Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиника вирусных гепатитов А и В с учетом показателей иммуногенеза и профессиональных вредностей

Од

КУЛАГИНА Ольга Ивановна

КЛИНИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ А и В С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОГЕНЕЗА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВРЕДНОСТЕЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1996

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней в Кемеровской государственной медицинской академии. Научкый руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Колесникова Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ф.Г. Мухордов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Ф. Белов доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Гичев Ведущая организация-.Алтайский медицинский университет

Защита состоится " &0 " 1996 г. I

Ючасов на заседании . специализированного совета/К 084.5 при Новосибирском медицинском институте по адресу: (630091, Новосибирск, Красный пр-т, 52 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек«

Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " ^ " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.Г. Патурина.

Актуальность проблемы

В общей структуре инфекционной заболеваемости последних лет возрастает доля болезней вирусной этиологии, среди которых значительное место отводится вирусному гепатиту.

Проблема острого вирусного гепатита сохраняет свою актуальность до настоящего времени, что связано с высокой заболеваемостью населения, отсутствием специфических методов лечения и профилактики, возможностью формирования тяжелых форы заболевания и наклонностью г хропизации (Блюгер А.Ф., Векслер Х.М., 1988; Бобков В.А., Довгалюк Т.И., Шингарева И.В., 1995; Боцвадзе Е .111. , Кацитадзе Т. К., 1995; Szata W., 1992; Damen

M.,Reesink H.W., 1995) .

Наиболее непрогнозируемым, склонным к затяжному и хроническому течению, является вирусный гепатит В ( Соринсон С.К., 1987; Логинов A.C., 1992; Апросина З.Г., Серов В.В., 1 995; L-jüngeren К.', Hansson B.C., Mordenfeld E.; 19 91; C.S.Chen D.S., 1993).

По социально-экономической значимости вирусный гепатит 3 также занимает одно из первых мест в группе наиболее распрсстранэнных инфекционных болезней I Dibisccg! le А.У., Rustgii V.K. , Kassianides С., - дан )

В последние годы возрастает значение и вирусного гепатита А, частота которого не имеет тенденции к снижению, а эпидемический процесс изменяется, характеризуясь преобладанием лиц более старших возрастных групп и увеличением числа среднетяжелых и тяжелых форм болезни ( Наумов В.А.,- 1992; Постовит В.А., Иванов К.Н., Корягин В.Н., 1995; Koff RS,1992 ).

Отрицательное влияние различных преморбидных факторов, в том числе и профессиональных вредностей, на клинические проявления, продолжительность и исходы вирусных гепатитов признается рядом авторов. Ведь известно, что большинство промышленных вредностей являются ядами широкого спектра действия и, попадая в организм, вызывают поражение жизненно важных органов и систем. При этом, печень является универсальным метаболическим барьером предназначенным для охраны чистоты внутренней среды организма в процессе взаимодействия человек-среда (Гичев Ю.П., 1996).

Несмотря на наличие значительного количества источников литературы по вопросам вирусных гепатитов, а также профессиональных заболеваний, проблема сочетаний вирусного гепатита и промышленных вредностей остается еще мало изученной.

Так в литературе, вопросам изучения влияния производственных химических факторов, на течение и последствия вирусного гепатита посвящены единичные работы ( Мухордов Ф.Г., 1982; Краснов A.B.,1983; Золотарев Ю.В., Дроздов В.Н., 1992 ; Фролов В.М., Пересадин H.A., Петруня A.M. и др.). И особенно в этом аспекте обращает на себя внимание тот факт, что на фоне большого числа исследований, отражающих состояние различных показателей иммунитета при вирусных гепатитах, вопросам влияния ряда производственных химических факторов на состояние иммунной системы и их опосредованному влиянию на характер течения, тяжесть и исходы вирусных гепатитов уделяется недостаточное внимание.

Таким образом, многие вопросы проблемы вирусных гепатитов с отягощенным профессиональным анамнезом до настоящего времени остаются далеко неизученными и ждут своего разрешения.

Все вышеизложенное и определяет актуальность избранной темы диссертации.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей клиники вирусных гепатитов А и В и уровня показателей иммунитета у лиц, в процессе работы подвергавшихся длительному воздействию различных профессиональных вредностей, а также разработка наиболее рационального метода лечения вирусных гепатитов с отягощенным профессиональным анамнезом.

Для осуществления намеченной цели поставлены следующие задачи:

1.Дать сравнительную характеристику основных клинических симптомов вирусных гепатитов в контрольных и основных группах больных.

