Диагностика и комплексное лечение рецидивирующих нарушений голоса с применением вегетокоррекции

Герасимова, Ирина Юрьевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика и комплексное лечение рецидивирующих нарушений голоса с применением вегетокоррекции

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Герасимова, Ирина Юрьевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и комплексное лечение рецидивирующих нарушений голоса с применением вегетокоррекции

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВА Ирина Юрьевна

ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА С ПРИМЕНЕНИЕМ ВЕГЕТОКОРРЕКЦИИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003461619

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии имени профессора А. Н. Зимина ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава», на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №1», г. Новокузнецк.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Зеленкин Евгений Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Мннгалев Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Радциг Елена Юрьевна Аксенов Валентин Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедтехнологнй»

Защита состоится «24» февраля 2009 года в 13 часов на заседании Совета по зашиге докторских и кандидатских диссертаций Д208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава». По адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15, в конференц-зале поликлиники КБ № 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии Росздрава».

Автореферат разослан «23» января 2009 года.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на постоянное внимание, уделяемое в научной литературе голосовым расстройствам, многие вопросы диагностики, лечения, изучения нервно-соматического статуса, вегетативных нарушений, остаются до настоящего времени недостаточно изученными (Орлова О.С., 1998; Василенко Ю.С., 2002; Плешков И.В., 2003; Осипенко Е.В., 2004; Янов Ю.К., 2005; Иванченко Г.Ф., 2006; Dietrich М., 2008; Lowell S.Y., 2008).

В научной литературе преобладает методологический подход к проблеме фонации, основанный на теории системной организации функций (Нефедьев Ф.С., 2005; Mahler L., 2007). В соответствии с этими представлениями для формирования единой голосо-речевой функциональной системы человека требуется согласованное взаимодействие различных физиологических органов и систем (Максимов И., 1987; Осипенко Е.В., 2004; Ба-бияк В.И., 2007). В процессе фонации происходят компенсаторно-приспособительные реакции кардио-респираторной, газотранспортной и других систем, направленные на сохранение гомеостаза организма (Судаков К.В., 2000; Степанова Ю.Е, 2002; Флейшман А.Н., 2004; Шустова Т.И., 2007).

Литературные источники свидетельствуют, что у большинства больных выявляется вегетативная дисфункция, которая может говорить о функциональной недостаточности дгонцефальной области, имеющей связь с гортанными нервами и обеспечивающей индивидуальный тембр голоса (Фельбер-баум P.A., 1972; Дмитриева И.А, 2007; Юрков А.Ю., 2007; Fisher В., 2005; Sapir S., 2007). Таким образом, неустойчивость вегетативною баланса можно рассматривать как основу, необходимую для развития нарушения голоса (Фадеева И.А., 2000; Юрков А.Ю., Шустова Т.И., 2004). Одновременно происходит переход функциональной патологии голоса в виде афоний, гипото-нусных дисфоний и дискинезий в органическую — в виде узелков, полипов голосовых складок (Яхин К.К., Галиуллина JI.K., 2007; Huang D.Y., 2008).

Ряд исследователей отмечает важную роль коррекции вегетативной дисфункции при патологии глотки, голосовых расстройствах как органического, так и функционального генеза (Шустова Т.И., 2004; Юрков А.Ю., 2004; Дмитриева И.А., 2007; Яхин К.К., 2007; Рудин, Л.Б., 2008). При исследовании вегетативной дисфункции методом спектральных исследований вариабельности ритма сердца (ВРС) нейрофизиологами выявлено так называемое энергодефищггное состояние пациентов, при котором снижается эффек-

тивность традиционного лечения заболевания, возникают частые рецидивы (Волькенштейн М.В., 1981; Михайлов В.М., 2002; Флейшман А.Н., 2004). В таких случаях лечение дополняется назначением вегетотропных препаратов, в частности грандаксина.

Таким образом, возникает необходимость в разработке новых подходов к диагностике и лечению больных с рецидивирующими нарушениями голоса, основанных на выявлении и коррекции энергодефицитного состояния вегетативной нервной системы у данной группы пациентов.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса путем коррекции функционального состояния вегетативной нервной системы.

Задачи исследования:

1. Определить при каких заболеваниях наиболее часто встречаются рецидивирующие нарушения голоса.

2. Изучить состояние вегетативного, тиреоидного статуса, параметры внешнего дыхания у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функщюнальных характеристик голоса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса в процессе комплексного лечения с применением грандаксина.

4. Оценить эффективность применения грандаксина в лечении больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

Научная новизна

Впервые выявлено, что у всех больных с рецидивирующими нарушениями голоса имеются проявления вегетативной дисфункции (ВД).

Впервые определено, что вегетативная дисфункция у больных с рецидивирующими нарушениями голоса проявляется в виде энергодефицитного состояния организма у данной группы пациентов. Это состояние квалифицировалось как напряженный вегетативный баланс.

Впервые установлено, что применение грандаксина в комплексном лечении рецидивирующих голосовых расстройств приводит к снижению напряженности вегетативного баланса, обеспечивая лучший эффект восстановления голоса от лечебно-реабилитационных мероприятий по сравнению с традиционной терапией.

Разработан новый способ коррекции лечения функциональных нарушений голоса путем включения в комплексную терапию грандаксина и игло-рефлексотерашш на основе применения спектрального анализа вариабельности ритма сердца (патенты РФ на изобретение №2284806 от 10.10.2006; №2299009 от 20.05.2007).

Научно-практическая значимость

Разработанный метод комплексного лечения с применением грандаксина позволяет значительно сократить сроки лечебно-реабилитационных мероприятий и восстановления голосовой функции, предотвращает рецидивы заболевания у пациентов с рецидивирующими нарушениями голоса, разработанный алгоритм комплексной терапии рецидивирующих нарушений голоса под контролем вегетативного статуса организма может применяться в практике фони-атров, оториноларингологов в условиях поликлиники и в ЛОР-стационарах.

Внедрение в практику

Разработанный метод используется в клинической практике оторино-ларингологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, консультативной поликлиники МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. А.Н, Зимина ГО У ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующие нарушения голоса сопровождаются вегетативным дисбалансом, энергодефицитным состоянием организма, значимым снижением уровня жизни пациента.

2. Применение грандаксина в комплексном лечении рецидивирующих голосовых расстройств патогенетически обосновано и обеспечивает достаточный эффект при лечебно-реабилитационных мероприятиях по сравнению с распространенным лечением.

3. Применение грандаксина в комплексном лечении рецидивирующих голосовых расстройств сокращает сроки временной нетрудоспособности, лечебно-реабилитационных мероприятий, рецидивов заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Региональном обществе оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2007, 2008), в материалах XVII съезда оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье человека. Образование. Медицина» (г. Новокузнецк, 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008 г.), научно-практической конференции Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (г. Новокузнецк, 2008 г.), на Ученом совете Новокузнецкого ГИУВа (г. Новокузнецк, 2008 г.), на Ученом совете ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии Росздрава» (г. Москва, 2008 г.).

Публикации но теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в рецензируемых изданиях - 1, патенты РФ на изобретения - 2.

Личный вклад

Соискателем самостоятельно проведен набор пациентов, их клиническое обследование, интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.

Работа выполнена в рамках комплексной темы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, травм носа, околоносовых пазух и гортани» (Г.Р. №01.9.50005334), проводимой кафедрой оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина Новокузнецкого ГИУВа. Получено одобрение локального этического комитета г. Новокузнецка, находящегося на базе городской клинической больницы №1.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав о материалах и методах исследования, результатах собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами, 26 рисунками. Библиография включает 209 источников, из них 156 отечественных и 53 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе клиники болезней уха, горла и носа им. проф. А.Н. Зимина Новокузнецкого ГИУВа Росздрава и на базе отори-ноларингологического отделения МЛПУ «ГКБ №1» города Новокузнецка в период 2005-2007 годы. Обследовано и пролечено 86 больных с рецидивирующими нарушениями голоса. Для получения контрольных данных обследовано 252 здоровых лица - жители г. Новокузнецка.

Работа представляет собой аналитическое исследование методом продольного проспективного исследования. Отбор пациентов для планируемого исследования проводился согласно разработанным критериям «включения» и «исключения».

Критерии включения: возраст от 16 до 65 лет, длительность заболевания более 6 месяцев, отсутствие эффекта от предшествующего лечения, информированное добровольное согласие на обследование.

Критерии исключения: наличие сопутствующих злокачественных новообразований различной локализации и подозрение на них, наличие заболеваний крови, интоксикаций, беременность и лактация, нейрогенные парезы гортани, подозрение на то, что пациент не готов следовать рекомендациям, гиперчувствительность к препарату.

В ходе исследования проведено:

1. Оценка состояния пациента (жалобы, объективная картина).

2. Клинико-функциональная оценка голоса по шкале балльной оценки Уа1^Шага: от 0 баллов - нормальный голос, до 5 баллов - афония (344 исследования).

3. Определение времени максимальной фонации методом произнесения тянутых гласных - 344 исследования. Показатели голосовой функции оценивались в день обращения пациента, в процессе лечения на 7, 14 день, через 3 месяца от начала лечения больного.

4. Электроларингостробоскопия с вычислением ИВН по шкале балльной оценки Иванченко Г.Ф. (1992 г.) проводилась на аппарате ЭЛС-03 в фо-ниатрическом кабинете - 344 исследования.

5. Выявление признаков вегетативной дисфункции: по шкале балльной оценки ВД по методике Вейна в день обращения пациента и через 3 месяца от начала лечения - 172 исследования.

6. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) проводился на базе Центра диагностики и коррекции нейровегетативных, профессиональных и психосоматических нарушений ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний Сибирского отделения РАМН - 172 исследования.

7. Оценка тиреоидного гормонального статуса проводилась путем определения концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4св) в сыворотке крови на базе гормональной лаборатории МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка. Применялся иммуноферментный набор реагентов ТироидИФА - 172 исследования.

8. Оценка функции внешнего дыхания - путем определения ЖЕЛ и ОФВД проводилась на базе отделения функциональной диагностики МЛПУ «ГКБ №1» с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «ВАЛЕНГА+», разработанного в НПП «Нео», Санкт-Петербург, 1996 г. - 172 исследования.

9. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ) - по опроснику MOS SF-36 («Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey») с расчетом с помощью электронного калькулятора-конвертера на сайте http://www.sf-36.org/nbscalc/index.shtml, проводилась при первичном обращении и через 3 месяца от начала лечения - 172 исследования.

