Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников

11-2 2040

На правах рукописи

Мехдиев Вусал Эльман оглы

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ В РЕЖИМЕ ЦВЕТНОГО И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ДОППЛЕРА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Ильгизирович Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Олег Радомироваич Баев

Ольга Борисовна Панина

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стомтологический университет

Защита диссертации состоится « /6 »__^{Л^^Я__

2011 г. в /V часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан « 2¿У- » 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

Актуальность темы

Более двух десятилетий в акушерстве и гинекологии широко используется двухмерная (2D) трансвагинальная эхография в качестве неинвазивного метода диагностики. Большинство авторов (Баев О.Р. и др., 2010; Давыдов А. И. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2011; Панина О.Б. и др., 2010; Bega G. et al.r 2003) придерживаются мнения, что 2D трансвагинальная эхография является высокоинформативным исследованием. В тоже время, с развитием малоинвизивных технологий в медицине возникает необходимость в совершенствовании методов дооперационной диагностики патологических процессов в матке и ее придатках (Адамян A.B. и др., 2010; Манухин И.Б и др., 2010; Сидорова И.С. и др., 2009; Тор-чинов A.M. и др., 2009). В частности, установление топографических взаимоотношений патологического процесса, сосудов новообразований с окружающими органами и тканями, а также пространственной или объемной оценки хода сосудов. Для этих целей сегодня используют методы трехмерной визуализации (Подзолкова Н.М. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2009). Объемные изображения анатомических структур получают под различными ракурсами с произвольно ориентированными сечениями. Считается, что сочетание трехмерного исследования и метода Допплера дает более точную характеристику кровотока в целом (Сичинава Л.Г. и др., 2009). Диагностическое значение допплеровского метода трудно переоценить. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Благодаря высокой разрешающей способности применяемой в настоящее время аппаратуры, с помощью трехмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркулятор-ного русла, невидимых при сканировании в В-режиме.

В то же время, в многочисленных исследованиях по данной проблеме изучены возможности 3D трансвагинальной

эхографии в режиме допплера с позиций определения объема патологического очага, а не качественной оценки его сосудов и/или определения взаимоотношения сосудов новообразования с окружающими органами и тканями. В полной мере не отражено клиническое значение 30 сканирования в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера в комплексе диагностике больных с новообразованиями яичников. Не установлена коррелятивная зависимость между уровнями сывороточных маркеров и результатами ЗБ трансвагинальной эхографии с применением цветного и энергетического допплера.

Цель исследования - на основании данных трехмерного моделирования внутрияичникового кровотока, а также результатов гистологического исследования удаленных макропрепаратов оценить клиническое значение ЗБ трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников.

Задачи исследования:

1) изучить возможности ЗО моделирования в режиме цветного и энергетического допплера с построением пространственной карты сосудистого дерева в оценке взаимоотношений между сосудами новообразования яичника и сосудами окружающих органов и тканей;

2) разработать количественные критерии показателей кривых скоростей внутрияичникового кровотока в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов;

3) оценить эффективность 30 трансвагинальной эхографии в диагностике сложных опухолей яичников (тератомы, папиллярные цистаденомы, мезонефроидный рак и др.), а также оценке фолликулярного аппарата у пациенток с опухолевидными образованиями яичников;

4) сравнить диагностическую ценность 20 и 30 трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме реального времени, цветного и энергетического доппле-

ра при опухолях и опухолевидных образованиях яичников;

5) с учетом результатов трехмерной цветной и энергетической допплерометрии, а также данных гистологического исследования удаленных макропрепаратов изучить прогностическую ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в комплексе диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников.

Научная новизна

Впервые разработано и обосновано клиническое применение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. Уточнена диагностическая ценность трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолевидных образований яичников, в том числе эндометриоидных кист. В ходе исследования установлена высокая информативность ЗБ трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, а также рака яичников. Изучена трехмерная эхокарти-на доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевидных образований, эндометриоидных кист яичников. С методологических позиций обосновано определение опухолевых сывороточных маркеров при различных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, наиболее чувствительных для патологической трансформации ткани яичников (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4).

Проведено сравнение информативности двухмерного и трехмерного методов ультразвуков го сканирования в режиме цветного и энергетического доплера в выявлении особенностей цветового картирования опухолей и опухолевидных образований яичников. Определены показания для проведения 2Т> и 30 трансвагинального ультразвукового исследования в режиме цветного и энергетического допплера опухо-

5

лей и опухолевидных образований яичников. Установленно , что ЗИ трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера является высокоинформативным методом изучения структуры и анатомо-топографических взаимоотношений патологического очага и неизменных тканей яичников, применение которой позволяет скорректировать предполагаемый объем хирургического вмешательства и облегчает интраоперационную навигацию в топографически сложных клинических ситуациях.

