Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных кист верхней челюсти у детей и подростков

На правах рукописи

о

од

Р ч , ,, ...

О ¿¿¡у

Мурадян Арам Сергеевич

УДК 616. 716. 1 - 006. 2 - 07 - 089 - 053. 4 / • 7

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ЗОСПАЛИТЕЛЬНЫХ КИСТ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ И

ПОДРОСТКОВ.

14.00.21. - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

«э

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Дьякова С. В., заслуженный врач РФ

Научный консультант:

кандидат медицинских наук доцент Кременецкая Л. Е.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Агапов B.C. доктор медицинских наук профессор Рогинский В.В.

Ведущая организация: Тверская Государственная

медицинская Академия

Защита состоится " rfit&SCd/ 2002 г. в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (109021, Москва, Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ (125021, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан" /7 я i/CC fuS^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шарагин Н.В.

¿>13. 0!и - .<■.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди кист челюстных костей (ЧК) различного генеза, чонтогенные воспалительные кисты (ОВК) у детей и эдростков встречаются часто и являются следствием :ложненного кариеса молочных или постоянных зубов.

Имеются исследования, посвященные особенностям эоявления и лечения ОВК ЧК у детей (Миронюк В.А., 1965; ождественская М.Ф., 1967; Авазматова Л.К., 1971; иноградова Т.Ф., 1987; Туркевич Г.Б., 1989; Лапшин С.Д., 395).

Однако работ, посвященных особенностям проявления, лагностики и лечения ОВК верхней челюсти (ВЧ), аспложенных в ее боковом отделе (БО) очень мало.

Чаще изучаются особенности проявления ОВК ВЧ у фослых, и имеются указания и на исследование детей гаршего возраста (Рождественская М.Ф. 1967, Смиренская В. 1981, Смиренская Т.В., Агапов B.C. 1998).

Однако, ОВК, располагающиеся в БОВЧ у детей и эдростков имеют значительное разнообразие в проявлении, южна их диагностика и дифференциальная диагностика, что зязано с выраженной вариабельностью их расположения в эласти ВЧ.

Многие авторы (Рабухина H.A. с соавт., 1996; Вернадский ).И„ 1998; Сысолятин П.Г., 2000) считают, что ОВК имеют (одство с многочисленными и разнообразными зтологическими процессами, и это порождает диагностические пибки.

По данным Рождественской М.Ф. (1968) - 20,6% «агностических ошибок выявляется при развитии ОВК в эласти ВЧ.

У детей "рост" ОВК, локализующихся в боковом отделе ВЧ, элго протекают бессимптомно, что ведет к выявлению этих эразований в поздние сроки, когда кисты достигают больших азмеров и "поглощают" в процессе "роста" 2-3 зачатка эстоянных зубов (ЗПЗ), становятся "зубосодержащими". Это

предопределяет наиболее радикальный вариант их хирургического лечения.

Таким образом, актуальной остается проблема выбора определенных критериев клинико-рентгенологического проявления ОВК БОВЧ у детей, и выполнение обследования доступными средствами в догоспитальный период.

Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников, 1985; Ю.И. Воробьев, В.Г. Надточий, 1986; НА Рабухина, 1992; Ю.И. Воробьев, В.Н. Трутень, 1996, разработали эталон рентгенологической характеристики ОВК, что очень важно для клинической практики. Рациональное использование предложенных методик наиболее важно для применения у детей и подростков при постоянно меняющихся критериях развития ОВК, обусловленных ростом ребенка.

Комплексное морфологическое исследование оболочки кисты, особенности репаративного остеогенеза в костной ткани, окружающих кисту, и состояние слизистой оболочки ВЦП, с учетом развития воспалительной реакции в них, позволят выработать показания к щадящим методам хирургического лечения ОВК данной локализации у детей и подростков.

Не менее важными остаются вопросы профилактики ОВК челюстей, в том числе и исследуемой локализации. Эти вопросы ранее обсуждались в работах Виноградовой Т.Ф., 1987; Лапшина С.Д., 1995 и другие, однако окончательного решения проблемы пока нет.

Изложенное выше отражает актуальность темы в теоретическом и практическом отношении и определило цель и задачи исследования.

Цель работы

Совершенствование методов диагностики,

дифференциальной диагностики и лечения одонтогенных воспалительных кист, с локализацией в боковом отделе верхней челюсти у детей и подростков.

Задачи исследования 1. Определить особенности клинического проявления ОВК, локализирующихся в боковом отделе верхней челюсти у детей

и подростков на основе анализа архива кафедры за 20 лет (1977-1997) и собственных исследований за период 1998-2000.

2. Выявить особенности рентгенологического проявления ОВК, расположенных в боковых отделах ВЧ, и предложить наиболее информативные способы клинико-рентгенологических этапов диагностики ОВК ВЧ данной локализации у детей и подростков в догоспитальном периоде.

3. Определить наиболее адекватные виды хирургического лечения детей и подростков с ОВК БОВЧ в зависимости от возраста, анатомо-топографических особенностей взаимоотношения ОВК БОВЧ с окружающими структурами и предложить дифференциально-диагностические критерии ОВК БОВЧ и других патологических процессов аналогичной локализации у детей и подростков.

