдромов: астенического, вегетативного, ПМК, гипермобильности суставов. Это проявлялось ярко выраженными вегетативными, опорно-двигательными, урологическими нарушениями на фоне психоэмоциональной нестабильности и симптоматической артериальной ги-пертензии, что обеспечивало стойкий, плохо поддающийся медикаментозной и психотерапевтической коррекции симптомокомплекс. Самые разнообразные лечебные мероприятия часто оказывались недостаточно эффективными и не могли избавить этих пациентов от страдания, несмотря на отсутствие явных инвалидизирующих причин.

Выявленные сочетания признаков МВ ДСТ обусловливали полисистемность и полиморфизм клинической картины, разнообразие которой зависело от их количества и выраженности. Наслоение хронических воспалительных, дегенеративно-дистрофических изменений (тонзиллит, бронхит, гастрит,дуоденит, энтероколит, цистит, пиелонефрит, артрит, остеоартроз, остеохондроз) вносило еще большее

- 13 - •

разнюбразие в клинику, оттесняя диспластические проявления на второй план. Это затрудняло дифференциальную диагностику нозологической принадлежности тех или иных нарушений и патогенетическое суммирование в синдромы.

Большее количество и выраженность симптомов, а также вариантов их сочетаний при НДСТ обусловливали значительное разнообразие ее клинической картины пс сравнению с МБ ДСТ. Характерно не только более частое и раннее проявление патологических процессов, но к формирование клинических синдромов, не выявляющихся при МВ ДСТ.

Углублённое исследование пациентов с' ВДСТ на стационарном этапе показало значительные нарушения со стороны сердца и лёгких, связанные не только с уменьшением объема грудной клетки, сдавленней торокальных органов, но и с их смещением.

Компьютерная томография выявила смещение, ротацию сердца (9,6%), уменьшение просвета и перекруг крупных сосудов (6.9%), сдавление, деформацию, смещение трахеи и крупных бронхов (2,7%), участки ателектазов в лёгких (4,11). Кроме этого, у лиц с ВДСТ обнаружены вролщённые нарушения бронхо-лёгочного аппарата: трахео-бронхомегалия (п-1), бронхомаляция (п-1), бронхомегалия (п-2), бронхоэктагия (п-3), гипоплазия доли лёгкого (п-1), трахеобронхи-альная дискйнезия.(п-З). Указанные изменения вызывали рестриктив-ные, обструктивные, а в целом по группе смешанные нарушения вентиляции (р<0,05).

Затруднение притока и оттока, уменьшение полостей сердца (р<0,05) сопровождались сниж^ием УО, МО, ФВ (р<0,05). При этом повышение ОПСС (р<0,05) вело к формированию гипокинетического типа гемодинамики у 33,07. пациентов с выраженной ДСТ, что достоверно отличалось от контроля.

В группе лиц с выраженной ДСТ выявлено повышение давления б легочной артерии (р<0,05), что связано со снижением ёмкостных свойств малого крута кровообращения при сдавлении легких в деформированной грудной клетке (Г<0,05). Врождённые диспластические нарушения бронхо-легочного аппарата и хронические инфекционно-воспалительные изменения, развивающиеся на основе неполноценности воз-духопроводящих путей, являлись дополнительной причиной повышения

- 14 -

давления в ЫКК. •

Проявления хронического бронхита наблюдались у 49,3% больных с выраженной ДСТ, бронхообструктивного синдрома - у 36,0% пациентов. Многофакгорний дисперсионный анализ показал сеязь выявленных изменений вентиляции и гемодинамики от выраженности клинических проявлений ДСТ.

У лиц с ВДСТ морфо-структурные изменения клапанного аппарата сердца обнаруживались в 56,0% случаев, что отличалось от МВ ДСТ (р<0,057). По результатам многофакторного анализа клапанная патология усугубляла гемодинамические нарушения, а также обеспечивала особенности субъективных и объективных проявлений.

