Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений структур женского таза и их прикладное значение

На правах рукописи

СМЕЛОВ Сергей Владимирович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СТРУКТУР ЖЕНСКОГО ТАЗА И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 О 2015

Оренбург-2014 !

005557390

005557390

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Меркулова Лариса Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гайворонский Иван Васильевич -заведующий кафедрой нормальной анатомии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Колсанов Александр Владимирович -заведующий кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Хайруллин Радик Магзинурович -заведующий кафедрой анатомии человека медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » ^с-сд/Сга 2015 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6), официальный сайт: http://orgma.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, пр. Парковый, д.7

Автореферат разослан « /Р ■>■> де/иъ^А^Ь- 2014 г., автореферат и текст объявления размещены на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор у Шевлюк H.H.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Вопрос топографо-анатомических взаимоотношений структур женского таза до настоящего времени остается мало освещенным в литературе, сложным, а порой и противоречивым. Причина кроется в недостаточной изученности его фасциальных элементов, анатомических образований, в значительном количестве вариантных типов кровоснабжения органов и топографических соотношениях сосудистых структур. Указанное имеет отношение к подбрюшинной клетчатке таза и заложенному в ней связочному аппарату. Пик исследовательских изысканий по этим вопросам пришелся на вторую половину ушедшего столетия (В.В. Кованов, Т.А. Аникина, 1967; Н.И. Арямкина, 1972, 1979; В.В. Кованов, Т.А. Аникина, 1985; B.C. Рублев, 1974; А. Hafferl, 1957; F. Gasparri, Е. Brizzi, 1961; P. Terzian ,1961).

Внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных технологий привело к появлению ряда специфических осложнений, обусловливающих необходимость разработки методов их профилактики (М.М. Высоцкий с соавт., 2009). Эндовидеохирургические вмешательства, различные виды ангиографий предполагают уточнение ряда вопросов, связанных с кровоснабжением внутренних женских половых органов. В их числе - вариантная анатомия маточной артерии, ее индивидуальные анатомические особенности (И.В. Гайворонский с соавт., 2007; И.В. Гайворонский, A.C. Максимов, 2008; Б.И. Зелюнюк с соавт., 2012; Ю.Э. Хачатрян с соавт., 2012; А.У. Хамадьянова с соавт., 2013).

Важное значение в хирургии придается и возможным ятрогенным ранениям тазового отдела мочеточников, интраоперационные повреждения которых наблюдаются в ходе гинекологических, урологических вмешательств (А.Г. Мартов с соавт., 2007; И.В. Федоров, В.Н. Дубровин, 2010; О.Э. Луцевич с соавт., 2012). Такие ранения возможны и вследствие смещения мочеточников опухолями, спаечно-воспалигельными процессами (A.A. Довлатян, М.А. Рябов, 2005; А.Г. Мартов с соавт., 2007; Ю. П. Серняк с соавт., 2013). Причем, наиболее часто мочеточник травмируется в месте перекреста с маточной артерией, а также в конечном отрезке в области шейки матки и стенки влагалища (Ю.В. Цвелев с соавт., 2004; A.C. Переверзев, 2008; Д.С. Меринов с соавт., 2010; Ю. П. Серняк с соавт., 2013). Подобное происходит в условиях широкого использования в гинекологической практике трансвагинальных доступов на фоне недостаточного количества анатомо-экспериментальных работ, комплексно освещающих топографо-анатомические взаимоотношения структур таза. Поэтому безупречное знание их топографо-анатомических взаимоотношений при выполнении хирургических вмешательств, следует расценивать как основополагающее (Е.О. Сазонова, 2007; М.С. Багтиш, М.М. Карам, 2009).

В связи с этим все большую популярность приобретают способы компьютерной визуализации анатомических объектов, среди которых значительное количество работ связано с компьютерными методами моделирования. Они необходимы для профессионального использования хирургами при выработке практических навыков, тренировки операторов при освоении новых областей хирургии, для проведения обучения и предоперационного планирования (А.А. Лойт с соавт., 2005; 2007; С.А. Щипахин, 2013; Ь. Ноу1с й а1., 2009). Компьютерное моделирование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений при вмешательствах на матке и придатках, уменьшить вероятность повреждения маточной артерии, вен матки, нервных стволов, мочевых органов и прямой кишки и, как следствие, обойти анатомические рифы, расположенные на пути к зоне хирургического интереса (С.А. Симбирцев с соавт., 2004, 2005; А.А. Лойт с соавт., 2006, 2007; М.А. Пугачева, 2007; Н.И. Глушков с соавт., 2011; А. ЯещоуюЬ й. а1. 2010).

В последние годы широкое применение в исследовании женского таза находит магнитно-резонансная томография (В.А. Рогожин, 2012). Она используется при подозрении на врожденные аномалии внутренних женских половых органов, для оценки состояния тазового дна, измерения размеров таза, определения степени распространенности онкологических процессов, а также для мониторирования хода лечения и оценки спаечных процессов (Л.В. Адамян с соавт., 2009; М.А. Антошечкина с соавт., 2011; И.В. Гайворонский с соавт., 2011; А.Н. Нечипоренко с соавт., 2012; Н.Н. Кизименко с соавт., 2012; З.Н. Шавладзе с соавт., 2012; И.А. Трофименко, А.В. Шевченко, 2012; 8. АётаипиШ Й а1., 2006 , Я. РогеШег ег а1., 2007; N. Мауг е1 а1., 2010). Вместе с тем, мало изученными остаются прижизненные топографо-анатомические взаимоотношения брюшинных и подбрюшинных структур таза, в особенности при вариантных положениях его органов.

Изложенное оставляет место для дальнейшего исследования региона -комплексного изучения топографо-анатомических взаимоотношений структур таза при их вариантных положениях, а основанием служит отсутствие в доступной литературе упорядоченных сведений на этот счет.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - выявление закономерностей топографо-анатомических взаимоотношений структур женского таза и обоснование их прикладного значения.

Задачи исследования.

1. Изучить вариантные положения органов таза.

2. Разработать топографо-анатомическую классификацию спаечных процессов, локализованных в брюшинном этаже таза.

3. Дать вариантную характеристику влагалищному своду в зависимости от положения внутренних женских половых органов и спаечных процессов брюшинного этажа таза.

4. Исследовать проекционно-синтопические взаимоотношения брюшины малого таза (основания широких связок, прямокишечно-маточных складок, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений) с влагалищным сводом при различных положениях матки.

5. Изучить масштабно-проекционные взаимоотношения слоев клетчатки, расположенных между маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой, а также кардинальных связок при нормальных и атипичных положениях внутренних женских половых органов.

6. Выявить особенности топографо-анатомических взаимоотношений маточной артерии и мочеточников с органами таза при их вариантных положениях.

7. Провести сравнительную характеристику топографо-анатомических взаимоотношений органов и клетчаточных пространств таза на секционном материале и МР-томографических срезах.

8. Разработать практические рекомендации для выполнения трансвагинальных хирургических доступов к брюшинному и подбрюшинному этажам таза при вариантных положениях органов.

Научная новизна работы

Результатом работы явилось создание концептуальной модели топографо-анатомических взаимоотношений структур таза с влагалищным сводом. Комплексно изучены проекционно-синтопические взаимоотношения брюшины малого таза (широких связок матки, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений, прямокишечно-маточных складок) при нормальных и атипичных положениях внутренних женских половых органов. Разработана топографо-анатомическая классификация спаечных процессов, изучены закономерности смещений органов малого таза, определено их влияние на положение подбрюшинных структур и конфигурацию влагалищного свода. Исследованы масштабно-проекционные взаимоотношения подбрюшинной клетчатки, кардинальных связок матки с влагалищным сводом при различных положениях матки. Выявлены закономерности топографо-анатомических взаимоотношений тазового отдела мочеточников и маточной артерии при вариантных положениях органов таза. Произведена сравнительная оценка топографо-анатомических взаимоотношений структур таза на секционном материале и МР-томографических срезах. Собран морфометрический материал для компьютерного моделирования региона. Разработаны практические рекомендации для выполнения трансвагинальных хирургических доступов в брюшинный и подбрюшинный этажи таза.

Теоретическое и практическое значение работы

Проведенные исследования существенно дополняют известные сведения о топографии женского таза. Могут использоваться в качестве учебно-

методического, демонстрационного материала при изучении раздела «Топографическая анатомия таза». Полученные результаты раскрывают особенности вариантной анатомии структур женского таза, исходя из закономерностей влияния на них спаечных процессов и смещений органов. Данные могут использоваться в качестве прикладного фундамента для предоперационного планирования и выполнения хирургических вмешательств, основанных на трансвагинальных доступах к брюшинному и подбрюшинному этажам таза. Совокупность морфометрических данных может служить основой для создания компьютерной модели топографо-анатомических взаимоотношений структур таза при их нормальных и патологических положениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для положений матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio закономерным являются симметричные взаимоотношения с влагалищным сводом брюшинных и подбрюшинных структур таза. Достаточная удаленность от свода мочеточников и маточных артерий, приемлемые показатели клетчаточных слоев позволяют выполнять хирургические доступы к брюшинному этажу таза через 10,5-1,5 (проекция пузырно-маточного углубления) и 5,5-6,5 (проекция прямокишечно-маточного углубления) влагалищные сегменты.