10. Морфологическое исследование краевых образований голосовых складок проводилось на базе гистологической лаборатории Государственного учреждения здравоохранения «Новокузнецкого патолого-анатомичес-кого бюро» (18 исследований).

Статистическая обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Offise Exel», «Biostat 2007 Professional». Применяли параметрические и непараметрические методы статистики (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1969). Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD), для выявления статистической значимости различий между группами данных применяли критерий Стьюдента. Данные, распределение которых отличалось от нормального, описывались с помощью медианы (Me), минимального значения (min), максимального значения (max), 25-го квартиля (25%) и 75-го квартиля (75%). Для выявления статистической значимости различий данных между несвязанными группами использовался ко-

эффициент Манна-Уиган, между связанными - критерий Вилкоксона. Для оценки взаимосвязи количественных признаков использовался метод ранговой корреляции Спирмена. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА

Нами, в фониатрическом кабинете консультативно-диагностической поликлиники МЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка, с 2005 по 2007 годы было обследовано и пролечено 86 больных, 28 мужчин, 58 женщин, в возрасте от 16 до 65 лет. Большинство пациентов было трудоспособного возраста (средний возраст составил 4419,4 года). Пациенты исследуемых групп в 80% (69 больных) были работниками голосо-речевых профессий или учащимися музыкальных училищ. Это были преподаватели школ, вузов, воспитатели детских садов, менеджеры, продавцы-консульташы, священнослужители, а также студенты и учащиеся музыкальных училищ. Длительность заболевания у большинства пациентов была от 1 года до 5 лег - 39 (45%). Частота рецидивов нарушения голоса у большинства больных 3-4 раза в год - 64 (75%) человека. Наиболее часто из сопутствующих заболеваний ЛОР-оркшов выявлялись болезни глотки: хронический компенсированный тонзиллит и хронический фарингит - 34 (39,5%) человека. При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на охриплость разной степени выраженности. Основной жалобой являлась периодическая охриплость, возникающая от нагрузки на голос, першение и дискомфорт в горле при разговоре или пении. Преподаватели школ - 34 (39,5%) больных жаловались на усталость, ухудшение голоса в конце учебного года или четверги. Из причин, повлекших нарушение голоса, 40 (47%) больных указали голосовую нагрузку, острые воспалительные (простудные) заболевания или обострения хронических на фоне переохлаждения отметили 22 (26%) пациента. Определить причины нарушения голоса затруднились 20 (23%) пациентов. Все больные неоднократно получали общую противовоспалительную терапию и местное лечение в виде полосканий, смазываний глотки, закапываний масляных капель в нос у отоларинголога по месту жительства. При непрямой ларингоскопии неполное смыкание голосовых складок при фонации было выявлено у 80 (95,2%) больных, гиперемия краев голосовых

складок - у 8 (9%) больных. Краевые изменения голосовых складок были представлены: утолщенной слизистой оболочкой у 8 (9%) больных, полипами - у 15 (17%), узелками голосовых складок у 14 (16%) пациентов, причем в 7 случаях узелки были менее 0,2 мм. В одном случае была выявлена пахидермия межчерпаловидного пространства, в двух - гиперплазия вестибулярных складок. Таким образом, краевые изменения голосовых складок были выявлены у 37 (43%) больных.

В структуре выявленной патологии функциональные расстройства голоса были у 44 (51%) человек, причем гипотонусный характер дисфонии был выявлен у 38 (44%) больных. Из органических заболеваний были обнаружены полипы у 15 (17%), узелки голосовых складок у 14 (16%) больных, хронический ларингит у 13 (15%) больных. Распределение больных по выявленным заболеваниям гортани приведено в таблице 1.

Таблица 1

Структура диагноза у больных с рецидивирующими нарушениями голоса

Заболевание Число больных

абс. %

Функциональные дисфонии 44 51

Полипы, узелки 29 34

Хронический ларингит 13 15

Всего 86 100

При оценке вегетативного статуса пациентов с помощью шкалы балльной оценки проявлений вегетативной дисфункции Вейна выявлено наличие синдрома вегетативной дисфункции у всех больных - среднее количество баллов было 41,2 (более 15 баллов по данным карт опросников).

Все пациенты были консультированы неврологом перед проведением тестов спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). При анализе спектральных показателей выделяют три пика - ультранизкочастотный (УЬР) от 0,004 до 0,08 Гц, низкочастотный (1Л ) от 0,09 до 0,16 Гц, высокочастотный (НГ) от 0,17 до 0,5 Гц с вычислением их мощности в баллах, где за один балл принята международная единица спектральной плотности мощности (СПМ), равная 1 с2/Гц«100.

Для определения энергоизмененных состояний организма больного мы применяли собственный способ анализа пиков УЬР колебаний. Нормальными показателями спектрограммы является СПМ УЬБ от 30 до 130 баллов, при уровне СПМ меньше 30 баллов - низкая колебательная активность, соответствующая состоянию энергодефицита. При СПМ УЬР более 130 баллов определяется высокий уровень медленных колебательных процессов или гиперадаптоз. При выявлении низкого уровня энергетики ВРС по СПМ УЬР (0-30 баллов) прогнозируется неблагоприятный тип клинического течения расстройства голоса. К основному лечению назначается грандаксин.

По данным спектрального анализа ВРС выявлено, что спектральная плотность мощности очень медленных колебаний (СПМ УЬБ) ВРС отражающих степень активации церебральных эрготропных систем, была ниже 30 баллов (табл. 2).

Таблица 2

Уровень спектральной плотности мощности очень медленных колебаний вариабельности ритма сердца у больных с рецидивирующими нарушениями голоса, баллы (Ме[25%:75%])

Нагрузочные пробы Фон Умственная нагрузка Восстановительный период 1 Гипервенш-ляционная нагрузка Восстановительный период 2

СПМ УЬБ, баллы 23 [15,75:28,25] 7 [4:12] 12 [3:22,75] 21,5 [12:29,25] 26 [18,25:33,35]

Таким образом, у всех больных выявлено состояние вегетативной дисфункции в виде энергодефицита.

При оценке функции щитовидной железы выявлены следующие данные. Показатели тиреотропного гормона (ТТГ) находились в пределах нормы: от 1,67 до 2,68 мкМЕ/л. Показатели тироксина (Т4) также не имели отклонений от нормальных: от 11,25 до 16,29 пмоль/л. При проведении статистического анализа данных гормонального тиреоидного статуса больных с рецидивирующими нарушениями голоса достоверных отклонений от нормальных показателей, которые можно оценить как наличие гипотиреоза также не было выявлено: р~0,14 для тиреотропного гормона, р=0,12 для тироксина.

При оценке функции внешнего дыхания показатели ЖЕЛ находились в пределах от 3,85 до 4,55 литра у женщин, от 4,27 до 5,33 литра у мужчин, достоверных данных отличия от нормы ЖЕЛ не было выявлено (р~0,8). Показатели ОФВ1 находились в пределах 70%: 66±3,6 у женщин и 68±2,7 у мужчин, что является умеренным снижением объема форсированною выдоха (р=0,8).

Оценка голосовых характеристик выявила следующее. При слуховой оценке голоса на момент первичного обращения афония и тяжелая степень охриплости (соответственно 5 и 4 балла) не определялись ни у кого, средняя степень охриплости была выявлена у 66 больных (3 балла), легкая степень охриплости была у 18 больных (2 балла), глухой голос определялся у 2 пациентов (1 балл).

На основании обследования контрольной группы здоровых лиц выявлено, что время максимальной фонации у мужчин составило 20,7±1,32 сек., у женщин 15,6±0,74 сек. и было принято нами за норму. Показатели времени максимальной фонации обследуемой группы больных не соответствовали норме у всех (86): женщин - 9,76±1,58 сек., мужчин - 11,92±1,79 сек.

При проведении ларингостробоскопии производился подсчет индекса вибраторной недостаточности для оценки соотношения фаз вибраторного цикла. При гипотонусной дисфонии у 38 больных выявлены ослабленные, медленные фонаторные колебания голосовых складок, с малой амплитудой и неполным закрытием голосовой щели. У 36 больных выявляли отчетливое смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок. Индекс вибраторной недостаточности (ИВН) у этих больных находился в пределах от 1,6 до 2,0 баллов. При гипертонусной дисфонии (4 пациента) у двоих выявлена неподвижность, напряжение, отсутствие собственных колебаний голосовых складок, голосовая щель была сомкнута. У остальных двух больных неподвижность голосовых складок сочеталась с недолгими периодами быстро исчезающих, мелких колебаний. ИЕН у данной группы больных составил 2,0-2,2 баллов. При фонастении (4 пациента) были выявлены беспорядочные колебания голосовых складок с малой амплитудой, отсутствие эффекта краевого смещения слизистой оболочки, частый и умеренный темп колебаний. ИВН был от 1,2 до 1,6 балла.

При органической патологии гортани (42 пациента) были выявлены узелки, полипы голосовых складок и 13 случаев хронического ларингита. ИВН составил от 2,0 до 2,2 баллов. При узелках голосовых складок (14 больных) фонаторные колебания определялись в большинстве случаев

(87%), они были равномерными, с малой или средней амплитудой, у всех больных определялся положительный симптом смещения слизистой оболочки края голосовой складки с двух сторон. При неодинаковых по размеру узелках определялись неравномерные колебания голосовых складок. При наличии полипов (15 больных) фонаторные колебания на стороне поражения отсутствовали. При хроническом ларингите (13 больных) колебания голосовых складок были резко ослабленными, с малой амплитудой, сопровождающиеся недлительными остановками. Феномен краевого смещения слизистой оболочки в 70% был отрицательным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА

Все больные после комплексного обследования, в зависимости от проводимого лечения были разделены на две группы. Рандомизация проводилась по случайному принципу.

Основная группа - 44 больных с рецидивирующими нарушениями голоса, получавших стандартное лечение в комплексе с граидаксином. Мужчин было 15 (34%), женщин - 29 (66%). Средний возраст в группе составил 43,9±9,5 лет.

Сравнительная группа - 42 больных с рецидивирующими нарушениями голоса, получавших стандартное лечение. Мужчин было 13 (31%), женщин - 29 (69%). Средний возраст пациентов 44,69±9,4 года.

Группа здоровых лиц - 252 человека, была сформирована для определения контрольных показателей времени максимальной фонации. Из них 102 мужчины, 150 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, жителей г. Новокузнецка. Все они имели здоровый голосовой аппарат (по данным ларинго- и стробоскопии) и не проходили специальных занятий постановки певческого или речевого голоса.