4. Изучить особенности морфологического строения оболочки ОВК данной локализации, структуру костной ткани ВЧ, окружающей ОВК и особенности строения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (ВЧП) при кистах данной локализации.

5. Обосновать задачи врача-стоматолога в проведении элементов профилактики ОВК ВЧ данной локализации.

6. Разработать и предложить схему последовательности действий врача на всех этапах профилактики диагностики и лечения ОВКБОВЧ.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлены особенности клинического проявления ОВК ВЧ с локализацией в боковых отделах у детей и подростков.

2. Впервые выделен наиболее информативный комплекс рентгенологических исследований, определяющих характерные анатомо-топографические взаимоотношения ОВК ВЧ с ВЧП, ЗПЗ, находящимися в кистозной полости.

3. Впервые выработана и предложена схема последовательности действий врача на этапах диагностики и лечении ОВК БОВЧ у детей и подростков.

Практическая значимость работы

1. Предложены клинические и рентгенологические способы обследования детей и подростков с ОВК ВЧ данной локализации в догоспитальный период.

2. Предложены критерии диагностики, дифференциальной диагностики ОВК БОВЧ и имитирующих их патологических процессов.

3. Уточнены особенности морфологического строения оболочки ОВК БОВЧ и окружающих их структур (костная ткань, оболочка ВЧП) у детей и подростков.

Положения выносимые на защиту

1. Особенности клинико-рентгенологического проявления ОВК с локализацией в боковом отделе ВЧ в зависимости от анатомо-топографических изменений в растущем организме у детей и подростков.

2. Обоснование выбора вида лечения ОВК БОВЧ в зависимости от анатомо-топографических взаимоотношений ОВК данной локализации с окружающими структурами и прежде всего с ВЧП.

3. Построение алгоритма работы врача в диагностике и лечении ОВК ВЧ данной локализации у детей и подростков.

Форма внедрения Результаты диссертации внедрены в работу детской поликлиники и детского стационара стоматологического комплекса, и на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МГМСУ. Результаты используются в учебном процессе со студентами IV, V курсов стоматологического факультета, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, на факультете специализации врачей-стоматологов детских (ФПДО) и ФПК преподавателей.

Апробация работы . Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, кафедры патологической анатомии, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ от 29 апреля 2002 (протокол № 14).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего (187 работ отечественных и иностранных авторов), иллюстрирована 7 таблицами, 3 графиками и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертация выполнена на кафедре: детской челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии (зав. д.м.н. профессор Дьякова C.B.), патологической анатомии (зав. д.м.н. профессор Чумаков М.А., консультант, к.м.н. доцент Кременецкая Л.Е.), лучевой диагностики и лучевой терапии (зав. д.м.н. профессор Воробьев Ю.И.) МГМСУ.

Для решения поставленных задач, нами был изучен архивный материал за 20 лет (1977-1997), который составил 467 ОВК. Анализ архивного материала проведен с целью установить, частоту и возраст проявления ОВК с локализацией в БОВЧ, этапы диагностики, дифференциальной диагностики, вид лечения.

Собственный клинический материал составил 21 наблюдение детей в возрасте 4-16 лет с ОВК БОВЧ, которые лечились в стационаре за 1998-2000.

В графике № 1 представлены данные общего числа детей, находившихся на стационарном лечении за период 1977-1997 (данные архива) и 1998-2000 (собственные наблюдения). Клиническое обследование собственного материала провели по схеме разработанной нами (гл. 2). Рассматривали: жалобы больного, их давность и ретроспективный анализ (времени и способа лечения молочных моляров (ММ), способа контроля их состояния после лечения, причины и время удаления этих зубов). Изучали общесоматическое состояние, перенесенные заболевания, особенности физического и психоэмоционального

развития ребенка (анализ проводили с участием родителей ребенка).

График 1. Распределение ОВК у детей и подростков, находившихся на лечении в стационаре по данным архива и собственных наблюдений (по числу и полу детей ежегодно).

'—Мальчики ■ Девочки * Всего

При клиническом осмотре изучали состояние мягких тканей лица, носового дыхания, степень открывания рта, состояние слизистой полости рта (наличие свищей, их характерные признаки и локализация), наличие деформации альвеолярного отростка (АО) ВЧ в зоне патологического процесса, наличие болевой реакции. Особо обращали внимание на синхронность прорезывания постоянных зубов на симметричных участках в боковых отделах верхней челюсти.

Общеклинические лабораторные исследования были стандартными и проведены у всех детей. Рентгенологическое исследование проводилось до лечения и на 30,180 и 360 день отдаленных наблюдений. Из рентгенологических методов обследования выполнялись:

1. обзорные рентгенограммы придаточных пазух в носо-подбородочной проекции (чаще по данным архива).

2. ортопантомограммы (по данным архива и собственных исследований).

3. контактные рентгенограммы верхней челюсти во второй косой боковой проекции (в собственных исследованиях).

