Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста (клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Автореферат диссертации по медицине на тему Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста (клиническое исследование)
На правах рукописи
ЖЕМАЕВ Михаил Валерьевич
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
(клиническое исследование)
14.00.22 - травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт - Петербург - 2004
Работа выполнена в Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена
Научный руководитель - доктор медицинских наук
Мамонтов Виктор Дмитриевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Москалев Валерий Петрович
доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Защита состоится на заседании
диссертационного совета Д 208.075.01 при ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, дом 8)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена
Автореферат разослан
2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Кузнецов И.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования. Одной из важнейших демографических особенностей XX века является постарение населения многих стран мира, то есть увеличение как относительной, так и абсолютной численности людей старших возрастов. В России каждый третий в возрасте старше 50 лет страдает заболеваниями суставов той или иной локализации, каждому сотому из них требуется операция, в том числе и эндопротезирование. На долю самого крупного из периферических суставов - тазобедренного приходится 16,5% всей патологии органов опоры и движения (Шапиро К.И., 1983).
В последние годы операцией выбора при тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава и переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста является операция эндопротезирования, - которая в значительной степени ускоряет процесс реабилитации больных, позволяет отказаться от длительной разгрузки оперированной конечности, а также избежать гипостатических осложнений, связанных с длительным пребыванием больного в постели (Сиваш К.М., Шерепо К.М., 1978; Демьянов В.М. с соавт., 1986; Неверов В.А., 1991; Войтович А.В., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; MuИer, 1996).
В то же время, вследствие все более широкого развития эндопротезирования крупных суставов вообще, и у пожилых пациентов в частности, не приходится рассчитывать на сколь-либо существенное снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений (Гульмагомедов У.Г., 1978; Chameley, Eftekhar., 1969; Eftekhar, 1978; Kwasny etal.,1989).
Регистрируемый в настоящее время рост количества гнойных осложнений у больных после эндопротезирования связан с расширением показаний для подобных операций, изменением иммунного статуса населения, появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и изменением видовой специфики раневой микрофлоры (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Развитию нагноения послеоперационных ран в пожилом
возрасте способствует недостаточность питания с нарушением репаративных процессов в ране, угнетение иммунной системы (Фролькис А.В., 1989; Агаджанян В.В., Кожевников B.C., 1996). Немаловажное значение имеет и массивная антибактериальная терапия гнойных инфекций, которая вызывает грубые нарушения микробиоциноза кишечника, процессов пищеварения, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, поступление бактерий и их эндотоксинов в систему кровообращения (Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1996; Дворецкий Л.И., 2001). Все вышеперечисленное инициирует системный воспалительный ответ, приводит к полиорганной недостаточности (Bone, 1991; Alexander et al., 1993).
Одной из главных особенностей пожилого контингента больных является полиморбидность патологии, то есть наличие двух и более хронических заболеваний, которые могут потенцировать друг друга (Дворецкий Л.И., 1997). При неблагоприятных условиях резко возрастает опасность срыва компенсации той или иной системы, приводящей к возникновению послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода (Самойлов К.А. с соавт., 1978; Muller, Schillingl., 1985).
Глубокое нагноение после эндопротезирования тазобедренного сустава является тяжелым осложнением, с высокой вероятностью генерализации инфекционно-воспалительного процесса, что в свою очередь часто приводит к летальным исходам. По данным отечественных и зарубежных авторов, летальность при этих осложнениях варьирует от 30 до 80% в зависимости от возраста больных и сопутствующей патологии (Кузин М.И., КостюченокБ.М., 1990; Зубков М.Н., 1997; Bone, 1991).
Развитие нагноения значительно ухудшает результаты оперативного лечения, во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной и дорогостоящей системы лечебных мероприятий по его купированию (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1993; Рак А.В. с соавт., 1998; Яковлев СВ., Яковлев В.П., 1999; Мамонтов В.Д., 2000; Penin, Ehrenkanz., 1988)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить особенности клинического течения инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава;
2. Изучить данные лабораторных показателей при развитии раневой инфекции у пациентов старшего возраста;
3. Выявить микробиологические и морфологические особенности инфекционных осложнений в пожилом и старческом возрасте;
4. Предложить обоснованную тактику комплексного лечения больных с учетом возрастных особенностей.
Научная новизна исследования
Установлены клинические и лабораторные особенности течения раневой инфекции у больных пожилого и старческого возраста с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Впервые проанализированы результаты микробиологических, патоморфологических и иммунологических показателей раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава в старшей возрастной группе.
Изучена зависимость тяжести клинической картины инфекционного процесса от сопутствующей соматической патологии.
На основе балльной оценки выраженности воспалительного процесса представлена схема комплексного лечения инфекционных осложнений с учетом возрастных особенностей пациентов.
Практическая ценность результатов работы
Предложенный комплекс лечебно-организационных мероприятий по хирургической реабилитации больных пожилого и старческого возраста с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, основанный на бальной системе оценки выраженности воспалительного процесса, позволяет улучшить результаты лечения больных, снизить частоту развития тяжелых осложнений раневой инфекции и сократить сроки реабилитационного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста характеризуется быстрым развитием признаков интоксикации' и полиорганной недостаточности.
2. Морфологические особенности течения раневой инфекции заключаются в слабом отграничении инфекционного очага и уменьшении или отсутствии соответствующей срокам воспаления клеточной инфильтрации.
3. Наиболее часто возбудителями инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста являлись микробные ассоциации грамположительных и грамотрицательных микробов с высокой степенью вероятности генерализации воспалительного процесса.
4. Лечение больных старших возрастных групп с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава требует активной диагностики, раннего и, по возможности, малотравматичного способа хирургического лечения по санации гнойного очага, мероприятий, направленных на коррекцию сопутствующей патологии и явлений кишечной недостаточности, раннего реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.
Публикация результатов исследования и внедрение их в практику
По теме диссертации опубликовано 8 работ в отечественных и зарубежных сборниках научных трудов.
Основные положения работы доложены на III и VI международных Конгрессах «Человек и его здоровье» (1998, 2001), международной конференции «Раны и раневая инфекция» (Москва, 1998), международном Конгрессе травматологов-ортопедов России (Ярославль, 1999), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2001), 13-й научно-практической конференции SICOT (2002).
Предложенная методика хирургической реабилитации больных пожилого и старческого возраста с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику отделений ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Разработанные методы лечения включены в программу обучения клинических ординаторов, научных сотрудников ГУ Российского НИИ травматологии ортопедии им. Р.Р.Вредена и курсантов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 212 источников, в том числе 111 - на русском и 101 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основу исследования составил анализ результатов лечения 68 больных с инфекционными осложнениями, развившимися после 69 операций
эндопротезирования тазобедренного сустава за период с 1998 по 2002 год. Контрольная группа составила 28 больных, основная - 40.
Клинические исследования были выполнены в отделении гнойной хирургии №4 ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. Микробиологические и иммунологические - в отделении профилактики и лечения раневой инфекции (руководитель - доктор медицинских наук профессор Г.Е. Афиногенов). Патоморфологические исследования проведены в патологоанатомическом отделении (руководитель - кандидат медицинских наук Л.О. Анисимова). Лучевые методы исследования (рентгенография, фистулография) выполнены в отделении лучевых методов исследования (руководитель - А.П. Медведев).
При проведении клинических методов исследования пользовались общепринятой в хирургических стационарах схемой, предусматривающей выяснение жалоб на момент поступления, сбор анамнестических данных, общий осмотр пациента, проведение специальных и лабораторных методов исследования.
Всем больным осуществляли стандартное лабораторное исследование, включающее: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, уровень активности АЛТ и ACT, сахар крови, уровень билирубина в сыворотке крови, содержание мочевины, креатинина, кальция, наличие С-реактивного белка), ЭКГ. Производили рентгенологическое и, при необходимости, рентгеноконтрастное исследование. При выполнении фистулографии рентгеноконтрастный препарат (урографин, кардиотраст) вводили с помощью шприца через тонкий полиэтиленовый катетер. По данным рентгеноконтрастной фистулографии получали представление о локализации и распространенности инфекционного процесса, о характере и протяженности свищевого хода (ходов), стабильности компонентов эндопротеза, наличии затеков в мягкие ткани.
Результаты бактериологических исследований раневого отделяемого, включавшие анализ качественных и количественных характеристик раневой
микрофлоры, а также чувствительность последней к антибиотикам и антисептикам, изучены у больных обеих групп. В< процессе лечения осуществляли контроль за динамикой микробной флоры. По показаниям проводился посев крови на стерильность и посев кишечного содержимого на дисбактериоз.
Материалом для гистологического исследования служили удаленные во время оперативных вмешательств- нагноившиеся гематомы, грануляционная и рубцовая ткань, иссеченные свищевые ходы,, резецированные фрагменты проксимального конца бедренной кости. Гистологические препараты заливали парафином, срезы окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизон и на микробы по Граму.
Дополнительно осуществляли рентгенографию легких, при необходимости назначали консультации специалистов (анестезиолог, терапевт, уролог, сосудистый хирург, психиатр). С учетом полученных результатов планировали дальнейшую тактику ведения больного.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Основу исследования составил анализ результатов лечения 68 больных с ранними и поздними инфекционными осложнениями.после 69 операций эндопротезирования тазобедренного сустава за период с 1998 по 2002 год. Первичные оперативные вмешательста выполнялись в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, ортопедо-травматологических отделениях Санкт-Петербурга и других регионов Российской Федерации. Контрольная группа составила 28 больных, основная - 40, из них мужчин -19, женщин - 49. Разделение по группам осуществлялось согласно критериям ВОЗ (Каплан А.В., 1977): возраст больных контрольной группы не превышал 60 лет, все больные основной группы были старше 60.