2. Выраженные sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки влекут значительную площадь проекции на влагалищный свод правой кардинальной связки, содержащей магистральные сосуды матки, что определяет доступы к пузырно-маточному углублению через 11,5-2 сегменты. Приводят к смещению прямокишечно-маточного углубления, доступы к которому следует выполнять через 6 и 6,5 сегменты.

3. Выраженные dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки сопровождаются увеличенной площадью проекции на влагалищный свод левой кардинальной связки. Поэтому доступы к пузырно-маточному углублению рациональнее производить через 10,5-1, а к прямокишечно-маточному углублению (из-за его смещений) - через 5-6 сегменты.

4. Задние типы спаечных процессов являются причиной деформации, сужения прямокишечно-маточного углубления и задней части свода, сближения матки и прямой кишки. Передние типы могут приводить к сужению подбрюшинного клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем, служить причиной ранения органов таза при осуществлении трансвагинальных хирургических доступов.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы докладывались на ежегодных научно-практических конференциях Чувашского госуниверситета, представлены в электронных заочных научных конференциях Академии Естествознания

«Приоритетные направления развития науки, технологии и техники» г.

Москва, 2004. Результаты работы представлены на: научно-практической конференции «Столичное здравоохранение 2004», Чебоксары, 2004; научно-практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье-2004», Пермь, 2004; научно-практической конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины», Чебоксары, 2009; межрегиональной научной конференции с международным участием «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии», Саратов, 2011; III международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины", г. Актоба, Казахстан, 2014; научной конференции, посвященной 250 - летию кафедры анатомии человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2014.

Получены три патента на полезную модель: «Фиксирующее устройство для анатомического препарата», «Устройство для определения проекционно-синтопических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом», «Устройство для демонстрации проекционно-синтопических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом» (автор Смелов C.B.) и четыре удостоверения на рационализаторские предложения.

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из которых 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 357 страницах машинописного текста, содержит 141 таблицу, 207 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, содержащего 615 источников, в том числе 425 отечественных и 190 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Материалом для исследования служили 165 нефиксированных органокомплексов таза, полученных на вскрытии женских трупов возраста 19-74 лет (45,95±12,79; С,% - 27,83) и 60 результатов МР-томографических исследований таза пациенток возраста 21-66 лет (38,35±11,08; С, % - 28,90).

Работа выполнена с соблюдением законодательства РФ и деонтологических норм (протокол заседания № 4/8 от 03.03.14 г. Этического комитета при ФГБОУ ВПО «Чувашский госуниверситет имени И.Н. Ульянова»).

Методы исследования:

1. Разделение влагалищного свода на сегменты (C.B. Смелов, 2002, рис. 1-А). На основе такого деления было разработано адаптированное (для

клинической практики) деление свода на 12 сегментов, имеющих прямоугольную форму (рис. 1-Б). В целях объективного деления влагалищного свода на сегменты были сконструированы шеечные насадки различного диаметра, повторяющие разделение свода на 24 влагалищных сегмента (патент № 88549).

А Б

Рисунок 1. Влагалищный свод, разделенный на 24 (А) и 12 (Б) влагалищных сегментов

2. Метод морфометрии. Схема замеров брюшинного покрова приведена на рис. 2.

МАТКА

А ___ А5 .

Рисунок 2. Схема замеров прямокишечно-маточных складок и брюшины прямокишечно-маточного углубления

У прямокишечно-маточных складок измерялись их продольный (длина) и поперечный (ширина) размеры. Ширина замерялась на уровнях А и А5 у матки, Д и Д5 - у прямой кишки. На равных промежутках от приведенных размеров замерялись параметры: Б, Б5, В, В5, Г, Г5. У брюшины прямокишечно-маточного углубления параметры А1, Б1, В1, Г1, Д1 представляли глубину кармана у медиального края левой складки, АЗ, БЗ, ВЗ, ГЗ, ДЗ - у медиального края правой, параметры А2, Б2, В2, Г2, Д2 -глубину центральной части кармана. Параметры А4, Б4, В4, Г4, Д4 представляли поперечный размер углубления. Для измерения переднезадних размеров углубления (длины) использовались параметры Е1, Е2, ЕЗ, Е4, Е5, которые отражали и синтопические взаимоотношения матки с прямой кишкой.

Переднезадние размеры широкой связки измерялись путем ее прокола иглой с ограничителем. Высота связок измерялась со стороны переднего и заднего листков. У краев матки со стороны переднего листка замерялся параметр «3», а в середине собственной связки яичника - параметр «И». Аналогичные параметры «К, Л» замерялись справа и слева по заднему листку связки.

3. Трансвагинальное пунктирование. Выполнялось с целью определения проекционно-синтопических взаимоотношений участков брюшинного покрова между собой и во взаимоотношении с влагалищным сводом, а также для измерения расстояния от сегментов до брюшинного покрова. Для пунктирования использовался набор игл с ограничителями различной конфигурации, длины и диаметра.

4. Пространственное моделирование. Моделирование изучаемых объектов проводилось на муляже-матке, выполненном из протакрила в натуральную величину (патент № 106424). Это позволяло систематизировать, интерпретировать и моделировать данные, полученные в ходе изучения проекционно-синтопических взаимоотношений структур таза с влагалищным сводом.

5. Осмотр и пальпация. Использовались для определения положения внутренних женских половых органов, выявления видимых спаечных процессов, уточнения локализованных в тазу инфильтративно-воспалительных процессов, опухолей, определения их плотности и консистенции.

6. Изготовление макротомных (пироговских) срезов. Медиальный срез выполнялся через 12 и 6 сегменты (центральный срез), латеральные (парные срезы) — через 1-5; 2-4; 3 (слева) и 11-7; 10-8; 9 (справа) влагалищные сегменты. Срезы окрашивались в водном растворе пикрофуксина. В срезах измерялся слой клетчатки, расположенный между передней поверхностью надвлагалищной части шейки матки (или передней части кардинальной связки) и задней стенкой мочевого пузыря. В состав слоя входила клетчатка переднего параметрия и позадипузырная клетчатка. Замерялся переднезадний размер клетчатки (толщина) на различных уровнях и ближайшее расстояние от слизистой свода до брюшины пузырно-маточного углубления (высота клетчатки). При выраженных аномальных положениях, при типичных положениях матки, но в латеральных срезах, появлялась кардинальная связка. В таких случаях измерение толщины клетчатки проводилось от ее переднего края.

Замерялся клетчаточный слой, ограниченный спереди надвлагалищной частью шейки и перешейком матки (или задней частью кардинальной связки), сзади - прямой кишкой. В ее состав входила клетчатка заднего параметрия (при типичных положениях матки), которая могла со слоем околопрямокишечной клетчатки образовывать значительный клетчаточный слой (при выраженных аномальных положениях матки или в латеральной группе срезов). Здесь замерялись: расстояние от слизистой свода до наиболее глубокого участка брюшины прямокишечно-маточного углубления (толщина

тканей), высота клетчатки - расстояние от слизистой свода до плотного прикрепления брюшинного листка углубления к матке и ее переднезадние размеры — толщина клетчатки.

При наличии в срезах кардинальной связки определялись ее морфометрические параметры - верхненижний размер связки со стороны прямой кишки, в средней части и со стороны мочевого пузыря, а также замерялись ее переднезадние размеры в основании, в средней и в верхней частях.

7. Препарирование. Использовалось при оценке глубины спайкообразования, наличия в спаечном конгломерате органов таза, изучении топографо-анатомических взаимоотношений мочеточников и маточных артерий.

8. Компьютерное моделирование. Выполнялось с использованием программного обеспечения 3D StudioMax в качестве демонстрационных возможностей собранного морфометрического материала на примере компьютерного воссоздания брюшины прямокишечно-маточного углубления и прямокишечно-маточных складок.

9. Методы статистического анализа. Использовали традиционные показатели описательной статистики: число наблюдений (п), минимальное и максимальное значение изучаемого признака, среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), коэффициент вариации (С), рассчитывали относительные величины. Анализ различий между группами проводили по t-критерию Стьюдента, Манна-Уитни (pm.u). Вероятность ошибки указывали как р и считали приемлемой при р<0,05, статистически значимой при р<0,01 и статистически высокозначимой при р<0,001.

10. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Проведена на магнитно-резонансном томографе EXCELART Vantage 1,5Тсл. с использованием стандартной комбинации импульсных последовательностей (в режимах Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т-1 Fsat, Т-2 Fsat,DWI, Т-2 STIR) в 3-х проекциях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной при наполненном мочевом пузыре без в/в контрастирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности смещений органов таза, локализации спаечных процессов и их влияние на конфигурацию влагалищного свода

На комплексных препаратах в 53,0 % случаев отмечены симметричные (без смещений) соотношения органов, где прямая кишка, матка и мочевой пузырь располагаются по средней линии таза. Варианты положений органов таза, различные по видам и степеням, наблюдаются почти в половине случаев (47,0 %). Они проявляются в виде изолированного или комплексного (с соседними органами) вариантов смещений.

