Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение цитологического исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при острых лейкозах и лимфосаркоме у детей

мшгнстерьтпо здравоохранения рф нии детской гелмтологии

На правах рукописи УДК 616.155.392.2-036.11-053.85

ДАН ЕЛЯ Н

Самвел Оганезович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ (ЦСЖ) ПРИ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗАХ И ЛИМФОСАРКОМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия 14.00.29 — Гематология и переливаиие кропи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в НИИ детской гематологии Министерства Здравоохранения РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Румянцев,

доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Владимирская.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Курмашов, доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Ковалева.

Ведущая организация — НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 28.01.1992 г. в «... »

часов на заседании специализированного Ученого Совета Д.084.64.01 НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 113.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ.

Автореферат разослан...... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, профессор, д. м. н. А. Е. БУХНЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ»

Успехи терапии острых лейкозов ( ОЛ ) и лим^ос^ркпмы ( JL'A ) у детей в последние годы, связанны« с введением программной интенсивной полихимиотерапии ( Г1ХГ ) и химтлучевой профилактики пг.-йро-лейкемии значительно снизили число нейролейкемии ( IUI ). Так, соли в 60-х годах НЛ встречалась в 60-80Z случаев ОЛ у детей ( Nu:.; е. а. . 1965; Aur е. а, 1971 ), то з настоящее врмля при современных протоколах 1£ХТ она не превышает ft -10Х случаев (Po :h<'iily, l'JtW; Pleyer, 1980).

Однако, многие вопросы диагностики, течения и л>-ч- вия ИЛ у детей остак/тся еще неясными. Предде всего ато связано е преобладанием бессимптомных форм НЛ, как в инициальный период. так и н рецидиве заболевания; нечеткость» диагностических критериев IU!; малой информацией относительно чувствительности л^йкемиЧ'-скнУ клеток ЦСЯ к терапии и изменениях цитологического cceíant ликворм в про цессе интратекальной ПХГ.

Нейролейкемий в период манифестации лейкоза (инициальна:! ней-ролейкемия-ШШ до сих пор изучена пало. Н.-ясн ¡ частота ее ра:;ни тия, нет договоренности относительн9 диапюстич-ских критериев для ее выявления; не определено ее клиническое- и íij с1Чюоти'1«ч:юч* значение; нет обънснений избирательности раннего поралчши НПО и сил аи era с формой лейкемической опухоли.

Исходя из этого, изучение и оценка клинического лначеиия онтологического состава ЦСЖ в динамике течении и лечения острого лейкоза и ЛСА, представляются весьма актуальными.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Цель настоящего исследования - изучение клинического вначения цитологического состава ЦСЖ при различных формах ИЛ до и в процессе системной и интратекалыюй ПХГ.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

Для достижения этой цели были поставлены следугацие задачи:

1. Определить частоту цитологических проявлений инициального НЛ ( ИШ1 ) при различных формах ОЛ и ЛСА.

2. Оценить особенности цитологических и клинических проявлений ИШ1 при различных формах ОЛ и ЛСА у детей до и на фоне современной программной ПХГ.

3. Выявить связь клинических проявлений с цитологическими особенностями ЦСЖ при НЛ в рецидиве ОЛ.

4. Изучить чувствительность лейкемических клеток ЦСЖ к системной и интратекальной ГОСТ при различных формах НЛ.

5. Оценить характер и частоту реактивных изменений в цитологическом составе ЦОК в процессе интратекальной ПХТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что "низкоклеточная" НЛ чаше встречается в инициальном периоде, чем в рецидиве ОЛ. При этом в инициальном периоде он сопровождается обычно бессимптомным течением. Высказано предположение, что это отражает транзиторную фазу циркуляции лейкемических клеток ъ ЦСЖ, предшествующую их имплантации.

Клинические проявления НЛ в рецидиве ОЛ встречались в 2-х группах больных. |?ак <~! низким (< 10 клеток в 1 мкл) так и

- Б -

очень высоким ( >1000 клеток в 1 мкл ) питоном ЦСЖ. Ан,-ишз клими-ко-цитологических исследований дал возможность придти к в.чаниму ь научном отношении заключению о существовании 2 -х лрсимущгЧ'ты-ннш путях распространения процесса в ЦСЖ в виде локальной инфильтрации и диссеминации по мягким мозговым оболочкам.

