Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение вариабельности ритма сердца у больных с гипертрофической кардиомиопатией

На правах рукописи

Малкина Татьяна Анатольевна

Клиническое значение вариабельности ритма сердца у больных с гипертрофической кардиомиопатией

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооз

Москва - 2007

003162844

Работа выполнена в НИИ кардиологии им АЛ Мясникова ФГУ «Российский Кардиологический Научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Наумов Владимир Геннадьевич Соколов Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Агеев Фаиль Таипович

НИИ кардиологии им АЛ Мясникова «ФГУ РКНПК Росмедтехнологий» Доктор медицинских наук Явелов Игорь Семенович

ФГУ НИИ физико-химической медицины Росздрава

Ведущая организация: ГУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «15»ноября 2007г в 13ч30мин на заседании диссертационного совета К 208 073 01 по присуждению ученой степени кандидата наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»

Росмедтехнологий (121552 Москва, ул 3-я Черепковская, д 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «15»октября2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Полевая Т Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является заболеванием, ассоциированным с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС) Популяционные исследования демонстрируют гораздо больший, чем считалось ранее, процент выявления ГКМП при проведении скринингового обследования населения Генетическая предопределенность патологии миокарда обуславливает неуклонно прогрессирующее течение заболевания Причем, многолетние проспективные наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном течении ГКМП при выявлении этой патологии у пациентов молодого возраста Неспецифичность клинических проявлений диктует необходимость поиска индивидуальной оценки тяжести состояния больных ГКМП В многочисленных исследованиях последних десятилетий было доказано, что механизмы реализации ВСС опосредованы патологией автономной регуляции сердечной деятельности Снижение парасимпатических влияний и высвобождение симпатической нервной активности сопровождается изменением электрохимических свойств кардиомиоцитов и создает условия для развития жизнеугрожающих тахиаритмий Влияние дисбаланса вегетативной нервной системы на регуляцию тонуса коронарных артерий приводит к ишемии миокарда, что так же является механизмом реализации нарушений ритма сердца у пациентов ГКМП

Современные компьютерные технологии предоставляют дополнительные возможности обработки электрокардиограммы Вариабельность ритма сердца (ВРС) является неинвазивным, одним из наиболее доступных и простых в исполнении способов изучения состояния вегетативной нервной системы Метод зарекомендовал себя при изучении столь грозных патологических состояний как инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, при которых доказана роль снижения ВРС как независимого предиктора развития внезапной сердечной смерти Увеличение частоты выявления ГКМП, поражение молодого, трудоспособного контингента больных и при этом неблагоприятный прогноз заболевания ставят перед исследователями задачу разработки критериев формирования групп пациентов с повышенным риском ВСС Одним из направлений этого

поиска является изучение особенностей ВРС у больных ГКМП Вышесказанное определяет актуальность данной работы

Цель исследования.

Изучить особенности вариабельности ритма сердца у больных ГКМП, определить ее диагностическую, прогностическую значимость и роль в выборе тактики лечения у больных с данной патологией

Задачи исследования.

1 Изучить показатели вариабельности ритма сердца в группе здоровых лиц с целью определения их нормальных значений с учетом возраста

2 Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных ГКМП в сравнении с группой здоровых лиц

3 Сопоставить основные клинические проявления заболевания с показателями Эхо-кардиографии, теста с физической нагрузкой и данными холтеровского мониторирования

4 Сопоставить показатели ВРС с показателями Эхо-кардиографии, теста с физической нагрузкой и данными холтеровского мониторирования

5 Оценить влияние курсового и длительного лечения больных ГКМП антагонистом кальция верапамилом, (3-блокаторами атенололом и соталолом на показатели ВРС

6 На основании комплексного изучения показателей ВРС определить возможность выделения критериев дифференцированного лечения больных ГКМП

Научная новизна.

Впервые с использованием метода холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ГКМП проведено детальное изучение частотных характеристик синусового ритма Показано, что для них характерно снижение хронотропного ответа на физиологические стимулирующие факторы, что, возможно, связано с нарушениями в системе регуляции хронотропной функции Кроме того, показано, что способность к снижению частоты ритма в покое (ночной сон) утрачивается по мере увеличения степени выраженности нарушений диастолической функции левого желудочка

Впервые при анализе вариабельности ритма сердца использованы показатели, преобразованные с учетом устранения

влияния на них частоты ритма сердца и возраста обследуемых, это позволило установить не зависящие от частоты ритма и возраста границы нормальных значений показателей вариабельности ритма Такой подход дал возможность при анализе взаимоотношений между показателями вариабельности ритма сердца и проявлениями ГКМП исключить влияние возраста и с учетом показателей диастолической функции левого желудочка показать, что ультранизкочастотные индексы вариабельности ритма сердца, как и минимальная частота ритма, зависят от степени выраженности нарушений диастолической функции, снижаясь по мере их прогрессирования

Впервые показано, что патологические значения, прежде всего ультранизкочастотных показателей вариабельности ритма, указывают на наличие или предрасположенность больных ГКМП к обморочным состояниям, проявляя при этом высокую чувствительность (86%), приемлемую точность положительного предсказания (36%) и высокую точность отрицательного предсказания (96%)

Практическая значимость. На основании проведенного исследования группы здоровых лиц определены границы нормальных значений корригированных по возрасту показателей ВРС, которые могут быть использованы на практике для выявления лиц с патологическими изменениями ВРС

Результаты проведенного исследования позволяют дать рекомендации по использованию оценки вариабельности ритма сердца в условиях холтеровского мониторирования ЭКГ при обследовании больных ГКМП для стратификации риска развития обморочных состояний Значения корригированного То1Р ниже -3,5 предсказывают данное осложнение с чувствительность 86% при точности положительного предсказания 36%

Внедрение в практику Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела атеросклероза и отдела клинической электрофизиологии Института клинической кардиологии им А Л Мясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Апробация диссертации состоялась 05 сентября 2007 года на межотделенческой конференции Института кардиологии им А Л Мясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий» Диссертация рекомендована к защите Основные положения работы были представлены на

1 Международной научной конференции «Лечение ГКМП», Москва, июнь 2000 г

2 Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» Москва, апрель 2007 г

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 218 работ отечественных и зарубежных авторов Работа содержит 51 таблицы и 18 рисунков

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилось на базе отдела атеросклероза ИКЕС им A JI Мясникова Было обследовано 111 пациентов с первичным диагнозом ГКМП

Критерии включения больных в исследование -верифицированный диагноз ГКМП установленный на основании рекомендаций ВОЗ 1995г,

-наличие основного синусового ритма сердца на момент обследования,

-возможность отмены предшествующей терапии на срок, необходимый для адекватного выведения препаратов (не менее пяти периодов полувыведения),

-отсутствие заболеваний, сопровождающихся изменениями ВРС (диабетическая нейропатия, не корригированные нарушения функции щитовидной железы)

