Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническое значение эндотоксинемии при запорах у беременных

На правах рукописи

003450 1^

Субханкулова Сайда Фаридовна

Клиническое значение эндотоксинемии при запорах у беременных

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 2 .Ж

Казань - 2009

003458122

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук,

доцент Рустем Миргалимович Газизов Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Рушанья Исмагиловна Габидуллина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рафик Галимзянович Сайфутдинов доктор медицинских наук, профессор Лев Александрович Козлов Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.02 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, Муштари, д.11).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К.Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Самой частой патологией пищеварительной системы во время гестации являются запоры, которые встречаются у 63-75% беременных (Бурков С.Г., 2000, 2006; Зароченцева Н.В., 2001; Парфенов А.И., 2002; Шехтман М.М., 2008; Anderson A.S., 1984; Wald А., 2003). Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением её регуляции в гестационном периоде. Изучению патологии кишечника у беременных уделяется мало внимания. Между тем, запоры могут стать причиной разнообразных осложнений, создающих опасность здоровью матери и ребенка (Мун Н.В., 1985; Гвасалия А.Г., 2004; Подзолкова Н.М., Назарова C.B., 2004, 2006; Халиф И.Л., 2005; Abramowitz L., Sobchani I., J.Benifla 2002; Dominitz J.A., Young J.C.C., Boyko E.J., 2002). Проблема хронических запоров и их отрицательных последствий тесно связана с состоянием микробной флоры желудочно-кишечного тракта (Гвасалия

A.Г., 2004; Зур Н.В., Савицкая K.M., Нестерова М.В., 2007). Клинические наблюдения многих авторов (Пасечников В.Д., 2003; Герасимова Е.В., Несвижский Ю.В., Воробьев A.A., 2006; Pulverer G., Lioe К.Н., Beuth J., 1997) подтверждают, что в большинстве случаев хроническим запорам сопутствует дисбактериоз.

Проведённые исследования позволяют считать, что ведущим фактором интоксикации у больных, страдающих запором, являются продукты метаболизма активированной условно-патогенной микрофлоры толстой кишки (Решетникова А.К.,-Сулима М.В.,. 1998; Хам-мад Е.В., 1999). Задержка эвакуации и застой кишечного содержимого способствует нарушению барьерной функции кишечника и транслокации бактерий и их токсинов (Гвасалия А.Г., 2004; Бондаренко

B.М., Рябиченко Е.В., 2007). При разрушении грамотрицательных бактерий выделяется эндотоксин, который является липополисахари-дом (ЛПС) их наружной клеточной мембраны (Яковлев М.Ю., 2003; Lim С.Т., Thong М.К., Parasakthi N., Ngeow Y.F., 1997; Alexander Ch., Rietschel E., 2001). Попадая в системный кровоток, ЛПС индуцирует выброс цитокинов - медиаторов его действия - интерлейкинов, фактора некроза опухоли-альфа, простагландинов, лейкотриенов и т.д. (Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я., Лиходед В.Г., 2003; Olson N., 1988). Умеренная активация клеток и систем при низких дозах эндотоксина с увеличением дозы переходит в гиперактивацию, кото-

рая сопровождается повышенной продукцией фактора некроза опухоли - альфа, вазоконстриктора эндотелина-1 и других медиаторов, приводит к активации системы комплемента и факторов свертывания крови, что может закончиться развитием таких грозных осложнений, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), эндо-токсиновый шок и острая полиорганная недостаточность (Brade H., Opal S.M.., Vogel S.N., Morrison D.C., 1999; Diks S.H., 2001). В работах Д.В. Добронецкой (1994), В.Н. Серова (2005), В.Н. Серова и Л.Н. Ильенко (2007) показано, что степень выраженности такого грозного осложнения беременности как гестоз, напрямую зависит от уровня эндотоксина в сыворотке крови. Таким образом, запор может стать реальным фактором риска для течения беременности и в развитии различных осложнений гестации.

Лечение запоров у беременных представляет большую проблему, так как большинство общепринятых слабительных обладает выраженными побочными действиями и противопоказаны при беременности (Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005, Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Эти данные говорят о необходимости продолжения изучения отрицательного влияния запоров на течение беременности и родов, а также поиска новых безопасных препаратов для решения этой проблемы. Стимулирующее действие на моторику кишечника могут оказать желчегонные средства. Их можно применять у беременных, как для профилактики, так и для устранения запоров. Особенно хороший эффект желчегонные препараты оказывают при сочетании запоров с гипокинезией желче-выводящих путей (Парфенов А.И., 2002; Эрдес С.И., Сергеева Т.Н., 2006). Препарат Хофитол содержит экстракт артишока и обладает желчегонным действием, увеличивая на 30% объем выделяемой желчи и на 15% секрецию солей желчных кислот. Известно, что желчь эмульгируя жиры, стимулирует моторику кишечника и способствует нормализации микрофлоры толстого кишечника (Волевач Л.В., 2005). Препарат безопасен и уже несколько лет применяется акушерами-гинекологами для лечения различных патологических состояний при беременности (Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., 2005).

Все вышеизложенное послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования и предопределило целевую установку нашей работы.

Цель исследования: изучить уровень системной эндотоксине-мии, течение беременности и исходы родов у женщин, страдающих запорами и на этой основе разработать безопасный метод лечения запоров у беременных.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный ретроспективный анализ течения беременности, исходов родов, состояния новорожденных у беременных с запорами и у здоровых беременных.

2. Изучить моторику желчевыводящих путей у беременных с запорами с использованием методов ультразвуковой диагностики.

3. Провести сравнительное исследование микробиоценоза толстого кишечника у беременных с запорами и здоровых беременных

4. Исследовать уровень эндотоксина в крови и моче, антител к эндотоксину, ^-протеолитическую активность мочи у беременных с запорами и здоровых беременных.