Патология почек достоверно чаше выявлялась в группе выраженных признаков ДСТ - 23,3% случаев (р<0,003). В этой же группе она была разнообразнее: нефроптоз, дистопия, удвоение, гипоплазия, аномалия мочеточников, почечной артерии. Неблагоприятные последствия диспластических изменений почек отмечались в 19,2% случаев (р<0,003): пиелонефрит, нефролитиаз, гидронефроз, артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия выявлена у 37,0% лиц с ВДСТ, что' достоверно чашэ по сравнению с МВ ДСТ (р<0,022). Клиническая неоднородность синдрома артериальной гипертензии обусловлена разнообразием патогенетических факторов его формирования при ДСТ. С одной стороны, это нарушения вегетативной регуляции артериального давления, проявляющиеся в большинстве случаев его лабильностью и подъёмами до невысоких цифр. С другой стороны, эта диспластические изменения почек, позвоночника, клапанного аппарата сердца, ведущие к более стабильному повышению АД и формированию гипертрофии МЖП, изменений на глазном дне у 4,02 пациентов 2 группа

Описанные выше изменения при выраженной ДСТ обусловливали развитие шгокардиальной недостаточности у 15,1% Сольных, которая проявлялась ослаблением и расщеплением 1 тона, систолическим шумом на верхушке, Ш патологическим тоном, нарушениями метаболизма в миокарде по данным ЭКГ. Причинами её являлись как неблагоприятные экетракардиальные (деформации грудной клетки, искривления позвоночника, аномалии и инфекционно-воспалительные заболевания брон-

- 15 - "

хо-лёгочного аппарата), так к интракардиальные условия (пролапсы сердечных клапаноЕ, расширение, аневризмы крупных сосудов, ■ АРХ, дефегаы перегородок), требующие повышения интенсивности функционирования кардиоструктур. Дезинтеграция мышечных волокон в миокарде при неполноценности его стромы могла служить дополнительной причиной быстрого истощения функциональных резервов сердца.

Слабость связочного аппарата при ВДСТ была более выраженной (р<0,001). Это проявлялось гипермобильностью суставов у 60,3% пациентов. Однако, увеличения числа травматических синовитов, артритов, остеоартрозов не отмечалось в связи с меньшей травматигацией при снижении физической активности больных с выраженной ДСТ.

Патология стопы при выраженной ДСТ встречалась у 100% пациентов (р<0,001) и сопровождалась болевыми симптомами достоверно_чаще, чем при ЫВ ДСТ (р<0,04).

Вертеброге'зый синдром выявлялся у 79,5% .обследованных с ВДСТ. Диспластические изменения позвоночника встречались в 38,6% случаев. Болевые проявления в области позвоночника отмечались чаще, чем при ЫВ ДСТ (р<0,004). Однако, рентгенологические признаки остеохондроза обнаруживались с такой же частотой (56,9%),- что при ЫВ ДСТ.

Патология органа зрения обнаруживалась у 54,8% обследованных с выраженной ДСТ (р<0,058), при этом чаще встречалось осложнение ■миопии - отслойка сетчатки (р<0,06).

Таким образом, в субъективном статусе у лиц с выраженной ДСТ на первый план выступали алгинеские проявления, маскирующие астенические симптомы. Это связано, по-видимому, с более значительным снижением порога болевой чувствительности у пациентов с выраженной ДСТ. При этом астения, видоизменяя привычное самочувствие индивида с отчетливым сдвигом в сторону протопатической чувствительности, провоцировала появление неприятных ощущений, подвергающихся определённой ипохондрической обработке и характеризующихся пациентом как "боль" [Вейн А.М., 1991].

Установлено, что 97,3% пациентов с ВДСТ имели сопутствующую патологию различных органов и систем, причём в 32,9% случаях отмечалось сочетание хронических воспалительных процессов. Эти данные

достоверно отличались от показателей группы МВ ДСТ (р<0,001).

Биохимическое исследование метаболитов СТ подтверждало структурный дефект экстрацеллшярного матрикса СТ. Выявлено достоверное увеличение экскреции метаболитов СТ с мочой при МВ ДСТ и ВДСТ: свободного оксипролина, уроновых кислот и гексоз суммарных и суль-фатированных ГАГ. Однако, содержание общего оксипролина - самого информативного показателя - достоверно повышенного при МВ ДСТ, имело тенденцию к снижению при ВДСТ. По результатам корреляционного анализа это снижение было связано с гипокинетическим типом центральной гемодинамики при ВДСТ (г=0,72, р<0,05).

