Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией

РГБ ОД

1 8 MAP 2002

^ На правах рукописи

ПОНИДЕЛКО Сергей Николаевич

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА М ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Л. А. Глазников кандидат медицинских наук А. Л. Позняк

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. И. Линьков доктор медицинских наук профессор В. Н. Тимченко

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

Защита состоится «18 » февраля 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан «17» января 2002.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А. С. Киселев

ftt2.46o.rt О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство в патологии верхних дыхательных путей [Козлов М.Я.,1985]. Загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Исследования показывают, что заболеваемость хроническими синуситами за последние 8 лет возросла в два раза, а удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5-2% [Пискунов С.З., Пискунов Г.3.,1991]. Близкое расположение лараназальных синусов к жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям (клиновидная пазуха, решетчатый лабиринт), а также способность хронических синуситов протекать в маловыразительной, латентной форме, вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, может привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и зрительным нарушениям (гнойный менингит, менингоэнцефалит, венгрикулит, сепсис, базальный арахноидит с диэнцефальным синдромом, тромбоз кавернозного синуса и т.д.) [Киселев А.С.,1997].

Общеизвестно, что при выборе средств для консервативного лечения больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух важное значение имеет определение видового состава находящихся в них микроорганизмов, их основных свойств и, особенно отношение их к применяемым лекарственным веществам, поскольку у всех микроорганизмов в последние годы отмечается резкое снижение чувствительности к антибактериальным средствам, а длительное применение антибиотиков угнетает иммунитет и нередко вызывает аллергизацию макроорганизма [Пискунов С.З., Пискунов Г.3.,1994].

Среди множества инфекционных заболеваний человека важное место занимают хламидийные инфекции, являющиеся серьезной проблемой здравоохранения. По данным ВОЗ в 1995 году в мире зарегистрировано 89 млн. новых случаев хламидиоза, в Европейском регионе ежегодно отмечается около 10 млн., в США - 4 млн., в России - 1 млн. больных хламидийной инфекцией. Ежегодный экономический ущерб от хламидийных инфекций в мире составляет миллиарды долларов. Например, в США экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд. долларов, а потери от не леченой инфекции достигают 4 млрд долларов ежегодно [Позняк А.Л., Лобзин Ю.В.,2000].

Сведения, касающиеся этиопатогенетической роли хламидий при патологии ЛОР органов, носят неоднозначный и противоречивый характер или вовсе отсутствуют. Многие авторы считают хламидии этиологическим фактором в развитии как острых, так и хронических заболеваний уха, горла и носа, основываясь на выявлении этих возбудителей в клинических материалах от больных (лимфоидной ткани лимфоглоточного кольца,

слизистой носа, глотки, параназальных синусов, барабанной полости) [Линьков В .И.,1995; Рязанцев С.В.,1998; Веет М.О.,1979; Grayston J.T., 1990,1992; Hashigucci К., 1992; Ogawa Н., 1990,1991; Yamazaki Т., 1990; Ottolenghi А, 1989].

Медикаментозное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, несмотря на успехи фармацевтической промышленности, предлагающей современные антибактериальные препараты, остается нерешенной проблемой. Основными трудностями в лечении данной патологии является постоянно растущая антибиотико-резистентность у микроорганизмов, участвующих в воспалении, в том числе и у хламидий, нерациональная антибиотикотерапия, влияние вирусно-бактериальных ассоциаций, грибковой микрофлоры на развитие острых и хронических синуситов [Брагина Е.Е.,1998; Киселев A.C.,1997].

Следовательно, изучение клинических особенностей течения, а также внедрение в практическую деятельность оториноларингологов методов диагностики хламидий и разработка рациональных схем лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийной инфекцией, является важной и актуальной задачей оториноларингологии. По литературным данным на первом месте по частоте возникновения стоит верхнечелюстной синусит [Эйгес С.Н., 1933].

Приведенные обстоятельства позволили определить цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Целью настоящей работы являлось определение этиопатогенетической роли хламидий при острых рецидивирующих и хронических воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух, состояния местного и общего иммунитета, клинических особенностей течения заболеваний и обоснование их рациональных схем лечения.

Задачи исследования. 1. Определить этиопатогенетическую роль различных видов хламидий (C.trachomatis, С.pneumoniae, C.psittaci) при верхнечелюстных синуситах.

2. Изучить микробные ассоциации, участвующие в этиопатОгенезе воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, в сочетании с хламидийной инфекцией.

3. Оценить роль хламидийной инфекции в качестве фактора хронизации верхнечелюстных синуситов.

4. Определить особенности морфологических изменений респираторного эпителия больных хроническими синуситами при хламидийной инфекции.

5. Изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и общего иммунного статуса у больных верхнечелюстными синуситами, ассоциированными с хламидийной инфекцией с целью обоснования местной и системной иммунотерапии.

6. Разработать рациональные схемы сочетанного патогенетического (иммунотерапия - системная и местная) и этиотропного лечения острых и хронических верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции.

Научная новизна. Впервые выявлено, что хламидии являются важным этиологическим фактором в развитии острых и хронических верхнечелюстных синуситов, участвуют в инфекционном процессе в составе ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на слизистых оболочках параназальных синусов и что наиболее значимыми их ассоциантами являются патогенные формы бактероидов, в то время как мнкоплазмы с одинаковой частотой встречаются как среди больных так и среди здоровых лиц.

Впервые доказано, что персистирующие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей формы хламидий, могут быть причиной рецидивирующего течения верхнечелюстных синуситов, которые трудно поддаются традиционной терапии, и сопровождаются нарушением защитных барьеров слизистой оболочки околоносовых пазух и снижением общей иммунологической реактивности организма, что требует назначения рациональной этиотропной и иммунореабилитационной терапии этим больным.

Гистоморфологическими исследованиями установлены значительные нарушения структуры респираторного эпителия больных хроническими синуситами хламидийной этиологии.

Показана важная роль верхнечелюстных пазух в качестве очага хронической хламидийной инфекции с системными проявлениями, а также его прямая связь с другими очагами инфекции (в урогенитальном тракте, небных миндалинах), что требует рассмотрения этих проявлений в качестве единого инфекционного процесса и диктует необходимость индивидуальной санации.

Научно обоснованы, разработаны и апробированы алгоритмы лабораторной диагностики и схемы рационального лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух при хламидийной инфекции. Разработанные схемы базисной этиотропной терапии больных с острыми рецидивирующими и хроническими синуситами хламидийной этиологии с использованием антибактериальных препаратов «Вильпрафен», «Офлоксацин» и «Макмирор», а также цитокиновых препаратов «Беталейкин» и «Ронколейкин» в составе комплексной иммунотерапии оказались более эффективными, чем традиционное лечение, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в практической деятельности.