В первом, наиболее частом, матка смещается влево (sinistroversio et sinistropositio) или вправо (dextroversio et dextropositio) относительно

мочевого пузыря и прямой кишки (рис. 3), положение которых соответствует срединной линии, а также наблюдаются ее повороты вокруг продольной оси -rotatio uteri. При втором наблюдается смещение матки вместе с мочевым пузырем, тогда как положение прямой кишки соответствует срединной линии. Близким к приведенному положению следует считать изолированное смещение прямой кишки, когда она отклоняется от срединной линии, а матка с мочевым пузырем соответствуют ей. Третий вариант заключается в смещении матки вместе с прямой кишкой или изолированном смещении мочевого пузыря относительно расположенных срединно комплекса матка-прямая кишка. При этом второй и третий варианты встречаются значительно реже первого.

А Б

Рисунок 3. Исследование 32 и 19. Sinistropositio et dextropositio uteri. Горизонтальная MP-

томограмма на уровне тела матки: 1 - срединная линия таза; 2 - мочевой пузырь (на рисунке А слой околопузырной клетчатки); 3 - матка, смещенная влево (А) и вправо (Б) от срединной лини; 4 - прямая кишка.

Описанные варианты смещений органов, по-нашему мнению, могут представлять интерес для практической гинекологии по причине систематизации значительной части атипичных положений органов таза. При этом первый и третий варианты смещений, а также изолированное смещение мочевого пузыря влекут близкие топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими структурами маточных артерий и мочеточников, повреждения которых возможны в ходе гинекологических операций (Д.В. Кан, 1986; A.A. Довлатян, М.А. Рябов, 2005; А.Г. Мартов с соавт., 2007). Результатом первого, второго вариантов смещений и изолированного смещения прямой кишки может явиться повреждение последней, в особенности при наличии заднего типа спаечных процессов, способствующих сближению кишки с маткой.

Для брюшинного покрова таза частым является ассиметричное соотношение его участков с влагалищным сводом. Во многих случаях причиной являются спаечные процессы, частота которых составила 43,75%. В

основу характеристики спаек положено их топографо-анатомическое соотношение с органами и брюшинными образованиями. Спайки относительно фронтально ориентированной перегородки, складывающейся из матки и ее широких связок, располагаются кпереди и кзади от нее, часто занимают пределы прямокишечно-маточного и пузырно-маточного углублений. Такое положение в тазу позволило классифицировать спайки на передний (центральный, левый, правый), задний (центральный, левый, правый), сочетанный и тотальный типы.

На секционном материале передний тип локализации спаек отмечен в 7,5% случаев, задний тип выявлен в 23,75% случаев (рис. 4). Больший процент задней локализации спаек вызван не только анатомическими особенностями прямокишечно-маточного углубления, как наиболее глубокого участка брюшинного этажа таза, где чаще скапливаются выпотные процессы (P.A. Женчевский, 1989), но и анатомическим положением яичников и их относительно частыми воспалительными заболеваниями (В.И. Краснопольский с соавт., 1999; Е.В. Уткин, 2008). Сочетанный тип спаек наблюдался в 10,0 %, тотальный тип - в 2,5% .

Подобный подход в описании спаечных процессов дает, на наш взгляд, ряд преимуществ по сравнению с имеющимися классификациями (Н.Г. Гатауллин, С.Н. Хунафин, 1986; P.A. Женчевский, 1989) и связан, прежде всего, с топографическим подходом, основанном на наличии в женском тазу демаркационной границы — широкой связки матки. К числу положительных моментов следует отнести возможность проекционных соотношений переднего и заднего сводов влагалища с пузырно-маточным и прямокишечно-маточным углублением и локализованными в них спайками для решения тактических хирургических задач, связанных с трансвагинальными доступами.

Рисунок 4. Макропрепарат № 12. Задний центральный тип спаек: 1 - матка; 2, 3 -придатки матки; 4 - прямая кишка; 5 - спайки, занимающие прямокишечно-маточное

углубление.

Мишенью спаечных процессов является не только оперативно реагирующий на них брюшинный покров таза, но и глубже лежащие структуры. На секционном материале это выражается в сужении слоев подбрюшинной клетчатки (чаще примыкающей к брюшинному покрову), а при более глубоких рубцовых изменениях меняется конфигурация влагалищного свода. Более чем в половине случаев (56,25%) выявляется равномерный тип влагалищного свода, на конфигурацию которого не влияют невыраженные смещения матки и спаечные процессы.

Асимметричные типы свода наблюдаются в 43,75 %, среди которых передний тип свода отмечен в 3,75% случаев. В 10,0 % выявлен передний левый тип свода, в 7,5% - левосторонний, в 2,5% - задний левый, которые в совокупности принимались как левосторонние типы свода (рис. 5 А). В 7,5% отмечен передний правый тип свода, в 11,25% - правосторонний, в 1,25% констатирован задний правый тип свода, которые, в свою очередь, описывались как правосторонние типы свода (рис. 5 Б). При суммировании левосторонних и правосторонних типов свода обнаружено их равнозначное процентное соотношение (20,0 % - 20,0 %). Это свидетельствует о равном количестве расширенных участков свода слева и справа на фоне различных причинно-следственных моментов, определяющих их.

Из приведенного следует, что нормальным положениям внутренних женских половых органов сопутствует равномерный тип влагалищного свода. Асимметричные типы влагалищного свода сопровождают спаечные процессы различной локализации и смещения матки.

А Б

Рисунок 5. Макропрепараты № 6, 27. Левосторонний (А) и правосторонний (Б) типы влагалищного свода: 1 - передняя; 2 - задняя губа шейки матки; 3 - передняя; 4 - левая ; 5 - правая; 6 - задняя части влагалищного свода.

О подобном свидетельствуют и клинические наблюдения. Отмечается, что параметриты влекут отклонение матки в здоровую сторону (Ю.В. Цвел ев с соавт., 2004). При влагалищном исследовании определяется резкое укорочение влагалищного свода, шейка матки располагается асимметрично относительно средней линии и смещается в сторону, противоположную пораженному параметрию (В.Н. Серов, 2011). Для левосторонних и

правосторонних типов свода характерным являлось частое наличие заднего (преимущественно центрального) типа спаечных процессов. Они приводят к деформации дугласова кармана, прямокишечно-маточных складок и сужению задней части свода.

Характеристика топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при вариантных положениях матки

Топографо-анатомические взаимоотношения и морфометрические параметры брюшинного покрова, взаимоотношения подбрюшинных структур также подвержены вариантным отклонениям, где прослеживается их связь с положением внутренних половых органов и спаечно-воспалительными процессами.

При положении матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio в большинстве случаев наблюдаются относительно симметричные взаимоотношения с влагалищным сводом брюшинных, подбрюшинных структур таза, слоев клетчатки между маткой, прямой кишкой и мочевым пузырем (минимальная выраженность составила 3,16±0,38 мм), толщина которых увеличивается со срединной проекции в латеральных направлениях (рис. б).

В проекции пузырно-маточного углубления среднее посегментное расстояние до брюшинного покрова составило 16,00±1,82 мм - 21,31±2,45 мм, в проекции широких связок матки наблюдалось самое значительное расстояние до брюшинного покрова, где разброс показателей составил 19,56±1,06мм - 33,06±1,56 мм. В проекции прямокишечно-маточного углубления посегментное расстояние до брюшины было минимальным - от 9,56±1,29 мм до 15,31±1,64 мм, причем в центральной его части (проекции 6-го сегмента) толщина тканей составила 5,27±1,15 мм. В проекции прямокишечно-маточных складок расстояние до брюшины составило 12,44±1,39 - 21,62±2,00 мм. В их проекции (5 и 7-го, и, в значительной степени, 4 и 8-го сегментов) характерным явилось удаленное, относительно влагалищного свода, положение брюшины прямокишечно-маточного углубления вследствие более выраженной клетчатки заднего параметрия, где она тесно соседствует с околопрямокишечной клетчаткой, образуя клетчаточный слой. Поэтому, говоря о соотношении брюшины с задним сводом влагалища (Р.Р.Макаров, А.А,Габелов, 1979; Н.И. Жиляев, H.H. Жиляев, 2004; Ш.Х. Ганцев, 2011), следует уточнить, что задний свод покрыт брюшиной в медиальном участке (в проекции 6-го влагалищного сегмента), где брюшинный листок плотно соотносится со сводом.

В единичных случаях, при наличии различных типов спаечных процессов (переднего, заднего, сочетанного), наблюдаются незначительные смещения брюшинного покрова, которые не вносят существенные коррективы в его топографические взаимоотношения с окружающими образованиями. Положения матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio

чаще других сопровождаются равномерным типом влагалищного свода (33,75%), реже отмечены передний (3,75%), левосторонний и правосторонний типы свода (2,5% и 2,5% соответственно).

Рисунок 6. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при положениях матки агИеуегао-атеПехю й гейотегею-гей-оЯехю

В ходе сравнительного анализа взаимоотношения структур таза установлен ряд отличий, связанных с тем, что для положений гйгоуегзю-ге1гоПехю характерно симметричное смещение основания широких связок матки к прямокишечно-маточным складкам (проекция основания левой связки составила 3-4; правой — 8-9 сегменты), которое приводит к большей площади проекции пузырно-маточного углубления (9,5-2,5 сегменты). Характерным является и более удаленное от свода положение брюшины в проекции пузырно-маточного (среднее посегментное расстояние до брюшины 24,61±3,22 - 30,65±3,95 мм) и прямокишечно-маточного углублений (14,97±3,12 - 19,72±3,55 мм), а также более выраженные слои подбрюшинной клетчатки.