В сыворотке крови отмечалось изменение основных биохимических показателей: повышение оксипролина (р1<0,05, р2<0,001), гексозами-нов (р1>0,05, р2<0,002), ГАГ (р1>0,05, р2<0,С5), сиаловых кислот (р1, 2>0,05), снижение фибронегаина (р1<0,05, р2<0,001), М-концево-. го пропептида Ш типа проколлагена (р1,2>0,05).

Исследуя возможность использования биохимических данных для диагностики и прогноза течения ДСТ различной фенотипической выраженности, мы проанализировали форму распределения частостей каждого биохимического показателя по-методу углового преобразования Фишера, а также вычислили диагностический коэффициент (ДК) и информативность (КИ), используя метод Гублера Е. В. и Генкина А. А.

Схематично в распределении частостей каждого биохимического показателя можно выделить три уровня: высокий, средний и низкий. Установлено, что цифры среднего уровня были характерны'для группы здоровых лиц; цифры высоких и низких диапазонов у них встречались чрезвычайно-редко.

Большинство пациентов с МВ ДСТ и часть пациентов с ВДСТ имели цифры высоких диапазонов белковых и углеводных компонентов СТ. В средних диапазонах частота встречаемости показателей у пациентов с ДСТ была реже по сравнению со здоровыми лицами по методу углового преобразования <Хишера Цифры низких диапазонов были более характерны для части лиц с ВДСТ и отдельных пациентов с МВ ДСТ.

По результатам многсфакторного анализа полученные дачные зависели с-т выраженности ДСТ, типов гемодинамики и вентиляционных нарушений. Корреляционный анализ показал зависимость биохими-

ческих показателей низких диапазонов от гипокинетического типа гемодинамики (гО,69, р<0,05).

Литературные данные свидетельствуют. что наследственный структурный дефект СТ обусловливает её особую чувствительность к отрицательным воздействиям окружающей среды за счет уменьшения количества поперечных сшивок в молекуле коллагена и нарушения её стабильности С Герасимов А. М. , Бурцева Л. Н., 1S86, Серов В. В., Шех-терА.Е, 1981, Сиванова Л. А. , 1984, Слуцкий Л. Я, 1969, Вуегз Р. Н., 1989, Cheah К. S. Е., 1985]. Сочетанные кардио-респираторные расстройства, вызывающие гипоксию, алкалоз, электролитные и гуморальные сдвиги, являлись самостоятельным повреждающим фактором неполноценной СТ [Воронцов HI П., 1983, Кондрашин Е И. , 1968, Розин ЕГ., 1983, Рудаков С. С., 19891. Это, в свою очередь, способствовало прогрессированию кардио-респираторных нарушений и образованию "порочного круга".

Уровень метаболитов СТ являлся "индикатором" проградиентных диспластических нарушений. Цифры биохимических показателей в среднем диапазоне указывали на благоприятный вариант течения и прогноза, так как они свидетельствовали о стабильности, компенсирован-яости процесса.

Повышенные уровни структурных компонентов СТ а сыворотке крови, в суточной моче свидетельствовали о воздействии неблагоприятных факторов на СТ и высокой интенсивности её структурной перестройки. При этом состояние кровообращения, дыхания, адаптационных систем находилось на уровне активации и субкомпенсации нарушенных функций.

Сниженный уровень метаболизма СТ показывал истощение компенсаторных механизмов, угнетение адаптационных систем, декомпенсацию.

Использование биохимических показателей для диагностики и прогноза стало возможным после рассчёта их ДК и КИ. В таблице 2 приводятся эти данные. Сложение ДК биохимических показателей у конкретного больного и достижение порога "+20" с достоверностью ошибки 17. свидетельствовало об уровне субкомпенсации или декомпенсации процесса. Если сумма отрицательная и достигала "-20", то

- 1В -

с достоверностью ошибки IX .делалось заключение, что течение заболевания стабильное, процесс компенсированный.