Практическая значимость. Разработаны, апробированы и внедрены в практическую деятельность алгоритмы лабораторной диагностики и схемы рационального лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, ассоциированными с хламидийной инфекцией, что существенно сократило сроки пребывания больных в лечебных стационарах, уменьшило частоту рецидивов верхнечелюстных синуситов и сроки послеоперационной реабилитации больных (операция вскрытия верхнечелюстных пазух). Полученные данные указывают на необходимость

а

интегрального подхода к лечению хламидиозов с привлечением многих врачей специалистов, в том числе и отоларингологов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хламидии являются важным этиопатогенетическим фактором при острых рецидивирующих и хронических верхнечелюстных синуситах, они участвуют в инфекционном процессе в составе ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на слизистых оболочках параназальных синусов и наиболее важными ассоциантами являются патогенные формы бактероидов, стрептококки и стафилококки. Это обстоятельство требует санации данных больных от всех микробов - ассоциантов с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Микоплазма с одинаковой частотой обнаруживается среди больных синуситами и среди лиц контрольной группы.

2. В связи с уникальным внутриклеточным циклом паразитирования хламидии могут длительно персистировать на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, вызывая нарушение защитных барьеров слизистой оболочки околоносовых пазух и снижение общей иммунологической реактивности организма, что является причиной хронизации верхнечелюстных синуситов. Данное обстоятельство требует помимо хирургического лечения (вскрытия верхнечелюстных пазух) назначения рациональной этиотропной и иммунореабилитационной терапии этим больным, что существенно сокращает частоту рецидивов верхнечелюстных синуситов и сроки послеоперационной реабилитации больных.

3. При хламидийных инфекциях с системными проявлениями верхнечелюстные пазухи могут быть очагами хронической хламидийной инфекции, что требует индивидуальных схем санации. Обнаружение хламидии в лейкоцитах крови (хламидемия) часто сопровождается многоочаговостью хламидийных поражений (в урогенитальном тракте, небных миндалинах), что требует рассмотрения этих проявлений в качестве единого инфекционного процесса с вытекающей отсюда необходимостью корректной комплексной терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно - диагностической работе клиник оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-медицинской академии, в ЛОР отделении городской больницы №20, в инфекционной больнице им. Боткина Санкт-Петербурга. Основные положения настоящей работы включены в учебный процесс на кафедрах оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 48 - й конференции молодых ученых оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на 5-й Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»

(г. Санкт-Петербург, 2001), на 5 - й научной конференции с международным участием: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (г. Санкт-Петербург, 2001), на 9 - й Международной конференции: «СПИД, рак и родственные проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 125 - летию В.И. Воячека (г. Санкт-Петербург, 2001).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них в материалах конференций - 3 и центральных журналах - 8. Разработано и внедрено 4 рац. предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 28 рисунками и 27 таблицами. Список литературы изложен на 18 страницах и содержит 200 источников (114 - отечественных и 86 -зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы собственных исследований.

В соответствии с поставленными задачами клинические исследования проводились в клиниках оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-Медицинской академии, а также на базе ЛОР отделения 20-й городской больницы г. Санкт-Петербурга. Лабораторная и бактериологическая диагностика осуществлялась в Государственном НИИ Военной медицины (ГНИИВМ) МО РФ (г. Санкт-Петербург). Иммунологические исследования проводились в НИИ «Особо чистых биопрепаратов» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург). Патоморфологические и электронно-микроскопические исследования были выполнены в научно-исследовательских лабораториях патоморфологии и электронной микроскопии НИИ Гриппа РАМН и Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург).

Обследовано 97 человек, которые разделены на 2 опытные группы (п=67) и 1 контрольную (п=30). В контрольную группу были включены практически здоровые лица, которые по данным клинического исследования и изучения анамнеза не имели острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР органов (синусита, тонзиллита, фарингита, отитов и др.). В большинстве своем эта группа представлена пациентами, которым проводилось хирургическое лечение по поводу искривления перегородки носа и имеющим заболеваемость острыми респираторными заболеваниями не чаще чем 2-3 раза в год. В первую опытную группу включены лица с хроническими верхнечелюстными синуситами (п=28). Вторая группа (п=39) была представлена пациентами с острыми рецидивирующими верхнечелюстными синуситами. Возраст больных колебался от 7 до 62 лет. Обследовано 67 (69%) пациентов мужского пола и 30 (31%) - женского.

У всех больных диагнозы острого рецидивирующего и хронического синуситов выставлялись по совокупности клинических и рентгенологических данных в том числе данных компьютерной томографии, магнитно-ядерно-

резонансной томографии, а также результатов эндоскопического исследования с помощью эндоскопа «Hopkins» - оптики прямого видения - О градусов и передне - бокового видения - 45 градусов.

Лабораторная диагностика заключалась в бактериологическом исследовании отделяемого пазух на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, выполнялось общеклиническое исследование крови пациентов в динамике. Всем больным проводилась диагностика хламидийной инфекции с помощью прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами СП «Ниармедик» и поликлональными антихламидийными антителами. Дополнительно для этих целей использовали полимеразно-цепную реакцию (ПЦР), а также серологические методы: реакцию связывания комплемента (РСК), иммуноферментный анализ (ИФА) и непрямую реакцию микроиммунофлюоресценции (НРИФ). Для диагностики хламидийной инфекции применялся также культуральный метод, с помощью которого у выделенных хламидий изучалась чувствительность к антибиотикам. Для контроля бактериологической санации больных от хламидий применялся метод их выделения на культуре клеток (КМ) LLC+MR2+L929+BHK-21C с искусственно сниженной резистентностью. Видовая идентификация возбудителя осуществлялась непрямым иммунофлюоресцентным методом (НРИФ) по отношению к антигенам C.trachomatis, C.psittaci и C.pneumoniae. Диагностически значимыми считали титры хламидийных антител в диапазоне 1:8 - 1:128 и более. Диагностику бактероидной инфекции проводили с помощью прямого и непрямого иммунофлюоресцентных методов, а также серологических исследований (РСК, РНГА) и методом культивирования на селективных питательных средах с использованием специальных анаэротермостатов и бескислородных газовых смесей. Диагностически значимым считался титр антител к B.fragilis 1:160 и более в сыворотке крови больных и 1:20 и более в отделяемом из пазух на фоне обнаружения патогенных форм бактероидов в изучаемом материале. Диагностику микоплазменной инфекции (M.pneumoniae) проводили с помощью общепринятых иммунофлюоросцентных и серологических методов (ПИФ, ПЦР, ИФА), культурального метода. Для подтверждения генерализации инфекционного процесса у всех больных проводили диагностику хламидийно-микоплазменно-бактероидных ассоциаций в мазках периферической крови и ее лейкоконцентратах с помощью ПИФ, ПЦР и КМ. Аэробную микрофлору в клинических материалах от больных диагностировали с использованием традиционных общепринятых бактериологических методик.

