Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков

На правах рукописи

ВОДОЛАЦКИЙ ВИКТОР МИХАЙЛОВИЧ

КЛИНИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ставрополь -2010

003494512

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развита РФ»

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Водолацкий Михаил Петрович

доктор медицинских наук, профессор Брагин Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор Каливраджиян Эдвард Саркисович

доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Кубанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_ »^'>^••^-£-2010 г. в 10 часов на за-

¿Шре^, при

седании диссертационного совета Д 208.09$<01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Зубочелюстные аномалии и деформации, распространенность которых варьирует в пределах 35,3-95,3%, характеризуются наиболее тяжелыми клиническими проявлениями в случае формирования патологического соотношения зубных рядов (Малыгин Ю.М., 2003; Алимский A.B., Хетагурова Л.К., 2005; Birkeland К.Е. et all., 1997; Bishara S.E.,

Самую высокую распространенность деформации зубочелюстной системы имеют в детском возрасте, и по этому показателю ортодонтическая патология относится к основным стоматологическим заболеваниям после кариеса зубов и болезней пародонта (Кузьмина Э.М., 1999; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Proffit W.R., 2000).

Патологическое соотношение зубных рядов сопровождается прогрессирующими с возрастом ребенка функциональными и косметическими нарушениями. Аномалия окклюзии зубных рядов затрудняет откусывание и пережевывание пищи, формирует патологические изменения в височно-нижнечелюст-ном суставе, дефекты речи, глотательные и дыхательные дисфункции, способствует изменениям в ЛОР - органах, дыхательных путях и пищеварительном тракте (Даминов Т.А. с соавт., 2000; Баринова М.Г., 2001; Джаханара С. с со-авт., 2003; Польма Л.В., 2004; Sarver D.M., 1998; Proffit W.R., 2007).

Нарушение деятельности жизненно-важных функций, изменение внешнего вида лица и дефекты звукопроизношения определяют замкнутый и малообщительный характер больных с деформацией зубочелюстной системы. Развитие вторичных невротических и интеллектуальных расстройств, препятствует их гармоничному социальному существованию, создает определенные проблемы с приобретением некоторых специальностей и последующим трудоустройством (Анохина A.B., Хитров В.Ю., 2003; Ишмурзин П.З., 2005; Персии Л.С., 2005; Karabouta-Voulgaropoulou J., 1990).

Представленные в стоматологической литературе данные в основном касаются проблем, обусловленных аномалией окклюзии зубных рядов в одной из трех плоскостей: сагиттальной, горизонтальной или орбитальной (Вишневская C.B. с соавт., 2005; Газдарова И.Г., Панкратова Н.В., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Малыгин Ю.М., 2007).

В значительно меньшей степени изучены морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе при сочетанных вариантах патологической окклюзии, обусловленных нарушением соотношения зубных рядов в двух или трех плоскостях. В результате многие аспекты этой наиболее тяжелой деформации зубочелюстной системы получают поверхностное освещение или остаются без ответа, существенно затрудняя планирование лечебных мероприятий и оценку их результативности. В литературе отсутствуют данные о частоте различных вариантов сочетанных форм аномалии окклюзии у детей и подростков, не уточняется особенность клинических проявлений нарушения

2001).

соотношения зубных рядов в двух и трех плоскостях, состояние жевательной эффективности при подобной патологии. Не освещена частота развития нарушения соотношения зубных рядов в зависимости от деформации челюстных костей.

Без ответа остается вопрос о поражении зубов кариозным процессом при различных вариантах сочетанной формы нарушения соотношения зубных рядов, что затрудняет возможность целенаправленного планирования кариес-профилактических мероприятий у этих больных. Практически не исследованы особенность функции речи и характер возможных нарушений звукопроиз-ношения у больных с сочетанной аномалией окклюзии, требующие для своего устранения логопедической помощи (Г.Н. Соломатина, 2004).

Упущенные благоприятные возможности проведения лечебных мероприятий в период повышенной физиологической активности тканевых структур челюстных костей и выраженной пластичности зубочелюстной системы у детей и подростков являются причиной того, что пациенты с сочетанной патологией окклюзии зубных рядов переходят во взрослую возрастную категорию, когда их реабилитация становится проблематичной в еще большей степени (Персии Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., 2006).

Тяжесть функциональных и эстетических нарушений, вторичных невротических и интеллектуальных расстройств у подобных больных вызывает необходимость участия в их устранении не только ортодонта, но и других специалистов (Гунько В.И., 2001; Слабковская А.Б. с соавт., 2005; Гиоева Ю.А., 2005).

Несмотря на очевидный факт, что эффективное устранение нарушения соотношения зубных рядов не может быть достигнуто врачебными усилиями только одного специалиста, в литературных данных не прослеживается роль и последовательность действий ортодонта, челюстно - лицевого хирурга, терапевта-стоматолога, а также логопеда, призванных принять участие в реабилитации подобных больных.

Итогом недостаточного внимания к проблемам, обусловленным формированием сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, является то, что на оказание специализированного лечения, причем в не полном объеме, могут рассчитывать не более 10 - 12% пациентов, нуждающихся в соответствующей помощи (Анохина A.B., 2003; Ю.М. Малыгин, 2005).

Представленные данные определили цель и задачи проводимого исследования.

Цель исследования: разработка эффективной комплексной программы устранения анатомо - функциональных нарушений при сочетанной форме аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и характер зубочелюстных деформаций у жителей г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет.

2. Проанализировать характер и особенность клинических проявлений сочетанной формы нарушения окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

3. Исследовать состояние функции жевания при сочетанной форме нарушения окклюзии.

4. Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков с сочетанной формой нарушения окклюзии зубных рядов.

5. Оценить эффективность кариеспрофилактических мероприятий в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

6. Определить особенность речевых нарушений у детей и подростков с нарушением окклюзии зубных рядов.

7. Разработать программу комплексных лечебных мероприятий для устранения различных вариантов нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков.

8. Изучить особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных формах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

9. Определить показания к проведению хирургического лечения в комплексе мероприятий по устранению сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

10. Изучить особенности основных видов оперативного лечения в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

11. Оценить эффективность разработанной комплексной программы лечения детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов.

Научная новизна работы. Впервые на большом числе обследованных детей и подростков установлено, что развившиеся формы нарушения соотношения зубных рядов преимущественно представляют сочетанную деформацию зубочелюстной системы, которая характеризуется развитием восьми клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях и четырех вариантов в трех плоскостях.

Установлена роль нарушения размеров челюстных костей в формировании определенных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Предложена схема для анализа жалоб пациентов и их родителей, позволяющая выделить особую значимость эмоционально - социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов.

Впервые представлена степень снижения жевательной эффективности у детей и подростков при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Установлен неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у больных с аномалией окклюзии зубных рядов и целесообразность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.

Впервые установлены частота и характер нарушения звукопроизноше-ния у детей и подростков при нарушении соотношения зубных рядов и определена особенность развития дефектов речи при различных вариантах патологической окклюзии.

Разработана, апробирована и подтверждена результативность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обусловливающих факторов развития деформации, кариеспрофилактические мероприятия, орто-донтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы. Определена продолжительность лечебного и ретенционного периодов в реабилитационном процессе.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования подчеркивают необходимость определения размера и формы челюстных костей, а также их положения в черепе в процессе комплексного обследования пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.

Установлено, что кариеспрофилактические мероприятия должны являться обязательной составной частью реабилитационной программы детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов.

Обоснована и апробирована особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков с молочным, сменным и постоянным прикусами. Определены условия применения несъемной аппаратуры на основе эд-жуайс-техники.у пациентов старше 12 летнего возраста

Конкретизирована последовательность ортодонтической аппаратурной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, предусматривающая исправление на начальном этапе структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокк-люзии) и на завершающем этапе восстановление окклюзионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устранение глубокой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклюзии).

Установлена потребность хирургического лечения в комплексной реабилитации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Конкретизированы показания к операции удаления зубов, компакто-стеотомии, костно - реконструктивным хирургическим вмешательствам на верхней и нижней челюстях при лечении детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов

Подтверждена эффективность разработанных способов костной пластики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви при устранении деформации челюстных костей у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушение соотношения зубных рядов у 85,57±0,68% детей и подростков имеет характер сочетанной аномалии окклюзии в двух плоскостях и у 6,81±0,49% в трех плоскостях.

2. Неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов и выделение подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.

3. Эффективность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обусловливающих факторов развития деформации, проведение ка-риеспрофилактических мероприятий, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы.

4. Эффективность применения эджуайс - техники при устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего возраста в комплексе с фторпрофилактикой развития кариозного поражения зубов.

5. Показания для включения в комплексную программу устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков удаления интактных премоляров и зачатков нижних восьмых зубов, проведение компак-тостеотомии и костнопластических операций с целью коррекции размера челюстных костей и их положения в черепе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы Ставропольской краевой детской клинической больницы, стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «Квинтэсс» краевой стоматологической поликлиники города Ставрополя, МУЗ Ставропольской городской стоматологической поликлиники № 1, МУЗ Ставропольской городской клинической больницы № 4. Основные положения диссертационной работы используются в материалах лекций и при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и стоматологами на кафедрах че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, стоматологии факультета профессионального образования, а также ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертации включены в учебные пособия: «Хирургическая стоматология и челюстно - лицевая хирургия детского возраста» (Ставрополь, 2004), «Орто-донтия» (Ставрополь, 2004), «Рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2006), «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2008).

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 7 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой сте-

пени доктора медицинских наук: «Российский стоматологический журнал» - 1, «Стоматология» - 2, «Вестник новых медицинских технологий» - 4. Получены 3 патента на изобретения: № 2148969 «Способ лечения верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осуществления» (2000), № 2310412 «Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти» (2007), № 2362499 «Способ увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей» (2009). Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края в 2000 -2009 гг., Республиканской научно-практической конференции, посвященной проблемам стоматологии детского возраста (Волгоград, 2000), Всероссийской научно - практической конференции, посвященной проблемам детской антропологии (Ставрополь, 2001), на научно-практической конференции «5 - я ежегодная неделя медицины» (Ставрополь, 2001), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002), II Северо - Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003), II Всероссийской научно - практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2005), II Международной научно - практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы педагогической и детской антропологии» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005), Всероссийской научно -практической конференции с международным участием «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), IX научном форуме «Стоматология 2007», научной конференции врачей стоматологов Юга России, посвященной 70 - летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50 - летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008).

Работа апробирована на заседании научно - координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии (2009).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, клиническое, морфомет-рическое обследование детей и подростков, данных определения жевательной эффективности, прогнозирования развития кариозного процесса, состояния звукопроизношения. Изучена распространенность и особенность клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов, разработана комплексная программа лечения 12 клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего

268 отечественных и 210 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 97 рисунками.

Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста в соответствии с планом научных исследований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200951911.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач изучались распространенность и характер деформаций зубочелю-стной системы по картам комплексного стоматологического обследования 8 027 дошкольников и школьников г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет (3 747мальчиков и 4 280 девочек).

Выявленные у детей проявления структурных нарушений зубоче-люстной системы группировались в соответствии с классификацией Д.А. Кал-велиса (аномалии отдельных зубов, зубных рядов и прикуса). Для определения характера нарушения соотношения зубных рядов использовалась классификация A.C. Персина (1989). Зависимость развития патологической окклюзии зубных рядов от деформации челюстных костей и их положения в черепе анализировалась по классификации аномалий размеров и положения челюстей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Для обозначения нарушений окклюзии зубных рядов использовалась терминология Лишера.