5. Оценить клиническую эффективность желчегонного препарата Хофитол у беременных с запорами и его влияние на показатели моторики желчевыводящих путей, микробиоценоза толстого кишечника и уровень эндотоксина после курса проведенной терапии.

Научная новизна. Впервые у беременных, страдающих запорами, исследован уровень эндотоксинемии и антиэндотоксиновой за-, щиты. Выявлено достоверное повышение уровня эндотоксина в крови и моче у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными.

Показана высокая клиническая эффективность желчегонного препарата Хофитол для ликвидации запоров у беременных, нормализации микрофлоры толстого кишечника и снижения уровня эндотоксина в сыворотке крови.

Практическая значимость. Полученные данные клинико-лабо-раторных исследований показали взаимосвязь уровня эндотоксина и запоров с течением беременности, исходом родов и состоянием новорожденных и обосновывают необходимость своевременного лечения запоров у беременных.

Патогенетически обосновано включение в схему ведения беременных с запорами желчегонных препаратов, которые существенно влияют на выраженность системной эндотоксинемии и способствуют более быстрой ликвидации запоров. Показана эффективность применения желчегонного препарата Хофитол для лечения запоров у беременных. .

Разработана и внедрена в клиническую практику схема лечения запоров у беременных с использованием желчегонного препарата Хофитол.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань 2006, 2007), заседании Республиканского научного общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан (Казань,

2006), VI и VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005, 2006); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Казань,

2007), межкафедральном заседании сотрудников кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность МУЗ «Клинический родильный дом № 1» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 9 работах, среди которых 2 учебных пособия для врачей и 2 статьи, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, 5 тезисов докладов на различных конференциях.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3-х глав с обсуждением полученных результатов, выводами и практических рекомендаций. Она изложена на 116 страницах машинописного текста, включает 2 рисунка и 25 таблиц и содержит список основной использованной литературы из 206 наименований, среди которых 116 отечественных и 90 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. У беременных, страдающих запорами, физиологически сниженный тонус и сократительная способность желчного пузыря и кишечника сопровождается нарушением микробиоценоза толстого кишечника, который выражается в снижении количества нормальной микрофлоры.

2. Дисбиоз кишечника сопровождается достоверным повышением уровня эндотоксина сыворотки крови и экскреции эндотоксина с мочой у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными.

3. Желчегонный препарат Хофитол является эффективным средством для лечения запоров, позволяет повысить сократительную способность желчного пузыря, улучшить состояние микрофлоры толстого кишечника и, как следствие, снизить уровень эндотоксина сыворотки крови.

Содержание работы

Материалы и методы

Общая характеристика материала. Материалом настоящего исследования послужило наблюдение 235 беременных, которые обследовались и наблюдались наказе МУЗ «Клинический родильный дом № 1» г. Казани. ..',.-,

Для решения поставленных задач проведено ретроспективное исследование: изучены 100 историй родов женщин в послеродовом отделении, у которых анализировалось течение беременности, исходы родов и состояние новорожденных; из них ¡50 женщин, страдавших запорами, но не получавших .лечение (основная, группа 1-я). Контрольная группа 1-я состояла из.50 здоровых беременных.

Проспективное исследование включало 105 женщин с запорами на сроках гестации от 6 до 39 недель (основная группа 2-я). Средний возраст пациенток составил 25,0+1,2 лет. По данным анамнеза они были распределены на 2 подгруппы (1-я подгруппа - с гестационным запором (52 пациентки), у которых запоры возникли во время беременности и 2-я подгруппа - с функциональным запором (53 пациентки), у которых запоры были и до беременности). Контрольная группа 2-я включала 30 здоровых беременных, средний возраст которых составил 27,5±0,7лет.

Методы исследования

Беременным проводилось клиническое и лабораторное обследование (билирубин, трансаминазы, холестерин, общий белок), ультразвуковое исследование моторной функции желчевыводящей системы, бактериологическое исследование кала, определение уровня эндотоксина в сыворотке крови и моче, антител к эндотоксину, Ig-расщеп-ляющих протеиназ в моче.

УЗ исследование моторной функции желчевыводящих путей. УЗИ проведено 131 беременной (105 женщин основной группы и 26 женщин контрольной группы) на аппарате ALOKA SSD 3500 по стандартной методике натощак и через 40 минут после желчегонного завтрака.

Бактериологическое исследование кала. Бактериологическое исследование кала проведено у 73 пациенток основной группы и 18 пациенток контрольной группы) с целью получения основных критериев и показателей дисбактериоза.

Определение эндотоксина в сыворотке крови и моче. Уровень эндотоксина в сыворотке крови определяли у 92 беременных основной группы и 27 здоровых беременных, экскрецию эндотоксина с мочой определяли у 74 беременных, страдающих запорами и 23 здоровых беременных с помощью Limulus Amebocyte Lysate (JIAJI) теста.

Определение уровня антител. Уровень сывороточных антител к Е. Coli, а также к гликолипиду Salmonella minnesota (RE-595) определяли с помощью твердофазного иммуноферментного метода (Зин-кевич О.Д., Сафина H.A., Бондаренко В.М. и др., 1999) у 68 пациенток основной группы и 21 здоровых беременных.

Определение Ig-расщепляющих протеиназ в моче. Ig-протео-литическую активность мочи определяли оригинальным методом (Зинкевич О.Д., Сафина H.A., Бондаренко В.М. и др., 2002), основанном на иммуноферментном анализе у 74 беременных, страдающих запорами и 23 здоровых пациенток.

