Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническое значение запоров при беременности

На правахрукописи

ГВАСАЛИЯ АЛЕКСАНДР ГУРАМОВИЧ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗАПОРОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01- акушерство и гинекология 14.00.05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Подзолкова доктор медицинских наук И. Л. Халиф

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Тареева доктор медицинских наук И. Д. Лоранская

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова МЗРФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.048.01. при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗРФ

(101000, Москва, ул.. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МОНИИАГ Автореферат разослан « »_2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук

Серова О.Ф.

Актуальность темы Самой частой гастроэнтерологической проблемой в период гестации являются запоры, которые встречаются у 10% - 50% беременных (Anderson A.S.,1984; Bonapace ES Jr., 1998).

Запор - «широко распространённое явление, но при всех обстоятельствах оборачивается печальным тяжёлым обременительным вредом для пациента» (Strahl M., 1851).

В подходах к данной проблеме немало противоречий, в том числе обусловленных не только различиями в определении этой дефиниции,- но и частым сочетанием запоров с нарушением микрофлоры толстой кишки и других биотопов организма. В период гестации последнее обстоятельство приобретает особое значение, ввиду возможной транслокации микрофлоры из желудочно-кишечного в урогенитальный тракт беременной, что может привести к снижению его колонизационной резистентности (Юшук Н. Д. и соавт., 1998; Григорьев ПЯ. и соавт., 1999; Маянский А.Н., 1999; Завада Н.В. и соавт., 2003; Swank GM. et al., 1996; Fukushima R.. et al., 1999; Nieuwenhuijzen GA. et al., 1999).

Качественные и. количественные нарушения микрофлоры толстой кишки и урогенитального тракта беременной, на фоне уже сушествуюшего физиологического иммунодефицита, нередко способствуют возникновению вторичного иммунодефицита (Чиркин В.В., 1993; Аутеншлюс А.И. и соавт., 1998; Чернышова О.Н. и соавт. 1998; Савченко З.И. и соавт., 2000; Ottonello L. et al., 1995; Curley PJ.,1996), что, в свою очередь, не только повышает риск развития различных осложнений беременности и послеродового периода, но и является одним из факторов эндогенного антенатального инфицирования плода, (Анкирская А.С. 1995; Дурова А.А и соавт., 1995; Акопян Т.Э. 1996; Муравьева В.В. и соавт., 1996; Крыжановская И.О.и соавт.,2003; Gratacos E. et al.,1998; Flynn CA. et al., 1999; McGregor JA. et al., 2000).

j всенациональная! библиотека I

К сожалению, несмотря на появление новых лекарственных средств, направленных на коррекцию толстокишечного стаза, проблема запора во время беременности остаётся актуальной. Сложность её решения в первую очередь связана с серьезным ограничением объёма диагностических лечебных мероприятий, в силу опасности неблагоприятного их влияния на плод, а также по этическим причинам (Singer A.G., 1991).

Цель исследования Снижение частоты осложнений беременности и послеродового периода путём усовершенствования системы профилактики и повышения эффективности патогенетического лечения запоров у беременных.

Задачи исследования

1. Уточнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих запорами.

2. Определить частоту и характер клинического течения запоров в различные сроки гестации.

3. Оценить состояние биоценоза толстой кишки и урогенитального тракта при запорах у беременных.

4. Изучить состояние иммунного статуса беременных и родильниц, страдающих запорами, уточнить корреляционную зависимость дисбактериоза с нарушением иммунного гомеостаза.

5. Исследовать двигательную активность и выделить типы нарушения моторной деятельности толстой кишки.

6. Изучить состояние кишечного барьера у беременных страдающих запорами.

Научная новизна

Впервые проведена оценка моторной активности толстой кишки и состояния кишечного барьера у здоровых беременных и беременных страдающих толстокишечным стазом.

Изучены особенности микрофлоры толстой кишки и т. цервикального канала у беременных страдающих запором; выявлено отрицательное влияние толстокишечного стаза на микрофлору толстой кишки и генитального тракта беременной; определена корреляционная зависимость частоты акушерских осложнений от степени дисбиоза данных биотопов организма беременной и родильницы.

Доказана взаимосвязь выявленных функциональных нарушений с частотой и характером осложнений беременности; родов и послеродового периода.

Практическая значимость

Для подтверждения диагноза запор и оценки степени его тяжести в акушерскую практику внедрён неинвазивный инструментальный метод многоканальной электроколографии; доказана его информативность и безопасность. На основании проведенных исследований конкретизированы сроки дебюта и рецидивов запоров во время беременности; разработан и модифицирован алгоритм их диагностики.

Обоснована целесообразность исследования микрофлоры толстой кишки и цервикального канала с целью своевременной диагностики и коррекции дисбиотических процессов негативно влияющих на здоровье беременной, родильницы и новорожденного.

Разработана оптимальная схема профилактики и лечения запоров у беременных. Доказана высокая эффективность добавления в курс лечения запоров слабительного препарата- «Гатталакс», показано отсутствие побочных эффектов от его применения.

Подтверждена необходимость обязательной нормализации акта дефекации у беременных с запорами с целью снижения частоты осложнений беременности и послеродового периода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Во время беременности функциональные и гестационные запоры имея схожую клиническую симптоматику, отличаются по длительности , тяжести течения и глубине связанных с ними микробиологических и иммунологических нарушений.

2. Включение в диагностический алгоритм метода многоканальной электроколографии, иммунологического исследования, а так же оценки микробиоценоза желудочно-кишечного и генитального тракта у беременных высокоинформативно и безопасно.

3. Устранение толстокишечного стаза с нормализацией микробиоценоза ЖКТ и генитального трата беременной должно проводиться комплексно с добавлением в систему лечебных мероприятий слабительного препарата.