2.Изучить уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета ( Т - лимфоцитов и их субпопуляций, В - лимфоцитов, иммуноглобулинов и иммунных комплексов ) в различных группах больных ( контрольных и основных ) в динамике заболевания, определить их значимость в прогнозировании исходов заболевания.

3.Выявить зависимость величины показателей иммуногенеза у больных вирусными гепатитами от степени

--------тяжести/~продолжи т е л ь ко с ти"острог о™п ё рй о л а заболевания

и наличия профессиональных вредностей.

4. Изучить терапевтическую эффективность' препарата "трскрезан" и обосновать целесообразность его включения з патогенетическую терапию больных вирусными гепатитами с отягощенным профессиональным анамнезом.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных вирусными гепатитами А и В, подвергавшихся воздействию профессиональных вредностей, отмечается нарушение защитных факторов организма с развитием вторичной иммунологической недостаточности, что отражается на клинике и исходах заболевания.

2. Наилучшие результаты лечения больных вирусным гепатитом В получены при применении метода патогенетической терапии с использованием биоадаптогена - трек-резана .

;. Терапевтический эффект трекрезана определяется его иммуностимулирующим действием, что отражается на клинической симптоматике болезни и лабораторных показателях .

Научная новизна:

Впервые показано положительное влияние применения трекрезана з комплексе средств патогенетической терапии на иммуногенез, клинику и исходы вирусного гепатита В у лиц с отягощенным профессиональным анамнезом. На основе оценки клеточных и гуморальных факторов иммунитета установлено неблагоприятное влияние длительного воздействия малых концентраций токсико-химических веществ на состояние иммунной системы, степень тяжести и частоту неблагоприятных исходов вирусных гепатитов А и В.

Полученные данные дополняют сведения о патогенезе вирусного гепатита у заболевших, длительное зремя имевших контакт с химическими веществами в процессе работы, что и обосновывает необходимость включения в комплекс средств патогенетической терапии вирусных гепатитов с отягощенным профессиональным анамнезом препарата - трекрезана.

Практическая значимость работы заключается в совершенствовании патогенетической терапии заболевания путём лечения больных вирусными гепатитами, подвергавшихся воздействию профессиональных вредностей, препаратом трекрезан.

Обнаружение клинико-иммунологических особенностей преджелтушного и желтушного периодов вирусных гепатитов А и В у рабочих' химических предприятий явилось обоснованием создания рекомендаций практическому

здравоохранению, необходимости широкого использования провизорной госпитализации больных, в целях проведения своевременной патогенетической терапии.

Результаты проведенных исследований позволяют ре-комедовать необходимость дальнейшего лечения рекон-валесцентов вирусных гепатитов А и В с признаками остаточных явлений и вторичного иммунодефицита в диспансерных кабинетах, а также более широкое использование некоторых показателей клеточного и гуморального имму'-нитета ( Т-лимфоциты и их субпопуляции , В-лимфоциты, иммуноглобулины ) для прогнозирования неблагоприятных исходов заболевания, ранней диагностики вторичного иммунодефицита и его коррекции при проведении плановых профилактических осмотров рабочих химических предприятий .

Основанные на этих обобщениях рекомендации по клинике и лечению больных вирусными гепатитами А и В с отягощенным профессиональным анамнезом внедрены в практику инфекционных больниц Кемеровской области и ■города. Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий по теме "Вирусные гепатиты".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседаниях областных и городских обществ инфекционистов (Кемерово, 1995,1996).

2.Научно-практической конференции "Вопросы инфекционной патологии Кузбасса" (Кемерово,1995).

3 .Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической иммуноло-

гии" (Кемерово, 1996) .

4. Заседании кафедры инфекционных болезней КГМА (1996).

Ь.Заселении комиссии по апробации кандидатских диссертаций" при "Новосибирском - -медицинском .. институте (1996).

Публикации. Научные положения, изложенные з диссертации, отражены в б работах, опубликованных в цеп-тральной и местном печати.

Структура и объём диссертации. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописи и состоит из введения^ глав, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована. 27 таблицами, 10 рисунками и 2 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 114 отечественных и 42 иностранных источников.

Объем работы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач было проведено клиническое наблюдение, обследование и лечение 1.10 больных вирусными гепатитами А и В с отягощенным профессиональным анамнезом ( основные группы ) и 50 больных вирусными гепатитами А и В ( контрольные группы ) в возрасте от 2 0 до 4 5 лет.

Изучены некоторые показатели клеточного и. гуморального иммунитета у 25 рабочих, подвергавшихся воздействию в процессе трудовой деятельности токсико-х ими ч ес к л х в е ще с т в.