Критерии исключения пациентов из исследования на этапе оценки влияния терапии на показатели ВРС -непереносимость назначенной медикаментозной терапии, -неэффективность назначенной медикаментозной терапии, -нерегулярный прием препаратов, -развитие постоянной формы мерцательной аритмии, -отказ пациента от участия в исследовании

Клинико-инструментальная характеристика больных ГКМП. Было отобрано 82 пациента ГКМП (50мужчин и 32 женщины) в возрасте 17-69 лет (43,5±13), из которых наследственный анамнез заболевания имели 22 пациента (26,82%) Длительность

заболевания с момента постановки диагноза ГКМП составила в среднем по группе 13,2+10,5 года, а возраст при возникновении первых симптомов - 30,12+11,6 лет

При включении в исследование пациенты предъявляли жалобы на сердцебиения и перебои в работе сердца - 60 человек (74,1%), колющие боли в грудной клетке (кардиалгии) - 64 (79,0%), боли в грудной клетке стенокардитического характера - 22 (27,2%), головокружения 34 пациента (42,0%) Анамнестические указания на эпизоды потери сознания были у 15 больных (18,3%), документированные пароксизмы мерцательной аритмии (ПМА) - 11 больных (13,6%) Исходно признаки сердечной недостаточности (СН) I ФК (ЫУНА) имели 12 больных, II ФК 44 и III ФК 24 пациента ГКМП, что соответствовало 15%, 55%, и 30%-ному распределению в группе

Размеры полостей сердца, толщину стенок ЛЖ и выраженность нарушения диастолической функции ЛЖ оценивали методом ЭхоКГ, (таблица 1)

Таблица 1 Эхокардиографическая характеристика больных ГКМП

ТМЖП ЛЖ (см) 1,98±0,49

ТЗСЛЖ (см) 1,25±0,26

ТМЖП7ТЗСЛЖ > 1,3 (%) 84

Индекс массы миокарда (г/м2) 132,45±40,7

Градиент давления ВТЛЖ >30мм рт ст (п) 23

Левое предсердие (см) 4,14+0,66

КДР (см) 4,57+0,5

КСР (см) 2,58+0,5

Фракция выброса ЛЖ (%) 74,30±8,74

Митральная регургитация (л) I ст 42

II ст 28

III ст 4

Типы трансмитрального диастолического потока (п)

Нарушение расслабления ЛЖ 22

Псевдонормальный 42

Рестриктивный 7

Группу сравнения составили 74 добровольца, которые не имели заболеваний внутренних органов, не предъявляли жалоб, указывающих на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, имели нормальные цифры артериального давления, индекс массы тела, не превышающий 30 кг/м2 и нормальную ЭКГ покоя По результатам холтеровского мониторирования у них отсутствовали признаки ишемии миокарда и желудочковая и наджелудочковая эктопическая активность, превышающая градацию I по Лауну Среди них было 43 мужчины и 31 женщина в возрасте от 16 до 78 лет, в среднем 42,3±14,4 лет Возраст мужчин в среднем не отличался от возраста женщин — 42,8±14,7 и 41,5±14,2 года соответственно Всем лицам, вошедшим в группу нормы, проводили 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ в амбулаторных условиях в дни, свободные от профессиональной деятельности Ни один их обследуемых не принимал никаких лекарственных препаратов

Группы ГКМП и нормы были сопоставимы по полу и возрасту Структура исследования. При госпитализациях всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включающее опрос пациента, физикальный осмотр, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ВЭМ пробу, анализы крови и мочи При первой госпитализации обследование пациентов и в частности холтеровское мониторирование ЭКГ, проводилось на фоне отмены применяемой ранее медикаментозной терапии на срок не менее 5 периодов полувыведения (5-7 дней) По окончанию плана обследования назначали один из препаратов атенолол, изоптин или соталол С целью коррекции и оценки эффективности медикаментозного лечения через месяц проводили контрольное суточное мониторирование ЭКГ в двух отведениях Через год пациентов приглашали на повторную госпитализацию, при которой повторялась схема обследования, включающая проведение суточного мониторирования ЭКГ в трех отведениях на фоне приема назначенных препаратов

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратуры Astrocard® Holtersystem Elite производства ЗАО Медитек, Россия (диапазон пропускания частот от 0,05 до 100 Гц, частотой дискретизации порядка 500 Гц) Не

принимали к рассмотрению записи, в которых число артефактов составляло более 5% от общего числа детектированных сигналов, а также записи продолжительностью менее 20 часов

Записи анализировали в полуавтоматическом режиме с детальным редактированием окончательных результатов Это позволяло использовать для измерений ВРС только интервалы RR, образованные нормальными желудочковыми комплексами синусового происхождения

Во временной области определяли следующие показатели NN ср - среднее значение интервалов RR синусового происхождения (NN) за исследуемый период, SDNN - стандартное отклонение интервалов NN, SDANN - стандартное отклонение средних NN в 5-минутных отрезках времени, SDNN index - среднее за 24 часа значение стандартных отклонений NN в 5-минутных отрезках времени, RMSSD - корень квадратный из суммы квадратов разностей смежных NN интервалов за 24-часовой период, pNN50 - количество интервалов NN, отличающихся от предыдущих по модулю более чем на 50 мс, выраженное в процентах к общему количеству интервалов NN За исключением pNN50 все показатели во временной области определяли в абсолютных величинах (мс), затем производили коррекцию показателей по продолжительности NN ср, выражая их соотношение в процентах (мс/мс*100) Показатель pNN50 также нормировали по длительности NN ср, выражая в условных единицах с размерностью (%/мс*100)

В спектральной области определяли общую мощность спектра (1,15х10"-0,40 Гц) - TotP, мощность колебаний NN в диапазоне ультранизких частот (1,15х10~5-0,0033 Гц) - ULFP, мощность колебаний NN в диапазоне очень низких частот (0,0033-0,04 Гц) -VLFP, мощность колебаний NN в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) - LFP, мощность колебаний NN в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) - HFP Измерения проводили в абсолютных значениях мощности (мс2) с последующим преобразованием получаемых величин в безразмерные по формуле мощность (%) = корень квадратный из абсолютного значения мощности (мс2)/ NN ср * 100

Эхокардиографическое исследование проводили на приборах «Sonos 2000» (Hewlett Packard, США) и «Ultramark-8» (фирма ATL, США), датчиком 3 Мгц Регистрация изображения велась в одно-, двухмерном и импульсно-волновом допплеровском режимах на

видеокассету со скоростью 100 см/сек с синхронной записью ЭКГ и ФКГ Определяли показатели центральной гемодинамики и диастолической функции сердца в покое Одномерные показатели, такие как размер ЛП, толщины МЖП и ЗСЛЖ, КДР и КСР ЛЖ, размер ПЖ, оценивались в М-режиме по парастернальной длиной оси ЛЖ ФВ ЛЖ и его объемы (КСО и КДО) рассчитывались по методике Симпсона (Simpson) при анализе видеозаписи изображения сердца из верхушечной 4-камерной позиции Структура диастолического наполнения ЛЖ исследовалась путем регистрации допплеровского трансмитрального диастолического потока в покое Измерялись максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (Ve), максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения ЛЖ (Va), их соотношение (Ve/Va), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - deceleration time (DT) и время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВР) Различали следующие типы изменений ТМДП