4. Разработанная система профилактики и лечения запоров у беременных позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Апробация диссертации Основные положения исследования доложены на семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения». г. Москва, (27 мая 2003 г). Научно практические конференции для врачей северо-западного округа г. Москва, (июнь 2003) г. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии РМАПО и и ГНЦ клопроктологии МЗ РФ 5.11.2003 г.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений 72-го роддома г. Москвы. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 161 странице. Состоит из \ глав введения, обзора литературы, материалов? и методов, 4 подглав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, вьюодов и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 190 источников; из них 100 отечественных и 90 зарубежных.

Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты проспективного опроса и изучения; медицинской документации; 1075- беременных, отобранных методом случайной выборки, а так же проспективного изучения особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у 178 женщин жительниц города Москвы и Московской области.

В зависимости от типа запора были сформированы 2 группы. Первая включала 68т беременныхч (53,1%) с гестационными запорами (запоры, -впервые возникшие во время данной: беременности). Во вторую вошли 60 беременных (46,9%) с функциональными« запорами; (запоры, возникавшие до беременности; с последующим усугублением их тяжести).

Контрольную Г группу составили. 50 беременных с, физиологическим течением процесса, гестации, без каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Углублённое лабораторно- инструментальное исследование проведено в динамике (до, в процессе и после лечения) 85 беременным, которые в зависимости от типа запора и тактики ведения были отнесены к одной из пяти подгрупп: 1-ую подгруппу составили 20 леченных беременных с гестационными запорами, во 2-ую подгруппу вошли 20 леченных беременных с функциональными запорами, 3-я подгруппа включала 15 нелеченных беременных с гестационными запорами, 4-ая - 15 нелеченных

беременных с функциональными запорами, контрольную подгруппу составили 15 практически здоровых беременных.

Для изучения моторной активности нисходящей ободочной кишки, использовали метод многоканальной электрографии, позволяющий регистрировать медленные колебания биопотенциалов, возникающие в стенках органов желудочно-кишечного тракта. Исследования проводили на серийно выпускаемом отечественном электрогастрографе ЭГС-4. Регистрацию колебаний биопотенциалов осуществляли с помощью хлор -серебряных электродов диаметром 20мм, которые плотно фиксировали к поверхности кожи на латеральном крае прямой мышцы живота (в проекции нисходящей ободочной кишки). Суммарный электрод фиксировали на внутренней поверхности коленного сустава. Фоновую запись проводили на протяжении 15-20 минут, по её окончании пациентка принимала стандартный завтрак (более 400 ккал). Запись возобновляли через 40-45 минут и продолжали в течение 40 минут. Полученные результаты воспроизводили на ленте печатающего устройства.

Изучение состояния микрофлоры толстой кишки осуществляли путём посева утреннего кала беременных и родильниц на широкий спектр питательных сред, с дальнейшей идентификацией микробов по общепринятым методикам. Подсчёт числа колоний производили в колониеобразующих единицах (КОЕ) в 1 гр. фекалий для каждого вида микроорганизмов.

Для исследования микрофлоры урогенитального тракта забор содержимого цервикального канала осуществляли с помощью «универсал-тампона сорап» фирмы «Danies Medical Products» (Италия), гарантирующего жизнеспособность культуры не менее 48 часов. Материал, взятый в стерильных условиях из цервикального канала высевали на общепринятые элективные питательные селективные среды по стандартным методикам. Идентификацию микробов проводили на основании микроскопии

полученных культур с последующей оценкой их культуральных и ферментативных свойств.

Исследование иммунного статуса беременных осуществляли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью набора моноклональных антител. Показатели гуморального иммунитета исследовали методом радиальной иммунодифузии в геле по Mancini.

О степени проницаемости кишечного барьера для макромолекул судили по уровню антигенного овальбумина (OVA) куриного яйца в сыворотке крови после пероральной нагрузки дозой пищевого белка. Содержание OVA определяли с помощью двухвалентного твердофазного иммуноферментного теста на полистироле «Sandwich-ELISA» (аналогично официальному методу ВОЗ). Метод основывай на оценке разницы исходной концентрации OVA в сыворотке крови с данными, полученными через три часа после приема белка 2-х сырых куриных яиц (предварительно тщательно вымытых) (Мазо В.К., 2001).

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ "Excel" версия 7.0, раздел программы «Анализ данных» на персональном компьютере. Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05, по критерию t Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно проведённому исследованию запоры диагностируются у 26,4% беременных, что соответствует среднестатистическим данным.

Нами не выявлено каких-либо отличий в клинической картине запоров во время беременности. Однако отмечено, что неприятные субъективные ощущения, связанные с нарушением дефекации, метеоризмом, изжогой и т.д. субъективно хуже переносятся беременными, что в целом негативно влияет на интегральные показатели качества жизни.

Согласно римским критериям запоров II для постановки данного диагноза необходимо сочетание как минимум 2-х симптомов. В наших исследованиях натуживание в > У* дефекации выявлено в 94,1% и 96,7% наблюдений соответственно в 1-ой и 2-ой группе, комковатый или твёрдый стул (14,7%) и (30%), ощущение неполного опорожнения в > Ул дефекаций (88,2%) и (95%), < 3 дефекаций в неделю (76,5%) и (93,3%), ощущение аноректального препятствия /блока в > Ул дефекации в 11,8% и 30% случаев соответственно.

При изучении функциональных запоров установлено, что длительность их существования до наступления беременности составляла от 2-х до 5 лет.

Проведённые исследования показали, что гестационные запоры практически не встречаются в I триместре беременности. Первые клинические симптомы заболевания отмечены в срок с 13 по 16 неделю гестации у 14 (20,6%), в период с 21 по 24 неделю у 6 (8,8%) и в 25-27 недель у 6 (8,8%) беременных, а в 61,8% случаев диагностировались в сроки 17-20 недель, что по видимому связано с суммацией различных (механических, гормональных и т.д.) факторов развития толстокишечного стаза. . .