Для выделения средних значений показателей клеточного и гуморального иммунитета была обследована группа доноров Кемеровской станции переливания крови в количестве 30 человек в возрасте от 2 0 г,о 4 0 лег.

Прослежены ближайшие и отдаленные последствия у 110 переболевших вирусными гепатитами А л В, занятых в сфере химического производства и у 50 контрольных групп. Катамнестическое наблюдение было проведен-о в сроки от 1 до 12 месяцев.

Лля решения поставленных задач, наряду с общепринятыми клинико-биохимическими методами обследования больных { билирубин, активность ДлАТ, АсАТ, лротеино-грамма, осадочные белковые реакции ) использован ряд иммунологических тестов. , позволивших получить данные, отражающие особенности иммунного ответа организма при остром и хроническом вирусном гепатите.

Оценка иммунного статуса включала определение некоторых показателей клеточного иммунитета ( количество Т - лимфоцитов и субпопуляций в реакции розеткообразо-вания с эритроцитами баранов по методу

В.С.Кожевникова, 1981) и гуморального иммунитета { уровень В - лимфоцитов по Bianko, сывороточных иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии по Ман-чини и циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации ) .

Больным с хроническим вирусным гепатитом для подтверждения диагноза и определения активности процесса проводилось УЗИ,' сканирование печени, гепатография, реография печени.

29 больным II основной группы была проведена им-мунокорригирующая терапия трекрезаном. Эффективность лечения оценивалась путем сопоставления клинических данных, биохимических тестов, показателей иммунитета и исходов с контрольной группой (больные ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом не получавшие трекре-зан) .

Статистическую обработку результатов проводили с использованием t - критерия Стьюдента и методов компьютерной обработки.

Работа выполнялась в базовом отделении кафедры инфекционных болезней (8-я инфекционная больница-главный врач А.Ю. Климкин) Кемеровской государственной медицинской академии. Все обследованные больные (160 .человек) находились под личным наблюдением, нами осуществлялось их обследование и лечение. Изучение иммунологических показателей осуществлялось при непосредственном участии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение . Отбор больных вирусными гепатитами в группы, осуществлялся методом сплошного наблюдения.

В результате. проведенного исследования показателей иммунного статуса у 25 практически здоровых рабочих, подвергавшихся воздействию вредных химических веществ (бензол , толуол, фенол и др.) в процессе своей профессиональной деятельности, выявлено угнетение Т -клеточного звена иммунитета, что свидетельствует о неблагоприятном влиянии профессиональных вредностей на организм, способствующим формированию иммунологической недостаточности. Наш вывод согласуется с данными исследований В.М. Фролова, H.A. Пересадина, A.M. Петруня (1995); А.Н. Esa, G.A. Warr (1988) и др.

--------- Изучение КЛИНИК14 вирусного гепатита А (ВГА) у 5 0

больных с отягощенным профессиональным -анамнезом (I.. ос-, нозкой группы ) и у 25 больных I контрольной группы показало, что в обеих группах заболевание начиналось остро, а преджелтушпый период протекал преимущественно по смешанному варианту. Однако у больных I основной группы преобладали такие симптомы, как анорексия, рвота, боли в суставах, что свидетельствовало о большей степени тяжести заболевания в продромальном периоде.

При изучении продолжительности преджелтушного периода обращала на себя внимание большая длительность у больных I основной группы (6,5 ±0,4 дня ) по сравнению с I контрольной( 5,3±0,5; Р <0,05 ).

В клинической симптоматике ВГА, у больных с отягощенным профессиональным анамнезом, отмечалось ухудшение самочувствия с появлением желтухи, что проявлялось медленным снижением повышенной температуры тела и явлений интоксикации, преобладанием диспепсических' симптомов в сравнении с I контрольной группой.

Увеличение печени в размерах наблюдалось у большинства (88,0о) больных I основной группы , при этом нижняя граница у 54,0% из них была достоверно ниже края реберной дуги на 2-4 см в сопоставлении с Т контрольной (Р <0,05 ).

Желтушный период у больных ВГА, с отягощенным профессиональным анамнезом , отличался большей продолжительностью (18,2+1,5 дня) по сравнению с I контрольной группой (12,1±1,1дня ) и более стойко выраженной желтухой.

При анализе степени тяжести заболевания, обращало на себя внимание достоверное преобладание среднетяже-лых форм (58,0% ) у больных I основной группы.

В I контрольной, напротив, средняя степень тяжести отмечалась лишь у 28,0° больных, а легкая - у 72,0с.