По характеру патологии, по поводу которой проводились первичные оперативные вмешательства, больные распределялись следующим образом: с переломами проксимального отдела бедренной кости - 28 человек (40,6%), с
деформирующим коксартрозом - 24 (34,8%), с ложным суставом шейки бедренной кости - 8 больных (11,5%), с асептическим некрозом головки бедренной кости - 7 (10,1%), с новообразованиями проксимального отдела бедра - 2 человека (2,9%).
При поступлении на отделение гнойной хирургии у всех больных имел место острый или хронический гнойный процесс в области предшествующего оперативного вмешательства давностью от нескольких дней до нескольких лет. Выясняли основные жалобы, собирали анамнез заболевания и жизни, проводили общий и местный осмотр. Обращали внимание на характер и интенсивность болевого синдрома, время его появления, связь болей в области тазобедренного сустава с движениями и нагрузкой.
Сбор анамнеза также включал в себя выяснение причин и факторов риска, способствующих возникновению осложнения, место, характер и результат предыдущего лечения, наличие сопутствующей патологии.
Во время осмотра основное внимание уделяли оценке общего состояния пациента, определяли основные нарушения со стороны жизненно важных органов и систем организма, наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).
При местном обследовании пациента обращали внимание на состояние мягких тканей в области поражения гнойным процессом: отек, гиперемию области послеоперационной раны и конечности, наличие и количество свищей, их локализацию, характер отделяемого (количество, цвет, запах, консистенция). Анализ жалоб пациента и местный осмотр позволяли сделать заключение о стабильности компонентов искусственного сустава.
На основании полученных данных проводили балльную оценку выраженности воспалительного процесса, разработанную нами для случаев инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, представленную в таблице 1.
Таблица 1
Балльная система оценки выраженности воспалительного процесса у больных с инфекционными осложнениями, развившимися после эндопротезирования тазобедренного сустава
Показатель Выраженность показателя в баллах 1 3 5
Общая реакция организма на инфекцию СВ ССВР' С; ТС; СШ; ПД
Эвакуация гноя Свободная Недостаточная Резко ограничена
Реакция кости на инфекцию Нет, Остеит ОМБВ ОМПКБК; ОМВВ
Характер микрофлоры КнГр+;аКлГр+. мКнГр-;мКлГр+. аКлГр-;АБ.
Стабильность эндопротеза ЭС НОК ЭН
где СВ - слабовыражена; ССВР - синдром системной воспалительной реакции; С - сепсис; ТС - тяжелый сепсис; СШ - септический шок; ПД -полиорганная дисфункция; ОМБВ - остеомиелит большого вертела; ОМПКБК - остеомиелит проксимального конца бедренной кости; ОМВВ -остеомиелит вертлужной впадины; ЭС - эндопротез стабильный; НОК -нестабильность одного компонента; ЭН - эндопротез нестабильный (нестабильность обоих компонентов); КнГр+ грамположительная, контаминирующая рану микрофлора с низкой микробной обсемененностью; аКлГр+ грамположительная, колонизирующая рану микрофлора в ассоциациях; мКнГр- грамотрицательная, контаминирующая рану микрофлора в монокультуре и ассоциациях; мКлГр+ грамположительная, колонизирующая рану микрофлора в монокультуре; аКлГр-грамотрицательная, колонизирующая рану микрофлора в монокультуре и ассоциациях; АБ - анаэробная микрофлора.
Таким образом, при оценке выраженности воспалительного процесса минимальная сумма равнялась 5, а максимальная - 25 баллам. Границы
невыраженного и незначительно выраженного воспалительного процесса находятся в пределах от 5 до 15 баллов, а выраженного - от 16 до 25. В случае, когда сумма баллов превышала 15, общее и местное состояние больных не позволяло с наименьшим риском для жизни и рецидива инфекции осуществить попытку сохранения, искусственного сустава, одноэтапное ревизионное эндопротезирование или операцию восстановления опороспособности нижней конечности, выполняли удаление искусственного сустава, санацию, дренирование раны.
В основной группе при ранних инфекционных осложнениях больных с выраженным воспалительным процессом было 47%, в контрольной — всего лишь около 18%. Средний балл среди пациентов пожилого и старческого возраста составил 13,8 ± 1,2, для пациентов младше 60 лет - 12,1* 0,9.
Течение раневой инфекции пациентов основной группы осложняла обширная сопутствующая соматическая патология той или иной степени тяжести (гипертоническая болезнь П-Ш стадии, ожирение или гипотрофия, неспецифические хронические заболевания легких, мочеполовой системы, сахарный диабет, хронические очаги инфекции, дисбактериоз и другие). Превалировала полиморбидность патологии — 67,5% пациентов страдали заболеваниями двух систем организма и постоянно нуждались в медикаментозной коррекции; почти у половины (48,8%) имелось по три и более хронических заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Частота сопутствующей патологии у больных основной и контрольной
групп
Заболевание Осн. группа Контр, группа
Патология сердечно-сосудистой системы 40 (100%) 9 (32,1%)
Патология дыхательной системы 8 (20%) 5 (17,9%)
Патология органов брюшной полости 24 (60%) 4(14,3%)
Патология эндокринной системы 12 (30%) 4 (14,3%)
Патология мочевыделительной системы 14 (35%) 3 (10,7%)
Системные заболевания 3 (7,5%) 1 (3,6%)
У пациентов контрольной группы сопутствующие заболевания внутренних органов и систем выявлены в 71,4% случаев, причем у большинства из них (70%) наблюдалась патология только одной из систем организма. Соматические расстройства были компенсированы, находились в состоянии стойкой ремиссии и редко требовали медикаментозной коррекции.
У пациентов старшей возрастной группы местные клинические проявления инфекции были менее выражены, что явилось причиной несвоевременного принятия неотложных мер. Умеренный болевой синдром появлялся к 5-8 дню после операции (62,5%) или отсутствовал совсем (22%), иногда имел атипичную локализацию (в области живота, груди, неоперированного тазобедренного сустава, в коленном суставе со стороны оперированной конечности), что необходимо учитывать для ранней диагностики инфицированных гематом. Эвакуация последних происходила, как правило, самостоятельно, во время активизации больного (присаживание, подъем на костыли) либо в момент снятия швов. Болевой синдром снижал двигательную активность пациентов, что в 41% случаев явилось причиной развития пролежней области крестца и стоп. Только в 9,4% случаев инфицированные гематомы у больных пожилого и старческого возраста были обнаружены в первую неделю после операции, в среднем на 15,1 ± 3,2 суток. В контрольной группе гематомы были выявлены в среднем на 10,4 ± 1,4 суток.
Нервно-психические расстройства обусловленные прогрессирующей интоксикацией при раневой инфекции, достаточно часто встречались у пациентов основной группы. Их развитие связано с электролитными расстройствами, недостаточной доставкой и патологической утилизацией кислорода, гипогликемией, прямым повреждающим действием эндо- или цитотоксинов. Явления токсической энцефалопатии при ранних нагноениях послеоперационной раны отмечены нами у 59% больных. Основными проявлениями энцефалопатии у пожилых пациентов были: дезориентация,
апатия, ретроградная амнезия с отрицанием факта операции, спутанность сознания, психоз.
Одной из особенностей больных пожилого возраста были те или иные клинические симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта, которые отмечены у 25 (78%) пациентов. Клиническая картина варьировала от отсутствия видимых клинических симптомов (за счет компенсаторных возможностей организма) до наличия тяжелых нарушений обменных процессов. При бактериологическом исследовании кишечного содержимого выявлено резкое уменьшение количества молочно-кислых бактерий и увеличение количества гнилостных бактерий. Это способствовало усилению выработки эндотоксинов и нарушению функционального состояния кишечника.
В результате развивающегося синдрома недостаточности кишечного всасывания у всех больных отмечены признаки дефицита тех или иных нутриентов (симптомы белково-энергетической недостаточности, гиповитаминозы, анемия, гипокальциемия и другие). Это проявлялось снижением массы тела, безбелковыми отеками, гиподинамией, полиорганной функциональной недостаточностью.
Прогрессирование инфекционного процесса быстро приводило к нарастанию явлений интоксикации и полиорганной недостаточности, что проявлялось ухудшением основных клинических и биохимических показателей крови (падение значений гемоглобина, общего белка крови, слабая лейкоцитарная реакция и сдвиг формулы влево, развитие лимфоцитопении, повышение билирубина, мочевины). После санации гнойного очага восстановление значений до удовлетворительных цифр происходило медленно.
Анализ качественного состава раневой микрофлоры пациентов основной группы показал существенное преобладание ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микробов (43,8%). Количественные исследования выявили относительно низкую степень
микробной обсемененности ран (КОЕ 102-104 на см кв.). Микрофлора отличалась высокой степенью чувствительности к современным полимерным антисептикам и антибиотикам резерва. К широко применяемым в амбулаторной практике препаратам отмечалась практически полная резистентность.
Клинические признаки сепсиса выявлены почти у 40% пациентов основной группы, несмотря на низкий процент положительных посевов крови (12,5%). Для него необходимо наличие трех признаков системной воспалительной реакции на фоне явного местного инфекционного процесса. В контрольной группе клинические признаки сепсиса были у 18% больных. Положительных посевов крови на микробы не получено.
В нашей работе выполнен гистологический анализ материала, взятого во время операций ревизии области искусственного сустава.