Статистическую обработку материала. Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения Biostat, прилагаемого к руководству по медико-биологической статистике С. Гланца (1999). Оценку выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, проводили с использованием статистических параметров «среднее» и «ошибка среднего». Статистическую однородность двух выборок определяли с помощью t-критерия

Стьюдента. Для характеристики и сравнения данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сравнения двух выборок применяли критерий Пирсона (у_2).

При расчете достоверности различий, вычисляли коэффициент достоверности (р), за статистически достоверную разницу принимали значения р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При ретроспективном исследовании течения беременности, родов и состояния новорожденных в группе женщин, страдавших запорами и здоровых родильниц, были получены следующие результаты: в анамнезе у пациенток, страдающих запорами чаще встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит у 6%, холецистит у 8%, у здоровых - соответственно в 2 и 4%), а также патология щитовидной железы - у 10% против 2% у здоровых (р>0,05). Пациентки этой группы достоверно чаще страдали геморроем -14%, у здоровых геморроя не было (р<0,05).

В основной группе беременность чаще осложнялась ранним токсикозом (32%) и угрозой выкидыша на ранних сроках (28%) против 10% и 6%, соответственно, у здоровых (р<0,05). Хроническая фе-топлацентарная недостаточность (ХФПН) и задержка внутриутробного развития (ЗВУР), а также многоводие и водянка беременных встречались чаще у пациенток с запорами, хотя достоверной разницы не отмечалось (р>0,05).

Такая патология родовой деятельности, как запоздалые роды, первичная слабость, преждевременное излитие околоплодных вод, а также разрывы мягких тканей родовых путей, наблюдались в группе с запорами с большей частотой, чем у здоровых женщин, (р>0,05). Состояние новорожденных у всех здоровых женщин оценивалось как удовлетворительное (с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов), а у родильниц, страдавших запором, 8% новорожденных родились в асфиксии средней тяжести (с оценкой по Апгар 5-6 баллов), (р>0,05).

Проспективное обследование показало, что заболевания желудочно-кишечного тракта у беременных с запорами встречались с большей частотой, чем у здоровых пациенток: гастрит был выявлен в 9,5% случаев в основной группе и у 6,6% здоровых пациенток; холецистит и дисфункции желчевыводящих путей у 12,4% пациенток с

запорами, а у здоровых беременных заболеваний ЖВП не было (р>0,05).

Изучение течения беременности показало, что ранний токсикоз встречался в группе пациенток с запорами достоверно чаще - 27,6%, чем у здоровых (3,3%), р<0,05, а вот угроза прерывания беременности на ранних и на поздних сроках, уже достоверно не отличалась -первый триместр - 26,6% по сравнению с 6,6% у здоровых; второй триместр - 20,9%, по сравнению с 10% у здоровых, третий триместр -

II,4%, по сравнению с 10% здоровых (р>0,05). Гестоз наблюдался у 1 пациентки основной группы. ХФПН и ЗВУР выявлены примерно у 4% женщин, страдавших запорами, у здоровых пациенток задержки внутриутробного развития плода не отмечалось. (р>0,05).

Частота клинических проявлений запоров (Римские критерии

III, 2006) в основной группе представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота клинических проявлений запоров у пациенток

основной группы по Зимским критериям III

Клинические Функциональные Гестационные

Проявления запо ры (п=53) запоры (п=52)

абс. % абс. %

I. Изменение частоты стула:

- 3 раза в неделю 2* 3,8% 11 21,1%

- 2 раза в неделю 41 77,3% 37 71,2%

-1 раза в неделю 10 18,9% 4 7,7%

II. Консистенция кала

- овечий 20 37,7% 10 19,2%

- оформленный 33 62,3% 42 80,8%

III. Изменения акта дефекации

- Императивные позывы

- Тенезмы 3 5,6% 1 1,9%

- Чувство неполного опорожне- 5 9,4% 4 7,7%

ния кишечника 41 77,3% 36 69,2%

- Дополнительные усилия при

акте дефекации 49 92,4% 39 75%

IV. Метеоризм 33 62,3% 24 46,1%

V. Слизь в кале 8 15,1% 5 9,6%

VI. Боли и дискомфорт в животе 47 88,6% 42 80,7%

* при р<0,05 разница результатов достоверна - по сравнению с под-

группой с гестационными запорами.

и

Анализ клинических проявлений толстокишечного стаза по Римским критериям III показал, что изменения частоты стула (2 раза в неделю и реже), акта дефекации (чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), боли и дискомфорт в животе, были более выражены у пациенток с функциональным, то есть длительным запором.

Изучение основных биохимических показателей не выявило достоверных различий у беременных с запорами и здоровых беременных. Все показатели были в пределах физиологических норм. Основные биохимические показатели в сравниваемых группах приведены в таблице 2.

Таблица 2

Биохимические показатели в основной и контрольной группах

Показатель Беременные с запорами (п=105) Здоровые беременные (п=30) Р

Общий билирубин, мкмоль/л 11,0±0,3 10,9+0,3 р>0,05

Холестерин, ммоль/л 4,6+0,2 4,9+0,2 р>0,05

Аланинтрансфераза . (АЛТ), Ед/л 21,9+0,4 20,1+0,3 р>0,05

Аспартаттрансфераза (ACT), Ед/л 16,8+0,3 16,1+0,3 р>0,05

Общий белок, г/л 70,5+0,6 72,3+0,7 р>0,05

Мочевина, ммоль/л 3,6±0,1 3,8+0,2 р>0,05

Ультразвуковое исследование моторной функции желчевы-водящих путей представлено в таблице 3.

