Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, течение и исходы вирусного гепатита С у детей

!29 05 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

РОССИИСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ Л\ЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616-036.12-053.2-07 : [616.153.96-097 : 578.89]

УСТЬКАЧКИНЦЕВ

Виктор Александрович

КЛИНИКА, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ

14.00.09— Педиатрия 03.00.06 — Вирусология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Российского Государственного Медицинского Университета.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Учайкнн, доктор биологических наук С. О. Вязов.

О ф и ц н а л ь |Ц ы е оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. М. Запруднов, доктор медицинских наук М. И. Михайлов.

Ведущее учреждение — НИИ педиатрии Российской АМН.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . 1992 г. в «... » час. на заседании специализированного Ученого Совета К.084.14.03 при Российском Государственном Медицинском Университете (117437, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Автореферат разослан « . . . »..... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук

Л. В. Сапелкина

Общая характеристика работы.

.. Актуальность проблемы, Вирусные г.епатиты занимает значительное шсто а структуре заболеваний органов пищеварения у детей и являются одной из важных проблем здравоохранения ввиду, возмоияости леталььых исходов, развития хронического гепатита и цирроза печени. Доказано (Choo Q., 1989, Bredley D., 1990), что важную роль а формировании хронических гепатитов играет вируе гепатита С (HCV).

Возникновение проблемы вирусного гепатита С (ВГС) связано е тестированием сыворотки крови больных с посттрасфузиоккым гепатитом (ГОТ), в результате чего у некоторых больных было документировано отсутствие маркеров вирусных гепатитов А и В С Feins tone S. М., Ча I., 1975). Этот ПТГ получил обозначение вирусного гепатита "ни А, ни Б" с парентеральным путем передачи. До 1989 года, из-за отсутствия методов специфической лабораторной диагностики HCV-инфемии, вирусный гепатит С диагностировали путем исключения других гепатитов вирусной и невирусной этиологии. Шсле клонирования генома HCV. (Choo Q., et al., 1989), появилась возможность иммуноферментной диагностики этой инфещп!. Разработанные тест-системы (Kuo а, et al., 1989) позволили диагноецировать HCV-инфекцию,и приступить к ее изучению.

Чйсло работ, госвящэных этой инфекции в детском возрасте, до настоящэго времени немногочислено. (Рейзис А.Р., 1987; Учайкин &ф., и. соавг. 1991, 1992; Eortollotti F , 1989; Tabor Е., 1989). До сего времени не были изучены клинико-лабораторные показатели при остром и хроническом течении HCV-'инфекции у детей,, не достаточно исследованы исходы вирусного /епатита С, яе определено значение НСТ-инфекции в структуре острых и хронических вирусных гепатитов в детском возрасте. Иаучение кли-нико-эпидемиологических аспектов НСУ-инфекцки у детей имеет большое практическое значение, т. х. дает возможность для про ведения дифференциального диагноза с друтси вирусными гепатиг тами и разработки рациональной про^ив-вируено? терапии. В связи с этим настоящая работа посвящена изучению клинических проявлений, особенноJTeft течеыя и исходов вирусного гепатита С у детей. •

- В т •

Пзль работы; изучить клинику, течение и исхода вирусного гепатита С у детей.

Задачи исследования;

1. Определить удельный вес вирусного гепатита 0 в структуре острых и хронических вирусных гепатиюв у госпитализированных детей;

2. Шедедовать клинико-лабопаторнш показатели при остром гепатите 0 у детей;

3. Исследовать течение и исходы острого гепатита О;

4. Изучить клшкко-лабораторныепроявлен®, хронического' гепатита С у детей;

5. Исследовать характер тичггпы хронической НСУ-шфекции у детей

Научная цавжеа

Определено значение вирусного гепатита С в структуре острых и хронически? вирусных гепатитов у госпитализированных детей.

Изучены клинические проявления и течение острого гепатита С у детей.

Установлена частота формирования хронического гепатита в исходе манифестных форы вирусного гепатита 0. Показано, что с увеличением формы тягает;; острой фазы возрастает частота развития хронических форы болезни.

Изучены клинике-лабораторные проявления и характер течения хронического гепатита С у детей. Хроническая НСТ-инфекция у больных ХПГ и ХАТ характеризуется чередованием периодов длительных обострений и непродолжительных ремиссий. Яри ХАГ с циррозом признаки активно текущего процесса обычно выявляются постоянно.

Практическая ценность.

Определены клинико-лабораторные показатели при остром и хроническом течении вирусного гепатита С.

разработаны клинические и лабораторные критерии диагностики хронического гепатита С " детей.

Внедрение результатов в поактгстсу. Результаты д^ссэртедш йкедрекы в практику работы детсюой клинической больницы й 9 к дэтскоа киквйческой больницы N 1 г. Шстаы, российской детской •■»рнической больше

Осноаяш пмогэшш работ» используются при проведай® учебных ваяний и чтении лекций на кафадре детских шфэкцкш-екх болезней РШ, а такяэ включены в методические пособия для студентов.