При ранних инфекционных осложнениях в основной группе во всех случаях встречалось фибринозно-гнойное флегмонозное воспаление с крупными очагами некрозов и кровоизлияний, что свидетельствует о выраженной альтерации и нарушении проницаемости сосудов. Отмечалось отставание в динамике воспалительного процесса, отсутствовала или была слабо выражена соответствующая срокам воспаления клеточная инфильтрация и развитие грануляционной ткани, отграничивающей инфекционный очаг, что можно объяснить нарушением процессов иммунного ответа, выраженным повреждающим действием микрофлоры и снижением регенераторного потенциала в пожилом возрасте.
Среди поздних инфекционных осложнений преобладал хронический воспалительный процесс области искусственного сустава, с реакцией тканей на металл, керамику, полиэтилен. Большинство осложнений развились в сроки от 1 года до 4 лет после оперативного вмешательства (80%). Степень выраженности воспалительного процесса была довольно высока в обеих группах за счет нестабильности имплантатов и реакции кости на инфекцию. Средний балл среди больных старшего поколения составил 13,7+1,6; среди
пациентов контрольной группы - 14,3*1,3. Юшническо-рентгенологические признаки нестабильности одного или обоих компонентов искусственного сустава были у 75% больных основной и 82% - контрольной групп, причем расшатывание вертлужного компонента при тотальном замещении обнаружено чаще. Интраоперационно остеомиелитическое поражение проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины обнаружено у 84% пациентов.
В исследуемых группах летальность составила 13,2% (в основной -20%, в контрольной — 3,6%). Среди пациентов пожилого и старческого возраста все летальные случаи явились исходом ранних инфекционных осложнений, в контрольной группе причиной смерти послужило позднее гнойное воспаление области искусственного сустава, приведшее к обширной флегмоне бедра и сепсису.
Нами проанализированы результаты патологоанатомического вскрытия 6 (66,7%) умерших пациентов. Согласно заключению, смерть всех больных наступила от интоксикации, обусловленной обширным нагноением «тканей в области операционной раны, и пролежня крестца. Интоксикация проявлялась паренхиматозной дистрофией внутренних органов (миокарда, печени, почек), полиорганной недостаточностью. У 4 пациентов при вскрытии выявлена сливная пневмония.
В 4 случаях из 6 (66,7%) при гистологическом исследовании внутренних органов обнаружены признаки септицемии: микроабсцессы и бактериальные эмболы в ткани мозга, сердца, селезенки, почек. В кишечнике 2-х (33,3%) умерших пациентов преклонного возраста, при наличии дисбактериоза и септикопиемии, явления фибринозно-геморрагического энтероколита и фибринозно-некротического колита; микрофлора проникает за пределы предбазальной мембраны.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ
Существуют определенные принципы лечения ранних и поздних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста.
В случае ранних нагноений послеоперационной раны мы следовали принципу комплексного лечения, включающего в себя проведение максимально возможной радикальной хирургической обработки гнойного очага, которая в большинстве случаев выполнялась в срочном порядке (первые часы и дни после поступления больного на гнойное отделение), пред- и послеоперационную интенсивную терапию, реабилитационные мероприятия. Целью лечения во всех случаях являлась попытка сохранения искусственного сустава.
Основными условиями, влияющими на тактику хирургического лечения, являются: состояние стабильности компонентов эндопротеза, степень и характер выраженности общих и местных проявлений раневой инфекции, видовой состав микрофлоры ран, технические возможности лечебного учреждения. Эти условия необходимо учитывать независимо от срока развития инфекции. В случае, когда сохранить искусственный сустав не представлялось возможным и требовалось его удаление, мы применяли операцию опоры на большой вертел после косой его остеотомии и разворота на 90° кнутри (сумма баллов менее 15).
Тяжелое и крайне тяжелое состояние больного, вызванное развитием глубокой раневой инфекции и осложненное сепсисом, тяжелым сепсисом, септическим шоком, являлись противопоказаниями для проведения реконструктивных операций, направленных на восстановление опороспособности конечности (сумма баллов более 15). По жизненным показаниям проводилось только удаление эндопротеза и дренирование раны.
Ревизионное одно- или двухэтапное эндопротезирование в условиях раневой инфекции или при ее последствиях представляет высокотравматичное оперативное вмешательство продолжительностью от 3
до 5 часов, сопровождающееся массивной кровопотерей. С учетом того, что аппаратная реинфузия инфицированной крови невозможна, реэндопротезирование является операцией крайне рискованной и нецелесообразной у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией.
Одной из важнейших задач при лечении больных, особенно находящихся в критическом состоянии, является их оптимальная нутриционная поддержка, направленная на поддержание необходимых метаболических и структурно-функциональных процессов в организме, обеспечивающих последнему должные гомеостаз и адаптационные резервы. С целью предотвращения колонизации вышележащих отделов желудочно-кишечного тракта на фоне искусственного энтерального питания и антибактериальной терапии проводили профилактическое введение эубиотиков и энтеросорбентов.
Неотъемлимой частью комплекса лечебных мероприятий послеоперационного ведения больных были лечебная гимнастика и физиотерапия. Основные мероприятия- проводились с учетом периодов течения раневого процесса, а. также качества и вида оперативного вмешательства и были нацелены на профилактику возможных осложнений, связанных с гиподинамией: пролежней, пневмонии, атонии кишечника, задержки мочеиспускания, а также на предупреждение контрактур и восстановление тонуса мышц тазобедренного сустава и оперированной конечности в целом, что очень важно у больных пожилого и старческого возраста.
Предложенная тактика комплексного лечения больных, учитывающая патогенетические особенности раневой инфекции в пожилом и старческом возрасте, позволила сохранить искусственный тазобедренный сустав у 13 (40,6%) пациентов с ранними инфекционными осложнениями. Шести (18,8%) больным после удаления эндопротеза выполнена операция восстановления опороспособности нижней конечности путем перемещения фрагмента
большого вертела после косой его остеотомии на 90° кнутри. В остальных, наиболее тяжелых случаях (40,6%), пришлось ограничиться удалением эндопротеза и дренированием раны. Летальность в группе больных составила 25%.
У всех 8 пациентов с поздними инфекционными осложнениям^ эндопротезы были удалены. Попытка сохранить.искусственный сустав в одном случае оказалась, безуспешной; рецидив, гнойного, процесса в дальнейшем привел к повторной операции и удалению имплантата. Операция по восстановлению опороспособности нижней конечности с~ разворотом большого вертела на 90° кнутри выполнена четырем (50%) пациентам.
ВЫВОДЫ.
1. Клиническое течение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста характеризуется сглаженностью симптоматики и поздней манифестацией местных проявлений раневой инфекции, наличием выраженной общей реакции организма на воспаление при отягощении состояния пациентов множественной сопутствующей соматической патологией,- быстрым развитием нервно-психических расстройств и гипостатических осложнений.
2. Для пациентов преклонного возраста на-фоне прогрессирующего инфекционного процесса характерно быстрое нарастание явлений интоксикации и полиорганной недостаточности с соответствующим изменением клинико-лабораторных показателей и медленная нормализация состояния после санации гнойного очага.
3. Течение раневого процесса в пожилом и старческом- возрасте сопровождается определенными лабораторно-морфологическими-особенностями, заключающимися в преобладании в ране ассоциаций, грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, большей частотой генерализации инфекционного процесса при слабых признаках
отграничения' очага воспаления и распространением его на прилежащие ткани, с отсутствием или слабо выраженной, соответствующей срокам воспаления, клеточной инфильтрацией.
4. Лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава должно носить комплексный подход, включающий в себя коррекцию общей соматической патологии, раннюю санацию гнойного очага с обязательной профилактикой и лечением кишечной недостаточности, полноценную нутриционную поддержку, а также реабилитационное лечение в послеоперационном периоде с целью профилактики гшюстатических осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава не представляет трудностей при внимательном клиническом осмотре больного, оценке данных лабораторных исследований и применении простых, но эффективных диагностических методов (аспирационная пункция области послеоперационной раны, УЗИ и другие).
2. Комплексное лечение гнойно-септических осложнений области искусственного сустава должно включать в себя проведение максимально возможной радикальной хирургической обработки гнойного очага, пред- и послеоперационную интенсивную терапию, реабилитационные мероприятия.
3. Ранние гнойные осложнения после эндопротезирования должны рассматриваться как острые инфекционные хирургические заболевания, требующие экстренных лечебных мероприятий.
4. Оптимальным оперативным вмешательством при невозможности сохранения эндопротеза тазобедренного сустава является операция опоры на большой вертел после косой его остеотомии и разворота на 90° кнутри.
5. Ревизионное эндопротезирование в условиях раневой инфекции или при ее последствиях представляет высокотравматичное оперативное
вмешательство, что делает ее выполнение у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, опасным и является противопоказанием к операции.
6. Простым и эффективным способом обезболиванияЛ области тазобедренного сустава при лечении инфекционных осложнении у больных пожилого и старческого возраста является метод внутритазовой анестезии.
7. Профилактика и лечение кишечной недостаточности, полноценная нутриционная поддержка являются обязательным элементом комплексного лечения больных.
8. С целью профилактики гипостатических осложнений необходимо раннее реабилитационное лечение в послеоперационном периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Войтович А.В., Шубняков И.И., Мирзоев Н.Э., Мамонтов В.Д., Грязнухин Э.Г., Тараненко М.Ю., Жемаев М.В., Крук Н.Н., Горохова И.А. Хирургическая реабилитация больных с глубокими гнойными поражениями после эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер. III Междунар. контр. «Человек и его здоровье». - СПб, 1998. - С.81.