Взаимоотношения с влагалищным сводом маточных артерий и тазового отдела мочеточников при положениях матки агиеуегею-аг^ейехю й ге^оуегею-гйгоАехю имеют много общего (рис. 7 А). Проекция левой и правой маточных артерий чаще симметрична и соответствует 2,5-3,5 и 8,5-9,5 сегментам. Расстояние от влагалищных сегментов до места подхода артерии к матке схоже с обеих сторон. Наименьшее расстояние до артерии характерно для 3-го (16,31±2,77 мм) и 9-го (16,89±2,89 мм) сегментов. По направлению к 6-му и 12-му сегментам расстояние увеличивается. Расстояние до перекреста артерии с мочеточником по 3-му и 9-му сегментам (25,63±3,29 и 25,82±3,90 мм соответственно) наименьшее, в направлении к 6-му и 12-му сегментам достигает максимума (36,47±5,48 - 37,89±4,81 мм). Расстояние от перекреста до краев матки слева и справа симметрично (24,70±3,51 и 23,63±3,71 мм соответственно).

Расстояние от сегментов до мочеточников между устьем и перекрестом с маточной артерией также было минимальным в проекции 3-го (15,56±2,48 мм) и 9-го (16,72±2,87 мм) сегментов. В направлении 6-го и 12-го сегментов это расстояние увеличивается. Устье левого мочеточника не выходило за границы 1,5-2,5; правого - 9,5-10,5 сегменты, где удаленность устьев от шейки составила 11,84±2,27 мм слева и 12,69±2,95 мм справа.

ббб

А Б В

Рисунок 7. Схема проекционных взаимоотношений маточных артерий (обозначены красной стрелкой) и устьев мочеточников (черной) с влагалищным сводом при положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio (А), sinistrodeviatio (Б) и dextrodeviatio (В) uteri.

Патологические смещения матки ведут к изменению проекционных взаимоотношений брюшинных структур таза с влагалищным сводом (рис. 8,

9).

Закономерности топографо-анатомнческих взаимоотношений

брюшинных и подбрюшинных структур таза при sinistrodeviatio и rotatio uteri в направлении часовой стрелки

Брсшкнные струпу ры

Пузырио-източ «е углубление

str.tstrodeviïito

~r

rotatio

егмво

ereso

Широкие сеязкм изтки

sirjstrodsviato

I

Спад «te лаа1 свмэтэм 15-1

rotatio

—Г

Сиацэнне лакй с оагив<таи 3-35

-h

Пряиокяиемно-лзточное углубление

sir.strodeviatio -1

rotât о

Сыацекпг вграго--------•

Пряиокяиечно -източиые

СКЛЗГКИ

sinistrodeviao

Т

rotat ¡о

Сиещенпе г.евой г 5.5-6 сегмента«!

Диспропорциональное увепшение от 6-го и 12-го сегиентов в латераль кых _направлениях_

Кардинальные связки

L

Правая -значительная гаххцэдь проекции {6.7.8.9.1СШ.12-Й сегиенты) Левая-не определяется в 1-5сел*ентах

ЛочеЕой пузырь

Отсутствует в проекции 12.1.2, 3-го сегиентов

Пряшзя Dtiica

Отсутствуете проекции 4.5.6-го сегиентов

I,----

I Мочеточник [«-

Значительная плсхцадь проекции слева (12.5-2 сегиенты!

M атомная артерия [«-

Значительная плацздь проекции Левой (2-4 сегиенты), снижение расстояния до перекреста с иочетсчникои слева

_Li_

AccKUSTpiMHbie взапиоотнсшеккя СЕЛЗГаЛ1ТЦНыи с водой

Рисунок 8. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при sinistrodeviatio и rotatio uteri в направлении часовой стрелки.

Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений

брюшинных и подбрюшинных структур таза при _dextrodeviatio и rotatio uteri против часовой стрелки

- Брюшинные структуры

Подбрюшинные структуры

Лузырно-мзтсчное углубление

JE

dextrodeviatio гоШю -ï-

<J мещанйё" _eireEO

(JöaxteSie епрзбо

Широсиа связки мзтки

dextrodeviatio ï

rotât о

Смацэвг гергднгго лжткзгфэээЛк 10-му сагмэпу

Сиацэиг ла»1 к 1Д грэзЗ! -85 свгиэпэи

Лрянокиигчно -паточное углубленна

i

dextrodeviatio rotatio

X

Сызцено влено

Пряиокииечно-мзточ кы е с кладки

dextrodeviatio

rotatio

Часто

наслаивающимся

характер левой.

смещение правой

к с радиннои линии

Клетчатка

з:

Диспропорциональное увеличение слоя в направлении от (wo и 12-го сегментов в латеральных направлениях

Кардинальные связки

Левая- знам ягельная площадь проекции

слева (12.1.Z3.4,5.&* сегменты)

Правая-часто не определяется в сегментах 7-11.

Мочевой пузырь

Часто отсутствует в проекции 12.11.10-го сегментов

Прямая ошка

Часто отсутствует в проекции 6.7.8-го сегментов

Мочеточник

Увелжекная площадь проекции справа (9-12 сегменты)

Маточная^артерия

Увеличенная площадь проекции правой -(8—10,5 сегменты), снтоекие рэсстояню до перекреста с мочеточкжомспржа

_±л_

Асстдетртные взаимоотношения свлзгзляцныи сводом

Рисунок 9. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при положениях матки dextrodeviatio и rotatio uteri против часовой стрелки.

Sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки сопровождают различные типы влагалищного свода - равномерный (в меньшем) или асимметричный (в большем количестве случаев) типы свода. В составе последнего в 3,75% случаев наблюдаются левосторонние, в 12,5% случаев - правосторонние типы свода. Им сопутствуют различные типы спаечных процессов. В единичных случаях наблюдается отклонение шейки матки относительно тела вправо под углом 145°, что приводит к сужению правой части свода, на фоне которой левая часть свода оказывается расширенной. Правостороннему типу свода в значительной степени способствовало положение шейки матки, которая относительно тела была отклонена влево под углом 150-160°.

В процессе работы выявлено, что на значительной части исследованных препаратов (19,78%) наблюдается дистальное (в малом тазу) положение сигмовидной кишки, при этом в 16,48% обнаружены спайки, которые связывают кишку с различными участками брюшины. Чаще всего дистальному положению кишки сопутствуют спайки с левым придатком (рис. 10). Подобные сращения приводят к sinistrodeviatio uteri, удлинению элементов левого придатка, где при массивных процессах левая маточная труба имеет извитую форму. Сращения кишки наблюдаются и с другими органами: прямой кишкой, мочевым пузырем, правым придатком. Причина состоит в том, что сигмовидная кишка является одним из вариабельных отделов толстой кишки, чему способствуют ее форма, длина (аномальное удлинение - долихосигма, Ю.Л. Черниенко, Л.К. Урина, 1988), степень наполнения и протяженность брыжейки (А.Н. Максименков, 1972), а также случаи воспаления ее сальниковых отростков (И.М. Абдулжавадов, 1992). Имеются сведения о нарушении передвижения ее содержимого, сопровождающееся болевым синдромом, поэтому кишка может служить предметом хирургического интереса (A.M. Мануйлов, С.О. Долгарев, 2007).

Рисунок 10. Макропрепарат матки № 34. Передний левый тип спаек: 1 - матка; 2 -передний листок левой широкой связки матки и левая труба; 3 - сигмовидная кишка; 4 -спайки.

Учитывая приведенные данные и собственные результаты, нами выделен ряд топографо-анатомических особенностей, систематизирующих положение сигмовидной кишки и ее взаимоотношение с органами таза: 1. Положение сигмовидной кишки в малом тазу без сращений с соседними органами; 2. Положение кишки в малом тазу с наличием единичных сращений с левой широкой связкой матки, которые чаще всего не приводят к растяжению левого придатка и смещению матки; 3. Значительные сращения сигмовидной кишки с левым придатком, результатом которых является удлинение левого придатка и смещение матки влево; 4. Множественные сращения кишки с органами малого таза, нарушающие их топографические соотношения. Из приведенного следует, что соотношение сигмовидной кишки с органами таза в значительной степени определяет топографический ландшафт региона.

Dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки сопровождают равномерный (7,5%) и асимметричные типы влагалищного свода, среди которых левосторонние типы свода наблюдаются в 12,5%, правосторонние -в 3,75% случаев, а также различные типы спаечных процессов.

Следствием выраженных смещений матки и мочевого пузыря являются изменения проекционных соотношений подбрюшинных структур таза с влагалищным сводом и диспропорциональное нарастание слоев клетчатки от центральных срезов в латеральных направлениях (рис. 8, 9).

При sinistrodeviatio или изолированных смещениях мочевого пузыря вправо (рис. 7 Б) проекция левой маточной артерии составила 2-4, правой -8,5-9,5 сегменты, что свидетельствует о большей площади проекции левой артерии. Расстояние от влагалищных сегментов правой половины свода до места подхода правой артерии к матке превышает расстояния от сегментов левой половины свода до левой артерии. Наименьшее расстояние характерно для 3 и 9-го сегментов (14,14±2,21 и 16,76±2,90 мм соответственно), в направлении 6 и 12-го сегментов расстояние увеличивалось в среднем до 24,20±3,21 и 24,50±3,76 мм (слева); 27,22±3,35 и 27,89±3,65 мм (справа).