Изучался иммунологический статус больных острыми рецидивирующими и хроническими верхнечелюстными синуситами (количество лимфоцитов, их субпопуляций в периферической крови и функциональной активности, параметры цитокинового звена иммунитета, функциональная активность нейтрофилов), а также определялся уровень

ИЛ-8 в смывах из синусов и цитологическое исследование пунктатов из пазух в динамике.

С помошью светооптической и электронной микроскопии проводилось исследование морфологических особенностей изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при хламидийной инфекции. Для этих целей использовался операционный биопсийный материал (участки слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и полости носа - со средней носовой раковины, перегородки носа). Всего изучалось 16 биоптатов от больных хроническими синуситами, у которых диагностирован антиген хламидий с помощью ПЦР, ПИФ и КМ, а также подтверждена инфекция обнаружением повышенных титров антихламидийных антител в сыворотке крови.

Материалом для исследования являлись: мазки-отпечатки на предметных стеклах, полученные из отделяемого околоносовых пазух; соскобный материал со слизистой оболочки полости носа, глотки, миндалин; мазки периферической крови; сыворотка крови больных; назальные смывы; биоптаты слизистой оболочки из области среднего носового хода и верхнечелюстных пазух.

Всем больным синуситами (п=67) после наружного осмотра (экзоскопии), эндоскопического исследования, оценки данных рентгенограмм, КТ- и МРТ-грамм проводились лечебно-диагностические пункции верхнечелюстных пазух, с введением лекарственных средств после их дренирования полихлорвиниловыми катетерами и определения чувствительности микрофлоры. Всем пациентам с хроническими верхнечелюстными синуситами (п=28) проводилось хирургическое лечение. Из них 11 (39,3%) пациентам выполнена операция на обеих верхнечелюстных пазухах по Калдуэй-Люку с наложением соустья через нижний носовой ход, а остальным 17-ти (60,7%) больным проводилось вскрытие верхнечелюстных пазух с резекцией крючковидных отростков без наложения соустья. Участки удаленной слизистой оболочки во всех случаях отправляли на гистохимическое исследование. Следует отметить, что при проведении операций по обеим методикам по показаниям больным выполнялась подслизистая резекция перегородки носа, а также вскрытие клеток решетчатого лабиринта по Галле и Винклеру.

Для сравнения результатов лечения в группах больных с хроническими и острыми рецидивирующими синуситами были сформированы 2 группы: 1-я состояла из пациентов, которым проводилась специфическая антихламидийная терапия и 2-я - контрольная, в которой использовались общепринятые схемы лечения.

Статистический анализ и обработку результатов осуществляли на ПК IBM PC «Pentium-I» с использованием электронных таблиц Microsoft Ехсе! 97 для Windows 98 [Зайцев В.М., 2000]. Статистическую значимость различий в сравнительных выборках оценивали при помощи t-критерия Стьюдента (достоверным считалось отличие при уровне вероятности Р<0,95, Р<0,99).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основным принципом диагностики хламидийной инфекции являлось первичное скрининговое обнаружение хламидий (ИФА, НРИФ, ПИФ, ПЦР) при изучении материалов от больных с патологией ЛОР органов и последующее комплексное клиническое, лабораторное, иммунологическое обследование инфицированных с целью разработки индивидуальной программы комплексной терапии с учетом чувствительности хламидий и микроорганизмов ассоциантов к антибактериальным препаратам (Рис.1).

Результаты сравнительного изучения методов диагностики хламидийной инфекции показали их высокую достоверность при патологии ЛОР органов и позволили рекомендовать для практической деятельности оториноларингологов. При этом установлена примерно равная частота обнаружения С.рпешшшае и СЛгасЬотаЬБ в материалах от больных синуситами (ПЦР - 44,3%, КМ - 43,2%, НРИФ - 40,2% и ПИФ - 60,7%).

Нет

Клинические проявления _синусита_

Да

! ЭТАП

ИФА

наличие ^С в сыворотке крови

Нет

Да

НРИФ на наличие повышенных титров антихламидийных антител в сыворотке крови

Нет

2 ЭТАГ^ Да

Да

Обследование на другие виды возбудителей

ПИФ, ПЦР исследование соскобов со слизистых носоглотки, аспиратов из пазух на наличие хламидий

ПЦР обнаружение фрагментов ДНК хламидий в лейкоконцентратах венозной крови

3 ЭТАП

исследование клинических материалов от больных на наличие хламидий культуральными методами (КМ), определение их _антибиотикочувствительности_

| Да

Рис. 1 Алгоритм клинико-лабораторной диагностики верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции Были выделены клинические особенности характерные для острых верхнечелюстных синуситов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, которые имели признаки малосимптомного катарального (серозного)

воспаления, носили рецидивирующий характер и представляли значительные трудности в лечении при использовании традиционной терапии. У больных с хроническими верхнечелюстными синуситами, ассоциированными с хламидийной инфекцией, имели место длительные сроки послеоперационной реабилитации, характеризующиеся рецидивированием синусита. Клиническая картина обострений во многом соответствовала таковой у страдающих острыми рецидивирующими синуситами и проявлялась малосимптомным торпидно протекающим слизисто - гнойным воспалением. Также установлены важные клинические особенности течения острых и хронических верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции. Острые синуситы, обусловленные C.trachomatis чаще всего сопровождались хроническим воспалением небных миндалин и глотки, вызванным инфицированием этим возбудителем. Напротив хронические синуситы в большинстве случаев сочетались с инфицированием глотки C.pneumonie. Для острых синуситов, обусловленных C.pneumonie было характерно развитие острых отитов, вызванных этим возбудителем, а также вовлечение в воспалительный процесс остальных придаточных пазух с развитием как острых так и хронических полисинуситов. При этом для C.trachomatis более характерно изолированное поражение гайморовых пазух у больных урогенитальными формами хламидиозов. C.psittaci при воспалительных заболеваниях ЛОР органов встречалась только в составе микст-хламидийной инфекции, чаще всего в сочетании с C.pneumonie у больных полисинуситами.

Микробиологическое исследование показало высокую частоту обнаружения хламидий (45,4%), микоплазм (45,4%) и бактероидов (55%) среди лиц контрольной группы. В лейкоцитах периферической крови были выявлены у некоторых больных хламидии (13,6%), микоплазма (9,1%), бактероиды (4,5%). Бессимгомное носительство стафилококковой флоры обнаруживалось в 36,4% случаев, стрептококков в - 9,1%. Иммунологическое исследование у лиц контрольной группы выявляло выраженное напряжение иммунной системы, с некоторым дефицитом Т-клеточного звена.

У больных с острыми рецидивирующими верхнечелюстными синуситами в соскобном материале и воспалительном экссудате из пазух хламидии обнаруживались в 66,6% случаев, микоплазма в - 47,6% и бактероиды у - 90,4% обследованных, а также преобладала патогенная стрептококковая микрофлора 28,5%. В лейкоцитах периферической крови были выявлены хламидии у 9,5% пациентов, микоплазма - у 14,3% и бактероиды также - у 14,3%. Повышенные титры антител к C.pneumoniae диагностированы в 19% случаев, к C.trachomatis в - 9,5%, к C.psittaci диагностически значимых титров антител не выявлено. Антибактероидные антитела в титрах более 1:160 обнаружены в 33,3% случаев.

