Клиническое значение тестирования на вирус папилломы человека в скрининге цервикальной интраэпителиальной неоплазии

Комарова, Евгения Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение тестирования на вирус папилломы человека в скрининге цервикальной интраэпителиальной неоплазии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комарова, Евгения Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническое значение тестирования на вирус папилломы человека в скрининге цервикальной интраэпителиальной неоплазии

004600483

На правах рукописи

Комарова Евгения Владимировна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ НА ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В СКРИНИНГЕ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДП!3

Москва - 2010

004600483

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Минкина Галина Николаевна

Хашукоева Асият Зульчифовиа Дамиров Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области

Защита состоится 2./¿?Л$ 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « I^» 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин и уступает только раку молочной железы (GLOBOCAN database, 2007). Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин (Waggoner S., 2003; Ferlay J., 2004). Большинство этих случаев (около 80%) наблюдается в тех странах, где не организованы системные профилактические программы скрининга цервикальной неоплазии (Baldwin P., Laskey R., Coleman N.N., 2003).

Вместе с тем, рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям ддя проведения популяционного скрининга. Он широко распространен, имеет длительный период развития и хорошо изученную преинвазивную фазу, которая может быть определена морфологически и подвергнута своевременному и эффективному лечению, к тому же, шейка матки легко доступна осмотру.

Основным методом скрининга цервикальной неоплазии уже почти 60 лет остается цитологическое исследование - Пай-тест. Однако высокий уровень ложнонегативных и ложнопозитивных результатов ставят под сомнение его эффективность в скрининговых программах (Grace A., McBrearty P., Troost S.,2002).

В настоящее время с целью улучшения диагностики предраковых заболеваний шейки матки ведется активный поиск и разработка новых технологий скрининга. Для повышения качества приготовления цитопрепаратов разработа-

на методика приготовления стандартизированных цитологических микропрепаратов - жидкостная цитология (ЖЦ), которая может прийти на смену традиционному мазку. Хотя мнение исследователей о преимуществах ЖЦ неоднозначно, большинство из них указывает на превышающие возможности жидкостного теста в диагностике плоскоклеточных интраэиителиальных поражений по сравнению с традиционным Пап-мазком (Weintraub J., Morabia А.,2000; Chhieng D.C., Talley L.I, Roberson J.,2002; Abulafia O, Pezzullo J.C., Sherer D.M,2003).

В последние годы активно обсуждается роль ВПЧ-тестирования в первичной диагностике патологии шейки матки, т.к. цервикальные интраэпители-альные поражения имеют доказанную папилломавирусную этиологию и несут ВПЧ-генетическую информацию (Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos М.М. et al., 1999; Bosch F.X, de Sanjose S., 2002). Одно из главных достоинств ВПЧ-тестирования в отличие от цитологии - объективность теста и низкая лабораторная вариабельность (Monsonego J., Bosch F., Coursaget P., et al, 2004).

Однако решение о «переключении» программ скрининга от мазка по Пап-николау к тестированию на вирус папилломы человека является сложным и место ВПЧ-теста в программах цервикального скрининга еще не найдено.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности диагностики цервикальной интраэпителиаль-ной неоплазии с помощью новых скрининговых технологий: жидкостной тонкослойной цитологии и мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру интраэпителиальной патологии шейки матки по данным гистологического исследования.

2. Изучить инфицированность онкогенными типами ВПЧ, спектр канцерогенных генотипов и частоту мультиинфекций ВПЧ у пациенток с интра-эпителиальными поражениями различной степени тяжести.

а) жидкостной цитологии;

б) мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования;

в) комбинированного тестирования (ВПЧ-тест + жидкостная цитология).

4. Оценить диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток с предраковым поражением шейки матки (СПЧ2,3): а) в различных возрастных группах; б) при пороге чувствительности теста >3 ^

5. Проанализировать результаты ВПЧ-теста у пациенток с неоднозначными результатами цитологического исследования (атипичными плоскими клетками неясного значения - АБСиБ).

6. Разработать практические рекомендации, оптимизирующие диагностику интраэпителиальных поражений шейки матки.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном клиническом материале, с использованием гистологического исследования в качестве референтного метода, определены и сопоставлены чувствительность, специфичность и прогностическая значимость в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии, ВПЧ-теста и комбинированного тестирования.

С помощью первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр ГЯТ» в режиме «реального времени» изучена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интра-эпителиальной патологии шейки матки, а также частота мультиинфекций.

Разработан рациональный подход к диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин различных возрастных групп.

Практическая значимость работы

В работе определена структура интраэпителиальной патологии шейки матки в соответствии с современными классификациями СЕЧ и Бетесда.

Определены и сопоставлены характеристики новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии и ВПЧ-тестирования, изучена целесообразность комбинированного тестирования.

На базе первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Ам-плисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр РЯТ» в режиме «реального времени» установлена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интраэпителиальной патологии шейки матки, частота мульти-ВПЧ-инфекций, а также оценена значимость порога чувствительности ВПЧ-теста в диагностике предраковых поражений шейки матки.

С помощью новых скрининговых технологий оптимизирован подход к диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин различных возрастных групп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод жидкостной цитологии демонстрирует недостаточную чувствительность и специфичность в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести.

2. Внедрение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг позволяет минимизировать ошибки в диагностике патологии шейки матки и практически исключить "проскальзывание" предраковых поражений.

3. Наилучшие диагностические характеристики ВПЧ-тест демонстрирует у женщин старше 30 лет и при пороге чувствительности >3

4. Детекцию ВПЧ наиболее рационально проводить с помощью количественной мультипраймерной ПЦР тест-системы.

5. Комбинирование тестирование целесообразно осуществлять на базе единого жидкостного цитологического образца.

Личное участие

Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась прицельная биопсия шейки матки. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации были представлены и доложены на:

- IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 30 сентября по 2 октября 2008 г.;

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 16-30 марта,2009 г.;

- X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 29 сентября по 2 октября 2009 г.;

- XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 15-22 марта, 2010 г.

Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 11.02.2010 г. Публикации:

Основной материал исследования опубликован в 11 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ. Структура и объем диссертационного исследования. Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах компьютерного текста, содержит 25 таблиц, 14 рисунков и 6 фо-

тографий. Список литературы представлен 238 источниками, из которых 32 - на русском языке, 206 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Базами для исследования явились:

> кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета (зав. проф. И.Б. Манухин): кабинет патологии шейки матки;

> кафедра клинической лабораторной диагностики РМАПО (зав. д.м.н., профессор В.В. Долгов);

> ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ: Центр Молекулярной Диагностики (зав. P.A. Шипулин);

> отделение патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ (зав. д.м.н., проф. Г.А. Франк).

С целью реализации поставленных задач проанализированы результаты обследования 903 пациенток, направленных в специализированный кабинет патологии шейки матки для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике дальнейшего ведения. Таким образом, популяция женщин, включенных в исследование, была «обогащенной»: с исходно высокой распространенностью ин-траэпителиальных поражений.

Возраст обследованных пациенток варьировал от 17 до 76 лет и в среднем составил 32,1±9,7 года. Анализ анамнестических и объективных данных в клинической части работы показал, что среди обследованных доминировали женщины репродуктивного возраста (87,3%), причем преимущественно раннего (от 18 до 34 лет) - 65%. Поскольку папилломавирусная инфекция шейки матки протекает клинически бессимптомно, жалобы, которые предъявляли больные, являлись следствием сопутствующих гинекологических заболеваний: вагинальных инфекций, ВЗОМТ, нарушений менструальной и/или генеративной функций.

На ранний сексуальный дебют (до 18 лет) указывали 25% пациенток, 75% обследованных имели двух и более половых партнеров, частую смену половых партнеров отмечали более 10% пациенток. Как известно, папилломавирусная инфекция напрямую связана с сексуальным поведением, риск цервикальной не-оплазии выше среди женщин с множеством сексуальных партнеров и с ранним началом половой жизни (Girianelli V.R., Azevedo Е., Silva G., Thuler L.C., 2009).

Каждая четвертая (27%) из обследованных пациенток курила, а доля курящих, имеющих по данным последующего гистологического исследования истинные предраковые поражения, составила 60,5%. Согласно литературным данным, у курящих женщин риск рака шейки матки увеличивается в 2-3 раза, по сравнению с некурящими (Daling J.R., Madeleine М.М., Johnson L.G., 2004; Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J., 2007).

Барьерные методы контрацепции применяли лишь 30% обследованных женщин, причем многие из них использовали презерватив или спермициды нерегулярно, чередуя их с физиологическим методом. Вместе с тем известно, что барьерные методы контрацепции для профилактики ВПЧ-инфекции недостаточно эффективны, и для инфицирования вирусом папилломы человека нередко бывает достаточно тесного контакта кожи в области гениталий (Vaccarella S., Franceschi S., Herrero R., 2006; Burchell A.N., Tellier P.P., Hanley J., 2010).

Практически каждая третья из обследованных пациенток имела длительный анамнез и ранее подвергалась инвазивному лечению шейки матки. Среди методов лечения превалировали ДЭК и радиохирургический метод. 24,5% пациенток перенесли несколько деструктивных и/или эксцизионных процедур.

Диагностические мероприятия включали: жидкостную цитологию, тестирование на присутствие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), генотипирование ВПЧ ВКР, кольпоскопическое исследование, прицельную или расширенную биопсию шейки матки. Критерием включения в данное исследование явилось наличие результатов всех вышеперечисленных методов, в том числе гистологического исследования.

Для цитологического исследования использована новая технология приготовления цитопрепаратов - тонкослойная жидкостная цитология (ЖЦ) с применением системы CYTOSCREEN (Италия). Клеточный материал, полученный с поверхности шейки матки и из цервикального канала посредством съемной щеточки, не переносился на стекло, а вместе с последней погружался в специальный флакон с консервирующим раствором. Флаконы с клеточной суспензией отправлялись в лабораторию для производства тонкослойных микропрепаратов.