Апообатшл диссертации. .Материалы диссертации был» дологэ-ши представлены на Всесоюзной конференции "ГЦзжвкеяш ЕМ-дййгкостикя в практическом здравоохранения" (г. Bopoges, сентябрь JS91 г.), на пленуме ззсеросийского научного общества гастроэнтерологов (г.Ростов-на-Дону, октябрь 1S91 г.), засвда-нии Ьйекавекого общества детских врачей (декабрь - 1991 г.), созкестеоу (Россия,- США) семинаре "Диагностика зтауаяого гепатита С" (февраль 1992г. ),'3-м Всероссийском сьездз янф&гашо-вастоз (1S92,г.).,

■ Структура и обьем диссертации. Диссертация состоит иэ - введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследования, обсугщеиия подученных результатов, ашсЕзчвкпз,. вывода й указателя литературу, ввдонающэгб 48 отчастзеккьс: и И8 шоотраи-гок источников. Диссертация изложена ка 119 стр. мешшшшого текста, содерш; 8 выписок из историй болеэщ, 17 таблиц й 7 рисунков. ..;,••■■■ ■

Список основных сокращений. ЕГВ- 'Вйруошгй гепатит В ЕГО - вкруенуЗ гепатит. О

МЗУ/ГОУ-кокпфэ1ОДия - ; острый гепатит смагапноа этнологам (В и D) ОГО - острый ГвШГЙ? О Ш - Зфоатасгай гепатит 3 ; JTC июайчзсшй гепатит с,

2Г В я U - зроннческка гепатк? сшшаняой этиологт (В и дельта) Ж1Г - аройшэокий пврскстирувщкй гепатит 3$Р -хрошгчзскка ексивный гепатит ■ MF, Ц - хронический активней гепатит с переходом в цирроз

АлАТ - вданинашшатрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансферава НСЧ - вирус гепатита С ЯВУ - вирус гепатита В НйзАе - поверхностный антиген НБУ НйоАг - ядерный антиген НВУ анти-НВз - антитела к НВзАё антя-НВо - антитела к НВоАг анти-НСУ - антитела к НСУ аити-ИОУ - антитела к НОУ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническое иэблкщаииз ьа больными с острым и хроническим вирусным гепатнтом про?одили ну базе отделений вирусного гепа-ТЕГга ДГКВ Н 9 г. Мзсквы. Под набяодением находились 69 детей в возрасте от 2 мйс до (5 дот, из них 38 Сольных с острым гепатитом С и 49 детей с хроническим гепатитом С, включая 18 Сольных, у которых формирование хронического гепатита произошло в исходе манифестной НОУ-инфекции. При анализе клинических данных использовали классификацию яирусных гепатитов у детей, предложенную Н. И. Нисебкч (Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайки», 1981),

Диагноз ваболевания устшгааливаии на основании клини-ко-эпиде миологических данных, результатов биохимического оОс-ледования, ультразвукового сканирования и с учетом морфологического исследования ткани печени. При постановке диагноаа использовали современные методы серологической диагностики вирусных гепатитов (М. ЙовдвЫогГ, 1985). .

Острую НСУ-инфекцию у всех детей диагностировали при выявлении у больных с острым вирусным гепатитом антител к вирусу гепатита С (анти-НСУ) тест-системами 1 и Е поколения, при отсутствии маркеров острой фазы гепатита В (НВзДе и аити-НВс класса , гепатита дельта (суммарные анти-НПУ;, гепатита А (анти НАУ класса и цитомйгалобирусной инфзк[ши (анти-СМУ класса 1еМ). ' ;■'. ; . ,

Диапюв. хронического топотита ^устанавливали при кйини-ко- лабораторной симптоматике гепатита п^.должит»'льноо.тьп более

б мес. и выявлении антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови Сольного, а также при отсутствии в сыворотке маркеров вирусных гепатитов В и дельта. У этих больных исключались тзя-из все иные причины, способные привести к хроническому порага-иию печени (врожденная патология сосудов печени и селезенки» врожденные болезни обмена веществ, токсические гепатиты и др..)

{¿втоды исследований. Определение серологических маркера г. вирусных гепатитов проводили в лаборатории кафедры детских инфекций Российского государственного медицинского Университета, а также в лаборатории иммунологии института вирусологии им. Д. И. Ивановского РЛМН (зав. - д.б.н. 0,0. Вязов). Определение маркеров БГ в сыворотке крови проводили во время госпитализации или ретроспективно (при тестировании сывороток, хранившихся при t - 20 С) методом иммуноферментйого адалиаа. Определение аитител к ШУ осуществляли методом 5Ш, применяя тест-наборы Производства фирм "Ortho Diagnostic SysUms" (C2lA) и "ABBOTT" США (первого и второго поколения).