- с нарушенной релаксацией (Ve/Va <1),

- псевдонормальный (Ve/Va >1, ВИВР >70мсек, DT>150мсек)

- рестриктивный (Ve/Va >1, ВИВР <70мсек, ОТ>150мсек),

Пробу с физической нагрузкой выполняли на велоэргометре с использованием универсального электрокардиографического комплекса Astrocard® Polysystem-4FS (ЗАО «Медитек», Россия) После двух минутного отдыха нагрузка начиналась с 20 Вт и непрерывно-ступенчато увеличивалась каждые 2 минуты на 20 Вт при скорости выкручивания педалей 60 оборотов в минуту Критерием прекращения нагрузочной пробы являлось появление клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда, нарушения ритма сердца или патологическая реакция АД -подъем более 220/120 мм рт ст или отсутствие адекватного прироста или снижение АД относительно исходного уровня, достижение субмаксимальной ЧСС по возрасту или отказ пациента продолжать нагрузку

Статистический анализ При групповых сравнениях использовали непарный t-тест Для выявления взаимосвязи показателей ВРС, ЭхоКГ, ВЭМ пробы и клинических проявлений заболевания использовали пошаговый, логистический и

множественный регрессионный анализ При оценке динамики изменений изучаемых показателей на терапии использовался парный г-тест Стьюдента Для оценки различий в изучаемых группах по качественным признакам использовали двусторонний точный критерий Фишера Коэффициенты линейной или квадратичной регрессионной зависимости одного показателя от другого определяли методом линейной регрессии с определением оптимального описания зависимости методом наименьших квадратов Взаимную зависимость показателей ВРС оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона Результаты признавали статистически значимыми при р<0,05 Для построения графических моделей значимости клинических проявлений заболевания, оценки оптимального уровня отсечения (точности положительного и отрицательного предсказаний, чувствительности и специфичности признака), и сравнения предсказательной эффективности признаков использовали 1ЮС-анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Исходная частота сердечных сокращений у больных ГКМП и нормирование показателей вариабельности ритма сердца по продолжительности среднего за сутки интервала NN.

Вопросам изучения вариабельности ритма сердца у больных ГКМП, судя по данным литературы, посвящено немного работ Кроме того, их результаты, а, следовательно, и трактовка полученных данных противоречивы Различия в методологическом подходе создают непреодолимые сложности при попытках сопоставления результатов различных исследователей Так, например, часто не учитываются известные факторы, влияющие на ВРС - ЧСС и возраст больных

На первом этапе нашего исследования изучались суточные характеристики частоты синусового ритма и ВРС у больных ГКМП на безмедикаментозном фоне Анализ показал, что максимальная и средняя частоты у больных ГКМП достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц (таблица 2) Причем данная особенность ЧСС у больных ГКМП не обусловлена влиянием предшествующей медикаментозной терапии (в первую очередь В-блокаторов) на эти показатели

Снижение ЧСС у больных ГКМП является важным наблюдением, так как традиционно используемые показатели ВРС содержат в себе информацию о частоте ритма сердца и имеют умеренную или слабую, но статистически значимую корреляционную связь с продолжительностью NN интервала как в группе нормы (г от 0,247 до 0,501) так и в группе ГКМП (г от 0,377 до 0,556) Исключение представляет только ИГР в группе нормы (г=0,127)

Таблица 2 Сравнение показателей суточных значений ЧСС

у больных Г КМП и здо ровых ЛИЦ

ЧСС за сутки Норма ГКМП Р

Максимальная (уд/мин) 140,7±18,4 129,0±19,1 <0,0002

Средняя (уд/мин) 76,8+7,5 71,8±9,7 <0,0004

Минимальная (уд/мин) 47,9+5,4 48,2+6,3 0,8

Исходно отмечено достоверное снижение показателей ВРС у пациентов ГКМП (кроме ЗПММ и ЗОАКЫ) (таблица 3) Однако, обращает на себя внимание отсутствие нормального распределения значений изучаемых показателей ВРС

Таблица 3 Сравнение показателей ВРС у больных ГКМП и здоровых лиц

Показатели ВРС Норма ГКМП Р

8БЩ-(мс) 155,8±34,2 147,9±44,7 =0,22

ББАШ (мс) 145,7±33,7 135,3±41,9 =0,1

ТР (мс2) 26875,0±11679,5 23757,1+15423,9 <0,015*

ЦиР (мс2) 23394,6±10560,9 20885,1+13693,8 <0,036*

8ВЫ№ (мс) 58,4±14,6 53,1+19,2 <0,003*

УЬБР (мс2) 1857,4±837,9 1772,7+1304,2 <0,025*

ЬБР (мс2) 1310,5+735,9 931,4+734,1 <0,001*

Ьт88Б (мс) 33,8+14,4 29,4+17,8 <0,001*

РШ50 (%) 9,7+7,2 8,9+10,5 <0,028*

НРР (мс2) 427,2±3 98,3 256,2+323,1 <0,001*

Примечание (*) — анализ методом суммы рангов Манна-Уитни

Для нивелирования частотных влияний на показатели ВРС применили математический прием нормирования показателей ВРС по продолжительности среднего за сутки интервала NN Показатели ВРС во временной области были представлены в процентном

отношении к среднему за сутки интервалу N14, а из показателей ВРС в спектральной области предварительно извлекался корень квадратный Единственным показателем, не подвергшимся нормированию был рМЫ50

Таблица 4 Сравнение нормированных по №1ср суточных показателей ВРС у больных ГКМП и здоровых лиц

Показатели ВРСп Норма ГКМП Р

БОТ-Мп (%) 19 9±4 068 17 5+4 5 <0 001

БОАНШ^/о) 18 647±4 209 16 1+4 462 <0 001

ТРп (%) 20 483±4 371 17 564±4 574 <0 001

ии?Рп (%) 19 086+4 263 16 449+4 491 <0 001

БОИМ п(%) 7 445+1 664 6 251±1844 <0 001

УЬРРп (%) 5 355±1 053 4 696±1 279 <0 001

Ы-Рп (%) 4 457±1 211 3 399±112 <0 001

КМ^Бп (%) 4 301±1 696 3 418+1 845 0 002

ОТРп (%) 2 432±1 031 1 662±0 763 <0 001

Теперь все показатели у больных ГКМП статистически значимо отличались от нормы, причем во всех случаях проходил тест на нормальность распределения (таблица 4) Нормирование показателей (ВРСп) устранило зависимость показателей ВРС от длительности интервала МЫср в обеих сравниваемых группах

Влияние возраста на показатели вариабельности ритма сердца и их возрастная коррекция.