Весьма важным в научном отношении явилось yi-тпнонление сьяан развития ИНЛ с агрессивностью л^йкемического субстрата опухоли. Так, случаи с выраженным инфильгративным гостом (Т-олл. 15- с>ЛЛ» характеризовались и инициальным поражением ц^нтр.шюй нермюй системы ( ЦНС ). Для В-клеточной ЛСА было сгюйоть.-шю раннее 1Н>:ш-ни.-ЦНС, предшествуете генераливации процесса по костному моги у.

Для поникшиа патогенеза 11Л суп^ств<*икнм иыиюсь установление фенотипичеекой идентичности лсйкемических клеток нож и костного мозга как при ИНЛ, так и в генерализованном ргцидт„> iUL

Впервые в стране проведено лечение ^цидш-ирукагй 1!Л нри <>л с применением резервуара Ontraya, разработана Показания к его применении, оценена эффективность внутри*«лудочковой терапии ill.

t

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Вай1Ш в практическом отношении является высокая чувстыги-ль ность лейкемкческих клеток ЦСЖ (независимо от варианта ОЛ и ЛОА) к интратекальной ПХТ, превосходящая чувствительность лейкемических клеток основной опухоли к системной ПЭТ.

Факторами повышенного риска для развития ИНЛ является уста новление диагноза Т-ОЛЛ, В-ОЛЛ, МЗ-0нсЛЛ и МЯ Он<-ЛЛ,что л ^т чено

нэнин для проведения планового (непрофилакткческого) курса лечения

. При разработке стратегии лечения ЛСк у детей следует иметь' в гиду, что В-клеточная ЛСЛ склонна к быстрому метастазированию в !ШС, предшестуюдему поражению костного мовга.

Использование резервуара Опигауа в лечении рецидивирующей НЛ должно быть ограничено следующими показаниями:

1. невозможность купирования процесса эндолюмбальными введениями хпмиопрепаратов;

2. отсутствие туморозного поражения ЦНС;

3. свободная циркуляция ЦСМ при отсутствии спаечного процесса в межоболочечном пространстве спинного мозга

При оценке результатов лечения НЛ следует иметь в виду, что эндолюмбальное и особенно интравентрикулярноэ введение хпмиопрепаратов сопровождается реактивными изменениями со стороны микроглии головного мозга и оболочек спинного мозга,что характеризуется появлением активированных макрофагов, ЦК-лимфоцитов,плазматических, тучных клеток и эи^инофилов к должно учитиватся при дифференциальной диагностике НЛ.

ВНЕШНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику Российской детской клинической больницы МЗ РФ и 1-й Детской клинической больницы г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. - -

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-праоти-1еской конференции сотрудников кафедры поликлинической педиатрии 'ГМУ, НИИ детской гематологии ИЗ РФ и Российской детской клинической больницы МЗ РФ (1992); на заседании секции детских г<.-ы.-лол.>гиь Московского общества детских врачей (1992).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы ды3 статьи и при няты к печати 1 работа. •

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного ¡скота и состоит из Еведения. обзора литературы, главы, ппсьиимпюй материалам и методам исследования, двух глав, излагающих результаты епбстьен-ных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована 11 таблицами. I рисунком. Гиблио графический указатель включает 87 отечественных и ЮГ! парубежнмх источников литературы.

Работа проводилась в тесном сотрудничестве с кандидатом медицинских наук Л. II Байдун.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом исследования служила ЦСМ, полученная методом лмм-бальной или вентрикулярной пункций у д^тей с острыми лейкоз, аш и

лим^саркодаЛ.

ЦП Ж сила получена у 534 дэтей с ОЛ и Ж; А, у большинства больных исследования повторяли по 2-4 раза в динамике заболевания; всего выполнено 2102 цитологических исследования 11СЛ

Распределение исследованных детей по форме заболевания' представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение детей по форме заболевания

Форма заболевания Число случаев

ОЛЛ 441

ОнеЛЛ 51

ЛСА 42

ВСЕГО ' 634

Диагноз острого лейкоза и ЛСА был поставлен на основании цитологического, цитохимического и иммунноцитологическэго исследова ний.

Системную терапию ОЛ и ЛСА с профилактикой НЛ проводили в основном по протоколам ВГМ-87 и ВГМ-90

Лечение НЛ осуществлялось интратекальним введением М1х +Ага-С и преднизолона (дексаметазона) в возрастных дозах и облучением головного и спинного мозга по 12 грей в соответствии с

роюколаыи.

ttefoflu исследования.