Биохимические исследования у наОяэдаемнх больных выполнялись в клиннчаеких лабораториях стандартными штодикаш. Морфологическое исследование ткани печени у больных с хроническим гепатитом проводили в Институте морфологии человека Российской АМН (проф. А. Я Милованов). Статистическую обработку данных осуществляли с использованием критериев Стыздента и хи-квадрат. .

Удельный вес вирусного гепатита 0 з структуре острых вирусных гепатитов у госпитализированных детей в г. Москве.

Под наблюдением находилось 344 ребенка, в возрасте от 2 до 14 лет, поступивших в клинику в 1989 году о диагнозом: острый вирусный гепатит. В результате проведенного обследования ОГС был диагностирован у 7 (2Х) ив них, у 306 (89 X) - поставлен диагноз вирусного гепатита А, у 28 (ВХ) - острого вирусного гепатита В и у 4 (12) - вирусного гепатита "ни-А, ни -В" с парентеральным путем передачи (бее маркеров HCV-инфекции).

В структуре гепатитов с парентеральным механизмом передачи (в этой же группе больных) ОГС составил 17,9* (7 детей),

- 6 - '

со?рый ВГВ - 71,82 (28 детей) й вирусный гепатит "ни-А,'кн-В?' (бав шркэров КСУ-шфкцни) - 10,32 (4 детей).

Шдучавныз. данный свидетельствую? о том. пто в структурэ вирусных гепатитов у детей, госпитализированных в Москве, ост-ркй гепатит С шеет. низкий удельны® вес. Тем но кеооэ его значение, как гюквзывеэт дааныэ иалгэго. есслэ^овзния,; ч^юавычайно ввдзгсо, а сшэк с ген, »ш> шзшо а етрй грунае болмагптбо-жв& часто происходи форшрозаниз хронического гепатита.

Удельный вес хронического гепатита С в аткешзгйчеокой структуре хронических вкрусныг; тгпшя'ов у госпктгтшовзяиых. детей в г. 8Ьскве. ' . лЧ.-Ч'

Для ресэйкя этой задачи ш ретраапежшко проанализировали результаты исследований у 261 боакцх с ; разлэтныаа Оорьтя . ХГ, яаетдивашей под . 8 я^ .

вос^эдаих 7 лет (1083 - 1691 гг.).'. З рзБультате клжзжо-лабораторного обсувдошаа!. « дша5адёекого шблщешя-у 40 (18,6%) • больккг был диагностирован хрояггасккй гепатктС.у 115 (44,1%) - хронкческй гепатит В, у7С( 30,2%) - хронический гепатит В и дельта, у 18 (6,92) - хрои5гч0сккй гепатит '*ЕИ А, да В" ("без !лркарсш ЩУ-шфекций). ''"/•

Гюлучэклкэ наш даниш свидетельству®! о, том,:, что в , струкгурэ хроническая бйрумшх гепатитов у детей, хроническая НСУ-шфакцш шзеу сраанБтельво небольшой удельный. вас,: Теи не ызжес\ шэш> в группе больных ХГС ввкболее часто происходит формирование яройотзекого астшгого гепатита, обладагзэготя- , гадам крогрзд:гавткш уечеякем, с верэдюш переходом в цирроз печени. Шей результаты полкостьа согласуются с сообщэнкец о удельном весе. ГС в зткологкческой структуре ЯГу взрослых больных на терргтзряи России (Вявоз С. О., и соав?., 1991; Неверов И.О., и соедт., 1992).

Вазшо .отметить» что под каши наблядекиеи находились 18 больных с диагнозом хронический гепатит "ви А, ни В" (без мар-керор КСТ-инфзкции). Несмотря на комплексное обследование, нам не удалось установить этиологию гепатита у этих детей. Обращаем на себя внимание тякесть клинических проявлейий и высокая активность йроцесса у этих больных: .почти всё они наблюдаются

с клшика-шрфологическика признаками хронического активного гепатита а переходом в цирроз.

Кяйяикр-лабораторные показатели при остром гепатита С.

Клинический диагноз ОГС был установлен у 38 детей. С".?..": них, один ребенок о ил в возрасте б месяцев, 4 - от 1 до 3 .г 7,. 9 - от 3 до 7 лет и 24 - старше 7 лет. Как видно, больных было старше 3 лет. При ОГС среди больных преобладали девочки (63%) по сравнению с мальчиками (37%).

У Есех эдих больных отсутствовали маркеры текущей ИВУ -(у ккх кэ о0нару23!Бай5 КВзАд, НВэАд, аети-НВс ГдМ), но у б из кия с 15,7%) 5ыли выявлены суммарные аяти-НВо и анти-НВз, что указывало на ранее перенесенный ВТК

Анализ эпидеоологических данных показал, что п течение 6 изо. до настоящего заболевания, у 71,1% больных в анамнезе имелись госпитализации о проведением различию: парентеральных шзшугг цяй.