Особенность жалоб пациентов с деформацией зубочелюстной Системы детализировалась по результатам опроса 146 детей в возрасте 7 - 15 лет. Из общего числа обследованных у 77 имелась аномалия положения зубов и зубных рядов, у 69 детей определялась аномалия прикуса. Принимались во внимание жалобы самих пациентов, а также уточнения и дополнения, внесенные их родителями в этот раздел исследования.

Кариесогенная ситуация исследовалась у 185 детей с деформацией зубочелюстной системы в возрасте 12-15 лет до начала ортодонтического лечения. В исследуемую группу включались обратившиеся за ортодонтической помощью пациенты с аномалией положения зубов (76), аномалией зубного ряда (27) и аномалией окклюзии зубных рядов (82). Контрольную группу составили 43 школьника 12-15 летнего возраста без деформации зубочелюстной системы.

Активность развития кариозного поражения зубов в процессе проводимого лечения анализировалась у 98 пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов, из которых в возрасте 12 лет было 15 детей, 13 лет - 21, 14 - 19, 15-23, 16 - 11 и 17-9. Динамика распространенности и интенсивности кариозного процесса через 12 месяцев после начала комплексного лечения сравнивались с

показателями, полученными у 37 детей в возрасте 12-15 лет из контрольной группы.

Состояние речевой артикуляции, разборчивость и фонетическая сторона речи у 185 пациентов с деформацией зубочелюстной системы сравнивались с особенностями звукопроизношения у 43 детей 12-15 летнего возраста, не имеющих ортодонтической патологии (контрольная группа).

Результаты устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов основаны на показателях комплексного лечения 304 детей и подростков (136 мальчиков и 168 девочек) в возрасте от 7 до 17 лет (таблица 1).

Таблица 1

Возраст и пол пациентов__

Пол Возраст Всего

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Мальчики 10 8 7 9 10 22 24 17 18 6 5 136

Девочки 8 9 И 10 12 30 31 20 21 9 7 168

Всего 18 17 18 19 22 52 55 37 39 15 12 304

В соответствии с клиническим вариантом сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов все пациенты были разделены на 12 групп (таблица 2).

Таблица 2

Ха рактер сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов

№ Форма сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов Всего больных

1 Дистальная и глубокая резцовая окклюзия 83

2 Дистальная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией 18

3 Дистальная и перекрестная окклюзия 9

4 Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия 13

5 Мезиальная окклюзия и вертикальная дизокклюзия 27

6 Мезиальная и перекрестная окклюзия 7

7 Перекрестная и глубокая окклюзия 5

8 Перекрестная окклюзия и вертикальная дизокклюзия 4

9 Дистальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия 68

10 Дистальная, перекрестная и вертикальная дизокклюзия 32

11 Мезиальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия 18

12 Мезиальная, перекрестная и вертикальная дизокклюзия 20

Всего: 304

Проводимое обследование включало эпидемиологическое, клиническое, лабораторное, морфометрическое, рентгенологическое, логопедическое и статистическое исследование.

Распространенность и характер деформаций зубочелюстной системы среди детей и подростков определялись по картам комплексного стоматологического обследования, проведенного сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии.

Клиническое исследование включало детализацию жалоб больных с аномалией окклюзии зубных рядов по разработанной схеме, в которой учитывались претензии к своему заболеванию со стороны самих больных, а также уточнения и дополнения, вносимые в этот раздел исследования их родителями.

Обследование пациентов предусматривало выявление перенесенных ранее, а также имеющихся в настоящее время соматических и стоматологических заболеваний. В ходе общего осмотра отмечалось состояние функций жевания, дыхания, глотания, речи, наличие вредных привычек, акцентировалось внимание на физическое развитие, осанку и походку больного, наклон головы, положение плеч, форму грудной клетки и позвоночного столба.

Оценивался внешний вид лица пациента, особенность профиля, соотношение между верхней, средней и нижней частями лица, его симметрию, Уточнялся характер положения и смыкания губ, смещение подбородка, измерялся угол нижней челюсти. Для оценки лицевых признаков деформации челюстных костей проводилось фотографирование лица больного в фас и профиль, а также регистрировалось соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях.

Профиль лица устанавливался путем оценки положения губ и подбородка в биометрическом профильном поле (КРР) и отношения их к эстетической плоскости (ШскеНз).

В процессе обследования органов полости рта определялось положение отдельных зубов, форма зубных рядов и соотношение зубных рядов. Характер структурных нарушений зубочелюстной системы детализировался в процессе исследования диагностических гипсовых моделей зубных рядов.

У больного выявлялось наличие кариозного поражения зубов и его осложненных форм, определялась распространенность и интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ, КПУ + кп). Оценивалось состояние слизистой оболочки полости рта, пародонта и образование зубных отложений. Кариесо-генная ситуация у больных с деформацией зубочелюстной системы уточнялась по показателям гигиенического состояния полости рта, скорости образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивости зубов и скорости реминерализа-ции эмали.

Клиническое обследование больных с деформацией зубочелюстной системы, поступающих в клинику для проведения хирургического этапа лечения, включало углубленное изучение состояния внутренних органов и систем, исследование основных показателей крови и мочи.

Характер зубочелюстной деформации у детей с аномалией окклюзии зубных рядов уточнялся в процессе исследования моделей зубных рядов по методам Gerlach и Pont, Hawley-Herber-Herbst.

Размеры сегментов зубных рядов, установленные в процессе обследования по методу Gerlach, сравнивались со средними показателями, представленными JI.H. Смердиной (1989).

При изучении жевательной эффективности у 102 пациентов с сочетан-ной формой аномалии окклюзии зубных рядов за основу взят статистический метод Н.И. Агапова.

Рентгенологическое исследование включало проведение традиционного обследования костей лицевого скелета, внутриротовой рентгенографии, ортопантомографии, профильной телерентгенографии и компьютерной томографии черепа.

Ортопантомография проводилась на базе Ставропольской государственной медицинской академии с помощью аппарата Rotograf Plus (фирма-производитель Villa Sistem Medicali, Италия). Интерпретацию ортопантомо-грамм осуществляли по методу Ф.Я. Хорошилкиной (1981).

Профильная телерентгенография головы проводилась на базе отделения лучевой диагностики Ставропольского краевого диагностического центра на аппарате ТУР-Д-800-4 и НРД-2-110КЧ.

Из большого числа вариантов измерения телерентгенограмм использовался метод Hasund в описании J1.C. Персина и Т.Ф. Косыревой (1996).

Компьютерная томографии черепа выполнялась в рентгенологическом отделении Ставропольской краевой больницы на аппарате «Гироскан Т 5», Philips (Франция).

Состояние кариесвосприимчивости обследуемых с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов определялось по показателям гигиенического состояния полости рта (метод Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной), скорости образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивости зубов (ТЭР) и скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест).

Исследование звукопроизношения включало изучение состояния органов артикуляции, функции органов артикуляции, фонетической стороны речи и определение разборчивости речи. При обследовании использовались слоговые, словесные и фразовые тестовые таблицы, разработанные сотрудниками Санкт - Петербургского научно - исследовательского института ЛОР- заболеваний, включающие восемь списков по 50 слов. Средний показатель разборчивости речи для каждого ребенка рассчитывался из соотношения правильно воспринятых слов к их общему количеству.

Методика кариеспрофилактических мероприятий включала обучение больных с аномалией окклюзии зубных рядов правилам чистки зубов, приемам гигиенического ухода за полостью рта и способам самоконтроля за качеством его проведения. С целью профилактики кариеса зубов до начала лечения осуществлялась четырехкратная аппликация зубов фторлаком с интервалом в 5 - 7

дней. На протяжении всего периода лечения проводилась контролируемая чистка зубов фторсодержащими пастами «Фтородент», «Blend-a-Med», «Aqua-fresh», «Colgate».

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов включала проведение следующих мероприятий:

• устранение действующего причинного фактора развития зубочелю-стной деформации,

• профилактику кариозного поражения зубов,

• ортодонтическое аппаратурное лечение,

• хирургическое лечение,

• ретенцию лечебного результата.

Реабилитация больных начиналась с устранения причинного фактора развития патологии и проведения миогимнастики для восстановления физиологических взаимоотношений в нарушенных функциях дыхания, глотания, жевания, речи. Проведению лечения предшествовало назначение курса профилактики кариеса зубов.

Основу лечебного процесса составляло ортодонтическое лечение с применением несъемной и съемной аппаратуры, предусмотренной традиционными методиками, а также эджуайс-техника с брекет-системами отечественных и зарубежных фирм производителей.

Хирургическое лечение заключалось в удалении по ортодонтическим показаниям интактных премоляров и зачатков нижних зубов мудрости, межкорневой компактостеотомии (Водолацкий М.П. и Христофорандо Ю.Д., 1990) и костной пластики челюстных костей. Верхняя ретрогнатия устранялась методом прерывистой остеотомии и постепенной дистракцией верхнечелюстного фрагмента с зубным рядом (Водолацкий В.М. с соавт., 2000). Хирургическое вмешательство с целью увеличения нижней челюсти заключалось в плоскостной остеотомии с пересадкой свободного костного трансплантата (Водолацкий М.П. с соавт., 2007).

Другим вариантом костной пластики у детей и подростков с нижней микрогнатией являлось местнопластическое увеличение ее размера (Водолацкий М.П. с соавт., 2009). Оперативная реконструкция при увеличенных размерах нижней челюсти осуществлялась внутриротовым доступом методом плоскостной остеотомии в области угла и ветви (Водолацкий М.П. с соавт., 1994).

Заключительным этапом лечебного процесса являлась ретенция достигнутого результата в течение 10-24 месяцев.

Обработка цифровых результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel, Statgraff - 2008, Statis-tica 6,0 и расчетом стандартных показателей вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования подтверждали литературные данные о высокой частоте аномалий и деформаций зубочелюстной системы среди детей и подростков. В процессе анализа показателей комплексного стоматологического обследования 8 027 дошкольников и школьников г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет распространенность зубочелюстных деформаций определялась у 60,75±0,69% и выявлялась с одинаковой частотой как среди мальчиков, так и девочек (Р>0,05).

Основным клиническим проявлением деформации зубочелюстной системы являлась аномалия окклюзии зубных рядов (54,86±0,71%). Нарушение их соотношения встречалось в два раза чаще аномалии положения зубов (27,56±0,64%) и превышало в три раза распространенность деформации зубных рядов (17,58±0,54%).

Аномалия окклюзии зубных рядов в одной из трех плоскостей (сагиттальной, орбитальной и горизонтальной) представляла редкий вариант деформации (7,62±0,51%). Подобный «классический» вариант деформации определялся у детей 2 - 6 - летнего возраста и вероятно являлся начальной стадией развития патологии. В 92,38%±0,51% наблюдений аномалия окклюзии зубных рядов представляла сочетанную патологию, характеризующуюся развитием деформации в двух (85,57±0,68%) и трех (6,81±0,49%) плоскостях.

Сочетанная деформация зубочелюстной системы в двух плоскостях сопровождалась образованием восьми клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов и четырех вариантов патологической окклюзии в трех плоскостях (таблица 3).

Нарушение соотношения зубных рядов в двух плоскостях чаще всего формировалось в сагиттальной и орбитальной плоскостях (75,41±0,83%). В 6,32±0,47% наблюдений соотношение зубных рядов нарушалось в орбитальной и горизонтальной плоскостях. У 3,85±0,37% обследованных патологическое соотношение зубных рядов развивалось в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Дистальная окклюзия являлась наиболее распространенным вариантом нарушения соотношения зубных рядов при сочетанной форме аномалии окклюзии в двух плоскостях - 64,69±0,92%. В 56,39±0,96% наблюдений она комбинировалась с глубокой резцовой окклюзией. Реже встречалось сочетание дистальной окклюзии и вертикальной дизокклюзии (4,90±0,42%), а также дис-тальной и перекрестной окклюзии зубных рядов (3,40± 0,35%).