ВПЧ-тестирование и генотипирование проводилось в Центре Молекулярной Диагностики из остаточного жидкостного цитологического материала. В исследовании использована первая отечественная тест-система «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени», разработанная в 2004 году по заказу Департамента Здравоохранения Правительства Москвы в ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. ВПЧ-тесты «АмплиСенс», которые производятся на единственном в России сертифицированном производстве ПЦР тест-систем, позволяют дифференцировать 12 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска в формате «мультиплекс». Набор реагентов «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» способен обнаружить ДНК ВПЧ двух основных филогенетических групп - А7 (18, 39, 45, 59 типы) и А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), а также ДНК ВПЧ 51 (группа А5) и 56 (группа А6) типов. Выявление данным набором реагентов 12 наиболее распространенных типов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска является достаточным для достижения высокой диагностической чувствительности теста (Muñoz N., Bosch F.X, Castellsagué X.,2004).

Всем пациенткам после забора материала для жидкостной цитологии было проведено кольпоскопическое исследование с помощью кольпоскопа фирмы "Leisegang" (Германия) при рабочем 15-кратном увеличении и, при необходимости, с использованием зеленого фильтра. Во всех случаях применялся тест с 5% уксусной кислотой и проба Шиллера. Для оценки кольпоскопиче-ской картины использованы термины Международной кольпоскопической

классификации, принятой на XI Всемирном конгрессе по цервикальной патологии и кольпоскопии в Барселоне (2002 г.) (Walker P., Dexeus S., De Palo G.,2003).

Материал для гистологического исследования был получен путем прицельной биопсии с помощью биопсийных щипцов фирмы "Aesculap" или расширенной биопсии (электропетлевой процедуры эксцизии - LEEP и электро-конизации шейки матки - ЭК) с помощью аппарата "Фотек". Всего получено 379 прицельных биоптатов и 524 расширенных образца: 301 - в результате LEEP, 223 - в результате ЭК. Анализ полученных гистологических образцов проводился в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Результаты гистологического исследования трактовались согласно классификациям CIN и Бетесда.

Окончательные цитологические диагнозы и результаты тестирования на ВПЧ сводились в статистические таблицы и сопоставлялись с гистопатологи-ческими диагнозами. Определялись следующие операционные характеристики: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста. Оценка операционных характеристик основывается на "слепом" сравнении результатов теста с результатом некоторого точного способа определения заболевания, так называемым "золотым стандартом" (референтный или эталонный метод). В нашей работе референтным методом явилось гистологическое исследование. Статистическая обработка полученного материала проводилась непосредственно автором на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica» v.6.0 и "Microsoft Excel 7.0". Различие между сравниваемыми величинами считалось значимым при р<0.05.

Результаты обследования и их обсуждение

При гистологическом исследовании 903 цервикальных образцов у 6 (0,7 %) пациенток обнаружен инвазивный рак шейки матки. Поскольку задачей исследования была диагностика интраэпителиальной патологии, пациентки с диагнозом "рак шейки матки" были исключены из дальнейшего анализа. В даль-

нейший расчет также не вошли 8 (0,9%) пациенток с неадекватными цитологическими мазками (недостаточное для анализа количества клеток в микропрепарате; отсутствие эндоцервикальных и/или метапластичных клеток). Таким образом, окончательный анализ проведен по результатам комплексного обследования 889 пациенток. Результаты гистологического исследования трактовались согласно CIN-классификации и классификации Бетесда.

По данным гистологического исследования 889 образцов ткани шейки матки в 23,7% наблюдений диагностирован ВПЧ-эффект, в 36,7 % установлен диагноз CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). У 13,3% из всех обследованных пациенток выявлена CIN 1, у 6,4% - CIN 2 и у 17% - CIN 3 (в том числе 118 тяжелых дисплазий и 33 CIS). В 29 % образцов признаков ин-траэпителиального поражения не найдено, морфологические данные соответствовали эктопии и/или зоне трансформации шейки матки (эндоцервикоз с эпи-дермизацией) - эти образцы условно отнесены к "норме". У 10,6 % женщин выявлены реактивные изменения эпителия (воспаление, гипер- и/или паракера-тоз). Таким образом, интраэпителиальные поражения обнаружены более чем у половины пациенток специализированного кабинета. В структуре интраэпите-лиальной патологии 61,3% составили поражения низкой степени тяжести (ВПЧ-эффект/CIN 1) и 38,7% - поражения высокой степени тяжести (CIN 2,3) (рис.1).

Рисунок 1

Структура гистологических диагнозов у обследованных пациенток согласно CIN-классификации

CIN 3

Трактовка цитологических диагнозов осуществлялась согласно Бетесда системе, которая широко используется во всем мире (Herbert A, Bergeron С, Wiener Н, 2007). За порог чувствительности цитологического метода принимали наличие в мазках любой клеточной атипии (ASCUS - атипичные плоские клетки неясного значения), поскольку под «маской» цитологического диагноза ASCUS могут скрываться как легкие, так и тяжелые интраэпителиальные поражение (Autillo-Teuati А, Joannes М., d'Ercole С,1998).

В результате анализа 889 цервикальных мазков клеточная атипия была обнаружена в 497 (55,9%) из них, а цитологический диагноз полностью совпал с гистологическим в 281 (31,6%) случае (табл. 1).

Таблица 1

Сопоставление результатов жидкостной цитологии и гистологического

исследовании

Гистологический диагноз Цитологический диагноз

Норма Реакт. ASCUS L-SIL H-SIL+* Всего

Норма 25 137 36 51 9 258

Реакт. 9 47 14 21 3 94

ВПЧ/CIN 1 (L-SIL) 28 124 45 111 21 329

CIN 2,3 (H-SIL) 2 20 24 64 98 208

Всего 64 328 119 247 131 889

* H-SIL+ включает 10 случаев с цитологическим диагнозом РШМ

В обнаружении интраэпителиальных поражений в целом чувствительность и специфичность ЖЦ не показала высоких результатов (67,6% и 61,9% соответственно). Однако задачей цитологического исследования является, прежде всего, диагностика истинных предраковых поражений. Чувствительность

ЖЦ относительно интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести была значительно более высокой (89,4%), но все равно недостаточной, поскольку каждая десятая пациентка с этим заболеванием не была обнаружена цитологическим методом (8 пациенток с CIN 2, 14 - с CIN 3). Кроме того, специфичность ЖЦ в диагностике истинных предраковых заболеваний снизилась до 54,3%. Низкая специфичность цитологического метода в исследовании была связана с большим количеством ложнопозитивных диагнозов, за которыми скрывалось «отсутствие поражения» по данным гистологического анализа. Это означает, что в рамках программы цитологического скрининга большое количество здоровых пациенток будут направлены на дополнительную диагностику, что значительно увеличивает как затраты здравоохранения, так и беспокойство и пациентки, и врача.

Прогностическая ценность отрицательного результата жидкостной цитологии в обнаружении SIL в целом составила 55,6%, а в обнаружении H-SIL -94,4%. Таким образом, более высокая чувствительность жидкостной цитологии в обнаружении H-SIL подтверждается и увеличением показателя прогностической ценности его отрицательного результата. Показатели же специфичности и прогностической ценности положительных результатов, указывают на большую надежность жидкостной цитологии в обнаружении SIL в целом (специфичность и PPV в обнаружении SIL в целом на 7,6% и 35,6%, соответственно, больше, чем при обнаружении H-SIL).

Результаты ВПЧ-тестирования проанализированы у 889 обследованных пациенток и сопоставлены с результатами гистологического исследования.

По результатам ВПЧ-теста присутствие вируса диагностировано у 61,3% всех комплексно обследованных пациенток: у 48,4% - с гистологической нормой, у 44,7% - с реактивными изменениями эпителия, у 52% - с ВПЧ/CINl и у 99,5% - с CIN 2,3 (рис.2).

Рисунок 2

Результаты ВПЧ-тестировання у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями и в группах сравнения

100% 80% 60% 40%

[

20%

Норма Реакт ВПЧ/CINl CIN 2,3 ■ В11Ч+ ш ВПЧ -

Характеристики ВПЧ-теста в диагностике H-SIL и SIL в целом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики ВПЧ-теста у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями

Показатели SIL в целом H-SIL

% ДИ,% %, ДИ,%

Se 70,4 66,5-74,3% 99,5 98,6-100%

Sp 52,6 47,3-57,8% 50,4 46,6-54,1%

PPV 69,4 65,5-73,2% 38,0 33,9-42,1%

NPV 53,8 48,5-59,0% 99,7 99,1-100%

Как видно из таблицы 2, чувствительность ВПЧ-теста в обнаружении тяжелых интраэпителиальных поражений (H-SIL) и интраэпителиальных пораже-

ний в целом (SIL) составила, соответственно, 99,5% и 70,4%, специфичность -50,4% и 52,6%. Однако этот показатель характеризует качественную ПЦР-диагностику ВПЧ, дающую позитивный результат при любом, даже минимальном количестве вируса. Вместе с тем, на сегодняшний день установлено, что число вирусных копий может отражать тяжесть и прогноз течения папиллома-вирусной инфекции (Zhao F.H, Ни S.Y., Wang S.M, 2009). Вирусная нагрузка менее 3 lg считается клинически малозначимой, т.к. практически не встречается при тяжелой дисплазии и раке шейки матки, а также ассоциирована с минимальным риском их развития (Moberg M., Gustavsson I, Wilander E, 2005; Snijders J, Meijer C, 2006). Напротив, количество вируса более 105 геномных эквивалентов приходящихся на 105 клеток человека при установленном факте персистентного течения ВПЧ-инфекции (ВПЧ выявляется более 1 года) считается повышенной вирусной нагрузкой и ассоциировано с высоким риском развития предраковых поражений шейки матки (Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H., 2004).