2. Войтович А.В., Афиногенов Г.Е., Мирзоев Н.Э., Шубняков И.И., Мамонтов В.Д., Жемаев М.В., Тараненко М.Ю., Крук Н.Н. Восстановление опороспособности нижней конечности в условиях раневой инфекции после удаления эндопротеза тазобедренного сустава // Матер. Междунар. конф. «Раны и раневая инфекция»; Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.-М., 1998.-С. 54-55.
3. Войтович А.В., Шубняков И.И., Фролов А.Н., Горохова И.А., Жемаев М.В., Мирзоев Н.Э., Тараненко М.Ю., Крук Н.Н. Опыт интенсивной терапии септических больных с глубокими нагноениями после эндопротезирования крупных суставов // Матер, конгр. травматологов-ортопедов России с международным участием. -Ярославль, 1999. - С. 97-98.
4. Мамонтов В.Д., Корнилов Н.В., Войтович А.В., Грязнухин Э.Г., Сивков B.C., Шубняков И.И., Крук Н.Н., Мирзоев Н.Э., Жемаев М.В., Тараненко М.Ю., Козлов И.В., Малыгин Р.В. Новый способ восстановления опороспособности нижней конечности после удаления эндопротеза тазобедренного сустава вследствие нагноения // Матер. VII обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С.39 -40.
5. Мамонтов-В.Д.,. Корнилов Н.В., Сивков B.C., Шубняков И.И., Крук Н.Н., Мирзоев Н.Э., Жемаев М.В., Тараненко MJO., Козлов И.В., Малыгин Р.В. Методика ревизии области искусственного тазобедренного сустава в случаях развития раневой инфекции // Матер. VII обл. науч.-практ. конф. - СПб, 2001. - С. 43-44.
6. Войтович А.В., Кустов В.М., Шубняков И.И., Мамонтов В.Д., Разоренов В.Л., Горохова И.А., Жемаев М.В., Мирзоев Н.Э., Тараненко М.Ю. Комплексная терапия при гнойных осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста // Матер. VI Междунар. контр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2001. - С. 36.
7. Войтович AJB., Кустов В.М., Горохова ИА., Шубняков И.И., Мамонтов В.Д., Жемаев М.В., Мирзоев Н.Э., Тараненко М.Ю. Нутриционная поддержка в комплексном лечении гнойно-септических осложнений после операций эндопротезирования тазобедренного сустава в пожилом и старческом возрасте // Матер. VI Междунар. контр. «Человек и его здоровье». -СПб, 2001.-С. 37.
8. Корнилов Н.В., Жемаев М.В., Горохова И.А., Войтович А.В., Мамонтов В.Д.,- Разоренов В Л., Мирзоев Н.Э., Шубняков И.И., Тараненко М.Ю., Крук Н.Н., Козлов И.В. Комплексный подход к лечению гнойно-септических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста // Матер. 13 науч.-практ. Конф. SICOT. - СПб, 2002. - С. 70.
Пописано в печаль20.012004 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ X» 748 Отпечатано в типшрафии ООО «КОГТИ-!», С-П6, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99r.
»-37 50
5
Оглавление диссертации Жемаев, Михаил Валерьевич :: 2004 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА, АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ обзор литературы).
1.1. Медицинская и социальная значимость проблемы постарения населения.
1.2. Основные закономерности развития старения.
1.3. Развитие раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава.
1.4. Причины и факторы риска развития раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава.
1.5. Принципы профилактики, диагностики и лечения раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы, применяемые при обследовании больных.
2.2.1. Клинические методы исследования больных.
2.2.2. Лабораторные методы исследования.
2.2.3. Микробиологические методы исследования.
2.2.4. Иммунологические методы исследования.
2.2.5. Патоморфологические методы исследования.
2.2.6. Методы лучевой диагностики.
2.2.7. Статистические методы исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.
3.1. Ранние инфекционные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава.
3.1.1. Клинические признаки развития раневой инфекции.
3.1.2. Данные лабораторных показателей.
3.1.3. Иммунологические показатели.
3.1.4. Микробиологические показатели.
3.1.5. Патоморфологические исследования.
3.2. Поздние инфекционные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава.
3.2.1. Клинические признаки развития поздних инфекционных осложнений.
3.2.2. Микробиологические показатели.
3.3. Анализ летальных исходов.
ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.
4.1. Предоперационная подготовка больных.-.
4.2. Ревизия области искусственного сустава при развитии раневой инфекции.
4.3. Санация и дренирование операционной раны.
4.4. Послеоперационное ведение больных.
4.5. Реабилитационное лечение.
4.6. Результаты лечения больных с ранними инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
4.7. Результаты лечения больных с поздними инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
4.8. Клинические примеры.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Жемаев, Михаил Валерьевич, автореферат
В последние годы операцией выбора при тяжелых дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава и переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста является операция эндопротезирования, которая в значительной степени ускоряет процесс реабилитации больных, позволяет отказаться от длительной разгрузки оперированной конечности, а также избежать гипостатических осложнений, связанных с длительным пребыванием больного в постели (Сиваш К.М., Шерепо К.М., 1978; Демьянов В.М. с соавт., 1986; Неверов В.А., 1991; Войтович А.В., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Muller, 1996).
В то же время, вследствие все более широкого развития эндопротезирования крупных суставов вообще, и у пожилых пациентов в частности, не приходится рассчитывать на сколь-либо существенное снижение частоты послеоперационных инфекционных осложнений (Гульмагомедов У.Г., 1978; Charneley, Eflekhar, 1969; Eftekhar, 1978; Kwasny etal., 1989).
Регистрируемый в настоящее время рост количества гнойных осложнений у больных после эндопротезирования связан с расширением показаний для подобных операций, изменением иммунного статуса населения, появлением антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и изменением видовой специфики раневой микрофлоры (Корнилов Н.В. с соавт., 1997). Развитию нагноения послеоперационных ран в пожилом возрасте способствует недостаточность питания с нарушением репаративных процессов в ране, угнетение иммунной системы (Фролькис А.В., 1989; Агаджанян В.В., Кожевников B.C., 1996). Немаловажное значение имеет и массивная антибактериальная терапия гнойных инфекций, которая вызывает грубые нарушения микробиоциноза кишечника, процессов пищеварения, повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, поступление бактерий и их эндотоксинов в систему кровообращения (Гребенев A.JL, Мягкова Л.П., 1996; Дворецкий Л.И., 2001). Все вышеперечисленное инициирует системный воспалительный ответ, приводит к полиорганной недостаточности (Bone, 1991; Alexander et al., 1993).
Одной из главных особенностей пожилого контингента больных является полиморбидность патологии, то есть наличие двух и более хронических заболеваний, которые могут потенцировать друг друга (Дворецкий Л.И., 1997). При неблагоприятных условиях резко возрастает опасность срыва компенсации той или иной системы, приводящей к возникновению послеоперационных осложнений, вплоть до летального исхода (Самойлов К.А. с соавт., 1978; Muller, Schilling, 1985).
Глубокое нагноение после эндопротезирования тазобедренного сустава является тяжелым осложнением, с высокой вероятностью генерализации инфекционно-воспалителыюго процесса, что в свою очередь очень часто приводит к летальным исходам. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, летальность при этих осложнениях варьирует от 30 до 80% в зависимости от возраста больных и сопутствующей патологии (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Зубков М.Н., 1997; Bone, 1991).
Развитие нагноения значительно ухудшает результаты оперативного лечения, во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной и дорогостоящей системы лечебных мероприятий по его купированию (Уразгильдеев З.И. с соавт., 1993; Рак А.В. с соавт., 1998; Яковлев С.В., Яковлев В.П., 1999; Мамонтов В.Д., 2000; Penin, Ehrenkanz, 1988).
Следует подчеркнуть, что в настоящее время у нас в стране нет работ, в которых были бы широко отражены вопросы клиники, диагностики, микробиологических и патоморфологических аспектов инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста. Отсутствует обоснованная схема комплексного лечения больных. Вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящей работы.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования - повышение эффективности лечения инфекционных осложнений после операций эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить особенности клинического течения инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста после эндопротезирования тазобедренного сустава.
2. Изучить данные лабораторных показателей при развитии раневой инфекции у пациентов старшего возраста.
3. Выявить микробиологические и морфологические особенности инфекционных осложнений в пожилом и старческом возрасте.
4. Предложить обоснованную тактику комплексного лечения больных с учетом возрастных особенностей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлены клинические и лабораторные особенности течения раневой инфекции у больных пожилого и старческого возраста с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Впервые проанализированы результаты микробиологических, патоморфологических и иммунологических показателей раневой инфекции после эндопротезирования тазобедренного сустава в старшей возрастной группе.
Изучена зависимость тяжести клинической картины инфекционного процесса от сопутствующей соматической патологии.
На основе балльной оценки выраженности воспалительного процесса представлена схема комплексного лечения инфекционных осложнений с учетом возрастных особенностей пациентов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Предложенный комплекс лечебно-организационных мероприятий по хирургической реабилитации больных пожилого и старческого возраста с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава, основанный на балльной системе оценки выраженности воспалительного процесса, позволяет улучшить результаты лечения больных, снизить частоту развития тяжелых осложнений раневой инфекции и сократить сроки реабилитационного лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Течение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста характеризуется быстрым развитием признаков интоксикации и полиорганной недостаточности.
2. Морфологические особенности течения раневой инфекции заключаются в слабом отграничении инфекционного очага и уменьшении или отсутствии соответствующей срокам воспаления клеточной инфильтрации.
3. Наиболее часто возбудителями инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста являлись микробные ассоциации грамположительных и грамотрицательных микробов с высокой вероятностью генерализации воспалительного процесса.