Известно, что в норме показатели ВРС снижаются с возрастом Нами была отмечена та же закономерность у пациентов изучаемой выборки больных Корреляционный анализ суточных показателей ВРС с возрастом демонстрирует их достоверную отрицательную взаимосвязь и в группе нормы (г Пирсона от -0,25 до -0,524) и в группе больных ГКМП (г Пирсона от -0,381 до -0,508) Нормирование показателей ВРС по №-1ср не повлияло на характер возрастных изменений изучаемых показателей, но усилило их корреляционную связь (г Пирсона в норме от -0,404 до -0,676 и в группе ГКМП от -0,386 до -0,555 для различных показателей ВРСп) При этом, темпы и характер возрастных изменений ВРС в группе ГКМП идентичны тем, что происходят в норме

и

45 40 35 . 30 25 20 15 ' 10 5 0

У =

20 40 60

♦ норма о ГКМ П1

20 40 60

1 ♦ норма о ГКМП

80

Возраст (лет)

80

Возраст(лет)

В

у = -0,08х+ 10,75 у = -0,08х + 9,7 К = 0,68 I* = 0,65

о-* 12 лет,_ й Л О I *

.....- ,

да*

лэ 0° ■ * : О <Я «о

0 20 40 60 80

Возраст (лет)

1 ♦ норма ° ГКМП

Рисунок 1. Зависимость нормированных по ЫЫср показателей ВРС от возраста в норме и у больных ГКМП.

Однако, линии регрессии всех показателей ВРС достоверно отличаются от таковых в норме (рис 1)

Анализ отличия кривых показывает, что ВРС у больных ГЕСМП опережает их возраст примерно на 10-12 лет (рис 1В) То есть на лицо присутствие влияния на показатели ВРС некоего фактора ассоциированного с изучаемой патологией И для выявления специфики патологических изменений ВРС необходима коррекция показателей ВРС по возрасту

В группе нормы зависимость от возраста нормированных по ]Шор показателей вБШ, То1Р, 5ВАШ, Ш^Р, 8ГЖ№, УЪБР и ЬТР наилучшим образом описывается линейной регрессией с уравнением У = а + Ьх (рис 1А и В) Возрастные изменения нормированных по №\[ср показателей КМ580 и ИГР, а так же р>Ш50, наилучшим образом описывается полиномом второго порядка с уравнением У=а+Ьх+сх2 (рис 1Б) Коэффициенты уравнений регрессии по возрасту для каждого из показателей ВРС представлены в таблице 5

Таблица 5 Коэффициенты уравнений регрессий для коррекции

показателей ВРС по возрасту

Показатели ВРС а Ь С Я*

ЧССмакс 173 83 р<0,001 -0 784 р<0,001 0 38

ЧССмин 46,04 р<0,001 0,0445 =0,3 001

ЧССср 85,215 р<0,001 - 0,198 р<0,001 0 146

вОШп 25,313 р<0 001 -0 128 р<0 001 0,205

ТогРп 26,516 р<0 001 -0,143 р<0,001 0,222

ЙОАШп 23 625 р<0,001 -0,118 р0,001 0 163

ии-Рп 24 251 р<0,001 -0 122 р<0,001 0,171

вОШш 10,743 р<0,001 -0 078 р<0,001 0,457

VLFPn 7,261 р<0,001 - 0,045 р<0001 0,381

ЬРРп 6,783 р<0,001 - 0,055 р«0,001 0 429

ИМ^Оп 8,315 р<0,001 -0,134 р<0,035 0 0008 Р<о,з 0,415 р<0,00]

НБРп 5,253 р<0,001 - 0,089 р<0,007 0,0005 р<0,18 0,437 р<0,001

рШ50п 29 367 р<0,001 - 0,6941 р<0,008 0,0049 р<0 09 0 304 р<0,001

Анализ остатков регрессий (рис. 2) для каждого из показателей ВРС (в дальнейшем - корригированные показатели ВРС, или ВРСс) в группе нормы указывает на корректность выбранных регрессионных моделей: средние значения ВРСс во всех случаях близки к нулю (таблица 17), отсутствует зависимость величины ВРСс от возраста (рис. 10А) и распределение их - нормальное (рис. 10Б). При этом могут быть определены 95% доверительные интервалы нормальных значений ВРСс в виде ±28Б, (таблица 6).

А

Рисунок 2. Анализ корригированных БОКИ по возрасту в норме и отклонение наблюдаемых значении от «идеальных» у больных ГКМП. Примечание: А-остатки регрессии ЖАДУ по возрасту в группе нормы (Ы - нижняя граница 95% доверительного интервала). Б - гистограмма остатков на рис А. В - отклонения наблюдаемых значений от «идеальных» для нормы у больных ГКМП.

Для исключения влияния возраста на величину показателей ВРС у больных ГКМП, при вычислении ВРСс использовали регрессионные уравнения, полученные в группе нормы (таб. 5). Средние значения корригированных таким образом показателей в группе ГКМП представлены в таблице 6.

Таблица 6 Средние значения корригированных показателей ВРС в _ норме и у больных ГКМП__

Показатели ВРС Значения ВРСс в норме Значения ВРСс у больных ГКМП Р

БОМЫс 0,01±3,63 -7,24 -2,17±4,03 <0,0005

ТсЛРс -0,003±3,86 -7,69 -2,71 ±4,1 <4Е-05

ББАШс -2Е-05±3,85 -7,68 -2,37±4,11 <0,0003

иЫ-Тс -0,0009±3,88 -7,74 -2,46±4,12 <0,0002

БОШ) с 0,0016±1,23 -2,45 -1,08±1,54 <4Е-06

УЬБРс -0,0002±0,83 -1,66 -0,59±1,09 <0,0002

ЬРРс 0,002±0,92 -1,83 -0,97±0,94 <8 Е-10

Ю^Бс -0,02±1,13 -2,25 -0,699±1,68 <0,005

РИШОс -0,07±6,04 -12,1 -0,26±9,64 =0,88

ОТРс 0,001±0,78 -1,53 -0,70±0,70 <5Е-08

Во всех случаях средние значения ВРСс в группе ГКМП являются отрицательными, что характеризует снижение показателей ВРС относительно нормы, причем различия статистически достоверны, кроме случая с рЫМ50с

Возрастная зависимость суточных значений временных показателей ВРС была подробно описана в работе итйаш К с соавторами Для верификации данных нами был предпринят обратный пересчет нормированных по и корригированных по возрасту значений в группе нормы в абсолютные величины

В результате, были получены расчетные значения показателей ВРС, соответствующие нижней границе нормы для различных возрастных групп Сопоставление этих значений со значениями в работе ише1ап1 К с соавторами (1998г ), выведенными на большой (п=260) группе обследованных здоровых лиц, показало высокую степень совпадения результатов (11=0,8-0,99 для различных показателей ВРС) Таким образом, был сделан вывод о правильности проведенных преобразований показателей ВРС и возможности использования полученных границ нормальных значений ВРС для сравнительного анализа и выявления патологических изменений у

больных ГКМП В дальнейшем в работе как критерий нормальных значений ВРС использовали корригированные показатели ВРС, рассчитанные в группе нормы Эти показатели в результате предпринятых математических преобразований были лишены частотных влияний и зависимости от возраста

Взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца с клиническими проявлениями, данными эхокардиографического исследования и нагрузочного теста у

больных ГКМП.