В этой связи на определенном этапе работы, используя методику ПЦР ВПЧ-тестирования в реальном режиме времени, мы стали учитывать количество вируса и проанализировали чувствительность, специфичность и прогностическую значимость ВПЧ-теста с учетом только клинически значимой вирусной нагрузки (241 пациентка). За порог чувствительности ВПЧ-теста приняли вирусную нагрузку 3 lg (Dalstein V., Reithmuller D., Pretet J., 2003).

В результате, при практически равной чувствительности (р>0,05), специфичность ВПЧ-теста в обнаружении H-SIL возросла с 50,4% до 78% (р<0,01), следовательно, увеличилась и прогностическая ценность положительного результата (47,8%). Однако полученные результаты можно принять лишь с определенной оговоркой, поскольку в разряд «ВПЧ-негативные» перешли не все пациентки, имеющие малое количество вируса, а только те, у которых вирусная нагрузка была учтена. Следовательно, показатель специфичности должен быть еще более высоким. Очень важно, что у пациенток с клинически незначимой

вирусной нагрузкой гистологически не было обнаружено ни одного интраэпи-телиального поражения высокой степени тяжести.

Поскольку известно, что большинство ВПЧ-инфекций в молодом возрасте являются транзиторными, самостоятельно элиминируются иммунной системой и не ассоциируются с цервикалыюй интраэпителиальной неоплазией (Cuzick J., Clavel С., Petiy K.U., 2006; Ronco G„ Segnan N.. Giorgi-Rossi Р., 2006), мы проанализировали чувствительность, специфичность и прогностическую значимость ВПЧ-теста у пациенток различных возрастных групп с цервикаль-ными интраэпителиальными поражениями высокой степени тяжести (CIN 2,3). Все исследуемые пациентки были разделены на 8 возрастных групп: до 20 лет и далее с интервалом в 5 лет.

Анализ диагностических характеристик ВПЧ-теста показал его высокую чувствительность (99,6%) и прогностическую ценность отрицательного результата (99,8%) в обнаружении предраковых заболеваний шейки матки вне зависимости от возраста. Специфичность же ВПЧ-теста в диагностике H-SIL с возрастом увеличивается. Самую высокую специфичность (70,2%) и прогностическую ценность положительного результата (53,7%) ВПЧ-тест показал в возрастной группе 35-39 лет (рис.3).

Рисунок 3

Специфичность ВПЧ-тестирования в диагностике CIN 2,3 у пациенток различных возрастных групп

До 20 лет 20-24 25-29 30-34 35-39 4(М4 45-49 Старше

50 лет

Наряду с использованием ВПЧ-теета в первичном скрининге, обсуждается его роль в правильной трактовке неясных результатов цитологического исследования. ASCUS - атипичные плоские клетки неясного значения - это наиболее проблемный цитологический диагноз, поскольку под его «маской» могут скрываться как реактивные изменения, или норма, так и поражения высокой степени тяжести (Howard К., Salkeld G., McCaffery К., Irwig L., 2008).

Результаты тестирования на онкогенную группу ВПЧ проанализированы у 120 пациенток с цитологическим диагнозом ASCUS. В результате у 35% ВПЧ-позитивных пациенток диагностированы CIN 2,3, в то время как у пациенток с отсутствием онкогенных типов вируса ни одного предракового поражения выявлено не было.

Таким образом, тестирование на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска позволяет клиницисту правильно оценить сомнительные результаты цитологического исследования. Негативный результат ВПЧ-теста у пациенток с ASCUS свидетельствует об отсутствии предракового поражения. Позитивный ВПЧ-тест требует немедленной кольпоскопии и, при необходимости, прицельной биопсии.

Еще одним направлением исследования был анализ результатов ВПЧ ДНК генотипирования, поскольку некоторые исследователи предлагают тестировать женщин не на все онкогенные типы ВПЧ, а только на наиболее значимые с точки зрения онкогенной опасности, а именно 16 и 18 типы, с которыми связано не менее 70% случаев цервикального рака (Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjosé S., 2003; Sherman M.E., Lorincz A.T., Scott D.R., 2003).

Полученные данные подтверждают тот факт, что доминирующим типом является ВПЧ 16 типа (Khan M.J., Castle P.E., Lorincz A.T., 2005) (рис.4). Частота его обнаружения нарастает по мере увеличения степени тяжести поражения шейки матки: от 36,3% у пациенток с отсутствием SIL (эндоцервикоз, реактивные изменения) до 44,1% при L-SIL и 69,5% при H-SIL. Далее при предраковых поражениях шейки матки следуют 31 (17,6%) и 33 (13,9%) типы ВПЧ, а у паци-

енток с отсутствием SIL и при L-SIL - 31 (23,3% и 23,6% соответственно) и 52 (17% и 17,4%) типы. Вместе с тем, при любых поражениях шейки матки, в том числе и предраковых, с небольшой частотой встречались все тестируемые типы ВПЧ, что подчеркивает важность использования в скрининге заболеваний шейки матки тест-системы для одновременной идентификации 12 типов ВПЧ ВКР.

Рисунок 4

Результаты генотипирования у обследованных пациенток (п=455)

80% 60% 40% 20% 0%

16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 Типы ВПЧ

■ Отсутствие SIL ■ L-SIL BH-SIL

Дальнейший анализ результатов генотипирования показал, что 40,2% пациенток с интраэпителиальными поражениями были одномоментно инфицированы несколькими типами ВПЧ, у 59,8% обнаружен один тип. Причем степень тяжести поражения не зависела от количества идентифицированных типов ВПЧ.

При мультиинфекциях в ассоциациях участвовали от 2 до 8 онкогенных типов ВПЧ. Распространенные типы (такие как 16, 18, 31, 33) встречались как изолированно, так и в ассоциациях, тогда как более редкие типы ВПЧ (35, 39, 56, 58, 59), как правило, участвовали в мультиинфекциях.

Следующей задачей исследования явилось сравнение диагностической эффективности жидкостной цитологии и ВПЧ-теста. Как оказалось, при прак-

тически равной специфичности в обнаружении Н-81Ь (54,3% и 50,4% соответственно, р=0,18), ВПЧ-тест продемонстрировал очень высокую чувствительность в обнаружении истинных предраковых поражений (99,5%). С учетом порога чувствительности (3 ВПЧ-теста специфичность его резко увеличилась -до 78% . По результатам ЖЦ в дальнейшем обследовании нуждались 55,9% пациенток, а по результатам ВПЧ-тестирования - 61,3%. Однако ЖЦ пропустила 22 случая С1Ы 2,3 из 208 Н-Б1Ь, а ВПЧ-тест - только одно поражение высокой степени тяжести. Учитывая почти 100% чувствительность и прогностическую значимость отрицательного результата (ЫРУ) ВПЧ-теста, можно сказать, что этот метод позволит увеличить интервалы скрининга и уменьшить смертность от цервикального рака тех женщин, которые проходят скрининг реже, чем рекомендуемый интервал.

Далее, с целью возможного повышения эффективности диагностики цер-викальной неоплазии, была поставлена задача проанализировать итоги комбинированного тестирования (КТ) - совместного использования ВПЧ-теста и жидкостной цитологии. Для этого сопоставлены результаты жидкостной цитологии, ВПЧ-тестирования и гистологического исследования. Оценивая итоги комбинированного тестирования, учитывали любые позитивные заключения, т.е. когда результаты хотя бы одного из исследований, ВПЧ-теста и/или ЖЦ, были позитивными.

При сравнении характеристик ЖЦ, ВПЧ-теста и КТ, обнаружено, что их чувствительность в отношении Н-81Ь, верифицированных гистологически, составила 89,4%, 99,5%, и 100% (р<0,01 между ВПЧ-тестом и ЖЦ). Для интра-эпителиальных поражений в целом повышение чувствительности также было статистически значимым - 67,2%, 70,4% и 81,8% соответственно. Наряду с этим, все методы продемонстрировали низкую специфичность и наименьшую из них комбинированное тестирование: 37,3% в обнаружении 81Ь и 33,6% в обнаружении Н-81Ь (табл.3).

При использовании комбинированного тестирования 74,2% пациенток будут требовать дальнейшего обследования, что на 18,3% больше, чем по ре-

зультатам ЖЦ и на 12,9% выше, чем по итогам ВПЧ-тестировании. При соче-танном использовании ЖЦ и ВПЧ-теста не выявленными остались только 18,2% Ь-81Ь и ни одного интраэпителиального поражения тяжелой степени.

Таким образом, хотя по полученным данным комбинированный тест имеет 100% чувствительность, низкая специфичность делает его экономически невыгодным. Практически у каждой четвертой пациентки с позитивным результатом КТ интраэпителиального поражения обнаружено не было.

Таблица 3

Сравнение характеристик (чувствительности, специфичности и прогностической значимости) ВПЧ-теста, жидкостной цитологии и комбинированного тестирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений

Метод 8е,% Бр,% РРУ,%

н-вп. Н-БП, Н-81Ь нет

Жидкостная ци- 67,6 89,4 61,9 54,3 73,0 37,4 55,6 94,4

тология

ВПЧ-тест 70,4 99,5 52,6 50,4 69,4 38,0 53,8 99,7

Комбинированный тест (ВПЧ+ и/или ЖЦ+) 81,8 100,0 37,3 33,6 66,5 31,5 57,2 100

Достоверность 0,03 0,04 <0,01 <0,01 0,04 >0,05 >0,05 >0,05

различий меяеду КТ и ЖЦ

Достоверность 0,04 >0,05 0,02 0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

различий между КТ и ВПЧ-

тестом

Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что комплексное применение взаимодополняющих методик, как правило, повышает эффективность диагностики, однако современный подход к цервикальному скринингу подразумевает рациональное использование существующих тестов. Полученные результаты позволяют утверждать, что наиболее эффективным методом диагностики предраковых поражений шейки матки является ВПЧ-тестирование, значительно превышающее цитологический метод по чувствительности, а с введением порога чувствительности ВПЧ-теста (>3 lg), и по специфичности. Это позволяет рекомендовать ВПЧ-тест в качестве первичного метода диагностики и, прежде всего, у женщин старше 30 лет, у которых он демонстрирует наилучшие характеристики.