Исследования проводились на рентгенологических установках: "5Д2\ ортопантомографах "РАМОиВД", "РУБЕКАМ". Размеры ОВК устанавливали по критериям, предложенным Авазматовой Л.К. (1971), Лапшиным С.Д. (1995). К малым относили кисты, диаметр которых не превышал 1,5 см, к средним - до 2,5 см, к большим отнесены кисты диаметр которых был более 2,5 см.

Морфологическому исследованию был подвергнут послеоперационный материал. Изучали:

- оболочку кисты, удаленную во время операции, где уточнялись особенности ее строения у детей и подростков, при не воспалявшихся (без клинического проявления воспаления) кистах и при манифестации воспаления, которые наблюдались в разные периоды до хирургического лечения и были фиксированы в историях болезни пациентов.

- особенности морфологического строения костной ткани верхней челюсти, прилегающей к оболочке кисты, с целью установить характер развития репаративного остеогенеза, обусловленного контактом кости верхней челюсти с кистозным образованием, при различно выраженных воспалительных изменениях в кистозной оболочке.

- особенности строения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухе (ВЧП) при одонтогенных воспалительных кистах, оттесняющих дно верхнечелюстной пазухи.

Методика подготовки материала: биоптанты (3 вида) раздельно фиксировались в растворе формалина, мягкие ткани заливали целлоидином. Готовые срезы окрашивали гемотоксилином и эозином. При подготовке к исследованию костных фрагментов эни были подвергнуты декальцинации. Препараты изучены при увеличении X100, X 200. 3 целью комплексной оценки данных морфологического доследования материала, результаты регистрировали по эазработанной нами схеме (гл. 3).

Нами исследовалась одна из наиболее сложных для диагностики и лечения локализация ОВК. Поэтому, чтобы установить общую тенденцию развития ОВК ЧК в период цетского и подросткового возраста, оценить условия их эазвития, возрастные параметры проявления, определение

показаний к выбору места и вида лечения, нами проведен анализ, методом случайной (слепой) выборки пациентов, лечившихся в поликлинике и стационаре в 1990, 1995, 2000г. Твердой константой был только временной период - 5 лет и проведен статистический анализ.

На основании полученных данных нами вычислены относительные величины: частота проявления, преимущественный возраст, принадлежность по полу, частота обращаемости в поликлиническое отделение и прошедших стационар. С помощью пропорций (в процентах); получен коэффициент наглядности, представляющий удобный способ преобразования абсолютных и относительных чисел в легко обозримую форм их сравнения (гл. 3 граф. 2, 3, табл. 4, 5).

Затем были вычислены средние ошибки показателей по формуле:

т =

РО

п

где "т" величина средней ошибки показателя "Р" соответствующая доля изучаемого явления "О" 100-Р альтернатива дисперстного ряда V число наблюдений

В том случае, если показатели были равны 0% или 100% мы пользовались для вычисления средней ошибки относительно величин формулой:

1*100

т =-

п + 1

где "т" величина средней ошибки 4я доверительный коэффициент "п" число произведенных наблюдений. Корреляция относительных показателей была выполнена с помощью непараметрического метода корреляции (рангов) Спирмена по формуле: 6 2 с!

Р = 1--

п (П-1)

где "р" /ро/ коэффициент корреляции рангов

"п" число пар коррелируемых рядов "Е" знак суммирования Вычисленный коэффициент корреляции рангов Спирмена юзволил установить основные тенденции проявления ОВК ЧК г данный период у детей разного возраста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате исследования установлено, что ранее на печение в стационар ежегодно поступало от 20-40 детей, и по отношению к общему числу детей, лечившихся в условиях стационара это составило 4,8%. Однако, в период 1998-2000 по этношению к госпитализированным их было 1,8%, что связано со снижением общего числа детей, лечившихся в стационаре, и снижением числа детей с ОВК ВЧ данной локализации. Это позволяет предполагать о расширении объема оказания юмощи детям с данной патологией в местах их проживания.

Из числа обследованных, мальчиков было 295, что составило 60,4%, девочек - 193, что составило 39,6%. У мальчиков ОВК данной локализации обнаружены в 1,5 раза шще, чем у девочек. Это подтверждает данные многих авторов э том, что мотивация к сохранению здоровья, своевременной санации полости рта у девочек выше. (граф. 1)

При анализе возраста проявления ОВК БОВЧ, нами установлено, что наблюдается некоторая тенденция к эмоложению времени проявления ОВК данной локализации, и те в возрастной группе 1-4 года их число составило 12 42,5%). «Пик» выявления ОВК 7-12 лет, по нашим данным составил 58,5%, но в возрастной группе 12-15 лет нами установлено их проявление у 161 ребенка, что составило 33% 13 всех обследованных (табл. 1).

Наши данные указывают, что столь высокая частота проявления ОВК данной локализации в возрастной группе 1215 лет обусловлена длительным скрытым периодом развития ЭВК БОВЧ, поздним выявлением, когда кисты достигают Зольших размеров.

Эти данные не совпадают с мнением, что после 12 лет 4астота ОВК у детей резко падает (табл. 1). По 2 кисты выявлено у 20 детей.

Таблица 1. Распределение детей и подростков с ОВК БОВЧ, находившихся на лечении в стационаре по данным архива и собственных наблюдений по возрасту и полу.