Безусловный интерес представлял поиск морфологического субстрата заболевания, возможно ассоциированного с изменениями ВРС у больных ГКМП

Выяснилось, что показатели глобальной ВРС взаимосвязаны с нарушением диастолической функции миокарда ЛЖ - величиной пика раннего диастолического наполнения (Уе) Достоверность взаимосвязи подтверждает пошаговый регрессионный анализ, выделяющий из всех изучаемых показателей ЭхоКГ именно этот показатель (БВ^с - Р < 0,006, ТогРс - Р < 0,002, 8БА№1с - Р < 0,004, ЦЪРРс-Р< 0,003)

Показатели ВРС низкочастотного диапазона - БОМИю, УЬРРс и ЬБРс, в свою очередь взаимосвязаны исключительно с конечно-систолическим размером левого желудочка, причем, зависимость во всех трех случаях носит обратный характер (11=0,3, Р=0,007, 11=0,32, Р=0,004 и 11=0,3, Р=0,009 соответственно) Учитывая то, что для данной патологии характерны уменьшенные размеры ЛЖ, связь низких значений показателей ВРС низкочастотного диапазона с увеличением КСР может свидетельствовать о чувствительности этих показателей ВРС к процессу дилятации ЛЖ

ГКМП является заболеванием, ассоциированным с повышенным риском внезапной сердечной смерти В связи с чем, мы предприняли поиск особенностей ВРС связанных с факторами риска внезапной сердечной смерти и клиническими проявлениями, отягощающими прогноз данного заболевания

Выяснилось, что такие факторы риска ВСС как отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию, выявление пробежек неустойчивой желудочковой тахикардии при суточном мониторировании ЭКГ или наличие гипертрофии миокарда ЛЖ более

трех сантиметров у пациентов нашей выборки не взаимосвязаны с какими-либо особенностями ВРС

Иные результаты получены у больных ГКМП с синкопальными состояниями Сравнительный анализ корригированных показателей ВРС выявил снижение глобальных показателей и показателей ВРС низкочастотного диапазона в среднем в два раза у больных с обмороками относительно пациентов без таковых Различия в значениях показателей высокочастотного диапазона не достигли статистической значимости в этих двух подгруппах (таблица 7) Взаимосвязь показателей ВРСс с синкопальными состояниями доказывает и качественная оценка признака Одиннадцать пациентов ГКМП имели патологическое отклонение от нормы БВМЫс, ЗОАКЫс, ТогРс и 1Л РРс и среди них четверо страдали обмороками, что относительно распределения признака в целом по группе оказалось недостоверно (Р=0,1) Группа патологически сниженных 80Ы№с, УЬГРс и ЬРРс насчитывала 21 пациента, из которых семеро имели синкопальные состояния, а из 60 пациентов с нормальными значениями этих показателей обмороки имели семеро Различие в распределении признака оказалось достоверным - Р<0,04 с чувствительностью 50%, специфичностью 79%, точностью положительного предсказания 33% и точностью отрицательного предсказания 89% Группа из девяти больных, имеющих сниженные значения показателей РМ881Эс, Р1М№>0с и ОТРс, сконцентрировала пятерых пациентов с обмороками, против 72 остальных пациентов, среди которых девять страдали синкопальными состояниями Различия по распределению обмороков между этими пациентами так же достоверны Р<0,01, чувствительность 36%, специфичность 94%, точность положительного предсказания - 56% и точность отрицательного предсказания - 88%

По данным КОС -анализа (таб 8) все показатели ВРС за исключением КМББО и р№450 дают достоверное отклонение ИОС-кривой от диагонали Причем, из глобальных показателей наибольшим значением площади под КОС-кривой обладает То1Р, а из низкочастотных показателей - ЬРР

Оптимальный уровень отсечения для всех четырех показателей глобальной ВРС лежит в пределах установленных нами границ нормальных значений, а для ЬБР и НРР - оптимальная линия среза соответствует установленной нами нижней границы нормы для

каждого из них (-7,69 и -1,83 соответственно, таб 6) При этом, необходимо отметить, что отклонение ЬР обладает высокой специфичностью, но значительно уступает в чувствительности при выявлении обмороков, по сравнению с ТогР при сопоставимом проценте точности положительного и отрицательного предсказаний

Таблица 7 Характеристика корригированных показателей ВРС у больных ГКМП с синкопальными состояниями

Показатели ВРС Синкопальные состояния Р

Есть (п=15) Нет (п=67)

БОШс -4,5±3,5 -1,7±4,0 <0,02

ЗБАМЧс -4,7±3,4 -1,9+4,1 <0,02

То1Рс -5,2±3,4 -2,2±4,1 <0,01

иЬРРс -4,8±3,4 -2,0±4,1 <0,02

8Б]М№с -1,9±1,7 -0,9±1,5 <0,02

У1Л>с -1,2+1,1 -0,5±1,0 <0,02

ЬБРс -1,7±1,0 -0,8+0,9 <0,001

КМБББс -1,2+1,3 -0,6+1,7 0,3

Р№450с -2,2±8,2 0,1±9,9 0,4

НГРс -1,0+0,7 -0,6+0,7 0,06

Таблица 8 Результаты КОС анализа показателей ВРС по

Показатели Площадь под кривой Оптимальная линия среза Чувствительность Специфичность Точность положительного предсказания Точность отрицательного предсказания

50№\тс 0 717* -1,7529 92,9 49,3 27,7 97,1

ЗБАШс 0,745* -3,18 85 7 67,2 35,3 95,7

ТогРс 0,754* -3,499 85,7 68,7 36.4 95,8

иЬРРс 0,741* -3,3595 85,7 64,2 33,3 95,6

БОШю 0,703* -0,8352 92,9 50,7 28,3 97,1

У^Рс 0,671* -0,424 92,9 47.8 27,1 97,0

ЬГРс 0,735* -1,8608 50 0 88,1 46,7 89,4

Ш^Ос 0,611 -1,7626 42,9 85,1 37,5 87,7

РШ50с 0,547 -6 7808 35,7 83,6 31,3 86,2

ОТРс 0,662* -1,447 42,9 94,0 60,0 88,7

* - нижний 95% доверительный интервал >0,5

Значимость снижения общей мощности спектра То1Р в отношении обмороков иллюстрирует сравнение ЬЮС-кривых этого показателя и столь известного предиктора синкопальных состояний как неадекватный прирост АД при физической нагрузке (рис 3)

При значении патологического прироста АД < 25 мм. рт. ст. чувствительность для синкопальных состояний составила 60%, а специфичность - 87%, при точности положительного предсказания 50% и точности отрицательного предсказания - 91%.