Анализ спектре; свободных аминокислот сыворотки крови показал статистически достоверное уменьшение содержания большинства АК при ДСТ. Многофакторный и корреляционный анализ установил, что снижение аминокислот связано с фенотипической выраженностью ДСТ, нарушениями вентиляции и гипокинетическим типом центральной гемодинамики (г-0,58, р<0,05). Корреляционный анализ выявил взаимозависимость аминокислотной недостаточности, уменьшенной массы тела и гипотрофии мышц (г-0,73, р<0,05).

Снижение анаболических процессов, ухудшение метаболизма на фоне структурных нарушений СТ, кардио-респираторных расстройств являлись патогенетическими механизмами развития аминокислотной недостаточности сыворотки крови. В свою очередь дефицит основных незаменимых аминокислот служил причиной усугубления описанных выше нарушений, замыкая "порочный круг".

Расчёт ДК и КИ свободных аминокислот в сыворотке крови по диапазонам дало возможность использовать зту информацию для диагностики и прогнозирования течения ДСТ.

Важно подчеркнуть, что именно подход с позиций теории "структура-функция", а также выбор синдромно-нозологического принципа диагностики позволили определить значение врождённых соединительно-тканных структурных нарушений в формировании и течении основных клинических проявлений у лиц с ДСТ. Выявленный патологический круг расстройств затрагивал все организационные уровни, начиная с клеточного, ^кончая организме нныы.

Течение диспластического процесса, его прогноз определялся б значительной степени уровнем кардио-респираторных расстройств, находящихся в прямой зависимости от выраженности ДСТ. ■

Таким образом, ухе на поликлиническом этапе общения с больным, основываясь на внешних признаках выраженности ДСТ, можно предполагать наличие определённых структурно-функциональных нарушений внутренних органов и предвидеть характер и пути формирования патологического процесса В связи с этим мы предлагаем диагностическую таблицу выраженности ДСТ по внешним признакам (табл.1).

На стационарном зтеше обследования целесообразно с позиция синдромно-нозологического принципа дифференцировать характер выявляемых изменений, выделяя первичные, собственно диспластические и вторичные, приобретённые процессы, принципы лечения и тактика ведения которых существенно различаются.

Следует особо подчеркнуть, что независимо от характера наследственного дефекта СТ маршрут формирования основных патологических изменений в общем однотипен, структурная перестройка СТ ведёт к сходным биохимическим проявлениям. В связи с этим мы предлагаем использование биохимических показателей метаболизма СТ в биологических жидкостях и определение свободных АК в сыворотке крови для прогнозирования течения ДСТ (табл.2).

Разработанные клинико-биохимические тесты по диагностике и прогнозированию ДСТ позволяют проводить своевременные и более эффективные лечебно-профилактические мероприятия среди данной категории пациентов.

выводи

1. Клинико-биохимическая диагностика ДСТ строится в два этапа: поликлинический и стационарный. Первый этап - амбулаторный -позволяет, опираясь на внешние признаки, ориентировочно определить выраженность ДСТ, что помогает прогнозировать течение заболевания и наметить тактику ведения больного. Второй этап - углублённого обследования и наблюдения больного - выявляет основные клинические синдрсмы ДСТ, их выраженность и патогенетическую значимость в структурно-функциональных нарушениях организма, окончательно решить вопрос о принадлежности пациента к выраженной или маловыраженной ДСТ.

2. Дисплазия СТ имеет четко очерченные проявления, обозначаемые как выраженные у 36,5% больных и маловыраженные - у 63,51 пациентов. Проградиентное течение з обоих случаях определяет функциональное состояние органов и систем.

3. Высокий ДК и КИ имеют следующие клинические признаки ДСТ: деформации грудной клетки, искривления позвоночника, астеническая

форма грудкой клетки, гипотония, гипотрофия мышц, дефицит массы тела, дошхостеномелия, арахнодактилия, плоскостопие, гипермобильность суставоь, миопия, астигматизм, ПМК, пролапс трикусш-:-дального клапана, расширение корня аорты, расширение легочной артерии, нефроптоз.