Практическая значимость

На основании полученных результатов исследования разработаны критерии трехмерной трансвагинальной эхографи-ческой диагностики в режиме цветного и энергетического доплера различных опухолей и опухолевидных образований яичников. Выделены прогностические и ЗИ ультразвуковые признаки в режиме цветного и энергетического доплера доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевидных образований яичников, в том числе эндомет-риоидных кист. Определена прогностическая ценность тестирования сывороточных опухолевых маркеров в качестве важного звена комплексной диагностики патологической трансформации яичников. Доказано, что использование трехмерных моделей в режиме цветного и энергетического доплера яичников позволяет обосновать оптимальный методы хирургического вмешательства и, тем самым, спрогнозировать исход оперативного лечения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Комплексное обследование больных с новообразованиями яичников включающее клиническое исследование, лабораторную диагностику, тестирование сывороточных опухолевых маркеров, а также высокочастотную трансвагинальную эхографию в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера, позволяет уже на дооперацион-ном этапе с высокой степенью точности дифференцировать 6

доброкачественные и злокачественные процессы в яичниках.

• Диагностическая ценность ЗЭ трансвагинальной эхографии при новообразованиях яичников принципиально не отличается от таковой двухмерного метода. Вместе с тем, возможность многократного послойного анализа трехмерных эхограмм в режиме реального времени, цветного и энергетического доплера, в том числе и в восстановленной фронтальной плоскости обеспечивает более качественный анализ структуры патологического очага и позволяет на качественно новом уровне отобразить особенности анатомо-топогра-фических взаимоотношений патологического очага и окружающих органов и тканей.

* Тестирование опухолевых сывороточных маркеров (СА 125, С А 19-9, РЭА, СА72-4) у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников отличается широким диапазоном независимо от гистотипа новообразования. Поэтому не следует рассматривать их в качестве специфических маркеров рака яичников. Они лишь ассоциированы с этой патологией и имеют прогностическое значение только в комплексе многопланового обследования, включая ЗБ трансвагинальную эхографию в режиме цветного и энергетического допплера.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва 2008), на XIII международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2009), на XXIII Международном конгрессе с курсом эндоско-

7

пии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва 2010), на XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва 2010).

Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перинатоло-гии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 18.02.2011г. (протокол № 8).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 143 страницах машинописного текста, иллюстрированы 7 таблицами и 61 рисунками. Список литературы включает 146 публикаций: 52 отечественных и 94 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ клинических наблюдений за 159 больными с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в возрасте от 18 до 69 лет. Средний возраст обследованных составил 38,7 ±1,47 лет. Подавляющее большинство женщин (92/57,7%) были в репродуктивном возрасте (18 — 35 лет), в позднем репродуктивном возрасте находились 17,3% пациенток, в пременопаузе —13,5% и 11,5% — в постменопаузе. К моменту обследования длительность постменопаузы колебалась от 1,5 до 14 лет (в среднем 5,33 ± 1,85 лет).

В зависимости от гистологической верификации опухолей и опухолевидных образований яичников выделены 3 группы больных. Первую группу (83 наблюдений) составили женщины с опухолевидными образованиями яичников. Из них в ходе гистологического исследования ткани удаленного макропрепарата фолликулярные кисты обнаружены у 15 женщин, кисты желтого тела — у 18, кисты надъяичникового придат-8

ка — у 12. У 9 больных выявлены поликистозные яичники, у 29 — эндометриоидные кисты (в 5 наблюдениях двусторонние). Во вторую (64 наблюдений) включены больные с доброкачественными опухолями яичников. Среди них серозные цистаденомы диагностированы у 20 пациенток, муцинозные — у 13, зрелые тератомы — у 21 (в 2 наблюдениях двусторонние), папиллярные цистаденомы — у 10. В третью группу (12 наблюдений) вошли больные раком яичников.

Хирургическое вмешательство произведено всем пациенткам. Лапароскопия выполнена 109 больным, мини-лапаро-томия произведена 19 больным, лапаротомия произведена в 31 наблюдениях.

В наших исследованиях комплекс диагностических и лечебных мероприятий составили:

о детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций; о двухмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического доппле-ра;

о трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме цветного и энергетического доппле-ра;

о определение уровня сывороточных опухолевых маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4) в крови методом иммуноферментного анализа, о лапароскопия; мини-лапаротомия; лапаротомия; о гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции. Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550Aфирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-10 МГц.

В наших исследованиях трехмерная трансвагинальная эхография выполнялась по следующей методике (рис. 1): в ходе двухмерного сканирования определяли зону наиболь-

9

Направление взгляда

Изображение на экране

Веерное перемещение

Линейное перемещение

Маркер положения

X

Рис. 1. Изменение положения датчика во время 3D исследования

шего интереса. На следующем этапе производилась активация программы трехмерной реконструкции и с помощью «веерного» перемещения датчика регистрировали последовательную серию изображений в память сканера. После выполнения сканирования диагностическая система автоматически выводила на экран реконструированное трехмерное изображение.

