Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиника и трудоспособность больных ИБС, оперированных по поводу хронической постинфарктной аневризмы сердца

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РСФСР ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИИ ТРУДА ИНВАЛИДОВ

На правах рукописи УДК 616.127-005.8-06:616.12-007.64-089.168-0-36.865

ЦОЙ |Ирина Николаевна

КЛИНИКА И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ ИБС, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в отделениях клинической физиологии, хи рургии ишемической болезни сердца ВНЦХ АМН СССР и терапев тическом отделении ЦИЭТИНа МинСО РСФСР.

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицински: наук, профессор Б. В. Шабалкин

Доктор медицинских наук В. М. Ткаченко

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятел! науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Фран цев

Доктор медицинских наук А. А. Кириченко.

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. В. Вишнев ского АМН СССР.

Защита диссертации состоится «_»-1991 г

в «_» час. на заседании Специализированного ученого совет,

во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (119874 Москва, Абрикосовский переулок, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦ> АМН СССР.

Автореферат разослан _ъСМ^Ь^ф^.—__1991 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громов;

tfSM

•-.¡asa тлел ;артаций

ill ЭБЩ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

По данным различных авторов постияфарктные аневризмы сердца встречаются у 5-43% больных (Барбакова A.A., 1981, Майсур А.К.,1980, Мягков И.И. с соавт., 1987, Петровский Б.В., Козлов И.3.,1965, Фирт П. с соавт.,1980, Meizlish, 1984, Olearchyk A.S. et al,1984, Ratkllffi PJ. et al 1983, Faxon D. P. et al, 1982). Хирургическое лечение постеифарктных аневризм :ердца является эффективным методом лечения и в настоящее время не зызывает сомнений в своем преимуществе перед медикаментозным (Белов Ю.В., 1989, Иванова Л.Н., 1986, Работников B.C. с соавт., 1984, Петросян Ю.С., Шахов Б.Е., 1982, Fontan F. et al, 1979, Ba'albaki H.A., Clements S.D., 1989). Операция резекции аневризмы сердца не только значительно улучшила отдаленную выживаемость больных, но и показательно изменила 'качество жизни" и трудовой прогноз оперированных ( Аслибекян И.С., Громова Г.В., 1987, Работников B.C. с соавт.,1984, Barrat-Boyes D.O. et al, 1984, George J. et al, 989, Jun Amano et al,1984, Ratcllffl PJ. et a!, 1983, Dlearchyk A.S. et al,19S4, Wright J.S. et al, 1987, Zepnik Y. et al, 1979). При >том проблема возвращения к трудовой деятельности больных, опери-мванных по поводу постинфарктпой аневризмы левого желудочка, остается малоизученной и нерешенной.

В доступной литературе недостаточно уделено внимания вопросам тру-(оспособности пациентов, перенесших резекцию аневризмы сердца (Асли-¡екян И.С., Мартынов A.A., 1987, Bodily S.E. et al, 1984, Carstens V. et al, 982, Crosby I.K. et al, 1980, Frank О. et ai, t980, Gon^ales-Santos J.M. et al, 985, James R.Skinner, 1984). При этом приводятся самые разноречивые [анные : от оптимистических до вызывающих сомнение в эффективности терации в плане восстановления трудоспособности (Аслибекян И.С., Мар-ынов A.A., 1987, Bodily S.E. et al, 1984, Carstens V.etal, 1982, Crosby I.K. et I, 1980, Frank G. et al, 1950, Gonzales-SantosJ.M. etal, 1985, James R. Skinner, 984).

Опыт изучения отдаленных результатов хирургического лечения неврнзм сердца показал, что далеко не у всех оперированных больных вступает полное восстановление здоровья и трудоспособности. Вместе с ем, в настоящее время отсутствуют четкие критерии оценки состояния

трудоспособности пациентов, оперированных по поводу хронической по-стинфзрктной аневризмы сердца. Это в значительной мере затрудняет работу врачей ЬТЭК при вынесении решений о трудоспособности больных с данной патологией и, как следствие, приводит к росту необоснованного определения инвалидности среди лиц трудоспособного возраста. В связи со сказанным, проблема возобновления трудовой деятельности больных, оперированных по поводу хронической постинфарктной аневризмы сердца, становится все более актуальной, требует детального изучения и практического решения.