Изучение средней продолжительности острого периода заболевания свидетельствует о большей длительности его у больных I основной группы (27,5 ± 3,0 дня) по сравнению с I контрольной (20,1 ±1,3 дня; Р<0,05).

У больных ВГА, с отягощенным профессиональным анамнезом, при выписке из стационара наблюдались остаточные явления: гепатомегалия -у 42,0%, гиперфермен-темия - у 46,0% и гипербилирубинемия - у 30,0% .

Таким образом, данные проведенных исследований по изучению клиники ВГА у больных, подвергавшихся воздействию профессиональных вредностей, в сопоставлении с результатами I контрольной группы отличаются:

-большей продолжительностью преджелтушного периода;

- значительной выраженностью и длительностью интоксикации;

- интенсивной, стойкой желтухой;

- большей степенью увеличения печени;

- преобладанием среднетяжелых форм ( 58,0% );

- значительной частотой остаточных явлений при выписке из стационара.

Изучение клиники вирусного гепатита В (ВГВ) у 60 больных с отягощенным профессиональным анамнезом

( II основная группа ) и у 25 больных II контрольной группы свидетельствовало, что в обеих группах заболевание начиналось постепенно. В клинической симптоматике преджелтушного периода во II основной группе доминировал диспепсический вариант ( Р <0,05 ), во II контрольной - смешанный (Р <0,05 ).Артралгический

вариант у больных ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом наблюдался в 2 раза чаще, чем во II контрольной группе.

У больных II основной группы отмечалась большая длительность продромального периода ( 9,2 ±0,6 дня ) по сравнению со II контрольной группой (7,1 ± 0,5 дня, Р <0,01 ) .

Анализ клинических проявлений преджелтушного периода, позволяет утверждать, что у больных ВГВ, подвергавшихся воздействию профессиональных вредностей, чаще отмечались такие симптомы, как слабость, рвота, боли в животе, диарея, головокружение, сонливость, свидетельствующие о большей степени тяжести заболевания в сравнении с контрольной группой. У 75% больных II основной группы, против 52% II контрольной

( Р <0,05 ), состояние при поступлении в стационар было средней степени тяжести и тяжелым.

В клинической картине ВГВ, у больных с отягощенным профессиональным анамнезом, обращало на себя внимание ухудшение самочувствия с появлением желтухи, что проявлялось выраженностью симптомов интоксикации и диспепсических явлений, появлением признаков геморрагического синдрома и острой печеночной энцефалопатии .

Геморрагический синдром достоверно чаще отмечался

у больных II основной группыпри „среднетяжелой-- (у--11-----------

'больных)" V. (у'9 больных) тяжелой форме заболевания.

У 15,Ос больных тяжелой формой ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом, наблюдалась острая печеночная энцефалопатия-1.

У больных II основной группы в сопоставлении с контрольной у больаего процента (56,7°) отмечалось значительное увеличение печени ( Р <0,05 ).

Желтушный -период у больных ВГВ, с отягощенным профессиональным анамнезом, отличался больней продолжительностью но сравнению со II контрольной группой и составил 23,4 ±1,7 дня против 1б,9±0,5

дня,(Р<0,01).Желтуха у больных ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом была более выраженной и стойкой. У значительного количества больных (46,7%) наблюдалось её исчезновение через 4 недели со дня появления, а во II контрольной группе в эти сроки - лишь у 12,0% (Р < 0,001).

Острое течение ВГВ отмечалось у 85,01 больных, имевших контакт с профессиональными вредностями, а у 15,0','- больных этой группы имело моего затяжное точение. Во II же контрольной группе затяжное течение наблюдалось у 4,0° больных.

Результаты анализа степени тяжести заболевания свидетельствовали о том, что у больных II основной и II контрольной групп одинаково часто преобладали среднетяжелые формы ВГВ, однако при наличии тяжелых форм заболевания у 15,0% больных во II основной группе ,легкая степень тяжести регистрировалась более чем в 2 раза реже, чем во II контрольной группе (соответственно 16,7% и 40,0%; Р<0,05).

Продолжительность острого периода у больных II основной группы составила з среднем 36,8 ± 5,6 дня, а при сопоставлении со II контрольной - статистически достоверных различий не выявлено (33,5 ±3,5 дня; Р>0,05) .

У больных ВГВ, с отягощенным профессиональным анамнезом, при выписке из стационара наблюдалась наибольшая частота остаточных явлений при сравнении со II контрольной группой: гепатомегалия - у 50,0%, гиперферментемия - у 7 5,0% и гипербилирубинемия - у 4 6,7% (Р<0,05) .