4. Многолетнее наблюдение (8 лет) позволяет утверждать, что. ДСТ является предрасполагающим и фоновым фактором развития патологии внутренних органов.

5. Наиболее информативными биохимическими маркерами для диагностики ДСТ являются: общий оксипролин в суточной моче (КИ-3,35), процент свободного оксипролина в суточной моче (КИ-2,71), уроновые кислоты сульфатированных ГАГ (КИ-1,52), фиб-ронектин в сыворотке крови (КИ-1,52), гексозы сульфатированных ГАГ СКИ-1,37),. уроновые кислоты суммарных ГАГ (КИ«1,0), гексозы суммарных ГАГ (КИ-0,9), гексозамины в сыворотке крови (КИО,78), гексозамины в суточной моче (КИ-0,60).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСйгЕНДАЩШ

1. Разработанный нами алгоритм позволяет с высоким уровнем надёжности диагностировать маловыраженные и выраженные формы ДСТ, что ориентирует, врача по тактике ведения данной категории пациентов на поликлиническом этапе.

2. На госпитальном этапе обследования больных необходимо уточнить и дифференцировать врождённые и приобретенные нарушения со стороны внутренних органов.

3. Всем лицам с ДСТ необходимо проводить биохимическое исследование метаболитов СТ: общего' и свободного оксипролина, фибронектина,' гексоз и уроновых кислот суммарных и сульфатированных ГАГ, гексозаминов, что способствует подтверждению диагноза к прогнозированию течения заболевания.

4. Группа пациентов с выраженнными клинико-биохимическими изменениями ДСТ и с уС компенсированным уровнем оксипролина, фибронектина, ГАГ, гексозаминов и АК должна находиться на диспансерном, учете и проходить регулярные обследования не реже 1 раза в квар-

тал.

5. Лица с клинико-биохимическими проявлениями ДСТ и метаболизмом оксипролина, фиброкектина, ГАГ, гексозаминов и АК на уровне "декомпенсация" должны находиться на диспансерном учёте и контролироваться постоянно (не реже 1 раза в месяц) для своевременного предупреждения осложнений со стороны внутренних органов.

Таблица 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ И ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВНЕШНИХ ПРИЗНАКОВ ДСТ И МАЛЫХ АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ

Признаки ДСТ ДК КИ

Деформация грудкой клетки П-Ш степени 15,17 2,685

Поперечное плоскостопие 6,42 1,933

Синдром "прямая спина" 10,15 1,060

Умеренная гипермобильность суставов . 6,42 0,967

Гипотрофия мышц 8,75 0,949

Сколиоз позвоночника 6,53 0,889

Гиперкифоз грудного отдела позвоночника 8,97 0,685

Варикозное расширение вен нижних конечностей 5,83 0,680

Индекс Варги меньше 1,5 4,74 0,678

Гиперрастяжимая кожа 10,33 0,563

Тонкая, просвечивающая кожа 4,57 0,520

Деформация грудной клетки 1 степени 7,08 0,484

Индекс Варги в диапазоне 1,5-1,7 3,29 0,475

Астеническая грудная клетка 3,99 0,467

Продольное плоскостопие 5,16 0,458

Вентральные грыжи 9,55 0,424

Заживление ввиде папиросной бумажки 6,68 0,406

Расширение пупочного кольца 5,70 0,344

Диастаз прямых мышц живота 3,51 0,340

Нарушения рефракции 2,39 0,333

Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 7,14 0,331

Полая стопа 5,56 0,322

Гипотония мышц

Долихостеномелия с

Выраженная гипермобильность суставоБ

Дряблая, вялая кош

Вывихи в суставах

Hallux valgus

Неправильный рост зубов

Атрофические стрии на коже

Легкость кровоподтеков, кровоизлияний

Большие торчащие уши

Арахнодактилия, Ш от 8,1 до 8,5

Неправильный прикус

Сандалевидная шель

Второй палец стопы больше первого

Низкий рост волос на лбу, на шее

Деформированные ушные раковины

"Мятые" ушные раковины

Гипертелоризм глаз

Третий тип мочки уха

Готическое небо

Гипотелоризм глаз

Арахнодактилия, ЫИ от 8,6 до .10,5

Эпикант

Гетерохромия радужной оболочки глаз Дополнительные - зубы Низко расположенные ушные раковины ГолуСыг склеры