За последние годы «вменились цитологически- крип fini ди и нчо > ейролейкемии. Вначале 80-х годоь плеоцитоьом, лопаточным ¡uni иагноза НЛ считали обнаружение более 10 ки> i.-к и 1 мил ЦСй при аличии бластних клеток в препаратах поел« uun-'-i'-ui| и^угирль-днин Pochedly 1977 ).

В 1906 году Рабочее Ооиыидшк; б Рим-* щлимло крип рт-м диаг оза НЛ выявление более Б клеток в 1 мкл (Ifct кч^Ио t-t «il. lUHfi) /или более 5Z Оластних (слеток при ди^ф-р'-нппро!, шном подеч^т^ леток в препаратах, полученных при двойной u..-hij:i!|yniponaimn Ddoni el al, 1990). йтими критериями для диагноз ики IU! мы нолыю адись в настояны исследовании.

В настояний работе использованы следующие иг-годи и'^м^до^ч-

ля:

1. Подсчет истинного цмтчаа с учетом р:к(Ы-л<л!П>> п-.-рш!» ри ?ской кровью ( при ее наличин ).

2. Приготовление цчтопрепн[ атов ПСИ методом :> притри /гирован ия.

3. Клинический анализ полученных данных.

4. Статистический анализ полученных данных ( методы вари шитой статистики с использованием программного микрок.-шкулм нп а is i о-1800 ( Япония ).

- 10 -РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНИЦИАЛЬНАЯ НЕЙРОЛЕЙКЕМИЯ

ИНЛ била выявлена у 16 детей из исследованных нами 436 вне диагностированных случаев, что составило 3,6%.

Однако, частота ИНЛ при различных формах ОЛ и ЛСА была ра ной: как следует из данных табл. 2 значительно чаше обнаруживает при ОнеЛЛ и ЛСА, чем при ОЛЛ.

Таблииа 2

Распределение обследованных детей с ИНЛ по диагнозам

Форма

заболевания

ОЛЛ

ОнеЛЛ ЛСА Всего

Число случаев

352

44

39 435

Число ИНЛ

7

5

4

16

Частота ИНЛ в Г,

1

11.3-.: 10,27, 3,6%

Надо отметить также, что при различных форта oflJi частота «tí-jy женин ИНЛ различна: при пре-пре В-ОЛЛ1,ь£, В оЛЛ -7,0'. г. Ш-1.5Х то-ееть ИНЛ чаще наблюдается при Ь ЛИЛ и йньчигсл-ио не при наиболее часто встречаемой у детей щ е • нре й-ОЛЛ, a Tai; Т-ОЛЛ.

Отличительной ОСООеННОСТЫО ИНЛ При ПреИр«- Ь ОЛЛ ЯВЛЛ'-ТеЯ ^обладание мальчиков и детей раннего возраста. Характерным для Л при этой форме было отсутствие выравненного плеоцитоз.ч ЦСЖ, еэбладание "низкокле1очных"форм при отсутствии к.чких лиг.о клини-ских проявлений заболевания. Санация ИСК oí .•.-.¡к-ч.-ич.-еких к чем: стигалась легко ч^реь 1-2 ингратекального введения цитостатикок последующих пункциях отмечались типичные реактивны-:- изменения со OpOHU МИКрОГЛИИ И МЯГКОЙ МОЗГОВОЙ СООЛОЧКИ: ПОЛЬЛ"НИ- .".КТИБЩт-иных макрофагов, МК-клеток, плазматических и тучных ка-ток, огда зозинофилов.

Короткий срок наблюдения не позволяет нолнлеть» оценить кли--ческое значение ИНЛ при пре-пре-В ОЛЛ. Одна.--., создается впечет-ние, что ИНЛ при эюй ферм-* лейкоза, не екам..--1--г существенного ияние на течение ваболевання и, зМ^ктиьноеть терапии, о нашей чки зрения мойно полагать, что обнаружение в чтих случаях л*'Ик>-Ческих клеток в ЦСЖ не сопровождается инфильтрацией мягкой мез вой. оболочки или вещества мозга, т.е. не является ПО существу йролейкеыией, а отражает лишь их тр.анзиторное пребывание в ЦП. м валнее в этих случаях быстрая санация ЦСЖ, предупреадаятая их копление и инвазию.