Таким образом, клиническая симптоматика ВГВ у больных подвергавшихся воздействию профессиональных вредностей в сопоставлении со II контрольной группой больных характеризовалась следующими особенностями:

- большей продолжительностью преджелтушного периода с преобладанием диспепсического варианта ;

- значительной выраженностью и длительностью

интоксикации в желтушном периоде;

- более длительным желтушным периодом;

- значительной гепатомегалией;

- наличием тяжелых форм болезни у 15,0% больных;

- значительной частотой остаточных явлений при выписке из стационара;

-большей частотой затяжного течения заболевания.

При сопоставлении клиники ВГА и ВГВ у больных с отягощенным профессиональным анамнезом, обращало на себя внимание то, что ВГВ имел более продолжительный острый период заболевания, протекал с более выраженной интоксикацией, диспепсическими явлениями, острой печеночной энцефалопатией, значительной гепатомегалией и высокой частотой остаточных явлений в виде гиперфер-ментемии при выписке из стационара. В I основной группе легкие формы заболевания наблюдались более чем в 2 раза чаще, а также отмечалось отсутствие тяжелых форм.

По современным представлениям характер иммунного ответа организма больных является одним из ведущих факторов, предопределяющих течение и исход вирусных гепатитов.

Показатели иммуногенеза у больных ВГА, не имевших контакта с профессиональными вредностями, характеризовались незначительными отклонениями в Т - клеточном звене иммунитета, которые проявлялись умеренной депрессией Т-лимфоцитов и Т-хелперов, а также активацией О - клеток. Данные изменения были расценены как тран-зиторный иммунологический дисбаланс, имеющий адаптационное значение и способствующий завершению циклического процесса.

При изучении уровня показателей иммунитета у больных ВГА, с отягощенным профессиональным анамнезом, выявлено 2 варианта иммунного ответа: 1) транзиторный иммунологический дисбаланс; 2) иммунодепрессия с признаками вторичного иммунодефицита.

1-ый вариант иммунного ответа отмечался у 19 (38,0% ) больных I основной группы и характеризовался

вовлечением в процесс ограниченного числа популяции с

преимущественным поражением_ Т__г ..пула,—-проявляющимся"

„незначительным-угнегёгшом т-лимфоцитоз и т - хелг.еров з период разгара заболевания., а также активацией

0 - клеток и повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов. Данные изменения были расценены, как тран-зитерпый иммунологический дисбаланс, имеющий адаптационное значение. У большинства больных ( 94,7° ) заболевание протекало в легкой форме. Показатели 1- го варианта иммунного ответа достоверно не отличались от

1 контрольной группа( Р >0,05 ).

2-ой вариант иммунного ответа наблюдался у 31 (62,0% )больного I оснозной группы, в основном со средней степенью тяжести ( 90,3% ) и проявлялись выраженной депрессией Т-лимфоцитов с хелперной недостаточностью, В - лимфоцитозом, высоким уровнем ЦИК и иммуноглобулинов О. Выявленные нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета стойко сохранялись в период реконзалссценции. Данные изменения были расценены, как иммунодепрессия с признаками вторичного иммунодефицита .

Показатели 2 - го варианта иммунного ответа I основной группы при сопоставлении с 1 контрольной достоверно отличались выраженным снижением Т - хелпероз ; Р <0,05 ), высокой активностью О - клеток (Р <0,001), В-лимфоцитозом (Р <0,05), высоким

уровнем ад С ( г <0,05 ) и ЦИК { Р <0,001 ).

У больных вирусным гепатитом А установлена обратная коррелятивная связь между содержанием Т - лимфоцитов и степенью тяжести (р - - 0,4; Р <0,001 ),продолжительностью острого периода заболевания ( р =-0,39; Р<0,05) и наличием профессиональных вредностей (р~-0,37; Р<0,05).

Показатели иммуногенеза у больных ВГВ, не имевших контакта с профессиональными вредностями, характеризовались вовлечением в процесс ограниченного числа популяций с их незначительными отклонениями, которые проявлялись умеренным подавлением Т - лимфоцитов с хелперной недостаточностью, активацией О- клеток, повышенным уровнем иммуноглобулина 6 и ЦИК.

Данные изменения были отмечены как иммунологический дисбаланс с транзиторной фазой иммунодепрессии, имеющий адаптационное значение.