Х-образное искривление конечностей

Диастема

Кликодактилия

о-образное искривление конечностей

Нямптодактилия

Микрогения

Продолжение таблицы 1

3,75 0,315

4,98 0,298

8,62 0,297

5,91 0,287

5,75 0,263

3,94 0,259

2,66 0,250

4,31 0,245

7,95 0,236

7,99 0,233

4,42 0,220

3,42 0,205

2,06 0,195

1,93 0,181

3,30 0,167

5,29 0,140

6,53 0,127

6,53 0,127

2,55 0,125

4,30 0,122

4,98 0,119

4,98 0,119

4,66 0,100

3,16 0,094

2,71 0,091

3,8Р 0,089

5,56 0,083

5,55 0,083

2,55 0,046

1,14 0,034

2,55 0,026

2,60 0,012

1,30 0,003

Таблица 2

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОЭФФИЦИЕНТ И ИНФОРМАТИВНОСТЬ СОДЕРЖАНИЯ МЕТАБОЛИТОВ СТ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СУТОЧНОЙ МОЧЕ

Биохимические показатели ДК НИ

Общий оксипрслян з суточной моче 30-70 мг/сутки -5,48 1,590

Процент свободного оксипролина 4-9 мг/сутки -5,79 1,520

Уронсвые кислоты сульфатированных ГАГ 3-5 мг/сутки 6,13 1,110

Общий оксипролин в суточной моче 0-30 мг/сутки 6,44 0,930

Сбший оксипролин з суточной моче 70-110 мг/сутки 5,71 0,830

Процент свободного оксипролина в суточной моче 9-15 4,18 0,760

Гексозы сульфатированных ГАГ 5-7 мг/сутки 5,31 0,720

Фибронектин в сыворотке крови 300-400 нг/мл -4,64 0,660

Гексозы сульфатированных ГАГ 1-3 от/сутки -4,77 0,650

Фибронектин 50-100 нг/мл 6,63 0,600

УроноЕые кислоты суммарных ГАГ 5-8 мг/сутки 4,20 0,550

Гексозамины в сыворотке крови 1-3 ммоль/л -3,84 0,510

Уроновые кислоты суммарных ГАГ 1-3 мг/сутки -3,66 0,450

Процент свободного оксипролина в суточной моче 1-4 5,36 0,440

Гексозы суммарных ГАГ 6-12 мг/сутки -4,23 0,420

Уроновые кислоты сульфатированных ГАГ 0-3 мг/сутки -2,28 0,410

Гексозамины в суточной моче 80-110 мг/сутки . 3,54 0,270

Оксипролин в сыворотке крови 20-50 ммоль/л -2,44 0,270

Гексозы суммарных ГАГ 20-24 мг/сутки 3,84 0,250

Оксипролин в сыворотке крови 80-110 ммоль/л 5,05 0,230

Фибронектин в сыворотке крови 100-200 нг/мл 2,91 0,230

ГАГ в сыворотке крови 0-3 ммоль/л -2,27 0,220

Гексозы, связанные с пептидами мочи 120-150 мг/сутки 3,01 0,210

Сиачовые кислоты в "сыворотке крови 0,1-0,2 ммоль/л -2,21 0,190

Г-1-концевой пропептид Ш типа проксллагена 0-3 мг/л -1,99 0,150

Сиаловые кислоты в сыворотке крови 0,4-0,5 ммоль/л 1,97 0,130

ГАГ в сыворотке крови 3-6 ммоль/л 1,55 0,120

- 24 -

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нечаева Г. И., Кулакова Т. А., Драгунова И. А., Евдокимова Л. И. Изучение дерматоглифики и генеалогии у больных с синдромом ПМК при воронкообразной деформации грудной клетки//Материалы научно-практической конференции врачей Омского гарнизонного госпиталя, посвященной 60-летию образования СССР,- 1983.- 0.303-305.