Стандартное лечение состояло из голосового режима, медикаментозного лечения, физиопроцедур, дыхательной гимнастики. Лечение функциональных дисфоний зависело от состояния тонуса голосовых мышц и при гипотонусной дисфонии включало экстракт элеутерококка по 30 капель по утрам в течение 4 недель, вливание в гортань раствора адреналина 0,1% — 0,3 мл на 1,0 мл физиологического раствора 0,9% хлористого натрия, 10 сеансов на курс. Из физиолечения применялись: электрофорез с ионами кальция на воротниковую зону, 10 сеансов на курс, амплипульс на

область гортани, 5-7 сеансов на курс. При гипертонусной дисфонии, назначался мидокалм по 150 мг три раза в день, 10 дней, местно - курс вливаний в гортань раствора новокаина 0,5% - 0,5 мл и димедрола 1% - 0,5 мл на 1,0 мл физиологического раствора 0,9% хлористого натрия, 10 сеансов на курс. Из физиотерапевтических процедур больные получали электрофорез с 0,5% новокаином, ионами брома па воротниковую зону, 5-7 сеансов на курс. Все пациенты получали ингаляции с минеральной водой, 10 сеансов на курс, по 7 минут. При обострениях хронического ларингита к лечению добавлялась антибактериальная терапия: юнидокс по 100 мг один раз в сутки в течение 7 дней, вливание в гортань раствора гентамицина 80 мг на 10 мл физиологического раствора 0,9% хлористого натрия, 7-8 сеансов на курс. Десенсибилизирующая терапия включала фексадин по 120 мг один раз в сутки, 7 дней. Ингаляции проводились с 0,5% раствором диоксидина, 10 сеансов по 15 минут.

Хирургическое лечение заключалось в эндоларингеальном удалении новообразований гортани под местной анестезией 10% раствором лидокаи-на - 2 мл. После операции больные получали лечение, направленное на уменьшение воспалительных явлений в гортани (вливание в гортань суспензии гидрокортизона, дексаметазона, 8-10 сеансов на курс).

Дыхательная гимнастика проводилась всем пациентам по методике постановки диафрагмального дыхания, начиная с первого дня лечения. Пациент занимался дома самостоятельно, после инструктажа лечащим врачом, проверочное занятие назначалось на вторые сутки и через неделю от начала занятий. Курс дыхательной гимнастики проводился 4 недели, частота выполнения упражнений 6 раз в течение дня. Помимо выполнения дыхательной гимнастики, пациенты занимались ортофоническими и артикуляционными упражнениями в объеме схемы, принятой в фониатрическом кабинете.

Препарат грандаксин назначался пациентам основной группы в составе комплексного вышеописанного лечения в суточной дозировке по 100 мг в день, в два приема, утром и в обед. Курс лечения составлял 4 недели.

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям.

В начале лечения наличие различной степени выраженности ВД выявлено у всех пациентов. Через 3 месяца от начала исследования значимое снижение уровня ВД было у пациентов только основной группы, у 71% больных вегетативной дисфункции к контрольному осмотру не определялось.

В начале исследования спектральная плотность мощности очень медленных колебаний, соответствовала энергодефицитному состоянию у всех больных. Через 3 месяца от начала лечения показатели СПМ УЫ7 в сравни-

тельной группе достоверно улучшились при проведении теста умственной нагрузки и в периодах восстановления, в основной группе показатель СПМ \ТЛ; достоверно улучшился по всем пяти спектрам, данные соответствовали нормальным показателям (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей СПМ VI. У у больных с рецидивирующими нарушениями голоса в процессе комплексного лечения, баллы (Ме[25%:75%1)

Нагрузочные пробы Фон Умственная нахрузка Восстановительный период 1 Гипервенти-лящюшгая патрузка Восстановительный период 2

Сравнительная группа (п-42) начало исследования 22,5 [15,75:26] 8 [6:11.75] 16,5 [14:22,75] 17 [12:24,75] 23,5 [18.25:32,25]

Сравнительная группа (п=42) через 3 месяца 29,5 [17,5:43] 54,5 [36.25:75,25] 80,5 [63,5:96,75] 19 [15:33] 65 [35,5:85,75]

Р 0,02 0,7 0,2 0,16 0,4

Основная группа (п=44) начало исследования 23 [19:28,25] 6,5 [4:12] 7.07 [3:9] 26 [23:29,25] 29 [24:33,35]

Основная группа (п=44) через 3 месяца 68 [53:86,75] 60 [41,75:78] 51.5 [37,75:73,75] 58,5 [35:82,25] 70 [42:84,75]

Р 0,001 0,003 0,02 0,001 0,03

На начало лечения обе группы были сопоставимы по степени охриплости (р=0,2). На 7 день от начала лечения голос улучшился в обеих группах, с незначительной разницей показателей, но тенденцией к более быстрому улучшению в основной группе, где средняя степень охриплости была у 2 (5%) больных, легкая - у 34 (77%), глухой голос - у 8 (18%) пациентов. В сравнительной группе средняя степень охриплости оставалась у 5 (12%) больных, легкая степень - у 33 (79%), глухой голос был у 4 (9%) пациентов. На 14 день от начала лечения улучшение голоса было более выражено в основной группе: средняя степень охриплости не определялась ни у кого, легкая степень - у 15 (34%) больных, глухой голос - у 19 (43%) больных, нормальный голос у 10 (14%) пациентов. В сравнительной группе средняя степень охриплости также не определялась ни у одного больного, легкая степень охриплости была у 27 (64%), глухой голос - у 15 (36%) пациентов,

нормального голоса не определялось. Через 3 месяца от начала лечения, в основной группе легкая степень охриплости оставалась у 1 (2%) пациентки, глухой голос определялся у 12 (27%) больных, у 31 (71%) пациента нарушения голоса не определялось. В сравнительной группе легкая степень охриплости оставалась у 9 (21%) пациентов, глухой голос был у 29 (69%), только у 4 (10%) пациентов был нормальный голос.

При первичном обращении выявлено отклонение времени максимальной фонации (ВМФ) от нормы в обеих группах (р-0,03). На 7 день от начала лечения в основной группе показатели ВМФ нормальных не достигли. но были лучше, чем в сравнительной группе: у мужчин 15,67±2 сек., у женщин 12,07±1,4 сек. Нормальные показатели ВМФ определялись у 10 пациентов. В сравнительной группе показатели ВМФ также улучшились: у мужчин 14,77±2,09 сек., у женщин 11,7911,15 сек. Нормальный показатель ВМФ определялся у 1 больной. Нормальных показателей ВМФ в основной группе было больше, чем в сравнительной. На 14 день от начала лечения нормальные показатели в основной группе определялись у большинства -30 (68%) пациентов, в сравнительной группе только у 7 (17%) пациентов. У остальных 14 (32%) больных основной группы средние показатели ВМФ составили 14,76±1,22 сек. - с незначительным отклонением от нормы (0,7%). Через 3 месяца средние показатели ВМФ были нормальными у 92% больных основной группы. Причем у 34 пациентов (81%) нормальных показателей ВМФ не определялось и даже имелась легкая тенденция к ухудшению по сравнению с предыдущими показателями (межгрупповые различия достоверны, р=0,03).

На момент первичного обращения средние показатели ИВН в обеих группах были значительно больше 1 балла. В основной группе показатели ИВН составили 1,77±0,25 балла, в сравнительной - 1,83±0,19 балла. На 7 день от начала лечения ИВН в основной группе уменьшился до 1,29±0,1 балла, в сравнительной до 1,42±0,07 балла. На 14 день от начала лечения средний показатель ИВН в основной группе составил 1,11 ±0,11 балла, в сравнительной - 1,32±0,12 балла. Нормальный показатель (1,0 балл) в основной группе определялся у 20 пациентов (50%), в то время как в сравнительной ИВН пришел к норме только у 1 пациента (2%). Через 3 месяца от начала лечения, на контрольном осмотре показатели ИВН в основной группе стали нормальными - 1,03±0,05 (>1) балла у 39 (89%) пациентов. Тогда как показатели ИВН сравнительной группы стали нормальными у 10 (24%) пациентов, у остальных 32 (16%) составили 1,17±0,08 балла (межгрупповые различия достоверны, р=0,03).

При анализе полученных данных выявлено, что в основной группе восстановление голоса проходило быстрее и с лучшими результатами.

Хирургическое лечение получили 18 больных. На основании проведенных гистологических исследований 18 удаленных краевых образований голосовых складок у больных, подвергнутых эндоларингеальному хирургическому лечению, установлено, что в 15 случаях эти образования представляли собой полипы, которые можно разделить на три группы: отечные, отечно-фиброзные, ангиоматозные. В одном случае, у больной с хроническим ларингитом, длительно существующей отслойкой слизистой оболочки голосовой складки был выявлен миксоидный полип. Каких-либо признаков опухолевого роста в исследуемых полипах мы не выявили. Воспалительные изменения были обнаружены в четырех случаях, воспалительно-некротические - в двух. Гистологический результат в случаях исследования удаленных узелков голосовых складок звучал как фиброзно-гиалиновый узелок.

На фоне улучшения голосовых характеристик в сравнительной группе достоверного улучшения показателей качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ) не наблюдалось. Суммарные индексы, отражающие физический и психический компоненты здоровья достоверно не выросли (р=1,0 и р=0,5). В основной группе отмечалось улучшение показателей качества жизни, суммарные индексы, отражающие физический и психический компоненты здоровья выросли достоверно (р-0,04 и р-0,01). При анализе данных КЖСЗ в основной группе через три месяца после лечения, были достоверно установлены более высокие показатели по шкале социального и ролевого эмоционального функционирования, что свидетельствует о социальной адаптации этих больных, ликвидации ограничения в социальном статусе и повседневной активности, связанной с коммуникативной ролью голоса в жизни пациентов, работа которых связана с голосовой нагрузкой, а также подтверждает анксиолитический эффект грандаксина в спектре его клинической активности при рецидивирующих нарушениях голоса. Суммарные показатели КЖСЗ в группе с применением терапии грандаксином в составе комплексного лечения достоверно увеличились соответственно на 8% (Р№ит) и 19% (МНбшп). Динамика этих показателей в контрольной (первой) группе составила соответственно 2% и 1%. Это отразилось на продолжительности лечения.

При анализе результатов отмечалось статистически достоверное сокращение сроков лечения больных при применении терапии грандакси-ном в составе комплексного лечения до 14±1,7, тогда как в сравнительной группе при стандартном комплексном лечении количество дней нетрудоспособности составило 18,5±2,5 (межфупповьге различия достоверны, р=0,04).