Среднее расстояние от сегментов до перекреста маточной артерии с мочеточником и от перекреста до краев матки справа было больше, чем слева. Минимальное среднее расстояние до перекреста (20,79±3,19 и 24,37±4,60 мм) принадлежало сегментам 3 и 9 соответственно. По направлению к 6-му и 12-му сегментам это расстояние увеличивалось слева до 30,31±4,17 и 32,75±4,21 мм; справа - 36,27±5,68 и 38,17±4,80 мм соответственно. Расстояние от перекреста до краев матки справа составило 25,00±4,44; слева 21,10±3,69 мм.

Расстояние до мочеточников между устьем и перекрестом с маточной артерией справа было значительно больше. Наименьшее расстояние принадлежало 3-му (14,75±2,65 мм) и 9-му (17,86±3,85 мм) сегментам. В направлении 6-го и 12-го сегментов расстояние равномерно увеличивалось до 23,19±4,43 и 22,57±4,15 мм (слева) и до 29,17±5,11 и 28,64±4,60 мм (справа). Устье левого мочеточника имело большую площадь проекции (12,5-2 сегменты) и было менее удалено от шейки матки (8,11±1,79 мм), чем устье

правого мочеточника, где его проекция не выходила за пределы 10-11 сегментов, а удаленность от шейки составила в среднем 12,98±2,28 мм.

При dextrodeviatio uteri или смещениях мочевого пузыря влево (рис. 7 В) проекционные взаимоотношения левой маточной артерии составили 2-4, правой - 8-10,5 сегменты. Это свидетельствовало о большей площади проекции справа вследствие смещения границ артерии к 10,5-му сегменту. Отмечалось снижение расстояния от сегментов правой половины свода до места подхода к матке правой артерии, при этом наименьшее расстояние было характерно для 3-го (17,41±3,57 мм) и 9-го (14,03±3,60 мм) сегментов. По направлению к 6-му и 12-му сегментам расстояние увеличивалось, где оно составило соответственно 27,81±4,23 и 28,13±4,45 мм слева; 22,87±3,79 и 24,30±3,46 мм справа соответственно. Характерным явилось уменьшение расстояния от правой половины свода до перекреста правой артерии с мочеточником и от перекреста до правого края матки, где оно составило 20,85±3,74 мм, слева - 25,78±3,28 мм. Наименьшее среднее расстояние до перекреста (25,32±3,87 и 21,56±3,42 мм) было характерно для 3 и 9-го сегментов соответственно. По направлению к 6-му и 12-му сегментам это расстояние увеличивалось: слева до 36,74±4,41 и 38,97±4,66 мм; справа -32,46±4,04 и 34,68±4,17 мм.

Справа было снижено расстояние и до мочеточников между устьем и перекрестом с маточной артерией, где наименьшие значения принадлежали 3-му (18,36±3,44 мм) и 9-му (14,92±2,61 мм) сегментам. По направлению к 6-му и 12-му сегментам расстояние увеличивалось до 27,63±3,89 мм; 27,63±4,10 мм (слева), и до 23,43±3,42 мм; 24,16±3,22 мм (справа). Обращало внимание расширение проекционных границ устья правого мочеточника (9-12 сегменты) и снижение расстояния от него до шейки матки до 9,11±2,54 мм. На этом фоне устье левого мочеточника имело меньшую площадь проекции (1-2,5 сегменты) и было удаленнее от шейки матки (12,54±3,65 мм).

Помимо артерий матки и мочеточников асимметричность затронула и кардинальные связки. Параметры левой связки превышали параметры правой (при sinistrodeviatio), при dextrodeviatio толщина правой связки превалировала над толщиной левой, а высота была приближена по значению. При выраженных смещениях матки связка могла проецироваться на половину свода, противоположную смещению.

Особенности секционной и прижизненной топографии структур таза в сравнительном аспекте

При МР-томографическом исследовании в малом тазу визуализируются тонкая, сигмовидная кишки, а их сращения с органами таза определяют различные типы спаечных процессов.

К преимуществам МР-томографического способа исследования следует отнести возможность комплексного изучения взаимоотношений органов таза на фоне спаечного процесса, в особенности с частями кишечника, которые на секционном материале могут быть утеряны в процессе вскрытия. Наблюдаются эквивалентные проекционные взаимоотношения

подбрюшинных образований: кардинальных связок матки, маточной артерии и мочеточников, близкие масштабные взаимоотношения клетчаточных слоев. Все это указывает на то, что прижизненные топографо-анатомические взаимоотношения структур таза характеризуются близкими (в ряде случаев идентичными) с секционным материалом пропорциональными соотношениями.

Вместе с тем, выявлен и ряд отличительных моментов. Увеличены морфометрические показатели кардинальных связок - особенность связана с прижизненным кровотоком в сосудах, заключенных в ней. Толщина клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем в проекции различных сегментов чаще снижена, что может быть связано со степенью наполнения мочевого пузыря (МРТ исследование проводилось при наполненном пузыре). Толщина тканей в проекции заднего свода на MP-томографических срезах в большинстве случаев увеличена, и определяется диаметром прямой кишки, на который влияет ее содержимое, и общим тонусом тканей живого человека.

Внимание привлекают показатели клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем в проекции 3 и 9-го сегментов, где на фоне равной высоты клетчаточного слоя наблюдается снижение его толщины на томограммах. Это, по-видимому, сопряжено с более значительными параметрами кардинальной связки (чаще находится в указанной проекции) и ее влиянием на расположенную кпереди клетчатку.

Таким образом, прижизненные морфометрические отличия структур таза состоят в относительно увеличенных параметрах кардинальных связок матки, толщины тканей в проекции заднего свода, относительно сниженных параметрах клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем.

К особенностям томографического способа исследования структур таза следует отнести частое отсутствие визуализации брюшинного покрова. При наличии естественного контрастирования его участков — пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений (в 29-и случаях из 60-и) в срезах не определяются широкие связки матки, из-за чего в ряде случаев затруднительной оказывается интерпретация спаечных процессов.

В настоящее время MP-томографическое исследование органов женского таза используется в диагностике аномалий положений внутренних половых органов, оценке состояния тазового дна, измерении размеров таза, определении степени распространенности онкологических процессов (А.Е. Холодова, 2011; В.А. Роожин, 2011, 2012;Н.Н. Кизименко с соавт., 2012; А.Н. Нечипоренко, 2012; З.Н. Шавладзе с соавт., 2012; H.A. Рубцова, 2013; R. Francisco, В.М. Fernando, 2008; С. Mazouni et al., 2008; N. Mayr et al., 2010), то есть имеет клиническую направленность. Между тем работ, связанных с комплексным изучением топографо-анатомических взаимоотношений структур таза, их проекционными взаимоотношениями с влагалищным сводом (в сравнительном относительно секционного материала аспекте в особенности) нами не встречено.

Суммируя полученные данные, необходимо заключить, что классические анатомические и MP-томографический подходы в изучении структур таза

следует расценивать как взаимно дополняющие и потенцирующие способы исследования региона.

Прикладное значение полученных результатов определяется двумя составляющими. Во-первых, результаты работы могут служить базой для компьютерного моделирования региона, где требуется комплексное представление топографо-анатомических взаимоотношений структур брюшинного и подбрюшинного этажей таза. Известны работы по созданию компьютерной модели женского таза, целью которых явилось снижение риска интраоперационных осложнений при операциях на матке и ее придатках, а также повреждения маточной артерии, вен матки, нервных стволов, мочевых органов и прямой кишки (С.А. Симбирцев с соавт., 2004; A.A. Лойт с соавт., 2004, 2006, 2007; С.А. Симбирцев с соавт., 2005; М.А. Пугачева, 2007). Такая модель таза отвечает запросам хирургии, но не учитывает особенности взаимоотношений брюшинных и подбрюшинных структур таза при вариантных положениях матки, что имеет первостепенное значение при осуществлении трансвагинальных доступов. Между тем, модель таза, созданная на основе комплексного соотношения секционной и прижизненной топографии брюшинных и подбрюшинных структур таза с влагалищным сводом, при спектре вариантных положений матки нами не встречена.

Во-вторых, комплексное изучение взаимоотношения структур таза позволяет обосновывать трансвагинальные хирургические доступы в брюшинный и подбрюшинный этажи женского таза при вариантных положениях его органов. При положениях матки anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio возможность хирургических доступов в проекции пузырно-маточного углубления (10,5-1,5 сегментов) определяется несколькими моментами. Достаточным слоем клетчатки в проекции 12-го сегмента (от 3,16±0,38 мм для положений матки anteversio-anteflexio и от 3,58±0,44 мм для положений retroversio-retroflexio), который увеличивается в направлении 1,5-го и 10,5-го сегментов. Проекцией мочеточников, соответствующих латеральным частям углубления (1,5 и 10,5 сегментам), расстояние от которых до шейки составило 11,84±2,27 мм слева и 12,69±2,95 мм справа. Минимальным расстоянием до брюшинного покрова: для anteversio-anteflexio - 16,00±1,82 мм, для положений retroversio-retroflexio -24,61±3,22 мм. Высотой клетчатки, показатели которой начинаются с 17,11±2,73 мм и находятся в нижнем пределе разброса расстояния до брюшинного покрова.