Глубокая резцовая окклюзия зубных рядов определялась второй по распространенности среди детей и подростков - 63,38±0,93%. Данный вид нарушения соотношения зубных рядов преимущественно сочетался с дистальной окклюзией (56,39±0,96%). Глубокая резцовая окклюзия комбинировалась с мезиальной (4,45±0,40%) и значительно реже с перекрестной окклюзией (2,54±0,30%).

Таблица 3

Частота клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов _в двух и трех плоскостях_

Форма сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов Число больных

в группе всего

Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной и орбитальной плоскостях

Дистальная и глубокая резцовая окклюзия 56,39±0,96% 75,41 ±0,83%

Дистальная и вертикальная дизокклюзия 4,90±0,42%

Мезиальная и глубокая резцовая окклюзия 4,45±0,40%

Мезиальная и вертикальная дизокклюзия 9,68±0,57%

Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях

Дистальная и перекрестная окклюзия 3,40± 0,35% 3,85±0,37%

Мезиальная и перекрестная окклюзия 0,45±0,13%

Аномалия окклюзии зубных рядов в орбитальной и горизонтальной плоскостях

Перекрестная и глубокая резцовая окклюзия 2,54±0,30% 6,32±0,47%

Перекрестная и вертикальная дизокклюзия 3,77±0,37%

Аномалия окклюзии зубных рядов в сагиттальной, орбитальной и горизонтальной плоскостях

Дистальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия 3,29±0,34% 5,38±0,44%

Дистальная, перекрестная и вертикальная дизокклюзия 2,09±0,28%

Мезиальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия 0,67±0,16% 1,41 ±0,23%

Мезиальная, перекрестная и вертикальная дизокклюзия 0,75±0,17%

Итого: 92,38%±0,51%

Мезиальная окклюзия, представляющая другой вариант нарушения соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости отмечалась у 14,57±0,68% детей и подростков. Подобная деформация в 9,68±0,57% наблюдений сочета-

лась с вертикальной дизокклюзией и глубокой резцовой окклюзией (4,45±0,40%). Сочетание мезиальной и перекрестной окклюзии представляло редкий вариант аномалийного соотношения зубных рядов (0,45±0,13%).

Перекрестная окклюзия зубных рядов имела место у 10,16±0,58% детей и подростков. Данный вид патологического соотношения зубных рядов сочетался с вертикальной дизокклюзией (3,77±0,37%), дистальной (3,40±0,35%), глубокой резцовой (2,54±0,30%) и крайне редко с мезиальной окклюзией (0,45±0,13%).

Вертикальная дизокклюзия зубных рядов имела место в 18,35±0,76% наблюдений. В большинстве случаев подобная деформация сочеталась с мезиальной окклюзией (9,68±0,57%). Значительно реже отмечалось нарушение соотношения зубных рядов, при котором вертикальная дизокклюзия комбинировалась с дистальной (4,90±0,42%) или перекрестной (3,77±0,37%) окклюзией.

Нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальной, горизонтальной и орбитальной плоскостях у 3,29±0,34% детей и подростков проявлялось в форме дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии. Вторым по распространенности вариантом сочетанного нарушения соотношения зубных рядов в трех плоскостях являлось развитие дистальной, перекрестной окклюзии и вертикальной дизокклюзии у 2,09±0,28% детей и подростков. В 0,76±0,17% наблюдений сочетанная аномалия окклюзии характеризовалась формированием мезиальной, перекрестной и вертикальной дизокклюзии. Развитие мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов имело место у 0,67±0,16% детей и подростков.

Особенностью сочетанного нарушения соотношения зубных рядов являлось преобладание в развившейся деформации структурных изменений в сагиттальной плоскости - 92,38±0,53% с образованием преимущественно дистальной (70,02±0,92%) и реже мезиальной окклюзии (15,78±0,73%).

Аномалия окклюзии зубных рядов приводила к изменению высоты и симметрии нижней трети лица пациента, что формировало типичные лицевые признаки для определенных вариантов деформации. Снижение высоты нижней трети лица со смещением кзади нижней челюсти, определяющее развитие у пациента «птичьего» лица, являлось характерным признаком дистальной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов. Увеличение при мезиальной окклюзии высоты нижней трети лица с выдвижением кпереди нижней челюсти усиливалось в еще большей степени комбинацией подобной деформации с вертикальной дизокклюзией. Перекрестная окклюзия зубных рядов добавляла к указанным изменениям нижней трети лица нарушение ее симметрии.

Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в трех плоскостях являлась следствием скелетной деформации, характеризуемой изменением размера челюстной кости как в сторону уменьшения, так и увеличения. Формирование дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии отмечалось при од-

ностороннем недоразвитии нижней челюсти - односторонней нижней микро-гнатии (рис. 1).

Рис. 1. Лицо в фас и рентгенограмма лицевого скелета больного К. с дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией, развившейся в результате одностороннего недоразвития нижней челюсти (односторонней нижней микрогнатии).

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти (двусторонняя нижняя микрогнатия) являлось причиной развития дистальной и перекрестной окклюзии (рис. 2).

Рис. 2. Дистальная и перекрестная окклюзия зубных рядов у больного Н., обусловленная двусторонним недоразвитием нижней челюсти (двусторонней нижней микрогнатией).

Мезиальная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов развивалась вследствие увеличения длины нижней челюсти - нижней макрогнатии (рис. 3).

Рис. 4. Телерентгенограмма лицевого скелета пациента Д. с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов вследствие ретропозиции верхней челюсти в черепе (угол SNA < 79°).

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что обследование больного с нарушением соотношения зубных рядов не может ограничиваться лишь оценкой окклюзионных взаимоотношений. Деформация

Рис. 3. Лицо в профиль и телерентгенограмма лицевого скелета больной М. с мезиальной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов, обусловленной увеличением нижней челюсти (нижней макрогнатией).

Причиной формирования мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии служила скелетная деформация в виде верхней микро-, ретрог-натии (рис. 4).

в области зубоальвеолярного комплекса должна быть дополнена характеристикой структурных нарушений челюстных костей, чтобы установить или исключить зависимость развития патологической окклюзии от изменений в скелетных структурах черепа. В этой связи обеспечить полноценное планирование необходимых лечебных мероприятий у пациента с аномалией окклюзии зубных рядов призван обеспечить ортодонтический диагноз, дополненный хирургическим, уточняющим характер костной деформации лицевого скелета.

Характер и интенсивность жалоб пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов и их родителей являлись основанием выделить указанную деформацию зубочелюстной системы в категорию наиболее тяжелой ортодон-тической патологии. Пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов более всего не удовлетворяла собственная внешность, не типичная форма и соотношение зубных рядов (75,36±5,19%), тяготила проблематичность общения со сверстниками (72,46±5,38%). Озабоченность со стороны родителей больного вызывало интенсивное разрушение зубов кариозным процессом (69,57±5,54%) и неприятный запах изо рта ребенка (71,01 ±5,46%). Выраженный негативизм в оценке своих возможностей (50,72±6,02%), усиливаемый повышенным, по мнению больного, вниманием окружающих к его внешности (46,38±6,00%), порождал неуверенность в выполняемых действиях (68,12±5,61 %).

Претензии в связи с трудностями, возникающими при откусывании и пережевывании пищи, встречались в жалобах 23,19±5,08% пациентов. Относительно небольшое число жалоб на это вполне очевидное с позиций врача функциональное нарушение послужило основанием для уточнения степени его выраженности при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов. Результаты исследования показали, что потеря жевательной эффективности при сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колебалась от 24,00% до 48,80%. В итоге она составляла 37,29±3,96% у пациентов с нарушением соотношения зубных рядов в двух плоскостях и была еще больше при сочетанной аномалии окклюзии в трех плоскостях (43,52±4,18%). На потерю жевательной эффективности заметно влияло наличие в развившейся деформации перекрестной окклюзии (деформация в горизонтальной плоскости) и вертикальной дизокклюзии (деформация в вертикальной плоскости). Снижение в среднем жевательной эффективности при аномалии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях на 40,41±6,02% определяло возможность полноценного пережевывания пищи данными пациентами не более 59,59% от необходимого объема.

Результаты проведенного исследования подтверждали особую значимость эмоционально-социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов. Внешние проявления аномалии окклюзии зубных рядов представляли для больных и их родителей более очевидный дефект, оставляя без должного внимания нарушение жевательной функции.

Как показали результаты проведенного исследования, жалобы пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов на повышенную поражаемость зубов кариозным процессом являлись вполне обоснованными. Распространенность кариеса при аномалии окклюзии зубных рядов равнялась 74,39±4,82% и была несколько выше (Р > 0,05) в сравнении с аналогичным показателем у детей без зубочелюстной деформации (67,44±7,14%). Более убедительным подтверждением повышенного поражения зубов кариозным процессом являлся показатель интенсивности заболевания. Его величина при нарушении соотношения зубных рядов (индекс КПУ - 5,38±0,31) достоверно превышала индекс КПУ (3,97±0,34) у детей из контрольной группы (Р < 0,05). Подобное увеличение данного показателя по критериям ВОЗ являлось свидетельством высокой интенсивности разрушения зубов у пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.

Ускоренный темп развития кариозного процесса у пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов объяснялся повышенной микробной загрязненностью полости рта. Площадь зубного налета, характеризуемая гигиеническим индексом Федорова - Володкиной, у них была увеличенной. Индекс гигиены достигал 3,08±0,29 и достоверно превышал аналогичный показатель у детей из группы контроля (2,24±0,31), свидетельствуя по принятой шкале оценок о плохом гигиеническом состоянии полости рта.

Высокая степень микробной загрязненности полости рта у детей с аномалией окклюзии зубных рядов сопровождалась ускоренным образованием мягкого зубного налета. Скорость образования мягкого зубного налета (1,43±0,16) достоверно превышала показатель в контрольной группе детей -1,01±0,12.

Значение теста эмалевой резистентности (ТЭР), отражающего устойчивость твердых тканей зуба к кислотному воздействию, в группе детей с аномалией окклюзии зубных рядов (3,43±0,29) достоверно превышало показатель в контрольной группе детей без ортодонтической патологии - 2,45±0,35. Пониженная кислотоустойчивость эмали зубов у детей с аномалией окклюзии зубных рядов являлась свидетельством их повышенной восприимчивости к кариозному поражению и служила основанием предполагать в перспективе возможность интенсивного развития этого заболевания.

Результаты исследования способности эмали зуба к реминерализации подтверждали вероятность прогрессирующего течения кариозного процесса у детей с аномалией окклюзии зубных рядов. Установленная у них замедленная скорость реминерализации эмали по данным КОСРЭ - теста свидетельствовала о пониженной способности к восстановлению твердых тканей зубов после кислотного повреждения. На повышенную кариесвоприимчивость детей с аномалией окклюзии зубных рядов указывало увеличение КОСРЭ - теста, который достигал 4,32±0,22 и достоверно превышал значение в контрольной группе -3,04±0,20 (Р < 0,05).

Анализ показателей тестов, характеризующих интенсивность кариозного процесса, состояние гигиены полости рта, скорость образования мягкого зубного налета, кислотоустойчивость зубов и способность эмали зуба к реми-нерализации, свидетельствовал о снижении устойчивости к кариозному поражению зубов детей с аномалией окклюзии зубных рядов. Совокупность показателей проведенного исследования позволяла считать аномалию окклюзии зубных рядов одним из факторов риска в отношении развития кариозного процесса и подтверждала неблагоприятный для подобных пациентов прогноз в отношении дальнейшего развития этого заболевания. Данное обстоятельство подтверждало необходимость включения в программу реабилитации данных пациентов целенаправленных кариеспрофилактических мероприятий.