Основываясь на полученных данных, разработан алгоритм лечения рецидивирующих нарушений голоса.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Сбор анамнеза и осмотр больного

Определение степени нарушения голоса ВМФ, ИВН

ФВД, консультация эндокринолога

Анализ ВРС, консультация невролога

ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ

Диспансерное

наблюдение

Грандаксип 100 мг в сутки, в течение 4-х недель

Комплексное консервативное или хирургическое лечение

Рис. 1 Алгоритм обаедования и лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса

Данный алгоритм позволяет повысить эффективность комплексного лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса, уменьшить частоту и длительность рецидивов заболевания голосового аппарата.

Проведенные исследования и клинические наблюдения показали необходимость контроля и коррекции вегетативного статуса организма, и достаточную эффективность применения грандаксина в лечении больных рецидивирующими расстройствами голоса.

ВЫВОДЫ

1. У больных с рецидивирующими нарушениями голоса в 53,5% случаев выявлены функциональные дисфониии, в 34% случаев краевые новообразования голосовых складок, в 12,5% - хронический ларингит.

2. У всех больных с рецидивирующими нарушениями голоса выявлены: вегетативная дисфункция, проявляющаяся энергодефицитным состоянием организма, нарушение параметров внешнего дыхания. Показатели функции щитовидной железы соответствуют эутиреоидному статусу.

3. В процессе комплексного лечения с применением грандаксина значительно улучшились клинико-функциональные показатели голоса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса, начиная с 7 дня от начала лечения. У 88,6% больных полностью восстановился голос.

4. Комплексное лечение с применением грандаксина показало достаточную эффективность терапии: сократился срок временной нетрудоспособности больных с рецидивирующими нарушениями голоса до 14±1,7 дней, у 71,4% больных нормализовался уровень вегетативной дисфункции, значительно улучшились суммарные показатели параметров качества жизни на 8% и 19%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с длительным нарушением голоса рекомендуется оценка клинических симптомов вегетативной дисфункции по шкале ВД и методом анализа СПМ VLF.

2. Для улучшения качества лечения рецидивирующих нарушений голоса терапию следует проводить под контролем функционального состояния голоса и параметров ВНС.

3. При диагностике вегетативной дисфункции при отсутствии противопоказаний рекомендуется назначать терапию грандаксином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасимова И.Ю. Комплексный подход к лечению функциональных нарушений голоса / И.Ю. Герасимова // Здоровье человека. Образование. Медицина: Сб. материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2006. - С.17-21.

2. Герасимова И.Ю. Опыт лечения функциональных нарушений голоса с учетом спектрального анализа вариабельности ритма сердца / И.Ю. Герасимова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород, 2006.-С. 169.

3. Герасимова И.Ю. Применение вегетокорректоров в комплексном лечении длительно рецидивирующих нарушений голоса / И.Ю. Герасимова // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5. - С.311-312.

4. Герасимова И.Ю. Состояние и динамика качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с рецидивирующими нарушениями голоса / И.Ю. Герасимова, Е.М. Зеленкин, Н.В. Мингалев // Приоритетные вопросы оториноларингологии: Сб. материалов научно-практической конференции Сибирского федерального округа. - Новокузнецк, 2008. - С.36-37.

5. Герасимова И.Ю. Функциональное состояние голосового аппарата у лиц речевых профессий в норме и при функциональных дисфониях / И.Ю. Герасимова, Е.М. Зеленкин, Н.В. Мингалев // Приоритетные вопросы оториноларингологии: Сб. материалов научно-практической конференции Сибирского федерального округа. - Новокузнецк, 2008. — С.37-38.

6. Пат. 2284806 Российская Федерация, МПК7 А 61Н 39/08, А1/00. Способ комплексного лечения хронических функциональных расстройств голоса / Герасимова И.Ю., Осипов В.Д. - №2005109116/14; заявл. 29.03.2005; опубл. 10.10.2006, Бюл. №28.

7. Пат. 2299009 Российская Федерация, МПК7 А61В 5/0452, А61К 31/551, А39/08, А25/20. Способ прогнозирования и коррекции лечения функциональных нарушений голоса / Герасимова И.Ю, Флейшман А.Н. -№ 2005122347/14; заявл. 14.07.2005; опубл. 20.05.2007, Бюл. №14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВД - вегетативная дисфункция

ВДП - верхние дыхательные пути

ВМФ - время максимальной фонации

вне - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ИВН - индекс вибраторной недостаточности

кжез - качество жизни связанное со здоровьем

спм - спектральная плотность мощности

ттг - тиреотропный гормон

Т4 св. - тироксин свободный

VLF - очень медленные колебания (very low frequency)

Подписано в печать 21.01.2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл.печ.л.1,0. Тираж 100 экз. Заказ №.1175

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецком государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

Оглавление диссертации Герасимова, Ирина Юрьевна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние этиопатогенеза нарушений голоса.

1.2. Диагностика нарушений голоса.

1.3. Методы лечения дисфоний.

1.4. Применение транквилизаторов дневного действия.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Слуховая оценка голоса:.

2.2.2. Определение времени максимальной фонации.

2.2.3. Электроларингостробоскопия.

2.2.4. Оценка фонаторных колебаний.

2.3. Исследование состояния вегетативной нервной системы.

2.3.1. Выявление признаков вегетативной дисфункции.

2.3.2. Методика применения спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).

2.4. Оценка тиреоидного гормонального статуса.

2.4.1. Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови

2.4.2. Определение тироксина свободного (Т4 свободный) в сыворотке крови.

2.5. Оценка функции внешнего дыхания.

2.6. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем.

2.7. Морфологическое исследование образований голосовых складок.

2.8. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА.

3.1. Результаты клинического обследования и выявленные виды рецидивирующих нарушений голоса.

3.2. Состояние показателей вегетативного статуса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

3.3. Состояние показателей тиреоидного статуса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

3.4. Функция внешнего дыхания у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

3.5. Функциональные показатели голоса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА

4.1. Функциональная характеристика голоса б

4.1.1. Степень охриплости.

4.1.2. Время максимальной фонации.

4.1.3. Индекс вибраторной недостаточности.

4.2. Состояние вегетативной нервной системы.

4.3. Показатели качества жизни, связанного со здоровьем.

4.4.Клинико-морфологическая оценка новообразований голосовых складок.

4.5. Медико-социальная эффективность применения грандаксина в составе комплексного лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

4.6. Алгоритм обследования и лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Герасимова, Ирина Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Вопросам нарушения голоса уделяется постоянное внимание ученых. За последние годы наиболее широкие исследования проводятся в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» г. Москвы и в Санкт- Петербургском НИИ уха, горла носа и речи. Однако, несмотря на постоянное внимание, уделяемое в научной литературе голосовым расстройствам, многие вопросы диагностики, лечения, изучения нервно-соматического статуса, вегетативных нарушений, остаются до настоящего времени недостаточно изученными (Орлова О.С., 1998; Василенко Ю.С., 2002; Плешков И.В., 2003; Янов Ю.К., 2005; Иванченко Г.Ф., 2006; Радциг Е.Ю., 2007; Dietrich М, 2008; Lowell SY, 2008).

Исследования нарушений голоса проводились при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (Агапова Т.Н., 1997; Kosztyla-Hojna В., 1997), хронических неспецифических заболеваниях легких (Бачерикова Е.А., 1997; Vertigan А.Е., 2007; Bhalla R.K., 2008), при эндокринных расстройствах при патологии щитовидной железы, женской половой сферы, при сахарном диабете (Бойкова Н.Э., 2000, 2001), аутоиммунных заболеваниях (Ylitalo R., 2003), при длительном воздействии табачного дыма у курильщиков (Wiskirska-Woznica В., 2004), у работников промышленных производств (Осипов В. Д., 2005), у учителей при воздействии компонентов мела (Chevalier D., 2005; Baumgartner B.J., 2006), при неврологических расстройствах (Fisher В., 2005; Fox С., 2006; Sapir S., 2008), при гастроэзофагальном реф-люксе (Немых О.В., 2006; El Sharkawi А., 2002), при патологии слуха (Куре-нева Е.Ю., 2005; Шидловская Т. А., 2007).

Целый ряд исследований посвящен изучению нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий (Степанова Ю.Е., 1998; Калинин М.А., 2000; Осипенко Е.В., 2004; Василенко Ю.С., 2005; Бегляров М.Э., 2005; Зеленкин Е.М., Орлова О.С., 2006; Gomez-Vilda Р., 2007; Shohet M.R., 2008).

В научной литературе преобладает методологический подход к проблеме фонации, основанный на теории системной организации функций (Анохин П.К., 1971, Нефедьев Ф.С., 2005; Mahler L. 2007). В соответствии с этими представлениями для формирования единой голосо-речевой функциональной системы человека требуется согласованное взаимодействие различных физиологических органов и систем (Максимов И., 1987; Осипенко Е.В., 2003; Бабияк В.И., 2007). В процессе фонации происходят компенсаторно-приспособительные реакции кардио-респираторной, газотранспортной и других систем, направленные на сохранение гомеостаза организма (Судаков К.В., 2000; Степанова Ю.Е., 2002; Флейшман А.Н., 2004; Шустова Т.Н., 2007).

Клинико-физиологическая оценка функционального состояния голосо-речевой системы и сопутствующих фонации компенсаторно-приспособительных реакций имеет большое значение для лечения и профилактики голосовых нарушений, профессионального отбора (Зенгер В.Г., Осипенко Е.В. 2004).

В последнее время в лечении голосовых расстройств наибольшее распространение нашли фониатрические и фонопедические методы восстановления голоса с применением лекарственных средств и малоинвазивных хирургических воздействий (Лебедев И.А., 1993; Алиметов Х.А., 1995; Орлова О.С., 1998; Иванченко Г.Ф., Демченко Г.В., 2006; Яхин К.К., 2007).

Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в лечении больных с нарушением голоса, результаты не всегда достаточно эффективны (Василенко Ю.С., 2006; Lowell S.Y., 2008; Dietrich М., 2008). Это связано со сложностью этиопатогенеза голосовых расстройств: воздействием экологических, стрессовых факторов, нарушением гормонального баланса организма, организационными вопросами - недостаточным числом фониатрических кабинетов, их укомплектованностью современным диагностическим оборудованием, недостаточной укомплектованностью кадрами.