Отсутствие статистически значимого различия этих кривых позволяет использовать показатель общей мощности спектра наряду с неадекватным приростом АД для оценки вероятности развития обморочных состояний у больных ГКМП.

ТОТР AUC=0,73 (95%ДИ =0,59-0,84)

Прирост АД AUC=0,86 (95%ДИ =0,74-0,93)

/

P<U,Z

„ /

i

_L i .1_ : i : i 1 1 i 1 1 i ! > ] I !

О 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок 3. Сравнение ROC-кривых показателя ВРС - TotP и прироста АД при физической нагрузке по выявлению больных ГКМП с обмороками.

При отсутствии факторов риска внезапной сердечной смерти, тяжесть клинического состояния больных ГКМП определяется выраженностью явлений недостаточности кровообращения. Сравнительный анализ показателей ВРС у больных с III ФК СН относительно пациентов с I и II ФК СН различий не выявил.

Но показатели ЭхоКГ картины у пациентов с тяжелой недостаточностью кровообращения имеют особенности. Так размер ЛП у них больше в среднем на пол сантиметра (4,5±0,8 против

4,0±0,6, Р<0,001), более выражена гипертрофия межжелудочковой перегородки (2,3+0,5 против 1,9±0,4, Р<0,001), достоверно больше индекс массы миокарда ЛЖ (66,8±65,5 против 19,7±22,7, Р<0,001) и выше градиент давления в ВТЛЖ, что обуславливает более высокую степень митральной регургитации по сравнению с пациентами I и II ФК СН (155,0±39,0 против 122,5±38,3, Р<0,001)

Наличие в клинике пациентов ГКМП мерцательной аритмии, в том числе, пароксизмальной ее формы, безусловно, отягощает прогноз пациентов Однако ВРС не имеет особенностей у пациентов этой категории, и не несет диагностической, либо прогностической ценности

Изменения показателей вариабельности ритма сердца у больных ГКМП на фоне курсового и длительного лечения атенололом, соталолом и верапамилом.

За установленный в рамках данного исследования период наблюдения один пациент умер внезапно Во всех остальных случаях, мы не наблюдали ухудшения клинического течения заболевания, либо динамики эхокардиографической картины при обследовании через год ни на одном из трех применяемых препаратов

Применение атенолола привело к падению значений всех глобальных показателей ВРС уже через месяц и увеличению высокочастотного показателя RMSSD в тот же срок, что выгодно отличает его влияние на ВРС по сравнению с другими препаратами Более длительное применение атенолола уже не сказывается значимо на показателях ВРС (таб 8)

Применение соталола так же влияет на глобальные показатели ВРС, снижая их уже через месяц (таб 8)

Влияние верапамила на ВРС статистически достоверно проявляется только через год, когда все глобальные показатели ВРС снижаются так же значимо, как при применении p-блокаторов (таб 8) Однако, если снижение глобальной ВРС на (3-блокаторах можно объяснить действием препаратов на частоты сердечных сокращений, то верапамил снижает ВРС без изменения ЧСС (таб 9) То есть этот препарат отличается по механизму влияния на ВРС

Но суть данного механизма не очевидна, так как все пациенты, независимо от группы принимаемых препаратов оставались клинически стабильны в течение всего периода наблюдения

Таблица 8 Изменение показателей ВРС при курсовом и длительном лечении больных ГКМП

атенололом, соталолом и изоптином

этапы | N SDNNc SDANNc TotPc ULFPc SDNNic VLFPc LFPc RMSSDc PNN50C HFPc

атенолол

1-П 18 -1,15±3,24 -1,34±3,64 -1,61±3,54 -1,50±3,60 -0,82±1,26 -0,48±0,77 -0,80±0,78 -0,67±1,28 -7,64±3,52 -0,61±0,66

18 -4,22±4,05 -4,94±3,85 -5,04±3,69 -5Д4±3,80 -0,94±1,33 -0,59±0,99 -1,01±0,74 0,05±1,27 -7Д7±3,35 -0,44±0,62

р 0,01 0,01 0,01 0,01 0,5 0,5 0,06 0,0] 0,02 ОД

II-III 18 -4,22±4,05 -4,94±3,85 -5,04±3,69 -5,14±3,80 -0,94±1,33 -0,59±0,9 -1,01±0,74 0,05±1,27 -7Д7±3,35 -0,44±0,62

18 -5,24±2,94 -5,45±2,84 -5,57±2,72 -5,54±2,79 -1,33±1,02 -0,82±0,6 -1,24±0,74 -0,33±0,89 -7Д7±3,20 -0,64±0,51

р 0,3 0,6 0,5 0,6 од 0,2 од од 1,0 0,9

соталол

I-II 14 -0,80±3,21 -0,81±3,11 -1Д6±ЗД6 -0,94±3,09 -0,93±1,72 -0,36±1,38 -1,07±0,82 -0,86±1,43 -8,96±3,81 -0,88±0,60

14 -4,12-ЬЗ,56 -4,59±3,96 -4,74±3,58 -4,65±3,54 -1,21±1,39 -0,58±1Д1 -1,53±0,69 -0,52±1,05 -8,79±3,47 -0,85±0,39

р 0,004 0,002 0,002 0,002 0,3 0,3 0,012 0,2 0,4 0,8

и-ш 14 -4Д2±3,56 -4,59±3,96 -4,74±3,58 -4,65±3,54 -1,2Ш,39 -0,58±1Д1 -1,53±0,69 -0,52±1,05 -8,79±3,47 -0,85*0,39

14 -4,74±2,71 -4,95*2,55 -5,32±2,65 -5,12±2,58 -1,55±1,29 -0,85±1,02 -1,54±0,69 -0,58±0,95 -8,33±3,61 -0,88*0,48

р 0,5 0,7 0,5 0,6 ОД ОД 0,9 0,7 0,0001 0,7

изоптин

I-II 10 -0,12±3,35 -0,28^-3,35 -0,39±3,48 -0,38±3,36 -0,34±1,21 -0,15±0,79 -0,72±0,78 -0,67±1,0] -7,02±3,29 -0,64*0,63

10 -2,03 ±2,64 -2,29±ЗД6 -2,28i3,04 -2,35±3,11 -0,43±0,93 -0,01±0,94 -0,81±0,56 -0,61±0,65 -7,25±3,32 -0,63*0,5

р 0,1 0,1 од ОД 0,7 0,3 0,5 0,8 0,2 0,6

н-ш 10 -2,03±2,64 -2,29±3,16 -2,28±3,04 -2,35±3,11 -0,42*0,93 -0,01±0,94 -0,81±0,56 -0,61±0,65 -7,25±3,32 -0,63-ь0,5

10 -2,03±3,54 -2,32±3,72 -2,45±3,70 -2,45±3,64 -0,70±1,05 -0,28±0,82 -0,83±0,68 -0,624:0,77 -6,89±3,33 -0,60*0,52