Таблица 3

Сократительная функция желчевыводящих путей в основной и контрольной группах

Показатели Беременные с запорами (п=105) Здоровые беременные (п=26) Р

Уменьшение поперечника желчного пузыря (ДД) 1,16+0,07 1,23+0,09 р>0,05

Показатель двигательной функции (ПДФ) 0,91 ±0,07 0,86+0,08 р>0,05

Исследование моторной функции желчевыводящих путей выявило замедленное опорожнение желчного пузыря (ДД = 1,16+0,07 и 1,23+0,09, то есть ДД<2), и моторной функции желчевыводящей системы (ПДФ) у беременных, страдающих запорами и здоровых беременных.

Состояние микробиоценоза кишечиика у беременных

Исследование микробиоценоза толстой кишки показало, что у всех пациенток, страдающих запорами наблюдался дисбиоз, заключавшийся в снижении количества лакто- и бифидобактерий, а также молочнокислого стрептококка, статистически достоверный по сравнению со здоровыми беременными. Эти изменения были значительнее в подгруппе с функциональными, то есть более длительными запорами.

Состояние биоценоза толстой кишки у пациенток с функциональными запорами, гестационными запорами и здоровых беременных представлено в таблице 4.

Системная эндотоксинемия и антиэндотоксиновая защита у беременных с запорами.

Средний уровень эндотоксинемии в группе с запорами (п=92) составил 1,53±0,1 EU/ml, эти показатели достоверно отличались от уровня эндотоксинемии у здоровых пациенток (п=27) - 0,65+0,05 EU/ml, р<0,05. Уровень эндотоксина мочи в основной группе (п=74) составил 1,28+0,1 EU/ml, у здоровых пациенток (п=23) был равен 0,81+0,07 EU/ml.

Таким образом, экскреция эндотоксина с мочой в группе с запором, также была повышена по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05), что объясняется более высоким уровнем эндотоксина в крови у беременных с запором. Данные показатели отражены в виде диаграммы на рис. 1.

Уровни антител к эндотоксину в сыворотке крови в сравниваемых группах представлены в таблице 5.

Уровень антител к гликолипиду S.minnesota у беременных с запорами был достоверно ниже - 9,05+0,5 мкг/мл, чем у здоровых беременных -12,41+0,8 мкг/мл (р<0,05).Уровень же антител к Е. coli у беременных с запорами имел тенденцию к снижению по сравнению со здоровыми беременными (без достоверной разницы, р>0,05).

Сниженный уровень антител к эндотоксину у беременных с запорами, по-видимому, отражает его связывание избыточным поступлением эндотоксина в кровоток.

Таблица 4

Состояние микробиоценоза толстой кишки у пациенток сравниваемых групп

Микрофлора Норма Функциональные Гестационные Здоровые бере-

запоры (п=38) запоры (п=35) менные (п=18)

абс. % абс. % абс %

Бифидобактерии < N 10У-Ю10 33* 86,8% 27* 77,1% 2 11%

Лактобациллы < N Ю'-Ю" 35* 92,1% 29* 82,8% 2 11%

Молочнокислый стрептококк < 10ь 10й-10" 29* 76,3% 17 48,6% 1 5,5%

Лактозопозитивные эшерихии < N Ю'-Ю" 6 15,7% 3 8,6% 0 0

Лактозонегативные эшерихии <10" 2 5,3% 0 0 0 0

Лактозодефективные эшерихии ЮМо' 0 0 0 0 0 0

Гемолизирующие эшерихии 0 0 0 0 0 0 0

Микробы рода Протей <104 0 0 0 0 0 0

Микробы рода Клебсиеллы <104 2 5,3% 0 0 0 0

Другие УПЭ <104 0 0 0 0 0 0

Другие ГОБ (неферментирующие) 103 0 0 0 0 0 0

Стафилококк золотистый 0 0 0 0 0 0 0

Стафилококки (эпидермальный, сапро- <104 0 0 0 0 0 0

фитический гемм+, гемм-)

Дрожжеподобные грибы рода Кандида <104 2 5,3% 2 5,7% 0 0

Плесневые грибы <104 0 0 0 0 0 0

Клостридии <105 0 0 0 0 0 0

Энтерококки ЮМ о8 0 0 0 0 0 0

*разница результатов достоверна при р<0,05 (по сравнению со здоровыми)

1,6

Еи/гп1

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

в

сыворотке

в моче

■ Беременные с запором Здоровые беременные

Рис. 1. Уровень эндотоксина сыворотки крови й мочи в сравниваемых группах (* при р<0,05 разница результатов достоверна - по сравнению со здоровыми беременными).

Таблица 5

Уровни антител в сыворотке крови у пациенток основной и контрольной групп

Антигены Концентрация, антител (мкг/мл)

Беременные с запорами (п=68) Здоровые беременные (п=21)

Гликолипид 8.1шппезо1а 9,05+0,5* 12,41 ±0,8

Е. соН 7,6+0,4 8,7+ 0,7

* при р<0,05 разница результатов достоверна - по сравнению со здоровыми беременными.

Протеолитическая активность мочи у беременных с запорами. Повышенная экскреция эндотоксина с мочой может быть связана с воспалительным заболеванием почек, иногда протекающим в латентной форме. Как показали исследования (Зинкевич О.Д., Глушко Ю.А., Сайфутдинов Р.Г. и др., 2003), это сопровождается повышенным содержанием протеолитических ферментов в моче. С целью выяснения, не является ли повышенная экскреция эндотоксина с мочой результатом воспаления в мочевыводящих путях, мы решили проверить показатели протеолитической активности мочи у беременных с запорами и контрольной группы (таблица 6).