Изучение функции речевой артикуляции, разборчивости и фонетической стороны речи у детей с аномалией окклюзии зубных рядов установило среди них достоверно самый высокий уровень нарушения звукопроизношения (78,05±3,04%) по сравнению с частотой речевых дефектов при аномалии положения зубов (57,89±3,63%), деформации зубного ряда (62,96±3,55%) и в группе контроля - 32,56 ±7,15% (Р < 0,05).

Формирование у пациента сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов добавляло к речевым дефектам, характерным для простой дислалии, признаки сложной дислалии, дизартрии и бокового сигматизма.

Нарушение звукопроизношения у детей с деформацией зубочелюстной системы являлось следствием образования промежутка между сомкнутыми зубами. Аномалия количества, положения и формы фронтальных зубов сопровождалась изменением положения кончика языка при разговоре и способствовала прохождению воздушной струи между образовавшимися межзубными промежутками. В результате этого свистящие и шипящие звуки произносились с избыточным шумом. Наиболее выраженная частота нарушений звукопроизношения отмечалась при вертикальной дизокклюзии зубных рядов -100%, мезиальной - 82,35±9,24% и дистальной окклюзии - 72,78±5,30%.

В группе детей с аномалией окклюзии зубных рядов наблюдалась не только большая частота и выраженная степень нарушения звукопроизношения, но и формирование типичных для определенного варианта зубочелюстной деформации речевых дефектов.

У детей с клиническими признаками дистальной окклюзии зубных рядов преобладало нарушение местообразования шипящих звуков.

Формирование мезиальной окклюзии зубных рядов приводило к изменению произношения свистящих и шипящих звуков, в результате чего они звучали как межзубные звуки.

Нарушение звукопроизношения при глубокой резцовой окклюзии зубных рядов развивалось по типу призубного сигматизма, когда вместо всех шипящих, свистящих звуков и аффрикат произносились переднеязычные взрывные звуки.

Перекрестная окклюзия зубных рядов обусловливала появление бокового сигматизма.

У всех детей с клиническими признаками вертикальной дизокклюзии выявлялось нарушение произношения свистящих, шипящих звуков и аффрикат, которые произносились как межзубные.

Программа реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов включала комплекс мероприятий, направленных на устранение действующего причинного фактора развития зубоче-люстной деформации, профилактику кариеса зубов, проведение ортодонтичес-кого аппаратурного лечения, выполнение хирургических вмешательств и ретенцию лечебного результата.

Первый этап реабилитационной программы ставил своей задачей наряду с устранением причинного фактора развития зубочелюстной деформации восстановление у пациента нарушенного миодинамического равновесия в че-люстно - лицевой области и проведение курса целенаправленных кариес-профилактических мероприятий.

Выявление действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации являлось обязательным условием на этапе обследования каждого пациента. Решение данной задачи позволяло целенаправленными усилиями врача, родителей и воспитателей избавить пациента от вредной привычки (сосание соски, пальца, губы, языка), восстановить до начала основного лечебного этапа функции дыхания и глотания, заместить дефекты зубных рядов в случае преждевременной потери зубов. Только после устранения причинно-обусловливающих факторов, определяющих развитие аномалии окклюзии зубных рядов, проведения миогимнастики с целью восстановления нарушенного миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области и целенаправленных кариеспрофилактических мероприятий становилось возможным перейти к коррекции структурных нарушений в зубочелюстной системе с использованием ортодонтических и хирургических лечебных мероприятий.

Формирование различных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях исключало шаблонный подход к осуществлению мероприятий по их устранению. Разделение 304 пациентов на двенадцать лечебных групп с однотипной формой сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов позволяло конкретизировать объем врачебной помощи при определенных вариантах зубочелюстной деформации.

Одним из условий, определяющим результативность лечебных мероприятий, являлся учет возрастных особенностей пациента при выборе конструкции ортодонтического лечебного аппарата. В период молочного и сменного прикусов лечение осуществлялось съемными стационарными и реципрокными аппаратами механического, функционально-направляющего и комбинированного действия. Эджуайс - техника применялась в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12-летнего возраста. Учитывая кариесвоприимчивость детей с деформацией зубочелюстной

системы, брекет - система использовалась у пациентов с постоянным прикусом после завершенного курса кариеспрофилактических мероприятий.

Другим немаловажным требованием при проведении ортодонтической коррекции являлась последовательность устранения развившейся деформации, сформировавшейся в разных плоскостях. Лечение начиналось с исправления структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов). Продолжением аппаратурного лечения являлось устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- и мезиоокклюзии). Завершающим этапом ортодонтического лечения являлась коррекция структурных нарушений в орбитальной плоскости (глубокой резцовой окклюзии и вертикальной ди-зокклюзии).

При устранении дистальной аномалии окклюзии зубных рядов в период молочного и сменного прикусов одним из основных элементов в съемном верхнечелюстном аппарате с расширяющим винтом и вестибулярной дугой являлась наклонная плоскость. С ее помощью достигалось выдвижение нижнего зубного ряда кпереди, стимуляция роста нижней челюсти и формирование новой позиции элементов височно - нижнечелюстных суставов. Активизировать развитие нижней челюсти при уменьшенных размерах помогало применение нижнечелюстных съемных пластиночных аппаратов с расширяющим винтом и выталкивателями на фронтальные зубы. В процессе лечения пациентов с дистальной аномалией окклюзии зубных рядов после достижения ими 12-летнего возраста применялась эджуйас - техника с техникой прямой дуги N¡-11 дугой диаметром 0,12 - 0,18мм.

С целью устранения мезиальной окклюзии в период молочного и сменного прикусов проводилось избирательное сошлифовывание бугров молочных клыков, стабилизирующих мезиальное выдвижение нижнего зубного ряда. Ортодонтическая аппаратурная коррекция была направлена на предупреждение дальнейшего смещения нижней челюсти вперед и стимуляцию роста верхней челюсти. Расширение верхнего зубного ряда достигалось с помощью верхнечелюстного съемного пластиночного аппарата с расширяющим винтом реципрокного действия. Активизации роста верхней челюсти способствовала применяемая съемная верхнечелюстная пластинка с секторальным распилом на фронтальную группу зубов и расширяющим винтом, дополняемая по показаниям выталкивателями для определенных зубов. Одновременно с этим использовался нижнечелюстной съемный пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью (аппарат Брюкля). Преждевременная или ранняя потеря пациентом верхних фронтальных зубов служила показанием для совмещения ортодонтического аппаратурного лечения с ортопедическими элементами. Обязательным условием при восстановлении дефекта зубного ряда у детей и подростков являлась постановка искусственных зубов в ортогнатическом соотношении. Для исправления формы зубных рядов и приведение их в ортогнатическое соотношение у пациентов с постоянным прикусом использовалась эджуайс - техника. Уменьшению размера нижнего зубного ряда способствовало включение в брекет -

ного ряда способствовало включение в брекет - систему эластической цепочки. Сдерживающим фактором для выдвижения нижней челюсти кпереди являлась индивидуально изготовленная подбородочная праща с головной шапочкой и внеротовой эластической тягой.

Коррекция нарушений, обусловивших развитие глубокой резцовой окклюзии зубных рядов, заключалась в зубоальвеолярном укорочении при экструзии фронтального участка на верхней или нижней челюсти, что достигалось в период молочного и сменного прикусов при помощи съемных пластиночных аппаратов с накусочной площадкой или наклонной плоскостью. Достижение интрузии в соответствующем участке зубных рядов у пациентов со сформированным постоянным прикусом обеспечивала эджуайс - техника с реверсион-ной N¡-71 дугой диаметром 0,14-0,16 мм.

Устранение вертикальной дизокклюзии зубных рядов при зубоальвеолярном удлинении боковых сегментов на верхней или нижней челюсти заключалось в достижении интрузии в этих участках зубного ряда. Решению подобной задачи у пациентов с молочным и сменным прикусами отвечало использование съемных пластиночных аппаратов с окклюзионными накладками. При интрузии фронтального участка верхней или нижней челюсти аппаратурное лечение было направлено на стимуляцию развития укороченного зубоальвеолярного комплекса и экструзию в соответствующем участке зубного ряда. В группе пациентов со сформировавшимся постоянным прикусом использовалась эджуайс - техника с реверсионной N¡-14 дугой диаметром 0,14 -0,16 мм, брекетами, имеющими хук, и межчелюстной эластической тягой.

Для достижения целенаправленного наклона аномально расположенных зубов у больных с перекрестной окклюзией зубных рядов ортодонтиче-ское лечение сопровождалось проведением временной дизокклюзии зубных рядов путем включения в конструкцию ортодонтического аппарата окклюзи-онных накладок на жевательные зубы. Перекрестная окклюзия, вызванная одно- или двусторонним сужением верхнего зубного ряда, устранялась у детей с молочным и сменным прикусами расширяющими съемными аппаратами механического или функционально - направляющего действия с боковыми пелота-ми, секторальным распилом и винтом. Перекрестная окклюзия вследствие чрезмерного увеличения нижней челюсти с одной или двух сторон корректировалась пластиночными аппаратами с вестибулярной дугой. Деформация в результате одно- или двустороннего сужения верхнего зубного ряда устранялась съемными расширяющими пластинками механического, функционально-направляющего или комбинированного действия. В зависимости от клинической ситуации в конструкцию лечебного аппарата включались секторальный распил с винтом, боковые пелоты. Аномалия окклюзии, вызванная одно- или двусторонней деформацией нижнего зубного ряда, исправлялась при помощи съемного пластиночного аппарата с винтом, пелотами и вестибулярной дугой.

Для устранения перекрестной окклюзии зубных рядов у пациентов со сформированным постоянным прикусом использовалась эджуайс - техника и

эластическая тяга на брекетах, имеющих хук. Назначением последних являлась фиксация эластических колец для перемещения аномально расположенных зубов и формирование окклюзионных контактов в боковых сегментах зубных рядов.

Анализ основных показателей развития кариозного поражения зубов через 12 месяцев после начала комплексного лечения 98 пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов не выявил в динамике этого заболевания достоверных отличий от детей из контрольной группы (Р>0,05). Аппликации зубов фторлаком и применение для гигиенического ухода за полостью рта фторсо-держащих зубных паст являлось достаточно эффективным средством профилактики кариеса в процессе устранения деформации зубочелюстной системы у детей и подростков. Применение эджуайс - техники не стимулировало кариозного процесса, и течение этого заболевания не отличалось от темпов развития у детей из контрольной группы.

В процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов аппаратурная коррекция у 93,09±1,45% детей и подростков дополнялась хирургическим лечением. Основным видом хирургического вмешательства являлось проводимое в поликлинических условиях удаление зубов (42,43± 2,83%) и операция компактостеотомия (24,67±2,47%).

Удаление интактных премоляров облегчало возможность восстановления анатомической формы зубного ряда в процессе аппаратурного лечения, когда различие между длиной зубных рядов составляло более 4 мм. Экстракция зачатков нижних третьих моляров у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов предотвращала дальнейший рост нижней челюсти и вероятность выдвижения ее кпереди в период прорезывания зубов мудрости.

Вспомогательным хирургическим мероприятием в программе комплексной реабилитации пациентов с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов являлась межкорневая компактостеотомия. Данная операция проводилась у пациентов старше 12 лет, если нарушение соотношения зубных рядов сопровождалось про-, ретрузией или скученным положением группы зубов, сужением зубных рядов, зубоальвеолярным укорочением или удлинением. Снижение механической прочности кости и формирование в ней посттравматической воспалительной реакции после подобного технически несложного оперативного вмешательства улучшало условия последующего ор-тодонтического лечения с использованием несъемных аппаратов.