Таким образом, микрофлора при острых рецидивирующих верхнечелюстных синуситах имела полимикробный характер и преимущественно была представлена разнообразными хламидийно-микоплазменно-бактероидно-стрептококковыми ассоциациями.

Иммунологическое исследование в этой группе больных показало, что на фоне относительного лимфоцитоза определялось выраженное снижение абсолютного количества всех субпопуляций лимфоцитов, но в большей степени - Т-клеточного звена (в 2,5-2 раза по сравнению с Нормой и группой контроля), а также были выявлены низкие показатели адгезии и миграционной способности нейтрофилов в очаг воспаления.

Микрофлора при хронических верхнечелюстных синуситах имела также полимикробный характер и преимущественно была представлена разнообразными хламидийно — микоплазменно - бактероидно стафилококковыми ассоциациями. Хламидии обнаруживались у 76,2%, микоплазма - у 47,6%, бактероиды - у 80,9%, патогенная стафилококковая микрофлора - у 47,5% обследованных. В лейкоцитах периферической крови были выявлены хламидии у 9,5%, микоплазма - у 23,8% и бактероиды у 23,8% человек Повышенные титры антител к C.pneumoniae диагностированы в 42,8%, к С .trachomatis - в 19%, к C.psittaci - в 23,8% случаев. При этом все случаи инфицирования C.psittaci являлись микст-хламидиозами и ассоциировались с C.pneumoniae. Антибактероидные антитела в титрах более 1:160 обнаружены у 66,6% больных. Обращало на себя внимание нарастание количества инфицированных хламидиями больных с хроническими верхнечелюстными синуситами, при практически неизменных показателях поражения пазух микоплазмой по сравнению с группой контроля и пациентами с острыми синуситами (рис. 2).

Контрольная группа Острый синусит Хронический синусит

0 хламидии ■ микоплазма □ бактероид

Рис. 2 Сравнительный анализ этиопатогенетической роли хламидий, микрплазм и бактероидов в развитии острых и хронических синуситов и носительства в группе контроля

При исследовании иммунологических показателей у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии, в отличие от острых рецидивирующих, определялось умеренное снижение преимущественно абсолютного количества CD4 и CD8 субпопуляций,

и

понижение экспрессии рецепторов лимфоцитов к ИЛ-2, а также более выраженное снижение миграционной способности нейтрофилов в очаг воспаления. Следует отметить, что хирургическое вмешательство способствовало усугублению иммунодефицитного состояния у больных хроническими синуситами. На основании данных изучения клеточного состава воспалительного экссудата верхнечелюстных пазух механизмы местной иммунной защиты при синуситах во многом были обусловлены массовой миграцией нейтрофильных гранулоцитов в очаг воспаления под действием ИЛ-8 и других хемокинов. Однако, результаты наших исследований функциональной активности нейтрофилов показали, что у пациентов, инфицированных хламидиями отмечалось выраженное снижение их миграционной способности к ИЛ-8 в большей степени при хронических, в меньшей степени при острых рецидивирующих синуситах и у лиц контрольной группы (рис. 3).

Рис. 3 Показатели миграционной способности нейтрофилов к ИЛ-8 у больных синуситами хламидийной этиологии и в группе контроля (р<0,05).

Эти показатели, по - видимому, могли являться критерием хронизации заболевания с возможным формированием порочного круга хламидийной инфекции. То есть, низкая миграционная способность нейтрофилов в очаг воспаления, возможно обусловленная воздействием на них хламидий, приводила в основном к макрофагальному непродуктивному фагоцитозу возбудителей, когда рост микроорганизмов в макрофагах приостанавливается в результате чего развивается хроническая персистентная инфекция. В то время как при контактном взаимодействии нейтрофильных гранулоцитов с макрофагами, по мнению В.Е. Пигаревского (1992), происходит дегрануляция нейтрофилов с утратой лизосомных катионных белков, обладающих высокой антихламидийной активностью, и последующим их захватом макрофагами. Образующиеся гетеролизосомные макрофаги,

приобретают свойство вызывать деструкцию и гибель фагоцитированных хламидий, то есть продуктивный фагоцитоз.

Таким образом, одним из механизмов развития хронических синуситов при хламидийной инфекции, на наш взгляд, является нарушение хламидиями механизма резорбтивной клеточной резистентности (которая обусловлена взаимодействием гранулоцитарной и макрофагальной клеточных систем), вследствие пониженной миграции нейтрофилов в пазухи.

Выявленные гистологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух больных синуситами хламидийной этиологии с помощью световой микроскопии, указывают на хроническое неспецифическое воспаление, дебютом которого является переходноклеточная и плоскоклеточная метаплазия, бокаловидная трансформация респираторного эпителия, его атрофия на фоне выраженных склеротических изменений матрикса собственной пластинки в условиях пластической недостаточности регенераторного процесса. По-видимому, эти нарушения являются морфологической основой снижения мукоциллиарного транспорта.

Электронно-микроспические исследования подтвердили, что причиной синуситов, может быть хламидийная инфекция (С.pneumoniae). Об этом свидетельствуют данные, полученные при изучении ультратонких срезов, приготовленных из биоптатов слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа: выявленные морфологические изменения были идентичны формам возбудителя C.pneumoniae. Обнаруженное большое количество секреторных гранул в участках скоплений данных микроорганизмов, свидетельствовало о бокаловидной трансформации респираторного эпителия, которая, возможно, была обусловлена их непосредственным воздействием. В результате проведенного исследования нами также установлено, что РТ хламидий локализуются как в эпителиальных клетках, вызывая при этом их разрушение с образованием ЭТ, так и среди распадающихся коллагеновых волокон базальной мембраны.

Таким образом, C.pneumoniae способны паразитировать вне клеток эпителиального слоя за базальной мембраной, что часто затрудняет их лабораторную диагностику и, возможно, является частой причиной «ложноотрицательных» результатов при исследовании диагностического материала на хламидии. Возможно, внеклеточная локализация элементарных и ретикулярных телец хламидий за пределами базальной мембраны слизистой оболочки является одной из начальных стадий диссеминации данных микрорганизмов из первичных очагов инфекции.

Исследования показали, что у всех пациентов, имеющих патологию ЛОР органов, которая вызвана С.trachomatis мочеполовой тракт был также инфицирован этим возбудителем. При этом в результате генерализации хламидийной инфекции может осуществляться гематогенный заброс возбудителей лейкоцитами крови с вовлечением в инфекционный процесс слизистых оболочек верхних дыхательных путей, что требует проведения адекватной санирующей общей и местной этиотропной и иммунотерапии.