Таблица 6

Показатели протеолитической активности мочи в основной и контрольной группах

Классы ферментов (мг1^мл/час) Беременные с запорами (п=74) Здоровые беременные (п=23) Р

Общие 0,27+0,02 0,26+0,02 р>0,05

Металлзависимые 0,017+0,01 0,028+0,01 р>0,05

Сериновые 0,016±0,01 0,018+0,01 р>0,05

Тиоловые ' 0,25+0,01 0,21 ±0,02 р>0,05

Анализируя показатели протеолитической активности мочи в сравниваемых группах, мы не получили достоверной разницы в показателях как в группе с запорами, так и у здоровых пациенток, очевидно, это связано с отсутствием воспалительного процесса в мочевыво-дящей системе наших пациенток.

Исследование клинической эффективности препарата Хо-фитол при запорах у беременных.

Эффективность проведенного лечения у беременных с функциональным и гестационным запором представлена в таблице 7.

Таблица 7

Эффективность проведенного лечения в сравниваемых подгруппах

Показатель Функциональные запоры (п=53) Гестационные запоры (п=52) Общая клиническая группа (п=105)

абс. % абс. % абс. %

Нормализация дефекации 20* 37,7% 52 100% 72 68,6%

* при р<0,05 разница результатов достоверна - по сравнению с подгруппой с гестационными запорами

После проведенного лечения, включавшего увеличение двигательной активности, диеты, богатой пищевыми волокнами и кисломолочными продуктами, а также приема желчегонного препарата Хофитол в дозе 1 -2 таблетки 2-3 раза в день, удалось добиться улучшения самочувствия и ликвидации запоров у 72 женщин (68,6%), в том числе у всех пациенток с гестационными запорами и 37,7% пациенток с функциональными запорами.

У 33 (31,4%) пациенток, несмотря на увеличение дозы Хофитола до 2 таблеток 3 раза в день, запоры сохранялись. Эти беременные страдали хроническим запором с детства, 27 женщин постоянно пользовались раздражающими слабительными (препаратами сенны, крушины, бисакодилом), а 6 пациенток для вызывания дефекации регулярно ставили очистительные клизмы. В качестве альтернативного лечения этим беременным был предложен слабительный препарат лактулоза (дюфалак) в дозе 30-50 мл в сутки. Однако и с помощью лактулозы у них не удалось добиться нормализации стула: при увеличении дозы препарата появлялся выраженный метеоризм, который вынуждал отказаться от его приема, а в меньшей дозировке препарат оказался не эффективным. Поэтому эти пациентки вернулись к привычным для себя методам очистки кишечника (с помощью раздражающих слабительных, либо очистительным клизмам).

Влияние препарата Хофитол на состояние моторной функции желчевыводящих путей.

При исследовании моторной функции желчевыводящих путей после проведенного лечения опорожнение желчного пузыря в подгруппе с ликвидированными запорами улучшилось (ДД= 1,41 ±0,08) по сравнению с исходным показателем (ДД=1,16+0,07; р<0,05), однако осталось ниже нормальных значений. Очевидно, это связано с тем, что Хофитол оказывает холеретическое, а не холекинетическое действие. Показатель двигательной функции (ПДФ) также свидетельствовал о сниженной моторной функции желчевыводящей системы как до, так и после проведенной терапии. Состояние моторной функции желчевыводящих путей у беременных с запорами после проведенного лечения представлено в таблице 8.

Таблица 8

Состояние моторной функции желчевыводящих путей после лечения

Показатели Беременные с ликвидированными запорами (после лечения) (п=72) Беременные с запорами (до лечения)(п=105)

Уменьшение поперечника желчного пузыря (АД) 1,41+0,08* 1,16+0,07

Показатель двигательной функции (ПДФ) 0,8+0,06 0,91+0,07

* при р<0,05 разница результатов достоверна (по сравнению с исходными показателями - до лечения)

Влияние препарата Хофитол на состояние микробиоценоза толстого кишечника.

Исследование микробиоценоза толстого кишечника показало, что в подгруппе с ликвидированными запорами повысилось либо полностью нормализовалось количество лакто- и бифидобактерий, молочнокислого стрептококка. В подгруппе с сохраняющимися запорами количество нормальной микрофлоры осталось сниженным.

Влияние препарата Хофитол на системную эндотоксинемию.

В результате проведенного лечения уровень эндотоксина в сыворотке крови у пациенток с ликвидированными запорами (68,6%) снизился до 0,67+0,lEU/ml, приблизившись к показателю у здоровых беременных (0,65+0,05 EU/ml). У женщин с сохранившимися запорами (31,4%) уровень эндотоксина в сыворотке крови остался высоким (1,72+0,1 EU/ml).

Уровень эндотоксина сыворотки крови после проведенного лечения в подгруппе с ликвидированными запорами и с сохраняющимися запорами представлен на рис. 2.

1,8 1,6 1,4 1,2 I

EU/ml

0,8 0,6 0,4 0,2 О

Исходные данные

Подгруппа с успешно пролеченными запорами

Подгруппа с сохранившимися запорами

Рис. 2. Уровень эндотоксина сыворотки крови после проведенного лечения в подгруппе с ликвидированными запорами и с сохраняющимися запорами (* - при р<0,05 разница результатов достоверна - по сравнению с исходными данными).

Течение родов и состояние новорожденных после проведенного лечения препаратом Хофитол.

Через естественные родовые пути были родоразрешены все здоровые женщины (100%), в группе с запорами - 97,1%, трем пациенткам сделано кесарево сечение по показаниям - тазовое предлежание, крупный плод, миопия высокой степени. Преждевременных родов во второй группе не наблюдалось, а в первой были у 3 пациенток (2,9%). Запоздалые роды в первой группе встречались в 2 раза чаще (6,6 и 3,3% соответственно, р>0,05). Преждевременное излитие околоплодных вод в двух группах наблюдалось с частотой - 19 и 10%, а первичная слабость родовой деятельности сопровождало роды в первой группе чаще - 18,1 и 6,6% соответственно (р>0,05). Разрывы мягких тканей родовых путей в группе с запорами встречались с частотой -21%, у здоровых пациенток эти осложнения наблюдались реже - у 13,3% (р>0,05). Надрыва плодного пузыря у здоровых женщин не было, а в группе с запорами - у 3,8% пациенток.