Выполнение трансвагинальных доступов в проекции заднего свода через 5,5-6,5 сегменты связано с отсутствием магистральных сосудов, оптимальной толщиной тканей (5,27±1,15 мм - для положений anteversio-anteflexio и 7,83±1,32 мм - для retroversio-retroflexio). Передний и задний типы спаечных процессов могут вносить коррективы в хирургические доступы по причине Рубцовых изменений в брюшине и прилежащих тканях. Результатом спаечных процессов может явиться деформация, крайняя степень сужения подбрюшинной клетчатки и максимально близкое соседство матки и прямой

кишки. Трансвагинальные доступы в проекции 2-5 (слева) и 7-10 (справа) сегментов по причине проекции на них устьев мочеточников, маточных артерий, кардинальных связок и прямокишечно-маточных складок с большим количеством сосудов сопряжены с ранением указанных структур.

Трансвагинальные доступы при выраженных смещениях матки определяются особенностью практически любого оперативного вмешательства по поводу спаечно-воспалительных заболеваний - его атипичностью. К осложняющим обстоятельствам спаечного процесса, в который часто вовлекаются матка с придатками, мочевой пузырь, прямая кишка, сальник, дугласов карман, относят нарушение топографо-анатомических соотношений органов малого таза (A.C. Слепых, 1981; В.И. Краснопольский, В.И. Кулаков, 1984). Коррективы в хирургическую тактику трансвагинальных доступов могут вносить сращения частей кишечника с органами таза, заполняющими прямокишечно-маточное углубление (JI.C. Персианинов, 1976), возрастные особенности прямой кишки - после 50 лет может быть огромной (Ф. Новак, 1989), что может явиться причиной их ранения при доступах через задний свод влагалища. При патологическом смещении в ходе вмешательства могут быть повреждены мочевой пузырь, мочеточники (Д.В. Кан, 1986; В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, 1994), магистральные сосуды органов таза. Учитывая приведенное, полученные данные индивидуализированы относительно положений матки, которые служат базовыми для обоснования трансвагинальных доступов.

Определено, что спектр влагалищных сегментов для доступов в пределы пузырно-маточного углубления при крайних формах sinistrodeviatio сужен до 12 - 1,5-го сегментов (при доступах на расстояние более 24,68±5,19 мм достигается брюшинный этаж таза). Главная причина этого кроется в значительной площади проекции правой кардинальной связки, заключающей в себе магистральные сосуды, которая в ряде случаев может доходить до 12-го сегмента (граница левой связки распространяется на 2-й сегмент). Сегменты 12 - 1,5 может перекрывать имеющий значительную площадь проекции левый мочеточник, устье которого удалено от шейки матки на 8,11±1,18 мм.

Доступы в направлении пузырно-маточного углубления при выраженных rotatio uteri по часовой стрелки возможны в проекции 11,5-2-сегментов. Связано это с меньшей проекцией правой кардинальной связки и границами проекции устья правого мочеточника (10-11-е сегменты). На пути доступов в проекции левых участков свода может находиться левый мочеточник.

Установлено, что из-за смещения углубления вправо, его относительной узости и близости прямокишечно-маточных складок, содержащих значительное количество сосудов, доступы в направлении прямокишечно-маточного углубления рациональнее выполнять через сегменты 6 и 6,5.

При крайних формах dextrodeviatio для хирургических доступов в направлении пузырно-маточного углубления предпочтительными следует считать 10,5-12 влагалищные сегменты. Этому способствуют толщина клетчатки, превышающая в их проекции 3,27±0,33 мм, значительная площадь

проекции правой маточной артерии, крайние точки которой доходят до 10,5 сегмента, значительная проекция левой кардинальной связки, границы которой приближаются к 12 влагалищному сегменту. Особенность доступов в проекции 10,5-12 заключается и в том, что на них может проецироваться устье правого мочеточника, граница которого в ряде случаев доходит до 12 сегмента. Избежать его ранения возможно при доступах в непосредственной близости к шейке матки (устье удалено от шейки на расстоянии 9,11±2,54 мм).

Доступы при выраженных rotatio uteri против часовой стрелки по ряду причин удобнее выполнять через 10,5-1 сегменты. Главная из них состоит в меньшей площади проекции правой маточной артерии. Однако здесь сохраняется опасность ранения правого мочеточника, который проецируется на значительное число приведенных сегментов.

При выборе сегментов для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления (количество ограничено) следует учитывать значительную площадь проекции левой кардинальной связки, в ряде случаев доходящей до 6-го сегмента, а также смещение правой прямокишечно-маточной складки в медиальном направлении. Поэтому к таким сегментам можно отнести 6-й, а также (при отсутствии в проекции левой кардинальной связки) и 5,5-й сегменты.

При доступах в направлении прямокишечно-маточного углубления (rotatio uteri против часовой стрелки) следует остановить выбор на 6-5 сегментах. Причина этого заключается в меньшей площади проекции левой кардинальной связки и смещении левой прямокишечно-маточной складки в латеральном направлении.

К положительным моментам приведенной систематизации взаимоотношений структур таза, по-нашему мнению, следует отнести возможность масштабного представления исследуемых объектов, позволяющим рассматривать их в комплексе между собой и во взаимоотношении с влагалищным сводом, а также возможность послойного представления (в виде топографического «туннеля») структур брюшинного и подбрюшинного этажей таза.

В заключении следует отметить, что топографо-анатомические взаимоотношения структур женского таза характеризуются многообразием, ведущей причиной которого являются компенсаторно-приспособительные реакции его элементов на внешние влияния (инфекции, воспалительные процессы и их последствия), а в ряде случаев, по-видимому, и нарушение закладки органов в онтогенезе.

Результаты исследования топографо-анатомических взаимоотношений структур женского таза позволили выявить три группы закономерностей.

Первая включает закономерности, систематизирующие смещения органов таза, локализацию в нем спаечных процессов и их влияние на конфигурацию влагалищного свода.

Вторая группа связана с закономерностями влияния положений матки на топографо-анатомические взаимоотношения брюшинных и подбрюшинных структур таза.

Третья группа содержит закономерности, раскрывающие особенности секционной и прижизненной топографии структур таза в сравнительном аспекте.

Закономерности смещения органов таза, локализации спаечных процессов и их влияние на конфигурацию влагалищного свода Первая закономерность: смещения органов таза наблюдаются в виде изолированного или комплексного (с соседними органами) вариантов смещений.

Вторая закономерность: локализованные в малом тазу спайки относительно фронтально ориентированной перегородки, складывающейся из матки и ее широких связок, располагаются кпереди и кзади от нее, часто занимают пределы прямокишечно-маточного и пузырно-маточного углублений.

Третья закономерность: нормальным положениям внутренних женских половых органов сопутствует равномерный тип влагалищного свода. Асимметричные типы влагалищного свода сопровождают спаечные процессы различной локализации и смещения матки.

Закономерности влияния положений матки на топографо-анатомические взаимоотношения брюшинных и подбрюшинных структур таза Четвертая закономерность: положения матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio в большинстве случаев сопровождаются относительно симметричными взаимоотношениями с влагалищным сводом брюшинных, подбрюшинных структур таза и слоев клетчатки, толщина которых увеличивается от срединной проекции в латеральных направлениях.

Пятая закономерность: для положений retroversio-retroflexio характерно симметричное смещение основания широких связок матки к прямокишечно-маточным складкам, приводящее к большей площади проекции пузырно-маточного углубления, более удаленное от свода положение брюшины в проекции пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений и выраженные слои подбрюшинной клетчатки.

Шестая закономерность: выраженные sinistrodeviatio et dextrodeviatio, а также rotatio uteri влекут асимметричные, часто диаметрально противоположные, соотношения брюшинного покрова.

Седьмая закономерность: выраженные sinistrodeviatio et dextrodeviatio, а также rotatio uteri приводят к асимметричным взаимоотношениям подбрюшинных структур таза с влагалищным сводом.

Закономерности секционных и прижизненных топографо-анатомических взаимоотношений структур таза

Восьмая закономерность: прижизненные топографо-анатомические взаимоотношения структур таза характеризуются близкими с секционным материалом пропорциональными соотношениями.

Девятая закономерность: прижизненные морфометрические отличия структур таза состоят в относительно увеличенных параметрах кардинальных связок матки, толщины тканей в проекции заднего свода, относительно сниженных параметрах клетчаточного слоя между маткой и мочевым пузырем.

ВЫВОДЫ

1. Спаечные процессы, выявленные на органокомплексах таза (43,7 % случаев), по локализации относительно матки и ее широких связок могут быть разделены на четыре вида: передний, задний, сочетанный и тотальный.

2. Смещения органов малого таза, наблюдавшиеся в 47,0 % случаев, могут быть изолированными, среди которых наиболее часто встречаются смещения матки, или сочетанными, включающими мочевой пузырь, матку, прямую кишку в различных сочетаниях.

3. Выявлены два типа конфигурации влагалищного свода: равномерный и асимметричный. Равномерный тип (56,2 %) отмечен при физиологическом положении и положении матки retroversio-retroflexio. Ассиметричные типы свода определяются локализованными в тазу спаечно-воспалительными процессами и смещениями матки. К левосторонним типам свода приводят dextrodeviatio (20,0 %); к правосторонним типам свода (20,0 %) sinistrodeviatio uteri. Передний тип свода отмечен в 3,7 % случаев.