В отличие от удаления зубов и компактостеотомии, выполняемых в условиях поликлиники, оперативное вмешательство с целью изменения размера и формы челюстных костей проводилось в условиях специализированного хирургического стационара. Оперативное вмешательство, направленное на увеличение или уменьшение размера нижней челюсти, а также устранение ретро-позиции верхнечелюстной кости, являлось основным лечебным мероприятием в программе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у 32,89±2,68% пациентов.

Показанием для оперативного вмешательства на верхней челюсти в 1,32±0,65% наблюдений являлась сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов, обусловленная верхней ретрогнатией. В ходе операции пересекались бором вертикальные контрфорсы верхней челюсти через прокол мягких тканей без обнажения кости. Дистракционное устройство в виде назубных пластмассовых капп и горизонтально направленной тяги обеспечивало формирование физиологической окклюзии через 30 - 45 суток (рис. 5).

А Б

Рис. 5. Больная Н. 12 лет с мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов, обусловленной верхней ретрогнатией, до (А) и после (Б) комбинированного лечения.

Показанием для реконструктивной операции на нижней челюсти у

17,76±2,19% больных с дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов являлось одностороннее недоразвитие нижнечелюстной дуги (односторонняя нижняя микрогнатия). Увеличение размера нижнечелюстной дуги осуществлялось по разработанным способам хирургического лечения с применением свободной пересадки костного трансплантата или местнопластического удлинения. Основу костной пластики составляла плоскостная остеотомия в области угла и ветви. Наряду с фиксирующим костным швом из проволоки удержание в новом положении челюстных фрагментов в послеоперационном периоде обеспечивал съемный верхнечелюстной пластмассовый аппарат с функционально направляющими плоскостями.

Оперативная реконструкция нижней челюсти с проведением плоскостной остеотомии в области угла и ветви позволяла избежать повреждения сосудисто - нервного пучка в нижнечелюстном канале, а значительная площадь костной раневой поверхности в области остеотомии обеспечивала сохранение контакта между перемещаемыми челюстными фрагментами и исключала вероятность возникновения между ними сквозного дефекта. Все это определяло преимущество разработанных способов костной пластики перед традиционным поперечным рассечением нижнечелюстной кости.

Оперативное увеличение размера нижней челюсти у детей и подростков, как со свободной пересадкой кортикального трансплантата, так и при местнопластическом удлинении во всех наблюдениях обеспечивало эффективное восстановление симметричной формы нижнечелюстной дуги.

Двустороннее недоразвитие нижней челюсти, явившееся причиной формирования сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, устранялось одновременно с двух сторон в процессе одной операции.

При увеличенных размерах нижнечелюстной дуги (нижней макрогна-тии) у 13,82±1,97% больных проводилась двусторонняя плоскостная остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти внутриротовым доступом по разработанной методике. Расщепление нижней челюсти по плоскости давало возможность, сохраняя контакт между костными фрагментами, свободно перемещать срединный фрагмент челюсти назад, вверх и вниз. Достигнутая подвижность тела челюсти с нижним зубным рядом позволяла восстановить нарушенные окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в сагиттальной, горизонтальной и орбитальной плоскостях.

Выполнение хирургического вмешательства внутриротовым доступом исключало формирование операционных рубцов на коже и определяло высокий косметический результат лечения (рис. 6).

Разработанные способы костной пластики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви, также как способ прерывистой остеотомии верхней челюсти, обеспечивали возможность эффективного осуществления планируемых реконструктивных решений. Це-

лесообразность подобного объемного хирургического вмешательства в качестве основного способа лечении установлена у 24,29±2,96% больных с дис-тальной окклюзией зубных рядов. Достоверно большей была потребность в реконструктивной операции на челюстных костях у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов - 65,88±5,14% (Р<0,05).

А Б

Рис. 6. Больная Л. 15 лет с мезиальной, глубокой резцовой и перекрестной окклюзией зубных рядов, обусловленной нижней макрогнатией до (А) и после (Б) комбинированного лечения.

Обязательным этапом предоперационной подготовки больного к костнопластической операции на челюстных костях являлась ортодонтическая коррекция формы зубных рядов. Применяемые в дооперационном периоде ортодонтические аппараты для устранения деформации зубных рядов, в ряде случаев использовались для проведения межчелюстной эластической фиксации, обеспечивающей неподвижное положение челюстных фрагментов и стабилизацию ортогнатического соотношения зубных рядов после костнопластической операции.

Ортодонтическое лечение в послеоперационном периоде включало наряду с предотвращением смещения фрагментов нижней челюсти при помощи съемного аппарата и направляющих пелотов восстановление формы зубных рядов и окончательное формирование между ними естественных окк-люзионных взаимоотношений несъемными и съемными аппаратами.

Осложнений, связанных с проведением хирургического вмешательства, не наблюдалось в ближайший и отдаленный периоды времени.

Число и объем хирургических вмешательств при устранении различных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов были пропорциональны степени развившихся структурных нарушений в зубочелюстной системе пациента. Устранение аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях сопровождалось проведением оперативного лечения у 74,10±3,40% больных. Основным видом хирургического вмешательства у них являлась проводимая в поликлинических условиях операция удаления зубов (35,54±3,71%) и компактостеотомия (25,30±3,37%). Выполнение объемных и сложных хирургических вмешательств на челюстных костях, таких как остеотомия верхней челюсти, а также пластика нижней челюсти было достоверно меньше и в общей сложности составляло 13,26±2,63%. При устранении аномалии окклюзии зубных рядов в трех плоскостях оперативное лечение использовалось у всех больных. Хирургическое вмешательство у них в 56,52±4,22% заключалось в выполнении костной пластики челюстных костей (рис. 7).

Результаты проведенного исследования позволяли положительно оценить целесообразность включения хирургического лечебного этапа в программу комплексной реабилитации больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Удержание достигнутого результата после выполнения комплекса мероприятий, предусмотренных разработанной программой реабилитации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов, являлось завершающим и самым длительным этапом лечебного процесса. Ретенция в течение 10-12 месяцев считалась достаточной для реконструкции пародон-тальных тканей после устранения аномалии окклюзии, не отягощенной скелетной деформацией. Ретенционный период после устранения деформации челюстных костей увеличивался до 18-24 месяцев в связи с необходимостью адаптации костной структуры черепа к новым условиям соотношения зубных рядов.

Оценка результатов комплексной реабилитации 304 детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов показала, что ко времени подведения итогов 7 больных (2,30±0,86%) лечение еще не закончили, а 12 человек (3,95±1,12%) прервали лечение по разным причинам преимущественно семейного характера. Завершили комплексный лечебный процесс 285 детей и подростков (93,75±1,39%), продолжительность которого без учета ретенцион-ного периода при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колебалась от 12 до 22 месяцев и составляла в среднем 16 - 18месяцев.

1- Операция удаления зубов

2- Операция компактостеотомия

3- Оперативное увеличение верхней челюсти

4- Оперативное увеличение нижней челюсти

5- Оперативное уменьшение нижней челюсти

Рис. 7. Частота проведения оперативных вмешательств при лечении больных с нарушением окклюзии зубных рядов в двух (светлая окраска) и трех плоскостях (темный цвет).

Анализ завершенного комплексного лечения свидетельствовал об устранении патологического соотношения зубных рядов при всех вариантах сочетанной аномалии окклюзии. В процессе проведенных лечебных мероприятий у детей и подростков достигалось нейтральное соотношение первых моляров по I классу Энгля и не менее 6 - 8 окклюзионных фиссурно - бугорковых контактов между зубами антагонистами. При оценке лечебных исходов отмечалось совпадение центральной линии между верхними и нижними зубами,

формирование межрезцового угла в пределах 130° и перекрытие верхними резцами не более 1/3 высоты нижних резцов,

Высокий уровень удовлетворенности пациента и его родителей результатами проведенного лечения позволял положительно оценить итоги проведенной реабилитации. Формирование физиологической окклюзии зубных рядов повышало эффективность функции жевания. Устранение промежутка между зубными рядами способствовало снижению частоты речевых нарушений с 78,05±3,04% до 43,76±5,11%. Восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица у пациентов и достигнутая в результате лечения удовлетворенность собственной внешностью повышала у них оценку своих возможностей, уверенность в себе и выполняемых действиях. Важным итогом реабилитации больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов являлось снятие психологического напряжения в семье и нормализация его общения с окружающими.

Вышеизложенное позволяло отметить эффективность комплексного лечения детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов, включающего устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, ортодонтическое и хирургическое лечение, кариеспрофилактические мероприятия в течение лечебного процесса и ретенцию достигнутого результата.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность зубочелюстных деформаций в 2 - 17 - летнем возрасте составляла 60,75%. Основным клиническим проявлением деформации зубочелюстной системы у детей и подростков являлось нарушение соотношения зубных рядов (54,86%), достоверно превышающее частоту аномалии положения зубов (27,56%) и деформации зубных рядов (17,58%). Патологическая окклюзия зубных рядов в 92,38% наблюдений представляла сочетан-ную деформацию в двух (85,57%) и трех (6,81%) плоскостях. Различные комбинации нарушения соотношения зубных рядов определяли формирование восьми вариантов сочетанной аномалии окклюзии в двух плоскостях и четырех - в трех плоскостях.

2. Причиной формирования дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии являлось одностороннее недоразвитие нижней челюсти, развитие дистальной и перекрестной окклюзии в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов определяло двустороннее недоразвитие нижней челюсти. Мезиальная и перекрестная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов развивалась вследствие несимметричного увеличения длины нижнечелюстной дуги. Формирование у детей и подростков мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии вызывала скелетная деформация в виде нижней макрогнатии или верхней микро-, ретрогнатии.

3. Жалобы больных с аномалией окклюзии зубных рядов определяли нарушения эстетических пропорций внешнего вида лица, изменение формы

зубных рядов и их соотношение, интенсивное разрушение зубов кариозным процессом и неприятный запах изо рта, дефекты звукопроизношения, повышенная нервозность, неуверенность в выполняемых действиях, проблематичность общения со сверстниками и выраженный негативизм в оценке своих возможностей.

4. Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в двух плоскостях сопровождалась снижением жевательной эффективности на 37,29% и являлась еще более заметной у пациентов с нарушением соотношения зубных рядов в трех плоскостях - 43,52%. Возможность полноценного пережевывания пищи данными пациентами не превышала 59,59% от необходимого объема.

5. Интенсивность кариозного поражения зубов при патологической окклюзии зубных рядов сопровождалась достоверно более высоким показателем этого заболевания. Повышенной кариесвосприимчивости детей с аномалией окклюзии зубных рядов и неблагоприятному прогнозу развития у них кариозного поражения зубов способствовали: неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, повышенная скорость образования мягкого зубного налета, низкая кислотоустойчивость зубов и замедленная способность эмали зубов к реминерализации.

6. Структурные нарушения зубочелюстной системы при аномалии окклюзии зубных рядов формировали у 78,05% пациентов выраженные речевые дефекты, обусловленные простой и сложной дислалией, дизартрией и боковым сигматизмом. Дефекты звукопроизношения сопровождались типичными нарушениями для определенного варианта аномалии окклюзии зубных рядов.

7. Реабилитация детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов осуществлялась раздельно при каждом варианте патологической окклюзии по программе, включающей устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, профилактику кариеса зубов, ортодонтическую аппаратурную коррекцию, хирургическое лечение и ретенцию достигнутого результата.