Течение родов в сравниваемых группах представлено в таблице

9.

Таблица 9

Течение родов в основной и контрольной группах

Течение и исходы родов Беременные с запорами (п=105) Здоровые беременные (п=30)

абс. % абс. %

Роды через естественные родовые пути 102 97,1% 30 100%

Преждевременные роды 3 2,9% 0 0

Запоздалые роды 7 6,6% 1 3,3%

Кесарево сечение (показания - крупный плод, тазовое предлежание, миопия высокой степени) 3 2,9% 0

Преждевременное излитие опв 20 19% 3 10%

Первичная слабость родовой деятельности 19 18,1% 2 6,6%

Разрывы мягких тканей родовых путей 22 21% 4 13,3%

Высокий боковой надрыв плодного пузыря 4 3,8% 0 0

Состояние всех новорожденных у здоровых женщин оценивалось в 9-10 баллов по шкале Апгар, в то время как в группе с запорами - 5 новорожденных имели асфиксию средней степени тяжести с оценкой по Апгар 6 баллов, состояние остальных признано удовлетворительным - 7-8-9 баллов.

В массе новорожденных достоверной разницы не отмечено в первой группе - 3370,0+125,0 г и 3450,0+300,0 г - во второй (р>0,05).

Состояние новорожденных в сравниваемых группах представлено в таблице 10.

Таблица 10

Состояние новорожденных в основной и контрольной группах

Состояние новорожденных Беременные с за- Здоровые бере-

(по Апгар): порами (п=105) менные (п=30)

абс. % абс. %

- Удовлетворительное (7-10

баллов) 100 95,2% 30 100%

- Асфиксия средней тяжести

(4-6 баллов) 5 4,8% 0 0

- Асфиксия тяжелой степени

(0-3 балла) 0 0 0 0

Масса новорожденных 3370,0+1 25,0 г 3450,0+300,0 г

Таким образом, результаты проспективного исследования подтвердили ретроспективные данные о негативном влиянии запоров на организм беременных. Запоры и снижение желчеотделения у беременных приводят к дисбиозу кишечной микрофлоры, проявляющимся в дефиците бифидо- и лактобактерий. Дисбиоз кишечника сопровождается повышением уровня эндотоксина в сыворотке крови более чем в два раза по сравнению со здоровыми беременными. В связи с этим препарат для лечения запоров у беременных должен не только стимулировать моторику кишечника, но и оказывать комплексное влияние на организм пациенток. Применение желчегонного препарата Хофитол купировало запоры у 68,6% пациенток, улучшило сократительную способность желчного пузыря, нормализовало состав кишечной микрофлоры, что привело к снижению уровня эндотоксина в сыворотке крови у большинства пациенток. Это дает основание рекомендовать Хофитол для лечения запоров у беременных в качестве альтернативы традиционным слабительным препаратам.

Выводы

1. Запоры оказывают негативное влияние на организм женщины и плода, что проявляется более частым развитием раннего ток: сикоза - у 32%'и угрозы прерывания беременности на ранних сроках - у 28% у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными (10% и 6% соответственно), (р<0,05), а также аномалиями родовой деятельности.

2. У беременных, страдающих запорами и здоровых беременных, снижен тонус и сократительная.способность желчного пузыря (ДД =1,16+0,07 и 1,23+0,09, соответственно).

3. У беременных с запорами развивается дисбйоз кишечника, который выражается в снижении количества нормальной микрофлоры (бифидобактерий <109 КОЕ/мл и лактобактерий <107 КОЕ/мл), статистически достоверном по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05).

4. Дисбиоз кишечника сопровождается достоверным повышением содержания эндотоксина в сыворотке крови беременных с запорами - 1,53+0,1 EU/ml (более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми беременными - 0,65+0,05 EU/ml, р<0,05), а также повышенной экскрецией эндотоксина с мочой.

5. Уровень антител к гликолипиду S. minnesota у беременных с запорами достоверно ниже, чем у здоровых беременных - 9,05±0,5 мкг/мл против 12,41 + 0,08 мкг/мл, (р<0,05).

• 6. Исследование протеолитической активности мочи не выявило достоверных различий у беременных с запорами и у здоровых пациенток.

7. Желчегонный препарат Хофитол ликвидирует запоры у 68,6% беременных, повышает сократительную способность желчного пузыря, нормализует состояние микрофлоры кишечника за счет увеличения содержания лакто- и бифидобактерий, а также приводит к снижению уровня эндотоксинемии до нормальных значений.

Практические рекомендации

. Л. В целях улучшения диспансерного ведения беременных с запорами рекомендуется проводить ультразвуковое исследование сократительной способности желчного пузыря, бактериологическое исследование кала и определение эндотоксина в сыворотке крови.

2. Для лечения запоров у беременных рекомендуется назначение желчегонного препарата Хофитол, который обладает высокой эффективностью, особенно у пациенток с гипокинезией желчевыде-лительной системы и дисбиозом кишечника, по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца с последующим поддерживающим курсом по 2 неделе каждого месяца до конца гестации.

3. Эффективность проводимого лечения необходимо контролировать определением уровня эндотоксина сыворотки крови и состоянием микробиоценоза толстого кишечника.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Субханкулова С.Ф. Клиническое значение эндотоксинемии при запорах беременных / С.Ф. Субханкулова, Р.И. Габидуллина, P.M. Газизов // Материалы VI Международной научно-практ. конференции «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 2005. - С.450-451.

