Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиника, диагностика, особенности течения и методы коррекции постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей

?Т5 ОА ^ 7 ФЕБ ДО

На правах рукописп

УДК 612.653.1:612.273:616-005.4-07-08

ПРАХОВ Андрей Валерьевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПОСТГИПОКСИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.9 — педиатрия

Автореферат

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научные консультанты: д. м. н., профессор И. Г. Шиленок,

д. м. н„ профессор Ю. М. Белозеров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгина,

доктор медицинских наук, профессор Г. М. Дементьева,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Сербии.

Ведущая организация: Российский центр акушерства, гинекологии и перипатологии РАМН.

Защита диссертации состоится «_»_ 1997 г.

в__часов на заседании диссертационного совета Д 084.14.02 Российского государственного университета (по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_______ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ' М. А. Фадеева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важных задач современной неонатологии является всестороннее изучение последствий перенесенной плодом внутриутробной гипоксии и разработка новых эффективных методов коррекции постгипоксических нарушений в пораженных органах. По данным А.А.Баранова (1995) в последние годы распространенность патологии перинатального происхождения возросла в 1,9 раза и составила 544,7 на 1000 родившихся. Наряду с гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы, нередко происходит нарушение в структурах сердечной мышцы, частота которых у новорожденных детей по данным разных исследователей колеблется от 40% до 60% (В.П.Лукина,1994; Т.М.Голикова,1983; \Л/.Оопе11у,1980; Е.Бе^еМЭвО).

Перинатальные гипоксические повреждения миокарда у новорожденных детей происходят в результате действия ряда патогенетических факторов, возникновение которых первоначально обусловлено нарушением маточно-плацентарного кровообращения и декомпенсацией адаптационных возможностей организма плода. Конечным этапом этих процессов является ишемия отдельных участков сердечной мышцы. Возникшая в результате нарушения местного кровообращения. Продолжительность постгипоксической ишемии миокарда (ПИМ) зависит от интенсивности действия формирующих ее патогенетических факторов и в основном ограничивается ранним неонатальным периодом (1Рю1еу,1979; К.Б.ОЬ, 1985). В результате ишемического повреждения в участках с наиболее выраженными изменениями метаболизма формируется очаговая дистрофия с различным исходом, от полного восстановления функции, до очагового некроза с последующим образованием микрорубцовой соединительной ткани (Е.ЗеЬ:ег,1980). Высказываются мнения, что некоторые кардиопатии детей старшего

возраста обусловлены перенесенной перинатальной ПИМ (Kachaner J„ et ail.1981; Bâtisse A. et all.1981).

Врачами-неонатологами недостаточно уделяется внимания этой патологии в связи с малой изученностью, отсутствием специфической клинической картины, редкого возникновения острой сердечной недостаточности. Постгипоксическая ишемия миокарда не приводит к грубым структурным нарушениям сердца или к летальному исходу, однако она может существенно снижать контрактильную и насосную функции миокарда, приводя к нарушению послеродовой адаптации кровообращения и ухудшению течения основного заболевания у новорожденного ребенка.

В настоящее время не исследованы многие важные аспекты этой проблемы, большинство данных носит констатационный характер, страдают противоречивостью сведений. Остаются неизвестными особенности течения ПИМ в периоде новорожденное™, не определена зависимость ПИМ от гемодинамического фактора. Не разработаны простые и доступные для практического врача электрокардиографические критерии тяжести ПИМ, дающие возможность дифференцировано подходить к терапии этого синдрома. Нет сведений о влиянии традиционной инфузионной терапии на миокард со сниженной сократительной способностью у новорожденных с ПИМ, а также препаратов сосудистого действия, применяемых для улучшения мозгового кровообращения у детей с сочетанными перинатальными повреждениями центральной нервной системы и миокарда.

В современной литературе не представлены сведения о терапии ПИМ, сопровождающихся сниженной сократительной и насосной функцией миокарда. Кроме этого, изучение последствий ПИМ позволит по-новому понять значение ишемии миокарда в генезе некоторых кардиопатий у детей старшего возраста.

Все вышеизложенное позволяет ставить проблему комплексного изучения постгипоксической ишемии миокарда у

новорожденных детей в ряд актуальных, как для педиатрии в целом, так и для неонатальной кардиологии в частности.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-функционального исследования разработать диагностические критерии тяжести, характерные электрокардиографические проявления, особенности течения и поэтапной терапии постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей.

Задачи исследования.

1. Разработать простые диагностические электрокардиографические критерии тяжести постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей.

2. Определить особенности течения постгипоксической ишемии миокарда в периоде новорожденности, в том числе зависимость от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии, от действия факторов выхаживания, а также пути эволюции ПИМ в течение первого месяца жизни.

3. Выделить электрокардиографические феномены, характерные для постгипоксической ишемии сердечной мышцы у новорожденных детей.

4. Показать значение разных исходных типов центральной гемодинамики и неонатальной легочной гипертензии в формировании ПИМ в ранний неонатальный период.

5. Изучить влияние традиционной инфузионной терапии на показатели центральной гемодинамики, сократительной способности и электрической активности сердца у новорожденных детей с ПИМ.

6. Разработать программу эффективной поэтапной терапии выраженной формы ПИМ в периоде новорожденности.

7. Исследовать некоторые отдаленные последствия перенесенной неонатальной постгипоксической ишемии миокарда.

8. Установить прогностические критерии по возможному исходу постгипоксической ишемии миокарда на основании данных

клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высока частота ПИМ у новорожденных детей, различная глубина ишемического повреждения сократительного миокарда и связанные с ней гемодинамические изменения, отражающиеся на общем состоянии новорожденного ребенка, свидетельствуют о необходимости разработки простых и достоверных критериев тяжести ПИМ.

2. Для постгипоксической ишемии миокарда типичным являются следующие электрокардиографические феномены: патологические изменения комплекса БТ-Т, неполная блокада ножек пучка Гиса, нарушения внутрижелудочковой проводимости, патологические изменения желудочкового комплекса СЖЭТ инфарктоподобного типа.

3. Эволюция ПИМ в периоде новорожденное™ протекает в виде 4-х разных вариантов, качественно различных между собой. Первый вариант характеризуется преходящими изменениями комплекса БТ-Т; второй - преходящими изменениями комплекса БТ-Т и СЖв; третий вариант заключает в себе стойкие изменения комплекса ОЯБ, наблюдающиеся за пределами периода новорожденности; для четвертого варианта характерно появление патологических комплексов ОИБ с первых дней после рождения.

4. Гемодинамические изменения негативно отражаются на формировании ПИМ; наиболее значимым является исходный гипокинетический тип гемодинамики, а также неонатальная легочная гипертензия, которые, увеличивая функциональную нагрузку на миокард желудочков, усиливают ишемические изменения в нем.

5. Уменьшению ПИМ в раннем неонатальном периоде способствует применение цитомака - препарата, улучшающего энергообразование в сердечной мышце.

6. Уменьшению ПИМ в области правого желудочка у новорожденных с неонатальной легочной гипертензией способствует использование трен тала.

7. В качестве препарата, уменьшающего последствия перенесенной неонатальной ПИМ, целесообразно применять рибоксин энтерально в течение 2-3 недель периода новорожденное™.

8. Уменьшению вероятности возникновения сердечной декомпенсации при проведении инфузионной терапии новорожденным с ПИМ следует учитывать исходный тип общей гемодинамики. При исходном гипокинетическом типе гемодинамики общий объем инфузионной терапии должен быть ограничен.

9. Для профилактики развития острой сердечной недостаточности у новорожденных с ПИМ и исходным гипокинетическим типом гемодинамики применение сосудорасширяющих препаратов и, в частности, папаверина противопоказано.

10. Неонатальная ПИМ не всегда протекает бесследно. В 31% случаев после нее формируются стойкие остаточные изменения в проводящей системе сердца, преимущественно в виде нарушений внутрижелудочковой проводимости, которые выявляются в последующие 2-6 лет жизни.

Научная новизна.

Впервые в педиатрической практике на основе комплексного исследования даны электрокардиографические диагностические критерии разных форм тяжести постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей.

Определена зависимость ПИМ от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии. Впервые дана характеристика электрокардиографических вариантов, типичных для постгипоксической ишемии миокарда. Впервые установлены четыре варианта естественной эволюции ПИМ в периоде новорожденное™.

На основании комплексного изучения состояния центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и электрической активности сердца установлена патогенетическая связь исходных типов функционирования системы кровообращения с глубиной и распространенностью постгипоксической ишемии миокарда. Показана зависимость ПИМ в области правого желудочка от величины неонатальной легочной гипертензии. Впервые разработаны новые подходы к поэтапной терапии ПИМ у новорожденных детей с применением цитомака, трен тала, рибоксин, с подбором эффективной терапевтической дозы препаратов и курса лечения. Показано негативное влияние общепринятых объемов инфузионной терапии и сосудорасширяющих средств типа папаверина на сократительную и насосную функции сердца у новорожденных детей с ПИМ. Доказано, что у части новорожденных, перенесших неонатальную ПИМ, в дальнейшем формируются стойкие рези дуальные изменения в миокарде желудочков, преимущественно в виде нарушений функции проводимости.

Практическая значимость.

Предложенные простые и надежные

электрокардиографические критерии позволяют дифференцированно подходить к оценке тяжести постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей для решения вопросов прогноза и целесообразности проведения им патогенетической терапии.

Выделенные характерные для постгипоксической ишемии миокарда электрокардиографические варианты дают возможность врачу дифференцированно подходить к диагностике кардиопатий периода новорожденности.