При другом мо[ фологическом субстрате ОПЛ ( Т ОМ и В-ОЛЛ п-'йи'. мическио клетки отличаются большой агрессивностью н склон ностыо к инвазивному росту ( Владимирская Е. Б. , 1985 ). Этом соответствуй и яркие проявления НЛ в наблюдаемых нами случая! Т-ОЛЛ и В- ОЛЛ плеоцитоа ( 20 клеток и 2157 клеток в 1 мкл соответственно ^; клиника специфического менингита. Лейкемически« клетки ЦОК при Т ОМ. по своему фенотипу идентичные костномозговым, оказались значительно более чувствительными к ГШ, чем последние. ИНЛ при В-ОЛЛ оказалась устойчивой к интратекальной химиотерапии: на аутопсии были выявлены инфильтрации мягких мозговых оболочек.

Связь клинических и цитологических проявлений ИНЛ с морфологическим субстратом опухоли прослеживается и при ЛСА, Случаи с В-клеточной ЛСД характеризовались ИМ с тяжелыми клиническими проявлениями, развитие ее было ранним, предшествовало поражению костного мозга

ИНП при ни-Т, ни В ЛСА не сопровождалась клиническими проявлениям]! даже в случае значительного п.леошггоза ( 120 клеток в 1 мгл 1 и выявлялась одновременно о поражением костного мозга.

Иными словами, эти наблюдения иодтверждакт наше предположение, что при лимфоидноклеточной злакачественности ( ОЛЛ и ЛСА ) ИНЛ не всегда отражает специфическое инфильтративное поражение ПНС. а может быть лишь первой доинфильтративной стадией циркуляции лейкемических клеток в ЦСЖ. Однако, при высокой агрессивности лей-кемического субстрата при 'Г - и особенно В фенотипе опухолевых клеток ) инфильтративннй рост нросходит быстро, ИНЛ имеет черты специфического менингита.

ИНЛ при ОНеЛЛ также зависит от особенностей морфологическое субстрата опухоли. ИНЛ пр4 М-4 ОнеЛЛ повторяет все особенности пре -пре-Б-ОЛЛ и также мотет быть рассмотрен как циркуляторная фа8а .

При М-3 ОнеЛЛ характер ИНЛ таете отражал особенности лейкеми-ческого субстрата. При минимальных изменениях ЦСЖ (9 клеток . В 1 мкл, 6% бластиых югеток ) отмечалась специфически инфильтршшя в области поясничного отдела спинного мозга с клиникой вялого пареза правой нижней конечности и нарушениями функций тазовых органов. ' Как известно, особенностью М-3 ОнеЛЛ является выраженный геморрагический диатез. Наблюдающееся у ребенка локальное гинфильтративное поражение вейества спинного мозга явилось скорее всего следствием кровоизлияния в зтой области.

Итак, >ШЛ может иметь различный генез и различные клинические проявления, зависящие от морфологического субстрата опухоли. Общим для ЮТ при всех формах ОЛ и ЛСА является фенотипиче.ская идентичность лейкемических клеток ЦСЛ й лейкемического (слона костного нозгч

Особенно ярко это прослеживается в случае 'А-?, ОнеЛЛ лейкоза, при котором лейкемический клон костного мозга был представлен всеми стадиями согревания гранулощггов. В точности таким ив был и состав ЦСЖ при поином отсутствии эритроцитов в люмбальнпм пунктате Г что исключает наличие примеси периферической крови).

НЕЙРОЛЕЙКЕМИЯ ПРИ РЕЦИДИВЕ ОЛ

НЧ при рецидиве ОЛ имеет существенное отличие от ИНЛ. Ш наб-

вдали 26 больных с Ш1 в рецидиве, разившейся в период от б месяцев до более чем 3-х лет после установл1ния ремиссии. Чаще всего рецидив развивался в виде локального больных -73Х), ре«э реци-

т

див был генерализованным (7 больных - 272).

При НЛ в рецидиве ОЛ. как следует из данных таблицы 3. удельный, вес "ниакоклеточных" НЛ был невелик» вначительно ниже, чем при ИНЛ. Однако, в отличие от ИНЛ, клшшчеякие проявления 'jaiae наблюдались, при "нивкоклеточном" НЛ и с той же частотой при чреввычай-но высоком плеоцитоэе ЦСЖ.

i

Таблица 3

Ко[. ¿ляция плвоцитоза с клиническими проявлениями НЛ

Уровень датоаа

В ЦОЖ <10 10-100 100-1000 >1000

Показатели

Число б-ных Х- *)

4

15,3

9

34,6

9

34,6

4

15,3

число б-х с

клин, проявл. 2 2 2 3

% **} 50,0 22,2 22,2 75,0

- 16 -

*) % вычисляется по отношению к обпей группе больные (26 человек); |

**) % вычисляется по отношению к группе больных с соответствующим уровнем плеошггоза.

Эти данные позволяют предположить существование по к{)&йней мере двух вариантов НЛ:

- с относительно небольшой распространенностью процесса по мозговым оболочкам и соответственно малым проникновением клеток в ликворныв пространства;

- с преимущественным распространением лейкемической инфильтрации по мозговым оболочкам и более обильным поступлением патологических клеток в ЦСЖ.