Шищдабаш.

Оценить клиническое состояние к трудоспособность больных, оперированных по поводу хроиической поспшфарктной аневризмы сердца, в отдаленном периоде.

1. Изучить клинико-функциональное состояние и физическую работоспособность больных хронической постинфарктной аневризмой сердца. .

2. Изучить клинико-функциональное состояние и физическую работо-саосбиость больных в отдаленные сроки после операции.

3. Изучить динамику инвалидности по данным ВТЭК у пациентов с аневризмой сердца до и после хирургического лечения.

4. Разработать подходы к оценке трудоспособности больных, оиериро-цанных по поводу постинфарктной аневризмы сердца.

Научиая новизна.

I .

В результате проведенных исследований разработаны критерии оценки трудоспособности больных, оперированных по поводу постинфарктной аневризмы сердца. Показана диагностическая значимость и необходимость использования данных £Щфоэргометрической (ВЭМ) пробы для оценки трудоспособности оперированных больных. Определено влияние адекватности операции И сроков после хирургического лечения на отдаленный результат и трудоспособность оперированных пациентов. Проведен анализ несоответствия клинико-функционального состояния больных в отдаленном периоде после операции уровню инвалидности по данным ВТЭК.

Практическая детость, '•■'...

Разработанные критерии оаеики трудоспособности больных после хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца позволят улучшить экспертный подход я будут способствовать повышению качества вра.чебно-трудовой экспертизы у данной категория пациентов. Рекомендуемые критерия ВТЭ помогут возвратить к трудовой деятельности 71% больных я приведут к снижению инвалидности вследствие сердечно -сосудистых заболеваний.

Лппобапш работы.

Результаты диссертация доложены и обсуждены на конференции молодых ученых ЦИЭТИНа (1989), на совместной научной конференции отдела хирургии сердца, отделение клинической физиологии ВНЦХ ЛМН СССР и терапевтического отделения, лаборатории функциональных методов исследования ЦИЭТИНаМинСО РСФСР.

Щ&пшшни.

По теме диссертация опубликовано 6 работ. Внедрение о птто;у.

Результаты исследования внедрены в практику 8ТЭК г.Москвы я Московской области.

Обьем и структура работы. Диссертация состоят из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций я указателя литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 111 названий работ отечественных и 43 иностранных о это ров.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены клинико-функциокальное состояние и соцпально-трудопой статус 121 больного с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка до и после хирургического лечения С1978 по 1989 годы.

Все обследованные лица мужского пола, трудоспособного возраста, в среднем 45,05 ±0,71 лет ( от 23 до 58 ). .

Анепризма сердца ят-.лась следствием крупноочагового инфанта миокарда, преимущественно единственного у 35 пациентов, повторного у 22 больных, трех и более у 14 больных. „ л" ^ Г'

Время от инфаркта миокарда, завершившегося развитием аневризмы сердца, до олерации составило в среднем 26,93С1,99 месяцев (от 3 до 96 месяцев). Тромбоэмболические осложнения и анамнезе отмечены у трои* (2,4%) больных. Гнгертошческая болезнь сопутствовала основному забо-левл^лю у 19 (15,7%) пациентов, Сахарный диабет встречался у двоих н трос пациентов страдали окклюзионным поражением сосудов нижних конечностей.-,

В клинической картине больных с постинфарктной аневризмой сердцс наиболее частыми были стенохардические боли - у 112 (92,6%). При этом стенокардия больших нагрузок выявлялась у 63 (53,6%) бальных, стенокардия минимальных нагрузок и покоя у 49 (40,5%) пациентов Распределение больных оо функциональным классам ЫУНА было следующим : подавляющее большинство относились к Ш-1У ФК - 97 (80,3%), И (12,4%) пациентов имели И ФК и лишь 9 (7,5%)-1ФК.

. Сердечная недостаточность определялась у 67 (55,3%) : I стадия I 38,8 % , ПА в 15,7% и только у одного одного пациеета была 11Б стадия..