Возраст беременных с гестационными запорами превышал таковой в контрольной группе и с функциональными запорами (28,63+0,68 лет, 25,86+0,70 лет, 26,48+0,70 лет соответственно) (Р<0,05), с достоверным преобладанием в этой же группе повторнородящих. Таким образом, можно согласиться с мнение DCC. Baitolo (1994), и М.А. Kamm (1994) о том, что на фоне адинамии повторные роды в более старшей возрастной группе, могут стать причиной запора во время беременности, вероятность которого выше при ослаблении функции мышц тазового дна и брюшного пресса. Исходя из этого, мы считаем обоснованным, относить повторнорожавших в группу риска по развитию запора во время гестации.

Из сопутствующих соматических заболеваний в основных группах наиболее часто встречались хронический гастрит (37,5%), хронический холецистит (16,4%), гастро-эзофагальный рефлюкс (45,3%), хронический пиелонефрит вне обострения (32,8%). Изучение гинекологического анамнеза выявило высокую частоту хронического эндометрита (20%), ВЗОТ (25%), кольпита (33,3%), цервицита (13,3%) у беременных с функциональными запорами. Для той же г группы беременных характерна высокая частота самопроизвольных выкидышей (23,1 %), неразвивающихся беременностей (15,4%) и преждевременных родов (22,2%) (Р<0,05).

В отличие от контрольной группы течение настоящей беременности у каждой второй г (52,3%) женщины, отнесённой в основные группы, осложнилось угрозой её прерывания.

Проведённые: исследования моторной функции толстой кишки показали, что в контрольной группе исходная: амплитуда колебаний составляет в среднем 0,12±0,0009 мкВ, а после пищевой нагрузки 0,23±0,002 мкВ, что, по данным В .А Назарова' (1997) следует относить к физиологической норме. Изучение моторной активности кишки при обеих формах запоров свидетельствовало о снижении исходной амплитуды

колебания. Так, фоновое состояние биоэлектрического потенциала (БЭП) среди беременных с гестационными и функциональными запорами составило 0,09+0,0007 мкВ и 0,07± 0,0009 мкВ соответственно по группам Полученные данные подтверждают мнение СМ. Липовского (1976) о наличии гипомоторного состояния толстой кишки у беременных с запорами. Оценка кодограмм беременных с гестационными запорами выявила у них сохранность приспособительно-компенсаторной способности на пищевой раздражитель. Так, через 45-60 минут после пищевой нагрузки средний показатель высоты амплитуды колебаний увеличивается в 1,9 раз, что соответствует физиологической норме, (рис.1).

Однако подобная активация интенсивности сократительного потенциала кишечной стенки не обеспечивает полноценной компенсации БЭП с учётом его крайне низкой исходной активности. При гестационных запорах, в отличие от функциональных подобная активация амплитуды колебаний регистрируется не более чем в 23,3%. В остальных 76,7% случаев пищевое: раздражение: не приводит к активации амплитуды колебаний нисходящего отдела ободочной; кишки и соответственно стимуляции её моторной деятельности. При сравнительной; оценке инструментальных данных, более глубокие нарушения сократительного потенциала кишечной стенки зарегистрированы при функциональных запорах, что по нашему мнению связано с длительностью их течения.

На основании подтверждения факта наличия запора, уточнения его типа и.тяжести нами была избрана схема его лечения; Комплекс лечебных мероприятий включал психотерапию, увеличение физической активности: беременной, изменение диеты, устранение метеоризма и неприятных болевых ощущений в брюшной области с добавлением в курс лечения слабительного препарата «Гутталакс» (Sodium Picosulfate) фирмы BOEHRINGERINGELHEIM - (№ регистрации в РФ 002828; дата регистрации 22.04.98)

Лечение гутталаксом начинали не раннее П-го триместра беременности используя редуцированную дозу в 5-6 капель. При отсутствии желаемого эффекта дозу постепенно увеличивали на 2 капли максимально до 15-16 капель в день. Для достижения полноценного эффекта в 65,3% наблюдений достаточной оказалась доза 8-10 капель ежедневно в течение 7-10 дней. При назначении минимальных доз желаемый клинический эффект был получен у 5 (13,5%) с гестационными и у 2 (5,3%) с функциональными запорами, где курс лечения составил 10-14 дней. Увеличение дозы препарата до 8-10 капель в день способствовало нормализации акта дефекации соответственно в 73% и 39,5% наблюдений. Полное устранение запоров дозой 11-13 капель было достигнуто у 5 (13,5%) беременных с гестационными и у 14 (36,8%) беременных с функциональными запорами. Необходимость увеличения дозы до 15-16 капель отмечена лишь в 18,4 % случаев в группе беременных с функциональными запорами.. Каких- либо побочных эффектов на фоне применения слабительного препарата нами отмечено не было.

Повторные эпизоды запоров. наблюдались; у беременных с гестационными запорами наиболее часто в срок: с 33-й по 36 неделю беременности. У беременных с функциональными запорами рецидивы симптомов заболевания отмечены до 28-30 недель гестации и купировались предложенным курсом лечения в течение 10-14 дней.

Анализ результатов микробиологических исследований подтвердил положение о частом сочетании дисбиоза толстой кишки и урогенитального тракта, проявляющегося угнетением индигенной»и пролиферацией условно-патогенной микрофлоры> в двух данных биотопах.

Наиболее характерным моментом дисбиоза являлось снижение количества лакто- и бифидобактерий у 75%-80% и 65%-70% обследованных беременных с гестационными;. и функциональными запорами. Данные изменения сочетались с уменьшением содержания нормальной кишечной палочки в 100% и 95% случаях соответственно. Одновременно с этим отмечено

Табл. 1. Влияние комплексной терапии запоров на состояние микрофлоры толстой кишки.