2. Яковлев а М., Нечаева Г. И., Викторова И. А., Потапов В. В. , ЗКелтухова Е. Е Пролапс митрального клапана как проявление наследственной дисплазш соединительной ткани//Генетика человека и патология. Материалы 1 итоговой конференции НИИ медицинской генетики. Томск. - 1989. - С. 128-125.

3. Яковлев а М., Горячев А. Е , Нечаева г. И., Конев Е П., Викторова И. А., Потапов а Е Состояние миокарда и клапанного аппарата сердца при килевидной деформации грудной клетки //Советская медицина. - 1990. - N2. - С. 6-9.

4. Яковлев ЕМ., Нечаева Г.И.. Викторова И.А. Клинико-функциональное состояние миокарда, кардио- и гемодинамики у больных с килевидной деформацией грудной клетки//Терап. архив. - 1990. - N4. -С. 69-72.

5. Яковлев Е М., Нечаева Г. И., Игнатьев Ю. Т., Потапов. Е Е , Викторова К. А. , Дуб иле й Г. С., Глотов А. Е Оценка легочной гемодинамики при деформациях грудной клетки по данным эходопплеркарди-ографии' и компьютерной томографии//Всесоюзная конференция "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии": Тезисы докладов. Томск.-19Э0.--С. 148-149. .

6. «Яковлев Е М., Нечаева Г. И., Викторова А. И., Потапов В. а , Дубилей Т. С. вазовая структура функции желудочков при деформациях грудной клетки по данным эходопплеркардиографии//Всесоюзная конференция "Современные способы лучевой диагностики в- кардиологии". Тезисы докладов. Томск.-1990.-С. 147-148.

7. Викторова И. А., Конвай Е Д., Нечаева Г. И. Способ определения оксипролина в суточной моче. -Удостоверение на риционализа-торское предложение N 2146. - Омский мединститут. - 3 июля 1990.

8. Яковлев Е М., Нечаева Г. И., Викторова И. А., Потапов а Е Распространение пролапса митрального клапана у родственников 1

степени родства // Второй всесоюзный съезд медицинских генетиков: Тезисы докладов. - Алма-Ата.- 4-5 декабря 1990.- С. 507-508.

9. Яковлев ЕМ.-, Нечаева Г. И., Викторова ЕА., Глотов А. В. Терминология, определение с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани // Тезисы симпозиума Врожденная дисплазия соединительной ткани.-Омск.-1990. - С. 3-5.

10. Викторова И. А., Конвай В. Д. Биохимические нарушения при врожденной дисплазии соединительной ткани//Тезисы симпозиума Врожденная дисплазия соединительной ткани. -Омск. -1990. -С. 5-7.

11. Потапов Е Е , Викторова И. А. <1азовая структура функции желудочков сердца при деформациях грудной клетки и позвоночникам/Тезисы симпозиума Врожденная дисплазия соединительной ткани. -Омск. -1990. -С. 15-15.

12. Дубилей Г. С. , Нечаева Г. И., Викторова И. А. , Потапоз Е Е , Сергиенко Г. Г. Изменение некоторых эхокардиографических показателей под влиянием дозированной физической нагрузки у больных пролапсом митрального клапана//Методические и практические аспекты оздоровительно-профилактической работы в условиях производства и с населением. Сборник научных трудов. -Омск. -1990. -С. 27-29.

13. Глотов А.В., Потапов ЕЕ, Дубилей Г.С., Викторова И.А. Иммунный статус при синдроме Марфана и вторичном пролапсе с митрального клапана//Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тезисы докладов региональной конференции. - НШ кардиологии Томского научного центра АМН СССР. -1980-1990. -С. 123.

14.. Яковлев В. М., Нечаева Г. И., Викторова И. А., Потапов В. Е , Мажбич С. М., Глотов А. Е Нарушения ритма- сердца и проводимости при врожденной дисплазии соединительной ткани//Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке: Тезисы докладов краевой конференции. -Биробиджан. -1990. -С. 128.