При изучении показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом, выявлено 3 варианта иммунного ответа: 1) иммунологический дисбаланс с транзиторной им-мунодепрессией; 2) иммунодепрессия с признаками вторичного иммунодефицита; 3) истинный вторичный иммунодефицит .

1-ый вариант иммунного ответа отмечался у 15 (25,0% (больных II основной группы. У большинства из них ( 66,7% ) заболевание протекало в легкой форме. Характерны умеренные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета с преимущественным поражением Т - лимфоцитов и их субпопуляций, а также активацией О - клеток, повышением уровня иммуноглобулина О и ЦИК. Данные изменения были расценены как иммунологический дисбаланс с транзиторной фазой иммунодепрсссии.' Показатели 1-го варианта иммунного ответа II основной группы достоверно не отличались от II контрольной группы (Р >0,05 ) .

2-ой вариант иммунного ответа наблюдался у 36 ( 60,0% )больных II основной группы среднетяжелой формы гепатита и проявлялся значительным стойким угнетением Т - клеточного звена иммунитета и выраженными нарушениями гуморального звена иммунитета, характеризовавшегося В - лимфоцитозом, повышением уровня иммуноглобулина С и ЦИК. Данные показатели были отмечены как фаза иммунодепрессии с признаками вторичного иммунодефицита. Их отличие от показателей II контрольной группы заключалось в более выраженном и стойком снижении Т - лимфоцитов и Т - хелперов, в достоверном повышении Т-супрессоров (Р <0,01), гиперактивности О-клеток (Р <0,001) и высоком уровне В - лимфоцитов (Р <0,01) .

3-ий вариант иммунного ответа отмечался у 9 (15,0%) больных тяжелой формой болезни и характеризовался глубокой стойкой Т - лимфопенией по гипосупрес-сорному типу и дисбалансом гуморального звена. Данные показатели были расценены как истинный вторичный иммунодефицит ..

Показатели 3 - го варианта иммунного ответа II основной группы достоверно отличались от показателей II контрольной группы стойкой депрессией Т - лимфоцитов и Т - хелперов, высокой и продолжитель-

ной активностью О-клеток, повышенным уровнем

В- лимфоцитов, иммуноглобулина 6 И--СТОЙКИМ—-высоким------

— - -уровнем ""К". '

Метолом ранговой корреляции у больных ВГВ установлена обратная связь между содержанием Т - лимфоцитов и степенью тяжести ( р=-0,31; Р<0,05), продолжительностью острого периода заболевания ( р--0,39; Р<0,05) и наличием профессиональных вредностей ( р—0,36/Р <0,05 ).

Показатели иммуногенеза у больных ВГВ, имевших контакт с профессиональны!««' вредностями, в сопоставлении с показателями больных ВГА , с отягощенным профессиональным анамнезом, отличались более выраженными , ' стойкими и глубокими нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммунитета, наличием у больных истинного вторичного иммунодефицита.

В восстановительный период проводилось дальнейшее наблюдение и периодическое обследование за переболевшими вирусными гепатитами Л и В. 3 результате иммунологического мониторинга было выявлено наличие у 18,05 перенесших ВГА и у 30,05 роконвалесцентоз ВГЗ устойчивой Т - .пимфе-енип и высоко! и уровня иммуноглобулина С, которые могут служить критериями угрозы хронизлции.

Достижения последних лет в изучении патогенеза и интенсивный поиск возможности использования патогенетических средств, что особенно важно при отсутствии до настоящего времени надежных отиотропных препаратов, были положены в основу лечения больных вирусными гепатитами .

Проводимые лечебные мероприятия больным вирусными гепатитами А и В были строго индивидуализированы с учетом преморбидного фона, наличия сопутствующих заболеваний, условий труда и показателей иммуногенеза.

Все больные получали традиционную базисную терапию, включающую щадящий режим, диету и витаминотерапию. Больным со среднетяжелой и тяжелой формами гепатита назначалась инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, коррекцию нарушений жизненно важных функций.

При развитии геморрагического синдрома проводили гемостатическую терапию.

При выраженной интоксикации, тяжелом состоянии больных и наличии признаков острой печеночной энцефа-

лопатии, применяли кортикостероидные препараты, ингибиторы протеолиза.

Некоторые больные получали лекарственные препараты метаболической терапии - это оротат калия, рибоксин и цитохром С.

При выраженном холестазе применяли в лечении абсорбенты желчных кислот.

Желчегонные средства назначали по окончании фазы ахолии.

Дисфункция иммунной системы с развитием вторичной иммунологической недостаточности, характеризующая особенности механизмов резистентности организма у больных ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом, обусловливает целесообразность дальнейшей разработки эффективных способов иммунокорригирующей терапии.