Разработанная эффективная терапевтическая доза цитомака для внутривенного введения, применяемая в составе инфузионной программы, позволяет эффективно повышать сократительную

способность сердечной мышцы и уменьшать ишемические изменения в ней.

Применение трен тала новорожденным с асфиксией, синдромом аспирации, синдромом дыхательных расстройств способствует снижению легочной сосудистой гипертензии, гемодинамической нагрузки и уменьшению постгипоксической ишемии миокарда в области правого желудочка.

Разработанный новый способ расчета оптимального объема плазмозамещающих растворов для проведения инфузионной терапии новорожденным детям с ПИМ способствует уменьшению ишемических изменений в миокарде преимущественно левого желудочка.

Новорожденным детям с исходным гипокинетическим типом гемодинамики и ишемией миокарда противопоказано применение папаверина из-за возможности резкого повышения гемодинамической нагрузки на миокард желудочков и развития острой сердечной недостаточности.

Разработанная специальная программа терапии выраженной формы ПИМ дает возможность снизить частоту этой патологии в ранний неонатальный период на 73%.

Предлагаемый новый способ лечения рибоксином в периоде новорожденное™ позволяет на 40% уменьшить частоту формирования стойких последствий перенесенной постгипоксической ишемии миокарда.

Внедрение.

По материалам диссертационной работы изданы: методическое пособие для врачей «Особенности диагностики и лечения синдрома транзиторной ишемии миокарда у новорожденных», Н.Новгород, 1994; Информационное письмо «Диагностика и прогнозирование постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей», Н.Новгород,1995; методическое

пособие для врачей «Синдром транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию», Н.Новгород,1996.

Результаты диссертационного исследования внедрены в роддомах № 3,5,7 г.Н.Новгорода, отделениях патологии новорожденных и реанимации Детской городской клинической больницы № 1 г.Н.Новгорода, в отделении новорожденных городской клинической больницы № 67 г.Москвы, в городском перинатальном кардиологическом центре г.Москвы, в городском кардиологическом диспансере г.Казани.

Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам кафедры госпитальной педиатрии и слушателям кафедры детских болезней факультета усовершенствования врачей Нижегородской государственной медицинской академии, студентам кафедры детских болезней Российского государственного медицинского университета.

Апробация.

Материалы и основные положения диссертации изложены на I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск,1992), конгрессе педиатров России (Москва,1995), научно-практической конференции неонатологов России (Ульяновск, 1995), республиканской конференции перинатологов (Екатеринбург,1996), республиканской научно-практической конференции перинатологов (Нижнекамск,1996), совместном совещании с участием перинатального кардиологического центра г.Москвы и НИИ педиатрии и ДХ МЗ РФ по проблеме «Перинатальные постгипоксические поражения сердца у детей» (1996), заседаниях проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии, на практической

конференции акушеров-гинекологов и неонатологов в городском перинатальном центре (г.Н.Новгород,1995).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из вве^ -шя, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 10 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель включает 163 работы отечественных и 168 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на 332 страницах стандартного машинописного текста и включает 48 таблиц и 26 рисунков.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 26 печатных работ, получено положительное решение на изобретение, авторское свидетельство на три рационализаторских предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика новорожденных детей.

Для выполнения поставленных задач было проведено клинико-функциональное обследование 499 новорожденных детей в динамике первых 1,5 месяцев жизни, из них 60 детей были обследованы в последующие 2-6 лет жизни. Все обследованные новорожденные разделены на две клинические группы. Первую группу составили здоровые доношенные новорожденные (50). Во вторую группу вошли новорожденные, перенесшие перинатальную гипоксию различной тяжести (449). Основные антропометрические показатели в группе здоровых и перенесших перинатальную гипоксию были сходными. Клиническая характеристика включала оценку неврологического статуса новорожденного ребенка, его общего состояния, состояния сердечно-сосудистой системы, состояния других органов. Проводился контроль за кормлением ребенка, фиксировался объем питания, весовая кривая, объем энтерально и парентерально полученной жидкости, контроль за диурезом.

Группу здоровых новорожденных составили 50 детей. Для матерей детей этой группы было характерно физиологическое течение беременности и родов. Общее состояние новорожденных этой группы было удовлетворительным. Оценка по шкале Апгар составляла 8 и 9 баллов на первой и пятой минутах жизни соответственно. Адаптационный период в течение первой недели жизни протекал благоприятно. Состояние двигательной активности, физиологических рефлексов и мышечного тонуса было хорошим. В соматическом статусе патологических изменений не определялось. Послеродовая адаптация сердечно-сосудистой системы протекала удовлетворительно. Все дети были приложены к груди через 2 часа после рождения, в последующие дни получали грудное

вскармливание и были выписаны домой на 5-6 день жизни в удовлетворительном состоянии.

Вторую группу составили 449 доношенных новорожденных, 262 из которых перенесли умеренную и 187 - тяжелую перинатальную гипоксию. Патологическое течение беременности наблюдалось более чем у половины матерей детей этой группы. Наиболее часто встречался гестоз беременных (114), анемия беременных (55), угроза прерывания беременности (34), реже - нейроциркуляторная дистония (27), ожирение (32). Патологическое течение родов наблюдалось у 98% женщин. Среди патологических факторов интранатального периода преобладали длительный безводный период (194), раннее отхождение околоплодных вод (53), слабость и стимуляция родовой деятельности (189), кесарево сечение (76), быстрые и стремительные роды (57). Тугое обвитие пуповиной шеи плода диагностировалось у 85 новорожденных плодов. Акушерские пособия во время родов применялись в 40 случаях.

Общее состояние после рождения расценивалось как удовлетворительное у 54 (12%), средней тяжести у 133 (29,6%), тяжелое у 127 (28,2%), очень тяжелое у 20 (4,5%) и крайней тяжести у 14 (3,1%) новорожденных. Оценка по шкале Апгар после рождения составляла от 1 до 7 баллов. У 120 детей в первые 2-3 дня жизни наблюдалось ухудшение общего состояния, связанное с усилием гемоликвородинамических нарушений' головного мозга. Тяжесть общего состояния детей этой группы была обусловлена перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы, в виде синдрома общего угнетения ЦНС (60,2%), синдрома нервно-рефлекторной гипервозбудимости (15,1%), гипертензионного синдрома (18,4%) или их сочетаний. Среди патологической неврологической симптоматики доминировали сниженная двигательная активность (54,4%), адинамия (14,3%), болезненный крик ребенка (30,0%), слабая реакция на раздражитель (49,5%), угнетение физиологических рефлексов новорожденного (69,6%), мышечная гипотония (65,5%), снижение сосательного

рефлекса (34,5%), периодическое беспокойство (25,2%), тремор конечностей (29,3%). Со стороны легких диагностировалось ослабленное дыхание в нижних отделах (18,1%), синдром дыхательных расстройств (11,0%), влажные мелкие рассеянные хрипы в нижних и ларавертебральных отделах легких (23,8%).

У всех детей этой группы наблюдались симптомы нарушения послеродовой адаптации кровообращения, в виде акроцианоза (44,3%), бледности кожи (43,8%), периорального цианоза(29,8%), цианотичности кожных покровов (26,5%), глухости или приглушения тонов сердца (20,8%), отечности в области нижней части живота и на голенях (6,3%).

Новорожденным детям, родившимся в тяжелом состоянии, проводилась традиционная инфузионная терапия, направленная на коррекцию метаболических и электролитных изменений, улучшение гемодинамики и реологию крови. Такие дети из отделения интенсивной терапии родильного дома переводились в специализированное отделение патологии новорожденных Детской городской клинической больницы № 1, где находились на лечении в течение последующих 3-6 недель.

Методы обследования новорожденных детей.

В соответствии с поставленными задачами были применены следующие методы исследования. Для изучения электрической активности разных отделов сердца применяли электрокардиографию в 6 стандартных и 11 прекордиальных отведениях, включая крайне правые и крайне левые грудные отведения. ЭКГ оценивали по общепринятой методике с учетом особенностей у новорожденных детей (М.К.Осколкова,1986). Помимо общепринятого анализа ЭКГ кривой подробно изучались изменения конечной части желудочкового комплекса БТ-Т. За проявления постгипоксической ишемии миокарда принимали очаговые патологические изменения зубца Т в виде его изоэлектричности или инверсии, а также смещение сегмента БТ от изолинии более 1,5 мм в прекордиальных отведениях, а также

деформаций комплекса QRS одновременно в двух и более прекордиальных отведениях.

Для изучения влияния на миокард функциональных нагрузок использовали длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ЭКГ-ХМ). Время непрерывного мониторирования составляло от 3 до 14 часов. На гистограмме проводили подсчет времени, в течение которого регистрировалось смещение сегмента ST от изолинии более 1,5 мм.

Для количественной оценки размеров основных камер сердца, показателей центральной гемодинамики общей сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) применяли метод эхокардиографии в одномерном и двумерном режимах. На эхокардиограммах измеряли конечно-диастолический (Дд), конечно-систолический (Дс) диаметр ЛЖ, диаметр левого предсердия (Дпр), диаметр корня аорты (Да), диаметр правого желудочка (Дпж). Диастолический и систолический объемы ЛЖ рассчитывали по формуле L.Teicholz (1976). Показатели центральной гемодинамики -ударный объем ЛЖ (УО), минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс (СИ) рассчитывали математическим путем. Показатели общей сократительной способности миокарда ЛЖ -скорость циркулярного укорочения миокарда ЛЖ (Vcf), процент систолического укорочения диаметра ЛЖ (ДД), фракция изгнания (ФИ) рассчитывали по формуле FortuinO. (1970).