4. Лечение больных старших возрастных групп с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава требует активной диагностики, раннего и, по возможности, малотравматичного способа хирургического лечения по санации гнойного очага, мероприятий, направленных на коррекцию сопутствующей патологии и явлений кишечной недостаточности, раннего реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложенная методика хирургической реабилитации больных пожилого и старческого возраста с инфекционными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава внедрена в практику отделения гнойной хирургии ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Разработанные методы лечения включены в программу обучения клинических ординаторов, научных сотрудников Российского НИИ травматологии ортопедии им. Р.Р.Вредена и курсантов Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
По материалам исследования опубликовано 8 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 166 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 212 источников, в том числе 111 - на русском и 101 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 20 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста (клиническое исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Клиническое течение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста характеризуется сглаженностью симптоматики и поздней манифестацией местных проявлений раневой инфекции, наличием выраженной общей реакции организма на воспаление при отягощении состояния пациентов множественной сопутствующей соматической патологией, быстрым развитием нервно-психических расстройств и гипостатических осложнений.
2. Для пациентов преклонного возраста на фоне прогрессирующего инфекционного процесса характерно быстрое нарастание явлений интоксикации и полиорганной недостаточности с соответствующим изменением клинико-лабораторных показателей и медленная нормализация состояния после санации гнойного очага.
3. Течение раневого процесса в пожилом и старческом возрасте сопровождается определенными лабораторно-морфологическими особенностями, заключающимися в преобладании в ране ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, большей частотой генерализации инфекционного процесса при слабых признаках отграничения очага воспаления и распространением его на прилежащие ткани, с отсутствием или слабо выраженной, соответствующей срокам воспаления, клеточной инфильтрацией.
4. Лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава должно носить комплексный подход, включающий в себя коррекцию общей соматической патологии, раннюю санацию гнойного очага с обязательной профилактикой и лечением кишечной недостаточности, полноценную нутриционную поддержку, а также реабилитационное лечение в послеоперационном периоде с целью профилактики гипостатических осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностика ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава не представляет трудностей при внимательном клиническом осмотре больного, оценке данных лабораторных исследований и применении простых, но эффективных диагностических методов (аспирационная пункция области послеоперационной раны, УЗИ и другие).
2. Комплексное лечение гнойно-септических осложнений области искусственного сустава должно включать в себя: проведение максимально возможной радикальной хирургической обработки гнойного очага, пред- и послеоперационную интенсивную терапию, реабилитационные мероприятия.
3. Ранние гнойные осложнения после эндопротезирования должны рассматриваться как острые инфекционные хирургические заболевания, требующие экстренных лечебных мероприятий.
4. Оптимальным оперативным вмешательством при невозможности сохранения эндопротеза тазобедренного сустава в старшей возрастной группе является операция опоры на большой вертел после косой его остеотомии и разворота на 90° кнутри.
5. Ревизионное эндопротезирование в условиях раневой инфекции или при ее последствиях представляет высокотравматичное оперативное вмешательство, что делает ее выполнение у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, опасным и является противопоказанием к операции.
6. Простым и эффективным способом обезболивания области тазобедренного сустава при лечении инфекционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, является метод внутритазовой анестезии.
7. Профилактика и лечение кишечной недостаточности, полноценная нутриционная поддержка являются обязательным элементом комплексного лечения больных.
8. С целью профилактики гипостатических осложнений необходимо раннее реабилитационное лечение в послеоперационном периоде.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Жемаев, Михаил Валерьевич
1. Аболин А.Б. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи: Автореф. дис . канд. мед. наук. СПб., 1999. - 23 с.
2. Аврунин А.С. Осложнения при плановых операциях (хирургической агрессии) / А.С. Аврунин, Г.М. Абелева // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.-1991.-№ 6.-С. 108-111.
3. Аврунин А.С. Операционная травма с нарушением целостности костей: патогенез восстановительного процесса и возможность снижения риска послеоперационных осложнений: Автореф. дис . д-ра мед. наук. -Самара, 1998.-33 с.
4. Агаджанян В.В. Иммунология и хирургия в лечении гнойных артритов / В.В. Агаджанян, B.C. Кожевников. Ленинск-Кузнецкий -Новосибирск, 1996 - 343 с.
5. Александер Дж.У. Иммунология для хирургов: Пер. с англ. / Дж.У. Александер, P.P. Гуд. М.: Медицина, 1974. - 191 с.
6. Алтухов Ю.П. Физиологическая генетика в проблеме заживления ран. М.: Наука, 1985. - 165 с.
7. Арьев А.Л. Пожилой человек, его здоровье в контексте глобальных проблем современности, состояние и пути развития геронтологии игериатрии // Науч. конф., поев. 115-летию Санкт-Петербургской мед. акад. последипломного образования. СПб, 2000. - С. 28-30.
8. Афиногенов Г.Е. Антисептики в хирургии / Г.Е. Афиногенов, Н.П. Блинов. JL: Медицина, 1987. - 143 с.
9. Ю.Афиногенов Г.Е. Применение антисептика повиаргола в лечении хирургической инфекции / Г.Е. Афиногенов, В.Д. Мамонтов, В.И. Кулик и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1991. № 5. — С. 59-61.
10. П.Барановский A.IO. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника /
11. A.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина. — СПб., 2000. 209 с.
12. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибиотикотерапии / Н.В. Белобородова, М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая. М., 1999. - 143 с.
13. Белоконь О.В. Здоровье и благополучие пожилых / О.В. Белоконь, С.П. Ермаков, Ю.М. Комаров // Здравоохранение РФ. 1995. - № 5. — С. 17-19.
14. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Иммунология раневой инфекции // Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок М.: Медицина, 1990.-С. 159-186.
15. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации: Автореф. дис . д-ра мед. наук. — СПб., 1994. — 25 с.
16. Войтович А.В. Шестилетний опыт экстренного эндопротезирования. СПб.: б/и, 1999. - 28 с.
17. Воронцов А.В. Индивидуальное эндопротезирвоание сустава при переломах и опухолях костей // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1983. -№ 1.-С. 103-107.
18. Галкин Р.А. Организация медико-социальной помощи лицам старческого возраста в лечебных учреждениях / Р.А. Галкин, И.А. Гехт,
19. B.В. Павлов // Проблемы соц. гигиены. 1997. - № 3. - С. 31-32.
20. Галкин Р.А. Пожилой пациент / Р.А. Галкин, Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев и др. Самара: Перспектива, 1999. - 540 с.
21. Герчев А. Гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава / А. Герчев, М. Ганчев // Ортопед, травматол. (болг).-1983, Т. 20, №4.-С. 163-171.
22. Гехт И.А. Медико-демографическое значение проблемы постарения населения // Практ. гериартрия. Самара, 1995. - С. 20-24.
23. Гехт И.А. Постарение населения и некоторые вопросы организации медицинской помощи / И.А. Гехт, JI.A. Зенина // Геронтология и гериартрия,-Самара, 1996. С. 25-26.
24. Гнетнев A.M. Лечение и профилактика госпитальной инфекции в травматологическом стационаре / A.M. Гнетнев, Б.Я. Позднякова, Р.Д. Либерзон и др. // Юбил. науч. сессия Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. Саратов, 1995.-С. 120-135.
25. Горидова Л.Д. Гнойно-некротические осложнения после оперативных вмешательств на тазобедренном суставе / Л.Д. Горидова, С.Х. Масандика // Ортопед, травматол. 1997. - № 2. — С. 76-79.
26. Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериартрическим брольным // Клин, геронтология. 1996. - № 2. - С. 44-47.
27. Горячев А.Н. Эндопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу // Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Л., 1983. — С. 49-56.
28. Гребенев А.Л. Кишечный дисбактериоз: Рук-во по гастроэнтерологии: Т. 3 / А.Л. Гребенев, Л.П. Мягкова. М., 1996. — С. 362.
29. Гринев М.В. Остеомиелит. Л.: Медицина, 1977. — 152 с.
30. Грязнухин Э.Г. Гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава / Э.Г. Грязнухин, В.И. Кулик, В.Д. Мамонтов // Матер. VI съезда травматологов ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. — С. 174.
31. Гульмагомедов У.Г. Гнойные осложнения у травматолого-ортопедических больных после операций на конечностях с применением металлических конструкций: Автореф. дис . канд. мед. наук. — М., 1978. -23 с.
32. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. Таллин: Вальгус, 1984.-342 с.
33. Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969. 602 с.
34. Даценко Б.М. Современные возможности местного медикаментозного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко, С.Г. Белов, JI.A. Блатун // Раны и раневая инфекция. -М., 1986.-С. 130-131.
35. Дворецкий JI. И. Ятрогения в гериатрии // Клин, геронотология. -1997. № 4. - С. 3 - 10.
36. Дворецкий Л.И. Пожилой больной.- М.: Русский врач, 2001. 140 с.
37. Демьянов В. М. Гнойные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава протезом Сиваша / В.М. Демьянов, В.В. Долгополов, В.М. Машков // Ортопед, травматол. 1983. - № 9. - С. 24-28.
38. Демьянов В.М. Современное состояние эндопротезирования по данным мировой литературы / В.М. Демьянов, В.М. Машков, Г.М. Абелева и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - № 4. - С. 141-146.
39. Зубков М.Н. Антибиотикопрофилактика хирургической инфекции в травматологии и ортопедии // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. М., 1997. - С. 22-25.
40. Зубков М.М. Этиология, антибиотикопрофилактика и антимикробная химиотерапия гнойных осложнений повреждений костей и суставов: Дис . канд. мед. наук. М., 2000. - 137 с.
41. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста. М,; Медицина, 1977.-251 с.
42. Каплан А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова М.: Медицина, 1985. - 384 с.