4. Взаимоотношения брюшинного покрова с влагалищным сводом при физиологических положениях матки симметричны. Пузырно-маточное углубление проецируется на 10,5-1,5; широкие связки матки - 2-4 и 8-10; прямокишечно-маточные складки - 4-5 и 7-8; прямокишечно-маточное углубление - на 5-7 влагалищные сегменты. Retroversio-retroflexio влечет увеличенную площадь проекции пузырно-маточного углубления (9,5-2,5 сегменты) и удаленное от свода положение брюшины в проекции пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений.

5. При физиологических положениях матки симметрия свойственна и подбрюшинным структурам. Проекция кардинальных связок составила 2-4 и 8-10, мочеточников - 1,5-2,5 и 9,5-10,5, маточных артерий - 2,5-3,5 и 8,5-9,5 сегменты слева и справа соответственно. Характерным явилось равнозначное расстояние от сегментов до мочеточников и артерий слева и справа, в также симметричное нарастание слоев подбрюшинной клетчатки от центральных сегментов в латеральных направлениях. Для retroversio-retroflexio свойственны более выраженные слои клетчатки спереди и сзади матки.

6. Патологические смещения матки ведут к изменению проекционных взаимоотношений пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений, диспропорциональному нарастанию слоев подбрюшинной

клетчатки латерально от центральных сегментов, изменению проекции кардинальных связок матки (могут проецироваться на половину свода, противоположную смещению).

7. При sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки отмечены увеличенная площадь проекции левого мочеточника (12,5-2 сегменты), меньшая удаленность от шейки матки (8,11±1,79 мм) относительно правого (проекция 10-11, удаленность от шейки - 12,98±2,28 мм). Dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки влечет увеличение границ правого мочеточника (9-12 сегменты), снижение расстояния до шейки матки (9,11±2,54 мм) относительно левого (проекция 1-2,5 сегменты, удаленность от шейки — 12,54±3,65 мм).

8. Sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки характеризуется большей площадью проекции левой маточной артерии (2-4 сегменты), снижением расстояния от сегментов левой половины свода до ее участков. Для dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки свойственны увеличенная площадь проекции правой артерии (8-10,5 сегменты) и снижение расстояния от сегментов правой половины свода до ее участков.

9. Прижизненные и секционные топографо-анатомические взаимоотношения структур таза близки, в ряде случаев идентичны. Выявленные отличия в морфометрических показателях (размеров кардинальных связок, толщины тканей в проекции заднего свода, толщины клетчаточных слоев) определяются прижизненным кровотоком и наполнением полых органов.

10. Установленные топографо-анатомические взаимоотношения структур таза и полученные морфометрические данные определяют выбор рациональных сегментов для выполнения трансвагинальных доступов. При anteversio-anteflexio et retroversio-retroflexio это - 10,5-1,5 влагалищные сегменты для доступов в пузырно-маточное углубление и 5,5-6,5 сегменты для доступов в прямокишечно-маточное углубление. При sinistrodeviatio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки это, соответственно, 11,5-2; 6 и 6,5 сегменты. При dextrodeviatio et rotatio uteri против часовой стрелки - 10,51 и 5-6 влагалищные сегменты.

11. Получаемые при МР-томографии прижизненные данные о различиях топографо-анатомических взаимоотношений органов и структур таза могут использоваться для индивидуализации оперативных вмешательств на его органах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Общие рекомендации

Трансвагинальным доступам должно предшествовать бимануальное обследование, которое позволяет установить (или заподозрить) аномальное положение внутренних женских половых органов и/или наличие воспалительных заболеваний. В затруднительных случаях следует

использовать УЗ-исследование, как наиболее доступный и относительно недорогой способ оценки состояния органов таза.

Для детализированного обследования таза, при подозрении на выраженное аномальное положение органов, наличие в нем спаечных процессов следует прибегнуть к МР-томографическому обследованию. Необходимо определить положение органов (их варианты), топографию внутрибрюшинных сращений, топографо-анатомические взаимоотношения с влагалищным сводом маточных артерий, кардинальных связок матки, дать морфометрическую характеристику подбрюшинным слоям клетчатки между мочевым пузырем и маткой, маткой и прямой кишкой.

Особенности трансвагинальных доступов при положениях матки ап1еуег$ш-ап1еПехш ге1гоуето-ге1гоПехн)

1. Доступы в проекции пузырно-маточного углубления (10,5-1,5 сегменты) следует соизмерять с выраженностью клетчатки, отделяющей матку и мочевой пузырь. В проекции 12-го сегмента она имеет среднюю толщину от 3,16±0,38 мм (для положений матки атеусгао-апГеПехю) до 3,58±0,44 мм (для положений геггоуегао-геачэАехю) и увеличивается в направлении 1,5-го и 10,5-го сегментов. При минимально выраженном клетчаточном слое или при наличии переднего типа спаечных процессов, приводящих к крайней степени его сужения в части, примыкающей к брюшине, возникает высокая степень вероятности повреждения мочевого пузыря и матки.

2. Доступы в латеральных частях углубления (1,5 и 10,5 сегменты) должны осуществляться в максимальной близости к шейке матки, чтобы исключить ранения мочеточников.

3. При преодолении нижнего предела расстояния до брюшинного покрова (16,00±1,82 мм) появляется возможность достижения пузырно-маточного углубления.

4. Трансвагинальные доступы в районе заднего свода следует выполнять через 5,5-6,5 сегменты, где минимальное расстояние до брюшины составило 9,56±1,29 мм. Доступы на большую величину дают возможность достижения брюшинного этажа таза.

5. Задний центральный тип спаек может приводить к деформации, сужению дугласова кармана, крайне тесному соседству прямой кишки и матки, следствием чего может явиться их травматизация при доступах через задний свод влагалища.

6. Трансвагинальные доступы через боковые части сводов, в проекции 25 (слева) и 7-10 (справа) по причине проекции на них устьев мочеточников, маточных артерий, кардинальных связок и прямокишечно-маточных складок с содержащимися в них магистральными сосудами сопряжены с ранением указанных структур.

Особенности трансвагинальных доступов при положениях матки sinistroversio, sinistropositio et rotatio uteri в направлении часовой стрелки

1. При выраженных sinistrodeviatio uteri трансвагинальные доступы в пузырно-маточное углубление следует выполнять через сегменты 12-1,5, что объясняется значительной площадью проекции правой кардинальной связки, границы которой могут доходить до 12-го сегмента, а граница левой распространяется на 2-й сегмент. При доступах более чем на 24,68±5,19 мм может достигаться брюшинный этаж таза.

2. Для исключения ранения левого мочеточника доступы должны выполняться в максимальной близости к шейке матки.

3. При выраженных rotatio uteri в направлении часовой стрелки доступы в пузырно-маточное углубления возможны в проекции 11,5-2-сегментов.

4. Для трансвагинальных доступов в прямокишечно-маточное углубление следует воспользоваться сегментами 6 и 6,5. При выполнении доступов более чем на 11,90±4,17 мм появляется возможность достижения брюшинного этажа таза.

5. При выраженных спаечных процессах, приводящих к сращению органов таза (в том числе с сигмовидной кишкой), сужению слоев подбрюшинной клетчатки, доступы в пределы пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений опасны по причине ранения органов и подбрюшинных анатомических образований.

Особенности трансвагинальных доступов при положениях матки dextroversio, dextropositio et rotatio uteri против часовой стрелки

1. Для хирургических доступов в направлении пузырно-маточного углубления при dextrodeviatio uteri предпочтительными следует считать 10,512 влагалищные сегменты, что объясняется значительной площадью проекции правой маточной артерии и левой кардинальной связки.

2. Избежать ранения правого мочеточника, граница которого в ряде случаев доходит до 12-го сегмента, возможно при доступах в непосредственной близости к шейке матки (устье удалено от шейки на расстояние 9,11±2,54 мм).

3. Рациональными сегментами для доступов при выраженных rotatio uteri против часовой стрелки следует считать 10,5-1 сегменты. За это говорит меньшая площадь проекции правой маточной артерии, но здесь сохраняется опасность ранения правого мочеточника, занимающего значительное число указанных сегментов.

4. Для доступов в направлении прямокишечно-маточного углубления при положении dextroversio, dextropositio следует предпочесть 6-й, а при отсутствии в проекции левой кардинальной связки - и 5,5 сегменты. При доступах в направлении прямокишечно-маточного углубления (rotatio uteri против часовой стрелки) следует остановить выбор на 5-6 сегментах. Причина этого заключается в меньшей площади проекции левой кардинальной связки и смещении левой прямокишечно-маточной складки в латеральном направлении.

5. Отказ от доступов может быть вызван наличием выраженных спаечных процессов, при которых высоко вероятной является опасность ранения органов таза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рецензируемых ВАК

1. Смелов C.B. Макротомные (пироговские) срезы - метод изучения проекцнонно-синтопических взаимоотношений структурных элементов параметрия с влагалищным сводом / C.B. Смелов // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 417-422.

2. Смелов C.B. Долихосигма - фактор развития спаечно-воспалительных процессов женского малого таза / C.B. Смелов // Вестник Чувашского университета. - 2011. - № 3. - С. 422- 424.

3. Проекционно-синтопические взаимоотношения анатомических образований параметрия с влагалищным сводом при типичных положениях матки [Электронный журнал] / C.B. Смелов, Л.М. Меркулова, Е.С. Шалимов, В.В. Семенов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №3. - Режим доступа: www.science-education.ru/103-6357.