Ориентировочная продолжительность предполагьеыого инкубационного периода значительно варьировала (о? 1 до 7 мес.) и в средне« составила 3,7 + 0,8 мес. Среди наЗлюдаащихся нами больных о шсттранефузионкш гегчтитом С, ииазших в анамнеае переливания крови, продолжительность инкубационного периода составила 30 - 35 дне'*

Среди 38 детей с ОГС у 10 детой (26,3%) была диагностирована безжвлтушная, у 16 (42,1%), - легкая и у 12 (31,6%) -средне - тякелая форма болезни. Тя..влых форы острого гепатита С мы не наблюдали. Заболевание начиналось в большинстве случаев постепенно. Предгэлтуиньй период был выявлен у 27 больных, в том. число у 18 - с легкой и у & - со срэдне-тя.^лой формой болезни. Длительность предлелтушного периода ОГС составила при легкой форш - 4,6 + 1,7 дня, при средкетяяелой - 5,7 + 1,7 дня; У 11 детей (8 - о легкой и 3 - со ср^.не-тяжелой формой) клинические проявления предгяелт;тпного периода отсутствовал!., заболевание у этих детей началось с появления желтухи.

• В сыворотке крови преимущественно возр?стала коныогиро-ванная фракция билирубина Было характерно более значительное повышение уровня АлАТ и в менььей степенл АсАТ. Тимоловая про-

-8- "

is. была повь:,иена практически у всех больных.

Таким образом, шнифеслгя HCV-инфекция характеризуется клинике-лабораторными показателями по типу острого гепатита различной степени тяжести и практически ничем не отличается от симптоматики, свойственной вирусным гепат;яам другой этиологии.

Течение и исходы острого гепатита О.

Динамическое наблюдение ва больными с оетрым гепатитом С показало, что течение болезни у 20 детей (5Z.8Z) Juno острым и закончилось выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени в сраки от 1 до 3 месяцев. Диспансерное наблюдение за эти»«и детьми "родолжалась от 4 до 12 месяцев (в среднем - 7,0 + 1.2 шэтца).

У 18 (47,2%) детей заболевание приняло хроническое течение. Из них 8 детей были в возрасте от 2 до 7 лет, 10 детей -от 8 до 12 лет. Длительность наблюдения за этими больными составила от 1 года до 9 лет, в средней 40,5 + В,8 нес. У 4 детей из данной группы был впоследствии диагностирован ХПГ, у 4 -ХАГ и у 10 - ХАТ с переходом в цирроз печени.

Нами установлено, что исходы острой HCV-инфекции различались в зависимости от форш тяжести болеани. Среди больных с безжзлтушной формой ОГС выздоровление варегиотрировано у 8 ие 10, среди больных с легкой формой у 9 иа 16, а среди больны! со средне-тяжелой формой - у 3 из 12 (Табл 1.).

Таким образом, в исхода острой HCV-инфекции в 52,82 случаев отмечается выздоровление, у всех остальных детей формируется хронический гепатит, причем тем чаще, чем тяжелее форм! болезни. Полученные результаты согласуются о имеющимися в литературе сообщениями о том, что ХГС разьлвается в исходе острой HCV - инфекции у более чем 60% больных (Dienstag J., 1083; Bradley D., 1990 и др.). Эти результаты г начете ль но отличаютс! от данных, полученных при изучении течения острого гепатита и HBV/ HDV-коинфекции у детей. to данным нашей, клиники л Kara нов RC., 1991), у больных с манифестным оетрым ВГВ и HBV/HDV коинцвкцией в исходе заболевания к происходит фирмировани хронического гепатита. Заболевание у них заканчивается либ

Табл. 1. Исхода вирусного гепатита С в вависимоезд от формы тяготи болеани.

Клиническая форма Исходы заболевания

выздоровление хронизация

Безкелтупная Легкая Ср.- тяжелая 8 (21,1%) 9 (23,7%) 3 ( 8,0%) 2 ( 5,2%) 7 (18,4%) б (23,6%)

Всего: ' 20 (62,8%) 18 (.47,2%)

выздоровлением (у большинства детей), либо развитием фульми-наятного гепатита с возможным легальным исходом (у детей 1-го года жизни).

Клинико-лабораторные показатели при хроническом гепатите С. .

Под нашим наблюдением находилось 49 детей с различными формами хронической НСУ-инфекции Диагноз НСУ-инфекции у всех детей был верифицирован впервые в нашей клинике при обнаружения в сьворот(се крови методом ЛФА антител к неструктурному антигену НСУ.