Вместе с тем, неадекватное, либо несвоевременно начатое лечение, в условиях оториноларингологического приема в поликлинике, куда впервые обращаются большинство больных с нарушением голоса, затягивает сроки выздоровления и нередко способствует переходу острого процесса в латентный, хронический, а также может приводить к профессиональной непригодности пациента. Литературные источники свидетельствуют, что у большинства больных выявляется вегетативная дисфункция, которая может говорить о функциональной недостаточности диэнцефальной области, имеющей связь с гортанными нервами и обеспечивающей индивидуальный тембр голоса (Фельбербаум Р.А., 1972; Дмитриева И.А., 2007; Юрков А.Ю., 2007; Е1 Sharkawi А., 2002; Fisher В., 2005; Sapir S., 2007). Таким образом, неустойчивость вегетативного баланса можно рассматривать как пусковой механизм, способствующий развитию и формированию нарушений голоса. Таким больным нередко выставляют диагноз «функциональная дисфония» и применяют лечебно-реабилитационные методы, которые без достаточной медикаментозной коррекции вегетативного расстройства нередко малоэффективны (Фадеева И.А., 2000; Юрков А.Ю., Шустова Т.И., 2004; Василенко Ю.С., 2006).

Вместе с тем имеются сведения о том, что характер нарушений голоса взаимосвязан со степенью выраженности и структурой психоэмоциональных расстройств пациента (Лебедев И.А., 1993; Орлова О.С., 2000; Baumgart-ner B.J., 2006; Ban J.H., 2007). Нарушения голоса приводят к возникновению фобий, что обусловлено естественной психологической, а затем психопатологической реакцией тревожного круга. Большая длительность голосовых расстройств сопровождается астенией. Преобладание в клинической картине депрессивных расстройств и различных вариантов невротического развития увеличивает длительность нарушений голоса и усложняет их клиническую картину от естественной реакции страха потери голоса до развития невротического состояния. Одновременно происходит переход функциональной патологии голоса в виде афоний, гипотонусных дисфоний и дискинезий в органическую - в виде узелков, полипов голосовых складок (Яхин К.К., Галиул-лина Л.К., 2007; Huang D.Y., 2008).

Таким образом, недостаточная изученность и сложность этиопатогене-за голосовых расстройств, недостаточная эффективность существующих методов лечения, диктует необходимость поиска и разработки новых подходов к диагностике и лечению больных, с учетом состояния и коррекции вегетативной нервной системы.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики и лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса с учетом состояния и коррекции вегетативной нервной системы.

Задачи данного исследования:

1. Определить при каких заболеваниях наиболее часто встречаются рецидивирующие нарушения голоса.

3. Провести сравнительный анализ динамики клинико-функциональ-ных характеристик голоса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса в процессе комплексного лечения с применением грандаксина.

4. Оценить эффективность применения грандаксина в комплексном лечении у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.

Научная новизна

Впервые выявлено, что у всех больных с рецидивирующими нарушениями голоса имеются проявления вегетативной дисфункции.

Впервые определено, что вегетативная дисфункция у больных с рецидивирующими нарушениями голоса проявляется в виде энергодефицитного состояния организма, которое квалифицируется как напряженный вегетативный баланс.

Разработан новый способ коррекции лечения функциональных нарушений голоса путем включения в комплексную терапию грандаксина и игло-рефлексотерапии на основе применения спектрального анализа вариабельности ритма сердца (патенты РФ на изобретение №2284806 от 10.10.2006; №2299009 от 20.05.2007).

Впервые установлено, что добавление грандаксина в существующий распространенный метод комплексного лечения рецидивирующих голосовых расстройств приводит к снижению напряженности вегетативного баланса, обеспечивает надежный терапевтический эффект и стойкое восстановление голоса.

Практическая значимость

Разработанный метод добавления грандаксина в комплексное лечение позволяет значительно сократить сроки лечебно-реабилитационных мероприятий и восстановления голосовой функции, предотвращает рецидивы заболевания у пациентов с рецидивирующими нарушениями голоса. Разработанный алгоритм комплексной терапии рецидивирующих нарушений голоса, с учетом вегетативного статуса больного, может применяться в практике фо-ниатров, оториноларингологов и других специалистов, как в условиях поликлиник, так и в JIOP-стационарах, ЛОР-клиниках.

Внедрение в практику

Разработанный метод применяются в клинической практике огорино-ларингологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, консультативной поликлиники МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, в отделе фониатрии микрохирургии гортани ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующие нарушения голоса сопровождаются вегетативным дисбалансом, энергодефицитным состоянием организма, значимым снижением уровня качества жизни пациента.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Региональном обществе оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2007, 2008), в материалах XVII съезда оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье человека. Образование. Медицина» (г. Новокузнецк, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008), научно-практической конференции Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (г. Новокузнецк, 2008), на Ученом совете Новокузнецкого ГИУВа (г. Новокузнецк, 2008), на Ученом совете ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА» (г. Москва, 2008).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в рецензируемых изданиях. Получены 2 патента Российской Федерации на изобретения.

Личный вклад

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав о материалах и методах исследования, результатах собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами, 26 рисунками. Библиография включает 209 источников, из них 156 отечественных и 53 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и комплексное лечение рецидивирующих нарушений голоса с применением вегетокоррекции"

ВЫВОДЫ

1. У больных с рецидивирующими нарушениями голоса в 53,5% случаев выявлены функциональные дисфонии, в 34% случаев - краевые новообразования голосовых складок, в 12,5% - хронический ларингит.

4. Применение грандаксина в комплексном лечении больных с рецидивирующими нарушениями голоса показало достаточную эффективность терапии: сроки временной нетрудоспособности сократились до 14±1,7 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с длительным нарушением голоса рекомендуется оценка клинических симптомов'вегетативной дисфункции по шкале ВД и методом анализа СПМ VLF.

3. При выявлении вегетативной дисфункции у больных с рецидивирующими нарушениями голоса, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется назначать дополнительно к распространенной комплексной терапии препарат грандаксин.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Герасимова, Ирина Юрьевна

1. Агаджанян Н.А. Влияние фонационной нагрузки на показатели кардиореепираторной системы при гипотонуспой дисфонии / Н.А. Агаджапяп, Ю.С. Василенко, А.И. Смирнова // Вестник оториноларингологии. -2005. № 4. -с. 17.

2. Агапова Т.Н. Состояние голосового аппарата у больных с заболеваниями полости поса п околоносовых пазух (клиника, диагностика, лечение) / Т.Н. Агапова // Дпсс. . канд. мед. наук. М., 1997. - 130 с.

3. Агафонова Т.Н. Психоэмоциональный статус у больных с функциональными нарушениями голоса / Т.Н. Агафонова // Российская оториноларингология. 2002. — № 1. — С.7-8.

4. Ажипа А.Я. Трофическая функция нервной системы. М., 1990. - 335 с.

5. Александровский Ю.А. Грандаксин глазами психиатров и интернистов: VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" / Ю.А. Александровский // В мире лекарств. 1999. - №2. — с.22-25.

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский М.: Медицина, 2000. — 400с.

7. Алпметов Х.А. Неврологические и морфофуикциональные аспекты дискпнезнн гортани / Х.А. Алиметов // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Казань, 1995.- 35 с.

8. Алиметов Х.А. Узелки голосовых складок / Х.А. Алиметов, З.Х. Шафиева // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. -Нижний Новгород, 2006. с Л 56.

9. Алиметов Х.А. Клинико-патологические аспекты функциональной дисфонии / Х.А. Алиметов, Г. А. Иваничев // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. - с. 431

10. Аникеева З.И. Клиника и лечение нарушений голоса у вокалистов / З.И. Аникеева // Авторсф. дне. .д-ра мед. паук. — М. -1999. 24 с.

11. Анциферов М. Б. Критерии качества жизни при лечении больных сахарным диабетом / М. Б. Анциферов, Е. В. Суркова, А. ТО. Майоров // Качество жизни. Медицина. 2003. - N 1 . - С. 69-71.

12. Артемепко А.Р. Грандаксин в лечении психовегетативпых расстройств / А.Р. Аргеменко, В.Ю. Окнин // Медицинские новости. — 2001. №1 1. - с. 22.

13. Бабияк В. И. Экспримативные функции второй сигнальной системы: голос, пение, речь (Сообщение третье) Певческие голоса и их развитие / В. И. Бабияк, В. Н. Тулкин // Российская оториноларингология. — 2007. № 4 - с. 14-19.

14. Бабияк В. И. Динамика показателей качества жизни у больных с вестибулярной дисфункцией / В. И. Бабияк, А. Н. Пащинин, И. Г. Козина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2004. - N 3 . - С. 88-90.

15. Бачерикова Е.А. Клиника и лечение нарушений голоса при хронических неспецифических заболеваниях легких / Е.А. Бачерикова // Авгореф. дисс.канд. мед. наук. — 1997. 129 с.

16. Бегляров М. Э. Метод восстановления голоса при функциональных днефониях у лиц голосоречевых профессий / М. Э. Бегляров // Всстпик оториноларингологии. 2005. - N 5 . - С. 50-51.

17. Белоконь О. В.Самооценка пожилым населением качества жизни / О. В. Белоко1 п, // Главврач. 2005. - N 5 . - С. 17-24.

18. Бойкова Н.Э. Голосовой аппарат в климактерическом периоде / Н.Э. Бойкова, Ю.С. Василенко // Моск. мед. журн. 1998. - №5. - С. 24-28.

19. Бойкова Н.Э. Клиника, диагностика и особенности реабилитации голосового аппарата при дисфункции щитовидной железы /

20. Н.Э. Бойкова, О.С. Орлова, И. А. Залещанская и др. // Вестник оториноларингологии. 2000. - № 5. - С. 61-63.

21. Бойкова Н.Э. Нарушения голосового аппарата при дисгормональпых гинекологических заболеваниях / Н.Э. Бойкова. Ю.С. Василенко, С.Э. Саркисов // Вестник оториноларингологии. 2000. - №5. — С. 22-26.

22. Бойкова Н.Э. Алгоритм диагностики расстройств голоса эндокринного генеза / Н.Э. Бойкова // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 2006. - С. 163.

23. Бородин В. И. Побочные эффекты транквилизаторов и их роль в пограничной психиатрии / В.И. Бородин // Психиатр, и психофармакол. — 2000. — №3. — С. 72-74.

24. Буянов М. И. Об использовании грандаксина в пограничной психиатрии детского возраста / М.И. Буянов. В кн.: Научно-практическая конференция по неврологии и психиатрии. 19-20 июля 1988. -Одесса. 1988. - С. 6.

25. Василенко Ю. С. Наиболее частные ошибки в диагностике и лечении расстройств голосовой фушшии / Ю. С. Василенко, С. Г. Романеико, О. Г. Павлихин // Вестник оториноларингологии. 2006. - N 2 . - С. 25-27.