ВЫВОДЫ

1. В структуре интраэпителиальной патологии шейки матки 61% составляют поражения низкой степени тяжести (из них 64 % ВПЧ-эффект и 36 % CIN 1), 39 % - высокой степени тяжести (из них 28 % CIN 2 и 72% CIN 3).

2. Среди пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки, 69% являются носителями высококанцерогенных типов ВПЧ (52% - с ВПЧ/CIN 1 и 99,5% с CIN 2,3). Из них 60% инфицированы одним типом ВПЧ, 40% - одномоментно несколькими (от 2 до 8). Наличие мультиинфекции не является критерием тяжести поражения.

3. У пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки с различной частотой обнаружены все тестируемые типы ВПЧ. Наиболее распространенными являются онкогенные вирусные типы, принадлежащие к А9 филогенетической группе: ВПЧ 16 и ВПЧ 31. Частота идентификации доминирующего типа - ВПЧ 16 - возрастает по мере увеличения степени тяжести поражения.

симальных значений у женщин 35-39 лет. Количественное ВПЧ-тестирование с порогом чувствительности >3 lg значительно повышает специфичность метода.

5. Комбинированное тестирование (ЖЦ + ВПЧ-тест), в сравнении с ВПЧ-тестом, минимально повышает чувствительность диагностики CIN 2,3 (на 0,5%) ценой значительного снижения специфичности.

6. При неясных результатах цитологического исследования (ASCUS) позитивный ВПЧ-тест способен выявить все случаи CIN 2,3. В то же время негативный ВПЧ результат имеет очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата (99,7%), которая означает, что вероятность обнаружения интраэпителиального поражения высокой степени тяжести чрезвычайно мала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики предраковых поражений шейки матки рекомендуется внедрение новых скрининговых технологий -ВПЧ-тестирования и жидкостной цитологии. Цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование целесообразно осуществлять на базе единого жидкостного цитологического образца.

2. Для ВПЧ-тестирования рекомендуется использовать мультипраймерную ПЦР тест-систему «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» для одномоментной детекции 12 онкогенных типов в ходе одной постановочной реакции. Альтернативным, хотя и менее информативным вариантом, может быть тестирование на ВПЧ А9 филогенетической группы (16, 31, 33 типы). Количественное ВПЧ-тестирование с порогом чувствительности >3 lg значительно повышает специфичность метода.

обходимо кольпоскопическое исследование. При негативном результате цитологии следует повторить ВПЧ-тест через 6-12 месяцев.

4. Позитивный ВПЧ-тест у женщин старше 30 лет часто свидетельствует о пер-систирующей ВПЧ-инфекции и является показанием к кольпоскопическому исследованию.

5. Тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска позволяет правильно оценить сомнительные результаты цитологического исследования. При негативном результате ВПЧ-теста у пациенток с ASCUS рекомендуется очередное обследование. Позитивный ВПЧ-тест требует кольпоскопии и, при необходимости, прицельной биопсии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минкина Г.Н, Гаврикова М.В., Шипулина О.Ю, Куевда Д.А, Минкина О.В, Комарова Е.В. Количественное ВПЧ-тестирование в постлечебном наблюдении пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени тяжести // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки-, взгляд в будущее». Москва, 31 марта-1 апреля 2008 г. - С. 98-99.

2. Минкина Г.Н, Комарова Е.В, Шипулина О.Ю, Куевда Д.А. Результаты ВПЧ ДНК - генотипирования у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями 11 Материалы IV съезда акушеров-гинекологов - Москва, 2008. - С. 421-422.

3. Минкина Г.Н, Калинина B.C., Фириченко С.В, Комарова Е.В. Точность прицельной биопсии шейки матки // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов - Москва, 2008. - С. 422.

4. Комарова Е.В. Роль HPV HR тестирования в тактике ведения женщин с неясными цитологическими атипиями // Материалы XXXI конференции общества молодых ученых МГМСУ. - Москва, март 2009. - С. 174.

5. Минкина Г.Н, Комарова Е.В, Шипулина О.Ю, Куевда Д.А, Гаврикова М.В. Роль тестирования на вирус папилломы человека в сортировке неяс-

ных цитологических атипий // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика -платформа женского здоровья», Москва,2009. - С. 169.

6. Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Комарова Е.В. Статус эндоцервикальных желез как возможный индикатор остаточного/рецидивного поражения после лечения CIN 2,3 // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья», Москва, 2009. - С. 167-168.

7. Гаврикова М.В., Минкина Г.Н., Комарова Е.В. Результаты ВПЧ генотипиро-вания в различные сроки после лечения CIN 2,3 // Материалы Х-го юбилейт ного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — Москва, 30 сентября - 2 октября 2009. - С. 275.

8. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Храмова O.K. Диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток различных возрастных групп // Материалы Х-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 30 сентября - 2 октября 2009. - С. 327.

9. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Гаврикова М.В., Комарова Е.В., Шипу-лина О.Ю., Куевда Д.А. Диагностика остаточных/рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии // Научно-практический журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии», М.- 2009; 8 (5): 23-27.

10. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Храмова O.K. Вирус папилломы человека - тестирование и генотипирование в диагностике цервикальных интраэпнтелиальных неоплазий II Журнал «Медицина критических состояний», М. - 2010. - № 1 - С. 54-61.

П.Комарова Е.В. Клиническое значение ВПЧ-тестирования в диагностике предраковых поражений шейки матки // Материалы XXXII конференции общества молодых ученых МГМСУ. - Москва, март 2010. - С. 189.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 327

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Оглавление диссертации Комарова, Евгения Владимировна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Папилломавирусная инфекция и ее роль в цервикальном канцерогенезе.

1.2.Терминология и классификация интраэпителиальных поражений шейки матки.

1.3. Роль и методы скрининга цервикальной неоплазии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика пациенток.

2.2. Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Результаты кольпоскопической диагностики.

3.2. Структура заболеваний шейки матки по данным гистологического исследования.

3.3. Диагностические характеристики жидкостного цитологического исследования.

3.4. Диагностические характеристики ВИЧ-тестирования.

3.5. Характеристики ВПЧ-теста у пациенток различных возрастных групп с предраковыми изменениями шейки матки.

3.6. Анализ результатов ВПЧ-теста у пациенток с неоднозначными результатами цитологического исследования.

3.7. Результаты генотипирования ВПЧ.

3.8.Сравнительный анализ информативности методов скрининга цервикальной неоплазии.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Комарова, Евгения Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин и уступает только раку молочной железы [112]. Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин [105, 222]. Большинство этих случаев (около 80%) наблюдается в тех странах, где не организованы системные профилактические программы скрининга цервикальной неоплазии [44].

Рак шейки матки является значимой проблемой и для здравоохранения Российской Федерации. По данным Чиссова В.И. и соавт. в 2007 году в РФ было зарегистрировано 13 419 новых случаев заболевания, что составляет 5,2% от всех злокачественных опухолей и 30,3% от злокачественных новообразований женской половой сферы [3]. Частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%, причем в течение последних 10 лет эффективность их существенно не повысилась [112]. В результате, в РФ от РШМ ежегодно умирает более 6 000 женщин [3]. Кроме того, в последние годы обозначилась тенденция роста заболеваемости цервикальным раком в возрастной группе до 29 лет [112].

Вместе с тем, рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Он широко распространен, имеет длительный период развития и хорошо изученную преинвазивную фазу, которая может быть определена морфологически и подвергнута своевременному и эффективному лечению, к тому же, шейка матки легко доступна осмотру.

Эффективность программ скрининга рака шейки матки подтверждена во многих странах. Так, в Финляндии внедрение централизованного цитологического скрининга с использованием Пап-мазка привело к снижению заболеваемости цервикальным раком на 70% [174]. Вместе с тем, по данным организованных скрининговых программ, показатель заболеваемости РШМ, который первоначально после внедрения скрининга снижался, в настоящее время выровнялся, что означает достижение первоначального эффекта от цитологического скрининга.

Это связано, в первую очередь, с тем, что основной метод скрининга - традиционное цитологическое исследование - не лишен недостатков. Высокий уровень ложнонегативных и ложнопозитивных результатов ставят под сомнение его эффективность в скрининговых программах [114]. Установлено, что до 30% рака шейки матки развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, но при этом забор материала или интерпретация мазков были ошибочны, что привело к ложноотрицательным результатам [166]. Эти аргументы послужили причиной поиска и разработки новых скрининговых технологий и программ.

Для улучшения качества приготовления цитопрепаратов, повышения чувствительности цервикального скрининга была разработана новая методика приготовления стандартизированных цитологических микропрепаратов - жидкостная цитология, которая может прийти на смену традиционному мазку. Однако мнение исследователей о преимуществах жидкостной цитологии перед Пап-мазком неоднозначно [34, 49]. Некоторые из них считают жидкостную цитологию перспективной и поддерживают ее широкое внедрение [33, 74]. Другие высказывают сомнения относительно статистически значимой разницы в чувствительности жидкостной цитологии и Пап - теста [18, 39, 63, 117, 213]. Сопоставление диагностических характеристик традиционного Пап-теста и ЖЦ, проведенное на кафедре акушерства и гинекологии МГМСУ, продемонстрировало существенные преимущества последней [27].