По данным ЭКГ исследования рубцовые изменения миокард! локализовались преимущественно в области переднебоковой стенки у 6( (55,9%), передне-септальной и верхушечной у 36 (30,3%), задней > заднебоковой у 4 (3,4 %), распространенные рубцовые изменения передней и задней стенок у двух больных.

ЭКГ признаки гемодинамической перегрузхк миокарда левого предсердия были выявлены у 84 (69,4%) пациентов; из них у 31 (36,9%) опре делилось преобладание потенциалов и у 53 (63,1 %) - гипертрофия миокард: левого предсердия. Комбинированная гипертрофия миокарда обоих предсердий отмечена в 7 (5,8%) случаях. Аневризма сердца диагносцирована ш данным ЭКГ у 97 (80,2%) пациентов.

Нарушения возбудимости и проводимости миокарда зарегисг- ри рованы у 74 больных, при этому 20 из них они сочетались. Наиболее часты), нарушением ритма была экстрасистолия: желудочковая у 8 больных, пред сердная у двух. Наиболее часто регистрировали блокаду передней лево] ветви пучка Гиса - у 21 пациента.

По данным селективной коронарографии наблюдалось преимущест венное поражение одной коронарной артерии у 62 (50,4 %) пациентов Стеноз двух артерий определялся у .22 (18,2%) и у 29 (23,9%) выявле)

распространенный коронаросклероз. Восемь пациентов не имели гемо-цинамически значимых стенозов коронарных артерий. Атеросклеротическое сужение ПМЖА наблюдалось у 108 (90%) больных, при этом изолированное ее поражение отмечено у 59 (49,6%) из них.

Дефект контрастирования полости левого желудочка по дачным левой вентрикулографии, свидетельствующий о внутрисердечном тромбозе, отмечался в 32,1 %, регургитация на митральном клапане I степени у 11 (9,1%) пациентов.

Эхокардиография в режиме М-сканирования выявила рубцовое изменение межжелудочковой перегородки у 55 из 83 пациентов. Истончение перегородки отмечалось у 13 (15,7%), парадоксальное ее движение у 10 (12%) больных.

По данным В ТЭК подавляющее большинство - 95 (80,5%) больных, поступивших па хирургическое лечение, имели вторую группу инвалидности, двое были инвалидами третьей группы, один пз которых работал по специальности, и 21 (17,8 %) человек не имели инвалидности. Среди последних 15 человек работали, двое являлись пенсионерами ио выслуге лет, один пациент учился в ВУЗе и трое находились на больничном листе по повода недавно перенесенного инфаркта миокарда.

По социальному положению более половины 63 (53,3%) сосгаячли рабочие, 55 (46,7%) - служащие, включая 10 бывших военнослужащих и 6 административно-хозяйственных н партийных руководителей. По уровню образования пациенты составили приблизительно одинаковые группы : неполное среднее - 32 (26,5 %),среднее - 27 (22,3%),среднеспецшлыюе - 25 (20,7%), высшее - 37 (30,6%).

По характеру трудовой деятельности : лиц преимущест вен но умственного труда (инженеры, педагоги, научные работники, руководители и другие) было 54 (44,7%), лиц преимущественно физического труда - 46 (55,3%), в том числе 11 (9,1 %) водителей.

Резекция аневризмы левого желудочка выполнена 69 пациентам и у 52 больных она сочеталась с реваскуляризациеи миокарда с помощью аорто-короизрного шунтирования пораженных артерий. Среди последних шунтирование одной или двух артерий имело место у 37 (72,1%), у 15 (28,8 "/„) пациентов осуществлено множественное шунтирование (до 5 коронарных аргерий). Удаление внутриполостного тромба произведено у 59 бальных и у

27 пациентов выношены различные виды пластики рубцовоизменеиной межжелудочковой перегородки.

Всем пациентам проводилось общеклиническое, клииико-индтрументальное и социальное обследование.