Состояние кровотока оценивали как по качественным, так и по количественным характеристикам. Из качественных показателей изучали: характер распределения сосудов, степень васкуляризации патологического образования и направление кровотока. Для количественной интерпретации спектральных кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности ИР (RIA), пульсационный индекс (ПИ (PIA)) и максимальную систолическую скорость кровотока (VPS) (рис.2).

На следующем этапе комплексного обследования всем пациенткам проводили трехмерную трансвагинальную эхографию в режиме цветного и энергетического допплера. Для обработки трехмерных изображений использовали компьютерные технологии: многоплановая реконструкция -

Kiunit **г* miner* -«-«.к» ила Ь*»_<■•>«

Рис. 2.

Методика измерения параметров скоростей кровотока в артериях яичника

Multiplanar Reconstruction, где детально изучали эхострукту-ру и внутреннее содержимое опухоли, отношение к ней рядом расположенных органов, проводили более четкую дифференциальную диагностику источника образования. С помощью ЗЭ-ангиографии в режимах объемной реконструкции и «glass body» анализировали пространственное расположение, характер распределения и ветвление сосудов опухоли.

На основании данных, полученных в ходе трехмерного ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера, устанавливали предположительный диагноз, который сравнивали с результатами двухмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера, клинического обследования и данными, обнаруженными при операции. Верификация результатов эхографии осуществлялась в процессе гистологического исследования удаленного во время операций макропрепарата.

Перед хирургическим лечением у всех пациентов определяли уровни сывороточных опухолевых маркеров (СА125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4) в крови методом иммуноферментного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования пациенток с опухолевидными образованиями яичников. В данную группу включены 83 женщин в возрасте от 18 до 43 лет. Средний возраст обследо-

11

ванных составил 28,71 ±1,47 лет. Подавляющее большинство (75,9%) были в возрасте 21-35 лет. До 20 лет их было 5 (6,0%) и только 3 (3,61%) больных были старше 40 лет.

При гистологическом исследовании капсулы удаленного макропрепарата у пациенток данной группы обнаружены: фолликулярные кисты- 15 (18,1%), кисты желтого тела- 18 (21,7%), параовариальные кисты- 12 (14,5%), поликистозные яичники- 9 (10,8%), эндометриоидные кисты- 29 (34,9%).

При 2Б трансвагинальном ультразвуковом сканировании в режиме цветного и энергетического допплера опухолевидные образования яичников диагностированы в 72 наблюдениях (86,7%). У 16 (19,3%) женщин обнаружены кисты желтого тела, у 12 (14,5%) — фолликулярные кисты, у 10 (12,0%) — параовариальные кисты, у 9 (10,8%) — поликистозные яичники. Эхографический диагноз эндометриоидных кист яичников выставлен 25 (30,1%) больным. При трехмерной реконструкции изображения в режиме цветного и энергетического допплера опухолевидные образования яичников диагностированы в 80 наблюдениях (96,4%). У 17 (20,5%) женщин обнаружены кисты желтого тела, у 15 (18,1%) — фолликулярные кисты, у 12 (14,5%) — параовариальные кисты, у 9 (10,8%) — поликистозные яичники. Эхографический диагноз эндометриоидных кист яичников выставлен 27 (32,5%) больным.

Таким образом, достоверность двухмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера при диагностике опухолевидных образований яичников составила 86,7%. Информативность трехмерной эхографи-ческой диагностики в режиме цветного и энергетического допплера опухолевидных образований яичников достигла 96,4%.

Результаты обследования пациенток с доброкачественными опухолями яичников. В данную группу включены 64 женщины в возрасте от 23 до 65 лет. Средний возраст обследованных составил 34,82±1,54 лет. Подавляющее большинство из них (61,3%) были в возрасте 31-44 лет. До 25 лет их было только 2 (3,1%) и 3 (4,7%) больных были старше 60 лет.

Впоследствии всем больным, у которых при трансваги-

Таблица 1

Результаты гистологического исследования макропрепаратов, удаленных в ходе оперативного лечения у больных с доброкачественными опухолями

яичников

Гистологическое заключение Абсолютное число %

Серозные цистаденомы 20 31,2

Муцинозные цистаденомы 13 20,3

Зрелые тератомы 21 32,9

Папиллярные цистаденомы 10 15,6

нальном эхографическом обследовании в режиме цветного и энергетического допплера диагностированы доброкачественные опухоли яичников, было произведено хирургическое лечение. Результаты гистологического исследования капсулы удаленного макропрепарата представлены в таблице 1.