Исходя из изложенного, при первом варианте Ш! картина должна характеризоваться более глубоким поражением и можно ожидать появления очаговы:-- симптомов. Действительно , у одного больного с низким цитозом в момент диагностики НЛ выявились отчетливые симптомы поражения черепномозговых нервов ( двоение в глазах ).

Комбинированная ( системная, интратекальная и лучевая) тега-пия оказалась эффективной в 24 из 26 случаев ( 92,3% ), . однако, впоследствии -в 10 ив них развился повторный рецидив ( 41,6Х ). Распределение результатов лечения НЛ в рецидиве по вариантам исхода представлено на рисунке 1.

Трое больных с рецидивирующей НЛ лечились интравентрикулярнш введением химиопрепаратов при вживлении резервуара Ошшауз.

Б одном случае ( девочка Т-к Оксана ) использование резервуа-

Г —1 [■ Рецидив НЛ '

I (26 детей) |

1-,-,____'

Ремиссия не достигнута (Е ребенка)

1 Достигнута! ремиссия (24 ребенка)

Г......

Ремиссия

сохраняется

(14 детей) •

Повторный рецидив (10 детей)

[ ЦНО иаолир. |

I рецидив ,

I (4 ребенка) 1

I I

Г---------------1 г ...........1

| Генерализован-| | Костно |

1 ный рецидив 1 1 мозговой '

[ КМ + ЩЮ | ¡.рецидив |

' (2 ребенка) [ , (4 ребенка)1

1______________ 1 1

Рис. 1 Распределение результатов лечения Ш1 в рецидиве по вариантам исхода

pa Ommaya было аффективным. У этой девочки изолированный рецидив RT» появился на 4-ом- году! пожой ремиссии и был купирован интрате-каяьной химиотерапией- к* «раниоспинадьньа» облучением в дозе 24 грей. Спустя год отмечалось повторное развитие изолированного рецидива, купированного также зндолшбалькой хишотерапией з сочетали с курсом- ЮТ высокими дозами метотрексата i езервуар Oiraaya Зыд имплантирован в период отсутствия Ш и был использован для трофилактики рецидивов внутриже лудо ч ко в ым введением препаратов' каждые 1,5 месяца ( Mtx+дйксаметазон N6 и Ага-С N3 ) в течение roía, после чего был- удален. К настоящему времени продолжительность эмиссии НЛ составляет 27 месяцев.

В этом случае резервуар Ommaya был использован для профилак-■ики рецидивируюей НЛ с высокой эффективностью, что хорошо согласуется с данными Schauer et al. (1983;, Sanchez- Fay is' et al, 1985), испольвов^ииш его с этой же целью.

В двух других случаях резервуар Ошауа был использован для ечекия рецидивирующей НЖ В обоих случаях эффект был отрицательно. В первом случае это было связано с развитием локальной тумо-озной форш, во втором с развитием спаечного процесса, вызвавшего лок в циркуляции ЦСК и невовможность проникновения химиопрепара-ов из вентрикулярной области в спинномозговой канал. В обоих слу-аях в процессе лечения происходило смещение резервуара, что тре-эвало повторной операции с его репозицией. Во втором случае имело эсто также хроническое инфицирование резервуара

Во -всех случаях использование резервуара Ommaya сопровождалось ивитием выраженных реактивных изменений.

Таким образом, наш опыт использования резервуара Ommaya в ле-

чении рецидивирующего НЛ повволяет его 'екомендовать для профилак-тига рецидивирующей НЛ Испольеование 1го для лечения ограничивается следующими показания ми: ! *

1. Рецидивирующий характер НЛ и/или|невозможность эффективно« терапий эндолюмбальным введением препаратов. ' .2. Отсутствие туморозной формы НИ ■

ч

3. Свободная ликвородинамика, отсутствие спаечного про цесса е

»

оболочках спинного моага.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило оценит!

1

значение цитологического состава НС* в понимании патогенеза, оценке клинического статуса и выборе рациональной терапии.