р 1,0 1,0 0,9 0,9 0,3 0,2 0,8 1,0 0,01 0,6

I-IH 10 -0,12±3,35 -0,28±3,35 -0,39±3,48 -0,38±3,36 -0,34±1,21 -0,15±0,79 -0,72±0,78 -0,67±1,01 -7,02±3,29 -0,64*0,63

10 -2,03±3,54 -2,32±3,72 -2,45±3,70 -2 45±3,64 -0,7±1,05 -0,28±0,82 -0,83±0,68 -0,62±0,77 -6,89*3,33 -0,60*0,52

р 0,02 0,01 0,01 0,01 0,06 0,04 0,4 0,8 0,6 0,6

Примечание обозначения 1-П соответствует сравнению исходных значений показателей ВРС и

через месяц приема препаратов, II-III - сравнению значений ВРС при приеме препаратов в течении месяца и года, /-///- сравнению исходных значений ВРС и через год применения изоптина

Кроме того, по данным ВЭМ-пробы и атенолол и соталол и верапамил достоверно увеличили толерантность к физическим нагрузка у больных ГКМП На уровень артериального давления, как до начала пробы, так и на высоте нагрузки, прием препаратов не оказал значимого влияния Однако прирост АД в ответ на физическую нагрузку в группе пациентов ГКМП, принимающих соталол достоверно возрос (34,2±13,3 ммртст на безмедикаментозном фоне и 48,1±20,6 через год терапии соталолом, Р<0,02) В группах терапии атенололом и верапамилом этот показатель значимо не изменился

ВЫВОДЫ

1 У больных ГКМП средняя за сутки частота сердечных сокращений достоверно ниже по сравнению со здоровыми лицами Показатели ВРС в норме и при ГКМП зависят от длительности интервала М1 и для сравнения нуждаются в коррекции по этому показателю

2 Показатели ВРС в норме и при ГКМП зависят от возраста и для выявления специфически связанных с патологией изменений необходима коррекция их по возрасту

3 Все корригированные по продолжительности среднего интервала и по возрасту показатели ВРС у больных ГКМП, имеющих клинические проявления заболевания, снижены по сравнению с нормой

4 Снижение глобальных показателей ВРС (ЗОКК, ББАКМ, ТР и ГЛЬБР) у больных ГКМП взаимосвязано с увеличением скорости трансмитрального потока в период раннего диастолического наполнения (Уе), а снижение низкочастотных показателей (8Б1Ч№, УЬБР и ЬБР) - с увеличением конечно-систолического размера левого желудочка

5 Показатели ВРС у больных ГКМП не связаны с такими факторами риска внезапной сердечной смерти как наследственный анамнез, неустойчивая желудочковая тахикардия при холтеровском мониторировании ЭКГ, толщина стенок левого желудочка более 3,0 см

6 Глобальные, особенно ТР, и низкочастотные, особенно ЬБР, показатели ВРС являются предикторами обморочных состояний у больных ГКМП, причем характеристики предсказания не уступают

значимо такому известному предиктору обмороков, как неадекватный прирост АД при физической нагрузке

7 Показатели ВРС при ГКМП не взаимосвязаны с функциональным классом сердечной недостаточности, толщиной межжелудочковой перегородки, и градиентом давления выносящего тракта левого желудочка

8 Показатели ВРС не отличаются у больных ГКМП, имеющих и не имеющих пароксизмы мерцательной аритмии и не предсказывают появления данной аритмии при проспективном наблюдении

9 Снижение глобальных показателей ВРС при применении атенолола, соталола и изоптина не свидетельствует об ухудшении клинико-гемодинамического состояния больных ГКМП Увеличение показателей ВРС высокочастотного диапазона при применении атенолола не выявляет его преимуществ перед другими препаратами при оценке результатов лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При индивидуальной оценке состояния пациентов ГКМП рекомендовано применение корригированных показателей вариабельности ритма сердца по продолжительности среднего за сутки интервала NN и по возрасту, как более чувствительных показателей к выявлению патологических отклонений

Полученные в ходе работы данные позволяют рекомендовать использование метода оценки вариабельности ритма сердца в условиях холтеровского мониторирования ЭКГ при обследовании больных ГКМП для стратификации риска развития обморочных состояний

Список публикаций по теме диссертации.

1 Вариабельность ритма сердца у больных ГКМП в сопоставлении с эхокардиографическими показателями Малкина Т А , Габрусенко С А, Соколов С Ф , Наумов В Г Тезисы материалов международной научной конференции «Лечение ГКМП» Москва, 2000 г, стр 20-21

2 Особенности вариабельности ритма сердца в сопоставлении с эхокардиографическими показателями у больных гипертрофической кардиомиопатией Малкина Т А , Габрусенко С А, Соколов С Ф ,

Наумов В Г Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 2001 г, стр 187

3 The heart rate variability m patients with hypertrophic cardiomyopathy comparison with echocardiographic data Gabrusenko S , Sokolov S, Malkina T, Naumov V Abstract WHF/ISCP Joint International Symposium on Cardiomyopathy m the 21st Century, 2001, Kyoto, Japan, p 375

4 Особенности возрастных изменений вариабельности ритма сердца у больных гипертрофической кардиомиопатией Соколов С Ф , Малкина Т А Габрусенко С А, Наумов В Г Тезисы материалов Российского Национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург, 2002г, стр 387

5 Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца Соколов С Ф, Малкина Т А, статья, журнал для практикующих врачей Сердце, том 1, N 2(2), 2002, стр 72-75

6 Влияние внутренней симпатомиметическй активности бета-адреноблокаторов на показатели вариабельности ритма сердца Алексеева Ю М, Малкина Т А, Соколов С Ф, статья, «Функциональная диагностика», № 3, Москва 2007г , стр

7 Показатели вариабельности ритма сердца в норме у взрослых коррекция по возрасту и частоте сердечных сокращений Соколов С Ф , Малкина Т А , Алексеева Ю М , Чихирева Л Н , Мазыгула Е П, Таджиева Н И , Голицын С П , Наумов В Г , статья, «Функциональная диагностика», № 3, Москва 2007г , стр

8 Взаимосвязь между изменениями частоты и вариабельности ритма сердца под действием бета-блокаторов Алексеева Ю М , Малкина Т А , Соколов С Ф , статья, «Кардиология», №11, Москва 2007г, стр

Подписано в печать 12 октября 2007 г

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 1510084

Оттиражировано на ризографе в ООО '<УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912V772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www umverprmt ru

Актуальность темы

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является заболеванием, ассоциированным с высоким риском развития внезапной сердечной смерти (ВСС) [1]. Популяционные исследования демонстрируют гораздо больший, чем считалось ранее, процент выявления ГКМП при проведении скринингового обследования населения [2-5]. Генетическая предопределенность патологии миокарда обуславливает неуклонно прогрессирующее течение заболевания. Причем, многолетние проспективные наблюдения свидетельствуют о неблагоприятном течении ГКМП при выявлении этой патологии у пациентов молодого возраста [6,7]. Неспецифичность клинических проявлений диктует необходимость поиска индивидуальной оценки тяжести состояния больных ГКМП. В многочисленных исследованиях последних десятилетий было доказано, что механизмы реализации ВСС опосредованы патологией автономной регуляции сердечной деятельности. Снижение парасимпатических влияний и высвобождение симпатической нервной активности сопровождается изменением электрохимических свойств кардиомиоцитов и создает условия для развития жизнеугрожающих тахиаритмий. Влияние дисбаланса вегетативной нервной системы на регуляцию тонуса коронарных артерий приводит к ишемии миокарда, что так же является механизмом реализации нарушений ритма сердца у пациентов ГКМП [8-10].