При двухмерном трансвагинальном ультразвуковом сканировании объемные доброкачественные патологические образования яичников диагностиройаны в 58 наблюдениях (90.6%). В 18 (31%) случаях диагностированы серозные кисто-мы, в 19 (32,8%) — дермоидные кисты, в 9 (15,5%) — папиллярные кистомы, в 12 (20,7%) — муцинозные кистомы. При трехмерном трансвагинальном ультразвуковом сканировании в режиме цветного и энергетического допплера объемные патологические образования яичников диагностированы в 62 наблюдениях (96,9%). В 19 (30,6%) случаях диагностированы серозные кистомы, в 21 (33,9%) — дермоидные кис-

Рис. 3.

ЗЭ реконструкция зрелой тератомы в режиме

энергетического допплера

ты, в 10 (16,1%) — папиллярные кистомы, в 12 (19,3%) — муци-нозные кистомы.

При трехмерной эхографии в режиме энергетического допплера тератом определялся кровоток в структуре сохранной ткани яичника по периферии опухоли, что позволяло дифференцировать дермоидные кисты яичников от незрелых тератом (рис. 3).

Достоверность двухмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике доброкачественных опухолей яичников составила 90,6%. Информативность трехмерной эхографической диагностики в режиме цветного и энергетического допплера доброкачественных опухолей яичников составила 96,9%.

Результаты обследования пациенток со злокачественными опухолями яичников. Нами проанализированы эхограм-мы, полученные при двух- и трехмерном трансвагинальном эхографическом обследовании в режиме цветного и энергетического допплера 12 больных в возрасте от 38 до 69 лет. Средний возраст обследованных составил 56,23 ±1,37 лет. Подавляющее большинство (50%) были в возрасте 50-60 лет. До 40 лет их было только 1 (8,3%) и 3 (25%) больных были старше 60 лет.

Во время двух и трехмерного трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетичес-

Рис. 4. Рак яичников: двухмерная и трехмерная эхография в режиме энергетического допплера

кого допплера объемные образования яичников диагностированы во всех 12 наблюдениях. При сопоставлении результатов 2D и 3D эхографии с результатами гистологического исследования макропрепаратов, удаленных в ходе операции, установлено, что рак яичников диагностирован при использовании обоих методов сканирования. По сравнению с двухмерной эхографией в режиме Допплера при ЗО-ангиографии в режиме «glass body» в 94,56% наблюдений обнаруживалось наличие хаотичного, беспорядочного ветвления сосудов; множество переплетающихся, нерегулярно расположенных сосудов неравномерного диаметра, как в центре, так и по периферии опухоли (рис. 4).

Дополнительные дифференциально-диагностические данные были получены при оценке соотношения артериальных и венозных сосудов внутриопухолевого кровотока с помощью ЦДК. В нашем исследовании в 97,66% наблюдений в злокачественных опухолях преобладало венозное звено.

Количественные характеристики кривых скоростей внут-рияичникового кровотока у пациенток с новообразованиями яичников представлены в таблице 2.

Как показали наши исследования, количественные показатели кривых скоростей кровотока не имеют принципиального значения для дифференциальной диагностике доброкачественных образований яичников. На них стоит ориентиро-

Таблица 2

Количественные характеристики кривых скоростей кровотока в артериях яичников

Гистотип новообразования яичников ИР ПИ Ув, см/сек

Функциональные кисты (фолликулярные, кисты желтого тела) 0.47-0.97 0.62±0.09 0.77-1.41 0.94±0.13 7.43-12.35 9.25±1.13

Параовариальные кисты 0.44-0.61 0.58±0.07 0.79-1.32 1.06±0.19 7.0-9.7 8.75±1.18

Поликистозные яичники 0.51-0.59 0.54±0.02 0.86-1.41 1.19±0.18 10.12-15.27 12.34±1.89

Эндометриоидные кисты 0.56-0.78 0.64±0.05 1-1.96 1.3=ь0.19 9.30-16.30 12.67±2.43

Доброкачественные эпителиальные опухоли (серозные, муцинозные, папиллярные цистаденомы) 0.54-0.94 0.64±0.09 0.88-1.98 1.23±0.21 10.58-20.03 14.78±2.64

Зрелые тератомы 0.48-0.71 0.55±0.05 0.69-1.00 0.86±0.09 6.78-11.86 10.01 ±1.23

Рак 0.28-0.49 0.33±0.04 0.58-1.02 0.71 ±0.09 15.14-29.46 25.63±2.87

ваться при подозрении на злокачественный процесс в яичниках: снижение ИР и ПИ в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий менее < 0,4 и < 0,6 соответственно является потенциальным признаком рака яичников.

Достоверность двухмерной и трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического доппле-ра в диагностике злокачественных опухолей яичников составила 100%.