У всех 49 больных ХГС в сыворотке крови отсутствовали маркеры активно текукэй НВУ - инфекции: НВэАв или анти-НВо 1вМ, У 13 из них (26,5%) были, выявлены суммарные анти-НВо и анти-НВв, что указывало на ранее перенесенный гепатит В.

У 18 де^ей ХГС развился в исходе острой НСУ-инфекции, диагностированной при обследовании в нашей клинике. Остальные дети (31 больной) до этого наблюдались в течение длительного времени (в среднем 18,* + 2,3 мес) по поводу хронической патологии печени о различными диагнозами: аутоиммуный ХАТ (10), хронический НЕнАд-негативный гепатит (8), ХГ ни А, ни В с парентеральным инфицированием (13 бслы.ых).

Шло установлено, что в обьедененной группе из 49 больных ХГС, у 22 детей перЕ я госпитализация была связана с возникло-

íü - •

венком клинической юртжш острого манифестного гепатита, про-гек?*шего у 20 их нас в ¡шлтус-ой и у 2 - в безшлтушной фор:>' ¿8 больных ваОолевание было выявлено случайно (после ойа.^ужнш гепатомегалии или гипзрформентемш) во время обс-л-.'дааниа по поводу сопутствующей внепеченочной патологии или по контакту с большая рчрусным гепатитом. У 9'больных ХГ был диагностирован а оаааи с длительны,! сохранением астено-вегета«-дивных к дйепедатэоюа: явлений, наличие которых, связывалось с патологией хе я^с.очао- ккше одого тракта.

Первое выявление признаков вирусного гепатита С у 4-х детей (8,21) произошло 2 возрасте до 1 г., у 8 (16,3%) - в возрасте от 1 до 3 лат, у 15 (30,6%) - от 3 до 7 лет и у 22 (44,9У») - - в возрасте старше 7 лет.

Изучение апидемиологичеошк данных показало, что в период шина предшествующий заболеванию, у 87 деаей отмечались госпитализации с прово"сжтам язрачогп^ыж. ызшшуляцйй. Из них, у 3 д-'ísñ были язролшажк крсзк, у ? - внутривенные, у 24 -внутримышечные, у 2 - стоматологические манипуляции и у 1 -оперативное вмешательство. Наличие парентеральных манипуляций пэ установлено у 12 детей. Почти у половины детей (46,9%) гос-питалкзациг были в р?'шем возрасте.

В ревул-'.^ате ¡ивппш-^йбораториого наблюдения в группе с хроничоскои HCV-инфекцией ж © Í 18,4%) <5ш диагностирован ХПГ, у 10 (20,4%) - ХАГ Е у ЕЭ - ЖГ с переходом в Щфроз

печени. Диагноз был подтаг-рэдЬя морфологически у 3 больных с ХПГ, у 7 - с ХАГ и у 25 еожгвх с ЖГ + Ц. У 14 детей (6 больных с хпг, з-с ХАТ и б Воаыгш с -ХАТ + щ пункционная биопсия печени но проводилась.

При хроническом гепатите С среди больных преобладали девочки (63%), по сравнению с мальчиками (37%) (табл. 2).

Таким образом, для хронической НСУ-инфекции у детей характерна высокая активность процесса- МТ выявляется у 81,6% больных. Это соответствует данным ранее проведенных ясследова- . ний по проблеме НСУ-инфекции у взрослых, свидетельетвуадях о . том, что с этим заболеванием связаны наиболее активные формы ХГ. По данным чашей клиники фо^мировак :е цирроза иечели у детей при ХГС (61,2%) наблюдается даже чандэ, 'чем щ® хрояятеоком

- а -

Табл.2. Распределение бсаыак о *рон*«скзы гепал-.том С в вависамости он формы ваболс ».чяаг и е -литом полз

Контингент больннх Форма плозии ВСЕГО '

ХПР -Ш* ХАГ Ц

Мальчики Девочки 5 3 а ? 9 21 . 18 • 31 .

Есего: 9 10 30 49

гепатите дельта (42,3%, р < 0,05), и значительно чаде,' там при хроническом гепатите В (3,5%, р < 0,001).

Клшюко-лабораторные проявления . хроничвс;;ал нСУ-инфекции в стадии обострения характеризуются наличием сиг,л!. ошв интоксикация, зкстрапечёпочных проявлений, гепатолпенального синд- • рока и гипертрапсамннозешн, ч. е. кяассичзсккмк сшяттомаш характерными для соответствущзй фор.\аг других хронических гепатитов (В или дельта)-. Специфических клинических проявлений ХГО выявлено не било. При ХАТ и ХАГ.Ц., в отличие от ХПГ, нередко отмечаются продолжительная иктеричность и различные появления геморрагического синдрома. •

Биохимические показатели в сыворотке крови коррелировал!! о клинико-морфологячзской фэрь-ай ХГС. Уровень общего и конь-югированяого билирубина в сыворотке крови бы умеренно увеличен в периоде обострения ХЛГ и ХЛГ с циррозом, а при ХПР - не повышался. Гипрерфзрмантемия была выражена в наибольшей степени при ХАТ и ХАТ с переходом в цирроз печени. При ХЛГ и ХЛГ + Ц постоянно в зависимости от тяжести поражения печени изменялся уровень гамма-глобулина; у 9 больных ХАГ с циррозом уровень гамма-глобулина превышал 35%, достигая у двух из них - 65% и 67%, соответственно (Табл. 3).