43. Ключевский В.В. Результаты тотального замещения тазобедренного сустава / В.В. Ключевский, В.В. Даниляк, С.И. Гильфанов и др. // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999.-С. 177-178.
44. Колкер И.И. Стафилококковая инфекция ран и вопросы антибактериальной терапии / И.И. Колкер, Б.М. Костюченок, A.M. Маршак // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1978. - № 8. - С. 93-97.
45. Комахидзе Т.Э. Лечение хирургических заболеваний у лиц с сахарным диабетом // Хирургия. 1977. - № 7. - С. 103-106.
46. Корнилов Н.В. Эндопротезирование суставов: прошлое, настоящее, будущее // Травматология и ортопедия России. — 1994. № 5. - С. 7-11.
47. Корнилов Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков и др. СПб.: ЛИТО-Синтез, 1997.-292 с.
48. Корнилов Н.В. Травматичность операций на тазобедренном суставе / Н.В. Корнилов, В.М. Кустов, З.К. Башуров // Травматология и ортопедия России. 1996. - № 3. - С. 68-71.
49. Корнилов Н.В. Адаптационные процессы в органах скелета / Н.В. Корнилов, А.С. Аврунин. СПб., 2001.-296 с.
50. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1990. - 591 с.
51. Кузьмин И.И. Опыт тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с международным участием. — Ярославль, 1999. С. 204-205.
52. Кукош Н.В. Эндопротезирование при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава / Н.В. Кукош, М.И. Бобров // Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Н. Новгород, 1991. - С. 128-133.
53. Кулиш Н.И. Тактика в лечении нагноений после протезирования тазобедренного сустава / Н.И. Кулиш, В.А. Танькут, В.А. Филиппенко // Ортопед, травматол. 1982. - № 2. - С. 27-31.
54. Кулиш Н.И. Исходы резекций проксимального отдела бедренной кости у больных с тяжелой патологией тазобедренных суставов / Н.И. Кулиш, И.В. Ищенко // Ортопед, травматол. 1992. - № 1. - С. 37-42.
55. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина, 1985.-272 с.
56. Кустов В.М. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний и повреждений тазобедренного сустава сиспользованием регионарной анестезии: Автореф. дис.д-ра мед. наук. -СПб., 1997.-39 с.
57. Лешкевич И. А. Комплексный анализ состояния здоровья населения Москвы / И. А. Лешкевич, Г. В. Тарасова // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины 1997. - № 5. - С. 9-12.
58. Лирцман В.М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В.М. Лирцман, В.И. Зоря, С.Ф. Гнетецкий // Вестн. травматологии и ортопедии 1997. - № 2. - С. 12-19.
59. Мамонтов В.Д. Профилактика и лечение локализованных форм раневой инфекции мягких тканей у ортопедо-травматологических больных: Автореф. дис . канд. мед. наук. СПб., 1995. - 22 с.
60. Мамонтов В.Д. Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава: Автореф. дис . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 47 с.
61. Мамонтов В.Д. Гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава / В.Д. Мамонтов, В.И. Кулик, Э.Г. Грязнухин // Плановые операции в травматологии и ортопедии. СПб., 1992. - С. 109-120.
62. Мареев Ю.С. Диагностика и комплексная терапия гнойно-септических состояний у больных сахарным диабетом / Ю.С. Мареев, Ю.М. Чубаков // Хирургия. 1979. - № 8. - С. 27-31.
63. Маренович Т. Антимикробная профилактика в хирургии / Т. Маренович, Л. Джинич, Б. Бошкович. Белград: ВМА, 1985. - 16 с.
64. Махсон Н.Е. Глубокие нагноения после эндопротезирования тазобедренного сустава / Н.Е. Махсон, З.И. Уразгильдеев, А.А. Покрывалов и др. // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. Саратов, 1987. — С. 73-78.
65. Машков В.М. Хирургическое лечение диспластического коксартроза: Дис . д-ра мед. наук. СПб., 1993. - 82 с.
66. Маянский А.Н. Дисбактсриоз: иллюзии и реальность // Наука. — 1999. № 5. - С. 12-13.
67. Мельникова В.М. Роль анаэробных микроорганизмов в развитии инфекции после травм и ортопедических операций / В.М. Мельникова, А.И. Гладштейн // Ортопед, травматол. 1981. - № 14. - С. 45-47.
68. Мельникова В.М. Этиологическая структура гнойно-воспалительных процессов у травматолого-ортопедических больных // Ортопед, травматол. — 1984. № 10. - С. 6-9.
69. Мовшович И.А. О первичном эндопротезировании при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста / И.А. Мовшович, А.В. Каплан, А. Хуснитдинов и др. // Ортопед, травматол. -1985.-№9.-С. 21-24.
70. Москалев В.П. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро и др. СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 160 с.
71. Мышкин К.И. Гнойная хирургическая инфекция у больных сахарным диабетом / К.И. Мышкин, С.С. Слесаренко, В.И. Корженевич // Хирургия. 1984. - № 4. - С. 22-25.
72. Навашин С.М. Рациональная антибиотикотерапия / С.М. Навашин, И.П. Фомина. -М.: Медицина, 1982.-495 с.
73. Неверов В.А. Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедра в гериартрической травматологии // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. - С. 63-66.
74. Неверов В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари. СПб.: Образование, 1997. - 112 с.
75. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных: Автореф. дис . д-ра мед. наук. -М., 1985.-41 с.
76. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др. Л.: Медицина, 1990. - 198 с.
77. Пименов Ю.С. Старение, старость, болезни // Практическая гериартрия. Самара, 1995. - С. 24-27.
78. Петровская В.Г. Микрофлора человека в норме и патологии /
79. B.Г. Петровская, О.П. Марко. М.: Медицина, 1976. - 231 с.
80. Подрушняк Е.П. Костно-суставной аппарат человека при старении // Ортопед, травматол. 1983. - № 2. - С. 1-10.
81. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София: Медицина и физкультура, 1977. — 502 с.
82. Прохоренко В.М. Ревизионные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава: Автореф. дис . д-ра мед. наук.-Новосибирск, 1999.— 31 с.
83. Пушкова Э.С. О способах к самообслуживанию лиц пожилого и старческого возраста / Э.С. Пушкова, М.А. Едакова // Клин, геронтология. -1996. -№3.- С. 64-66.
84. Рысс Е.С. Болезни органов пищеварения / Е.С. Рысс, Б.И. Шулутко. СПб., 1998. - С. 78-92, С. 95-105.
85. Сиваш К.М. Итоги научных исследований, проблемы и принципы эндопротезирования тазобедренного сустава / К.М. Сиваш, К.М. Шерепо // Ортопед, травматол. 1978. — № 12. - С. 63-67.
86. Страчунский Л.С. Антибиотики: клиническая фармакология / Л.С. Страчунский, С.В. Козлов. Смоленск, 1994. - 207 с.
87. Стручков В.И. Профилактика и лечение хирургической инфекции // Хирургия. 1987. - № 7. - С. 18-22.
88. Тимаков В.Д. Актуальные проблемы медицинской микробиологии: Достижения, задачи и перспективы / В.Д. Тимаков, В.Г. Петровская // Журн. микробиологии 1977. - № 9. - С. 3-12.
89. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология. — СПб., 1991.-272 с.
90. Уразгильдеев З.И. Лечения гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов / З.И. Уразгильдеев, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. — М., 1993. С.61-66.
91. Уразгильдеев З.И. Опыт лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов / З.И. Уразгильдеев, Н.Е. Махсон, В.В. Маловичко // Матер, науч. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 1999. -С. 47-48.
92. Фомичев Н.Г. Хирургическое лечение глубокого инфицирования при эндопротезировании тазобедренного сустава / Н.Г. Фомичев,
93. B.М. Прохоренко, В.В. Павлов // Матер. Конгр. травматологов-ортопедов России с международным участием. Ярославль, 1999. - С. 395-397.
94. Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. JL: Наука, 1989.207 с.
95. Фролькис В.В. Старость, старение: БМЭ, Т. 24 / В.В. Фролькис, А.С. Ступина, Н.Г. Шумский. М, 1985. - С. 205-213.
96. Фролькис В.В. Механизм изменения реактивности организма в старости // Матер. I съезда геронтологов и гериартров УССР. Киев, 1988. —1. C. 21-23.
97. Хоффманн И. Особенности реабилитации пациентов после артропластики тазобедренного сустава с предшествовавшим воспалением / И. Хоффманн, И. Хайзель // Человек и его здоровье: Матер. II Междунар. конгр.-СПб., 1997.-С. 104-105.
98. Хмельницкий O.K. Социальные аспекты патологической анатомии в геронтологии // Клин, геронтология. 1997. - № 4. - С. 32-36.
99. Чаклин В.Д. Ортопедия. М.: Медгиз, 1957.- Т. 1-2. - 798 с.
100. Чеботарев Д.Ф. Гериатрия. М.: Медицина, 1990. - 240 с.
101. Шапиро К.И. Социально-гигиеническая характеристика больных с заболеваниями тазобедренного сустава // Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. — Л., 1983. — С. 62-64.
102. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М.: Медицина, 1984. - 342 с.
103. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998.-Т. 7, № 1.-С. 61-65.
104. Шерепо К.М. Диагностика и лечебная тактика при асептической нестабильности и остеомиелите после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по К.М. Сивашу // Вестн. травматологии и ортопедии 1999. - № 1. - С. 7-11.
105. Шершер Я.И. Мышечная пластика при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Я.И. Шершер, С.Н. Киреев // Ортопед, травматол. 1989. - № 3. — С. 33-35.