1-я 2-я

Подгруппа Подгруппа

Показатели. п=20 п =20

норма I 11 111 I 11 III IV

Виды микроорганизмов Иссл Иссл Иссл Иссл Иссл Иссл Иссл

Общее кол-во кишечной 108 20 18 8*** 19 17 13 4***

палочки 100% 90% 40% 95% 85% 65% 20%

Киш. палочки со слабо 10% 12 9 2*** 9 8 6 3*

вырамс. 60% 45% 10% 45% 40% 30% 15%

фермент, свойствами

Лактозонегативные 5% 5 1 1 4 2 1 0*

энтеробактерии 25% 5% 5% 20% 10% 5%

Гемол. кишечная палочка 0 13 8 2* 12 7 2*** о«**

(%) 65% 40% 10% 60% 35% 10%

Другие неферм грамнегат. 104 5 1 0** 4 1 1 0*

микроорганизмы.' 25% 5% 20% 5% 5%

Бифидобактерии. ю8 16 8** 0*** 14 6** 5*** 2***

80% 40% 70% 30% 25% 10%

Лактобактерии. ю6 15 9* 0*** 13 3*** 5** 2***

75% 45% 65% 15% 30% 10%

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001- Достоверность различий в основпых группах беременных до и после лечении запоров.

1-иссл -до лечения, П,Ш иссл-на фоне лечения, IV иссл-после лечения

увеличение числа штаммов кишечной* палочки с пониженными ферментативными в (60% и 45%) или патогенными свойствами в 65% и 60% наблюдений.

После проведённого курса лечения,, у беременных с гестационными запорами дефицит лакто- и бифидобактерий был устранён во всех случаях, -при функциональных .запорах же этот показатель составил 60% и 55%. Общее количество кишечной палочки нормализовалось у 60% беременных,, в основном, за счёт уменьшения количества кишечной; палочки с ферментативными- и гемолитическими свойствами. Полностью были устранены: имеющиеся, отклонения со стороны; неферментирующих граммотрицательных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов (табл.1).

Параллельно с дисбиозом толстой; кишки: отмечены выраженные изменения в микробном пейзаже цервикального канала, основным проявлением которого являлся( дефицит или полное отсутствие лакто- и бифидобактерий как в первой у 70%(^(2,14±0,20)К0Е/г) и 65%(^(3,53±0,14)К0Е/г), так, и во второй подгруппе у 60% (^(2,08+ 0,22)К0Е/г) и 50%(^(3,4±0,22)К0Е/г на фоне конкурентного замещения их представителями факультативных условно- патогенных микроорганизмов.

В отличие от контрольной, в основных подгруппах высеивались кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк (табл. 2).

Медикаментозное устранение: запора привело к, нормализации? содержания лакто-и бифидофлоры. В 1-ой подгруппе дефицит лактобацилл уменьшился подгруппе с 70% до 20% (Р<0,001), во 2-ой - с 65% до 15% (Р<0,01). Дефицит бифидобактерий был устранён соответственно по подгруппам с 65% до 5% (Р<0,001) и с 50% до 10% (Р<0,01). На-фоне терапии частота выделения золотистого стафилококка снизилась более чем в 2 раза и статистически не отличалась от аналогичных показателей в контрольной подгруппе. Кишечная ? палочка выделена у 1 беременной с гестационными и у 2-х с функциональным запором.

Таблица 2. Состояние микрофлоры цервикального канала беременны! __на фоне лечения запоров._

Виды 1-я подгруппа. 2-я подгруппа.

микроорганизмов п=20 п=20

I II III I II П1

Иссл Иссл: Иссл. Иссл Иссл Иссл

Лактобациллы 6 16*** 19***- 8 18***1 у]***

30% 80% 95% 40% 90% 85%

Бифидобактерии 7 19*** 19*** 10 15 18**

35% 95% 95% 50% 75% 90%

Кишечная палочка • 6 4 1* 10 6 2**

30% 20% 5% 50% 30% 10%

Стафилококк 10 6 4* И 6 4*

Золотистый 50% 30% 20%, 55% 30% 20%

Стафилококк 8 4 2* 7 3 1*

Эпидермальный 40% 20% 10% 35% 15% 10%

Стафилококк: 4' 3 2. 6 5 2

Сапрофитный 20% 15% 10% 30% 25% 10%

Стрептококки 2 1 1 3 - 1

10% 5% 5% 15% (5%)

Кандида 6 4 3 11 4 6

30% 20% 15% 55% 20% 30%

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001- Достоверность различий, в основных подгруппах до и после лечения запоров.

Полученные данные, по нашему мнению, подтверждают предположение о тесной: взаимосвязи состояния микроценоза генитального тракта и толстой кишки.

Изучив состояние барьерной» функции желудочно-кишечного тракта беременных, было обнаружено, что в контрольной подгруппе концентрация овальбумина в крови, достигает 6,1±0,7 нг/мл. Минимальные показатели концентрации сывороточного овальбумина 4,5±0,8 нг/мл регистрируются в послеродовом периоде (табл.. 3). У беременных с гестационными запорами концентрация сывороточного овальбумина на исходном этапе исследования

7,1±0,9 нг/мл незначительно превышает аналогичные контрольные

показатели. При фоновом обследовании статистически достоверные отклонения от контроля (11,5± 1,5 нг/мл) были обнаружены у беременных с функциональными запорами. Улучшение моторной функции кишечника положительно отразилось на состоянии барьерной функции тонкой кишки. В 1-ой подгруппе у беременных запорами во II триместре концентрация OVA уменьшается на 42,3%, а в послеродовом периоде на 47,9% и достигает 3,7±0,6 нг/мл.. При функциональных запорах на фоне лечения отмечается снижение показателей: всасывания сывороточного овальбумина в третьем триместре (7,5±0,5 нг/мл) ив послеродовом периоде (6,6±2,7 нг/мл), однако ни в одном наблюдении эти показатели не достигают контрольных значений.

Таблица 3. Состояние проницаемости кишечной стенки у

беременных с запорами.

Сроки Леченные беременные, Нелеченные беременные:

1-я 2-я 3-я 4-я я et 0: 3.

подгруппа. подгруппа: подгруппа подгруппа. М. в:

1-трим. 11,5^,5°°°

Н-трим. 7,1±0,9 10,1^,9°°° 6,1±0,7

Щ-трим. 4,1±0,4***° 7,5±0,5*** lOJil^'"000 12,1±1,6"3<мо 5,9±0,6

После род. 3,7±0,6*** 6,6±2,7***° 10>9±1)4нк»о 13Д±1^Э3300° 4,5±0,8

°Р<0,05, ооР<0,01; °°°Р<0,001- Достоверность различий мевду основными подгруппами и контрольной.