Мальчики Девочки всего %

0 -21 д. 0 0 0 0

21 д -1г. 0 0 0 0

1г-4л. 6 6 12 2,5 %

4-7л. 17 12 29 6%

7 -12л. 179 107 286 58,5 %

12-15л. 93 68 161 33%

Всего 295 193 488 100%

Из анамнеза, данных о времени лечения ММ и причинах их удаления установить сложно. Исключение составляют дети, у которых во время планового удаления ММ появляется экссудат, что определяет показания к дальнейшему исследованию больного. Однако, у большинства детей, между временем удаления ММ и обнаружением кисты проходит от 1-2 и более лет. Фактически, у большинства детей данной возрастной группы, ОВК БОВЧ можно рассматривать как резидуапьные. Это совпадает с данными Рабухиной H.A. (1996), которая указывает, что у 30% больных с ОВК, кисты выявляются как резидуальные. Это совпадает с нашими данными, когда у детей старше 12 лет 33% кист были выявлены клиническими и рентгенологическими методами и у большинства уже отсутствовали ММ. У этой группы пациентов четко был выражен иной клинический признак: нарушение синхронности, времени и порядка прорезывания премоляров в области ВЧ, где локализовалась ОВК. Этот клинический признак (в совокупности с другими) может быть патогномоничным для ОВК данной локализации в старшей возрастной фуппе и выявляться впервые задержки прорезывания премоляров.

К особенностям клинического проявления отнесено течение по типу доброкачественной опухоли (что в группе собственных наблюдений было у 10 из 21 ребенка), и течение по типу острого и хронического воспаления (что было у 11 из

группы собственных наблюдений). Это свидетельствует, что оба варианта клинического проявления ОВК данной локализации встречаются с одинаковой частотой.

Важнейшим методом обследования детей с ОВК является рентгенологическое исследование.

Наши данные показали, что при рентгенологическом исследовании ОВК БОВЧ наиболее информативными были: сочетание ортопантомограммы и рентгенограммы ВЧ во второй косой боковой проекции или сочетание последней с рентгенограммой придаточных пазух в носо-подбородочной проекции. Последний вариант ценен тем, что может быть выполнен в любом лечебном учреждении, где есть рентген аппарат 5Д2, широко применяющийся в стоматологии.

Данные, полученные нами, позволили рентгенологически установить: наличие кистозного образования, расположение ОВК, степень оттеснения ВЧП, состояние костной ткани ВЧ окружающей кисту, развитие репаративного остеогенеза ВЧ окружающей кисту и степень деформации ВЧ. На данных рентгенограммах четко определяется расположение зачатков постоянных зубов (ЗПЗ), когда их коронка находится в полости кисты, а корень за пределами ее оболочки, устанавливается степень смещения ЗПЗ, вызванная «ростом» кисты. На рентгенограмме удается измерить диаметр кисты, что совпадает с ее измерением в процессе оперативного лечения.

Анализ нашего материала показал, что у 20% обследованных ОВК данной локализации имели размеры кист 1,5-2 см в диаметре, дно ВЧП незначительно смещено строго к верху, четко прослеживалась костная часть дна ВЧП, ЗПЗ смещены незначительно и располагались у базальной части ВЧ, несколько выше альвеолярного отростка (АО). На ортопантомограмме ВЧП симметричных сторон были почти одинаковы. Этот вариант рентгенологического проявления ОВК БОВЧ был нами отнесен к кистам, прилегающим к ВЧП. Пациенты с данным расположением ОВК были из возрастной группы 7-12 лет, но чаще 10-11 лет.

У 80% обследованных рентгенологически, так же определялось кистозное образование, но при этом дно ВЧП было смещено достаточно строго к верху, ВЧП сужена, костная

часть дна ВЧП истончена, но прослеживалась на всем протяжении над куполом кисты, ЗПЗ значительно смещены вверх и в сторону. Зона репаративного остеогенеза и деформация костной ткани ВЧ выражена.

Этот вариант расположения ОВК отнесен нами к кистам оттесняющим ВЧП. ОВК данной локализации, и ее рентгенологическая характеристика присуща детям 13-14 лет и старше.

Таким образом, клиническое проявление и рентгенологическая характеристика позволяют на догоспитальном уровне установить диагноз и определить объем хирургического лечения.

Типичной ошибкой на начальном этапе у всех детей является неполный объем обследования. Выполнение больному только контактных внутриротовых рентгенограмм (что проводится, чаще всего больным первичном этапе диагностики), является, по нашему мнению, источником диагностических ошибок.

Дети с ОВК БОВЧ были оперированы только в условиях стационара, с проведением операции под эндотрахеальным наркозом.

При кистах, прилегающих к ВЧП, нами проводилась операция цистотомии, что выполнено у 62 детей. Она относится к щадящим, сохраняет ЗПЗ, которые в последующем прорезывались и устанавливались в зубном ряду без ортодонтического лечения.