Полученные результаты исследования чувствительности микрофлоры верхнечелюстных пазух к антибактериальным средствам позволили использовать в качестве базисных схем этиотропной терапии больных верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии в зависимости от видового состава микроорганизмов ассоциантов хламидий следующие комбинации препаратов:

1) «Офлоксацин» + «Вильпрафен» для санации больных от хламидийно-микоплазменно-стрептококковых (стафилококковых) ассоциаций;

2) «Макмирор» + «Офлоксацин» + «Вильпрафен» - от хламидийно-микоплазменно-бактероидно-стрептококковых (стафилококковых) ассоциаций;

3) «Макмирор» + «Вильпрафен» - от хламидийно-микоплазменно-бактероидных ассоциаций.

Основным принципом иммунотерапии являлось назначение системной иммунотерапии: при хронических синуситах в послеоперационном периоде «Беталейкином» для повышения количества CD25 (обладают рецептором к ИЛ-2) с последующим введением «Ронколейкина», а при острых верхнечелюстных синуситах хламидийной этиологии - «Ронколейкином».

Таким образом, под действием рекомбинатных цитокиновых препаратов («Беталейкина» и «Ронколейкина») у больных с хроническими верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии наблюдалась достоверная нормализация Т-клеточного звена иммунитета, а также повышение экспрессии рецепторов лимфоцитов к эндогенному ИЛ-2 (табл.).

Таблица

Сравнительные показатели количества лимфоцитов и их субпопуляций в

периферической крови (М+m) в лимфотоксическом тесте у больных с синуситами хламидийной этиологии до лечения и после иммунотерапии «Беталейкином» и «Ронколейкином»

Относительное(%) Абсолютное(млн/мкл)

До лечения После До лечения После

Лимфоциты 30+5,235 46+3,203* 2,16+0,439 2,39+0,382**

CD3 (Т-лимфоциты) 53±4,131 57+5,015* 1,05+0,202 1,36+0,156**

CD4 (Т-хелперы) 30±2,451 32±3,002* 0,46+0,026 0,77+0,038**

CD8 (Т-киллеры) 21±2,818 24+2,576 0,41+0,059 0,57+0,032

Отношение CD4/CD8 1,31±0,059 1,33+0,098

CD20 (В-лимфоциты) 16,5+2,927 16,1+1,851 0,35+0,037 0,38+0,024

С025(Рецептор ИЛ-2) 10+2,248 15+1,726* 0,15+0,010 0,36+0,064**

Примечание: показатели достоверно отличаются от таковых до проведения иммунотерапии; * - р<0,01; ** -р<0,05

Также, было установлено повышение миграционной способности нейтрофильных гранулоцитов у данной группы больных под воздействием проводимого лечения, что выражалось в увеличении спонтанной миграции

нейтрофилов (0,95±0,089, р<0,01) и индексов миграции к ФМЛП (1,9±0,090) и к ИЛ-8 (1,16±0,254, р<0,05) (Рис.4).

2 1,5 1

0,5

1,74 __ -■ 1,9

1,16

0,807 0,77 —----* 0,95

до лечения

после лечения

-спонтанная миграция

-миграция к ФМЛП А миграция к ИЛ-8

Рис. 4 Динамика показателей спонтанной и индуцированной миграции нейтрофильных гранулоцитов у больных с хроническими синуситами хламидийной этиологии при иммунотерапии «Беталейкином» и «Ронколейкином»

Назначение местной цитокиновой терапии больным с верхнечелюстными синуситами основывалось на результатах изучения продукции ИЛ-8 клетками воспалительного экссудата из верхнечелюстных пазух и анализа цитограмм содержимого синусов данных больных. Так нами было установлено, что острые рецидивирующие верхнечелюстные синуситы хламидийной этиология характеризовались более выраженным местным воспалительным ответом, чем нехламидийного генеза, так как индуцированная продукция ИЛ-8 клетками воспалительного экссудата у инфицированных хламидиями пациентов была существенно выше (2680+203,5), чем у неинфицированных (1636+232,6). Различия были достоверны (р<0,05). В группе больных хроническими верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии спонтанная продукция ИЛ-8 клетками воспалительного экссудата из верхнечелюстных пазух оказалась ниже (11,5+3,37), чем у неинфицированных хламидиями (37,7+8,291), а индуцированная продукция этого цитокина у инфицированных хламидиями пациентов была существенно выше (1073+210), чем у неинфицированных (170+73,77) (р<0,05). При этом показатели продукции изучаемого цитокина были достоверно снижены по сравнению с группой пациентов с острыми синуситами (р<0,05), что свидетельствовало о менее выраженном местном воспалительном ответе при хронически протекающем заболевании.

Данные цитограмм воспалительного экссудата из верхнечелюстных пазух свидетельствовали об увеличении относительного количества нейтрофилов, что согласовалось с повышенной местной продукцией ИЛ-8

при снижении показателей содержания лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов. Таким образом, механизмы местной иммунной защиты при синуситах во многом были обусловлены массовой миграцией нейтрофильных гранулоцитов в очаг воспаления под действием ИЛ-8.

Таким образом, полученные результаты исследования позволили обосновать основной принцип местной иммунотерапии: при хронических синуситах целесообразно введение в пазухи «Беталейкина» - для усиления воспалительного ответа с последующей терапией «Ронколейкином». При острых верхнечелюстных синуситах хламидийной этиологии необходима монотерапия «Ронколейкином».

У больных с острыми синуситами хламидийной этиологии, получавших традиционную терапию, диагностировались «остаточные» показатели повышенной местной продукции ИЛ-8, которые, по-видимому, свидетельствовали о переходе острого воспаления в латентную фазу и на наш взгляд могли являться «маркерами» последующих ранних рецидивов заболевания. Полученные результаты динамики ИЛ-8 в воспалительном экссудате пазух у больных с хроническими синуситами хламидийной этиологии свидетельствовали о более благоприятном послеоперационном течении заболевания в группе больных получавших антихламидийную и иммунокоррегирующую терапию, тогда как среди пациентов, которым проводилось традиционное лечение операционная травма вызывала выраженный местный воспалительный ответ, сопровождающийся удлинением послеоперационного периода (рис. 5).

Рис. 5 Сравнительные показатели спонтанной продукции ИЛ-8 клетками воспалительного экссудата пазух у больных с хроническими синуситами хламидийной этиологии при местной иммунотерапии «Беталейкином» и «Ронколейкином» и традиционной терапии

выводы

1. Хламидии, прежде всего, С.рпсшпощае, являются важным этиологическим фактором в развитии острых и хронических верхнечелюстных синуситов. Они наиболее часто ассоциируются с патогенными формами бактероидов, микоплазмой, стрептококками и стафилококками.