Более 10 лет назад было окончательно доказано, что этиологическим фактором цервикального канцерогенеза является инфицирование женщин вирусом папилломы человека. Различные типы ВПЧ выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру [223].

Поскольку степень цитологической атипии оценивается достаточно субъективно, а все предраковые поражения несут ВПЧ-генетическую информацию, в последние годы активно обсуждается роль ДНК ВПЧ-тестирования в скрининге цервикальной интраэпителиальной неоплазии [54].

С одной стороны, ВПЧ-тестирование продемонстрировало высокую чувствительность (88-100%) в обнаружении истинных предраковых заболеваний шейки матки, которая значительно превышает чувствительность цитологического исследования [89]. С другой стороны, целесообразность скрининга на ВПЧ подвергается сомнению в связи с низкой специфичностью теста, особенно у женщин до 30 лет [82, 103, 183]. Это обусловлено высокой частотой транзи-торной ВПЧ-инфекции в этом возрасте - большинство молодых женщин самостоятельно элиминируют вирус в течение 12-24 месяцев [139].

Среди более сорока типов вирусов папилломы человека, которые инфицируют эпителий нижнего отдела генитального тракта, около пятнадцати типов считаются онкогенными [80]. Однако большинство случаев цервикального рака (не менее 70%) связано с присутствием двух типов вируса -16и18 [130, 150]. Предполагают, что ВПЧ-генотипирование может увеличить специфичность теста, дифференцируя персистенцию ВПЧ и транзиторную инфекцию [150, 182,196].

Алгоритмы применения ВПЧ-теста на первом этапе скрининга только проходят апробацию [84, 85, 164]. Обсуждается его использование для сортировки неясных цитологических мазков [36, 138, 211] и постлечебного мониторинга плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с целью обнаружения остаточных поражений [171]. Однако важно заметить, что обсуждаемые исследования все еще имеют методологические недостатки, что ограничивает их использование для формирования политики публичного здравоохранения. Согласно сегодняшним стандартам доказательной медицины необходимы рандомизированные клинические исследования, а также исследования, базирующиеся на объективном референтном методе, потому что это лучший способ получить объективную оценку изучаемых технологий.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Изучить структуру интраэпителиальной патологии шейки матки по данным гистологического исследования.

3. Определить и сравнить чувствительность, специфичность и прогностическую ценность в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений новых скрининговых технологий: а) жидкостной цитологии; б) мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования; в) комбинированного тестирования (ВПЧ-тест + жидкостная цитология).

4. Оценить диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток с предраковым поражением шейки матки (СШ2,3): а) в различных возрастных группах; б) при пороге чувствительности теста >3

5. Проанализировать результаты ВПЧ-теста у пациенток с неоднозначными результатами цитологического исследования (атипичными плоскими клетками неясного значения - АБСШ).

Научная новизна

Впервые, на значительном клиническом материале с использованием гистологического исследования в качестве референтного метода, определены и сопоставлены чувствительность, специфичность и прогностическая значимость в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии, ВПЧ-теста и комбинированного тестирования.

С помощью первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Аиплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» изучена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интра-эпителиальной патологии шейки матки, а также частота мультиинфекций.

Практическая значимость

В работе определена структура интраэпителиальной патологии шейки матки в соответствии с современными классификациями CIN и Бетесда.

Определены и сопоставлены характеристики новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии и ВИЧ-тестирования, изучена целесообразность комбинированного тестирования.

На базе первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Аиплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» установлена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интраэпителиальной патологии шейки матки, частота мульти-ВПЧ-инфекций, а также оценена значимость порога чувствительности ВПЧ-теста в диагностике предраковых поражений шейки матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод жидкостной цитологии демонстрирует недостаточную чувствительность и специфичность в диагностике цервикальных интраэпители-альных поражений высокой степени тяжести.

4. Детекцию ВПЧ наиболее рационально проводить с помощью количественной мультипраймерной ПНР тест-системы.

Личное участие:

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на:

- IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 30 сентября по 2 октября 2008 г.;

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 16-30 марта,2009 г.;

- X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 29 сентября по 2 октября 2009 г.;

- XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ,- Москва, 15-22 марта, 2010 г.

Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 11.02.2010 г.

Публикации:

Основной материал исследования опубликован в 11 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Структура работы

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах компьютерного текста, содержит 25 таблиц, 14 рисунков и 6 фотографий. Список литературы представлен 238 источниками, из которых 32 - на русском языке, 206 - на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническое значение тестирования на вирус папилломы человека в скрининге цервикальной интраэпителиальной неоплазии"

ВЫВОДЫ

2. Среди пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки 69% являются носителями высококанцерогенных типов ВПЧ (52% - с ВПЧ/СШ 1 и 99,5% с CIN 2,3). Из них 60% инфицированы одним типом ВПЧ, 40% - одномоментно несколькими (от 2 до 8). Наличие мультиин-фекции не является критерием тяжести поражения.

4. В диагностике предраковых поражений (CIN 2,3) чувствительность ВПЧ-тестирования составляет 99,5% и достоверно превышает аналогичный показатель жидкостной цитологии. Специфичность ВПЧ-теста сопоставима с аналогичным показателем ЖЦ, увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений у женщин 35-39 лет. Количественное ВПЧ-тестирование с порогом чувствительности >3 lg значительно повышает специфичность метода.

6. При неясных результатах цитологического исследования (ASCUS) позитивный ВПЧ-тест способен выявить все случаи CIN 2,3. В то же время негативный ВПЧ-результат имеет очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата (99,7%), которая означает, что вероятность обнаружения интраэпителиального поражения высокой степени тяжести чрезвычайно мала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики предраковых поражений шейки матки рекомендуется внедрение новых скрининговых технологий - ВПЧ-тесгирования и жидкостной цитологии. Цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование целесообразно осуществлять на базе единого жидкостного цитологического образца.

2. Для ВПЧ-тестирования рекомендуется использовать мультипраймерную ПЦР тест-систему «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр РКТ» в режиме «реального времени» для одномоментной детекции 12 онкогенных типов в ходе одной постановочной реакции. Альтернативным, хотя и менее информативным вариантом, может быть тестирование на ВПЧ А9 филогенетической группы (16, 31, 33 типы). Количественное ВПЧ-тестирование с порогом чувствительности >3 значительно повышает специфичность метода.

3. При позитивном ВПЧ-тесте у женщин до 30 лет, ввиду высокой вероятности транзиторной инфекции, в качестве сортировочного теста рекомендуется цитологическое исследование. В случаях двойного позитивного результата необходимо кольпоскопическое исследование. При негативном результате цитологии следует повторить ВПЧ-тест через 6-12 месяцев.

4. Позитивный ВПЧ-тест у женщин старше 30 лет часто свидетельствует о персистирующей ВПЧ-инфекции и является показанием к кольпоскопи-ческому исследованию.

5. Тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска позволяет правильно оценить сомнительные результаты цитологического исследования. При негативном результате ВПЧ-теста у пациенток с АЗСиЭ рекомендуется очередное обследование. Позитивный ВПЧ-тест требует коль-поскопии и, при необходимости, прицельной биопсии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Комарова, Евгения Владимировна

1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.744.

2. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой // М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2009. С. 5130.

3. Киселев В.И., Киселев О.И. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы //Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2. - № 4.- С. 31-38.

4. Киселев Л.Л., Абелев Г.И., Киселев Ф.Л. Как Сирано де Бержерак, он мог гордиться белым султаном своего боевого шлема: К 100-летию со дня рождения Л.А. Зильбера // Природа. 1994. - N 6. - С. 66-84.

5. Кузнецова Ю.Н. Латентная папилломавирусная инфекция урогенитально-го тракта женщин, обусловленная ВИЧ 16-го и 18-го типов. Варианты течения, тактика ведения: автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2003.-17 с.

6. Левшин В.Н., Заридзе Д.Г. Табак и злокачественные образования // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49. - № 4. - С. 394- 397.

7. Маныкин A.A., Завалишина Л.Э., Франк Г.А., с соавт. Использование методов ПЦР и гибридизации in situ для типирования папилломавирусов в биоптатах гортани человека // Новости клинической цитологии России. -2001. -Т.5. -№ 1-2. С. 91.

8. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. М.: Аэрограф-медиа, 2001. - С. 112-117.

9. Минкина О.В. Рациональная диагностика генитальной папилломавирусной инфекции: дис. канд. мед. наук. М, 2004. - С.123.

10. Мынбаев O.A., Елисеева М.Ю., Дж. Доорбар, Манухин КБ. Эпидемиология, молекулярная биология и принципы иммунотерапии папиллома-вирусной инфекции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. 2009. - Т.8. - № 3. - С.69-79.

11. Олийниченко П.И., Собко Н.П. Цитологический скрининг рака шейки матки в Киеве и вопросы его совершенствования // Лаб. диагностика. -2000.-№2.-С. 48- 52.

12. Подистов Ю.И. Роль вируса папилломы в развитии предрака и рака шейки матки // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 5. -С. 44-50.

13. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев H.H. Современные диагностические возможности в определении предрака и рака шейки матки // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - № 3. - С. 15-24.

14. Полимеразная цепная реакция и ее применение для диагностики в дерматовенерологии: учеб. пособие / под ред. A.A. Воробьева. М.: МИА, 2004. - 72 с.

15. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей. М.: МЕД-пресс-информ, 2007. - С.48.

16. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 2003.-40 с.

17. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: в помощь практикующему врачу. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 2-е изд. - 192 с.

18. Сирйонен К. Репродуктивное здоровье, в 2-х томах, т.2. Редкие инфекции / Пер. с англ. под ред. Л. Кейта, Г. Бергера, Д. Эдельмана. М.: 1998. -С. 169-189.