При ОВК БОВЧ оттесняющих ВЧП проводилась оронозальная цистэктомия, что было выполнено у 252. При удалении оболочки кисты сохранить ЗПЗ не представлялось возможным. Исходом данного вмешательства (при благоприятном онкологическом результате лечения) у детей остается частичная вторичная адентия. Этим детям было рекомендовано съемное протезирование до 16-18 лет, которое можно выполнять через 1 месяц после лечения.

Результаты нашего исследования позволили установить, что в плане профилактики ОВК БОВЧ в период детского возраста есть два периода: один, когда необходимо четко определить показания к удалению леченых ММ ВЧ, если

лечение осложненного кариеса не эффективно при наблюдении ребенка у стоматолога в течении 1 года после лечения (с кратностью обследования 1 раз в 6 месяцев). Наиболее критический возраст 6-7 лет. Такие рекомендации уже были ранее высказаны Виноградовой Т.Ф. (1987), Корсак А.К. (1984). Второй период: при диспансеризации детей у стоматолога в 9-10 лет, когда клинически установлено нарушение своевременности, синхронности и порядка прорезывания премоляров на симметричных участках ВЧ. Ребенок должен быть обследован рентгенологически (ортопантомограмма наиболее целесообразна). При этом устанавливается либо наличие ОВК (ее размеры не достигают 1,5-2 см в диаметре), и это позволяет планировать проведение щадящего хирургического лечения, либо будет установлена другая причина нарушения прорезывания постоянных зубов.

Таким образом, в профилактике ОВК БОВЧ критическим в оценке источников заболевания является возраст 6-7 лет и возраст 9-10 лет, позволяющий с большей частотой выявить бессимптомный период «роста» в ранние сроки, что обеспечивает оперативное лечение более щадящего вида.

Морфологическое исследование нашего материала позволило установить: величина кист по протяженности была от 1 до 3 зубов и соответствовала большим кистам. При микроскопическом исследовании, стенка кист представлена соединительной тканью различной толщины и плотности, от рыхлой до, чаще всего, плотной фиброзной с гиалинозом коллагеновых волокон. Внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием, иногда резко уплощенного вида с клетками расположенными в один ряд. Эпителиальная выстилка в части кист не прослеживалась полностью и при отсутствии таковой была замещена грануляционной тканью с воспалительной инфильтрацией различной степени выраженности. Иногда эпителий внутренней выстилки кист образовывал сетьевидные отростки, что свидетельствует о реакции эпителия на воспаление. Они неглубоко проникали в субэпителиальные отделы стенки кисты. В стенке кист, как правило, отмечалась .картина хронического продуктивного

воспаления, иногда очагового, иногда диффузного характера с распространением как по периметру, так и относительно ее толщины, начиная от субзпителиальных отделов до 1/3 и 2/3 всей толщи и тотальной воспалительной инфильтрации. В составе воспалительного инфильтрата лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги. При обострении воспаления среди указанных клеток обнаруживали большую или меньшую примесь сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, в случаях разгнаивания кист, инфильтрирующих всю толщину и находившихся в полости кисты. В наружных отделах стенки кисты с большим постоянством обнаруживали зону реактивного остеогенеза различной ширины, представленную чаще губчатой костной тканью с тонкими костными балочками, а иногда более толстыми, с тенденцией к образованию компактной костной ткани. Со стороны ВЧП к зоне остеогенеза часто прилежала полоса слизистой оболочки, покрытой цилиндрическим эпителием. Стенка кисты представлялась выстланной эпителием с двух сторон, но эпителием различного типа.

Соотношение всех структурных компонентов стенки ОВК и их состояние отражала этапы течения воспалительного процесса.

ОВК является исходом хронического гранулематозного апикального периодонтита, то есть она изначально воспалительного генеза, и хроническое воспаление в ее стенке поддерживалось постоянно, что отражало и на состоянии ее эпителиальной выстилки. Это не всегда выражается в манифестной клинической картине. Г ибель эпителия внутренней поверхности и реактивные изменения его подтверждали это.

Зона реактивного остеогенеза в наружных отделах является своеобразным барьером для проникновения инфекции в ВЧП, поэтому прилежащая слизистая оболочка пазухи при гистологическом исследовании была интакгна, иногда отечна и очень редко со слабо выраженной воспалительной инфильтрацией.

В трех наблюдениях была обнаружена кератокиста. Во всех трех случаях она клинически проявила себя как киста

воспалительного генеза, но при гистологическом исследовании стенка этих кист на большем протяжении представлена характерными признаками: рыхлой соединительной тканью и выстилкой внутренней поверхности ороговевающим многослойным плоским эпителием. Обнаружены были зоны воспалительной инфильтрации с участками исчезновения столь характерного для нее эпителия. Воспаление в кератбкистах является вторичным при проникновении инфекции из полости рта через расширенную парадонтапьную щель. Возможность рецидива этих кист определяется сохранением островков эпителия с дальнейшим формированием кистозной полости. При воспалении они воспринимаются как радикулярные.