*Р<0,05, **Р<0,01; ***Р<0,001-Достоверность различий в основных подгруппах до и после лечения запоров.

'Р<0,05, "Р<0,01, "Т<0,001- Достоверность различий между 1-й подгруппой и 3-й подгруппой

3Р<0,05,13Р<0 , 01,333Р<0,001- Достоверность различий меяаду 2-ой подгруппой и 4-й подгруппой.

Оценка иммунного статуса беременных с запорами подтвердила существующее, мнение о возможности? возникновения вторичного иммунодефицита при нарушениях микрофлоры толстой кишки и

Учитывая широкий спектр иммунологический > параметров, результаты исследований! представлены в виде сравнительного, анализа количества; отклонений от нормы между основными и контрольной подгруппой.;В данной? подгруппе отмечена как стумуляция 7 (26,9%), так и угнетение 8(30,8%) из 26 показателей иммунного гоместаза. У беременных же с запорами ответ иммунной системы на дисбиоз проявился стимуляцией всего лишь 1 (6,7%) и угнетением 6 (23,1%) параметров иммунной системы, то есть наличие запора значительно нивелировало стимуляцию. иммунокомпетентных клеток : естественную, согласно литературным данным, для состояния беременности. На фоне проведённого лечения запора иммунная система отреагировала уже 11 (42,3%) показателями, которые в итоге достоверно не отличались от таковых в контрольной подгруппе (Рис. 2), (табл.4).

60% • 55% • 50% -45% • 40%-35% ■ 30% -25% -

1-исслед. Н-исслед Ш-исслед:

-♦-Контрольная группа -«-1-я подгруппа -*-2-я подгруппа Рис.2. Динамика ответа иммунной системы беременной на лечение запоров..

Таблица 4. Динамика иммунологических показателей у беременных с гестационными запорами на фоне лечения толстокишечного стаза.

1-я подгруппа.

Норма Iucaied. II исслед. III исслед.

Лейкоциты абс. 5250±265 5530±372,0 6550±327,1**° 6450±241,4*

Лимфоциты %. 32,2±1,1 30,85±1,5 24^1,0***°°° 25,4±1,0***°°

Лимфоциты абс. 1740±115 1675,7±116,1 1606±120 1604±105

CD3+ в %. 67,3±1,3 73,2±1,77** 71,05±2,0б 73,4±1,8**

CD3+ аЬс. 1205±76 1233,4±97,3 1135±95 1156±59

CD4+ в % 40,5±0,9 42,3±2,4 41,1±1,6 45,2±2,2*

CD4+ абс. 755±57 714,2±60,1 682,6±63,6 706,6±39,0

CD8+ в % 28,2±1,0 28,4±1,3 30,85±1,5 29,75±1,37

CD8+ абс. 505±32 467,4±34,2 492,4±36,2 495,85±38,6

CD4+/CD8+ 1,4±0,08 1,65±0,18 1,43±0,12 1,54±0,12

CD16+ 16,4±1,35 7,9±0,78*** 7,9±1,0*** 6,9±0,6***

CD25+ 5,5±0,6 9,45±1,33** 8,3±0,9** 8,2±1,1**

CD72+ в % 11,8±1,4 6,95±0,6** 6,6±0,5** 8,5±0,86*

CD 72+абс. 192,4±15,6 115,2±11,38*** 114,05±12,2*** 146,05±23,2

СПЛ 855,4±245 1163,5±129,8 1449,0±159,7* 967,0±51,9°°

Ответ на ФГА 47б40±9810 37755,7±4495 44379,0±8088,8 35292±6250,6

Индекс стимул. 50,6±8,0 36,2±4,4 33,6±5,9 35,6±4,9

Ф.И.Н. 89±3,2 84,4±3,2 80,8±2,5* 80,9±2,1*

Ф.И.М 81 ±4,6 67,8±4,1* 72,3±1,9 69,4±1,56*

Спонтанная

хемилюм. 18±2,4 10,4±1,0** 17,0±1,9°° 18,6±1,9000

Хемилюм. индуц. зимозан. mV/мин. 210±19 265,9±18,3* 294,1±30,0* 268,2±28,8

Индекс стим. 47,4±4,0 56,4±2,7 60,0±4,7* б0,9±5,0*

Бнутрикл киллинг нейтрофилов %. 35,0±6,0 30,7±1,6 27,3±1,0 2 7,75±1,26

*Р<0,05, **Р<0,01, ***Р<0,001- Достоверность различий между 1-ой подгруппой и нормой.

°Р<0,05, ооР<0,01, оооР<0,001- Достоверность различий внутри подгруппы до и после лечения запоров.

Следует подчеркнуть, что эффект восстановления толстокишечного транзита и связанная с этим нормализация биотопов кишечника и генитального

тракта привела к снижению частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода. В'частности преждевременное излитие околоплодных вод среди беременных получавших лечение составило 20,5%, среди здоровых беременных 14%, а - среди нелеченных X частота этой патологии возросла до 37,8% (Р< 0,05).

Аналогичная тенденция наблюдалась и- в отношении сроков родоразрешения. Средний срок родоразрешения; в: контрольной: группе составил 39±0,17 недель беременности, без достоверного различия с леченными беременными (38,7+0,11 недель). Достоверное же отличие данного показателя было выявлено среди нелеченных беременных (37+0,24 недели). Средний вес новорожденных по > группам с той же степенью достоверности - составил: здоровые беременные 3428,6+35,7 г., леченные: 3397,6+30Дг., нелеченные беременные 2970,5+17,1г. (Р<0,05).

В группе беременных после проведённого лечения эндометрит развился в 4,8%, а среди здоровых женщин в 4% случаев. В то время как в группе обследованных, не получавших лечение по поводу толстокишечного стаза частота воспалительных осложнений в послеродовом периоде составила 17,8% (Р<0,05).