Применялись следующие неиняазнвные методы исследования : ЭКГ, спироэргометрия (запись легочной вентиляции и газообмена во время нагрузочных проб) в сочетании с поликардиографией и эхохардиографио. Электрокардиография проводилась всем бальным в состоянии покоя, после проб с физической нагрузкой до и после операции в отдаленном периоде. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях и дополнительно в отведениях по Небу на аппарате "Mingograpb" фирмы "Siemen»" (ФРГ) со скоростью записи 50 мм/сек.

Спироэргометрия проводилась на аппарате "Sirejnost FD-88". Анализировались следующие объективные показатели: мощность и объем выполненной работы на 1 кг массы тела, максимальное потребление кислорода во время нагрузки на I кг массы тела, процентное отношение кислородного долга к потребности кислорода, число метаболических единиц и двойное произведение.

По результатам нагрузочных тестов все оперированные разбивались на группы, согласно градациям физического состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, разработанным Н.М.Амосовым я Я.А.Бендет (1983).

Одновременно со спироэргометрнеб проводилась запись по-ликардиографин (ПКГ) в покое (до исследования), сразу после нагрузки в конце 1 н 5 минут восстановительного периода. ПКГ регистрировали при синхронной записи ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии. Измерялись н анализировались три основных временных интервала систолы левого желудочка: период предизгнання или напряжения (ППИ), левожелудочковый период изгнания (ПИ), коэффициент сократимости (КС) - отношение периода предизгнання к периоду изгнания.

Эхокардиографии проводилась в режиме "М" сканирования на аппарате "Echoline-20" фирмы SKL (США) по общепринятой методике. При этом

определялось поражение межжелудочковой перегородки.

Селективная коронарография и левая рентгенокиновентрикулография проводилась по методу Джадкинса - Амплатца ОшШпз 1967, Атр1а(г 1967). Сужение коронарной артерии считали значимым при ангиографически выявленном стенозе 50% и более диаметра сосуда. Под множественным поражением коронарного русла принималось локальное сгенозирование трех и более сосудов системы одной или нескольких коронарных артерий с сужением просвета равным и большим 50%.

Социальное обследование включало изучение медико-экспертных документов (акты ВТЭК по освидетельствованию, справки ВТЭК об инвалидности). Анализу подвергались следующие данные: возраст, уровень образования, профессия, квалификация, характер труда, стаж работы, трудовая установка, длительность периода нетрудоспособности до операции, инвалидность до операции, на момент обследования и ее динамика по годам.

По уровню образования выделяли: неполное среднее, включавшее и начальное, среднее, средкеспецналькое и высшее. Определялись две основные формы труда: умственно-интеллектуальная деятельность (научные, административные, партийные работники, врачи, педагоги, конструкторы, инженеры, юристы, журналисты и другие) и физическая деятельность чело-зека (слесари, токари, плотники, электрики, шахтеры и другие).

Определение состояния трудоспособности осуществлялось на основе шализа клинических и социальных факторов согласно инструкции по определению групп инвалидности (1956).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ■ ЭВМ СМ-4 15 отделе ЛИС ВН1Д АМН СССР (зав. В.В.Стсколмшков). Программа составлена ст. инженером Т.Н. Кислухиной. Вычистились сред-«статистические показатели с определением внутри и межгрупповой яосто -!ерностк отличия (р), с использованием критерия Стьюдентл и «параметрических критериев Вилкоксона-Мана-Уитни и критерия знаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повторное обследование пэсле хирургического лечения проведено в ггдаленные сроки, в среднем 33,11 ±2,25 мес.

Динамика клинического состояния после операции свидетельствует о шачителыюм улучшении "качества жизни" оперированных больных. Так,

в

стг нма^зд» отсутствовала у 31 (42,9%) оперировании» больных, в то время как до операцш - лишь у 9 (7,4%),то есть у 43 (35,5%) пациентов пасм хирургического леченм»отмечено ■яеммидк стенокардии.

Клиническое улучшение пациентов подтверждает положительная динамика ФК по ЫУНА после операции. Подавляющее большинство оперированных пациентов имели 1-11 ФК :52,1 % и28,1%,соответст енно, в то время как до операции преобладали больные с 111-1У ФК: 39,7% и 40,5%, соответственно. (Рисунок 1.)

ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

7,4* Г 52,1% р V £

12,4% Ц 28,IX 39,7« Ш 13,2Х 40,5* |у б-6*

Рис 1. Динамика ФК по ЫУНЛ

Сердечная недостаточность, преимущественно I стадии сохранилась у 33 (27,3%) оперированных больных против 67 (55,3%) в исходе, то есть у

•

¿>4 (28%) пациенте» операция пргвела к улучшению сократимости миокарда ■ нсчеанс веиию признаков НК. Это также подтвердили данные ЭКГ исследования - уменьшилась степень выраженности гемодииамяческой перегпуз-г-1 миокарда левого предсердия, в частности гипертрофия миокарда левого предсердия после операции ■36,6%, против 43,8% в исходе. Частота экстра -систолической желудочковой аритмчи в отдаленном периоде снизилась „двое; с 6,6% до 3,2%, Тяжелых нарушений ритма и проводимости, ялияю-цп иа трудовой прогноз, у оперированных болышх выявлено не было.

Клиническое улу чшение после хирургического лечения у оперированных пациентов подтвердили результаты ВЭМ и спнроэргометрического исследования.

Проба с физической нгфузкой иа велоэргометре .•ровегеиа 91 огери-роваиному больному, при этом у 39 (42,8%) она была доведена до максимальной взрсбяой емкости, ига время как до операции только 6 (6,6%) пацнептов достигли Р^ГС.

Увеличение толерантной и к физической нагрузке н большинства показателей спироэргометрии в отдаленном периоде после операции отмечено у всех пациентов независимо от количества поражеинных коронарных артерий, так как при восстановленном кровотоке во всех стенозиро ванных артериях исходное их количество не играет роли.

В результате учета данных комплексного клинико-ииструментального обследования 69 (57%) оперированных больных отнесены к хорошим результатам, 41 (33,9%) - к удовлетворительным и 11 (9,1%) - к неудовлетворительным.

Результаты исследования показали, что существует статистически достоверная зависимость отдаленного результата и физической работе способности от адекватности выполненной операции.

В понятие адекватность операции мы включали: восстановление кровотока во всех пораженных коронарных артериях вне зоны аневризмы с сужением просвета равным 50% и более; шунтирование ПМЖА в случае непораженной МЖП у больных с аневризмой передней стенки; укрепление рубцовонзмененной кежжелудочковой перегородки, удаление ви;тр!толо-спюго тромба.

Хороший результат операции и достоверное повышение физической работоспособности по данным нагрузочного теста в отдаленном периоде определены у пациентов, которым выполнена адекватная операция. У пациентов, которым по различным причинам выполнена неадекватная операция, также имеются положительные изменения большинства показателей спиро-эргометрии, но они недостоверны, (таблица 1.)

Таблица 1. Динамика показателей спироэргометрии у пациентов с аневризмой сердца в зависимости от адекватно« : выполненной операции.

Показатели спиооэогометоии Адекватная ■-'.' Неадекватная

Мощьность последней ступени нагрузки, Вт/кг 0,82 ±0,04* 0,80±0.006

1,26±0,03 0,95±0,08**

Объем выполненной . работы, Кгм/кг 19,95±1,62* 16,48±1,98

37,63±1,77 25,77±3,93**

ПО-макс., мл/мин/кг 14,63±0,63* 14,66±0,73

22.45±0.83 19.84 + 2.30**

0гд/02п,% 38,21 ±2.01» 37,66±3,19

27.27+1.06 ?4.76±2.90** •

Число МЕ 5,33 ±0,22* 4.86 ±0,30

■» 7.04 ±0.26 5.86±0.86

ДП 184,21 ±5,59* 159,88±8.07

236.63±6.06 211.84±15.77***

Примечание: верхняя строчка - показатели до операции, нижняя -после операции, * - р < 0,01 а динамике, ** - р <• 0,01 в отдаленные сроки после операции между группами, ***-р < 0,03

Изучение динамики показателей фазовой структуры систолы по данные ПКГ в отдаленные сроки после хирургического лечения выявило улучшение сократительной функции миокарда, при этом в группе пациентов, которым выполнена адекватная операция, различия статистически достоверны.