Исходы лечения оценивали через 30, 60, 180 и 360 дней. Эти дети находятся под наблюдением в течении 2 лет. У одного из них, через 6 месяцев после операции, установили рецидив кератокисты, и ребенок прооперирован повторно. Остальные находятся на диспансерном наблюдении.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики ОВК БОВЧ с новообразованиями аналогичной локализации, методами исследования, имеющими самую высокую степень информативности - КТ и МЯРТ, должны быть использованы по показаниям, после изучения рентгенологических данных, информативных при ОВК БОВЧ. Однако и после анализа этих дополнительных методов исследования, проведение инцизионной биопсии необходимо. Только после комплексного обследования, клинико-рентгенологического и морфологического, наиболее правильно верифицировать диагноз.

При дифференциальной диагностике ОВК БОВЧ с одонтогенными воспалительными заболеваниями, необходимо тщательно анализировать этапы развития патологического процесса в области ВЧ и проявление воспаления в организме ребенка вцелом. Так как при острых и обострении хронических воспалениях, одонтогенного характера, интоксикация выражена и резко нарастает, что определяется клиническими данными и

данными лабораторных исследований. При ОВК БОВЧ интоксикация выражена слабо.

Нами предложена таблица (гл. 4) дифференциально-диагностических признаков ОВК БОВЧ с новообразованиями и одонтогенными воспалениями ВЧ, которые так же целесообразно учитывать.

Методом случайной (слепой) выборки, мы рассмотрели интенсивность обращаемости детей с ОВК, частоту встречаемости ОВК на ВЧ и НЧ, их соотношение по частоте, месту проявления, возрасту, выбору места и объема лечения за аналогичные сроки. Провели анализ этих данных и их статистическую обработку. Полученные данные представлены в таблицах и графиках 2, 3 (гл.З).

В целом за отобранные три года, детей с ОВК было 377 случаев (2,1% ± 0,11%) ото всех детей 18073, которым была оказана помощь в поликлинике.

В поликлинике кафедры с указанной патологией было 327 детей (2,6% ± 0,11%); в стационаре 50 детей (2,8% ± 0,39%) ото всех 1784 прошедших стационар кафедры.

Установлено, что ОВК чаще встречались у детей в отобранные годы на ВЧ: у 81,2% ± 2,0%, по поликлинике 82% ± 2,1%, по стационару 76,0% ± 6,0%, и различий в этих показателях не отмечается (р < 0,05).

На НЧ соответственно детей с указанной патологией было 18,8% ± 2,0%, 18,0% ± 2,1% в поликлинике и 24,0% ± 6,0% в стационаре. Меиеду этими показателями различий нет.

Подобная картина отмечается и по каждому отобранному году. В 1990 процент детей с ОВК в целом составлял 1,6% + 0,5%; по поликлинике 1,3% ± 0,14%; по стационару 4,2% ± 0,7%. Можно отметить, что в стационаре процент оказания помощи детям с ОВК существенно выше, чем в поликлинике(р < 0,001). По нашему мнению это обусловлено сложными видами ОВК, к которым относятся ОВК ВЧ по сложности диагностики и лечения, создает такого типа поток для лечения в стационаре.

В 1995 этот показатель соответственно был равен в целом 2,0% ± 0,2%; по поликлинике 1,9% ± 0,18%; по стационару 2,1% ± 0,62% и в данном периоде различий никаких нет (р < 0,05).

В 2000 этот показатель был равен 3,0% ± 0,3%; по поликлинике 3,2% ± 0,3%; по стационару 1,6% ± 0,6%. Следует отметить, что снижение этого показателя по стационару достоверно (р < 0,05). По нашему мнению отразило снижение общего числа посещений в поликлинике и стационаре.

Установлено, что ОВК в 4,3 раза встречается чаще на ВЧ, по поликлинике - 4,6 и стационару - 3,2 раза, чем на НЧ.

В 1990 это соотношение составляло 3,7; по поликлинике -3,1 и по стационару - 6,75 раза.

В 1995 в целом 6,1; по поликлинике 5,6 раза. По стационару в этом году оперировались только 11 детей с ОВК.

В 2000 это соотношение выглядело следующим образом: в целом 5,4 раза; по поликлинике - 5,0. Так же как и в 1995 в стационаре оперировались только дети с ОВК на ВЧ.

Частота ОВК у детей по возрасту и полу была впервые диагностирована в возрастной группе 1-4 года у 2,7% ± 0,8% детей, следует отметить, что различия между числом мальчиков и девочек не существенно и их появление можно считать случайным (р < 0,05).

В возрастной фуппе 4-7 лет в целом среди всех осмотренных, процент детей с ОВК увеличился до 12,5% ± 1,7%, то есть увеличился в 4,6 раза, при этом у мальчиков увеличение произошло в 6 раз, у девочек 3,9 раза. Различий между ними не наблюдали (р < 0,05).

В 1990 в этой возрастной группе процент всех детей с ОВК практически не изменился и остался на прежнем уровне (5,3% ± 2,1%).

В 1995 в данной возрастной группе в целом процент детей увеличился 5,5 раза и стал равен 17,1% ± 3,3%, это увеличение не вызывает сомнений (р > 0,05). Увеличение произошло как у мальчиков, так и у девочек соответственно 5,5 раза.

В 2000 в возрастной группе 4-7 лет процент детей с ОВК составил 14,2% ± 3,0%. Увеличилось число мальчиков и девочек с этой патологией соответственно 12,8% ± 3,6% и 16,7% ± 5,4%. При этом различий между мальчиками и девочками нет (р < 0,05).