Для оценки гемодинамической нагрузки на миокард правого желудочка (ПЖ) использовался метод допплерэхокардиографии в импульсном режиме. Изучали показатели времени акцелерации кривой допплеровского потока в выходном тракте правого желудочка (Act) по методу H.Von Bibra (1987), среднего давления крови в легочной артерии (РАМР), систолического давления крови в легочной артерии (PASP), легочного сосудистого сопротивления (TPR) по методу Z.Hu (1990).

Отражением состояния тонуса периферических сосудов является величина минимального и среднего артериального давления, которую измеряли методом Короткова.

Изучение исходного вегетативного статуса новорожденных детей проводили по кардиоинтервалограмме, которую записывали по методике Р.М.Баевского (1984). Анализировали 100 последовательных кардиоциклов. Рассчитывали показатели моды (Мо), амплитуду моды (Амо), вариационный размах (Ах), индекс вегетативного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения (ИН). Для оценки глубины повреждения мембран миокардиальных клеток у новорожденных детей изучали активность миокардиального изофермента креатинфосфаткиназы (КФК-МВ) в сыворотке крови, на аппарате Paragon фирмы Beckman. Определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови осуществляли на автоматическом анализаторе системы Е2А фирмы Beckman, с помощью ионселективного электрода. Определение концентрации кальция и магния в сыворотке крови проводили хроматографическим методом на приборе «Цвет-3006».

Для гистологического изучения брали участки сердечной мышцы у погибших новорожденных, где при жизни на ЭКГ регистрировались наиболее выраженные ишемические изменения. Приготовление и окраску гистологических препаратов проводили стандартным методом с использованием гематоксилина и эозина и изучали под световым микроскопом при увеличении в 120 раз.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ пакета «MEDST» и, в частности, процедур описательной статистики, дисперсного и корреляционного анализа исследуемых параметров.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования показали, что у новорожденных детей с перинатальным гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы ПИМ встречалась с частотой 74,8%. Особенно часто она наблюдалась в ранний неонатальный период. С возрастом отмечалось снижение частоты встречаемости ПИМ и к концу периода новорожденное™ она регистрировалась только у 2% детей (Рис.1). Установлена определенная зависимость частоты встречаемости ПИМ и тяжести общего состояния новорожденного. В 78,4% ПИМ наблюдалась у детей в тяжелом состоянии и в 87,5% - у младенцев в очень тяжелом состоянии (Рис.2). С практической точки зрения важным является определение тяжести ПИМ и решения вопроса о целенаправленной терапии. С этой целью нами выделены электрокардиографические критерии двух форм тяжести ПИМ-умеренной и выраженной, качественно различных между собой. Умеренная форма ПИМ наблюдается преимущественно у новорожденных, перенесших умеренную перинатальную гипоксию, протекает субклинически, не нарушает общего состояния ребенка. Для умеренной формы ПИМ характерным являлись изоэлектрические или инвертированные зубцы Т одновременно в двух и более прекордиальных отведениях. При локализации в области ЛЖ эта форма ПИМ в части случаев сопровождалась небольшим (на 14%, р<0,001) снижением общей сократительной функции ЛЖ. При локализации в области правого желудочка у 77% детей регистрировалось умеренное расширение ПЖ (на 18%, р<0,001). Умеренная форма ПИМ протекает с нормальной активностью КФК-МВ в сыворотке крови, что свидетельствует о легких, обратимых изменениях в миокардиоцитах с сохранением целостности их мембран (Рис.3). Выраженная форма ПИМ у большинства новорожденных сопровождается цианотичностью или бледностью кожных покровов, акроцианозом, периоральным цианозом, приглушением или глухостью тонов сердца, и встречается

33.5%

1-2

3-7

9,СЙ

- 5,2!?

Г1

8-14 15-21

22-30 Возраст

(дни жизни)

Рисунок I. Распределение частоты встречаемости патологичесвих изменений комплекса (ДОГ у новорожденных детей з зависимости от возраста.

33,35?

39,1%

Я7,5£

7Р, 9л

Рисунок 2. Зависимость частоты патологических изменений комплекса £Т-Т от тяжести общего состояния ребенка. 1-удовлетЕорительное обкее состояние, 2-состоякие средней тяжести.З-тяжелое обшее состояние, 4-очень тяжелое обнее состояние.

у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. Для нее типичны сочетанные патологические изменения желудочкового комплекса ОРЭТ, в виде инверсии или изоэлектричности зубца Т в сочетании со смещением сегмента БТ от изолинии, или появлением очаговых изменение комплекса (ЖЭ в виде феномена «выключения» или комплекса типа ОБ инфарктоподобного типа. Выраженная форма ПИМ сопровождается снижением сократительной функции миокарда ЛЖ на 19% (р<0,001), насосной функции сердца на 20% (р<0,001) при локализации в области ЛЖ. При локализации ПИМ в области ПЖ диаметр ПЖ расширялся в среднем на 40% (р<0,001). У детей этой группы наблюдалось достоверное повышение активности КФК-МВ в сыворотке крови более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми новорожденными (р<0,05), что указывает на глубокое повреждение миокардиоцитов с нарушением целостности их мембран (Рис.3).

Полученные данные позволяют предложить для врача-неонатолога диагностический алгоритм ПИМ у новорожденных детей. При обнаружении у ребенка бледности кожи, акроцианоза, периорального цианоза, приглушения или глухости тонов сердца, в сочетании с указанием в анамнезе на асфиксию в родах, синдрома аспирации или синдрома дыхательных расстройств. Необходимо проведение целенаправленного ЭКГ исследования. Регистрация на ЭКГ признаков ПИМ указывает на необходимость последующего ультразвукового исследования сердца с целью уточнения формы ПИМ и дифференциальной диагностики ПИМ от других неонатальных кардиопатий.

Изучение особенностей, характерных для ПИМ в периоде новорожденное™, показало наличие зон преимущественной ее локализации. Это область передне-боковой стенки ПЖ и передне-перегородочной стенки ЛЖ. К зоне с минимальными ишемическими повреждениями относится область боковой стенки ЛЖ (Рис.4).

Проведенное нами гистологическое изучение миокарда желудочков у новорожденных детей, погибших в течении первых двух

Г, 076 +■ п,0Ю

П-1П.2 -»0,4-10,6

56.0 -»0,9

,1+0,4 ♦ /

<

щ

47,0-»!,О +Л.З 7,4"

10,5 +0,3

2

И

+о?*В§

Й

УО Смл) (р <0,001)

ФИ(£)

Ср <о,о1)

Для(мм) (р <"0,001)

КФК-МВ(мкхат/л) (р* 0,05)

. | ( - показатели у новорожденных детей без ПИМ, рт-а - показатели у новорожденных детей с умсзрекной формой ПИМ, - показатели у новорожденных детей с выраженной формой ПИМ.

Рисунок 3. Количественные различия изучаемых показателей у новорожден»« детей с разными формами ПИМ.

дней жизни в результате тяжелой асфиксии и родовой травмы, показало наличие очаговых нарушений микроциркуляции, характерных для ранних стадий ишемии. Они проявлялись в виде венозного полнокровия капилляров, артериол и венул, сладжей и стазов крови в них, тромбообразования в мелких сосудах, а также диффузных кровоизлияниях между мышечными волокнами. Наблюдались зоны миокарда, где описанные изменения были максимально выражены и зоны сердечной мышцы, где они отсутствовали. Локализация местных нарушений микроциркуляции в миокарде хорошо соотносилась с патологическими изменениями комплекса БТ-Т на ЭКГ в соответствующих этому участку сердца грудных отведениях.

Несмотря на то, что ребенок после рождения находится на охранительном режиме, он периодически подвергается различным внешним воздействиям со стороны персонала отделения, связанным с уходом за ним. С помощью методики продленного мониторирования ЭКГ по Холтеру нами установлено, что эти внешние воздействия у новорожденных с ПИМ являются дополнительными стрессовыми факторами, способствующими усилению ишемических изменений. Наиболее часто (98,2%) усиление ПИМ регистрировалось у новорожденных детей во время клинического осмотра ребенка врачом, реже - во время пеленания (76,5%) и кормления (64,2%) (Рис.5).

На основании анализа ЭКГ, записанных в динамике первого месяца жизни, нами выделено 4 варианта эволюции ПИМ. Отмечено, что ПИМ в 70,6% носила транзиторный характер и исчезала без последствий в различные сроки периода новорожденное™. Первый вариант эволюции встречался наиболее часто (60,3%) и характеризовался преходящими патологическими изменениями комплекса БТ-Т , которые исчезали в течение первых трех недель после рождения. Значительно реже наблюдался второй вариант эволюции ПИМ (10,3%), для которого было типичным появление на фоне изменений комплекса БТ-Т транзиторных изменений комплекса

локализация патоло- локализация патоло-

гического зубца Т гического изменения

сегмента 5>Т и зубца Т.

Рисунок Ч. Преимущественная локализация элементов комплекса ¿Т-Т в прекэрдизльных отведениях у новорожденных детей с 1П-Х

59,2»

35. %

64,2%

76,9%

98,г%

Рисунол 5. Частота отклонения сегмента ¿Т от изолинии у

новорожденных с ГШ в зависимости от типа внешнего воздеРствия по данным ЭКГ по Холтеру.

I I - частота отклонения сегмента &Т от изолинии во время кормления ребенка,

- то же вс время пеленания ребенка,

- то же во время клинического осмгтра ребенка врачом.

QRS в конце первой - начале второй недели жизни, с последующим исчезновением их к концу первого месяца после рождения. Третий вариант эволюции ПИМ регистрировался у 26,4% детей. Отличительной особенностью ЭКГ этих детей была стойкость патологических изменений комплекса QRS, выходящая за рамки периода новорожденное™. Четвертый вариант эволюции ПИМ наблюдался только у 3% детей. Он характеризовался стойкими патологическими изменениями комплекса QRS, которые регистрировались на ЭКГ с первых дней жизни ребенка в течение периода новорожденное™.