2. Субханкулова С.Ф. Влияние эндотоксинемии на гестацию и исходы родов при запорах беременных / С.Ф. Субханкулова, Р.И. Габидуллина, P.M. Газизов, H.A. Сафина // Каз. мед. журнал. - 2006. -Т. LXXXVII. - № 4. - С.295-297.

3. Субханкулова С.Ф. Эндотоксинемия при запорах у беременных / С.Ф. Субханкулова, Р.И. Габидуллина, Р,М. Газизов, H.A. Сафина // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2006. - С. 256-257.

4. Субханкулова С.Ф. Запоры у беременных: терапия желчегонным препаратом Хофитол / С.Ф. Субханкулова // Материалы VII Международной научно-практ. конференции «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 2006. - С. 491.

5. Субханкулова С.Ф. Клиническое значение эндотоксинемии при запорах у беременных / С.Ф. Субханкулова, H.A. Сафина, А.К. Садыкова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2006. - С. 72.

6. Субханкулова С.Ф. Влияние запоров на течение беременности и исходы родов / С.Ф. Субханкулова //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 2007. - С. 82.

7. Субханкулова С.Ф. Взаимосвязь состояния микробиоценоза толстого кишечника с выраженностью системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты у беременных с обстипационным синдромом / С.Ф. Субханкулова, Р.И. Габидуллина, P.M. Газизов, О.Д.

Зинкевич, Н.А.Сафина, А.Ф. Субханкулова // Каз. мед. журнал. -2008. - Т. LXXXIX.-№2. - С. 163-166.

8. Субханкулова С.Ф. Хронические запоры / С.Ф.Субханкулова, Н.И. Бейлина, Н.А.Климова // Неотложные состояния в общеврачебной практике: Учебное пособие для врачей общей практики. - Казань, 2008.-Раздел 13.1. - С.119-124.

9. Субханкулова С.Ф. Лечение запоров у беременных: учебное пособие для врачей / С.Ф. Субханкулова, Р.И. Габидуллина, P.M. Га-зизов, А.Ф. Субханкулова. - Казань, 2008. - 21 с.

Список сокращений

AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ВУИ - внутриутробная инфекция ГЛП - гликолипид

ЗВУР - задержка внутриутробного развития ЛПС - липополисахарид

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 09.12.2008г. Усл. п.л 1,3 Заказ № К-6619. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. Самой частой патологией пищеварительной системы во время гестации являются запоры, которые встречаются у 63-75% беременных (Бурков С.Г., 2000, 2006; Зароченцева Н.В., 2001; Парфенов А.И., 2002; Шехтман М.М., 2008; Anderson A.S., 1984; Wald А., 2003). Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено фи1 зиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением её регуляции в гестационном периоде. Изучению патологии кишечника у беременных уделяется мало внимания. Между тем, запоры могут стать причиной разнообразных осложнений, создающих опасность здоровью матери и ребенка (Мун Н.В., 1985; Гвасалия А.Г., 2004; Подзолкова Н.М., Назарова С.В., 2004, 2006; Халиф И.Л., 2005; Abramowitz L., Sobchani I., Benifla J., 2002; Dominitz J.A., Young J.C.C., Boyko E.J., 2002). Проблема хронических запоров и их отрицательных последствий тесно связана с состоянием микробной флоры желудочно-кишечного тракта (Гвасалия А.Г., 2004; Зур Н.В., Савицкая К.М., Нестерова М.В., 2007). Клинические наблюдения многих авторов (Пасечников В.Д., 2003; Герасимова Е.В., Несвижский Ю.В., Воробьев А.А., 2006; Pulverer G., Lioe К.Н., Beuth J., 1997) подтверждают, что в большинстве случаев хроническим запорам сопутствует дисбактериоз.

Проведённые исследования позволяют считать, что ведущим фактором интоксикации у больных, страдающих запором, являются продукты метаболизма активированной условно-патогенной микрофлоры толстой кишки (Решетникова А.К., Сулима М.В., 1998; Хаммад Е.В., 1999). Задержка эвакуации и застой кишечного содержимого способствует нарушению барьерной функции кишечника и транслокации бактерий и их токсинов (Гвасалия А.Г., 2004; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2007). При разрушении грамотрицатель-ных бактерий выделяется эндотоксин, который является липополисахаридом (ЛПС) их наружной клеточной мембраны (Яковлев М.Ю., 2003; Lim С.Т.,

Thong M.K., Parasakthi N., Ngeow Y.F., 1997; Alexander Ch., Rietschel E., 2001). Попадая в системный кровоток, ЛПС индуцирует выброс цитокинов -медиаторов его действия - интерлейкинов, фактора некроза опухоли-альфа, простагландинов, лейкотриенов и т.д. (Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я., Лиходед В.Г., 2003; Olson N., 1988). Умеренная активация клеток и систем при низких дозах эндотоксина с увеличением дозы переходит в гиперактивацию, которая сопровождается повышенной продукцией фактора некроза опухоли - альфа, вазоконстриктора эндотелина-1 и других медиаторов, приводит к активации системы комплемента и факторов свертывания крови, что может закончиться развитием таких грозных осложнений, как диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание (ДВС), эндотоксиновый шок и острая полиорганная недостаточность (Brade Н., Opal S.M., Vogel S.N., Morrison D.C., 1999; Diks S.H., 2001). В работах Д.В. Добронецкой (1994), В.Н. Серова (2005) показано, что степень выраженности такого грозного осложнения беременности как гестоз, напрямую зависит от уровня эндотоксина в сыворотке крови. Таким образом, запор может стать реальным фактором риска для течения беременности и в развитии различных осложнений гестации.