Наибольшее количество детей с ОВК пришлось на группу в возрасте 7-12 лет. В целом они составили 64,2% ± 2,5%, и увеличение произошло более чем в 5 раз (5,14). Следует отметить, что процент мальчиков был достоверно выше, чем у девочек. Соответственно 69,0% ± 3,0% и 56,3% ± 4,2% (р > 0,05).

В 1990 процент детей от числа обратившихся составил 57,9% ±4,6%. У мальчиков 67,1% ± 5,6%, у девочек 43,2% ± 7,5%. Это различие можно считать значимым (р > 0,05).

В 1995 и 2000 обратилось одинаковое число детей с ОВК -88. Соответственно 68,2%±4,1% и 65,7%±4,1%, Различие между обратившимися мальчиками и девочками практически нет (р < 0,05).

В возрастной фуппе 12-15 лет произошло снижение обратившихся детей с ОВК. В целом 17,5% ± 2,0%, мальчиков 15,7% ± 2,4%, девочек 20,4%±3,4%.

Такое снижение обращения детей с ОВК, по нашему мнению, связано с снижением внимания к детям организационного характера, ослабления внимания к диспансеризации детей и появлением многочисленных новых лечебных учреждений, где могут наблюдаться дети и взрослые.

В возрастной фуппе 15-18 лет обращение с ОВК составило 3,2% ± 0,9% (12 детей). Процент мальчиков и девочек практически одинаков (р < 0,0). В 1990г. одно обращение можно считать случайным. В 1995г. не обратилось ни одного ребенка. А в 2000 обратилось 11 детей (8,2% ± 2,4%); 8 мальчиков и 3 девочки. Процентные различия между ними не существенны (р < 0,05).

Таким образом, вычисленный коэффициент корреляции рангов Спирмена между обращаемостью всех детей и детей с ОВК, показал, что имеется сильная обратная связь между этими показателями, которая позволяет считать, что со снижением общей посещаемости растет обращаемость детей с ОВК в высококвалифицированное лечебное учреждение, где гарантирована квалифицированная помощь.

График 2. обращаемость в поликлинику и стационар детей с ОВК.

аВЧ инч

120

'88

во

40 20 О

й 3

нвч □ нч

1990

1995

120 100 >0 6 0 40

I

п

явч □ нч

2000

в целом

График 3 Частота в % % ОВК у детей по возрасту и полу в отобранных годах

1 - 4 г 4 - 7 л 7-12 12-15 15-18

1990

1995

Д -7 л 7 -12 г.

2000

з целой

Так, в 1990 было сделано 7038 посещений всего (100%), в 1995 - 6630 (94,2%), в 2000 - 4405 (62,6%). В то же время с ОВК обратилось в 1990 114 детей (100%), в 1995 -129 (113,2%) и в 2000 -134 ребенка (117,5%).

- ОВК у мальчиков встречается в 1,66 раза чаще, чем у девочек.

- ОВК в 4,3 раза чаще всего диагностируется на ВЧ, чем на НЧ, что приводило к госпитализации.

- В первые эта патология диагностируется в возрастной группе 1-4 года, достигая максимальных значений в возрастной фуппе в 7-12 лет. В последующей возрастной группе происходит некоторое снижение этой патологии, но обнаружение многочисленных больных, отнесенных к возрасту 11-15 лет, нужно отнести к невыявленному в период молочного прикуса. Это относится к кистам ВЧ данной локализации.

Что же касается частоты госпитализации детей с ОВК ВЧ и НЧ, то из представленных данных видно, что абсолютное большинство больных, требовали стационарного лечения, были с ОВК БОВЧ и только единичные с ОВК НЧ. Эти данные подтверждают нашу точку зрения и согласуются с точкой зрения многих авторов, что поздние обнаружения ОВК БОВЧ, требуют сложной радикальной операции, что выполняется только в условиях госпитального лечения. Закономерности проявления ОВК БОВЧ в период детского возраста не имеют тенденции к снижению, что связано с особенностями ее «роста» в разные возрастные периоды.

Выводы

1. В отличии от типичного возраста (7-12 лет) проявления ОВК, ОВК БОВЧ наиболее часто проявляется у детей и подростков в возрастной группе 7-12 лет - в 10-11 (58,5%) и старшей возрастной группе 12-15 лет - в 13-14 лет (33%).

2. Длительность бессимптомного периода предопределяет образование ОВК БОВЧ большого диаметра (больше 2,5 см), с обязательным включением в ее стенку 2 или 3 ЗПЗ.

3. Наиболее информативными методами диагностики ОВК БОВЧ является: сочетание клинических, анамнестическими данных, и проведение рентгенологического исследования

ортопантомограммы или рентгенограммы придаточных пазух в носо-подбородочной проекции, в сочетании с рентгенограммой верхней челюсти во второй косой боковой проекции. Внутриротовые контактные рентгенограммы при ОВК БОВЧ не информативны.