Отдаленные результаты и, з частности, физическая работоспособность снижаются с увеличением сроков после операции, вследствие прогрессиро- . вания коронаросклероза.

В различные сроки ( в среднем 22,7±5,8 месяцев) после операции 39 пациентам выполнено повторное коронарографическое исследование. Это позволило выявить окклюзию шунтов к 6 артериям и прогрессиро ванне коронаросклероза с развитием гемодинамнчески значимых стенозов в 9 артериях, что клинически проявилось сохранением или нарастанием тяжести стенокардии у Юпациентов и подтвердилось признаками ишемии миокарда вне зоны аневризмы во время нагрузки на ВЭМ у 9 из них.

Анализ зависимости отдаленных результатов от срока после операции выявил следующее : клиническое улучшение и физическая работоспособность пациентов стойко сохраняются в течении 5 лет, свыше 5 лет наблюдается некоторое ухудшение, проявляющееся возобновлением или ростом стенокардии и появлением или нарастанием тяжести НК, обусловленное прогрессированием корошрокардиосклероза.

По данным расспроса больных, на основе полученных анкет и медико-экспертных документов были выяснены трудоспособность на момент обследования и динамика инвалидности у 119 оперированных пациентов;

Преобладающее большинство - 87 после операции также составила инвалиды второй группы, двое пря этом вышли на пенсию по выслуге лет, 13 человек имели третью группу инвалидности. Среди 19 оперированных больных, не имеющих инвалидности пятеро вышли на пенсию, остальные 14 приступили после операции к своей работе.

Изучение динамики инвалидности по данным первичных ВТЭК показало, что число нетрудоспособных пациентов в отдаленные сроки после операции уменьшилось всего с 80,5 % до 73,1 %; а число фактически работающих возросло с 18 (15,2%) до 32 (26,8%); то есть процент возврата к труду после операции РАЛЖ и РАЛЖ с АКШ крайне низок и составляет всего 7,4%. (Рисунок 2.)

до после

ИНВАЯШШОСТЬ

6БЭРРШШЫ И! ГРИППА И ГИЙ1ВА

Рис. 2. Трудоспособность пациентов с аневризмой сердца до и после операции по данным BTZ. К

В отдалением послеоперационном периоде в нашем исследова- нии работающие составили 26,8%, при этом 13 из них работали с третьей группой, а двое со второй группой инвалидности. Трое пациентов работали будучи im пенсии и один учился ita дневном отделении в ВУЗе.

Количество нетрудоспособных пацнеьтов - 87 поданным ВТЭК в отдаленном периоде после РАЛ Ж и РАЛ Ж с АКШ Значительно превышает 57% хороших и 33,9% удовлетворительных результатов операции по клиническим данным, подтвержденным инструментальными исследованиями. Так, среди больных, признанных ВТЭК инвалидами второй группы 39 человек относились к 1 1>К, 26 - ко И, и только 14 - к III ФК по NYHA; 58 инвалидов второй группы не имели признаков НК, у 20 выявлена НК I и у 9 оперированных пациентов определялась НК IIА-Б.

Несоответствие уровня трудоспособности оперированных пациентов по данным ВТЭК их клиническому улучшению после РАЛ Ж и РАЛ Ж с АКШ, объективно подтверждают данные пробы с физической нагрузкой на велоэргометре. Среди призванных инвалидами второй группы 27 достигли

о

напшшынп уровня физической работоспособности для своего возраста (Р\УС 140-170). Толерантность »физической нагрузке (мощность и обьем выполненной работы на 1 »«• массы тела), величина максимального потребления кислорода, процентное отношение кислородного долга к потребности кислорода, число метаболических единиц достоверно не различались между {руппой работающих и группой больных, признанных инвалидами второй группы врачами ВТЭК после операции. При этом, выявленные положительные изменения всех вышеназванных показателей, по сравнению с исходными данными, были достоверны в обеих труппах. Так, более чем у половины пациентов, признанных инвалидами второй группы, эффект хирургического лечения был положительным, стенокардия или отсутствовала, или относилась к 1-11 ФК (39 и 26 человек, соответственно), определялись высокие показатели физической работоспособности, отсутствовали признаки НК (у 58 пациентов).