Таким образом, проведённые исследования подтвердили предположения, о возможном влиянии 1 запора на микробный: пейзаж различных биотопов организма, снижение иммунного статуса беременной с увеличением на этом фоне количества различных осложнений- беременности- и послеродового периода. Устранение запора привело к существенному улучшению качества жизни беременных и родильниц.

ВЫВОДЫ

1. В течение беременности запоры возникают у 26,4% женщин: функциональные в 46,9%, гестационные- в 53,1% наблюдений. Усугубление тяжести течения функциональных запоров отмечается в сроки 8-12 недель, в то время как гестационные запоры дебютируют в период с 17 по 20 неделю беременности.

2. Течение беременности, родов и послеродового периода на фоне толстокишечного стаза осложняется угрозой прерывания беременности (52,3%), преждевременным разрывом плодных оболочек (37,8%), эндометритом (17,8%) (Р<0,05)

3. При физиологическом течении гестации моторная активность нисходящей ободочной кишки не страдает (0,12±0,0009 мкВ). Для гестационных запоров характерно умеренное снижение средней амплитуды биоэлектрических колебаний (0,09±0,0007 мкВ). При функциональных запорах наблюдается выраженное снижение моторной активности толстой кишки (0,07±0,0009 мкВ), с полной декомпенсацией приспособительного потенциала на пищевой раздражитель у 76,7% беременных.

4. Хронические запоры сопровождаются существенными отклонениями в биоценозе толстой кишки и цервикального канала. В 65-80% наблюдений отмечается резкое снижение или полное отсутствие индигенной лакто-и бифидофлоры. Нормализация биоценоза цервикального канала после устранения запоров подтверждает патогенетическую взаимосвязь нарушений биоценозов в обоих биотопах и их зависимость от хронического стаза кишечника.

5. Для функциональных запоров характерно повышение проницаемости кишечной стенки (11,5=4=1,5 нг/мл). Стабильное устранение толстокишечного стаза способствует нормализации барьерной функции кишечника (6,6±2,7

нг/мл). При неустраненном стазе толстой кишки, барьерная функция ЖКТ резко снижена (12,1+1,6 нг/мл) и не компенсируется даже в послеродовом периоде.

6. Физиологический процесс гестации сопровождается естественной реакцией иммунной системы, в виде позитивной взаимокомпенсирующей активации или угнетения,57,7% параметров иммунной системы. Хронические запоры обоих типов однонаправлено нивелируют физиологические колебания клеточного и гуморального, звеньев иммунитета. Отклонения иммунологических параметров относительно верхней или нижней границ нормы при функциональных запорах в 2-3 раза тяжелее по сравнению с гестационными..

7. Базисной терапией хронических запоров у беременных является функциональное питание в сочетании со слабительным препаратом.. При отсутствии лечения запора, возникающие отклонения в биоценозе толстой кишки и цервикального канала,, а также: повышенная проницаемость кишечного барьера на фоне дисфункции иммунной системы, являются факторами риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагноз хронического запора во время беременности ставится на основании; римских критериев запора 11: изменение частоты стула (< 3 раз в неделю), консистенции кала (комковатый, плотный), изменение акта дефекации (чувство неполного опорожнения, дополнительные усилия прЫ акте дефекации, ощущение аноректального препятствия).

2. При запорах у беременных целесообразен мониторинг микрофлоры толстой кишки и цервикального канала, а так же исследование барьерной функции кишечника и определение его моторной активности.

3. С целью профилактики и лечения запоров у беременных целесообразно проведение комплекса мероприятий, включающих: обучение и психологическое воздействие на беременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определённое время суток); коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби); назначение диетических добавок питательных компонентов (витамины, микроэлементы); коррекция образа- жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний); устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеутоляющие и спазмолитические свечи) (по показаниям); удаление скопившихся газов из кишечника или ускорение их эвакуации адсорбенты, пеногасители); добавление слабительных средств («Гутталакс»); восстановление микробиоценоза кишечника - назначение пробиотиков (живые культуры бифидо - и лактобактерий).

4. При лёгком течении запоров у иммуннокомпетентных беременных возможно лечение толстокишечного стаза без применения слабительного препарата. При отсутствии необходимого клинического эффекта назначение слабительного следует не позже чем через 14 дней после постановки диагноза запора.

5. Назначать слабительное средство «Гутталакс®» в течение 1-го триместра не рекомендуется. Лечение данным препаратом следует начинать со П-го триместра беременности, используя редуцированные дозы в 5-6 капель в день. При отсутствии эффекта необходимо увеличивать дозы препарата не более чем на 1-2 капли в сутки до достижения желаемого результата; максимальные дозы 15-16 капель в день, по нашим данным, являются допустимыми. Длительность одного курса лечения составляет 10-14 дней.

Списокработ опубликованных по теме диссертации

1. Бактериальная X флора кишечника и иммунный статус у беременных с запорами // Сборник научных работ молодых ученных Российской медицинской академии последипломного; образования -, РМАПО, 2001. М., СЗ-5. (соавт. Витаригова А.Э)

2. Бактериальная флора кишечника и иммунный статус у беременных с запорами // Материалы Ш Российского форума « Мать и дитя»- М., 2001.- С. 154-155. (соавт. Подзолкова Н.М., Халиф И.Л., Витаригова А.Э.)

3. Клиническое значение запоров при беременности // Проблемы беременности № 6.- 2002.-С 7-12. (соавт. Подзолкова Н.М., Халиф И.Л., Назарова СВ.)

4. Диагностическое и прогностическое значение оценки барьерной функции желудочно-кишечного тракта у беременных с запорами // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» - М:, 2002.- т. 1 .-С. 629-63 0 (соавт. Халиф ИЛ, Назарова СВ.)

5. Оценка состояния микрофлоры урогенитального тракта- беременной с запорами на фоне лечения толстокишечного стаза // Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» -М.: 2003.- Выпуск 5.- С 184-185 (соавт. Назарова СВ., Халиф ИЛ.)