По данным В.С.Ширинского, О.Г.Колесниковой (1993) препарат трекрезан обладает широким спектром биологической активности - противовоспалительным, антивирусным, иммуностимулирующим, интерфероногенным действием. В литературе' имеются единичные работы об использовании трекрезана у больных с вторичным иммунодефицитом.

В нашей работе иммунокорригирующая терапия была проведена 2 9 больным среднетяжелой формой вирусного гепатита В, имевшим контакт с профессиональными вредностями .

Показанием для назначения трекрезана было наличие у больных иммунодефицита и маркеров репликации вируса. Препарат назначался по 0,1 г энтерально дважды в сутки в течение 2-3 недель, начиная с периода максимальной репликации вируса на фоне общепринятого патогенетического лечения.

У большинства больных ( 25-86,2%) в течение курса лечения отмечалось значительное улучшение клинических критериев, проявлявшееся уменьшением интоксикации, снижением интенсивности желтухи и сокращением размеров печени, а также отчетливым купированием синдрома цитолиза .

После лечения у 25 больных отмечалось исчезновение признаков иммунодефицита, что проявлялось значительным достоверным повышением Т-лимфоцитов и Т-хелперов, снижением уровня Т-супрессоров и иммуноглобулина С. При сравнении данных показателей с контрольной группой (больные ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом не получавшие трекрезан), у которой в

период угасания желтухи сохранялась Т-лимфопения с

хелперной ----недостаточностью,-----получены " "статистически

достоверные различия, что в целом характеризовалось как эффективность коррекции выявленных иммунологических нарушений. Также наблюдалось достоверное снижение частоты серологических маркеров вируса гепатита В после лечения и в восстановительный период при сравнении с контрольной группой ( Р<0,05).

Анализ отдаленных исходов у -перенесших В-ГВ с отягощенным профессиональным анамнезом показал, ""о у больных, получавших средства патогенетической терапки, отдаленные исходы болезни были менее удовлетворительными чем у больных , лечение которых осуществлялось средствами патогенетической терапии в сочетании с иммуностимулятором - трекрезаном. У больных , принимавших только патогенетическую терапию в 4 раза чаще регистрировались хронические гепатиты и в 2 раза - поражения желчевыводящих путей.

Лечение трекрезаном больные; переносили хорошо, без побочных эффектов.

Однако следует отмстить, что при тщательном изучении клинических к параклинических данных у 13,8 больных основной группы трекреэан не оказал должного положительного влияния на клинику к сниженные показатели иммунной системы. Тем не менее, анализ данных наблюдений, касающихся оценки эффективности грекрезача как иммуностимулятора в лечении больных ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом позволяет считать патогенетически обоснованным его применение в комплексной терапии заболевания.

Отдаленные исходы у рабочих химических предприятий, перенесших вирусные гепатиты А и В, были прослежены в течение 12 месяцев в основных и контрольных группах.

Анализ отдаленных исходов показал, что у переболевших ВГА с отягощенным профессиональным анамнезом, выздоровление наблюдалось з 1,4 раза реже, а поражение желчевыводящих путей в 2,5 раза чаще чем у I контрольной группы. У 18,0% обследованных регистрировался хронический гепатит и только после перенесенного ВГА с отягощенным профессиональным анамнезом.

Результаты отдаленных наблюдений за перенесшими ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом свидетельствуют о значительной частоте неблагоприятных ис-

ходов, среди которых хронический гепатит занимал первое место и был установлен у 26,6% больных, а поражения желчевыводящих путей наблюдались у 16,7% переболевших. У 1 ( 1,.7% ) больного вирусный гепатит послужил причиной формирования цирроза печени.

Анализ отдаленных исходов показал, что у лиц перенесших ВГВ с отягощенным профессиональным анамнезом выздоровление отмечалось в 1,4 раза реже ( Р<0,05 ), а хронический гепатит и поражения желчевыводящих путей регистрировались почти в 2 раза чаще, чем во II контрольной группе. Наши результаты согласуются с данными Ф.Г.Мухордова (1988).

Отдаленные исходы у рабочих химических предприятий перенесших вирусные гепатиты А и В свидетельствуют о том, что у переболевших ВГВ в 1,5 раза чаще наблюдались хронические гепатиты и поражения желчевыводящих путей.