Лечение запоров у беременных представляет большую проблему, так как большинство общепринятых слабительных обладает выраженными побочными действиями и противопоказаны при беременности (Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005, Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Эти данные говорят о необходимости продолжения изучения отрицательного влияния запоров на течение беременности и родов, а также поиска новых безопасных препаратов для решения этой проблемы.

Все вышеизложенное послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования и предопределило целевую установку нашей работы.

Цель исследования: изучить уровень системной эндотоксинемии, течение беременности и исходы родов у женщин, страдающих запорами и на этой основе разработать безопасный метод лечения запоров у беременных.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный ретроспективный анализ течения беременности, исходов родов, состояния новорожденных у беременных с запорами и у здоровых беременных.

2. Изучить моторику желчевыводящих путей у беременных с запорами с использованием методов ультразвуковой диагностики.

3. Провести сравнительное исследование микробиоценоза толстого кишечника у беременных с запорами и здоровых беременных

4. Исследовать уровень эндотоксина в крови и моче, антител к эндотоксину, Ig-протеолитическую активность мочи у беременных с запорами и здоровых беременных.

5. Оценить клиническую эффективность желчегонного препарата Хо-фитол у беременных с запорами и его влияние на показатели моторики желчевыводящих путей, микробиоценоза толстого кишечника и уровень эндотоксина после курса проведенной терапии.

Научная новизна. Впервые у беременных, страдающих запорами, исследован уровень эндотоксинемии и антиэндотоксиновой защиты. Выявлено достоверное повышение уровня эндотоксина в крови у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными.

Показана высокая клиническая эффективность желчегонного препарата Хофитол для ликвидации запоров у беременных, нормализации микрофлоры толстого кишечника и снижения уровня эндотоксина в сыворотке крови.

Практическая значимость. Полученные данные клинико-лаборатор-ных исследований показали взаимосвязь уровня эндотоксина и запоров с течением беременности, исходом родов и состоянием новорожденных и обосновывают необходимость своевременного лечения запоров у беременных.

Патогенетически обосновано включение в схему ведения беременных с запорами желчегонных препаратов, которые существенно влияют на выраженность системной эндотоксинемии и способствуют более быстрой ликвидации запоров. Показана эффективность применения желчегонного препарата Хофитол для лечения запоров у беременных.

Разработана и внедрена в клиническую практику схема лечения запоров у беременных с использованием желчегонного препарата Хофитол.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань 2006, 2007), заседании Республиканского научного общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан (Казань, 2006), VI и VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005, 2006); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Казань, 2007), межкафедральном заседании сотрудников кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность МУЗ «Клинический родильный дом №1» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитшо» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У беременных, страдающих запорами, физиологически сниженный тонус и сократительная способность желчного пузыря и кишечника сопровождается нарушением микробиоценоза толстого кишечника, который выражается в снижении количества нормальной микрофлоры.

2. Дисбиоз кишечника сопровождается достоверным повышением уровня эндотоксина сыворотки крови и экскреции эндотоксина с мочой у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными.

3. Желчегонный препарат Хофитол является эффективным средством для лечения запоров, позволяет повысить сократительную способность желчного пузыря, улучшить состояние микрофлоры толстого кишечника и, как следствие, снизить уровень эндотоксина сыворотки крови.

ВЫВОДЫ

1. Запоры оказывают негативное влияние на организм женщины и плода, что проявляется более частым развитием раннего токсикоза - у 32% и угрозы прерывания беременности на ранних сроках - у 28% у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными (10% и 6% соответственно), (р<0,05), а также аномалиями родовой деятельности.

2. У беременных, страдающих запорами и здоровых беременных, снижен тонус и сократительная способность желчного пузыря (АД = 1,16+0,07 и 1,23+0,09, соответственно).

3. У беременных с запорами развивается дисбиоз кишечника, который выражается в снижении количества нормальной микрофлоры (бифи

Q 1 добактерий <10 КОЕ/мл и лактобактерий <10 КОЕ/мл), статистически достоверном по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05).

4. Дисбиоз кишечника сопровождается достоверным повышением содержания эндотоксина в сыворотке крови беременных с запорами -1,53+0,1 EU/ml (более чем в 2 раза по сравнению со здоровыми беременными - 0,65+0,05 EU/ml, р<0,05), а также повышенной экскрецией эндотоксина с мочой.

5. Уровень антител к гликолипиду S.minnesota у беременных с запорами достоверно ниже, чем у здоровых беременных — 9,05+0,5 мкг/мл против 12,41+0,08 мкг/мл, (р<0,05).

6. Исследование протеолитической активности мочи не выявило достоверных различий у беременных с запорами и у здоровых пациенток.

7. Желчегонный препарат Хофитол ликвидирует запоры у 68,6% беременных, повышает сократительную способность желчного пузыря, нормализует состояние микрофлоры кишечника за счет увеличения содержания лакто- и бифидобактерий, а также приводит к снижению уровня эндотокси-немии до нормальных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения диспансерного ведения беременных с запорами рекомендуется проводить ультразвуковое исследование сократительной способности желчного пузыря, бактериологическое исследование кала и определение эндотоксина в сыворотке крови.

2. Для лечения запоров у беременных рекомендуется назначение желчегонного препарата Хофитол, который обладает высокой эффективностью, особенно у пациенток с гипокинезией желчевыделительной системы и дисбиозом кишечника, по 1-2 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца с последующим поддерживающим курсом по 2 неделе каждого месяца до конца гестации.

3. Эффективность проводимого лечения необходимо контролировать определением уровня эндотоксинемии и микробиоценоза толстого кишечника.