Анализ ЭКГ позволил выделить нам несколько вариантов патологических изменений желудочкового комплекса QRST, которые характерны для ПИМ: очаговые изменения комплекса ST-T, нарушения внутрижелудочковой проводимости, неполная блокада ножек пучка Гиса, очаговые изменения комплекса QRS инфарктоподобного типа. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (НВЖП) встречались с частотой 25,4%, проявлялись на ЭКГ различными деформациями желудочкового комплекса QRS, расщеплением или зазубренностью основных его зубцов. Они возникали в конце раннего неонатального периода и исчезали в основном к концу первого месяца жизни. НВЖП наблюдались у младенцев с сохранной сократительной и насосной функцией сердца. Неполные блокады ножек пучка Гиса встречались с частотой 6,5%, причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса регистрировалась чаще, чем блокада левой ножки. Они появлялись в раннем неонатальном периоде и к концу периода новорожденное™ исчезали только у 47% детей. Очаговые изменения комплекса QRS инфарктоподобного типа встречались у новорожденных в 11,4% случаев. В большинстве исследований они были выражены в виде патологических изменений комплекса тапа QS, реже в виде ЭКГ феномена «выключения», очагового характера, в сочетании с изменениями комплекса ST-T в этих отведениях, а также снижением общей сократительной способности миокарда ЛЖ и повышением

активности КФК-МВ в сыворотке крови. Очаговые изменения комплекса QRS инфарктоподобного типа появлялись на ЭКГ в первые две недели жизни и в течение периода новорожденное™ трансформировались в комплексы qrs или RS. При феномене «выключения» амплитуда основных зубцов комплекса QRS возрастала и достигала величин, сравнимых с нормальными комплексами QRS соседних отведений. Наряду с положительной динамикой комплексов QRS уменьшались и исчезали патологические изменения комплекса ST-T.

Нашими исследованиями установлено определенное значение гемодинамического фактора в формировании ПИМ у новорожденных детей. Послеродовая гемодинамическая адаптация протекает на фоне нарушений метаболизма и энергообеспеченности миокарда, и дополнительная гемодинамическая нагрузка может быть неадекватной существующим возможностям сердечной мышцы. Пограничные с нормальным исходные типы гемодинамики и неонатальная легочная гипертензия являются той дополнительной функциональной нагрузкой, которая в ряде случаев оказывается чрезмерной для сердца новорожденного ребенка с ПИМ. В наших исследованиях исходному гипокинетическому типу гемодинамики соответствовали наиболее тяжелые клинические проявления постгипоксического состояния. Этот тип гемодинамики характеризовался сниженными, по сравнению с показателями детей, имевших исходный эукинетический тип кровообращения, показателями УО (на 39,3%), МО (на 35,3%) и СИ (на 37,4%) (р<0,001) и более низкими величинами общей сократительной способности миокарда ЛЖ - ФИ (на 16,7%), ДД (на 19,9%) (р<0,01) (Табл.1). Установлено также, что у детей этой группы более высокие показатели АД мин. на 12,6% (р<0,05) и общего периферического сопротивления сосудов большого круга кровообращения на 40,9% (р<0,001). Одновременно наблюдалось снижение среднего и пульсового АД на 10,4% и 10,1% соответственно (р<0,05). Наряду с

этим, наблюдались наиболее выраженные, по сравнению с другими группами, патологические изменения комплекса БТ-Т на ЭКГ, особенно в отведениях, отражающих потенциалы ЛЖ. Так, показатель среднего суммарного значения амплитуды зубца Т в левых и крайне левых прекордиальных отведениях составлял -0,583+0,26 мм. Показатель среднего суммарного значения смещения сегмента ЭТ от изолинии равнялся 0,967+0,12 мм (р<0,05-0,01).

Для исходного гиперкинетического типа гемодинамики были характерны наиболее высокие, из изучаемых групп детей, показатели функционирования системы кровообращения, достоверно превышающие аналогичные значения в других группах (р<0,001) (Табл.1). Показатели контрактильной функции ЛЖ соответствовали средним значениям этих показателей у детей второй группы и были больше, чем у новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики (р<0,01). Патологические изменения комплекса БТ-Т наблюдались только у 62,0% детей в виде изменения зубца Т, преимущественно в отведениях У3-\б-

Показатель среднего суммарного значения амплитуды зубца Т в левых и крайне левых прекордиальных отведениях составлял +2,947+0,25 мм (р<0,001). Для детей этой группы было характерным низкие показатели АД мин. на 10,3% (р<0,001) и ОПС на 43,5% (р<0,001) по сравнению с новорожденными других групп.

На основании данных кардиоинтервалографии установлено, что у новорожденных детей с исходным гипокинетическим типом гемодинамики диагностировалась вегетативная дистония с преобладанием активности парасимпатической нервной системы, на фоне снижения активности симпатического звена вегетативной нервной системы. Для новорожденных с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики был характерен другой вариант вегетативной дистонии. У этих детей преобладала активность симпатического звена ВНС с высоким уровнем напряжения центральных регуляторных механизмов.

Таблица 1.

Показатели центральной гемодинамики и общей сократительной способности ЛЖ у новорожденных с разными исходными типами функционирования системы кровообращения.

(М+т)

Показатели гемодинамики Исходный тип гемодинамики

Гипокинетический Эукинетический Гиперкинетический

(п=34) (п=37) (п=29)

УО (мл) 6,17±0,18 10,1±0,16 16,ЗЮ,57

МО (мл/мин) 750,9+30,9 1160,5123,0 1869,4179,7

СИ (л/мин/м2) 3,55±0,14 5,6710,15 9,0010,49

ФИ (%) 50,6+2,3 60,711,77 60,011,46

ДД(%) 24,8±1,51 30,611,27 31,011,00

АД мин. (мм.рт.ст.) 39,1 ±1,08 34,211,44 30,711,17

АД ср. (мм.рт.ст.) 60,5±1,18 67,511,90 56,712,19

АД макс, (мм.рт.ст.) 68,6+1,89 87,112,59 77,512,74

АД пульс.(мм.рт.ст.) 47,5±1,08 52,811,73 46,711,96

ОПС (дин.см./) 7962,01500,6 4706,61189,2 2660,81164,8

р,_, <0,001, р,., <0,001, р,_г<0,001, Р,-г<0,01, р,_,<0,01,

УО ры<0,001, МО рн<0,001, СИ р,_,<0,001, ФИ р, ,<0,01, АД р,.,<0,01,

р,.,<0,001 р„ <0,001 р,.,<0,001 р,,<0,05 р,.,<0,05

АД Р,-,<*>,05, АД Ри<0,01, дц р„<0,05, дц р,,<0,05, р,. ,<0,001,

мик Р,-,<0,001, ср. Р„<0,05, ьакс р,.,<0,05,' ^ Р,,<0,05, ОПС а,<0,001,

р,,<0,05 р„<0,01 Р„<0,05 Ри<0,05 рг.,<0,001

Неонатальная легочная гипертензия, диагностируемая преимущественно у новорожденных детей, родившихся в асфиксии, с синдромом аспирации и синдромом дыхательных расстройств, также является причиной высокой гемодинамической нагрузки на сердце, которая в этом случае приходится преимущественно на правое сердце. Проведенные с -помощью" допплерэхокардиографии

исследования показали, что у 73% новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, обнаруживается неонатальная легочная гипертензия. Повышение легочного сосудистого сопротивления у 43,1% детей сопровождалось расширением диаметра ПЖ и ишемическими изменениями на ЭКГ, в отведениях, отражающих потенциалы ПЖ. Наблюдались более высокие показатели, по сравнению с детьми без легочной гипертензии, времени акцелерации кривой допплеровского потока на 36,3% (р<0,001), систолического давления крови в устье легочной артерии на 85,6% (р<0,001), среднего давления крови в устье легочной артерии на 83,8% (р<0,001), а среднее значение легочного сосудистого сопротивления превышало в два раза (р<0,001). Показатель среднего суммарного значения амплитуды зубца Т в правых и крайне правых прекордиальных отведениях у детей с неонатальной легочной гипертензией составлял 3,109+0,30 мм, а показатель у детей без легочной гипертензии равнялся 4,905+0,13 мм (р<0,001). Показатель среднего суммарного значения смещения сегмента ЭТ от изолинии был равен 2,641+0,04 мм у новорожденных с неонатальной легочной гипертензией и смещение БТ отсутствовало у младенцев с нормальным легочным сосудистым сопротивлением.

Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС приводит к изменению электрической активности коры и подкорковых структур головного мозга и нарушению их регулирующего влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы и отдельных ее звеньев. С помощью метода кардиоинтервалографии нами установлены особенности функционирования ВНС у новорожденных с ПИМ и связь с исходным типом гемодинамики. Так у новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики наблюдались более высокие значения показателя ДХ (на 35,3%) (р<0,001), по сравнению с группой детей с исходным эукинетическим типом кровообращения, сниженный на 50,5% ИН (р<0,001) и на 46,8% ВПР. Эти данные

свидетельствуют о вегетативной дистонии с преобладанием активности парасимпатической нервной системы, с одновременным снижением активности симпатического звена ВНС. В группе новорожденных с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики преобладала активность симпатического звена ВНС. Об этом свидетельствовали достоверно более низкие показатели ДХ (на 53,4%) (р<0,001), повышенные значения Амо (на 31,5%) (р<0,001) и низкий показатель Мо (на 6,3%) (р<0,05), по сравнению с группой детей, имевших исходный эукинетический тип гемодинамики. Наиболее высокая «цена адаптации» отмечалась в этой группе детей, где ИН возрастал на 72,5% (р<0,001). Повышение показателя ИВР на 69,8% (р<0,001) указывало на напряжение адренергеческих механизмов регуляции работы ВНС. С помощью метода реоэнцефалографии головного мозга показана тесная связь функциональной активности надсегментарных структур головного мозга с уровнем его кровоснабжения и состоянием кровеносного русла. Установлено, что у всех новорожденных с дисфункцией ВНС и признаками ПИМ на ЭКГ наблюдалось повышение тонуса внутримозговых регуляторных сосудов и сосудистого сопротивления со снижением общего мозгового кровотока. У части детей установлено и затруднение венозного кровотока из области головного мозга. Найденные изменения в деятельности ВНС могут являться одним из механизмов формирования исходного гипокинетического или гиперкинетического типа гемодинамики и отражать либо сохранность центральных механизмов регуляции ВНС, либо свидетельствовать о срыве адаптации надсегментарных структур ВНС.

Патогенетическая терапия ПИМ показана не всем новорожденным. Умеренная форма ПИМ, протекающая с сохранной функцией сократимости, не нуждается в медикаментозной коррекции. Напротив, выраженная форма ПИМ, которая сопровождается снижением контрактильной и насосной функциями сердца, требует

проведения патогенетической терапии в первые дни жизни ребенка. С практической точки зрения целесообразно выделять терапию раннего неонатального периода, направленную на уменьшение глубины и распространенности ПИМ , и терапию позднего неонатального периода, направленную на уменьшение последствий перенесенной неонатальной ПИМ. Нами исследованы возможности применения препаратов цитомака, трен тала и рибоксин в качестве терапии выраженной формы ПИМ на разных этапах периода новорожденное™.

Традиционная инфузионная терапия и кислородотерапия, проводимая новорожденным детям в ранний неонатальный период, не дает возможности эффективно восстанавливать энергообеспеченность миокардиальной клетки из-за гипоксического повреждения энергообразующих энзимов и невозможностью клетки полноценно усваивать кислород крови. Поэтому, одним из путей повышения энергетического потенциала миокарда является парентеральное введение энергообразующих ферментов, в частности цитомака. Внутривенное введение цитомака новорожденным с ПИМ сопровождалось улучшением общей сократительной способности миокарда ЛЖ. Так ФИ возросла на 15,3% (р<0,001), ДЦ - на 24,2% (р<0,001), УсГ - на 32,0% (р<0,001).

Возрастали показатели центральной гемодинамики: УО - на 19,4% (р<0,001), МО - на 15,9% (р<0,02), СИ - на 18,1% (р<0,01). Вслед за улучшением общей гемодинамической ситуации происходило уменьшение диаметра ПЖ на 15,8% (Табл.2). Улучшение сократительной способности миокарда сопровождалось уменьшением ишемических изменений на ЭКГ, особенно в отведениях, отражающих потенциалы ЛЖ (р<0,05). У новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики под влиянием цитомака происходило повышение показателей центральной гемодинамики до уровня значений, характерных для детей с исходным эукинетическим типом. У детей с исходным эукинетическим

типом гемодинамики применение цитомака существенно не изменяло показателей центральной гемодинамики, но повышало контрактильную функцию миокарда ЛЖ.

Таблица 2.

Изменение показателей ЭХОКГ и ЭКГ у новорожденных с ПИМ после внутривенного введения цитомака.

(М±т)

Показатели Дпж УО МО си ФИ АД Ср. сумм, зн Ср. сумм. зн.

ЭХОКГ и ЭКГ (мм) (мл) (мл/мин) (л/мин/ (%) (%) откл.вТ от ампл.зубца Т

м2) изолинии (мм)

До введения 7,7 10,6 1150 5,3 52,6 25,8 0,328 +1,09

цитомака (п=34) ±0,3 ±0,6 ±61,6 ±0.2 ±1,2 ±0,8 ±0.08 ±0,10

Через 2 часа 6,4 12,7 1333 6,2 60,7 32,0 0,088 +0,630

после введения ±0,3 ±0,7 ±73,1 ±0,3 ±1,80 ±1,28 ±0,035 ±0,099

(п=34)

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

При исходном гиперкинетическом типе кровообращения введение цитомака также существенно не изменяло состояние общей гемодинамики и повышало сократительную способность сердечной мышцы, что способствовало переходу системы кровообращения на более высокий функциональный уровень. Нашими исследованиями установлено, что контрактильный и гемодинамический эффекты цитомака зависят от дозы препарата. Эффективной терапевтической дозой препарата цитомак следует считать дозу 0,5 мл на 1 кг массы тела ребенка. Введение цитомака в такой дозе сопровождалось увеличением УО на 36,5% (р<0,05), МО на 25,6% (р<0,05). Введение цитомака в разовой дозе менее 0,5 мл на 1 кг массы тела ребенка не приводило к достоверным изменениям показателей сократительной и насосной функций миокарда.

По данным наших исследований, проведенных с помощью метода допплерэхокардиографии, у 70% новорожденных детей, родившихся в асфиксии, с синдромом аспирации, с синдромом дыхательных расстройств, диагностировалось транзиторная

неонатальная легочная тпертензия, обусловленная перенесенной перинатальной гипоксией. Высокое легочное сосудистое сопротивление, сопровождающее это состояние, является дополнительной функциональной нагрузкой на миокард ПЖ, поддерживая ПИМ в этой области сердца. Уменьшению ПИМ в области ПЖ способствует назначение препаратов, снижающих легочное сосудистое сопротивление, одним из которых является трентал, обладающий преимущественным сосудорасширяющим действием на сосуды малого круга кровообращения. Полученные данные свидетельствуют о том, что внутривенное введение трентала новорожденным детям с неонатальной легочной гипертензией и ПИМ в области ПЖ в разовой дозе 1,0 мг на 1 кг массы тела ребенка снижало легочное сосудистое сопротивление на 35,0% (р<0,001). Также происходило снижение среднего давления крови в устье легочной артерии на 25,2% (р<0,001) и систолического давления крови в устье легочной артерии на 24,8% (р<0,001). Снижение легочного сосудистого сопротивления у 80% детей сопровождалось уменьшением диаметра ПЖ на 15,6% (р<0,01) (Табл.3).

Таблица 3.

Изменение показателей Допплер-ЭХОКГ и ЭКГ у новорожденных с неонатальной легочной гипертензией и ПИМ после введения трентала.

(М±т)

Показатели Аст РАМР РАвР ТР(* Ср. сумм. зн. Ср. сумм. зн.

Допплер-ЭХОКГ (те) (мм.рт. (мм.рт. ампл. зубца откл.БТ от

и ЭКГ ст.) ст.) Т (мм) изолинии (мм)

До введения 71,2 45,3 66,7 1175,1 -3,340 0,620

трентала ±3,6 ±2,2 ±3,0 ±75,0 ±0,119 ±0,03

(п=25)

После введения 89,6 33,9 50,2 766,5 -2,640 0,240

трентала (п=25) ±2,6 ±1,6 ±2,5 ±57,6 ±0,133 ±0,03

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001

Снижение функциональной гемодинамической нагрузки на миокард ПЖ приводит к уменьшению глубины и распространенности Г)ИМ в правых и крайне правых прекордиальных отведениях (р<0,01). После введения трентала, наряду с изменениями амплитуды зубца Т и возвращением сегмента БТ к изолинии, наблюдалось увеличение амплитуды зубца (3, свидетельствующего об улучшении сократительной функции миокарда ПЖ (р<0,05). Положительные результаты терапии тренталом наблюдались у 83,3% новорожденных детей.

У большинства новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию, в позднем неонатальном периоде уже отсутствуют патологические факторы, формирующие ПИМ. Этот временной период характеризуется активно идущими репаративными процессами в поврежденных участках сердечной мышцы. Стимуляция репаративных процессов в зонах ишемического повреждения миокарда является основной задачей терапии позднего неонатального периода. Одним из эффективных препаратов, стимулирующих эти процессы, является рибоксин, который также повышает активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов. С целью выяснения терапевтических возможностей рибоксина в лечении последствий ПИМ было исследовано две группы новорожденных детей, одна из которых получала энтерально рибоксин (50 детей), другая наблюдалась без применения этого препарата (40 детей). Клинические проявления основного заболевания, его течение, тяжесть состояния детей после рождения в обеих группах новорожденных была примерно одинаковой. Проведенные исследования показали, что у новорожденных детей , леченных рибоксином, наблюдалось достоверное уменьшение патологических изменений комплекса ОР&Т. Уменьшение средних значений отклонения сегмента БТ от изолинии наблюдалось в правых и крайне правых прекордиальных

отведениях, в левых отведениях сегмент БТ возвращался на изолинию (Табл.4).

Таблица 4.

Изменение показателей ЭКГ в прекордиальных отведениях в группах новорожденных, получавших и не получавших рибоксин.