4. По особенности анатомо-топографического взаимоположения ОВК БОВЧ и ВЧП - у 20% кисты прилегают к ВЧП, а у 80% оттесняют ее.

5. Дифференциальный диагноз со сходными патологическими образованиями ВЧ необходим у 20,7% детей, из них у 6% детей с новообразованиями и у 14,7% с одонтогенными воспалительными процессами.

6. При ОВК большого размера (> 2,5 см), расположенных в БОВЧ и оттесняющих ВЧП показана операция ороназальная цистэкгомия.

При ОВК БОВЧ прилегающих к ВЧП показана операция цистотомия, позволяющая сохранить зачатки постоянных зубов, способных к самостоятельному прорезыванию.

7. В профилактике ОВК, удаление ММ, показано начиная с 6-7 лет, если результаты лечения хронического пульпита и периодонтита не эффе1сгивно (через 6-12 месяцев после их проведения). Массовый клинический контроль детей 9-10 лет должен проводиться школьным стоматологом, и при нарушении синхронности и своевременности прорезывания зачатков постоянных зубов (премоляров), показано однократное рентгенологическое диагностическое исследование (ортопантомограмма).

Практические рекомендации 1. Профилактика ОВК должна начинаться с диспансерного учета детей сразу же после лечения хронических форм пульпита и периодонтита ММ у стоматолога, который лечил ребенка, и длится 1 год с кратностью клинико-рентгенологического контроля 1 раз в 6 месяцев, что конкретно определяет показания к удалению ММ на ВЧ, а так же метод клинического осмотра детей школьного возраста показан в 9-10 лет, и при нарушении синхронности прорезывания премоляров,

необходимо однократно проводить исследования методом ортопантомографии.

2. При клинико-рентгенологическом обследовании на догоспитальном уровне, диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинико-рентгенологического обследования: ортопантомограммы или рентгенограммы придаточных пазух в носо-подбородочной проекции с обзорной рентгенограммой верхней челюсти во второй косой боковой проекции. Внутриротовые контактные рентгенограммы при одонтогенных воспалительных кистах боковых отделов верхней челюсти малоинформативны.

3. Оперативное лечение для больных со всеми видами ОВК БОВЧ обязательно проводить в условиях стационара.

4. Дифференциальный диагноз необходим с: костными опухолями (амелобластома, одонтома, очаговой формы фиброзной дисплазии и оссифицирующей фибромы), кистами другого генеза (фолликулярная киста, кератокиста, аневризмальная киста), одонтогенными воспалительными заболеваниями на основании клинического, рентгенологического, по отдельным показаниям методом KT и МЯРТ, и морфологического исследования.

5. Исходом лечения ОВК БОВЧ больших размеров, и после ороназальной цистэктомии, является частичная вторичная адентия, что требует проведения съемного протезирования до 16-18 лет и ортодонтического лечения (по показаниям). Список работ опубликованных по теме диссертации

1. A.C. Мурадян, C.B. Дьякова, J1.E. Кременецкая, A.C. Поляков. Особенности проявления одонтогенных воспалительных кист, с локализацией в области верхней челюсти у детей и подростков. // Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Стоматология 2001. 6-9 февраля 2001. С. 405

2. Дьякова С. В., Воробьев Ю. И., Мурадян А. С. Клинико-рентгенололгические особенности одонтогенных воспалительных кист, развивающихся в области верхней челюсти у детей и подростков. // Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов "Стоматологическое здоровье ребенка" СПб., 23-25 декабря 2001 С. 308

3. Дьякова C.B., Мурадян A.C., Пашкевич Г.К. Мониторинг одонтогенных воспалительных кист челюстей у детей и подростков, находившихся на лечении в стационаре и поликлинике в однотипные временные периоды. «Стоматология нового тысячелетия» Сборник тезисов. М., «Авиаиздат», 2002 - 223 с.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ СХЕМА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОВК БОВЧ У ДЕТЕЙ

ОВК БОВЧ, прилегающие к ВЧП

как

доброкачественная опухоль ^

как острое или

хроническое

воспаление

Цистотомия ^ ----—----

В 7 лет

Оценка результатов лечения ММ ВЧ в Течении 1 года с кратностью 1 раз в 6 месяцев у стоматолога по месту лечения Клинически: обострение, свищи,

ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

I

Клинические

I

бессимптомно или - с деформацией ВЧ-

манифестация воспаления

ортопантомография и рентгенограмма ВЧ во 2 косой боковой проекции

четкие контуры полости, ободок склероза тонкий. _ диаметр образования 1,5-2 см или 2,5 см _

реларативный остеогенез выраженный, костная часть дна ВЧП сохранена

- ВЧП - незначительно сужена

ВЧП - значительно сужена — Дистопия 15,14,13 или 23, 24, 25

_ ДИАГНОЗ

ПРОФИЛАКТИКА

ОВК БОВЧ, оттесняющие ВЧП

/ Ч

как как острое или

доброкачественная хроническое опухоль а а воспаление

ороназальная цистэстомия В 10 лет

Оценка и соответствие возраста и сроков и синхронности прорезывания премоляров

Клинически: осмотр АО справа и слева наличие ПЗ При отсутствии или не синхронности прорезывания -