26. Василенко Ю.С. Голос. Фонпатрические аспекты / Ю.С. Василенко. -М.: Энергоиздат, 2002. с.146

27. Василенко Ю.С. Функциональное состояние гортани в возрастом аспекте / Ю.С. Василенко, Г.Ф. Иванченко // Тр. МНИИ уха, горла и носа. 1977. -№23.-С. 75-79.

28. Всйн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / A.M. Вейн. М., 2003. - 725с.

29. Вержбицкпй Г. В. Горизонтальная резекция гортани по поводу рака. Качество жизни больных после лечения / Г. В. Вержбицкий, В. Г. Демченко // Российская оториноларингология. 2007. - N 6 . - С. 24-27.

30. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей / Д.К. Вильсон. -М.: Медицина, 1990. 345 с. Пер. с англ.

31. Волькенштейн М.В. Биофизика / М.В. Волькеиштейн. -М., Наука. 1981. - 554 с.

32. Воробьев B.C. Цитологические основы нервной трофики: Итоги пауки и техники. Морфология человека и животных. Т. 10: Ультраструктура нейрона (транспортные процессы) / B.C. Воробьев. М., 1983.- С. 68-116.

33. М. В. Авксентьева, Л. В. Сидорова и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. - №11 . - С. 64.

34. Воронина Т. А. Перспективы поиска анксполитиков // Т.А. Воронина, С.Б. Середенин // Эксперим. и клин, фармакология. — 2002. — Т. 65, № 5. — С. 4-17.

35. Габдуллин Н.Т. Клиника и лечение нарушений голоса при тиреоидпой недостаточности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Т. Габдуллип. — М. 1987. -24 с.

36. Герасимова С.С. Профессиональные заболевания гортани у лиц голосовых и речевых профессий (диагностика, клиника, лечение, диспансерное наблюдение) / С.С. Герасимова // Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Хабаровск. 1972. - 20 с.

37. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Глапц. М., Практ ика. - 1998. - 459 с. Пер. с англ.

38. Говорун М. И. Изучение информативности различных видов опросников качества жизни у пациентов с кохлеовсстибулмрным синдромом / М. И. Говорун, И. Г. Козина // Российская оториноларингология. -2007.-N 6.-С. 41-47.

39. Демченко Е.В. Клиника и лечение рецидивирующих заболеваний голоса / Е.В. Демченко//Дис. .канд. мед. наук. М. - 1988.- 159 с.

40. Дмитриев Л.Б. Фониатрия и фонопедпя. Руководство / Л.Б. Дмитриев, Л.М. Телеляева, С.Л. Тапатапова и др. // М.: Медицина, 1990. 258 с.

41. Дмитриева И. А. Оценка вегетативного статуса у больных хроническим тонзиллитом / И. А. Дмитриева, А. Н. Пащинин // Российская оториноларингология. 2007. - N 6 . - С. 65-69.

42. Ермолаев В.Г. Руководство по фониатрии / В.Г. Ермолаев, В.П. Морозов, Н.Ф. Лебедева. Л., Медицина. - 1970. - 270 с.

43. Зарицкий Л.А. Практическая фониатрия / Л. А. Зарицкий, В. А. Три нос, Л.А. Трипос. Киев: Вища школа. - 1984. - 186с.

44. Иванченко Г.Ф. Функциональная микрохирургия у больных с нарушением голоса при параличах и рубцовых деформациях гортани / Г.Ф. Иванченко // Автореф. дис. . .д-ра мед. наук. М., 1992. — 24 с.

45. Иванченко Г. Ф. Использование топического кортикостеронда "Альдецин" в лечении пациентов с заболеваниями голосового аппарата в фониатрической практике / Г. Ф. Иванченко, Е. В. Демченко // Русский медицинский журнал 2005. - Том 13,N 21. - С. 1445-1446.

46. Иванченко Г.Ф. Этиопатогенетнческое лечение заболеваний голосового аппарата / Г.Ф. Иванченко, Г.В. Демченко // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. — Нижиий Новгород, 2006. С. 182.

47. Илларионова А. Р.Исследование качества жизни у больных глаукомой / А.Р. Илларионова // Вестник офтальмологии. 2003. - Том 119, N3. -С. 11-15.

48. Илюхина В.А. Энергодефицнтные состояния здорового и больного человека / В.А. Илюхина, И.Б. Заболотских. СПб, 1993. - 192с.

49. Кажлаев О.М. Определение голосового поля вокалистов при заболеваниях гортани / О.М. Кажлаев, А.Д. Бутусов // Вестник оториполар. 1983. - №2. - С. 55.

50. Карпов Ю. А. Лечение стабильной стенокардии: как предупредить осложнения и улучшить качество жизни / Ю. А. Карпов // Consilium medicum. -2007.-Том 9,N 11.-С. 5-9.

51. Кокорина Э. В. Нарушение голоса в клинике гипотиреоза в условиях регионального йод-дефицита / Э.В. Кокорина, Э.Ю. Дьяченко // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 7-9 июия 2006. - С. 191.

52. Крылов Б.С. Физиология нервно-мышечного аппарата гортани / Б.С. Крылов, Р.А. Фельбербаум, Г.М. Экимова. Л.: Наука, 1984. - 216 с.

53. Лабори Л. Метаболические и фармакологические основы нейрофизиологии / Л. Лабори. — М.: Медицина, 1984. Пер. с франц.

54. Лаврова Е.В. Нарушения голоса. Уч. пособие, 5-7695-3089-8 / Е.В. Лаврова, Е.В. Коптева, Д.В. Уклонская // ИЦ Академия, 2006. 128 с.

55. Лазарев В.Н. Состояние вегетативной нервной системы при хронических воспалительных заболеваниях ЛОРорганов у детей / В.Н. Лазарев,

56. A.Е. Суздальцев // Вестник оториноларингологии. — 1994. №1. - С. 27-30.

57. Лазарев В.Н. Состояние вегетативной нервной системы при хроническом синусите у детей / В.Н. Лазарев, А.Е. Суздальцев // Вестник оториноларингологии. 1998. - № 1 - С. 35-38.

58. Ланцов А.А. Влияние вегетативной нервной системы на гиперпластические изменения глоточной миндалины у детей / А.А. Ланцов, Т.Н. Шустова, М.Б. Самотокин // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 7-9 июня 2006. - С. 388.

59. Лапченко С.А. Возможность применения микроспектрофотомсгрии в диагностике хронического гиперпластического ларингита / С.А. Лапченко, С.Н. Коваленко, Д.А. Муратов // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 7-9 июня 2006. - с. 193.

60. Лебедев И.А. Психическая патология у лиц, страдающих функциональными голосовыми расстройствами (особенности клиники и лечения) / И.А. Лебедев // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 1993. - 24 с.

61. Леонова В.И. Состояние ЛОР-органов при беременности /

62. B.Н. Леонова // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М. 1961. - 20 с.

63. Ловнцкий С. В. Динамика показателей качества жизни у больных хроническим бронхитом в процессе лечения / С. В. Ловнцкий, А. А. Повик, В. И. Трофимов и др. // Пульмонология. 2002. - N 5 . - С. 25-28.

64. Максимов И. Фоииатрпя / И. Максимов. М., Медицина, 1987. - 283 с. Пер. с болгарского.

65. Мануйлова И.А. Клиника, патогенез, лечение посткастрационного синдрома / И.А. Мануйлова. М., Медицина, 1980. - 123 с.

66. Мануйлов Jl.П. О роли симпатической нервной системы в фонаторной функции гортани / Л.П. Мануйлов // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -1940. №1. - С. 67-74.

67. Маркин С.П. Применение транквилизатора грандаксина при лечении психовегетативного синдрома / С.П. Маркин, В.А. Маркина, А.Н. Артемов и др. // 2008. http://www.vsma.ac.ru

68. Мачерет Е.А. Методы диагностики вегетативной дистопии / Е.А. Мачерет, Н.К. Мурашко, А.В. Писарук // Укра'шський медичний часопис. N 12(16). - III/IV 2000. - С. 89-94.

69. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова. М.: Медицина, 1988. - 253с.

70. Митин Ю.В. Острый ларииготрахеит у детей / Ю.В. Митин. М.: Медицина. - 1986. - 208 с.

71. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха / А. Митринович-Моджеевска. Варшава: Польское мед. издание, 1965. — 350 с.

72. Михайлов Б. В. Психотерапия в общесоматпческой медицине: Клиническое руководство / Под общ. ред. Б.В. Михайлова / Б. В. Михайлов, А. И. Сердюк, В. А. Федосеев. — Харьков: Прапор, 2002. — 128 с.

73. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / В.М. Михайлов. 2002. - http://www.neurosoft.ru

74. Михалевская И.А. Особенности фонопедической работы с представителями вокальных профессий / И.А. Михалевская, Е.В. Осипенко // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 7-9 июня 2006. - с. 200.

75. Морозов В.П. Биофизические основы вокальной речи / В.Г1. Морозов.1. Л., «Паука». 1977.-231 с.

76. Муратов Д.А. Полиповидная дегенерация голосовых складок. Клиника, диагностика, лечение / Д.А. Муратов, С.А. Лапченко, С.Н. Коваленко // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 7-9 июня 2006. - с. 203.

77. Мустафаев Д. М. Эндоларингеальная лазерная микрохирургия больных с доброкачественными новообразованиями гортани / Д. М. Мустафасв, 3. М. Ашуров, Е. В. Осипенко // Российская оториноларингология. -2008. №1. - С. 105-109.

78. Немых О. В. Роль фаринголарингеального рефлюкса в патогенезе хронического ларингита / О. В. Немых // Российская оториноларингология -2006.-N 1 .-С. 13-15.

79. Неудахин Е.В. Принципы дифференцированной терапии клинических синдромов при вегетативных расстройствах у детей / Е.В. Неудахин, О.Е. Талицкая. 2008. - РГМУ. - http://www.gastroscan.ru.

80. Новик А. А. Оценка качества жизни больного в медицине /А. А. Новик, С. А. Матвеев, Т. И. Ионова и др. // Клиническая медицина. -2000. Том 78, №2. - С. 10-14.

81. Новик А. А. Концепция исследования качества жизни в неврологии / А. А. Новпк, М. М. Одинак, Т. И. Ионова и др. // Неврологический журнал. 2002. - Том 7, № 6 . - С. 49-52.