2. Хламидии вызывают выраженное напряжение иммунной системы у здоровых носителей. Для больных верхнечелюстными синуситами при хламидийной инфекции характерно угнетение Т-клеточного звена иммунитета (в 2,5-2 раза по сравнению с нормой и группой контроля),

3. Одним из механизмов хронизации верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции являляется нарушение хламидиями механизма резорбтивной клеточной резистентности, вследствие угнетения миграционной способности нейтрофильных гранулоцитов.

4. Гистологические и электронно-микроспические исследования показали, что причиной хронического воспаления слизистой оболочки

. верхнечелюстных пазух больных синуситами может быть хламидийная инфекция (С.рпешпошае).

5. Разработанные и примененные нами схемы базисной этиотропной терапии больных с острыми рецидивирующими и хроническими синуситами хламидийной этиологии с использованием «Вильпрафена», «Офлоксацина» и «Макмирора» и цитокиновых препаратов «Беталейкина» и «Ронколейкина» в составе комплексной иммунотерапии оказались более эффективными, чем традиционное лечение, позволили снизить количество рецидивов заболевания, сократить время пребывания больных в стационаре на 3-5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых рецидивирующих и хронических верхнечелюстных синуситах, а также при сопутствующей патологии ЛОР органов (отитах, фарингитах, тонзиллитах) рекомендуем проводить дигностику хламидийной, бактероидной, микоплазменной, стафилококковой инфекции с помощью современных методов лабораторной диагностики: ПИФ, ПЦР, НРИФ с обязательным проведением культурального исследования с целью выявления чувствительности хламидий к антибактериальным препаратам.

2. Больным острыми рецидивирующими и хроническими синуситами, ассоциированными с хламидийной инфекцией необходимо проводить развернутое иммунологическое исследование с определением количества лимфоцитов и их субпопуляций, продукции цитокинов периферической крови постановки РБТЛ, НСТ-теста.

3. Больным хроническими синуситами при хламидийной инфекции в послеоперационном периоде одновременно с проведением базисной антибактериальной терапии местно рекомендуем применять "Беталейкин" по 25 нг внутрипазушно 1 раз в день в течение 2 дней и

внутривенно капельно в разведении 50 нг на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно (в течение 4-х часов) через день, 3 капельных вливания на курс. "Ронколейкин" - в последующем по схеме: ингаляционно по 250 000 ME ежедневно и внутрипазушно по 250 000 ME через день в течение 5 дней. А также по 250 000 ME подкожно через день, 5 инъекций на курс.

4. Больным острыми рецидивирующими синуситами при хламидийной инфекции целесообразно проводить иммунотерапию местно "Ронколейкином": ингаляционно по 250 000 ME ежедневно с одновременным введением в пазухи по 250 000 ME через день в течение 5 дней и подкожно по 250 000 ME через день, 5 инъекций на курс.

5. В качестве базисной этиотропной терапии больных с острыми и обострением хронических верхнечелюстных синуситов хламидийной этиологии - рекомендуем использовать: «Вильпрафен» по 500 мг 2 раза в день утром и вечером в течение 14 суток, «Макмирор» по 400 мг 2 раза в день в течение 10 суток, «Офлоксацин» по 200 мг 2 раза в день в течение 10 суток.

6. Для выявления хламидийной инфекции, протекающей с системными проявлениями, необходимо проводить исследование лейкоконцентратов периферической крови с помощью ПИФ, ПЦР на хламидии. Рекомендуем при положительных находках в данном исследовании проводить таким больным консультации инфекционистов-хламидиологов с целью установления возможной многоочаговости поражения.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Этиопатогенетическая роль хламидий в течении хронических рецидивирующих синуситов // Российская ринология. - 2001. - №2 - С.171-172 (Соавт.: Бондарук В.В., Киселев A.C., Глазников Л.А., Позняк А.Л.)

2. Поражения лор органов у больных урогенитальными хламидиозами с системными проявлениями: диагностика, клиника, перспективы лечения // Новости оторинолариногол. и логопатол. - 2001. - №1. - С.35-39 (Соавт.: Позняк А.Л.)

3. Генерализованные формы хламидийной инфекции с преимущественным поражением лор органов: диагностика, клиника, перспективы лечения // Материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 26-27 апреля 2001 г. СПб. - с.120-121 (Соавт.: Позняк А.Л., Глазников Л.А., Нуралова И.В., Хлопунова О.В.)

4. Этиопатогенетическая роль бактероидной инфекции в патологии лор органов у лиц молодого возраста: новые методы экспресс-диагностики // Материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»,

26-27 апреля 2001 г. СПб. - с.222-223 (Соавт.: Позняк А.Л., Глазников Л.А., Нуралова И.В., Хлопунова О.В.)

5. Этиопатогенетическая роль Bacteroides fragilis при некоторых актуальных инфекционных заболеваниях II Материалы 5-ой Всероссийской научно-практической конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», 26-27 апреля 2001 г. СПб. - с.267 (Соавт.: Позняк А.Л., Мудрицкий В.М., Хлопунова О.В.)

6. Эффективность применения Беталейкина и Ронколейкина при лечении хронических синуситов хламидийной этиологии // Медицинская иммунология, 2001 т.З, № 2.-C.313 (Соавт.: ГлазникоБ Л.А., Симбирцев A.C., Позняк А.Л.)

7. Этиопатогенетическая роль хламидийно-микоплазменно-бактероидных ассоциаций в патологии лор органов у лиц молодого возраста // Новости оторинолариногологии и логопатологии СПб., 2000 г., № 4.- с.48-55 (Соавт.: Позняк А.Л., Глазников Л.А., Нуралова И.В., Хлопунова О.В.)

8. Эффективность местного применения беталейкина и ронколейкина при лечении некоторых воспалительных заболеваний лор органов хламидийно-микоплазменно-бактероидной этиологии у лиц молодого возраста // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, СПб., 2001 г., Т. 5, № 1,- с.58 (Соавт.: Позняк А.Л., Глазников Л.А., Симбирцев A.C., Котов А.Ю.)

9. Иммунологическое обоснование рациональных схем иммунокорригирующей терапии у больных с острыми рецидивирующими и хроническими верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии. // Новости оторинолариногологии и логопатологии СПб., 2001 г., № 4.- с.79-82 (Соавт.: Глазников Л.А., Позняк А.Л., Бондарук В.В., Симбирцев A.C.)

10. Состояние слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и полости носа у больных хроническими синуситами хламидийной этиологии по данным световой и электронной микроскопии. // Новости оторинолариногологии и логопатологии СПб., 2001 г., № 4,- с.82-86 (Соавт.: Глазников Л.А., Позняк А.Л., Сухинин В.П., Повзун С.А.)

11. Принципы рациональной этиотропной терапии больных с острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами хламидийно-бактероидной этиологии.//Новости оторинолариногологии и логопатологии СПб., 2001 г., № 4.- с.98-99 (Соавт.: Позняк А.Л., Глазников Л.А., Бондарук В.В., Нуралова И.В., Хлопунова О.В.)