Основными причинами неправильных экспертных решений'явились переоценка тяжести состояния больных с аневризмой сердца, перенесших операцию иа сердце, и недооценка клаинко-функцвоиальиого улучшения после хирургического лечения.

Оку иявие четник критериев оценкитрудоспособнсстя подобного коя-тингента больных приводит к иесоагршенству врачебно -трудовых экспертных заключений. Сам факт осергцин иа сердце, длительный период стойкой нетрудоспособности го операции, а также отрицательная трудовая установка больного играют большую роль для врачей ВТЭК при вынесении решений о нетрудоспособности оперированных пациентов.

. Анализируя отдаленные результаты на основе клиянко-инструмеи-талыюго обследовании и устанавливая уровень физической работоспособности больных, мы разделили всех обследованных пациентов иа группы физического состояния по Н.М.Амосову и Я.А.Беидет (1983). В результате, 85 оперированных пациентов из93 обследованных относились к [-III группе физического состояния, то есть полностью или частично сохранили работоспособность. Однако, трудоспособность человека, в отличие от работоспособности определяется не только состоянием здоровья, но и состоянием профессиональной подготовленности больного, его производственным опытом, отношением к работе, характером и условиями труда.

В ультате, 24 (25,8%) пациента признаны нетрудоспособными, в ъ 21« - 3 человек, достигших пенсионного возраста к моменту обследова-

няя. Ограниченно трудоспособным признан 41 (44,1%) больной, в том числе 9 водителей, 15 человек с выраженным физическим фактором труда и 8 -значительным нервно-эмоциональным напряжением. Трудоспособными в своей профессии признаны 28 (30,1%) оперированных пациентов.

При сопоставлении консультативно-экспертных заключений ЦИЭТИ-На с данными В ТЭК о состоянии трудоспособности оперированных пациентов было выявлено значительное расхождение. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Состояние трудоспособности больных ИБС, оперированных по поводу хронической постинфарктной аневризмы сердца.

Данные ВТЭК Заключения

ЦИЭ^ГИНа

до операции после операции после операции

трудоспособные 14(15,1%) 12 (12,9%) 24 (25,8%)

инвалиды III : " 1(1,1%) 13 (14,0%) 41 (44,1%)

инвалиды II 78 (83.9%) 68 (73.2%) 28 (30.1%)

Комплексное клиническое и инструментальное обследование, с учетом всех социальных и психологических факторов позволило признать из 40 инвалидов второй группы (по данным ВТЭК) 12 человек трудоспособными и 28 - инвалидами III группы.

Проведенное исследование подтверждает необходимость тщательного клинического обследования опернрованных больных с использованием функционального нагрузочного теста на ВЭМ для получения обьектнвнон информации о состоянии сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности пациента, а также определение адекватности и результата выполненной операции для полного представления о состоянии больного.

На основании полученных результатов исследования были разработаны критерии трудоспособности пациентов ИБС, оперированных по поводу хронической постинфарктной аневризмы сердца, что позволит осуществить единый научно обоснованный подход к оценке трудоспособности и рациональному трудовому устройству данного контингента больных.

ВЫВОДЫ

I; Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца является эффективным методом лечения стенокардии, сердечной недостаточности в аритмии : 80% больных относятся к I-II ФК no NYHA, 72% пациентов не имеют признаков НК в отдаленном периоде, вдвое уменьшилось количество больных с аритмией.

2. Хорошие н удовлетворительные результаты после операции выявлены, соответствеио в 57% в 34%, однако в сроки свыше 5 лет результаты хирургического лечения снижаются вследствие прогрессирования ц. оронар-ксгое теросхлерога.

3. Трудоспособность оперированных пациентов по данным В ТЭК не соответствует влзнихо-фувхцвональаому улучшению больных после хирургического лечения. При сопоставлении коесультатавно-экспертных заключений ЦИЭТИНа с данными ВТЭК о состоанаа оперированных пациентов выявлено значительное расхождение.