Современные компьютерные технологии предоставляют дополнительные возможности обработки электрокардиограммы. Вариабельность ритма сердца (ВРС) является неинвазивным, одним из наиболее доступных и простых в исполнении способов изучения состояния вегетативной нервной системы. Метод зарекомендовал себя при изучении столь грозных патологических состояний как инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения, при которых доказана роль снижения ВРС как независимого предиктора развития внезапной сердечной смерти [11-12].

Увеличение частоты выявления ГКМП, поражение молодого, трудоспособного контингента больных и при этом неблагоприятный прогноз заболевания ставят перед исследователями задачу разработки критериев формирования групп пациентов с повышенным риском ВСС. Одним из направлений этого поиска является изучение особенностей ВРС у больных ГКМП. Вышесказанное определяет актуальность данной работы.

Цель исследования

Изучить особенности вариабельности ритма сердца у больных ГКМП, определить её диагностическую и прогностическую значимость и роль в выборе тактики лечения у больных с данной патологией.

Задачи исследования

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца в группе здоровых лиц с целью определения их нормальных значений с учетом возраста.

2. Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных ГКМП в сравнении с группой здоровых лиц.

3. Сопоставить основные клинические проявления заболевания с показателями эхокардиографии, теста с физической нагрузкой и данными холтеровского мониторирования.

4. Сопоставить показатели ВРС с показателями эхокардиографии, теста с физической нагрузкой и данными холтеровского мониторирования.

5. Оценить влияние курсового и длительного лечения больных ГКМП антагонистом кальция верапамилом, /3-блокаторами атенололом и соталолом на показатели ВРС.

6. На основании комплексного изучения показателей ВРС определить возможность выделения критериев дифференцированного лечения больных ГКМП.

Научная новизна

Впервые с использованием метода холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ГКМП проведено детальное изучение частотных характеристик синусового ритма. Показано, что для них характерно снижение хронотропного ответа на физиологические стимулирующие факторы, что, возможно, связано с нарушениями в системе регуляции хронотропной функции. Кроме того, показано, что способность к снижению частоты ритма в покое (ночной сон) утрачивается по мере увеличения степени выраженности нарушений диастолической функции миокарда левого желудочка.

Впервые при анализе вариабельности ритма сердца использованы показатели, преобразованные с учетом устранения влияния на них частоты ритма сердца и возраста обследуемых, это позволило установить не зависящие от частоты ритма и возраста границы нормальных значений показателей вариабельности ритма. Такой подход дал возможность при анализе взаимоотношений между показателями вариабельности ритма сердца и проявлениями ГКМП исключить влияние возраста и с учетом показателей диастолической функции левого желудочка показать, что ультранизкочастотные индексы вариабельности ритма сердца, как и минимальная частота ритма, зависят от степени выраженности нарушений диастолической функции, снижаясь по мере их прогрессирования.

Впервые показано, что патологические значения, прежде всего ультранизкочастотных показателей вариабельности ритма, указывают на наличие или предрасположенность больных ГКМП к обморочным состояниям, проявляя при этом высокую чувствительность (86%), приемлемую точность положительного предсказания (36%) и высокую точность отрицательного предсказания (96%).

Практическая значимость

На основании проведенного исследования группы здоровых лиц определены границы нормальных значений корригированных по возрасту показателей ВРС, которые могут быть использованы на практике для выявления лиц с патологическими изменениями ВРС.

Результаты проведенного исследования позволяют дать рекомендации по использованию оценки вариабельности ритма сердца в условиях холтеровского мониторирования ЭКГ при обследовании больных ГКМП для стратификации риска развития обморочных состояний. Значения корригированного То1Р ниже -3,5 предсказывают данное осложнение с чувствительностью 86% при точности положительного предсказания 36%.

выводы

1. У больных ГКМП средняя за сутки частота сердечных сокращений достоверно ниже по сравнению со здоровыми лицами. Показатели ВРС в норме и при ГКМП зависят от длительности интервала и для сравнения нуждаются в коррекции по этому показателю.

2. Показатели ВРС в норме и при ГКМП зависят от возраста и для выявления специфически связанных с патологией изменений необходима коррекция их по возрасту.

3. Все корригированные по продолжительности среднего интервала КЯ и по возрасту показатели ВРС у больных ГКМП, имеющих клинические проявления заболевания, снижены по сравнению с нормой.

4. Снижение глобальных показателей ВРС (8Б№\[, ЗБАИМ, ТР и ЦЬРР) у больных ГКМП взаимосвязано с увеличением скорости трансмитрального потока в период раннего диастолического наполнения (Уе), а снижение низкочастотных показателей (^ЮЫМ, УЬБР и ЬБР) - с увеличением конечно-систолического размера левого желудочка.

5. Показатели ВРС у больных ГКМП не связаны с такими факторами риска внезапной сердечной смерти как наследственный анамнез, неустойчивая желудочковая тахикардия при холтеровском мониторировании ЭКГ, толщина стенок левого желудочка более 3,0 см.

6. Глобальные, особенно ТР, и низкочастотные, особенно ЬБР, показатели ВРС являются предикторами обморочных состояний у больных ГКМП, причем характеристики предсказания не уступают значимо такому известному предиктору обмороков, как неадекватный прирост АД при физической нагрузке.

7. Показатели ВРС при ГКМП не взаимосвязаны с функциональным классом сердечной недостаточности, толщиной межжелудочковой перегородки, и градиентом давления выносящего тракта левого желудочка.

8. Показатели ВРС не отличаются у больных ГКМП, имеющих и не имеющих пароксизмы мерцательной аритмии и не предсказывают появления данной аритмии при проспективном наблюдении.

9. Снижение глобальных показателей ВРС при применении атенолола, соталола и изоптина не свидетельствует об ухудшении клинико-гемодинамического состояния больных ГКМП. Увеличение показателей ВРС высокочастотного диапазона при применении атенолола не выявляет его преимуществ перед другими препаратами при оценке результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При индивидуальной оценке состояния пациентов ГКМП рекомендовано применение корригированных показателей вариабельности ритма сердца по продолжительности среднего за сутки интервала NN и по возрасту, как более чувствительных показателей к выявлению патологических отклонений.

Полученные в ходе работы данные позволяют рекомендовать использование метода оценки вариабельности ритма сердца в условиях холтеровского мониторирования ЭКГ при обследовании больных ГКМП для стратификации риска развития обморочных состояний.