Таблица 3

Результаты гистологического исследования макропрепаратов, удаленных во время операции и уровни опухолевых маркеров у больных с новообразованиями

яичников

Гистологическое заключение Опухолевые маркеры

СА 125 N < 35 Ед/мл СА 19-9 N < 37 ЕД/мл РЭА N < 35,00 мкг/л СА 72-4 N < 4 ЕД/мл

1. Опухолевидные образования яичников

Фолликулярные кисты, кисты желтого тела п —33 5-31 14,6±5,8 3-16 7,4±2,5 0-4 0,9±0,3 0-3 0,6±0,1

Параовариальные кисты п= 12 12-39 21,9±9,3 0-33 11,5±3,2 0-6 1,1±0,7 0-2 0,2±0,06

Поликистозные яичники п = 9 3-39 19,4±5,8 0-29 14,2±5,3 0-8 1,5±0,9 0-5 0,9 =1=0,4

Эндометриоидные кисты п = 29 27-1900 183,6 ±34,4 18-96 39,9±11,7 4-14 9,8±3,9 3-32 15,9±7,7

2. Опухоли яичников

Доброкачественные эпителиальные опухоли п = 43 11-49 37,4±10Д 3-28 12,2±4,5 0-5 1,3=4=0,7 0-4 0,3±0,06

Зрелые тератомы п = 21 21-180 49,2±8,9 1-107 34,6±15,9 3-9 5,2=Ы,8 1-9 3,9±1,7

Рак яичников п= 12 12-140 51,3=Ы1,7 11-119 41,8±17,4 5-14 9,9±2,8 7-19 10,1±2,5

Нами изучена прогностическая ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в комплексе диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников. При этом изучались антигены, наиболее чувствительные к раку яичников- СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4. Уровни сывороточных опухолевых маркеров у больных с новообразованиями яичников представлены в таблице 3. Анализ результатов тестирования сывороточных опухолевых маркеров свидетельствует об их широкой вариабельности у обследованных пациенток.

Таким образом, не следует рассматривать опухолевые маркеры (С А 125, С А 19-9, РЭА, С А 72-4) в качестве опухолеспе-цифических маркеров рака яичников. Они лишь ассоциированы с этой патологией. Использование сывороточных опухолевых маркеров не всегда позволяет изменить к лучшему сложившуюся клиническую картину, но в комплексе с другими методами исследования поможет правильно установить диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.

ВЫВОДЫ

1. У 66,7% больных с неосложненными опухолями и опухолевидными образования яичников отсутствуют патогномо-ничные клинические признаки заболевания. Поэтому высокочастотная трансвагинальная эхография как относительно простой и абсолютно безопасный метод диагностики представляет оптимальный скрининг-тест для оценки состояния яичников.

2. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики патологических образований яичников. Преимущества 30 метода заключаются в возможности послойного изучения всего новообразования яичника, оценки характера пристеночных уплотнений при папиллярных опухолях, а также оценки фолликулярного аппарата у пациенток с опухолевидными образованиями яичников, особенно с эндомет-риоидными кистами. Последнее немаловажно для прогнози-18

рования исхода хирургического вмешательства.

3. Применение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера позволяет в 97,6% наблюдений обосновать гисто-тип новообразования яичников. При этом главным преимуществом 3D моделирования в режиме цветного и энергетического допплера является способность многоплановой реконструкции яичника с построением пространственной карты сосудистого дерева, определяющей взаимоотношение между сосудами новообразования яичника и сосудами окружающих органов и тканей, что значительно повышает информативность исследования.

4. Послойный анализ 3D эхограмм в режиме цветного и энергетического допплера дает возможность на качественно новом уровне изучить характер кровотока всего яичника и тем самым в 94,3% наблюдений верифицировать дополнительные признаки функциональных кист яичников, а, следовательно, уменьшить количество необоснованных операций.

5. Цветное допплеровское картирование с количественным анализом параметров кровотока в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий следует рассматривать в качестве высокоинформативного метода дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников. Снижение индексов сосудистой сопротивляемости в этих сосудах (ИР < 0,4; ПИ < 0,6; Vs > 25 см/с) является потенциальным признаком рака яичников.

6. Трехмерная реконструкция эхограмм в режиме цветного и энергетического допплера (3D ангиография) с применением методики «glass body» позволяет у 94,6% больных раком яичников обнаружить признаки злокачественного неоанги-огенеза: хаотичное ветвление сосудов различного диаметра и сложным переплетением, расположенных неравномерно как в центре, так и по периферии опухоли.