82. Новячкин В. Н. Исследование качества жизни в оториноларингологии / В. Н. Новячкин // Российская ринология: научно-практический журнал. 2007. - № 3 . - С. 32-35.

83. Опоприев В. И. Перспективы исследования качества жизни в хирургической гастроэнтерологии / В. И. Оноприев, Н. В. Корочанская, JI. II. Клименко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоироктологии. 2001. - Том 11, №5 . - С. 19-24.

84. Орбели JI.A. Теория адаптационно-трофического влияния нервной системы: Избранные труды. Т. 2. / JI.A. Орбели. - JI.: Изд-во АН СССР, 1962.-С. 402-413.

85. Орлова О.С. Система логопедической работы по профилактике и коррекции нарушений голоса у лиц речевых профессий / О.С. Орлова // Дис. . д-ра псд. наук.-М. 1998.- 156 с.

86. Орлова О.С. Распространенность, причины и особенное ш нарушений голоса у педагогов // О.С. Орлова, Ю.С. Василенко, А.Ф. Захарова и др. / Вестник оториноларингологии. №5. - 2000. -С. 18-21.

87. Осипенко Е. В. Комплексная реабилитация больных со стойкими функциональными нарушениями голоса / Е.В. Осипенко // Дне. .канд. мед. наук.-М. -2003,- 125 с.

88. ЮЗ.Павлихин О.Г. Оптимизация диагностики заболеваний голосового аппарата у профессионалов голоса / О.Г. Павлихин, Р.Г. Романенко // Материалы XVII съезда оториноларингологов РФ. Н. Новгород, 7-9 июня 2006. - С. 208.

89. Петров В.И. Состояние голосового аппарата певца во время менструального периода / В.И. Петров, В.И. Анцышкина // Вестник оториноларингологии. 1936. — №5. - с. 65-72.

90. Ю5.Плешков ИВ. Влияние профессиональных факторов на формирование заболеваемости у вокалистов / И.В. Плешков // Российская оториноларингология. 2002. - № 1.-С. 51.

91. Плешков И.В. Клинико-акустичеекие критерии определения профпригодности к речевой и певческой профессии / И.В. Плешков // Российская оториноларингология. 2002. - № 1. - С. 50.

92. Плешков И.В. Заболевания голосового аппарата у вокалистов и представителей речевых профессий (диагностика, лечение, реабилитация) / И.В. Плешков, З.И. Аникеева. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 168 с.

93. Поморцев А.В. Применение грандаксина для коррекции биоритма вегетативного тонуса у женщин с наружным геиитальным эндометриозом / А.В. Поморцев, Г.В. Гудков, И.В. Поморцева и др. // Вестник Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №1. - С.120-125.

94. Ю9.Радциг Е. Ю. Возможности консервативной терапии нарушений голоса у детей / Е. Ю. Радциг, М. Р. Богомильский // Вестник оториноларингологии. -2007. №5.-С. 35-37.

95. ПО.Райкин Р.И. К вопросу о роли нервных факторов в патологии голоса / Р.И. Райкин // Тр. Лениигр. НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. — 1972.-Т. 16.-С. 297-303.

96. Регис гр лекарственных средств. — М., 2003.

97. Решетников О. В. Симптомы гастроэзофагеального рсфлюкса и качество жизни: популяционное исследование / О. В. Решетников, С. А. Курилович, Г. И. Симонова и др. // Терапевтический архив. -2008. Том 80, N 2 . -С. 11-14.

98. НЗ.Рудин J1. Б. О применении препаратов "Геримакс" в фопиатрической практике / JI. Б. Рудин // Российская оториноларингология. 2008. -N1 . - С. 124-127.

99. Рыбак А.А. Влияние препарата Синуфорте на качество жизни больных рипосинуситом / А.А. Рыбак, А.А. Рыбак, Т.В, Матвеева // Вестник оторинолар. -2008.-N3.-С. 39-40.

100. Рычкова С. В. Характеристика показателей качества жизни (по данным SF-36) у детей с хронической гастродуоденальной недостаточностью / С.В. Рычкова // Вопросы детской диетологии. 2007. - Том 5, N 1. - С. 62-64.

101. Рябова М. А. Принципы антибактериальной терапии хронических ларингитов / М. А. Рябова, О. В. Немых // Российская оториноларингология -2007.-N 6.-С. 134-138.

102. Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса / А.Т. Рябченко // М.- 1964. 104 с.

103. Сидорова И. С. Возможности применения грандаксина в лечении предменструального синдрома / И. С. Сидорова, И. О. Макаров, И. И. Макарова и др. // Проблемы репродукции 2008. - №3. - С. 34.

104. П9.Сметник В.П. Неоперативная гинекология (руководство для врачей) / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. С.-Пб. - 1995. - С. 172-191, С. 219-223.

105. Смоленов О. В. Качество жизни и стоимость лечения сезонного аллергического ринита / О. В. Смоленов, Т. А. Слизова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2003. - N 2 . - С. 18-21.

106. Стаценко М.Е. Влияние грандаксина на показатели качества жизни и темп реабилитации больных с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда / М.Е. Стаценко, О.А. Говоруха // Лекарственный вссгпик. -2/2004.- с.23-27.

107. Степанова Ю.Е. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей / Ю.Е. Степанова, Г.М. Степанова, С.Я. Сараев // Материалы XIV съезда оториноларингологов РФ, 21-24 марта, Сочи.-2001.-с. 486-491.

108. Стрижаков А.Н. Грандаксин как возможная альтернатива заместительной гормональной терапии / А.Н. Стрижаков, И.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова и др. // Терапевтический вестник. 2004. - №2. - С. 14-16.

109. Суховская О. А. Исследование качества жизни при заболеваниях органов дыхания / О. А. Суховская, М. М. Илысович, В. А. Игнатьев /У Пульмонология. 2003. -N 1 . - С. 96-100.

110. Телеляева Л.М., Крушевская И.И. Заболевания голосового аппарата у детей и подростков: Учеб. Пособие / Л.М. Телеляева, И.И. Крушевская // М., 198 8. 20с.

111. Томилова А. Ю. Аллергический ринит у детей: влияет ли терапия па когнитивные функции и качество жизни пациентов? / А. Ю. Томилова, М. Торшхоева, JI. С. Намазова и др. // Педиатрическая фармакология. 2008. -Том 5, №1 . - С. 46-52.

112. Фадеева И.А. Метод анализа структуры ритма сердца. Новые возможности в диагностике хронических стенозов гортани / И.А. Фадеева // Материалы XIV съезда оториноларингологов РФ, 21-24 марта, Сочи. -2001. С. 492-494.

113. Физиология вегетативной нервной системы: Руководство по физиологии. М. 1981. - 326 с.

114. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике /

115. A.Н. Флейшман. Новосибирск: Наука. Сиб. предприятие РАН. - 1999. - с. 76.

116. Фомичев М.И. Основы фониатрии / М.И. Фомичев // JL, Медгиз, 1949.- 185с.

117. ПЗ.Харкевич Д. А. Фармакология / Д.А. Харкевич. М.: ГЭОТАР-МГД, 2001. —С. 225-229.

118. Хетагурова А. П. Вопросы качества жизни в современной паллиативной медицине / А. П. Хетагурова // Справочник врача общей практики. 2005. - N 5 .-С. 109-112.

119. Цецарский Б.М. Состояние вегетативной нервной системы при хронических заболеваниях полости носа / Б.М. Цецарский, В.И. Братусь,

120. B.И. Кошель и др. // Новости оторинолар. и логопатол. 1997. -№2(10). - С. 1 1-15.

121. Черипченко И. И. Психосоматические нарушения у женщин при климактерических расстройствах и методы их коррекции / И.И. Черпичепко // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. С-Пб. — 2007. - 20 с.

122. Чернобельский С.И. Гормональные контрацептивы и певческий голос /

123. C.И. Чернобельскин // Вестник оториноларингологии. 1985. — №5. - С. 62-63.

124. Чсрнобельский С.И. О гормональных нарушениях голоса / С.И.Чернобельс1шй//Вестппд<:суюриноларш1гологи.г1.- 1989.-№4.~С. 85.

125. Чумаков Ф.И. Доборокачественные опухоли, кисты, гиперпластическис и дистрофические заболевания гортани / Ф.И. Чумаков // Дис. . докт. мед. наук Москва. — 1974. - 355 с.

126. НО.Чучалин А. Г. Факторы, влияющие на качество жизни больных с бронхнальной астмой / А. Г. Чучалин, А. С. Белевский, И. В. Смолепов и др. // Пульмонология. 2004. -N 1 . - С. 67-83.

127. Шамшева Т.Е. О современных методах распознавания функциональных заболеваний голосового аппарата певцов / Т.Е. Шамшсва // Сб. тр. Ленингр. НИИ по болезням уха, горла, носа и речи. 1966. -Т.Н. - с. 398-405.

128. Шахова Е. Г. Динамика показателей качества жизни у пациентов с сенсоневральной тугоухостью после лечения препаратами медиатор пых аминокислот / Е.Г. Шахова // Российская оториноларингология. -2007. N6. - С. 177-182

129. НЗ.Швалев Н.В. Роль вегетативной иннервации в заживлении поврежденных тканей гортани и формировании ее рубцового стеноза / Н.В. Швалев // Автореф. дис. . канд. мед. наук. С-Пб. - 1997. - 23 с.

130. Шидловская Т. А. Показатели корковых слуховых вызванных потенциалов при патологии голосообразующей системы и у здоровых лиц / Т. А. Шидловская, В. А. Прима, Е. Ю. Куренева и др. // Российская оториноларингология. 2007. - N 2 . - С. 117-121.

131. Шиленкова В.В. Влияние санации JIOP-оргапов на восстановлснис певческого голоса / В.В. Шиленкова // Российская оториноларингология. -2002.-№1.-С. 62-63.

132. Шиленкова В. В. Реабилитация голоса у больных пшотопусной дисфонией методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани / В. В. Шиленкова, Е. А. Филатова, В. В. Коротчеико // Российская оториноларингология. 2007. - N 2 . - С. 121-125.

133. Штрыголь С.Ю. Транквилизаторы (анксиолитики): фармакологические свойства, направления совершенствования, проблемы безопасности применения / С.Ю. Штрыголь, Т.В. Кортунова, Д.В. Штрыголь // Провизор 2005 — №20. - С.45-47.

134. Юрков А.Ю. Нейровегетативные расстройства у больных с функциональными дисфониямн по гипотонусному типу // А.Ю. Юрков, Т.И. Шустова, Ю.Е. Степанова / Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. - С. 238.