аыюды

1. Частота инициальной нейролейкемии различна при различны, формах ОЛ и ЛСА: значительно выше при В-ОЛЛ, ЛСА и ОнеЛЛ (7,6% 10,2Z и 11,3% ютветственно) ,чеы при пре-преВ-ОЛЛ и Т-ОЛЛ (соот ветственно 1,8% и 1,6%)

2. "Низкиклеточный" НЛ значительно чаще встречатся при иници альной 1U1 ( 50% ), чем при НЛ в рецидиве ОЛ ( 15,3% ).

3. Лейкемические клетки ЦСЖ идентичны костномозговым при'ини циальной НЛ и генерализованном рецидиве ОЛ; увеличение цитоза ЦС сопроваедается ростом числа лейкемических бластов.

4. Развитие инициальной 'нейролейкемии предшествует поралшнк

костного мозга при В-клеточной ЛСА, при других формах ЛСА поражение ЦНС происходит одновременно с процессом генерализации опухоли.

б. Клинические проявления при ИНЛ редки ( 37, БХ ) и сопровождают наиболее агрессивные формы ОЛЛ, ЛСА и ОнеЛЛ ( В- и Т-клеточные и М-3 ).

6. Бессимптомное течение "низкоклеточной" ИЫ может свидетельствовать о транэиторной циркуляции лейкемических клеток без специфической инфильтрации мягкой мозговой оболочки и вещества' моэга. !

7. При НЛ в рецидиве преобладают случаи с бессимптомным тернием ( 65,ЗХ ). Клинические проявления чаще наблюдаются в группах больных с "низкоклеточной" НЛ - 50Z и высоким плеоцитозом ( выше 1000 кл/мкл;- 75% , что отражает наличие двух преимущественных путей распространения процесса в ЦНС: лисальная инфильтрация и дис-семинация опухоли. '-'

8. Лейкемические клетки ДСЖ как в инициальный период, так к в рецидиве чаще всего очень чувствительны к интратекальной ПХТ, не обнаруживаются в цитопрепаратах'ликвора после одного-двух введений. В цитопрепаратах при последующей интратекальной химиотерапии выявляются выраженные реактипные изменения: появление активированных макрофагов, широкоцитоплазменных по морфологии относящихся к NK-клеткам, плазматических клеток и эозинофилов.

9. Интравентрикулярное введение химиопрепаратов при вживлении резервуара Ошшауа показано для профилактики рецидивирующей НЛ, а также для ее лечения при невозможности купировать процесс эщюлюм-бальной химиотерапиией.

- «о -ПРАКТЯШЙШЕ РЕНОМЕ

1. При выявление Г-0ЛЯ,В-01Ш,М~2 ОнеЛЛ 1 Ы-3 ОаеЛЛ заставляет от-

• ■

нести больного в группу .повышенного рис^а для развития ИНЛ и диктует необходимость планового (яепрофилактичеекого) курса лечёние НЛ. •

ч*

2. Появление в ИСК активированных ¥а*фофагоа,Ш-жм1«щ1тов, плазматических, тучных клеток, зозинофшюв при повторных люмСальных пункций »маркируют реактивные иамедаеияе ЦСЖ. ,

3. Цспольвование резервуара Ошшауа в лечении рецидивирующей НЛ мояет быть э случае отсутсвии туыорозного поражения ЦШ и наличии свободной циркуляции ЦСЖ б ыешбодочйчных пространствах спинного

' мозга. ■ '

4. Резервуар Одавуа для внутрижелудочковой химиотерапии рекомендуется использовать для профилактики рецидивирующей НЛ в случаях отсутствии туморовной формы 11 при наличии свободной циркуляции ЦС1 в мёжоболочвчных пространствах спинаого мозга.

|ЩАЦИИ

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования резервуара Оштауа в лечении рецидивг

л

ей нейролейкемии. // (соавт. А. И. Карачунский, Л В. Байдун, Д. А. ненко, А. Г. Румянцев, Е. В. Владимирская). N3-4 1998 "Гематология и ансфузио.: гий"

2. Нейролейкемия в рецидиве ОЛ у детей.//(соавт. Л. К Байдун, Г.Румянцев, Е. Владимирская). N4-5 1993 "Гематология и трансфу-ология".

3. Цитологические и ¡аинические проявления инициальной нейро-йкемии у де^й.//(соавт. А. Г. Румянцев, Л. Е Байдун.Е. В. Владимирс-я). В печати.