7. Важным дифференциально-диагностическим критерием злокачественного характера новообразований яичников является преобладание венозного звена при оценке соотно-

19

шения артериальных и венозных сосудов внутриопухолево-го кровотока. В 97,66% наблюдений преобладание венозного кровотока встречается при раке яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных с новообразованиями яичников результаты высокочастотной трансвагинальной эхографии в режиме реального времени целесообразно дополнять данными цветной и энергетической допплерометрии с 30 моделированием кровотока в сосудах яичников. При этом необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

- сбор данных при трехмерном сканировании предпочтительно осуществлять в «веерном» режиме с углом поворота вершины датчика на 45-50° и временной экспозицией 7-8 сек; последующий анализ трехмерных изображений в режиме цветного и энергетического допплера следует выполнять:

а) в режиме представления трех взаимно перпендикулярных плоскостей;

б) в режиме послойного изучения объемной реконструкции и пространственной карты сосудистого дерева органа;

- патогномоничным ультразвуковым маркером эндометри-оидных кист яичников при 30 цветном доплеровском картировании следует считать появление «двойного» гиперэхоген-ного контура и единичного кровеносного сосуда с прямым ходом по периферии образования;

- количественные показатели кривых скоростей кровотока не имеют принципиального значения для дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований яичников;

- при подозрении на рак яичников целесообразно в комплексе методов дополнительной диагностики использовать:

□ тестирование сывороточных опухолевых антигенов (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА72-4);

□ определение ИР и ПИ в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий (снижение этих индексов менее < 0,4 и < 0,6 соответственно является потенциальным 20

признаком рака яичников);

□ 3D цветную и энергетическую допплерометрию, в ходе которой ориентируются на такие важные признаки злокачественной трансформации, как:

1) обнаружение беспорядочного ветвления сосудов со сложным переплетением, расположенных неравномерно как в центре, так и по периферии опухоли;

2) преобладание венозного звена при ЦДК анализе соотношения артериальных и венозных сосудов внутриопухоле-вого кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.И. Давыдов, В.Э. Мехдиев, A.A. Сиордия. /Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения // Вопросы гинекологии, акушерства и перина-тологии - 2008, т.7, №1, с. 56-64.

2. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.Э. Мехдиев. /Возможности трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетичёского допплера в диагностике патологии яичников. //Технологии XXI века в гинекологии. Москва 2008, с. 45-46.

3. А.И. Давыдов, В.Э. Мехдиев. /Диагностическое и прогностическое значение определения сывороточных опухолевых маркеров в дифференциальной диагностике новообразований яичников. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — 2009, т.8, №4, с. 75-79.

4. А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, В.Э. Мехдиев. /Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике новообразований яичников: перспективы, возможности, ограничения. //XIII международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва 2009, с 46.

5. В.Э. Мехдиев, А.И. Давыдов, Р.Д. Мусаев, A.A. Сиордия. / Клиническое значение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического доппле-

21

ра в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2010, т.9, №1, с. 10-16.

6. В.Э. Мехдиев, А.И. Давыдов, Р.Д. Мусаев. /Роль цветного и энергетического допплера в прогнозировании гис-тотипов опухолей яичников. // XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва 2010, с. 114-115.

7. А.И. Давыдов, И.А. Клиндухов, К.Р. Бахтияров, Р.Д. Мусаев, В.Э. Мехдиев. /Ближайщие результаты лечения и изменения показателей овариального кровотока после лапароскопических, абдоминальных и влагалищных ги-стерэктомий. //XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва 2010, с. 136-137.

Подписано в печать: 18.03.2011

Заказ № 5161 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

fa

2010199005

Актуальность

Более двух десятилетий в акушерстве-и гинекологии широко используется двухмерная (2D) трансвагинальная эхография в качестве неинвазивного метода диагностики. Большинство авторов (Баев O.P. и др., 2010; Давыдов А. И. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2011; Bega G. et al., 2003) придерживаются мнения, что 2D трансвагинальная эхография является высокоинформативным исследованием. В тоже время, с развитием малоинвизивных технологий в медицине возникает необходимость в совершенствовании методов доопе-рационной диагностики патологических процессов в матке и ее придатках (Адамян JI.B. и др., 2010; Манухин И-.Б и др., 2010; Сидорова И.С. и др., 2009; Торчинов A.M. и др., 2009. В частности, установление топографических взаимоотношений патологического процесса, сосудов новообразований с окружающими органами и тканями, а также пространственной или объемной оценки хода сосудов. Для этих целей сегодня используют методы трехмерной' визуализации (Подзолкова Н.М. и др., 2009; Стрижаков А.Н: и др., 2009). Объемные изображения анатомических структур получают под различными ракурсами с произвольно ориентированными сечениями. Считается, что сочетание трехмерного исследования и метода Допплера дает более точную ►характеристику кровотока в целом (Сичинава. Л1Г. и др., 2009): Диагностическое значение допплеровского метода трудно переоценить. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать этот метод важным в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. В силу высокой разрешающей способности применяемой в настоящее время аппаратуры, с помощью трехмерной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера возможна визуализация и идентификация мельчайших сосудов вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в В-режиме.