(М±т)

Показатели ЭКГ Новорожденные, получавшие рибоксин Новорожденные, не получавшие рибоксин

Ср.сумм.зн.от клонения ЭТ от изолинии (мм) Ср.сумм.зн.д еформ.ОЯБ (мм) Ср.сумм.зн.от клонения БТ от изолинии (мм) Ср.сумм.зн. деформ. ОКв (мм)

Первая неделя жизни (п=40) 3,647±0,05 2,115±0,03 0,990±0,19 2,340±0,022

Четвертая неделя жизни (п=40) 0,399±0,02 0,886±0,01 0,540±0,17 3,04±0,018

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Диагностировалось достоверное (р<0,05) уменьшение средних значений патологических изменений элементов комплекса ОИБ практически во всех прекордиальных отведениях. Показатель среднего суммарного значения деформаций комплекса ОРЭ уменьшался более чем в 2 раза (р<0,05). У новорожденных контрольной группы не было отмечено положительной динамики отклонения сегмента БТ от изолинии. Среднее суммарное значение деформации комплекса (Жв за этот период возрастало на 23,1% (р<0,05). Установлено, что суточная доза равная 0,011 г на 1 кг массы тела ребенка является неэффективной. Применение рибоксина в такой дозе не сопровождалось положительной динамикой патологических изменений комплекса (ДОБТ. Оптимальной суточной дозой рибоксина целесообразно считать дозу равную 0,01 в г на 1 кг массы тела ребенка. Такая суточная доза препарата обеспечивала существенную положительную динамику ишемических изменений в

миокарде. В связи с тем, что фармакологическое действие рибоксина наступает спустя несколько дней с момента начала приема препарата, нами исследовалась эффективность различных курсов лечения. Анализ имеющихся данных показал, что применение рибоксина в течение одной-двух недель сопровождалось умеренными изменениями элементов комплекса СШ8Т. Удлинение курса лечения рибоксином до 3-х недель способствовало появлению выраженной положительной динамики патологических изменений комплекса (ЖвТ (р<0,05).

Новорожденным детям, перенесшим перинатальную гипоксию, в первые дни жизни проводится традиционная инфузионная терапия, направленная на коррекцию последствий патологического родового стресса. Парентеральное введение жидкости сопровождается увеличением объема циркулирующей плазмы, увеличивая гемодинамическую нагрузку на миокард желудочков. Увеличение кровенаполнения желудочков непосредственно отражается на питании субэндокардиальных слоев миокарда и на состоянии ишемизированных зон. Поэтому традиционные объемы жидкости для проведения инфузионной терапии могут быть чрезмерными для ишемизированного миокарда со сниженными функциональными возможностями. Нами проведено изучение влияния традиционной инфузионной программы в объеме 10-15 мл на 1 кг массы тела ребенка на сократительную, насосную функции желудочков сердца и электрическую активность миокарда у новорожденных с ПИМ. Результаты исследования показали, что введение инфузата в таком объеме не вызвало изменений показателей центральной гемодинамики и общей сократительной способности миокарда ЛЖ, но отмечено усиление ишемических проявлений в прекордиальных отведениях ЭКГ (Табл.5).

На основании имеющихся данных был проведен поиск оптимальных объемов инфузата, безопасных с точки зрения перегрузки поврежденного миокарда у новорожденных с ПИМ. Установлено, что после внутривенного введения плазмозамещяющих

растворов в объеме менее 10,0 мл на 1 кг массы тела ребенка (средний объем 9,7 мл/кг) основные показатели центральной гемодинамики не изменялись, за исключением частоты сердечных сокращений, которая достоверно снижалась на 6,6% (р<0,05).

Таблица 5.

Изменение ЭХОКГ и ЭКГ показателей у новорожденных с ПИМ после проведения инфузионной терапии в объеме 10-15 мл/кг.

(М+т)

Показатели Дпж УО МО СИ ФИ ДД Ср. сумм. зн. Ср. сумм. зн.

ЭХОКГ (мм) (мл) (мл/ (л/мин/ (%) (%) ампл.зубца Т откл.ЭТ от

и ЭКГ мин) м2) (мм) изолинии (мм)

до инфу- 9,6 9,6 1096, 5,2 49,5 24,0 8,431 2,514

зии (п=34) +0,4 ±0,4 2+61,1 ±0,3 ±1,5 ±0,87 ±0,108 ±0,044

после инфу- 10,6 9,7 1032, 4,9 51,3 25,1 9,596 3,537

зии (п=34) ±0,5 ±0,5 4±52,1 ±0,3 ±1.5 ±0,94 ±0,100 ±0,053

Р <0,001 <0,001

Одновременно с этим показатели общей сократительной способности миокарда ЛЖ возрастали: ФИ на 22,5% (р<0,01), ДД на 24,1% (р<0,01) (Табл.6).

Таблица 6.

Изменение ЭХОКГ показателей у новорожденных с ПИМ в

зависимости от объема инфузионной терапии.

(М±т)

Объем инфузии менее 10,0 мл/кг массы тела

Показатели ЧСС (сокр. УО МО СИ ФИ т

ЭХОКГ в мин.) (мл) (мл/мин) (л/мин/кв.м) (%) (%> (см/сек-1)

до инфузии 111,2 9,8 1115,5 5,3 44,8 21,5 1,03

(п= 17) ±3,47 ±0,6 ±101,0 ±0,4 ±1,9 ±1,03 ±0,05

после инфу- 104,0 10,4 1079,7 5,2 54,9 26,7 1,23

зии (п= 17) ±2,05 ±0,6 ±62,4 ±0,3 ±1,6 ±1,10 ±0,05

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01

Объем инфузии более 10,0 мл/кг массы тела

Показатели ЧСС (сокр. УО МО СИ ФИ дд

ЭХОКГ в мин.) (мл) (мл/мин) (л/мин/м2) (%) (%) (см/сек-1)

до инфузии 120,3 9,6 1163,9 5,5 52,3 25,0 1,25

(п= 10) ±3,41 ±0,5 ±87,9 ±0,4 ±2,4 ±1,5 ±0,08

после инфу- 109,2 9,1 1019,1 4,8 42,6 20,2 1,00

зии (п= 10) ±5,02 ±0,9 ±125,9 ±0,6 ±1,9 ±1,4 ±0,09

Р <0, 05 <0,01 <0, 05 <0, 05

В группе детей, получавших инфузионную терапию в объеме более 10,0 мл на 1 кг массы тела ребенка (средний объем 11,6 мл/кг), наблюдалась тенденция к снижению показателей центральной гемодинамики, а показатели общей сократительной способности миокарда ЛЖ достоверно снижались: ФИ - на 22,7%, АД - на 26,7%, усГ - на 25,1% (Табл.6), что является ранним доклиническим

признаком развития острой сердечной недостаточности. Эти данные диктуют необходимость дифференцированного подхода к назначению общепринятых объемов инфузионной терапии новорожденным, перенесшим перинатальную гипоксию.

Анализ полученных данных показал, что реакция системы кровообращения на инфузионную терапию зависит от исходного типа гемодинамики. Установлено, что у новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики после введения инфузата наблюдалось достоверное повышение УО ЛЖ на 32,0% (р<0,01), МО - на 30,9% (р<0,01), СИ - на 36,0% (р<0,05), без изменения показателей общей сократительной способности ЛЖ. Одновременно с этим наблюдалось усиление ишемических изменений в прекордиальных отведениях на ЭКГ: увеличение показателя среднего суммарного отклонения амплитуды зубца Т от нормативных значений на 59,4% (р<0,001). Показатель среднего суммарного значения отклонения сегмента БТ от изолинии увеличивался более чем в два раза (р<0,001) (Табл.7). Эти изменения комплекса вТ-Т наблюдались

преимущественно в левых прекордиальных отведениях. У новорожденных с исходным эукинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики инфузионная терапия такими объемами не сопровождалась достоверными изменениями в системе кровообращения. Основные показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда ЛЖ не изменялись, за исключением частоты сердечных сокращений, которая снижалась на 8,1% (р<0,05). Не отмечено достоверных изменений комплекса ЭТ-Т на ЭКГ.

Таблица 7.

Изменение ЭХОКГ и ЭКГ показателей у новорожденных детей с ПИМ и исходным гипокинетическим типом гемодинамики после проведения инфузионной терапии.

(М±т)

Показатели ЧСС УО МО СИ ФИ АД Ср. сумм. Ср. сумм, зн

ЭХОКГ (сокр.в (мл) (мл/мин) (л/мин/ (%) (%) зн. откл.БТ от

и ЭКГ мин.) м2) ампл.зубца изолинии

Т(мм) (мм)

до инфу- 102,7 8,1 833,0 4,0 46,9 22,4 10,455 2,562

зии (п= 10) ±2,44 ±0,5 ±50,0 ±0,2 ±3,1 ±1,7 ±0,219 ±0,041

после инфу- 104,4 10,7 1090,4 5,4 51,3 25,2 16,676 6,766

зии (п= 10) ±4,25 ±0,8 167,2 ±0,4 ±2,4 ±1,26 ±0,229 ±0,101

Р <0,01 <0,01 <0,05

В программе комплексного лечения постгипоксической энцефалопатии с целью нормализации сосудистого тонуса и улучшения питания ишемизированных структур головного мозга у новорожденных детей применяют папавери, как препарат, снижающий тонус периферических регуляторных сосудов, в том числе и сосудов головного мозга. На практике назначение папаверина с этой целью происходит без учета показателей центральной гемодинамики и состояния сердца новорожденного

ребенка, что может в ряде случаев явится причиной развития осложнений в виде острой сердечной недостаточности. Поэтому нами изучено влияние сосудорасширяющего препарата папаверина на состояние центральной гемодинамики, сократительной способности и электрической активности сердца у новорожденных с ПИМ. Результаты исследования показали, что внутривенное введение папаверина в среднетерапевтической дозе 1,0 мг на 1 кг массы тела ребенка сопровождалось разнонаправленной реакцией системы кровообращения, которая зависела от исходного типа гемодинамики. У новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики наблюдалось достоверное повышение УО ЛЖ на 42,1% (р<0,01), МО - на 44,4% (р<0,001), СИ - на 47,3% (р<0,01). Отмечалось повышение показателей общей сократительной способности ЛЖ: ФИ - на 33,0% (р<0,001), АД - на 40,7% (р<0,001) (Табл.8).