135. Юрков А.Ю. Нейровегетативные расстройства у больных с функциональными дисфониями по гипотонусному типу / А. Ю. Юрков, Т.Н. Шустова, Ю. Е. Степанова // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006. — С. 237.

136. Юрков А.Ю. Адренэргическая иннервация мышц гортани / А. Ю. Юрков, Т.П. Шустова // Вестник оториноларингологии. 2000. -№3. - С. 52-54.

137. Яхин К.К. Пограничные психические расстройства у больных с дисфониями (психосоматические соотношения) / К.К. Яхин, JI.K. Галиуллипа // Consilium medicum 2007. - Т.02. - №2 - С. 43-45.

138. Abramson A.J. et al. Estrogen receptors in the human larynx. Clinical study of the singing voice. Transci pts 13 th Symp. Care professional voice 1984; 2: 409-413.

139. Archer G. J. Inspiratory vocal cord dysfunction, a new approach in treatment / G. J. Archer, J. I. Hoyle, A. M. Cluskey, J. Macdonald // European Respiratory Journal. 2000. - T 15. - N 3. - p. 617-618.

140. Agar N.J. Hoarseness what is the voice trying to tell you? / N.J. Agar, N.A. Vallance // Aust Fam Physician. - 2008. - May;37(5):300-4.

141. Ahmad S.M. Airway obstruction: a rare complication of benign vocal fold polyps / S.M. Ahmad, A.M. Soliman // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 -Feb; 1 17(2). -p. 106-9.

142. Ban J.H. Investigation into psychological correlates of patients with vocal nodules using the Symptom Checklist-90-Revision / J.H. Ban, K.C. Lee, S.M. Jin // J. Otolaryngol. 2007. - Aug;36(4). - p. 227-32.

143. Baumgartner B.J. A glottic wood chip presenting as chronic dysphonia: report of a case and review of the literature / B.J. Baumgartner, K.L. Peterson // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006. - Jan;132(l). - p. 98-100.

144. Bhalla R.K. Acoustic Analysis in Asthmatics and the Influence of Inhaled Corticosteroid Therapy / R.K. Bhalla, G. Watson, W. Taylor et al. // J. Voicc. 2008. -Mar 15. -http://www.voicefoundation.org.

145. Boulet M.J. Female voice changes in peri- and postmenopausal period -original research / M.J. Boulet, B.J. Oddens // Maturitas 1996/ - 26. - p. 15-21.

146. Broniatowski M. Artificial Manipulation of Voice in the Human by an Implanted Stimulator / M. Broniatowski, S. Grundfest-Broniatowski, N.S. Zobcnica et al. // Laryngoscope. 2008. - Aug 28. - p. 124-6.

147. Chevalier D. Acute disorder of speech. Dysphonia / D. Chevalier, G.Mortuaire //Rev Prat. -2005. Jun 15;55(11).-p. 1217-21.

148. Christianson C. First in a series of woman health after menopause / C. Christianson//Madrid, 1992.-p. 7-8.

149. Davis C.B. The effects of premenstrual syndrome (PMS) on the female singer / C.B. Davis // J. Voice. 1993. - 7: 4. - p. 337-353.

150. De Biase N.G. Blood vessels of vocal folds: a videolaryngoscopic study / N.G. De Biase, P.A. Pontes // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. — 2008. Jul; 134(7). - p. 720-4.

151. Deguchi S. Preliminary evaluation of stroboscopy system using multiple light sources for observation of pathological vocal fold oscillatory pattern / S. Dcguchi, Y. lshimaru, S. Washio // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2007. -Sep;l 16(9). — p. 687-94.

152. De la FIoz R.E. Vocal cord dysfunction in former World Trade Center (WTC) rescue and recovery workers and volunteers / R.E. De la Hoz, M.R. Shohct, L.A. Bienenfeld et al. //Am. J. Ind. Med. -2008. Mar;51(3). - p. 161-5.

153. Dietrich M. The frequency of perceived stress, anxiety, and depression in patients with common pathologies affecting voice / M. Dietrich, K. Verdolini Abbott. J. Gartner-Schmidt et al. // J. Voice. 2008. - Jul;22(4). - p. 472-88.

154. El Sharkawi A. Swallowing and voice effects of Lec Silverman Voice Treatment (LSVT®): A pilot study / A. El Sharkawi, L.O. Ramig, J.A. Logemann ct al. // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. — 2002. — 71. — p. 31-36.

155. Fisher B. Exercise-induced behavioral recovery and neuroplasticity in the 1~ methy 1-4-phenyl-1,2,3,6-lctrahydropyridine-lesioned mouse basal ganglia / B. Fisher, G. Petzinger, K. Nixon et al. // J. Neurosci Res. 2004. - 77, p 378-390.

156. Fira R. Perceptual method and videostroboscopy in patients with vocal fold hypertrophy underwent rmcrosurgery/R.Fira,B.Orecl<a,G.Namyslowsldetal. // Otolaryngol Pol. -2006.-60(4).-p. 529-35.

157. Franco R.A. Common diagnoses and treatments in professional voice users / R.A. Franco, J.G. Andrus // Otolaryngol. Clin. Norlh. Am. 2007. -0ct;40(5)/ - p. 1025-61.

158. Kosztyla-Hojna B. Voice pathology in patients with allergic rhinitis / B. Kosztyla-Hojna, B. Poludniewska, M. Tupalska et al. // Otolaryngol. Pol. 1997.-51(2).-p. 191-9.

159. Lowell S.Y. Respiratory and laryngeal function during spontaneous speaking in teachers with voice disorders / Lowell S.Y., J.M. Barkmeier-Kraemer, J.D. Hoit et al. // J. Speech Lang Hear Res. 2008. - Apr;5 1(2). - p. 333-49.

160. Ma E. Reliability of speaking and maximum voice range measures in screening for dysphonia / E. Ma, J. Robertson, C. Radford et al. // J. Voice. 2007. -Jul;21(4).-p. 397-406.

161. Mahler L. The effects of intensive voice therapy (LSVT) on motor speech disorder secondary to stroke / L. Mahler // Unpublished dissertation. University of Colorado. 2007. - p. 123-154.

162. Marcelino F.C. Histopathological changes of vocal folds induced by chronic pollutant exposure: an experimental study / F.C. Marcelino, D.T. Olivcira // J. Voice. 2005. - Dec; 19(4). - p. 529-33.

163. Marsigliante S. Human larynx expresses isoforms of the oestrogen receptor / S. Marsigliante, A. Muscella, L. Resta, C. Storelli // Cancer Lett. 1996. -99:2.-p. 191-196.

164. Niebudck-Bogusz E. Applicability of Voice Handicap Index to the evaluation of voice therapy effectiveness in teachers / E. Niebudck-Bogusz, A. ICuzanska, P. Bloch et al. // Med Pr. 2007. - 58(6). - p. 501-9.

165. Orecka B. Videostroboscopy assessment in patients with vocal fold hypertrophy underwent microsurgery / B. Orecka, G. Namyslowski, R. Fira et al. // Pol. Merkur Lekarski. 2005. - Sep;19(l 11). - p. 298-300.

166. Pahn J. Tierexperimente Versuche zur Wirkung hormoneller Konlrazepiva auf den Larynx/ J. Palm, F. Deltmann et al. // HNO-praxis. 1981. - 6,3. - p. 206-211.

167. Rata. czalc J. Influence executed of occupation on self-evaluation disorders of voice / J. Ratajczak, P. Rapiejko, D. Jurkiewicz // Otolaryngol. Pol. 2007. - 61(5). -p. 857-63.

168. Sapir S. Voice, Speech and Swallowing Disorders / S. Sapir, L. Ramig, C. Fox // Parkinson's Disease: Diagnosis and Clinical Management. Demos: New York, 2008. p. 77-97.

169. Silverman E.M. Effect of the menstrual cycle on voice qualit) / E.M. Silverman, C.H. Zimmer // Arch. Otol. 1978. - 104. ~ p. 7-10.

170. Siupsinskiene N. Quality of life and voice in patients treated for early laryngeal cancer / N. Siupsinskiene, S. Vaitkus, M. Grebliauskaite et al. // Medicina (Kaunas). 2008. - 44(4). - p. 288-95.

171. Tilze I. Vocal fold physiology: Frontiers in basic science / I. Titze // San Diego, C/V : Singular Publishing Group Inc. 1993. - p. 25-47.

172. Van Lierde K.M. Long-term outcome of hyperfunctional voicc disorders based on a multiparameter approach / K.M. Van Lierde, S. Claeys, M. Dc Bodt, P. van Cauwenberge // J. Voice. 2007. - Mar;21(2). - p. 179-88.

173. Vertigan A.E. Voice and upper airway symptoms in people with chronic cough and paradoxical vocal fold movement / A.E. Vertigan, D.G. Theodoros, P.G. Gibson et al. // J. Voice. 2007. - May;21(3). - p. 361-83.

174. Voerman M.S. Retrospective study of 116 patients with non-organic voice disorders: efficacy of mental imagery and laryngeal shaking / M.S. Voerman,

175. A.P. Langeveld, М.А. van Rossum // J. Laryngol. Otol. 2008. -Sep 2. - p. 1-7.

176. Ware J.J. The MOS 36-item short-form health survey (SE-36). 1. Conceptual framework and item selection / J.J. Ware, C.D. Sherbourne // Medical Care. — 1992. -30.-p. 473-83.

177. WareJJE. SF-36/JJ. Warc//2003.-ht^://www.sf36.or^nbscalc/index.shlml

178. Wendler J. Lehrbuh der Phoniatrie / J. Wendler, W. Seidner // 1987. 347 p.

179. Wiskirska-Woznica B. Effect of smoking on phonation / B. Wiskirska-Woznica, A . Obrebowski, P. Swidzinski et al. //P rzegl. Lek. 2004. -61(10). - p. 1068-70.

180. Woodson G. Management of neurologic disorders of the larynx / G. Woodson // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. -2008. May;l 17(5). -p. 3 17-26.

181. Yen S.S.C. The byology of menopause / S.S.C. Yen // J. Reprod. Med. -1977.-v. 18.-p. 287-295.

182. Ylitalo R. Vocal fold deposits in autoimmune disease an unusual cause of hoarseness / R. Ylitalo, M. Heimbiirger, P.A. Lindestad // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. - 2003. - Oct;28(5). - p. 446-50.

183. Yun Y.S. The effect of vocal hygiene education for patients with vocal polyp / M.B. Kim, Y.I. Son // Otolaryngol. Head N eck S urg. 2007. -Oct; 137(4). - p. 569-75.