В* то же время, в. многочисленных исследованиях по данной проблеме изучены возможности ЗБ трансвагинальной эхографии в режиме допплера, с позиций определения объема патологического очага, а не качественной оценки его сосудов и/или определения взаимоотношения сосудов новообразования с окружающими органами и тканями. В полной мере не отражено клиническое значение ЗБ сканирования в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера в комплексе диагностике больных с новообразованиями яичников. Не установлена коррелятивная зависимость между уровнями сывороточных маркеров и результатами ЗБ трансвагинальной эхографии с применением цветного и энергетического допплера.

Цель настоящего, исследования: на основании' данных трехмерного моделирования внутрияичникового кровотока, а также результатов гистологического исследования удаленных макропрепаратов! оценить клиническое значение ЗБ трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников.

В соответствии с основной целью, были поставлены следующие задачи: изучить возможности ЗТ) моделирования в режиме цветного и энергетического допплера с построением пространственной карты сосудистого дерева в оценке взаимоотношений между сосудами новообразования яичника и сосудами окружающих органов и тканей; разработать количественные критерии показателей кривых скоростей внутрияичникового кровотока в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных процессов; оценить эффективность ЗТ) трансвагинальной эхографии в диагностике сложных опухолей яичников (тератомы, папиллярные циста-деномы, мезонефроидный рак и др.), а также оценке фолликулярного, аппарата у пациенток с опухолевидными образованиями яичников; сравнить диагностическую ценность 2Т> и ЗБ трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера при опухолях и опухолевидных образованиях яичников; с учетом результатов трехмерной цветной и энергетической доп-плерометрии, а также данных гистологического исследования удаленных макропрепаратов изучить прогностическую ценность тестирования опухолевых сывороточных маркеров в комплексе диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников.

Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания. Комплекс специальных методов дополнительной диагностики составили: трансвагинальное ультразвуковое сканирование с использованием высокочастотных датчиков (7-8 МГц); цветное допплеровское картирование со спектральным анализом кривых скоростей кровотока;

ЗБ моделирование эхографического изображения новообразований яичников в режиме реального времени;

ЗО реконструкция яичника с построением пространственной карты сосудистого дерева с помощью цветного и энергетического допплера; тестирование основных сывороточных опухолевых маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4); гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции.

Научная новизна. Впервые разработано и обосновано клиническое применение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников. Уточнена диагностическая ценность 21) трансвагинального ультразвукового сканирования в режиме цветного и энергетического допплера в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей, опухолевидных образований яичников, в том числе эндометриоидных кист. В ходе исследования установлена высокая инормативность ЗЭ трансвагинальной эхографии в режиме цветного и энергетического допплера в диагностике доброкачественных опухолей и опухолевидных образований, а также рака яичников. Изучена трехмерная1 эхокартина доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевидных образований, эндометриоидных кист яичников. С методологических позиций обосновано определение опухолевых сывороточных маркеров при различных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, наиболее чувствительных для патологической трансформации ткани яичников (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 17-4).

Проведено сравнение информативности двухмерного и трхметного методов ультразвуковго сканирования в режиме цветного и энергетического допплера в выявлении особенностей цветового картирования опухолей и опухолевидных образований яичников. Определены показания для проведения 2П и ЗО трансвагинального ультразвукового исследования в режиме цветного и энергетического допплера опухолей и опухолевидных образований яичников. Установленно , что ЗБ трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера является высокоинформативным методом изучения структуры и анатомо-топографических взаимоотношений патологического очага и неизменных тканей яичников, применение которой' позволяет скорректировать предполагаемый объем хирургического вмешательства и облегчает интраоперационную навигацию в топографически сложных клинических ситуациях.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны критерии трехмерной трансвагинальной эхогра-фической диагностики в режиме цветного и энергетического, допплера различных опухолей и опухолевидных образований яичников. Выделены прогностические 2Б и ЗБ»ультразвуковые признаки в,режиме цветного и энергетического доплера доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевидных образований'яичников, в том числе эндометриоидных кист. Определена прогностическая ценность тестирования сывороточных опухолевых маркеров в качестве важного звена комплексной* диагностики патологической трансформации яичников. Доказано, что* использование трехмерных моделей в режиме цветного и энергетического доплера яичников позволяет обосновать оптимальный методы хирургического вмешательства и, тем самым, спрогнозировать исход оперативного лечения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики патологических образований яичников. Преимущества ЗО метода заключаются- в возможности послойного изучения всего новообразования яичника, оценки характера пристеночных уплотнений при папиллярных опухолях, а также оценки фолликулярного аппарата у пациенток с опухолевидными образованиями яичников, особенно с эндометриоидными кистами. Последнее немаловажно для прогнозирования исхода хирургического вмешательства.

2. Диагностическая ценность ЗБ трансвагинальной эхографии при новообразованиях яичников принципиально не отличается от таковой двухмерного метода. Вместе с тем, возможность многократного послойного анализа трехмерных эхограмм в режиме реального времени, цветного и энергетического доплера, в том числе и в восстановленной фронтальной плоскости обеспечивает более качественный анализ структуры патологического очага и позволяет на качественно новом уровне отобразить особенности анатомо-то-пографических взаимоотношений патологического очага и окружающих органов и тканей.