19. Туманян А.Г., Шахнес И.Е. Лечение вульгарных и подошвенных бородавок однократным обкалыванием пирогеналом // Российский журнал кожных и венерических болезней. -М., 1999. № 1. - С. 49-50.

20. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. М.: МедиаСфера, 1998. - 352 с.

21. Фролова И.И. Диагностика цервикальных интраэпителиальных неопла-зий: реальность и перспективы // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. 2003. - Т. 2. - № 4. - С. 80- 83.

22. Чепурная Ю.Ю. Роль жидкостной цитологии в диагностике заболеваний шейки матки: дис. . канд. мед. наук. -М., 2004. 184 с.

23. Черезов А.Е. Общая теория рака: тканевой подход. М.: Изд-во МГУ, 1997.-252 с.

24. Шабалова И.П., Касоян К.Т. Цитологический атлас. Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки. — М., 2006. С. 15.

25. Шабалова И.П. Цитологический атлас. Критерии диагностики заболеваний шейки матки. М., 2001 .-113с.

26. Шипицына Е.В., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А., Савичева A.M. Па-пилломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии // Журн. акушерства и женских болезней. 2004. - Т.Ш.- №3. С.34-41.

27. Abulafía О., Pezzullo J.C., Sherer D.M. Performance of ThiiiPrep liquid-based cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou smears: a quantitative survey // J. Gynecologycal Oncology. 2003. - Vol. 90.- № 1. P. 137- 144.

28. Andy C., Turner L.F., Neher J.O. Is the TliinPrep better than conventional Pap smear at detecting cervical cancer? // J. Fam. Pract. 2004. - Vol. 53. - № 4. -P. 313-315.

29. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M., et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia // J. Natl. Cancer. Inst. 2004. - № 96. - P. 280-293.

30. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C., et al. Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses // Vaccine. 2006. - № 24 (suppl.3). - P. 78-89.

31. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Luxembourg: European Commission, Office for Official Publication of the European Communities, 2007.

32. Arbyn M., Bergeron C., Klinkhamer P. et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 111. - № 1. - P. 167-177.

33. Arbyn M., Martin-Hirsch P., Buntinx F., et al. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results: a meta-analysis of the HPV test positiv-ity rate // J. Cell. Mol. Med. 2009. - Vol. 13. - № 4. - P. 648-659.

34. Autillo-Teuati A., Joannes M., d'Ercole C., et al. HPV-Typing by in Situ Hybridization on Cervical Cytologic Smears with ASCUS // J. Acta Cytologica. -1998. Vol. 42. - № 3. - p. 631- 639.

35. Baker J.J. Conventional and liquid-based cervicovaginal cytology: a comparison study with clinical and histologic follow-up // Diagn. Cytopathol. 2002. -Vol. 27.-№3.-P. 185-188.

36. Baldauf J.J., Dreyfus M., Ritter J. et al. Screening histories of incidence cases of cervical cancer and high grade SIL. A comparison // J. Acta Cytologica. -1997. Vol. 41. -№ 5. -P. 1431- 1438.

37. Baldwin P., Laskey R., Coleman N.N. Translation approaches to improving cervical screening // J. Cancer. 2003. - Vol. 3. - P. 217.

38. Ball C., Madden J.E. Update cervical cancer screening // Postgraduate Medicine. -2003.-Vol. 113. -№2.-P. 59-70.

39. Barrasso R. Colposcopic diagnosis of HPV cervical lesions // IARC Sci Publ. -1992.-Vol. 119.- P. 67-74.

40. Bekkers R., Meijer C., Massuger L., et al. Effects of HPV detection in population-based screening programmes for cervical cancer; a Dutch moment // Gynecol. Oncol. 2006. - Vol.100. - № 3. - P. 451-454.

41. Bergeron C., Bishop J., Lemarie A., et al. Accuracy of thin-layer cytology in patients undergoing cervical cone biopsy // Acta Cytol. 2001. - Vol. 45. - P. 519-524.

42. Birner P., Schindl M., Stani J., et al. Hybrid capture based human papillomavirus typing in cervical screening compared to cytology and histology // WienKlin. Wochenschr. -2000. Vol. 17. -№ 11. -P.761-766.

43. Biscotti C.V., O'Brien D.L., Gero M.A., et al. Thin-layer Pap test vs. conventional Pap smear. Analysis of 400 split samples // J. Reprod. Med. 2002. -Vol. 47. - P. 9-13.

44. Bollmann R., Méhes G., Torka R., et al. Human papillomavirus typing and DNA ploidy determination of squamous intraepithelial lesions in liquid-based cytologic samples // Cancer (Cancer Cytopathology). 2003. - Vol. 99. - № 1. - P. 57-62.

45. Bosch F.X., de Sanjose S. Human papillomavirus in cervical cancer // J. Current Oncology Reports. 2002. - Vol. 4. - № 2. - P. 175- 183.

46. Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N, Meijer C.J., Shah K.V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. -2002. Vol. 55. - P. 244-265.

47. Bosch F.X. Epidemiology of human papillomavirus infection: new options for cervical cancer prevention // Salud. Publica Méx. 2003. - V.45., suppl. -S.326-339.

48. Bosch F.X., de Sanjose S. The epidemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer // Dis. Markers. 2007. - Vol. 23. - № 4. - P. 213-227.

49. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et al. European code against cancer and scientific justification: third version (2003) // Ann. Oncol. 2003. - Vol. 14. - P. 973-1005.

50. Brink A.A., Snijders P.J., Meijer C.J., et al. HPV testing in cervical screening // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 20. - № 2. - P. 253266.

51. Bulkmans N.W., Rozendaal L., Voorhorst F.J., et al. Long-term protective effect of high-risk human papillomavirus testing in population-based cervical screening //Br. J. Cancer. 2005. - Vol. 92. - P. 1800-1802.

52. Buntinx F., Arbyn M. Conventional cervical smears were better than monolayer cytology or human papillomavirus testing for detection cervical cancer // J. Evidence Based Medicine. 2003. - Vol. 8. - P. 187.

53. Burchell A.N., Tellier P.P., Hanley J., et al. Influence of Partner's Infection Status on Prevalent Human Papillomavirus Among Persons With a New Sex Partner // Sex. Transm. Dis. 2010. - Vol. 37. - № 1. - P. 34-40.

54. Cao Y., Zhao J., Lei Z., et al. Local accumulation of FOXP3+ regulatory T cells: evidence for an immune evasion mechanism in patients with large condylomata acuminate // J. Immunol. 2008. - Vol. 180. - № 11. - P.7681-7686.

55. Carol B., Joan E.M. Update on cervical cancer screening. Current diagnostic and evidence-based management protocols // J. Postgraduate Medicine. 2003. -Vol. 113. -№ 2. - P.59-70.

56. Carvalho M.O., Almeida R.W., Leite F.M., et al. Detection of human papillomavirus DNA by the hybrid capture assay // Brazilian Journal of Infectious Diseases. -2003. Vol. 2. -№ 5. - P. 121-125.

57. Castellsague X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer//Gynecol. Oncol. -2008. Vol.110 (3 Suppl 2):S4-7.

58. Castellsague X., Bosch F.X., Munoz N. Environmental co-factors in HPV carcinogenesis // Virus. Res. 2002. - Vol. 89. - P. 191-199.

59. Castellsague X., Diaz M., de Sanjose S., et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors: implications forscreening and prevention // O. Natl. Cancer. Inst. 2006. - Vol. 98. - № 5. - P. 303-315.

60. Castle P.E., Rodriguez A.C., Porras C., et al. A comparison of cervical and vaginal human papillomavirus // Sex. Transm. Dis. 2007. - Vol. 34. - № 11. -P. 849-855.

61. Castle P.E., Rodriguez A.C., Burk R.D., et al. Short term persistence of human papillomavirus and risk of cervical precancer and cancer: population based cohort study // BMJ. 2009. - Vol. 28; 339:b2569.doi:10.1136/bmj.b2569.

62. Cheung A.N., Szeto E.F., Leung B.S., et al. Liquid-based cytology and conventional smears: a comparison study in Asian screening population // Cancer. -2003. Vol. 99. - P. 331 -335.

63. Chhieng D.C., Talley L.I., Roberson J. Interobserver variability: comparison between liquid-based and conventional preparations in gynecologic cytology // J. Cancer. 2002. - Vol. 96. - № 2. - P. 67-73.

64. Clavel C., Cucherousset J., Lorenzato M., et al. Negative human papillomavirus testing in normal smears selects a population at low risk for developing high-grade cervical lesions // Br. J. Cancer. 2004. - Vol. 90. - P. 18031808.

65. Clifford G.M., Smith J.S., Aguado T., Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis // Br. J. Cancer. 2003. - Vol. 89. - P. 101-105.

66. Clifford G.M., Smith J.S., Plummer M., et al. Human papillomavirus type in invasive cervical cancer worldwide: a meta-analysis // Br. J. Cancer. 2003. -Vol. 88.-№1.-P. 63-73.

67. Clifford G, Franceschi S. Members of the human papillomavirus type 18, family (alpha-7 species) share a common association with adenocarcinoma of the cervix // Int. J. Cancer. 2008. - Vol. 122. - № 7. - P. 1684-1685.

68. Colgan T.J., Machlin M., Collerchio M., et al. Results of the implementation of liquid-based cytology — SurePath in the Ontario Screening Program // Cancer. 2004. - Vol. 102. - P. 362-367.

69. Cogliano V., Baan R., Straif K., et al. WHO International Agency for Research on Cancer: Carcinogenicity of human papillomaviruses // Lancet. Oncol. 2005. - Vol. 6. - № 4. - P. 204.