Таблица 8.

Изменение ЭХОКГ и ЭКГ показателей у новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики и ПИМ после введения папаверина.

(М±т)

Показатели Дпж УО МО си ФИ дд Ср. сумм. зн. Ср. сумм. зн.

эхокг (мм) (мл) (мл/мин) (л/мин/ (%) (%) ампл.зубца Т откл.БТ от

и ЭКГ м2) (мм) изолинии (мм)

до введения 9,0 7,7 830,1 3,9 46,1 22,1 +4,767 0,832

папаверина ±0,5 ±0,6 ±54,3 ±0,3 ±3,1 ±1,8 ±0,145 ±0,022

(п= 14)

после 7,8 10,9 1198,4 5,8 61,7 31,1 +4,496 2,240

введения ±0,7 ±0,77 ±78,5 ±0,4 ±1,4 ±0,7 ±0,133 ±0,033

папаверина

Р <0,01 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

Расширение периферических сосудов большого круга кровообращения под влиянием папаверина приводило к возрастанию функциональной нагрузки на миокард левого желудочка и сопровождалось усилением ПИМ в этой области сердца. В частности,

показатель среднего суммарного значения отклонения сегмента БТ от изолинии в правых прекордиальных отведениях возрастал на 12,5% (р<0,05), в левых прекордиальных отведениях этот показатель увеличивался более чем в 2,5 раза (р<0,001). У новорожденных детей с исходным эукинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики введение папаверина в такой дозе не сопровождалось изменениями показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда ЛЖ. Наряду с этим диагностировалась положительная динамика патологических изменений крмплекса БТ-Т. Показатель среднего суммарного значения отклонения сегмента БТ от изолинии в правых прекордиальных отведениях уменьшался более чем в 6 раз (р<0,001), в левых прекордиальных отведениях этот показатель уменьшался на 24,5% (р<0,001). Уменьшение глубины ПИМ в этих случаях происходит благодаря удлинению диастолы, из-за урежения частоты сердечных сокращений, расширению коронарных сосудов и улучшению питания ишемизированных структур миокарда желудочков.

Как показали наши исследования, выраженная форма ПИМ сопровождается снижением контрактильной и насосной функциями желудочков сердца, уменьшению его функциональных возможностей. Эти изменения нарушают послеродовую адаптацию системы кровообращения и организма новорожденного ребенка в целом. В связи с этим терапия выраженной формы ПИМ является необходимой частью комплексного лечения новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Основываясь на результатах собственных исследований, нами разработана и апробирована программа патогенетической терапии выраженной формы ПИМ, которая включает следующие компоненты:

1. Назначение цитомака в разовой дозе 0,5 мл на 1 кг массы тела ребенка;

2. Назначение трентапа в разовой дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела, новорожденным с локализацией ПИМ в области Правого

желудочка сердца и неонатальной лостгилоксической легочной гилертензией;

3. Новорожденным с ПИМ в области левого желудочка объем традиционной инфузионной терапии не должен превышать 10,0 мл на 1 кг массы тела, со скоростью введения растворов 10,0 мл в час;

4. Новорожденным детям с исходным гипокинетическим типом гемодинамики и выраженной формы ПИМ нельзя назначать сосудорасширяющие препараты и, в частности, папаверин, из-за возможного развития осложнений в виде острой сердечной недостаточности.

Разработанная программа патогенетической терапии выоаженной формы ПИМ была апробирована в отделении интенсивной терапии городского перинатального центра на базе родильного дома № 7 и отделения реанимации интенсивной терапии для новорожденных детей Детской городской больницы № 1 г.Нижнего Новгорода. Эффективность предложенной программы оценивалась по результатам изменений ЭКГ, записанных после рождения ребенка и по окончании курса интенсивной терапии. Результаты исследований показали, что в группе новорожденных, получавших патогенетическую терапию ПИМ (33 исследования), по сравнению с контрольной группой (29 исследований), отмечалось достоверное уменьшение ЭКГ проявлений ПИМ. Показатель среднего суммарного значения отклонения амплитуды зубца Т от возрастных нормативных значений уменьшался с 0,786±0,106 мм до 0,50010,058 мм (р<0,05). В контрольной группе новорожденных обнаруживалась обратная зависимость, где этот показатель возрастал с 0,654±0,075 мм до 0,861±0,091 мм (р<0,05). Показатель среднего суммарного отклонения сегмента БТ от изолинии достоверно снижался с 0,53410,101 мм до 0,085Ю,029 мм (р<0,05) к концу курса интенсивной терапии. В группе новорожденных

контрольной группы этот показатель возрастал с 0,235+0,100 мм до 0,765±0,115 мм (р<0,01).

Нами были изучены отдаленные последствия неонатальной ПИМ у детей в возрасте 2-6 лет (60 исследований). Установлено, что резидуальные изменения после перенесенной неонатальной ПИМ встречаются с частотой 31,0%. Среди них нарушения внутрижелудочковой проводимости диагностировались наиболее часто. Преимущественная локализация их наблюдалась в области правого желудочка и задне-диафрагмальной области левого желудочка. Анализ этих изменений в динамике первых лет жизни показал отчетливую тенденцию к уменьшению нарушений проводимости с возрастом. Нарушение проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса регистрировались существенно реже. У двух из пяти детей неполная блокада правой ножки пучка Гиса сохранялась в последующие годы жизни. В остальных трех случаях она протекала с положительной динамикой и в последующие годы трансформровалась в нормальный желудочковый комплекс. У новорожденных с очаговыми патологическими комплексами СЛ^Б инфарктноподобного типа в последующие годы жизни регистрировались в нормальные желудочковые комплексы ОЯЭ.

С помощью последовательного анализа Вальда нами проведен подсчет коэффициентов риска по формированию стойких нарушений проводимости у новорожденных детей с ПИМ. Полученные данные показали, что к неблагоприятным прогностическим критериям по риску формирования резидуальных изменений в миокарде у новорожденных детей с ПИМ следует относить: тяжелую сочетанную острую и хроническую перинатальную гипоксию, выраженную форму ПИМ, бледность кожных покровов, синдром дыхательных расстройств, повышение активности КФК-МВ в сыворотке крови на 35 день жизни, сохранение патологических зубцов Т на ЭКГ в

прекордиальных отведениях в течении 3-7 дней после рождения,

появление на ЭКГ НПМЖ в течение раннего неонатального периода.

ВЫВОДЫ

1. Постгипоксическая ишемия миокарда у новорожденных детей встречается с частотой 74%, преимущественно в ранний неонатальный период, неспецифическими клиническими признаками которой являются бледность кожных покровов, акроцианоз, периоральный цианоз, приглушение или глухость тонов сердца.

2. Постгипоксическая ишемия миокарда у новорожденных детей диагностируется в двух формах: умеренной и выраженной. Для умеренной формы ПИМ характерны только электрокардиографические изменения в виде патологических изменений зубца Т одновременно в двух и более прекордиальных отведениях. Она протекает субклинически, без нарушения контрактильной и насосной функций сердца. Электрокардиографическими признаками выраженной формы ПИМ являются сочетанные патологические изменения комплекса БТ-Т или комплекса ОРЭ инфарктноподобного типа. Выраженная форма ПИМ часто сопровождается клиническими симптомами ранних стадий острой сердечной недостаточности, протекает со сниженной контрактильной и насосной функциями сердца и повышением активности кардиоспецифического изофермента креатинфосфаткиназы в сыворотке крови.

3. Электрокардиографическими вариантами, характерными для ПИМ у новорожденных детей, являются: очаговые изменения комплекса БТ-Т, нарушения внутрижелудочковой проводимости, блокада ножек пучка Гиса, очаговые изменения комплекса ОЯЭ инфарктноподобного типа.

4. Глубина и распространенность ПИМ зависит от тяжести и характера перенесенной перинатальной гипоксии. Наиболее часто ПИМ встречается у новорожденных, перенесших сочетанную

острую и хроническую гипоксию. У новорожденных, перенесших умеренную перинатальную гипоксию, ПИМ регистрируется на ЭКГ в течение первых дней жизни, одновременно в 2-3-х прекордиальных отведениях. У новорожденных с тяжелой гипоксией ПИМ наблюдается в течение всего раннего неонатального периода, регистрируясь на ЭКГ одновременно в 3-5 прекордиальных отведениях.

5. Общепринятые манипуляции в родильном доме, связанные с выхаживанием новорожденного, такие как клинический осмотр ребенка врачом, в меньшей степени пеленание и кормление, часто являются стрессовыми факторами, способствующими усилению ПИМ.

6. Исходный гипокинетический и в меньшей степени гиперкинетический типы гемодинамики играют определенную роль в формировании ПИМ у новорожденных детей. Исходный тип гемодинамики сочетается с дисфункцией вегетативной нервной системы. У новорожденных с исходным гиперкинетическим типом кровообращения наблюдается гиперсипматикотония. При исходном гипокинетическом типе гемодинамики диагностируется ваготония с одновременным снижением симпатической активности.

7. Естественная эволюция ПИМ в периоде новорожденное™ протекает в четырех вариантах. Первый, наиболее частый, характеризуется преходящими изменениями комплекса БТ-Т, исчезающими в течение первых 2-3 недель жизни. Второй вариант проявляется в виде транзиторных изменений комплекса 013БТ. Третей вариант отличается формированием в ранний неонатальный период стойких деформаций комплекса ОРБ. При четвертом варианте эволюции стойкие деформации комплекса (ЖБ регистрируются сразу после рождения и наблюдаются в течение всего периода новорожденное™.