3. Тестирование опухолевых сывороточных маркеров (СА 125, СА 19-9, РЭА, СА 72-4) у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников отличается широким диапазоном независимо от гистотипа новообразования. Поэтому не следует рассматривать их в качестве специфических маркеров рака яичников. Они лишь ассоциированы с этой патологией и имеют прогностическое значение только-в комплексе многопланового обследования, включая ЗБ трансвагинальную эхографию в режиме цветного и энергетического допплера.

выводы

1. Комплексное обследование больных с новообразованиями яичников включающее клиническое исследование, лабораторную диагностику, тестирование сывороточных опухолевых маркеров, а также высокочастотную трансвагинальную эхографию в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера, позволяет уже на дооперационном этапе с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы в яичниках.

2. У 66,1% больных с неосложненными опухолями и опухолевидными образования яичников отсутствуют патогномоничные клинические признаки заболевания. Поэтому высокочастотная трансвагинальная эхография как относительно простой и абсолютно безопасный метод диагностики представляет оптимальный скрининг-тест для оценки состояния яичников.

3. Применение трехмерной трансвагинальной эхографии в режиме реального времени, цветного и энергетического допплера позволяет в 97,6% I наблюдений обосновать гистотип новообразования яичников. При этом главным преимуществом ЗБ моделирования в режиме цветного и энергетического допплера является способность многоплановой реконструкции яичника с а построением пространственной карты сосудистого дерева, определяющей взаимоотношение между сосудами новообразования яичника и сосудами окружающих органов и тканей, что значительно повышает информативность исследования.

4. Послойный анализ ЗБ эхограмм в режиме цветного и энергетического допплера дает возможность на качественно новом уровне изучить характер кровотока всего яичника и тем самым в 94,3% наблюдений верифицировать дополнительные признаки функциональных кист яичников, а, следовательно, уменьшить количество необоснованных операций.

5. Цветное допплеровское картирование с количественным анализом параметров кровотока в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий следует рассматривать в качестве высокоинформативного метода дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников. Снижение индексов сосудистой сопротивляемости в этих сосудах (ИР < 0,4; ПИ < 0,6; Vs > 25 см/с) является потенциальным признаком рака яичников.

6. Трехмерная реконструкция эхограмм в режиме цветного и энергетического допплера (3D ангиография) с применением методики «glass body» позволяет у 94,6% больных с опухолями яичников обнаружить признаки злокачественного неоангиогенеза: хаотичное ветвление сосудов различного диаметра и сложным переплетением, расположенных неравномерно как в центре, так и по периферии опухоли.

7. Важным дифференциально-диагностическим критерием злокачественного характера новообразований яичников является преобладание венозного звена при оценке соотношения артериальных и венозных сосудов внутриопу-холевого кровотока. В 97,66% наблюдений преобладание венозного кровотока встречается при злокачестьвенных опухолях яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных: с новообразованиями яичников результаты высокочастотной трансвагинальной эхографии в режиме реального времени целесообразно дополнять данными цветной, и энергетической допплерометрии с ЗБ моделированием кровотока в сосудах яичников. При этом необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

- сбор данных при трехмерном сканировании предпочтительно осуществлять, в «веерном» режиме с углом поворота вершины датчика на: 45-50° и временной экспозицией 7-8 сек; последующий анализ трехмерных изображений в режиме цветного и энергетического допплера следует выполнять: а) в режиме представления трех взаимно перпендикулярных плоскостей; б) в режиме послойного!изучения объемной реконструкции и пространственной карты сосудистого дерева органа;

- патогномоничным ультразвуковым маркером эндометриоидных кист яичников при 3 Г) цветном доплеровском картировании следует считать появление «двойного» шперэхогенного контура и единичного- кровеносного; сосуда с прямым ходом по периферии образования;

- количественные показатели кривых скоростей кровотока не имеют принципиального значения для дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований яичников;

- при подозрении на злокачественную опухоль яичников целесообразно в комплексе методов дополнительной диагностики использовать: о тестирование сывороточных опухолевых антигенов (СА 125, СА

19-9, РЭА, СА 72-4); о определение ИР и ПИ в яичниковых артериях и яичниковых ветвях маточных артерий (снижение этих индексов менее < 0;4 и < 0,6 соответственно является потенциальным признаком рака яичников); о ЗБ цветную и энергетическую допплерометрию, в ходе которой ориентируются на такие важные признаки злокачественной трансформации, как: обнаружение беспорядочного ветвления сосудов со сложным переплетением, расположенных неравномерно как в центре, так и по периферии опухоли; - преобладание венозного звена при ЦДК анализе соотношения артериальных и венозных сосудов внутриопухолевого кровотока.