106. Эпштейн-Литвак Р.В. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника / Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вильшанская. М., 1977. - С. 121.
107. Ш.Яковлев С.В. Антибактериальная химиотерапия в таблицах / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев//Consil. Med. 1999.-Т. 1,№1.-С. 18-36.
108. Alexander J.W. The relatioship between host defence variables and infection in severe thermal injury / J.W. Alexander, C.K. Ogle, J.D. Stinnett // Burns. 1979. - V. 5. - P. 248-254.
109. Alexander J.W. The process microbial translocation / J.W. Alexander, S.T. Boyle, G.F. Babcock//Ann. Surg. 1990. -V. 212. - P. 496-510.
110. Alexander J.W. The influence of hear-removal methods on wound infections / J.W. Alexander, J.E. Fisher, M. Boyajian // Arch. Surg. 1993. -Т. 118. - P. 347-352.
111. Anti-Poika I. Outcome of the infected hip arthroplasty: A retrospective study of 36 patients / I. Anti-Poika, S. Santavirta, Y.T. Konttinen et al. // Acta Orthop. Scand. 1989. -V. 60. - P. 670-675.
112. Antti-Poika I. Hip arthroplasty infection / I. Antti-Poika, G. Josefsson, Y.Y. Kontinnen et al. //Acta Orthop. Scand. 1990. -V. 61, № 2. - P. 163-169.
113. Atherton S.T. Stomac as source of bacteria colonizing respiratory tract during artificial ventilation / S.T. Atherton, R.E. Reese // Lancet. 1988. - V. 2. — P. 968-973.
114. Barkin J.S. Difficult decisions in digestive diseases / J.S. Barkin, A.J. Rogers. Mosby, 1994. - 440 p.
115. Bruun J.N. Postoperative wound infection. Predisposing factors and the effect of a reduction in the dissemination of staphylococci // Acta Med. Scand. (Suppl.). 1970. - V. 514. - P. 1-89.
116. Buchholz H.W. Management of deep infection of total hip replacement / H.W. Buchholz, R.A. Elson, E. Engelbrecht et al. // J. Bone Jt. Surg. — 1981. — V. 63-B, № 3. P. 342-353.
117. Brown W.J. Microbiology of the infected total join arthroplasty // Sem. Arthroplasty. 1994. - V. 5. - P. 107-113.
118. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrom, multi- organ failure: a plea for comparable definitions //Ann. Jntern. Med. 1991. - V. 114. - P. 332-339.
119. Carson J.L. Severity of anaemia and operative mortality and morbidity / J.L. Carson, R.M. Poses, R.K. Spence et al. // Lancet. 1988. - V. 1. - P. 727-729.
120. Collis D.K. Total hip replacement without deep infection in a standard operating room / D.K. Collis, K. Steinhaus // J. Bone. Jt. Surg. 1976. - V. 58-A-P. 446-450.
121. Complications in orthopaedic surgery / C.H. Epps ed. - Philadelfia: Lippincott Co., 1978. - 1206 p.
122. Comprehensive care of orthopaedic injuries in the elderly / J.D. Zuckerman. ed. - Baltimore, etc.: Urban a. Schwarzenberg, 1990. - 699 p.
123. Coventry M.B. Treatment of the infections occurring in total hip surgery // Orthop. Clin. North. Amer. 1975. - V. 6. - P. 991- 1003.
124. Cruse P.J.E. The epidemiology of wound infection: A 10-year prospective study of 62939 wounds / P.J.E. Cruse, R. Foord // Surg. Clin. North Am. 1980. - V. 60. - P. 27-40.
125. Charnley J. A sterile air operating theatre enclosure // Brit. J. Surg. — 1964.-V. 58.-P. 672-677.
126. Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip. Berlin: Springer Verlag, 1979.-376 p.
127. Charnley J. Postoperative infection in total prothetic replacement arhtroplasty of the hip joint. With special reference to the bacterial content of the air of the operating room / J. Charnley, N.S. Eftekhar // Brit. J. Surg. 1969. -V. 56.-P. 641-649.
128. Davidson A.I. Postoperative wound infection: a computer analysis / A.I. Davidson, C. Clark, G. Smith// Brit. J. Surg. 1971. - V. 58. - P. 333-337.
129. D'Ambrosia R.D. Secondary infected total joint replacements by hematogenous spread / R.D. D'Ambrosia, H. Shoji, R. Heater // J. Bone Jt. Surg. -1976. V. 58-A. - P. 450-452.
130. Deitch E.A. Hemorragic shock-indused bacterial translocation: the role of neutrophils and hydroxyl radicals / E.A. Deitch, W. Bridges, M.A. Li et al. // J. Trauma. 1990. - V. 30. - P. 942-952.
131. Dekel S. Les fractures du col de femur. Traitement par prothise femorale d'emblee / S. Dekel, R. Salama, S.L. Weissman // Rev. Chir. Orthop. -1979.-T. 65.-P. 333-340.
132. De Laat E.A. Girdlestone's pseudarthrosis after removal of a total hip prosthesis, a retrospective study on 40 patients / E.A. De Laat, J.J. Van Der List, J.R. Van Hornet al.// Acta Orthop. Belg. 1991.- V. 52, №2.- P. 109-113.
133. Downes E.M. Late infection after total hip replacement // J. Bone Jt. Surg.-1977.-V. 59-B, № l.-P. 42-44.
134. Doyon F. An assessment of published trials on antibiotic prophylaxis in orthopaedic surgery / F. Doyon, J. Evrard, F. Mazas // French J. Orthop. Surg.1989.-V.3.-P. 49-53.
135. Eftekhar N.S. Principles of total hip arhtroplasty. St. Louis: Mosby Co., 1978.-656 p.
136. Fenelon G.S. Disarticulation of the hip as a result of failed arthroplasty / G.S. Fenelon, G. Von Foerster, E. Engelbrecht // J. Bone Jt. Surg. 1980. -V. 62-B, № 4. — P. 441-446.
137. Finland M. Changing etiology of bacterial infections / M. Finland, M. Barnes // Antibiotet. Chemoter. (Basel.). 1976. - V. 21. - P. 170-175.
138. Fish D.N. Antiobiotic-impregnated cement use in U.S. hospitals / D.N. Fish, H.M. Hoffman, L.H. Danziger // Am. J. Hosp. Pharm. 1992. - V. 49.-P. 2469-2474.
139. Fitzgerald R.H. Postoperative deep wound infection / R.H. Fitzgerald, A.D. Hanssen //Jt. Replac. Arthropl. -N. Y., 1991. -P. 835-850.
140. Fox R.A. Immunology and infection in the elderly. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984. - 325 p.
141. Gentry L.O. Newer concepts in antimicrobial therapy // Clin. Orthop. —1990.-№261.-P. 23-26.
142. Giercksky K.E. Predition of postoperative complications / K.E. Giercksky, S. Danielsen, A. Revhaug // Scand. J. Gastroenterol. 1988. - V. 149.-P. 69-73.
143. Grauer D. Resection arthroplasty of the hip / D. Grauer, H.C. Amstutz, P.F. O'Carroll // J. Bone Jt. Surg. 1989. - V. 71-A, N 5. - P. 669-678.
144. Gristina A.G. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration// Science. 1987. -V. 237. - P. 1588-1595.
145. Gristina A.G. Total joint replacement and sepsis / A.G. Gristina, J. Kolkin // J. Bone Jt. Surg. 1983. - V. 65-A, № 1. - P. 128-134.
146. Gristina A.G. Mechanisms of musculoskeletal sepsis / A.G. Gristina, P.T. Naylor, Q.N. Myrvik // Orthop. Clin. North. Am. 1991. - V. 22. - P. 363371.
147. Gustilo R.B. Orthopedic infection. Philadelfia: W.B. Saunders Co., 1989.-318 p.
148. Hanssen A.D. Resection arthroplasty (Girdlestone procedure), nerve palsies, limb length inequality, and osteolysis following total hip arthroplasty / A.D. Hanssen, E.M. Mariani, B.F. Kavanagh et al. // Jt. Replac. Arthropl. N. Y., 1991.-P. 891-905.
149. Hanssen A.D. Prevention of deep periprothetic joint infection / A.D. Hanssen, D.R. Osmon, C.L. Nelson // J. Bone Jt. Surg. 1996. - V. 78-A, № 3. - P. 458-471.
150. Harris R.L. Manifestations of sepsis // Arch. Intern. Med. 1987. -V. 147.-P. 1895-1906.
151. Haerle A. Infection management in total hip replacement // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1989. - V. 108, № 2. - P. 63-71.
152. Haerle A. Infection in total hip replacement: clinical relevance and prophylaxis // Noncemented total hip replacement: International Sympos. Abstracts-Stuttgart, 1991.-P. 132-139.
153. Haw C.S. Excision arthroplasty of the hip / C.S. Haw, D.H. Gray // J. Bone Jt. Surg. 1976. - V. 58-B, № 1. - P. 44-47.
154. Heydemann J.S. Short-term preventive antibiotics / J.S. Heydemann, C.L. Nelson//Clin. Orthop. 1986.-V. 205.-P. 184-187.
155. Hill G.L. Malnutritional and surgical risk: guidelines for nutritional therapy // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1987. - V. 69. - P. 304-305.
156. Hill C. Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip replacement / C. Hill, R. Flamant, F. Mazas et al. //Lancet. 1981. -V. 1. - P. 795-797.
157. Horeyseck G. Postoperative Wundinfektion in der Chirurgie — eine prospektive Studie / G. Horeyseck, J. Syring, D. Monnich et al. // Akt. Chir. -1988.-Bd. 23, № l.-S. 14-16.