6. Биоценоз; толстой кишки и цервикального канала беременных на фоне лечения хронического // Проблемы беременности № 8.- 2004-С 51-57. (соавт. Подзолкова Н.М., Халиф ИЛ., Назарова СВ.)

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

1-411-4

Актуальность проблемы.

Запор - «широко распространённое явление, но при всех обстоятельствах оборачивается печальным тяжёлым обременительным вредом для пациента» (Strahl М., 1851).

Среди различных экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности, запоры встречаются чаще (10-50%) любых гастроэнтерологических проблем в период гестации. [103,151]. Данное обстоятельство обусловлено высокой частотой распространения запоров у населения вообще, где женщин страдающих этой патологией в 2-3 раза больше мужчин [66,88,109,122,143].

Такой разброс в цифрах, равно как и различия в самом определении этой дефиниции, можно объяснить отсутствием чётких объективных критериев разграничения индивидуальных физиологических и патологических особенностей пищеварения у конкретного индивида или популяции.

В подходах к данной проблеме немало противоречий, связанных с частым сочетанием запоров с нарушением микрофлоры толстой кишки и других биотопов организма. Во время беременности это обстоятельство приобретает особое значение, ввиду возможной транслокации микрофлоры из желудочно-кишечного в урогенитальный тракт беременной, что может привести к снижению его колонизационной резистентности [24,31,52,100,128,159,181].

Помимо этого, качественные и количественные нарушения микрофлоры толстой кишки и урогенитального тракта беременной, на фоне уже существующего физиологического иммунодефицита, могут привести к возникновению вторичного иммунодефицита [4,73,92,94,121,160].

Сопутствующий запору дисбиоз двух смежных биотопов организма, на фоне вторичного иммунодефицита, является одним из ведущих факторов эндогенного инфицирования беременной и плода [29,43,58].

Таким образом, описанные нарушения повышают риск развития различных осложнений беременности и послеродового периода [1,2,43,127,136,156].

К сожалению, несмотря на появление новых лекарственных средств, направленных на коррекцию толстокишечного стаза, не наблюдается отчётливой тенденции к снижению частоты данной патологии. В первую очередь это относится к проблеме запоров, распространённой у беременных, возможность решения которой затруднена в связи с ограничением применения необходимого диагностического и терапевтического спектра, с одной стороны по этическим причинам [178], с другой - из-за опасности неблагоприятного влияния их на плод.

Несмотря на очевидную актуальность, эти вопросы специально не изучались.

Цель исследования Снижение частоты осложнений беременности и послеродового периода путём усовершенствования системы профилактики и повышения эффективности патогенетического лечения запоров у беременных

Задачи исследования

1. Уточнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих запорами.

2. Определить частоту и характер клинического течения запоров в различные сроки гестации.

3. Оценить состояние биоценоза толстой кишки и урогенитального тракта при запорах у беременных.

4. Изучить состояние иммунного статуса беременных и родильниц, страдающих запорами, уточнить корреляционную зависимость дисбактериоза с нарушением иммунного гомеостаза.

5. Исследовать двигательную активность и выделить типы нарушения моторной деятельности толстой кишки.

6. Изучить состояние кишечного барьера у беременных страдающих запорами.

Научная новизна

Впервые проведена оценка моторной активности толстой кишки и состояния кишечного барьера у здоровых беременных и беременных страдающих толстокишечным стазом.

Изучены особенности микрофлоры толстой кишки и цервикального канала у беременных страдающих запором; выявлено отрицательное влияние толстокишечного стаза на микрофлору толстой кишки и генитального тракта беременной; определена корреляционная зависимость частоты акушерских осложнений от степени дисбиоза данных биотопов организма беременной и родильницы.

Доказана взаимосвязь выявленных функциональных нарушений с частотой и характером осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Практическая значимость

Для подтверждения диагноза запор и оценки степени его тяжести в акушерскую практику внедрён неинвазивный инструментальный метод многоканальной электроколографии; доказана его информативность и безопасность. На основании проведенных исследований конкретизированы сроки дебюта и рецидивов запоров во время беременности; разработан и модифицирован алгоритм их диагностики.

Обоснована целесообразность исследования микрофлоры толстой кишки и цервикального канала с целью своевременной диагностики и коррекции дисбиотических процессов, негативно влияющих на здоровье беременной, родильницы и новорожденного.

Разработана оптимальная схема профилактики и лечения запоров у беременных. Доказана высокая эффективность добавления в курс лечения запоров слабительного препарата «Гатгалакс», показано отсутствие побочных эффектов от его применения.

Подтверждена необходимость обязательной нормализации акта дефекации у беременных с запорами с целью снижения частоты осложнений беременности и послеродового периода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Во время беременности функциональные и гестационные запоры имея схожую клиническую симптоматику, отличаются по длительности , тяжести течения и глубине связанных с ними микробиологических и иммунологических нарушений.

2. Включение в диагностический алгоритм метода многоканальной электроколографии, иммунологического исследования, а так же оценки микробиоценоза желудочно-кишечного и генитального тракта у беременных высокоинформативно и безопасно.

3. Устранение толстокишечного стаза с нормализацией микробиоценоза ЖКТ и генитального трата беременной должно проводиться комплексно с добавлением в систему лечебных мероприятий слабительного препарата и пробиотиков.

4. Разработанная система профилактики и лечения запоров у беременных позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде

Апробация диссертации Основные положения исследования доложены на семинаре «Гестоз: современные аспекты патогенеза, диагностики, профилактики и лечения», г. Москва, (27 мая 2003 г). Научно практические конференции для врачей северо-западного округа г. Москва, (июнь 2003) г. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и и ГНЦ клопроктологии МЗ РФ 5.11.2003 г.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений 72-го роддома г. Москвы. Материал диссертации используется в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ из них 2 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 161 странице. Состоит из глав введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 подглав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Список литературы включает 190 источников, из них 100 отечественных и 90 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Частота запоров у беременных составляет 26,4%. Из них функциональные запоры составляют 46,9%, гестационные 53,1%. Усугубление функциональных запоров отмечается в сроки 8-12 недель, в то время как явное проявление гестационных запоров в 61,8% случаев отмечается в период с 17-ой по 20 неделю гестации.