В периоде ремиссии симптомы интоксикации у Сольных ХГС практически отсутствовали. У большей части детей исчеягл геморрагический синдром и экстрапеченочные проявления. Размеры

"¿.5л. 3. Средние биохимические показатели в периода обострения у детей с различными формами хронического гепатита с (М + т).

В:!зхт<ячэские , ©орьа; болезни

ггойгаателн ---------------------—--------------•-------—

ХПР ХАТ ХАГ, цирроэ

п-0 П - 10 П - 30

Вил ирубин

обдай, м&шь/.5 + 2,3

КОНЫСЛфОВЗКНЫЙ,

МКМОЛЬ/Л 10,2 + 2,0

АЛА?, ЛЙШОЛЬ/Л, Ч. 2,Бб + 0,3

АсЛТ, мкмоль/л. Ч. 1,38 ± 0,2

Альбумин, г/л ¿0,0 1,9

Гамма- глобулины, %, 16,1 + 1,7

Г-ГТП, тюль/л. мин 80,6 + £0,1

Щелочная фосфат'аза,

ыкмоль/л. час 5,28 + 0,8

Сулем. пр., л. 0,0010 + 0,0

Протромбпновьйг

индекс, % 75,7 + Ь,7

Б4,5 £ 20,0 59,0 + ,9, Б

28,0 + 14, В 30, Б + Б, 6

а, 10 + 0,23 3,63 + 0,1

1.50-1 0,14 2,01 + .0,2

49,8 + 4,15 39,0 + 1,8

+ 3,79 31,3 + и

195,6 V 36,5 237,2 +

£ 1,3 11,1 + 2 г

С,С£Й0 + 0,0 . 0,0015 + 0,0

¿2,3 £ 2,30 03,3 + 2,1

печени и селезенки сократись, одна;® полной к. ¡;и1>..._„шаащт в большинства случаев не ааблвдалось. В сывороп» крови активность ферментов превыгсьла нормальные значения не более чем в 1,5 - 2 раза.

Необходимо отметить, что ХГС диагноот1фуетея во всех вовг растных детских группах, но наиболее часто - (44,9Х) в воарао-те старше 7 лет. Парентеральные манипуляции, как возможный источник инфицирования больных, удается выявить у большинства детей (75,5%). Эти данные свидетельствует о том, что инфицирование детей, с последующи развитием хронической НСТ-инфекции, чаше происходит в младшем детском возрасте. После возникновения хроническая НСУ - инфекция в 1/2 случаев протекает латент-

- is ..

во (Зээ яркой клинической картины м тмтугвного синдрома) и манифестирует лишь з старшем детском возраста.

Клинические проявления -ХГС не г2/эюг специфических черт по сравнению о Другими хроническими вирусными гепатитами (ХГВ и ХГ смешанной этиологии HBV/HDV), однако, для HCV-инфзкции характерна высокая активность патологического процесса и цирро-вогенная направленость морфологических иаменений в печени.

Течение и исходы хронического гепатита С. •

Катамнестичзское наблюдение щ больными ХГС осуществляли в течение 2-6 лет (а среднем 41,7 + 3,3 мес). Анализируя течение хронического гепатита С мы установили, что фаза ангинного процесса диагностировалась у больяэтетгЗз детей с ХПГ- на 1-м, а с ХАТ - на 1-2 годах наблюдения и затом заболевание характеризовалось чередованием периодов непродолжительных ремио-сий и длительных обострений. При ХАТ с формированием цирроаа патологический процесс обычно имел непрерывно-прогрессирующее течение: почти у всех больных на протяжении наблюдения регистрировались состояния обострения, лишь у части детей в динамике процесса зарегистрированы непродолжительные ' (несколько месяцев) периоды ремиссии. Это соответствует данным литературы ■ (Esfeban-Шг и ссавт., 1980; Вг&Деу D., 1930), согласно которым, хроническая KCV-инфекция представляет собой прогрессирующее заболевание: при среднем периоде наблюдения 5 лет, прогрессию от _ ЗШГ к ХАТ и от ХАГа к циррозу печени отмечали соответственно у 20% и 20% больных.