70. Cox J.T. Evaluating the role of HPV testing for women with equivocal Papanicolaou test findings // JAMA. -1999. Vol. 281. - № 1. - P. 1645-1647.

71. Cuschieri K.S., Cubie H.A., Whitley M.W., et al. Multiple high risk HPV infections are common in cervical neoplasia and young women in a cervical screening population // Clin. Pathol. 2004. - Vol.57. - P. 68-72.

72. Cuzick J., Szarewski A., Cubie H., et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study // Lancet. 2003. - Vol. 362. - P. 1871-1876.

73. Cuzick J., Mayrand M.H., Ronco G., et al. Chapter 10: new dimensions in cervical cancer screening// Vaccine. 2006. - 24(suppl 3): S90-S97.

74. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening // Int. J. Cancer. -2006. Vol. 119. -P. 1095-1101.

75. Cuzick J., Arbyn M., Sankaranarayanan R., et al. Overview of Human Papillomavirus-based and Other Novel Options for Cervical Cancer Screening in Developed and Developing Countries // Vaccine. 2008. - 26(Suppl 10): K29-41.

76. Daling J.R., Madeleine M.M., Johnson L.G., et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer // Cancer. 2004. -Vol. 101.-P. 270-80.

77. Dalstein V., Reithmuller D., Pretet J., et al. Persistence and load of high-risk HPV are predictors for development of high-grade cervical lesions: a longitudinal French cohort study // Int. O. Cancer. 2003. - Vol. 106. - № 3. - P. 396403.

78. Dalstein V., Bory J., Graesslin O., et al. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening. Monsonego J (ed): Emerging issues on HPV infections: from science to practice. Basel, Karger. - 2006. - P. 103-119.

79. Daron G.F., Nicole L.H., Mark S.L., John H.C., Macfee M.S. The Efficacy of Liquid-Based Cervical Cytology Using Direct-to-Vial Sample Collection // Journal of Family Practice. —2000. — Vol. 49. № 11. - P. 324- 327.

80. Davey D.D., Armenti C.A. HPV primary screening for cervical cancer: more pain than protection // J. Diagnostic. Cytopathology. 2000. - Vol. 22. - P. 333-335.

81. Davey D.D. Cervical cytology classification and the Bethesda System // Cancer J. 2003. - Vol. 9. - № 5. - P. 327-334.

82. Depuydt C.E., Vereecken A.J., Salembier G.M., et al. Thin-layer liquid-based cervical cytology and PCR for detecting and typing human papillomavirus DNA in Flemish women // Br. J. Cancer. 2003. - Vol. 88. - № 4. - P. 560-566.

83. Diane M. Harper. Why Am I Scared of HPV? // CA Cancer J. Clin. 2004. -Vol. 54.-P. 245-247.

84. Do Horto dos Santos Oliveira L., Rodrigues E.V., de Salles Lopes A.P. HPV 16 detection in cervical lesions, physical state of viral DNA and changes in p53 gene // San Paulo Med. J. 2003. - Vol. 121. - № 2. - P. 67-71.

85. Doorbar J. Molecular biology of human papillomavirus infection and cervical cancer // Clin. Sci (Lond). 2006. - Vol. 110. - № 5. - P. 525-41.

86. Dupree W.B., Suprun H.Z., Beckwith D.G., et al. The promise and risk of new technology. The Lehing Valley Hospitals experience with liquid-based cytology // Cancer. 1998. - № 84. - P. 202-207.

87. Elfgren K., Kalantari M., Moberger B., et al. A population based five-year follow-up study of cervical human papillomavirus infection // Am. J. Obstet. Gynecol. -2000. Vol. 183. -P. 561-567.

88. Evander M., Edlund K., Gustafsson A., et al. Human papillomavirus infection is transient in young women: a populationbase cohort study // J. Infect. Dis. -1995.-Vol. 171. -P.1026-1030.

89. Ferlay J., et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC CancerBase; Lyon, 2004.

90. Franco E., Duarte-Franco E., Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection // CNAJ. 2001. -Vol. 164.-P. 1017-1025.

91. Franco E.L., Cuzick J., Hildesheim A., de Sanjose S. Issues in planning cervical cancer screening in the era of HPV vaccination // Vaccine. 2006. -24:Supp. 3.S171-S177.

92. Frazer I.H. Interaction of human papillomaviruses with the host immune system: A well evolved relationship // Virology. 2009. - Vol. 384. - № 2. - P. 410-414.

93. Fremont-Smith M., Marino J., Griffin B., Spencer L., Bolick D. Comparison on the SurePath liquid-based Papanicolau smear with the conventional Papanicolaou smear in a multisite direct-to-vial study // Cancer. 2004. - Vol. 102. -P. 269-279.

94. Ghaemmaghami F., Behtash N., Modares Gilani M., et al. Visual inspection with acetic acid as a feasible screening test for cervical neoplasia in Iran // Int. J. Gynecol. Cancer. 2004. - Vol. 14. - № 3. - P. 465-469.

95. Girianelli V.R., Azevedo E., Silva G., Thuler L.C. Factors associated with the risk of progression to precursor lesions or cervical cancer in women with negative cytologic findings // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009. - Vol. 107. - № 3. -P.228-231.

96. GLOBOCAN database. http://www-dep.iarc.fr / last access 25.01.2007.

97. Gonzalez P., Hildesheim A., Rodriguez A., et al. Appearance of new HPV infection among women older than 45-years // The 25th international papillomavirus conference. -Malmo, Sweden, 2009. -P-06.07.

98. Grace A., McBrearty P., Troost S., et al. Comparative study: conventional cervical and ThinPrep Pap tests in a routine clinical setting // Cytopathology. -2002. Vol. 13. - № 4. - P. 200-205.

99. Gravitt P.E., Coutlee F., Iftner T., et al. New Technologies in Cervical Cancer Screening // Vaccine.-2008.-26 Suppl. 10:K42-52.

100. Grce M., Davies P. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening // Expert. Rev. Mol. Diagn. 2008. - Vol. 8. - № 5. - P. 599-605.

101. Harvey McConnell. Conventional Cervical Smear Test Better Than Newer Monolayer Cytology I I British. Medical. Journal. 2003. - Vol. 326. - № 12. -P. 733- 736.

102. Health Canada: Cervical cancer screening in Canada: 1998 Surveillance. Report. 2002.

103. Hellberg D., Stendahl U. The biological role of smoking, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive squamous epithelial cervical cancer // Anticancer Res. 2005. - Vol. 25. - № 4. - P. 3041-3046.

104. Herbert A., Bergeron C., Wiener H., et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cervical cytology terminology// Cytopathology. 2007. - Vol. 18. - P. 213-219.

105. Herbst A.L., Pickett K.E., Folien M., Noller K.L. The management of ASCUS cervical cytologic abnormalities and HPV testing: a cautionary note // Journal of Obstetric, and Gynecology. 2001. - Vol. 98. - P. 849- 851.

106. Howard K., Salkeld G., McCaffery K., Irwig L. HPV triage testing or repeat Pap smear for the management of atypical squamous cells (ASCUS) on Pap smear: is there evidence of process utility? // Health Econ. 2008. - Vol. 17. -№5.-P. 593-605.

107. Hoyer H., Scheungraber C., Kuehne-Heid R., et al. Cumulative 5-year diagnoses of CIN2, CIN3 or cervical cancer after concurrent high-risk HPV and cytology testing in a primary screening setting // Int. J. Cancer. 2005. - Vol. 116.-P. 136-143.

108. Hubbard R.A. Human papillomavirus testing methods // J. Arch. Pathology in Laboratory Medicine. 2003. - Vol. 27. - № 8. - P. 940-945.

109. Jayasinghe Y., Sasongko V., Moore E., et al. Risk factors for early onset cer• TIT #vical carcinoma and high-grade dysplasia // Abstract. 25 International Papillomavirus conference. Malmo, Sweden, 2009. - P-03.13.

110. Jones B.A, Davey D.D. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. - Vol. 124. - P. 665-672.

111. Josefsson A., Magnusson P., Ylitalo N. Viral load of human papillomavirus 16 as a determinant for development of cervical carcinoma in situ: a nested case-control study // Lancet. 2000. - Vol. 355. - № 9222. - P. 2189-2193.

112. Kamb M.L. Cervical Cancer Screening of Women attending STD clinics // Clinical Infectious Diseases. 1995. - Vol.20. - №1 -P.98-103.

113. Kitchener H.C., Almonte M., Wheeler P., et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial // Br. J. Cancer. -2006.-Vol. 95.-P. 56-61.

114. Kitchener H.C., Castle P.E., Cox J.T. Chapter 7: achievements and limitations of cervical cytology screening // Vaccine. 2006. - Vol. 24(suppl.3): S63-S70.

115. Kitchener H.C., Almonte M., Thomson C. HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening (ARTISTIC): a randomised controlled trial // Lancet Oncol. 2009. - Vol. 10. - № 7. - P. 672-682.

116. Kjaer S.K., Tran T.N., Sparen P., et al. The burden of genital warts: a study of hearly 70,000 women from the general female population in the 4 Nordic countries // J. Infect. Dis. 2007. - Vol. 196. - № 10. - P. 1447-1454.

117. Kotaniemi-Talonen L., Nieminen P., Anttila A., Hakama M. Routine cervical screening with primary HPV testing and cytology triage protocol in a randomized setting//Br. J. Cancer. 2005. - Vol. 93. - P. 862-867.

118. Kotaniemi-Talonen L., Anttila A., Malila N., et al. Screening with a primary human papillomavirus test does not increase detection of cervical cancer and intraepithelial neoplasia 3 // Eur. J. Cancer. 2008. - Vol. 44. - № 4. - P. 565571.

119. Lawson M.A. Human papillomavirus infection in adolescent and young women // Mo Med. 2008. - Vol. 105. - № 1. - P. 42-46.