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ диагностики хламидийной инфекции у больных синуситами // Рац. предложение №7502/5, от 22.10.2001

2. Способ экспресс-диагностики Bacteroides fragilis у больных синуситами // Рац. предложение №7503/5, от 22.10.2001.

3. Способ лечения больных верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии //Рац. предложение №7504/5, от 22.10.2001

4. Способ забора материала у больных синуситами для диагностики хламидийной инфекции I/ Рац. предложение №7505/5, от 22.10.2001.

Актуальность проблемы. Заболевания носа и околоносовых пазух по-прежнему сохраняют лидерство в патологии верхних дыхательных путей [41]. Загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Исследования показывают, что заболеваемость хроническими синуситами за последние 8 лет возросла в два раза, а удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5-2% [78]. Близкое расположение параназальных синусов к жизненно важным структурам головного мозга и зрительным путям (клиновидная пазуха, решетчатый лабиринт), а также способность хронических синуситов протекать в маловыразительной, латентной форме, вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, может привести к тяжелым внутричерепным осложнениям и зрительным нарушениям (гнойный менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, сепсис, базальный арахноидит с диэнцефальным синдромом, тромбоз кавернозного синуса и т.д.) [40].

Общеизвестно, что при выборе средств для консервативного лечения больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями околоносовых пазух важное значение имеет определение видового состава находящихся в них микроорганизмов, их основных свойств и, особенно отношение их к применяемым лекарственным веществам, поскольку у всех микроорганизмов в последние годы отмечается резкое снижение чувствительности к антибактериальным средствам, а длительное применение антибиотиков угнетает иммунитет и нередко вызывает аллергизацию макроорганизма [77].

Среди множества инфекционных заболеваний человека важное место занимают хламидийные инфекции, являющиеся серьезной проблемой здравоохранения. По данным ВОЗ в 1995 году в мире зарегистрировано 89 млн. новых случаев хламидиоза, в Европейском регионе ежегодно отмечается около 10 млн., в США - 4 млн., в России - 1 млн. больных хламидийной инфекцией. Ежегодный экономический ущерб от хламидийных инфекций в мире составляет миллиарды долларов. Например, в США экономические потери от хламидиоза оценены в 1 млрд. долларов, а потери от нелеченной инфекции достигают 4 млрд долларов ежегодно [83].

Сведения, касающиеся этиопатогенетической роли хламидий при патологии ЛОР органов, носят неоднозначный и противоречивый характер или вовсе отсутствуют. Многие авторы считают хламидии этиологическим фактором в развитии как острых, так и хронических заболеваний уха, горла и носа, основываясь на выявлении этих возбудителей в клинических материалах от больных (лимфоидной ткани лимфоглоточного кольца, слизистой носа, глотки, параназальных синусов, барабанной полости)

47;94; 117; 13 8; 140; 143; 169; 170; 172; 194].

Медикаментозное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний околоносовых пазух, несмотря на успехи фармацевтической промышленности, предлагающей современные антибактериальные препараты остается нерешенной проблемой. Основными трудностями в лечении данной патологии является постоянно растущая антибиотико-резистентность у микроорганизмов, участвующих в воспалении, в том числе и у хламидий, нерациональная антибиотикотерапия, влияние вирусно-бактериальных ассоциаций, грибковой микрофлоры на развитие острых и хронических синуситов [10;40].

Следовательно, изучение клинических особенностей течения, а также внедрение в практическую деятельность оториноларингологов методов диагностики хламидий и разработка рациональных схем лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух хламидийной этиологии являются важными и актуальными задачами оториноларингологии. По литературным данным на первом месте по частоте возникновения стоит верхнечелюстной синусит [111].

Указанные обстоятельства позволили определить цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Целью настоящей работы являлось определение этиопатогенетической роли хламидий при острых рецидивирующих и хронических воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух, состояния местного и общего иммунитета, клинических особенностей течения заболеваний и обоснование их рациональных схем лечения.

Задачи исследования. 1. Определить этиопатогенетическую роль различных видов хламидий (С.trachomatis, С.pneumoniae, C.psittaci) при верхнечелюстных синуситах.

2. Изучить микробные ассоциации, участвующие в этиопатогенезе воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, в сочетании с хламидийной инфекцией.

3. Оценить роль хламидийной инфекции в качестве фактора хронизации верхнечелюстных синуситов.

4. Определить особенности морфологических изменений респираторного эпителия больных хроническими синуситами при хламидийной инфекции.

5. Изучить состояние местного иммунитета слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и общего иммунного статуса у больных верхнечелюстными синуситами, ассоциированными с хламидийной инфекцией с целью обоснования местной и системной иммунотерапии.

6. Разработать рациональные схемы сочетанного патогенетического (иммунотерапия - системная и местная) и этиотропного лечения острых и хронических верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции.

Научная новизна. Впервые выявлено, что хламидии являются важным этиологическим фактором в развитии острых и хронических верхнечелюстных синуситов, участвуют в инфекционном процессе в составе ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на слизистых оболочках параназальных синусов и что наиболее значимыми их ассоциантами являются патогенные формы бактероидов, в то время как микоплазмы с одинаковой частотой встречаются как среди больных так и среди здоровых лиц.

Впервые доказано, что персистирующие на слизистых оболочках верхних дыхательных путей формы хламидий, могут быть причиной рецидивирующего течения верхнечелюстных синуситов, которые трудно поддаются традиционной терапии, и сопровождаются нарушением защитных барьеров слизистой оболочки околоносовых пазух и снижением общей иммунологической реактивности организма, что требует назначения рациональной этиотропной и иммунореабилитационной терапии этим больным.

Гистоморфологическими исследованиями установлены значительные нарушения структуры респираторного эпителия больных хроническими синуситами хламидийной этиологии.

Показана важная роль верхнечелюстных пазух в качестве очага хронической хламидийной инфекции с системными проявлениями, а также его прямая связь с другими очагами инфекции (в урогенитальном тракте, небных миндалинах), что требует рассмотрения этих проявлений в качестве единого инфекционного процесса и диктует необходимость индивидуальной санации.

Научно обоснованы, разработаны и апробированы алгоритмы лабораторной диагностики и схемы рационального лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух при хламидийной инфекции.

Разработанные схемы базисной этиотропной терапии больных с острыми рецидивирующими и хроническими синуситами хламидийной этиологии с использованием антибактериальных препаратов «Вильпрафен», «Офлоксацин» и «Макмирор», а также цитокиновых препаратов «Беталейкин» и «Ронколейкин» в составе комплексной иммунотерапии оказались более эффективными, чем традиционное лечение, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в практической деятельности.