2. Течение беременности, родов и послеродового периода на фоне толстокишечного стаза достоверно чаще осложняется угрозой прерывания беременности (52,3%), преждевременным разрывом плодных оболочек (37,8%), эндометритом (17,8%) (Р<0,05)

3. При физиологическом течении гестации моторная активность нисходящей ободочной кишки не страдает (0,12±0,0009 мкВ). Для гестационных запоров характерно умеренное снижение средней амплитуды биоэлектрических колебаний (0,09±0,0007 мкВ). При функциональных запорах наблюдается выраженное снижение моторной активности толстой кишки (0,07±0,0009 мкВ), с полной декомпенсацией приспособительного потенциала у 76,7% беременных.

4. Хронические запоры сопровождаются существенными отклонениями в биоценозе толстой кишки и цервикального канала. В 65-80% наблюдений отмечается резкое снижение или полное отсутствие индигенной лакто-и бифидофлоры. Нормализация биоценоза цервикального канала после устранения запоров подтверждает патогенетическую взаимосвязь нарушений биоценозов в обоих биотопах и их зависимость от хронического стаза кишечника.

5. Нарушения барьерной функции кишечника констатируются лишь у беременных с функциональными запорами (11,5±1,5 нг/мл). Устранение запора положительно влияет на состояние барьерной функции кишки (6,6±2,7 нг/мл), однако не достигает физиологической нормы в 4 нг/мл. При неустраненном стазе толстой кишки, барьерная функция ЖКТ резко снижена и не компенсируется даже в послеродовом периоде (12,1±1,6 нг/мл).

6. Физиологический процесс гестации сопровождается естественной реакцией иммунной системы, в виде позитивной взаимокомпенсирующей активации или угнетения 57,7% параметров иммунной системы. Хронические запоры обеих типов однонаправлено нивелируют физиологические колебания клеточного и гуморального звеньев иммунитета (26,9%). Отклонения иммунологических параметров относительно верхней или нижней границ нормы при функциональных запорах в 2-3 раза тяжелее по сравнению с гестационными.

7. Базисной терапией хронических запоров у беременных является функциональное питание в сочетании со слабительным препаратом «Гутталакс®» необходимость применения которого составляет 86%. При отсутствии лечения запора, возникающие отклонения в биоценозе толстой кишки и цервикального канала, а также повышенная проницаемость кишечного барьера на фоне дисфункции иммунной системы, являются серьёзными риск факторами невынашивания беременности и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Согласно «Римские критерии запоров И» постановка диагноза хронического запора во время беременности должна основываться на сочетании как минимум 2-3-х симптомов, а именно: изменение частоты стула (< 3 раз в неделю), консистенции кала (комковатый, плотный), изменение акта дефекации (чувство неполного опорожнения, дополнительные усилия при акте дефекации, ощущение аноректального препятствия).

2. С целью профилактики возникновения гестационных запоров или усугубления функциональных, а так же лечения уже существующих запоров, мы рекомендуем, в случае отсутствия противопоказаний, провести ряд мероприятий включающих: обучение и психологическое воздействие на беременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определённое время суток); коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (чернослив) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби); диетические добавки питательных компонентов (витамины, микроэлементы); коррекция образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний); устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеутоляющие и спазмолитические свечи) (по показаниям); удаление скопившихся газов из кишечника или ускорение их эвакуации (спазмолитики, прокинетики, адсорбенты, пеногасители) слабительное средство «Гутталакс»; восстановление микробиоценоза кишечника -назначение пробиотиков (живые культуры бифидо - и лактобактерий).

3. Стимуляционная электроколография нисходящей ободочной кишки наряду с оценкой барьерной функции кишечника и изучения иммунного статуса являются высокоинформативными и безопасными диагностическими методами оценки состояния беременной. Включение их в акушерскую практику мы считаем клинически обоснованным.

4. Основным исследованием при запорах у беременных, в особенности с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, мы считаем мониторинг микрофлоры толстой кишки и цервикального канала с целью оценки степени их обсемененности микроорганизма.

5. Самым надёжным средством устранения всех нарушений гомеостаза, связанных с хроническими запорами во время гестации является стойкое и полноценное урегулирование пассажа содержимого кишечника. При отсутствии этого условия все паллиативные и заместительные методы лечения чаще всего являются неэффективными.

6. Лечение запоров у беременных без применения слабительного препарата можно начинать в ограниченных случаях, при условии лёгко течения запоров у иммуннокомпетентных беременных. При отсутствии результата слабительное средство в курс лечения надо включать не позже чем через 14 дней после постановки диагноза запора. При тяжёлом течении запоров, в особенности при наличии риск факторов на развитие различных осложнений беременности, слабительный препарат необходимо назначать с самого начала лечения.

7. Назначать слабительное средство «Гутталакс®» в течение 1-го триместра не рекомендуется. Лечение данным препаратом следует начинать со Н-го триместра беременности, используя редуцированные дозы в 5-6 капель в день; чаще всего является достаточным средние дозы (8-12 капель) препарата; при отсутствии эффекта от какой-либо определенной дозы данного препарата необходимо увеличивать её не более чем на 1-2 капли в сутки до достижения результата; максимальные дозы 15-16 капель в день, по нашим данным, являются допустимыми. Длительность одного курса лечения 10-14 дней. В течение каждого триместра является достаточным

1-2 курса применения слабительного на фоне постоянной специальной диеты и смены образа жизни.

8. Применение слабительного препарата должно сочетаться с препаратами из живых микробных культур (пробиотики), направленных на коррекцию индигенных представителей микробиоза и поддержание колонизационной резистентности микрофлоры толстой кишки.