Сопоставляя течение и исходы ХГВ и ХГС у детей, можно заключить, что ХГВ протекает более благоприятно, чем ХГС; стадия активного процесса при ХГВ длится в течение 1-4 лет наблюдения, и затем (после 4-5 лет наблюдения) у большинства детей наступает ремиссия. В то же время у больных с Л1 смешанной этиологии (HBV и HDV) процесс характеризуется, также как и при ХГС, длительно Сохраняющейся постоянной активностью или имеет волнообразное течение (чередование периодов.ремиссии и обострений). Таким образом, можно говорить о сходстве кл:.ники и течения ХГС и ХГ смешанной этиологии (Ви р) у детей. В обеих случаях заболевание характеризуется длительны)-! сохранением вы-

сокой активности процесса (до Б-Б дет наблюдения) и значительно более частым, чем при ХГВ, переходом в цирроз печени.

В ходе наблюдения было выявлено, что у б больных с ХАТ с переходом, в цирроз печени, процесс приобрел прогредиентный характер; ети дети умерли при явлсжшх печеночной кош, асцита и прогрессирущзго геноррлгкчесюто синдрома: двое детей на 1- м год!' наблюдения, двое - на 2-и и один - на 8-м году наблюдения.

В тоже врем?., среди 115 детей, наблюдавшихся в ■ течение

лет в нашей клинике с диагнозом ХГВ (Каганов B.C., 1631), .¿стальных исходов не было. При ХГ ымшанкой этиологии (В и дельта), среди 79 детей умер cixii больной с ХЛГ + Ц, имэваий выраженный гепагслкенакьньй синдром, явления пшерспленизш и портальной гипертенэии с асцитом в возрасте 6,5 лет на 4-м году медицинского наблюдения.

Таким cöpäüO.-,i, ирозедеььоо наследование ъжхя^ао

изучить клиш-ж-^оражор^ ;.c;;-rj •'оркоимзг HOV-инфекция, разработать днффбревдяажьао-.шапю^а-х^встоа критерии ври острых и хронических вирускык гвштетек различной вт^-л'пи у детей (табл.4 и 5).

Табл. 4

- 15 -

ДМ^рзвцйадько-лиагйостотвекиа критерия

при острит вируеяыя геиатеах 7 латай

Показатели • Ш2 <Й?А 1Ш-Ш? вдкз ЙГ0 ? . -¡- ш

йизйкзэ

Йарэятер. шшщшщйй: *

ва --Б-мэс - - +

. Контакт о ЁГ. -

'. йзетуха в - Ейамйеай . - ■ ■ - - — +/-

í года - - А - • ,

-бтаршеЗлет * 4 ! +

Шгшг^ет© адагжгш

..

■ ^постепенное - 9 +

. острое . - -/+ ' 'Г . ' !

Г/.-Ккщксйкац^ш - - Л ' *

■ Гег^тагзга&к! 4- + .. )• + '

4/- ч/- г/- 1 +

1;лВнейедеяо'®ш -вроавлвшк - - - ' ' • +

Ежизвэйз ■

4 •> 1 +

. • Гшертрйсйлстгзегзш + Ф. + - + +

. ПсШЬЗЭЙКЭ Проба ■ •V *> 'Г + - V +

сттая?» сухоногой проб« - - - +

Пшюрггьй-Егло й&тшшзз - - - +

Огредотя^гжэ .¡¿2$щаз

' . ВВзАз"-' /; : - л. т + +

. ■ /Шти-НЭо сушгаргпгз - .• •г •!• + +

■ ■ АВТЙ-ШО 1цМ . - г

" НВэД^ ' - " 4 4- +/-

Аяти-КВэ ' ' - - - - -/+ -/+

Анти-НАУ 1&У - • * 4» - + -

• АВТЙ-Ш - + - +

7 Аятй-НПУ су!лгаркш * ' ' " - - - - т

■ Мт&ЖУ ■ ■■ + . ** а*

Табл. б. Д^фзренциадьно * диагностические критерии при основных вариантах хронического вирусного гепатита у детей (в фазу обострения)-

Показатели хгс хга ХГ В и в

ХЙГ И1Г хдг.ц хит ХАТ ХАГ ХАГ.Ц

Парентер. манипуляции

•г + + + + +

Жйдтуха й вк.уйеао ■+ + -/+ -/+ + +

Клшшчесюя свдпхомы »