15. Викторова и.А. , Потапов ЕЕ, Глотов А.Е Клинико-функциональные особенности кардиогемодинамики при врожденной дисплазш соединительной ткани//Здоровье человека в Сибири. Тезисы докладов научно-практической конференции "Молодые ученые - практическому здравоохранению". Красноярск.-1990.-С. 25-26.

16. Яковлев ЕМ., Нечаева Г.И., Викторова И.А., Потапов ЕЕ

Дифференциальная диагностика синдрома Марфана и вровденных деформаций грудной клетки. Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири. Тезисы дотавдов конференции. -Красноярск. -1991. -С. 146-147.

17. Викторова И. А., Нечаева Г. И. , Потапов В. В Клинико-биохимические параллели при дисплазии соединительной ткани//Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика. Сборник статей. Омск.-1991.-С. 71-80.

18. Нечаева Г. И., Потапов Е Е , Викторова И. А. Состояние гемодинамики малого круга кровоббращения при врожденной деформации грудной клетки // Патогенетические механизмы коронарогенных и некоронарогенных нарушений ритма сердца, их коррекция и медикаментозная профилактика. Сборник статей. Омск. -1991.-С. 80-86.

12. Яковлев Е Ы , Нечаева Г. И. , Викторова К. А. , Желтухова Е. В Клинико-инструментальная диагностика нарушений ритма сердца и проводимости при дисплазии соединительной ткани//Материалы 4 Всероссийского съезда кардиологов,сентябрь 1991. "Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма сердца и проводимости. Недостаточность крсЕообрадения": Тез. докл. -Пенза -1991. -С. 175-176.

20. Яковлев Е К, Викторойа И. А., Терещенко Л. Г. Клинико-би-охимическая диагностика дисплазии соединительной ткани//Дисплазия соединительной ткани: Тезисы докладов второго регионального симпозиума -Омск. -1992. -С. 19-27.

21. Яковлев'ЕМ., Нечаева Г! К. , Виеторова Л А., Потапов ЕЕ Особенности системы кровообращения у лиц с астеническим типом конституши//Дисплазия соединительной ткани: Тезисы докладов второго регионального симпозиума.-Омск.-1992.-С. 7-15.

22. Яковлев Е М., Нечаева Г. И. , Потапов Е Е , Викторова И. А. , Игнатьев Ю.Т. Состояние кардиореспираторной системы при дисплазии соединительно? ткани //Второй Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Тезисы докладов. -Челябинск. -1992. -С. 215.

2а Яковлев & U., Нечаева Г. И., Викторова И. А., Штапов Е В. Динамика фазовой структуры систолы и диастолы сердца после хирургической коррекции деформации грудной клетки//Дисплазия соединительной ткани: Тез. докл. второго регионального симпозиу-

ма. -Омск. - 1992. - С. 66-68.

24. Яковлев Е М. , Нечаева Г. И., Викторова И. А. Значение кли-лико-гекетической диагностики дисплазия соединительной ткани у лиц различных возрастов//Европейская конференция по проблемам общей практики.Тез. докл.-Краснодар.-1993, 22-25 апреля.- С. 121.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛ - зотериальное давление

АМПзслж - амплитуда движения задней стенки левого желудочка

2ДСТ - выраженная дисплазия соединительной ткани

ГАГ - гликозаминогликаны

ЛК - диагностический коэффициент

ЗСТ - дисплазия соединительной ткани

ЛЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

НИ - коэффициент информативности

КДО - конечно-диастолический объем

КД? - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечнотсистолический размер

Ж ДСТ - малозыраженная дисплазия соединительной ткани

МШ - межжелудочковая перегородка

МИ - метакарпальный индекс

МО - минутный объем

СПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ЛМК - пролапс митрального клапана

.'Т - соединительная ткань

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЭКГ - электрокардиография

пУср - индекс средней скорости движения задней стенки левого желудочка

- степень систолического укорочения передне-заднего диаметра левого желудочка

''со - средняя скорость движения задней стенки левого желудочка 7о: - скорость циркулярного укорочения мышечных волокон