Практические рекомендации

В ходе выполнения настоящей работы органам практического здравоохранения были даны следующие рекомендации и предложения, использующиеся в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях:

" 1.При проведении периодических профилактических осмотров рабочих на химических предприятиях для целей ранней диагностики иммунологической недостаточности и ее коррекции , шире использовать некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета (Т-лимфоциты и их субпопуляции, В-лимфоциты, иммуноглобулины, иммунные комплексы).

2.Для предупреждения неблагоприятных исходов заболевания проводить долечивание реконвалесцентов вирусных гепатитов А и В с признаками остаточных явлений и вторичного иммунодефицита в диспансерных кабинетах.

3.В комплексной патогенетической терапии больных вирусным гепатитом В, с отягощенным профессиональным анамнезом, использовать препарат - трекрезан , обладающий иммунокорригирующим действием.

4.Минимальными сроками наблюдения за реконвалес-центами вирусных гепатитов, с отягощенным профессио-

нальньм анамнезом, следует считать период разный 6-ти

"месяцам /" " .....

ВЫВОДЫ

1. Клиника вирусных гепатитов А и В у рабочих, подвергавшихся воздействию промышленных вредностей в сопоставлении с контрольными группами характеризовалась Солее выраженными и длительными симптомами интоксикации, продолжительной и стойкой желтухой. При этом, У СОЛЬНЫХ ^НруСПЫМ А КОг1 х'рОДЬНОИ 1-1 основной групп преобладающим вариантом продромального периода был смешанный. У больных вирусным гепатитом В в контрольной группе - смешанный, в основной - диспепсический .

2.Результаты изучения уровня показателей иммунитета в контрольных и основных группах у больных вирусными гепатитами А и В в динамике заболевания свидетельствовали о статистически достоверном изменении

у к азанных тестоЕ.

3.У больных вирусным гепатитом А имели место: в контрольной группе - транзиторный иммунологический дисбаланс, в основной- наряду с транзиторным иммунологическим дисбалансом и фаза иммьно^епрессии с признаками вторичного иммунодефицита.

4. У больных вирусным гепатитом В в контрольной группе наблюдался иммунологический дисбаланс с транзи-торной фазой иммулодепрессии. В основной группе отмечалось 3 варианта иммунного ответа: 1) иммунологический дисбаланс с транзиторной ф^зой иммуноденрессии; '2) фаза иммуноденрессии с признаками вторичного иммунодефицита; 3)истинный вторичный иммунодефицит.

5. Выявлена коррелятивная связь между содержанием Т-лимфоцитов у больных вирусным гепатитом А и В и степенью тяжести, продолжительностью острого периода заболевания и наличном профессиональных вредностей.

6.Материалы изучения показателей иммунитета ( 'Г-лимфопении и высокого уровня иммуноглобулина С) у больных вирусными гепатитами А и В подтверждают возможность их использования для прогнозирования неблагоприятных исходов заболевания.

7. Изучение терапевтической эффективности препарата- ' трекрезана, как средства обладающего иммунокор-ригирующими свойствами, позволило обосновать целссооб-

разность его включения в патогенетическую терапию больных вирусными гепатитами с отягощенным профессиональным анамнезом.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Клинически обусловленные варианты иммунного ответа при вирусных гепатитах А и В у больных с отягощенным профессиональным анамнезом// На депонировании во ВНИИМИ.-1995.-№ Д-24580.

2.Клинико-иммунологические особенности вирусного гепатита А у рабочих с отягощенным профессиональным анамнезом// В кн.: Вопросы инфекционной патологии Кузбасса. Тез. докл. научно-практической конференции. -Кемерово.-1995.-С.17-20. (в соавт. Попова JI.C.).

3.Влияние токсико-химических факторов производственной среды на состояние иммунной системы у работающих на химических предприятиях// Там же. - С.68-70 (в соавт. Лысенкова Е.Ф.).

4.Иммунологические особенности течения вирусного гепатита В у рабочих с отягощенным профессиональным анамнезом// В кн.: Острые инфекционные болезни человека. Тез. докл. научно-практической конференции ассоциации инфекционистов .- Омск. - 1995.-С.78-8 0.

5.Клинически обусловленные варианты иммунного ответа при вирусном гепатите А у больных с отягощенным профессиональным анамнезом// Тамш же. - С.82-85 (в соавт. Мухордов Ф.Г.).

6.Новые аспекты иммунокоррекции в комплексной терапии вирусного гепатита В у больных с отягощенным профессиональным анамнезом// В кн.: Актуальные вопросы клинической иммунологии. Тез. докл. межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово. - 1996.-С.37-39 (в соавт. Карпов H.A.).

Типография КОД?,И. Зак.41 Лир.80.Кемерово. 1996.