158. Howard K.B. Nutrition in clinical care / K.B. Howard, N.H. Herbold. -Lancet. 1982.- 132 p.
159. Hut Т.К. Surgical wound infections: an overview // Am. J. Med. — 1981.-V. 70, №3.-P. 712-718.
160. Hunter G.A. The results of revision of total hip arthroplasty / G.A. Hunter, R.P. Welsh, H.U. Cameron et al. // J. Bone Jt. Surg. 1979. - V. 61-P. 419-421.
161. James E.T.R. Total hip revision arthroplasty: does sepsis influence the results? / E.T.R. James, G.A. Hunter, H.U. Cameron // Clin. Orthop. 1982. -V. 170.-P. 88-94.
162. Joint replacement arhtroplasty / B.F. Morrey ed. - N.Y.: Churchill Livingstone, 1991. - 1205 p.
163. Judet R. Les protheses acryliques dans la chirurgie de la hanche / R. Judet, J. Judet // J. Chir. 1955. - V. 71, № ю. - P. 724-761.
164. Kaukonen J.P. One dose cefuroxime prophylaxis in hip fracture surgery / J.P. Kaukonen, E. Kemppainen // Ann. Chir. Gynaecol. 1995. - V. 84. - P. 417419.
165. Keighley M.R.B. Antimicrobial prophylaxis in surgery. / M.R.B. Keighley, I.W. Bruden. Pitman. London, 1978. - 143 p.
166. Klenerman L. The management of the infected endoprothesis // J. Bone Jt. Surg. 1984. -V. 66-B, № 5. - P. 645-651.
167. Kwasny O. Versorgung der Schenkelhalsfrakturen mit Hiiftkopf. / O. Kwasny, W. Jcharf, H. Hertz et al. // Aktuelle Traumatol. 1989. - № 8. -S. 364-374.
168. Lau E.M. The epidemiologi of hip osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Orient / E.M. Lau, D.P. Symmons, P. Croft // Clin. Orthop. 1996. -№323.-P. 81-90.
169. Lidgren L. Postoperative orthopaedic infections in patients with diabete mellitus // Acta Orthop. Scand. 1973. - V. 44. - P. 149-151.
170. Lidwell O.M. Infection and sepsis after operations for total hip or knee-joint replacement: influence of ultraclean air, prophylactic antibiotics and other factors / O.M. Lidwell, E.J. Lowbury, W. Whyte et al. // J. Hyg. 1984. - V. 93. -P. 505-529.
171. Lowbury E.J.L. Control of Hospital Infection. A Practical Handbook. / E.J.L. Lowbury, G.A.J. Ayliffe, A.M. Geddes et al. // Philadelphia: J.B. Lippincott, 1981.-300 p.
172. Marchetti P.G. Clinical evaluation of 104 hip resection arthroplasties after removal of a total hip prosthesis // J. Arthroplasty. 1987. - V. 2, № 1. — P. 37-41.
173. Meissner A. Konzentration von Cirpofloxacin im Rnochengewebe / A. Meissner, K. Borner // Aktuelle Traumatol. 1993. - Bd. 23, № 2. - S. 80-84.
174. Moore R.A. Textbook of pathology. Philadelphia - London. - 1944.503 p.
175. Mulier J.C. The effect of the combined use of a clean air system and one day prophylactic administration of cefamandole in total hip replacement / J.C. Mulier, N. Cheng, B. van Tornout et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. -1981.-V. 98,№1.-P. 29-33.
176. Mulier M.E. Manual der osteosynthese ad marginem. Stuttgart, 1996.-750 s.
177. Mulier H.W. Der Stellenwert der Duokpfprothese fur die Behandlung der Schenkel-halsfraktur / H.W. Mulier, H. Schilling 11 Unfallchirurgie. 1985. -Bd. 11,№3.-S. 136-140.
178. Nelson J.Ph. The future of hip joint replacement // Jt. Replac. Arthropl.-N.Y., 1991.-P. 941 -943.
179. Nelson C.L. Infected joint implants. Principles of treatment // Orthop. Rev. 1987.-V. 16, №4.-P. 215-223.
180. Nelson C.L. Antibiotic impregnated acrylic composites / C.L. Nelson, B.R. Bergman // Infection in Joint Replacement Surgery. Prevention and Management. St. Louis, 1984. - P. 267-278.
181. Nolan D.R. Complications of total hip arthroplasty treated by reoperation / D.R. Nolan, R.H. Fitzgerald, R.D. Beckenbaugh et al. // J. Bone Jt. Surg. 1975. - V. 57-A. - P. 977-981.
182. O'Neill D.A. Infections in total hip arthroplasty. In the art of total hip arthroplasty // Edited by W.T. Stillwell. Orlando: Grune and Stratton. 1987. -P. 331-346.
183. Parrini L. Ultrasound examination of haematomas after total hip replacement / L. Parrini, M. Baratelli, M. Parrini // Intern. Orthop. 1988. - V. 12, № l.-P. 79-82.
184. Patel I. Surgery in diabetes / I. Patel, U. Gaudhi // Indian J. Surg. -1976. V. 38, № 10. - P. 416-420.
185. Pavn M.M. A cost effective approach to surgical antibiotic prophylaxis / M.M. Pavn, D.L. Malyuk // Can. J. Cost. Pharm. 1992. - V. 45. - P. 151-156.
186. Penin G.B. Priorities for surveillance and cost-effective control of postoperative infection / G.B. Penin, N.J. Ehrenkanz // Arch. Surg. 1988. - V. 123, № 11.-P. 1305-1308.
187. Persson U. How far does prophylaxis against infection in total hip replacement offset its cost / U. Persson, F. Montgomery, A. Carlsson et al. // Brit. Med. J. 1988. -V. 296, № 6615. - P. 99-102.
188. Petty W. Total joint replacement. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1991.-784 p.
189. Plaue R. Infizierte Hiiftendoprothesen ein aktuelles Problem // Z. Orthop. - 1975. - Bd. 113. - S. 965-973.
190. Polk H.C. Non-specific host defence stimulation in the reduction of surgical infection in man // Brit. J. Surg. 1987. - V. 74, № 11. - P. 969-970.
191. Phair J.P. Ageing and infection. A reveiew. // J. Chron. Dis. 1979. -V. 32.-P. 535-540.
192. Rae P.J. Treatment of displaced subcapital fractures with the Charnley-Hastings hemiarthroplasty // J. Bone Jt. Surg. 1989. - V. 71-B, № 3. - P. 478482.
193. Salvati E.A. Reimplantation in infection / E.A. Salvati, K.M. Chekofsky, B.D. Brause et al. // Clin. Orthop. 1982. - № 170. - P. 62-75.
194. Salvati E.A. Preface // Orthop. Clin. N. Am. 1988. - V. 19, № 3. -P. 15-16.
195. Schneider R. Die infizierte Totalprothese // Helv. Chir. Acta. 1978. -Bd. 45.-S. 553-566.
196. Simchen E. Multivariate analysis of determinants of postoperative wound infection in orthopaedic patients / E. Simchen, H. Stein // J. Hosp. Infect. — 1984.-V. 5.-P. 137-151.
197. Simon C. Antibiotic therapy. / C. Simon, W. Still, P.J. Wilkinson. -Stuttgart-N.Y.: Schattauer, 1993. 623 p.
198. Schurman D.J. Bacterial adherence in foreign body infection / D.J. Schurman, R.L. Smith // Trends in research and treatment of joint diseases. — Tokyo, etc., 1992. P. 72-77.
199. Schultzer C.F. Deep-wound infection after total hip replacement under contemporary aseptic conditions / C.F. Schultzer, W.H. Harris // J. Bone Jt. Surg. -1988. V. 70, № 5. - P. 724-727.
200. Tsukayama P. Infection after total hip arthroplasty / P. Tsukayama, R. Estrada, R.B. Gustilo //J. Bone Jt. Surg. 1996. -V. 78-A, № 4. - P. 512-523.
201. Van Rens Th. Two or multiple stage operations for infected THR / Th. Van Rens, G. Walenkamp, G.V. Ploeg et al. // Acta Orthop. Belg. 1986. -T. 52, №3.-P. 368.
202. Walzel P. Perioperative Antibiotika-prophylaxe mit Cefuroxim beim totalendoprothetischen Haftgelenkersatz // Chir. Prax. 1987/1988. - Bd. 38, № l.-S. 155-162.
203. Wan-yee Lau. Influence of surgeons experience on postoperative sepsis // Am. J. Surg. 1988. - V. 155, № 2. - P. 322-326.
204. Wenzel R.P. Epidemiology of hospital-acquired infection // Manual of Clinical Microbiology / Eds.: A. Ballows, W. Hausler, K. Herrman et al. -Washington, 1991.-P. 147-151.
205. Wigren A. Hematigenous infection of total joint implants: A report of multiple joint infection in three patients / A. Wigren, G. Karlsrtom, H. Kaufer // Clin. Orthop. Rel. Res. 1980. - № 152. - P. 288-291.
206. Wong-Beringer A. Influence of timing of antibiotic administration on tissue concentration during surgery / A. Wong-Beringer, R.L. Corelli, T.R. Schorck // Am. J. Surg. 1995.-V. 169.-P. 379-381.
207. Wymenga A.B. Prosthesis-related infection etiology, prophylaxis and diagnosis (a review) / A.B. Wymenga, B.J. Van Dijke, J.R. Van Horn et al. // Acta Orthop. Belg. 1990. - V. 56, № 2. - P. 463-475.
208. Zilkens K.W. Behandlung infizierter Hafttotalendoprothesen / K.W. Zilkens, R. Forst, H.R. Casser // Unfallchirurg. 1998. - Bd. 92, № 7. - S. 352-357.