Интоксикация - -/+ + - + +

Кктеричность - -/+ + - - -

Гепатомегалия + I 4 + + -/*

Сплэномагалия -л + -1 -/+ +/- +

Внепеченочиыэ знаки • - + + - -/+ +

Гешрр. синдром - -/+ л/-

Гиперспленизм - - + - - +

Портальная гипертонзия - - + - - - +

Вшхшачаснйа кагааатела

Гирерошшрубинемия - + - . - -/н

Гипертрансаминаземия + + + + V +

Повышение тимол. проба - - + -, - + +

Снижение сулеи, пробы - + - +

Повышение гамма-гдабудиног ! - + - - -/+

Оераюгтшжа чщтуы

НВэАв - - + + ' +

Анти-НВо суммарные - - . - + - 4 + +

Анти-НВо 1еМ - - - -/+ + -/+ -/

НВеАд - - - +/- V- */

Анти-НВе - - -/+ -/+ -/+ -/

Анти-НВз - - - - - • -

Анти-ГОУ ТгМ - - - - - - +/

Анти-ГОУ суммарные - - - - +

Анти-НСУ + + + - - - -

- 17 -В » волн

1. С помощьв высокочуотвитвлькых методов обнаружения показателей маркерного профиля среди детей о острым вирусным гепатитом госпитализированных в г. Москве, вирусный гепатит е диагностируется у 2,02, вирусный гепатит А - у 89,ОХ, острый вирусный гепатит В - у 8,01, вирусный гепатит "ня-А, йк-В" (без маркеров НСТ-инфакции) - у 1,011 больных.

2. В этиологической структуре хронических гепатитов среди госпитализированных детей вирусный гепатит С составляв? 18,8%, вирусный гепатит В - 44, IX и вирусный гепатит ешшииой этиологии (В и дельта) - 30,2%, , хронический гепати? А, ни В (беэ шркероз КСТ-инфекции) - 6,9%. '

3. Острый вирусный гепатит С проявляется теми лз клиническими симптомами,' что и вирусный гепатит Я Заболевание в большинстве случаев протекает легко, но лишь а 62,8% случаев заканчивается выздоровлением. У всех остальных детей формируется хронический гепатит, причем тем чаще, чем тяжелее форма болезни.

4. )фоническая НСУ-инфекция даяет сформироваться в лябом воврасте, но все Ее чацв у детей старшего возраста. Заболева- > нке проявляется епдато'.гами интоксикации, акстрапеченочяыми знакам», выраязиым гйпатолиенадьиым синдромом и стойкой ги-пе ртрансамйк азб1.зей.

б. Хрспичгская ЙС¥-:шфегашя чаще протекает в активной форда с нередким исходт э цирроз печени. Среди наблюдавшихся нами 49 больных у 61бил хронический активный гепатит с переходом в цирроз печэш, у 20,4% - хронический активный гепатит и у 18,4% - хронический персистирувдий гепатит.

6. При ХА.Г и ХАГ с переходом в цирроз печени нередко отмечаются продолжительная истеричность и различные появления геморрагического синдрома; резко выражены диспротеинемия с высоким уровнем гамма-глобулинов.

7. В группе больных, длительно наблюдавшихся о диагновом аутоиммунчй хронический активный гепатит в 40% случаев документируется НСУ- инфекция.

Практические рекомендации .

1. Еоэ больные с клиникой, острого или хронического гепатита о отрицательными результатами исследования на. НВэАг и анти-НАУ класса 1%и подлежат обязательному обследованию на ая-ти-ИСУ.

• 3. Для ДЙЙПШСТИКИ острых й ХрОЯИЧЗСКЙХ вирусных гепатитов у врэдагаэз'Сй исйовьвовать ди$ференодалько-:диагнос-зжческкз таблицы. . .. - '

Список работ, опубликованных -по., ягеие диссертации. ■'.

1. йзагаоадма вируса® тедаитоа у детей методом ^¡мунофзрйгг:?-гюго еаалкаа.// ^одкчзск^е. укаваниг?.... Н. -1331 г. - 27 С. {Соазт.; а й Учайкйв, а С, Кагазов, ■ 0. ЕЕозалаз). ''■••-"'•'.

ацода грштэокого гопйгнта'С-у детей."//'¡{гадок-Ваерорийоког го наушнч»'.' оЗг.зэдва г^грозн^зродаоз / 15-16 октября 1091 г. Рсатов-даг^озу. - ■-^81, - С.63-54, (рое®?.: а ЯчайясО, •

& Вдавны® .ге.шги .о.у - '..»дашака, *о » адода,// Та-• еиаы .'доклад^,'совизсазого (РоссияСЩ) • сезй~:ара} "йшгшмгагс ' вирусного шгаи&а;О"".•'/,В .-4 ¿ззражг -■ г.&Ьк&в. : -0. во-га,.(Ооан?.'1;. а.й Учай,55аз,.; ас.'Еа?(шгоэ, С. О. Еявоэ, да. Иаков, .Е-С&ецаэдэ).''. '

4. "Зеагаге шзвгш-яз .кз^дароа вцруовош гэввдга 8 .Ерз различны ••хрошеокиг Ш $.'

с.52-55.' (Соавт. г ''.'.ай.йагаййз/.Е!атрмщш, .Цартова. С. аРачшюйй, -Д.А». Гершаюн, а®,'. Шозекч)..-,>:,'

Подписано к печати 10.06.92 г. Тира* 100, зак. 495 Типография ШЗ РФ