8. Выбор конструкции ортодонтического лечебного аппарата зависел от варианта патологической окклюзии зубных рядов и возраста пациента. Оптимальным для проведения зубоальвеолярной коррекции в период молочного и сменного прикусов являлись съемные стационарные и реципрокные аппараты механического, функционального и комбинированного действия. Использование эджуйас - техники осуществлялось у пациентов с постоянными зубами. Последовательность аппаратурной коррекции предусматривала на первом этапе исправление структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто-, мезиоокклюзии) и восстановление на завершающем этапе окклюзионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устранение глубокой резцовой окклюзии и вертикальной дизокк-люзии).

9. Хирургическое вмешательство при лечении 93,09±1,45% детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов способствовало оптимизации условий для коррекции формы зубных рядов, обеспечивало исправление размера нижнечелюстной дуги и положения верхней челюсти в черепе.

10. Оперативное лечение в программе реабилитации больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов заключалось в удалении зубов (42,43±2,83%), межкорневой компактостеотомии (24,67±2,47%), костно-реконструктивных операциях на верхней и нижней челюстях (32,89±2,68%).

11. Продолжительность комплексного лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колебалась от 12 до 22 месяцев и составляла в среднем 16-18 месяцев. Ретенция достигнутого результата в течение 10-24 месяцев исключала вероятность развития рецидива деформации зубочелюстной системы. Включение в лечебную программу кариеспрофилактических мероприятий снижало темп развития этого заболевания и обеспечивало возможность применения эджуайс - техники у детей и подростков.

12. Положительные результаты устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов и высокий уровень удовлетворенности исходом лечения 93,75% пациентов подтверждали эффективность предлагаемой реабилитационной программы. Достигнутое в результате лечения улучшение функции жевания, снижение частоты речевых нарушений с 78,05% до 43,76% и восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица формировало у пациентов удовлетворенность собственной внешностью, повышало оценку своих возможностей и уверенность в выполняемых действиях, нормализовало общение с окружающими и снимало психологическое напряжение в семье.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании детей и подростков с деформацией зубочелюстной системы следует учитывать, что нарушение соотношения зубных рядов в 92,38% наблюдений представляет сочетанную патологию с формированием восьми вариантов патологической окклюзии зубных рядов в двух плоскостях и четырех вариантов - в трех плоскостях.

Важной задачей обследования пациентов с деформацией зубочелюстной системы является подтверждение зависимости развития аномалии окклюзии зубных рядов от нарушения размера и формы челюстных костей.

Необходимо включать в программу лечения при каждом варианте со-четанной аномалии окклюзии зубных рядов устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы, а также мероприятия по профилактике кариеса зубов и тщательный гигиенический уход за полостью рта.

На этапе ортодонтического лечения пациентов с молочным и сменным прикусами целесообразно использовать съемные стационарные и реципрокные аппараты механического, функционального и комбинированного действия, у пациентов старше 12 летнего возраста применять эджуйас - технику.

Ортодонтическая аппаратурная коррекция предусматривает последовательное устранение деформации зубочелюстной системы, которое начинается с исправления структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем - сагиттальной (дисто- или мезиоокклюзии) и на завершающем этапе лечения - восстановление физиологического соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклюзии).

Хирургические мероприятия в программе комплексного лечения детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов включают удаление отдельных зубов, проведение компактостеотомии и костно - реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях.

Показанием к удалению интактных премоляров является необходимость восстановления анатомической формы зубных рядов, когда различие между их длиной превышает 4 мм, а удаление зачатков нижних третьих моляров предотвращает рост нижней челюсти и выдвижения ее вперед у больных с мезиоокклюзией.

Проведение операции межкорневой компактостеотомии определяет необходимость улучшения условий ортодонтической аппаратурной коррекции у пациентов старше 12 лет со скученным положением группы зубов, про-, ре-, экс- или интрузией, а также сужением зубных рядов

Основу лечебных мероприятий при сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, обусловленной скелетной деформацией, составляют костнопластические операции по исправлению размера и формы челюстных костей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Водолацкий, В.М. Лечение детей с сочетанной деформацией челюстных костей. / В.М. Водолацкий // Российский стоматологический журнал. -2007.-№5.-С. 31.

2. Водолацкий, В.М. Частота и особенности нарушений звукопроизношения у детей с дефектами и деформациями зубочелюстной системы. / В.М. Водолацкий // Стоматология. - 2007. - № 2. - С. 77 - 79.

3. Водолацкий, В.М. Дистракционный метод лечения верхней ретрог-натии у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба. / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий // Стоматология. - 2008. - № 2. - С. 66 - 69.

4. Водолацкий, В.М. Влияние нарушений прикуса на психическое состояние ребенка. / Водолацкий В.М., Водолацкий М.П. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 3. - С. 176 - 177.

5. Водолацкий, В.М. Распространенность речевых нарушений у детей с деформацией зубочелюстной системы. / В.М. Водолацкий // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 3. - С. 177 - 179.

6. Водолацкий, В.М. Распространенность деформаций зубочелюстной системы у детей и подростков г. Ставрополя / Водолацкий М.П., Водолацкий В.М. // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 1. - С. 125 - 126.

7. Водолацкий, В.М. Характер нарушений прикуса у детей и подростков г. Ставрополя / Водолацкий М.П., Водолацкий В.М. // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С. 95 - 96.

8. Водолацкий, В.М. Способ лечения верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осуществления. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Патент на изобретение РФ № 2148969. - Б., № 14,2000.

9. Водолацкий, В.М. Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ф.С. Мухорамов, Ф.Ф. Мухо-рамов // Патент на изобретение РФ № 2310412. - Б., № 32, 2007.

10. Водолацкий, В.М. Способ увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей / В.М. Водолацкий, Ф.С. Мухорамов, М.П. Водолацкий, Ф.Ф. Мухорамов // Патент на изобретение РФ № 2362499. - Б., № 21.

11. Водолацкий, В.М. Зависимость кариеса зубов от зубочелюстных деформаций. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Тезисы доклада конф-ии поев. 60-ю организации стом. службы на Пятигорском курорте. Пятигорск. - 1989. - С. 24 - 25.

12. Водолацкий, В.М. Комплексное лечение нарушений окклюзии у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // В кн.: Состояние ортодонтической помощи в СССР и перспективы ее развития. Полтава, - 1990.-С. 15.

13. Водолацкий, В.М. Особенности ортопедического лечения детей с дефектами зубных рядов. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян, // Методические рекомендации. Ставрополь. - 1995. - 22 с.

14. Водолацкий, В.М. Реконструктивное лечение больных с недоразвитием верхней челюсти. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Хри-стофорандо // Тез. докладов 3 Межд. стом. конф. Проблемы реставрационной стоматологии. Кисловодск. - 1995. - С. 21.

15. Водолацкий, В.М. Кариес зубов у ортодонтических больных и его профилактика. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные проблемы теории и практики в стоматологии. Ставрополь. - 1998. - С. 273 - 276.

16. Водолацкий, В.М. Хирургический и ортодонтический способ устранения зубочелюстной деформации у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий// Экология и здоровье человека. Ставрополь. - 1998. - С. 343 - 344.

17. Водолацкий, В.М. Комбинированный способ устранения зубоче-люстных деформаций у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные вопросы в стоматологии. Элиста. - 1998. - С. 34 - 36.

18. Водолацкий, В.М. Лечение деформаций зубочелюстной системы у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Современные аспекты теоретической и практической стоматологии. 12 выпуск. Элиста. - 1999. - С. 73 -78.

19. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Здоровье (Проблемы теории и практики). Ставрополь. - 2000. - С. 192 - 194.

20. Водолацкий, В.М. Профилактика и лечение больных с нижней прогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян // Здоровье (Проблемы теории и практики). Ставрополь. - 2000. - С. 327 - 329.

21. Водолацкий, В.М. Лечение больных с нижней прогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян // 5-я ежегодная неделя медицины. Ставрополь. -2001. - С. 166 - 169.

22. Водолацкий, В.М. Реабилитация детей с нижней прогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян // Актуальные вопросы стоматологии. Ростов-на-Дону. - 2002. - С. 16-19.

23. Водолацкий, В.М. Лечение детей с диастемой. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо, В.А. Шумилина // Актуальные вопросы стоматологии. Ростов-на-Дону. - 2002. - С. 34 - 37.

24. Водолацкий, В.М. Устранение вторичной деформации верхней челюсти у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами лица. Москва. - 2002. - С. 70 - 72.

25. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Актуальные проблемы стоматологии. Уфа. - 2004. - С. 163 - 164.

26. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян, Ф.С. Мухорамов // Актуальные проблемы стоматологии. Уфа. - 2004. - С. 148 - 150.

27. Водолацкий, В.М. Влияние зубочелюстных аномалий и деформаций на формирование дефектов звукопроизношения в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Актуальные вопросы клинической стоматологии. - Ставрополь: ООО «Агентство «Кавказинтерпресс». - 2004. - С. 194 -197.

28. Водолацкий, В.М. Изучение воздействия зубочелюстных аномалий и деформаций на звукопроизношение у детей. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Педагогическая наука и практика - региону: Мат-лы межвузовской науч.-практ. конф. 22-23 апреля 2004 года / Под ред. Л.Л. Редько, Г.Н. Манаенко. - Ставрополь. - 2004. - С. 125 - 128.

29. Водолацкий, В.М. Лечение детей с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Современные медицинские технологии Сб. науч. трудов. Ставрополь. -2004. - С. 134 - 137.

30. Водолацкий, В.М. Устранение нижней макрогнатии у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян, Ф.С. Мухорамов // Современные медицинские технологии. Сб. науч. трудов. Ставрополь. - 2004. - С. 130-131.

31. Водолацкий, В.М. Устранение сочетанной деформации челюстных костей в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Санкт-Петербург. - 2004. - С. 38 - 39.

32. Водолацкий, В.М. Устранение сочетанных форм нарушений прикуса у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности ее преподаванию. Москва. - 2005. - С. 282 - 283.

33. Водолацкий, В.М. Устранение мезиального прикуса у подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян, З.А. Реквава // Достижения ортодонтии, ортопедической и общей стоматологии по специальности ее преподаванию. Москва. - 2005. - С. 283 - 284.

34. Водолацкий, В.М. Комплексный подход к реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, Г.Н. Соломатина // Теоретические и прикладные проблемы педагогической и детской антропологии: Материалы Международной науч.-практ. конф. (31 октября-2 ноября 2005). - Ставрополь: ООО «Бюро новостей». - 2005. - С. 134 - 137.

35. Водолацкий, В.М. Ортодонтия. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, Ю.Д. Христофорандо, B.C. Вартанян // Учебное пособие. Ставрополь. - 2005. - 193 с.

36. Водолацкий, В.М. Лечение детей с сочетанной деформацией челюстных костей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. - 2005. - С. 224 - 226.

37. Водолацкий, В.М. Протезирование дефектов зубных рядов у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. - 2005. - С. 222 - 223.

38. Водолацкий, В.М. Лечение детей с сочетанной деформацией челюстных костей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Современные стоматологические технологии. Барнаул. - 2005. - С. 178 - 179.

39. Водолацкий, В.М. Устранение сочетанной деформации челюстных костей в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии. Москва-Краснодар. - 2005. - С. 197 - 200.

40. Водолацкий, В.М. Сочетанные деформации лицевых костей у детей и их лечение. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий И Новое в теории и практике стоматологии. Тр. науч.- практ. конф. ученых Юга России. Ставрополь. - 2006. - С. 58 - 60.

41. Водолацкий, В.М. Воздействие дефектов зубочелюстной системы на состояние звукопроизношения у детей. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Вестник СГПИ. - 2006. - № 7. - С. 44 - 49.

42. Водолацкий, В.М. Медико-педагогическая реабилитация детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, Г.Н. Соломатина // Логопед. - 2006. - № 2 . - С. 14-22.