4. По результатам проведенного исследования хирургическое лечение псстинфарктаых аневризм сердца способствует восстановлению трудоспособности 30 % опернроганиых пацнсато», 44% больных могут быть признаны ограниченно трудоспособными я 26% - нетрудоспособными инвалидами.

5. Бальные, перенесшие адекватное хирургическое лечение хронической псствнфархтпой аневризмы сердца с хорошим результатом, имеющее III ФК no NYIIA (I -II группу физического состояния) при отсутствии тяиьдых иврушеиий ритма и проводимости, а также признаков НК, трудовая деительпость которых вз имеет противопоказанных факторов в работе, прз-сзаются трудоспособными.

6. Больные, которые по состоянию здоровья нуждаются в переводе па работу по другой спгдиальаости, более низкой кваляфнхашш, вследствие пггогмсзпости продолжать работу по своей прежней профессии признаются пнеалндамя третьей группы. Третья группа инвалидности также устанавливается йольянм, перенесшим РАЛЖ п РАЛЖ с AJCID, которым по состоянию эдсрг чйбходимы значительные изменения условий работы а своей про-

1.6

фессии, что приводит к значительному сокращению обьема производствен* пой деятельности.

7. Больные, имеющие значительно выраженные функциональные нарушения - ПМУ ФК по МУНА <Ш-1У группы физического состояния), при наличии тяжелых нарушений ритма и проводимости, НК НА-Б ст, сопутствующих заболеваний, отягощающих течение основного, признаются инвалидами »горой группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная оценка клинического состояния, данных спироэргомет-ричсской или ВЭМ пробы, ПКГ у больных, оперированных по поводу хронической постинфарктной аневризмы сердца, позволяет получить объективную информацию о состоянии сердечнс-сосудкстой системы и физической работоспособности пациентоз, что принципиально важно для решения вопроса о трудоспособности.

2. Для практического использования рекомендуются следующие параметры спироэргометрии : мощность нагрузки, обьем вьиитнениой рабогы, максимальное потребление кислорода на 1 кг массы тела, двойное произведение, число метаболических единиц, для определения уровня физической работоспособности, а также данные ПКГ для выявления скрытой миокарди-альной недостаточности.

3. Для повышения качества ВТЭ, наряду с медицинскими, социальными н психологическими факторами, необходимо учитывать адекватность выполненной операции, ее результат и срок после хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .К вопросу реабилитации больных с постинфарктной аневризмой сердца. - В сб.: Клинические и организационные аспекты ВТЭ и реабилитации больных и инвалидов. М., 1989, с.102-103 (соавт. Л.Н.Иванова)

2.Трудоспособность больных после резекции постинфарктной аневризмы сердца.- Кардиология, 1989, N 12, с.12-15 (соавт. И. С.Аслибекян, Л.Н.Иванова, В.М.Ткаченко, В.В.Шабалкин)

3.Операция резекции хронической постинфарктной аневризмы сердца в профилактике первичной инвалидности.- Веб.: Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности н реабилитации инвалидов, Днепропетровск, 1989, с.34 (соавт. И.С.Аслибекян, В.В.Шабалкин, В.М.Ткаченко, Г.В.Громова, К.С.Дроздовская)

4.Функциональное состояние и вопросы социальной реабилитации пациентов с ИБС, осложненной хронической постинфарктной аневризмой сердца.- В сб.: Новые методы функциональной диагностики в хирургии. М., 1990, с.142-143 (соавт. Л.Н.Иванова, И.С.Аслнбекян, Г.В.Громова, В.В.Шабалкин, Ю.В.Белов, К.С.Дроздовская)

5.Вопросы трудоспособности пациентов с ИБС, осложненной постинфарктной аневризмой левого желудочка после хирургического лечения.- В сб.: Актуальные проблемы торакальной н сердечно-сосудистой хирургии. М., 1990, с.37-39 (соавт. Л.Н.Иванова)

6.Трудоспособность больных аневризмой сердца после хирургического . лечения. - Клиническая медицина, 1991, N4, с.35-37 (соавт. И.С.Аслибекян,

Л.Н.Иванова, В.М.Ткаченко, В.В.Шабалкин, А.М.Абугов)