4. Смелов C.B. Анатомо-хирургическая характеристика трансвлагалищных доступов к брюшинному и подбрюшинному этажам женского таза [Электронный журнал] / C.B. Смелов, Е.С. Шалимов, В.В. Семенов // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №4. -Режим доступа: www.science-cducation.ru/104-6795.

5. Смелов C.B. Особенности проекционно-синтонических взаимоотношений брюшинного покрова женского таза с влагалищным сводом при вариантных положениях матки [Электронный журнал] / C.B. Смелов, В.В. Семенов, Е.С. Шалимов // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5 (часть 2). - стр. 346-350. - Режим доступа: w\vw.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=9999152.

6. Смелов C.B. К вопросу о синтопических взаимоотношениях матки и мочевого пузыря [Электронный журнал] / C.B. Смелов, H.H. Ланцова // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (часть1). - стр. 153-156. -Режим доступа: www.rae.ru/fs/?section=contentop=showarticle&articleid= 9999504.

7. Смелов C.B. Сравнительная оценка синтопических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом при положениях матки anteversio-anteflexio и retroversio-retroflexio [Электронный журнал] / C.B. Смелов, H.H. Ланцова // «Здоровье семьи - 21 век». - 2012. - №3(3). - Режим доступа: http://vvwvv.fh-21.perm.ru/arhiv.php?num=13.

8. Вариантная анатомия параметрия при некоторых положениях матки / С. В. Смелов, Е.С. Шалимов, В.В. Семенов, М.А. Павлов. // Вестник Чувашского университета. - 2012. - № 3. - С. 492-498.

9. Смелов C.B. Топографо-анатомическая характеристика взаимоотношений матки и прямой кишки [Электронный журнал] / C.B. Смелов, М.А. Павлов, Б.П. Буряченко // «Здоровье семьи - 21 век». -2012. - №3(3). - Режим доступа: http://www.fh-21.pcrm.ru/arhiv.php7num = 13.

10. Смелов C.B. Некоторые особенности топографо-анатомических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом при атипичных положениях матки [Электронный журнал] / C.B. Смелов, H.H. Лапцова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5. - Режим доступа: www.science-education.ru/ 105-7294.

11. Вариантная анатомия проекционно-синтопических взаимоотношений органов и анатомических образований женского малого таза / C.B. Смелов, Е.С. Шалимов, В.В. Семенов, М.А. Павлов // Морфологические ведомости. - 2012 - № 2. - С. 69-73.

12. Смелов C.B. Закономерности топографо-анатомических взаимоотношений подбрюшинных структур женского таза / C.B. Смелов // Вестник Чувашского университета. - 2013. - № 3. - С. 506-510.

13. Смелов C.B. Прикладные аспекты топографоанатомических взаимоотношений органов и клетчаточных структур таза у женщин / C.B. Смелов // Морфология. - 2014. - Т. 145, № 1. - С. 47-52.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

14. Смелов C.B. Хирургическая анатомия влагалищного свода / C.B. Смелов // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 4. - С. 120-121.

15. Варианты и аномалии положения внутренних женских половых органов / Д.В. Санкин, А.Р. Кириллов, Е.П. Киндяков, C.B. Смелов // Сб. науч. трудов молодых ученых и специалистов. - Чебоксары, 2004. - С. 68-70.

16. Смелов C.B. Проекционно-синтопические соотношения сосудистого пучка матки и тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом / C.B. Смелов // Столичное здравоохранение: матер, нуч. - практ. конф. -Чебоксары, 2004. - С. 87-90.

17. Смелов C.B. Комплексные препараты - анатомический материал для изучения проекционно-синтопических взаимоотношений элементов параметрия с влагалищным сводом / C.B. Смелов // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сб. науч. трудов X науч. - практ. конф. в рамках Межд. выставки «Медицина и здоровье-2004». - Пермь, 2004. - С. 343-344.

18. Смелов C.B. Особенности проекционно-синтопических взаимоотношений основания широких связок матки и влагалищного свода / C.B. Смелов, Е.С. Шалимов, В.В. Семенов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. науч. трудов поев. 40-

летию кафедры нормальной анатомии Чуваш, госуниверситета им. И.Н. Ульянова. - Чебоксары, 2007. - С. 146-148.

19. Смелов C.B. Вариантная характеристика проекционных взаимоотношений прямокишечно-маточных складок и влагалищного свода / C.B. Смелов, В.В. Семенов, Е.С. Шалимов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. науч. трудов поев. 40-летию кафедры нормальной анатомии Чуваш, госуниверситета им. И.Н. Ульянова. - Чебоксары, 2007.-С. 149-151.

20. Смелов C.B. Клиническая анатомия сигмовидной кишки / C.B. Смелов, Б.П. Буряченко, М.А. Павлов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. науч. трудов поев. 40-летию кафедры нормальной анатомии Чуваш, госуниверситета им. И.Н. Ульянова. -Чебоксары, 2007.-С. 151-153.

21. Смелов C.B. Парацервикальная анестезия - история вопроса и анатомо-экспериментальное обоснование / C.B. Смелов, М.А. Павлов, Б.П. Буряченко // Вопросы клинической и экспериментальной хирургии: матер, конф. поев. 90-летию засл. деят. науки РСФСР и ЧАССР, проф. В.В. Амосовой. - Чебоксары, 2009. - С. 241-146.

22. Смелов C.B. Варианты синтопических взаимоотношений прямокишечно-маточного углубления с влагалищным сводом / C.B. Смелов, Б.П. Буряченко, Е.С. Шалимов // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия». - Вып. 9-й - Оренбург, 2009. - С. 125-126.

23. Масштабно-синтопические взаимоотношения переднего отдела параметрия с влагалищным сводом / C.B. Смелов, JI.M. Меркулова, М. А. Павлов, В.В. Семенов // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия». — Вып. 9-й - Оренбург, 2009. - С. 126-128.

24. Смелов C.B. Анатомо-хирургическая характеристика спаечных процессов женского малого таза / C.B. Смелов, Е.С. Шалимов, В.В. Семенов // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия». - Вып. 9-й - Оренбург, 2009. - С. 128-129.

25. Смелов C.B. Особенности топографо-анатомических взаимоотношений тазового отдела мочеточников с влагалищным сводом / C.B. Смелов, В.В. Семенов, Е.С. Шалимов // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия». - Вып. 9-й - Оренбург, 2009. - С. 129-131.

26. Смелов C.B. Проекционная анатомия заднего свода влагалища / C.B. Смелов, Е.С. Шалимов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ / Под ред. проф. И.И. Кагана. - Вып. 10. - Оренбург, 2010. С. 134-136.

27. Смелов C.B. Особенности трансвлагалищных хирургических доступов через передний свод влагалища / C.B. Смелов, В.В. Семенов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ / Под ред. проф. И.И. Кагана. - Вып. 10. - Оренбург, 2010. - С. 137-139.

28. Смелов C.B. Особенности топографо-анатомических взаимоотношений маточных артерий с влагалищным сводом при вариантных положениях матки / С. В. Смелов // Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии: матер, конф. - Саратов, 2011. - С. 116-117.

29. Смелов C.B. Особенности проекционных взаимоотношений кардинальных связок матки с влагалищным сводом / C.B. Смелов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ / Под ред. проф. И.И. Кагана. - Вып. 11-й. - Оренбург, 2011. - С. 98-101.

30. Смелов C.B. Топографо-анатомическая характеристика и прикладное значение взаимоотношений органов и анатомических образований женского малого таза / C.B. Смелов // Актуальные вопросы медицины: тезисы III международной научно-практической конференции г. Актоба, Казахстан, 2014. Приложение № 1 к Медицинскому журналу Западного Казахстана -2014.-№ 1 (41).-С. 31.

31. Смелов C.B. Характеристика топографо-анатомических взаимоотношений органов и анатомических образований женского малого таза / C.B. Смелов // Анатомия человека: вчера, сегодня, завтра: матер, конф., посвященной 250 - летию кафедры анатомии человека Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова (1764-2014). - Москва, 2014. - С. 120-121.

Патенты РФ на изобретения

32. [Фиксирующее устройство для анатомического препарата]: пат. 78596 Российская Федерация: МПК G09B 23/30 / Смелов C.B.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. - № 2008124306/22; заявл. 16.06.08; опубл. 27.11.08, Бюл. №33.-2 с.

33. [Устройство для определения проекционно-синтопических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом]: пат. 88549 Российская Федерация: МПК А61Н 39/00 Российская Федерация: МПК/00 / Смелов C.B.; заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. - № 2009114947/22; заявл. 20.04.09; опубл. 20.11.09, Бюл. № 32. - 2 с.

34. [Устройство для демонстрации проекционно-синтопических взаимоотношений анатомических образований параметрия с влагалищным сводом]: пат. 106424 Российская Федерация: МПК G09B 23/28 / Смелов C.B.: заявитель и патентообладатель ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова. - № 2010136005/14; заявл. 27.08.10; опубл. 10.07.11 Бюл. № 19.-2 с.

СМЕЛОВ Сергей Владимирович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СТРУКТУР ЖЕНСКОГО ТАЗА И ИХ ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25.11.2014 г. Гарнитура «Times New Roman». Усл. печ. л. 1,86 Тираж 150 экз. Заказ 2863

ЗАО «ЦСП «ТИПОГРАФИЯ БРЫНДИНЫХ», г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, 14а, тел./факс: (8352) 45-42-10