43. Водолацкий, В.М. Влияние зубочелюстной патологии на состояние звукопроизношения у детей. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Практическая психология и логопедия. - 2006. - № 6. - С. 70-73.

44. Водолацкий, В.М. Лечение диастемы у детей. / В.М. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, Ю.Д. Христофорандо, В.А. Шумилина // Новое в теории и практике стоматологии. Тр. науч.- практ. конф. ученых Юга России. Ставрополь. -2006.-С. 61 -62.

45. Водолацкий, В.М. Рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Н.В. Самохина // Учебное пособие. Ставрополь. - 2006. - 191 с.

46. Водолацкий, В.М. Способы комбинированного лечения зубо-челюстных аномалий и деформаций в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо // Новое в теории и практике стоматологии. Тр. науч. - практ. конф. ученых Юга России. Ставрополь. - 2006. - С. 65 - 68.

47. Водолацкий, В.М. Дистракционный способ устранения верхней ретрогнатии у больных с расщелиной верхней губы и неба. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Врожденная и наследственная патология головы, лица и

шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. Москва, МГМСУ. -2006.-С. 39-41.

48. Водолацкий, В.М. Лечение сочетанных деформаций у детей. / В.М. Водолацкий // III Форум «Стоматология Ставрополья». Ставрополь. -2006.-С. 21 -23.

49. Водолацкий, В.М. Лечение нижней макрогнатии в подростковом возрасте. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян, Ф.С. Мухо-рамов // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2006. - С. 56 -57.

50. Водолацкий, В.М. Восстановление целостности зубных рядов съемными аппаратами у детей. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян, Б.Г. Бабанина // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2006. - С. 37 - 38.

51. Водолацкий, В.М. Оказание врачебной помощи детям с верхней ретрогнатией. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Ю.Д. Христофорандо Н Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. - 2006. - С. 63 - 64.

52. Водолацкий, В.М. Проблемы восстановительного лечения детей с деформацией мягких и костных тканей челюстно-лицевой области. 7 В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // IV форум «Стоматология Ставрополья», «Актуальные проблемы стоматологии», Ставрополь. - 2007. - С. 33 - 36.

53. Водолацкий, В.М. Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Т.М. Борданова, Б.Г. Бабанина, B.C. Вартанян, A.A. Павлов, A.M. Угримова, Ю.Д. Христофорандо // Уч. пособие. Ставрополь. - 2008. - 213 с.

54. Водолацкий, В.М. Зависимость дефектов звукопроизношения от характера и степени тяжести зубочелюстной патологии в детском возрасте. / В.М. Водолацкий, Г.Н. Соломатина // Логопед. - 2008. - № 2 . - С. 28 - 40.

55. Водолацкий, В.М. Распространенность нарушений звукопроизношения у детей с деформациями зубочелюстной системы. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. - 2008. - С. 198-201.

56. Водолацкий, В.М. Этиология дефектов зубных рядов. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, B.C. Вартанян // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Ставрополь. - 2008. - С. 173 - 174.

57. Водолацкий, В.М. Комплексная реабилитация детей с последствием перелома нижней челюсти при родах. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий // Дентал Юг. - 2008. - № 9. - С. 36 - 40.

58. Водолацкий, В.М. Комплексное лечение детей с сочетанной формой нарушения прикуса. / В.М. Водолацкий // Вопросы организации и образования в стоматологии. Краснодар. - 2009. - С. 89 - 91.

59. Водолацкий, В.М. Способы комбинированного лечения зубочелю-стных аномалий и деформаций. / В.М. Водолацкий, Е.В. Дроздова // XVII ито-

говая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием. - Ставрополь. - 2009. - С. 499 - 500.

60. Водолацкий, В.М. Лечение сочетанных форм нарушений прикуса у детей и подростков. / В.М. Водолацкий, М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина // Актуальные вопросы клинической стоматологии. - Ставрополь. - 2009. - С. 160 -161.

61. Водолацкий, В.М. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия. / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий //- Ставрополь. -2009. - 112 с.

62. Водолацкий, В.М. Особенность лечения детей и подростков с соче-танной формой аномалии окклюзии зубных рядов. / М.П. Водолацкий, В.М. Водолацкий //Актуальные проблемы стоматологии.- Хабаровск. - 2009. - С. 88-91.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

кт - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОПТГ - ортопантомография

КПУ - кариес, пульпит, удаленные зубы

ги - гигиенический индекс

сомзн - скорость образования мягкого зубного налета

ТЭР - тест эмалевой резистентности

КОСРЭ - клиническое определение скорости реминерализации эмали

к^ - индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении

ЗЧАД - зубочелюстные аномалии и деформации

N¡-14 - никель-титановый сплав

ВОДОЛАЦКИЙ ВИКТОР МИХАЙЛОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 15.02.10. Подписано в печать 15.02.10. Формат 60x84 1/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,2. Уч.-изд. л. 1,4. Заказ 2006. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Частота развития зубочелюстных аномалий и деформаций в различных регионах нашей страны и других странах варьирует в пределах 35,3 - 95,3% [7, 119, 135, 161, 250, 298, 299].

Самую высокую распространенность деформации зубочелюстной системы имеют в детском возрасте, и по этому показателю ортодонтическая патология относится к основным стоматологическим заболеваниям после кариеса зубов и болезней пародонта [142, 250, 274, 339, 414].

Среди пациентов с деформацией зубочелюстной системы основную категорию составляют больные с аномалией окклюзии зубных рядов [161,162, 194,314, 430].

Нарушение соотношения зубных рядов сопровождается прогрессирующими с возрастом ребенка функциональными и косметическими нарушениями. Аномалия окклюзии зубных рядов в детском возрасте затрудняет откусывание и пережевывание пищи, формирует патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе, дефекты речи, глотательные и дыхательные дисфункции, способствует изменениям в ЛОР- органах, дыхательных путях и пищеварительном тракте [25, 57, 92, 97, 164, 198, 250].

Нарушение деятельности жизненно-важных функций, изменение внешнего вида лица и дефекты звукопроизношения определяют замкнутый и малообщительный характер таких больных. Развитие вторичных невротических и интеллектуальных расстройств, препятствует их гармоничному социальному существованию, создает определенные проблемы с приобретением некоторых специальностей и последующим трудоустройством [12, 25, 120, 191,203,247,308,350,364].

Представленные в стоматологической литературе данные в основном касаются проблем, вызванных нарушением соотношения зубных рядов в одной из трех плоскостей: сагиттальной, горизонтальной или вертикальной [50, 64, 166, 194, 250].

В значительно меньшей степени изучены морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе, обусловленные нарушением соотношения зубных рядов в двух или трех плоскостях. В литературе отсутствуют данные о частоте, клинических проявлениях и состоянии жевательной эффективности у больных с сочетанной формой патологической окклюзии зубных рядов. Без ответа остается вопрос о поражении зубов кариозным процессом при различных вариантах сочетанной формы нарушения соотношения зубных рядов, что затрудняет возможность целенаправленного планирования кариеспрофилактических мероприятий. Практически не исследована особенность функции речи и характер возможных нарушений звукопроизношения у пациентов с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов.

Несмотря на очевидный факт, что эффективное устранение нарушения соотношения зубных рядов не может быть достигнуто врачебными усилиями только одного специалиста, в литературных данных не прослеживается роль и последовательность действий ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, терапевта-стоматолога, а также логопеда, призванных принять участие в реабилитации подобных больных.

Итогом недостаточного внимания к проблемам, обусловленным формированием сочетанной формы нарушения окклюзии, является то, что на оказание специализированного лечения, причем в не полном объеме, могут рассчитывать не более 10 - 12% нуждающихся пациентов [12, 165, 194, 249].

Упущенные благоприятные возможности проведения корригирующих мероприятий в период повышенной физиологической активности тканевых структур челюстных костей и выраженной пластичности зубочелюстной системы являются причиной того, что дети и подростки с развившейся формой сочетанной патологии окклюзии зубных рядов переходят во взрослую возрастную категорию, когда их лечение становится проблематичным в еще большей степени [56, 246].

Без детального исследования особенностей диагностики, клиники, лечебной тактики и определения программных действий различных специалистов в реабилитационном процессе трудно рассчитывать на положительный результат устранения такой тяжелой патологии зубочелюстной системы, какой является сочетанная форма аномалии окклюзии зубных рядов.

Представленные данные определили цель и задачи проводимого исследования.

Цель исследования: разработка эффективной комплексной программы устранения анатомо-функциональных нарушений при сочетанной форме аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и характер зубочелюстных деформаций у жителей г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет.

2. Проанализировать характер и особенность клинических проявлений сочетанной формы нарушения окклюзии зубных рядов у детей и подростков.

3. Исследовать состояние функции жевания при сочетанной форме нарушения окклюзии.

4. Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков с сочетанной формой нарушения окклюзии зубных рядов.

5. Оценить эффективность кариеспрофилактических мероприятий в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

6. Определить особенность речевых нарушений у детей и подростков с нарушением окклюзии зубных рядов.

7. Разработать программу комплексных лечебных мероприятий для устранения различных вариантов нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков.

8. Изучить особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных формах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

9. Определить показания к проведению хирургического лечения в комплексе мероприятий по устранению сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

10. Изучить особенности основных видов оперативного лечения в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

11. Оценить эффективность разработанной комплексной программы лечения детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов.

Научная новизна работы. Впервые на большом числе обследованных детей и подростков установлено, что развившиеся формы нарушения соотношения зубных рядов преимущественно представляют сочетанную деформацию зубочелюстной системы в двух и трех плоскостях. Определены характер формирующихся сочетаний и частота клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов в двух и трех плоскостях.

Установлена роль нарушения размеров челюстных костей в формировании определенных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Предложена схема для анализа жалоб пациентов и их родителей, позволяющая выделить особую значимость эмоционально-социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов.

Впервые представлена степень снижения жевательной эффективности у детей и подростков при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.

Установлен неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у больных с аномалией окклюзии зубных рядов и целесообразность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.

Впервые установлены частота и характер нарушения звукопроизноше-ния у детей и подростков при нарушении соотношения зубных рядов и определена особенность развития дефектов речи при различных вариантах патологической окклюзии.

Разработана, апробирована и подтверждена результативность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно-обусловливающих факторов развития деформации, кариеспрофилактические мероприятия, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы. Определена продолжительность лечебного и ретенционного периодов в реабилитационном процессе.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования подчеркивают необходимость определения размера и формы челюстных костей, а таюке их положения в черепе в процессе комплексного обследования пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.

Установлено, что кариеспрофилактические мероприятия должны являться обязательной составной частью реабилитационной программы детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов.

Обоснована и апробирована особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков с молочным, сменным и постоянным прикусами. Подтверждена эффективность применения у пациентов старше 12-летнего возраста несъемной аппаратуры на основе эджуайс-техники.

Конкретизирована последовательность ортодонтической аппаратурной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, предусматривающая исправление на начальном этапе структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокклюзии) и на завершающем этапе восстановление окклюзионного соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (устранение глубокой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклюзии).

Установлена потребность хирургического лечения в комплексной реабилитации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Конкретизированы показания к операции удаления зубов, компакто-стеотомии, костно-реконструктивным хирургическим вмешательствам на верхней и нижней челюстях при лечении детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Подтверждена эффективность разработанных способов костной пластики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви при устранении деформации челюстных костей у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.

Автором лично изучена распространенность и особенность клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков. Разработана комплексная программа лечения 12 клинических групп сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нарушение соотношения зубных рядов у 85,57±0,68% детей и подростков имеет характер сочетанной аномалии окклюзии в двух плоскостях и у 6,81 ±0,49% в трех плоскостях.

2. Неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов и выделение подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.