Практическая значимость. Разработаны, апробированы и внедрены в практическую деятельность алгоритмы лабораторной диагностики и схемы рационального лечения больных с воспалительными заболеваниями верхнечелюстных пазух, ассоциированными с хламидийной инфекцией, что существенно сократило сроки пребывания больных в лечебных стационарах, уменьшило частоту рецидивов верхнечелюстных синуситов и сроки послеоперационной реабилитации больных (операция вскрытия верхнечелюстных пазух). Полученные данные указывают на необходимость интегрального подхода к лечению хламидиозов с привлечением многих врачей специалистов, в том числе и отоларингологов.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Хламидии являются важным этиопатогенетическим фактором при острых рецидивирующих и хронических верхнечелюстных синуситах, они участвуют в инфекционном процессе в составе ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на слизистых оболочках параназальных синусов и наиболее важными ассоциантами являются патогенные формы бактероидов, стрептококки и стафилококки. Это обстоятельство требует санации данных больных от всех микробов - ассоциантов с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Микоплазма с одинаковой частотой обнаруживается среди больных синуситами и среди лиц контрольной группы.

2. В связи с уникальным внутриклеточным циклом паразитирования хламидии могут длительно персистировать на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, вызывая нарушение защитных барьеров слизистой оболочки околоносовых пазух и снижение общей иммунологической реактивности организма, что является причиной хронизации верхнечелюстных синуситов. Данное обстоятельство требует помимо хирургического лечения (вскрытия верхнечелюстных пазух) нгзначения рациональной этиотропной и иммунореабилитационной терапии этим больным, что существенно сокращает частоту рецидивов верхнечелюстных синуситов и сроки послеоперационной реабилитации больных.

3. При хламидийных инфекциях с системными проявлениями верхнечелюстные пазухи могут быть очагами хронической хламидийной инфекции, что требует индивидуальных схем санации. Обнаружение хламидий в лейкоцитах крови (хламидемия) часто сопровождается многоочаговостью хламидийных поражений (в урогенитальном тракте, небных миндалинах), что требует рассмотрения этих проявлений в качестве единого инфекционного процесса с вытекающей отсюда необходимостью корректной комплексной терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно - диагностической работе клиник оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-медицинской академии, в ЛОР отделении городской больницы №20, в инфекционной больнице им. Боткина Санкт-Петербурга. Основные положения настоящей работы включены в учебный процесс на кафедрах оториноларингологии и инфекционных болезней Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 48 - й конференции молодых ученых оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2001), на 5

- й Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2001), на 5 - й научной конференции с международным участием: «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (г. Санкт-Петербург, 2001), на 9

- й Международной конференции: «СПИД, рак и родственные проблемы» (г. Санкт-Петербург, 2001), на конференции, посвященной 125 - летию В.И. Воячека (г. Санкт-Петербург, 2001).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них в материалах конференций - 3 и центральных журналах - 8. Разработано и внедрено 4 рацпредложения.

ВЫВОДЫ

1. Хламидии, прежде всего, C.pneumoniae, являются важным этиологическим фактором в развитии острых и хронических верхнечелюстных синуситов. Они наиболее часто ассоциируются с патогенными формами бактероидов, микоплазмой, стрептококками и стафилококками.

2. Хламидии вызывают выраженное напряжение иммунной системы у здоровых носителей. Для больных верхнечелюстными синуситами хламидийной этиологии характерно угнетение Т-клеточного звена иммунитета (в 2,5-2 раза по сравнению с нормой и группой контроля),

3. Одним из механизмов хронизации верхнечелюстных синуситов при хламидийной инфекции являляется нарушение хламидиями механизма резорбтивной клеточной резистентности, вследствие угнетения миграционной способности нейтрофильных гранулоцитов.

4. Гистологические и электронно-микроспические исследования показали, что причиной хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстных пазух больных синуситами может быть хламидийная инфекция (C.pneumoniae).

5. Разработанные и примененные нами схемы базисной этиотропной терапии больных с острыми рецидивирующими и хроническими синуситами хламидийной этиологии с использованием «Вильпрафена», «Офлоксацина» и «Макмирора» и цитокиновых препаратов «Беталейкина» и «Ронколейкина» в составе комплексной иммунотерапии оказались более эффективными, чем традиционное лечение, позволили снизить количество рецидивов заболевания, сократить время пребывания больных в стационаре на 3-5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При острых рецидивирующих и хронических верхнечелюстных синуситах, а также при сопутствующей патологии JIOP органов (отитах, фарингитах, тонзиллитах) рекомендуем проводить дигностику хламидийной, бактероидной, микоплазменной, стафилококковой инфекции с помощью современных методов лабораторной диагностики: ПИФ, ПЦР, НРИФ с обязательным проведением культурального исследования с целью выявления чувствительности хламидий к антибактериальным препаратам.

2. Больным острыми и хроническими синуситами хламидийной этиологии необходимо проводить развернутое иммунологическое исследование с определением количества лимфоцитов и их субпопуляций, продукции цитокинов периферической крови постановки РБТЛ, НСТ-теста.

3. Больным хроническими синуситами хламидийной этиологии в послеоперационном периоде одновременно с проведением базисной антибактериальной терапии местно рекомендуем применять "Беталейкин" по 10 нг - ингаляционно в течение 10 минут, а также 25 нг внутрипазушно 1 раз в день в течение 2 дней и внутривенно капельно в разведении 50 нг на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно (в течение 4-х часов) через день, 3 капельных вливания на курс. "Ронколейкин" - в последующем по схеме: ингаляционно по 250 000 ME ежедневно и внутрипазушно по 250 000 ME через день в течение 5 дней. А также по 250 000 ME подкожно через день, 5 инъекций на курс.

4. Больным острыми рецидивирующими синуситами хламидийной этиологии целесообразно проводить иммунотерапию местно "Ронколейкином": ингаляционно по 250 000 ME ежедневно с одновременным введением в пазухи по 250 000 ME через день в течение 5 дней и подкожно по 250 000 ME через день, 5 инъекций на курс.

5. В качестве базисной этиотропной терапии больных с острыми и обострением хронических верхнечелюстных синуситов хламидийной этиологии - рекомендуем использовать: «Вильпрафен» по 500 мг 2 раза в день утром и вечером в течение 14 суток, «Макмирор» по 400 мг 2 раза в день в течение 10 суток, «Офлоксацин» по 200 мг 2 раза в день в течение 10 суток.

6. Для оценки эффективности лечения необходимо использовать сроки купирования клинических проявлений синусита, элиминации хламидий и микроорганизмов-ассоциантов (контрольные ииследования через 10 дней после курса лечения, через - 30 дней и через 3 месяца) из пазух, сроки нормализации иммунологических показателей (в крови и в смывах из пазух).

7. Для выявления хламидийной инфекции, протекающей с системными проявлениями, необходимо проводить исследование лейкоконцентратов периферической крови с помощью ПИФ, ПЦР на хламидии. Рекомендуем при положительных находках в данном исследовании проводить таким больным консультации инфекционистов-хламидиологов с целью установления возможной многоочаговости поражения.