8. Внутривенное введение цитомака способствует улучшению сократительной способности миокарда желудочков, возрастанию показателей центральной гемодинамики и уменьшению ПИМ у

новорожденных детей. Максимальный гемодинамический эффект появляется через один час и сохраняется более 4-х часов после введения препарата.

9. У новорожденных детей, родившихся в асфиксии, с синдромом аспирации, с синдромом дыхательных растройств внутривенное введение трентала снижает легочное сосудистое сопротивление, тем самым способствует уменьшению ПИМ в области правого желудочка.

10. Инфузионная терапия плазмозамещающими растворами в общепринятых объемах (10-15 мл/кг массы тела ребенка) сопровождается усилением ПИМ в области левого желудочка, особенно у новорожденных с исходным гипокинетическим типом гемодинамики.

11. Фармакологический эффект от введения папаверина в среднетерапевтической дозе зависит от исходного тима гемодинамики При исходном гипокинетическом типе кровообращения папавверин вызывает повышение ударного объема левого желудочка и минутного объема кровообращения, а также усиление ПИМ. Применение папаверина у детей с исходным эукинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики существенно не изменяет показателей центральной гемодинамики, новорожденн способствует уменьшению ПИМ.

12. После перенесенной неонатальной ПИМ у 31% детей формируются резидуальные изменения в виде нарушений функции проводимости.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Наличие у новорожденных детей с гипоксически-травматическим поражением центральной нервной системы таких клинических симптомов, как бледности кожных покровов, акроцианоза, периорального цианоза, приглушения или глухости тонов сердца указывает в том числе и на постгипоксическую ишемию миокарда и требует проведения диагностической электрокардиографии.

2. Диагностика тяжести ПИМ осуществляется на основании предложенных нами электрокардиографических критериев. Умеренная форма ПИМ характеризуется инвертированными или изоэлектрическими зубцами Т в двух и более прекордиальных отведениях. Выраженная форма ПИМ устанавливается в случае сочетанных изменений зубца Т и смещения сегмента БТ от изолинии, а также патологических изменений комплекса ОЯЭ инфарктноподобного типа, зарегистрированных в двух и более прекордиальных отведениях.

3. При назначении новорожденным детям с ПИМ инфузионной терапии и препаратов сосудистого действия типа папаверина необходимо учитывать исходный тип гемодинамики.

4. Улучшение контрактильной функции миокарда у новорожденных с ПИМ достигается внутривенным введением цитомака в разовой дозе 0,5 мл на 1 кг массы тела ребенка.

5. Новорожденным детям, родившимся в асфиксии, с синдромом аспирации и синдромом дыхательных расстройств, с целью уменьшения легочной сосудистой гипертензии и гемодинамической нагрузки на правый желудочек, целесообразно применение трентапа в разовой дозе 1,0 мг на 1 кг массы тела. Назначение трентала таким новорожденным способствует уменьшению ПИМ в области правого желудочка сердца.

6. У новорожденных детей с ПИМ общий объем инфузионной терапии должен быть ограничен и не превышать 10 мл на 1 кг массы тела

ребенка при стандартной скорости введения растворов 10 мл в час.

7. У новорожденных детей с исходным гипокинетическим типом гемодинамики применение папаверина в комплексной программе терапии постгипоксического состояния противопоказано, из-за возможного появления осложнений в виде развития острой сердечной недостаточности.

8. Терапия ранних последствий ПИМ в периоде новорожденное™ проводится рибоксином энтерально в суточной дозе 0,016 г на 1 кг массы тела ребенка в течение 2-3 недель.

9. Разработанные прогностические критерии позволят оценивать вероятность развития у новорожденных детей постишемических резидуальных изменений в миокарде желудочков сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Постгипоксические изменения миокарда в раннем неонатальном периоде у новорожденных, перенесших асфиксию / Тез. Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров, Челябинск,- 1992. С.245.

2. Влияние внешних стрессовых факторов на ишемические изменения миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию // Материнство т детство.-1992, № 2-3.-С.15-19.

3. Значение определения активности МВ-креатинкиназы в диагностике ишемии миокарда у новорожденных // Нижегородский медицинский журнал.-1993, № 3.-С.31-35 (Соавт. З.А.Спасская).

4. Роль гемодинамических изменений в генезе ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию // Нижегородский медицинский журнал.-1994, № 1.-С.50-55.

5. Особенности диагностики и лечения синдрома транзиторной ишемии миокарда у новорожденных // Методическое пособие. Н.Новгород, 1994, С.24. (Соавт. И.Г.Шиленок, Е.В.Мурашко).

6. Влияние цитомака на показатели гемодинамики и сократительной способности миокарда у новорожденных детей // Нижегородский медицинский журнал.- 1995, № 1.-С.78-81.

7. Адаптация новорожденных, перенесших гипоксию в родах // Медицинская наука - практике. 75 лет НГМД. Н.Новгород: изд-во НГМА, 1995,- С.120-127 (Соавт. И.Г.Шиленок, С.Л.Нестеров, А.А.Вощенкова, Т.Е.Даровская, Л.Д.Депутатова, Т.В.Дурмашкина, Е.Е.Яцишина, С.В.Бородин).

8. Электрокардиографическая диагностика транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию / Тез. Конгресса педиатров России. Москва,-1995,- С.329-330 (Соавт.Е.В.Мурашко).

9. Локализация и динамика изменений миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / МЗ и МП РФ. Нижегород.гос.мед. акад.-Н.Н.,1995.-12 С. Рук.деп.в ГЦНМБ № Д-24662 от 16.06.95 (Соавт. И.Н.Новикова).

10. Возможности метода прекордиального картирования сердца в изучении локализаций постгипоксических изменений миокарда у новорожденных / МЗ и МП РФ. Нижегород.гос.мед. акад.-Н.Н.,1995.-12 С. Рук.деп.в ГЦНМБ № Д-24.661 от 16.06.95.

11. Ранняя реабилитация последствий транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию ГГез.научно- практической конференции. Ульяновск.- 1995.- С.66-67.

12. Эффективность внутривенного введения цитомака при синдроме транзиторной ишемии миокарда у новорожденных II Российский вестник перинатологии и педиатрии,-1995, № 2,- С. 17-20.

13. Диагностика и прогнозирование постгипоксической транзиторной ишемии миокарда у новорожденных детей / Информационное письмо. Н.Новгород, 1995.12 с.

14. Клинико-электрокардиографические особенности транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших гипоксию // Педиатрия.-1996, № 1,- С.38-41 (Соавт. Е.В.Мурашко).

15. Синдром транзиторной ишемии миокарда у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / Методическое пособие. Н.Новгород. 1996. 29 с.

16. Транзиторная ишемия миокарда новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия.- 1996, № 1.- С.97-100.

17. Некоторые клинические и электрокардиограффические характеристики постгипоксическщй транзиторной ишемии миокарда у новорожденных / Тез. Республиканской конференции неонатологов. Екатеринбург.- 1996.-С.46. (Соавт. Е.В.Мурашко, Г.Д.Першина).

18. Роль дисфункции вегетативной нервной системы в формировании типа гемодинамики у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию / МЗ и МП РФ. Нижегород.гос.мед. акад.-Н.Н.,1996.-8 С. Рук.деп.в ГЦНМБ № Д-24151от 29.04.96 (Соавт. И.Х.Бородинова).

19. Изменения показателей гемодинамики и сократительной способности миокарда у новорожденных в зависимости от тяжести

перенесеннойперинатальной гипоксии / МЗ и МП РФ. Нижегород.гос.мед. акад.-Н.Н.,1996.-10 С. Рук.деп.в ГЦНМБ № Д-25164от 14.05.96.

20. Опыт проведения скриниг-ЭКГ у новорожденных 1-7-го дня жизни на базе родильного дома № 3 г.Казани / Тез. Республ. Научно-практической конференции перинатологов. Нижнекамск, 1996,-С.35-36. (Соавт. Л.А.Никольская, В.А.Гапоненко, М.М.Жеведь, Р.А.Саитова, Е.Г.Игнашина).

21. Электрокардиографические критерии тяжести постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей / Тез. Республ. Научно-практической конференции перинатологов. Нижнекамск, 1996.-С.46-47. (Соавт. Л.А.Никольская, В.А.Гапоненко, М.М.Жеведь, Е.Г.Игнашина).

22. Влияние папаверина на показатели гемодинамики и электрической активности сердца у новорожденных с различными исходными типами гемодинамики // Нижегородский медицинский журнал,- 1997, № 1,- С.72-76.

23. Особенности течения транзиторной постгипоксической ишемии миокарда у новорожденных детей // Нижегородский медицинский журнал,- 1997, № 2.- С.37-42..

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.А.С.№ 92012346. Способ коррекции гемодинамики у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию (Соавт. И.Г.Шиленок), 1993.

2.3.И.№ 93056060. Способ лечения дистрофии миокарда у новорожденных детей. (Соавт. И.Г.Шиленок), 1993.

3.3.И.№ 95120557. Способ коррекции постгипоксического состояния у новорожденных детей. 1995.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удост.на рацпредложение № 1358 от 21.11.90. Способ продленной съемки электрокардиограммы у новорожденных детей. Нижегородский медицинский институт.

2. Удост.на рацпредложение № 1574 от 18.12.90. Устройство для многократной регистрации электрокардиограммы в прекордиальных отведениях у новорожденных детей. Нижегородский медицинский институт.

3. Удост.на рац.предложение № 1407 от 18.02.92. Устройство для регистрации электрокардиограммы методом прекордиального картирования сердца новорожденных. Нижегородский медицинский институт.