3. Эффективность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно-обусловливающих факторов развития деформации, проведение кариеспрофилактических мероприятий, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы.

4. Эффективность применения эджуайс-техники при устранении соче-танной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего возраста в комплексе с фторпрофилактикой развития кариозного поражения зубов.

5. Показания для включения в комплексную программу устранения со-четанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков удаления интактных премоляров и зачатков нижних восьмых зубов, проведение компактостеотомии и костнопластических операций с целью коррекции размера челюстных костей и их положения в черепе.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы Ставропольской краевой детской клинической больницы, стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «Квинтэсс» краевой стоматологической поликлиники города Ставрополя, МУЗ Ставропольской городской стоматологической поликлиники № 1, МУЗ Ставропольской городской клинической больницы № 4. Основные положения диссертационной работы используются в материалах лекций и при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и стоматологами на кафедре че-люстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Ставропольской государственной медицинской академии, кафедре стоматологии факультета профессионального образования Ставропольской государственной медицинской академии, а также кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертации включены в учебные пособия: «Хирургическия стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста» (Ставрополь, 2004), «Ортодонтия» (Ставрополь, 2004), «Рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2006), «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2008). Результаты исследования опубликованы в двух монографиях: Устранение открытой ринолалии у детей / В.М. Водо-лацкий, Г.Н. Соломатина // ТЦ «Сфера». - 2005. - 159 с. Повреждения челюстно-лицевой области при родах и их последствия / Водолацкий М.П., Водо-лацкий, В.М. // Ставрополь. - 2009. - 112 с.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края в 2000 - 2009 гг. Республиканской научно-практической конференции, посвященной проблемам стоматологии детского возраста (Волгоград, 2000), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной проблемам детской антропологии (Ставрополь, 2001), на научно-практической конференции «5-я ежегодная неделя медицины» (Ставрополь, 2001), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002), II Северо-Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2005), II Междунарной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы педагогической и детской антропологии» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), IX научном форуме «Стоматология 2007», научной конференции врачей стоматологов Юга России, посвященной 70-летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50-летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008).

Работа апробирована на заседании научно-координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии 24 сентября 2009 г. (протокол № 1).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 7 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получены 3 патента на изобретения: № 2148969 «Способ лечения верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осуществления» (2000), № 2310412 «Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти» (2007), № 2362499 «Способ увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей» (2009).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность зубочелюстных деформаций в 2 - 17 летнем возрасте составляла 60,75±0,69%. Основным клиническим проявлением деформации зубочелюстной системы у детей и подростков являлось нарушение соотношения зубных рядов (54,86±0,71%), достоверно превышающее частоту аномалии положения зубов (27,5б±0,64%) и деформации зубных рядов (17,58±0,54%).

Патологическая окклюзия зубных рядов в 92,38±0,51% наблюдений представляла сочетанную деформацию в двух (85,57±0,68%) и трех (6,81 ±0,49%) плоскостях.

Различные комбинации нарушения соотношения зубных рядов определяли формирование восьми вариантов сочетанной аномалии окклюзии в двух плоскостях и четырех - в трех плоскостях.

2.Одной из причин формирования сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов являлась деформация лицевого скелета, сопровождающаяся изменением размера челюстных костей, как в сторону уменьшения, так и увеличения.

Формирование дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии отмечалось при одностороннем недоразвитии нижней челюсти (односторонней нижней микрогнатии).

Причиной развития дистальной и перекрестной окклюзии в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов являлось двустороннее недоразвитие нижней челюсти (двусторонняя нижняя микрогнатия).

Мезиальная и перекрестная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов развивалась вследствие несимметричного увеличения длины нижнечелюстной дуги (нижней макрогнатии).

Причиной формирования у детей и подростков мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии служила скелетная деформация в виде нижней макрогнатии или верхней микро-, ретрогнатии.

3. Жалобы больных с аномалией окклюзии зубных рядов определяли нарушения эстетических пропорций внешнего вида лица, изменение формы зубных рядов и их соотношение, интенсивное разрушение зубов кариозным процессом и неприятный запах изо рта, дефекты звукопроизношения, повышенная нервозность, неуверенность в выполняемых действиях, проблематичность общения со сверстниками и выраженный негативизм в оценке своих возможностей.

4. Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в двух плоскостях сопровождалась снижением жевательной эффективности на 37,29% и являлась еще более заметной у пациентов с нарушением соотношения зубных рядов в трех плоскостях - 43,52%. Возможность полноценного пережевывания пищи данными пациентами не превышала 59,59% от необходимого объема.

5. Интенсивность кариозного поражения зубов при патологической окклюзии зубных рядов сопровождалась достоверно более высоким показателем этого заболевания.

Повышенной кариесвосприимчивости детей с аномалией окклюзии зубных рядов и неблагоприятному прогнозу развития у них кариозного поражения зубов способствовали: неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, повышенная скорость образования мягкого зубного налета, низкая кислотоустойчивость зубов и замедленная способность эмали зубов к ре-минерализации.

6. Структурные нарушения зубочелюстной системы при аномалии окклюзии зубных рядов формировали у 78,05±3,04% пациентов выраженные речевые дефекты, обусловленные простой и сложной дислалией, дизартрией и боковым сигматизмом.

Дефекты звукопроизношения сопровождались типичными нарушениями для определенного варианта аномалии окклюзии зубных рядов.

7. Реабилитация детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов осуществлялась раздельно при каждом варианте патологической окклюзии по программе, включающей устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, профилактику кариеса зубов, ортодонтическую аппаратурную коррекцию, хирургическое лечение и ретенцию достигнутого результата.

8. Выбор конструкции ортодонтического лечебного аппарата зависел от варианта патологической окклюзии зубных рядов и возраста пациента.

Оптимальным для проведения зубоальвеолярной коррекции в период молочного и сменного прикусов являлись съемные стационарные и реци-прокные аппараты механического, функционального и комбинированного действия. Использование эджуйас-техники осуществлялось у пациентов с постоянными зубами.

Последовательность аппаратурной коррекции предусматривала на первом этапе исправление структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокклюзии) и восстановление на завершающем этапе окклюзионного соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклю-зии).

9. Хирургическое лечение применялось в процессе устранения аномалии окклюзии зубных рядов у 93,09±1,45% детей и подростков и заключалось в удалении зубов, проведении компактостеотомии, костно-реконструк-тивных операциях на верхней и нижней челюстях.

10. Показанием к удалению интактных премоляров у 42,43±2,83% пациентов являлось различие между длиной зубных рядов более 4 мм. Удаление зачатков нижних третьих моляров при лечении больных с мезиоокклюзией предотвращало дальнейший рост нижней челюсти и вероятность выдвижения ее вперед в период прорезывания зубов мудрости.

11. Показанием к операции компактостеотомии у 24,67±2,47% пациентов с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов являлась необходимость улучшения условий для проведения аппаратурного лечения детей старше 12 лет, когда нарушение соотношения зубных рядов сопровождалось про-, рет-рузией или скученным положением группы зубов, сужением зубных рядов, экс- или интрузией.

12. Показанием для включения в программу лечебных мероприятий костнопластической операции у 32,89±2,68% больных служила сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов, развившаяся в результате изменения размера челюстных костей и их положения в черепе.

13. Продолжительность комплексного лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колебалась от 12 до 22 месяцев и составляла в среднем 16-18 месяцев.

Ретенция достигнутого результата в течение 10-24 месяцев исключала вероятность развития рецидива деформации зубочелюстной системы. Включение в лечебную программу кариеспрофилактических мероприятий стабилизировало темп развития этого заболевания и обеспечивало возможность применения эджуайс-техники у детей и подростков.

14. Положительные результаты устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов и высокий уровень удовлетворенности исходом лечения 93,75±1,39% пациентов подтверждали эффективность предлагаемой реабилитационной программы.

Достигнутое в результате лечения улучшение функции жевания, снижение частоты речевых нарушений с 78,05±3,04% до 43,76±5,11% и-восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица формировало у пациентов удовлетворенность собственной внешностью, повышало оценку своих возможностей и уверенность в выполняемых действиях, нормализовало общение с окружающими и снимало психологическое напряжение в семье.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Нарушение соотношения зубных рядов у детей и подростков имеет изолированный характер в одной из трех плоскостей (сагиттальной, горизонтальной и вертикальной) на стадии начального развития. В 85,57±0,68% наблюдений подобная деформация представляет сочетанную форму аномалии окклюзии в двух и 6,81±0,49% в трех плоскостях. При диагностике деформации зубочелюстной системы необходимо учитывать формирование восьми клинических вариантов патологической окклюзии зубных рядов в двух плоскостях и четырех - в трех плоскостях.

Характерным проявлением патологической окклюзии являются типичные для определенных вариантов нарушения соотношения зубных рядов лицевые признаки в результате изменения высоты и симметрии нижней трети лица у пациента.

Важным условием при обследовании детей и подростков с нарушением соотношения зубных рядов является выявление структурных нарушений челюстных костей, определяющих при одностороннем недоразвитии нижней челюсти формирование дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзии. Двустороннее недоразвитие нижней челюсти является причиной развития дистальной и перекрестной окклюзии в сочетании с вертикальной дизокклюзией. Мезиальная и перекрестная окклюзия в сочетании с вертикальной дизокклюзией зубных рядов развивается вследствие несимметричного увеличения длины тела нижней челюсти, а мезиальная, перекрестная и глубокая резцовая окклюзия формируется у больных со скелетной деформацией в форме нижней макрогнатии или верхней микро-, ретрог-натии.

Планирование комплекса лечебных мероприятий для каждого варианта сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов включает устранение действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы.

Повышенная кариесвоприимчивость детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов обязывает к включению в лечебную программу мероприятий по профилактике кариеса зубов и тщательный гигиенический уход за полостью рта с применением фторсодержащих зубных паст.

Для ортодонтического лечения пациентов с патологической окклюзией зубных рядов в период молочного и сменного прикусов используются съемные стационарные и реципрокные аппараты механического, функционального и комбинированного действия. У пациентов старше 12 летнего возраста для осуществления зубоальвеолярной коррекции применяется несъемная эджуйас-техника с техникой прямой дуги.

Последовательность ортодонтической аппаратурной коррекции предусматривает на первом этапе устранение деформации в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем структурных нарушений в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокклюзии) и на завершающем этапе исправление соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокой резцовой окклюзии или вертикальной дизокклюзии).

Хирургическое лечение в процессе устранения аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков включает удаление отдельных зубов, проведение компактостеотомии и костно-реконструктивных операций на верхней и нижней челюстях.

Показанием к удалению интактных премоляров является необходимость восстановления анатомической формы зубных рядов, когда различие между их длиной превышает 4 мм. Удаление зачатков нижних третьих моляров проводится при лечении больных с мезиоокклюзией для предотвращения-роста нижней челюсти и выдвижения ее вперед в период прорезывания зубов мудрости.

Для улучшения условий ортодонтической аппаратурной коррекции при устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 лет со скученным положением группы зубов, про-, ре-, экс- или интрузией, а также сужением зубных рядов используется операция межкорневой компактостеотомии.

Для уменьшения или увеличения размера нижней челюсти у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов, сопровождающейся формированием мезио- или дистоокклюзии применяются различные способы костной пластики на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви нижней челюсти.

Для устранения ретропозиции верхней челюсти, определяющей развитие мезиальной и глубокой резцовой окклюзии зубных рядов, применяется прерывистая остеотомия верхней челюсти с последующей дистракцией верхнего зубоальвеолярного комплекса.

Продолжительность комплексного лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов варьирует от 12 до 22 месяцев и составляет в среднем 16-18месяцев, ретенционный период продолжается в течение 10-24 месяцев.

230