120. Leinonen M., Nieminen P., Kotaniemi-Talonen L.J., et al. Age-specific evaluation of primaiy human papillomavirus screening vs conventional cytology in a randomized setting // Natl. Cancer Inst. 2009. - Vol. 101. - № 23. -P.1612-1623.

121. Lorincz A.T., Richart R.M. Human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cytology in cervical screening programs // Arch. Pathol. Lab. Med. 2003. -Vol. 127. - № 8. - P. 959-68. Review.

122. Lowy D.R., Solomon D., HUdesheim A., Schiffman M. Human papillomavirus infection and the primary and secondary prevention of cervical cancer // Cancer. -2008. Vol. 113 (7 Suppl.). -P. 1980-1993.

123. Maalke C.S., Anneke Dijkman, Mohammed Farid Aziz, et al. Prevalence of single and multiple HPV types in cervical Carcinomas in Jakarta, Indonesia // J. Gynecologic Oncology. 2004. - Vol. 93. - P. 49-53.

124. Malle D., Pateinakis P., Chakka E., Destouni C. Experience with a thin-layer, liquid-based cervical cytologic screening method // J. Acta Cytologyca. 2003. - Vol. 47. - № 2. - P. 129-134.

125. Mark W. Human papillomavirus infection // Journal of the American academy of Dermatology. 1990. - Vol. 22. - № 4. - P. 547-566.

126. Martin-Hirsch P.L., Koliopoulos G., Paraskevaidis E. Is it now time to evaluate the true accuracy of cervical cytology screening? // Eur. J. Gynaecol. Oncol. -2002. Vol. 23. - № 4. - P. 363-365.

127. Mayrand M.H., Duarte-Franco E., Rodrigues I., et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. For the Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study Group // N. Engl. J. Med. 2007. -Vol. 357.-P. 1579-1588.

128. McFarlane-Anderson N., Bazuaye P.E., Jackson M.D., et al. Cervical dysplasia and cancer and the use hormonal contraceptives in Jamaican women // BMC Women's Health. 2008. - Vol. 8. - P.9.

129. Meijer C.J., Snijders P.J., Castle P.E. Clinical utility of HPV genotyping // Gynecol. Oncol. 2006. - Vol. 103. - № 1. - P. 12-17.

130. Meijer C. HPV testing in primary screening. International Multidisciplinary Conference: Joining Forces for Cancer Prevention. 2008.

131. Meijer CJ., Berkhof J., Castle P.E., et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older // Int. J. Cancer. 2009. - Vol. 124. - № 3. - P. 516-520.

132. Milde-Langosch K., Riethdorf S., Loning T. Association of human papillomavirus infection with carcinoma of the cervix uteri its precursor lesions: theoretical and practical implications // Virchows Arch. 2000. - Vol. 437. - P. 227-233.

133. Moberg M., Gustavsson I., Gyllensten U. Type-specific associations of human papillomavirus load with risk of developing cervical carcinoma in situ // Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 112. - № 5. - P. 854-859.

134. Moberg M., Gustavsson I., Wilander E., et al. High viral load of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma // Br. J. Cancer. 2005. -Vol. 92. -P. 891-894.

135. Monsonego J. Colposcopy: the value of HPV testing in clinical practice // Gynecol. Obstet. Fértil. 2004. - Vol. 32. - № 1. - P. 62-74.

136. Monsonego J., Bosch F., Coursaget P., et al. Cervical Cancer Control Priorities and new directions // Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 108. - P. 329-333.

137. Muñoz N, Bosch F.X., de Sanjosé S., et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer // New England Journal of Medicine. 2003. - Vol. 348. - № 6. - P. 518-527.

138. Naucler P., Ryd W., Tornberg S., et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357. -№ 16.-P. 1589-1597.

139. Naucler P., Ryd W., Tornberg S., et al. Efficacy of HPV DNA Testing With Cytology Triage and/or Repeat HPV DNA Testing in Primary Cervical Cancer Screening // JNCI J. Natl. Cancer Inst. 2009. - Vol. 101. - P. 88-99.

140. Negri G., Rigo B., Vittadello F., et al. Abnormal cervicovaginal cytology with negative human papillomavirus testing // Cancer. 2007. - Vol. 111. - № 5. -P. 280-284.

141. Papanicolaou G.N., Traut H.F. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus // Am. J. Obstet. Gynecol. 1941. - Vol. 42. - P. 193206.

142. Paraskevaidis E., Arbyn Mv Sotiriadis et al. The role of DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature // Cancer treat. Rev. 2004. - Vol. 30. - P. 205-211.

143. Petry K.U., Menton S., Menton M., et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8466 patients // Br. J. Cancer. 2003. - Vol. 88. - P. 1570-1577.

144. Ponten J., Adami H-O., Bergstrom R., et al. Strategies for global control of cervical cancer // International Journal of Cancer. 1995. - Vol. 60. - P. 1-26.

145. Powell J.L. Biographic sketch: Powell's Pearls: Hans Peter Hinselmann, MD (1884-1959) //Obstet. Gynecol. Surv. -2004. Vol. 59. - P. 693-695.

146. Reagan J.W., Seidemand I.L., Saracusa Y. The cellular morphology of carcinoma in situ and dysplasia or typical hyperplasia of the uterine cervix // Cancer. 1953. - Vol. 6. - P. 224-235.

147. Reid R., Scalzi P. Genital warts and cervical cancer. VH. An improved colpo-scopic index for differentiating benign papillomaviral infections from highgrade cervical intraepithelial neoplasia // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. -Vol. 153.-P. 611-618.

148. Richart R., Meijer C., Cuzick J., Kjaer S. Symposium: Human Papillomavirus and cervical cancer screening // J. Obstetrics and Gynecology. 2000. - Vol.11.-P. 71-101.

149. Richart R.M., Robles S., Wright T.C., Sankaranarayanan R. Cervical cancer screening strategies for developing countries // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 1.-P. 71-79; 100-117.

150. Rigoni-Stern D. 'Fatti statistici alle mallattie cancerose che servirono di base alle poche cose dal dott' Italian. // F. Prog. Patol. Terap. 1842. - Vol. 2. - P. 499-517.

151. Rinas AS. The gynecological PAP test // Clin. Lab. Science. 1999. - Vol.12.-P. 239-245.

152. Rodriguez A.C., Schiffman M., Herrero R., et al. Rapid clearance of human papillomavirus and implications for clinical focus on persistent infections // J. Natl. Cancer Inst. 2008. - Vol. 100. - № 7. - P. 513-517.

153. Ronco G., Cuzick J., Segnan N., et al. HPV triage for low grade (L-SIL) cytology is appropriate for women over 35 in mass cervical cancer screening using liquid based cytology // Eur. O. Cancer. 2007. - Vol. 43. - № 3. - P. 476-480.

154. Runowicz C.D. Molecular screening for cervical cancer — time to give up Pap tests? // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357. - P. 1650-1653.

155. Sanlcaranarayanan R., Black R.J., Parkin D.M. Cancer survival in developing countries // IARC. Scientific publication. - Lyon, 1998. - № 145.

156. Sankaranarayanan R., Chatterji R., Shastri S.S., et al. Accuracy of human papillomavirus testing in primary screening of cervical neoplasia: results from a multicenter study in India // Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 112. - P. 341-347.

157. Sankaranarayanan R., Esmy P.O., Rajkumar R. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu, India: a cluster-randomised trial // Lancet. 2007. - Vol. 370. - № 9585. - P. 398-406.

158. Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D., et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer // Clinical Journal of Cancer. 2002. - Vol. 52. - № 6. -P. 342-362.

159. Schiffinan M.N., Liaw K.L., Herrero R., et al. Epidemiologic support for a simplified view of cervical carcinogenesis // Genital infection and Neoplasia. -1998.-Vol. 1. -№ 6. — P. 2-6.

160. Schiffman M., Herrero R., Desalle R., Hildesheim, et al. The carcinogenicity of human papillomavirus types reflects viral evolution // Virology. 2005. -Vol. 337. - P.76-84.

161. Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J., et al. Human papillomavirus and cervical cancer // Lancet 2007,370(9590):890-907.

162. Schiffinan M. Integration of human papillomavirus vaccination, cytology, and human papillomavirus testing // Cancer. 2007. - Vol. 111. - № 3. - P. 145-153.

163. Schiffinan M., Clifford G., Buonaguro F.M. Classification of weakly carcinogenic human papillomavirus types: addressing the limits of epidemiology at the borderline // Infect. Agent Cancer. 2009. - Vol. 4. - P. 8. Review.

164. Schlecht N.F., Kulaga S., Robitaille J., et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia // J. Am. Med. Assoc. 2001. - Vol. 286. - P. 3106-3114.

165. Scully R., Bonfiglio T. WHO classification of tumors of female genital tract // New York. Springer - Verlag. - 1994.

166. Sherman M. Future direction in cervical pathology // JNCI Monographs № 31. Oxford University Press 2003. P. 80-88.

167. Sherman M.E., Lorincz A.T., Scott D.R., et al. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis // O. Natl. Cancer Inst. 2003. - Vol. 95. - P. 46-52.

168. Simen-Kapeu A., Luostarinen T., Jellum E., et al. Smoking is an independent1. TTIrisk for invasive cervical cancer. London, United Kingdom // Abstract. 25 International Papillomavirus Conference. Malmo, Sweden, 2009. - P-03.20.

169. Singer A., Coppleson M., Canfell K., et al. A real time optoelectronic device as an adjunct to the Pap smear for cervical screening: A multicenter evaluation //Int. O. Gynecol. Cancer. -2003. -№ 13. -P. 804-811.

170. Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H. American Cancer Society Guidelines for the early detection of cancer // CA Cancer J. Clinic. 2004. - Vol. 54. - № 1. -P. 41-52.

171. Snijders P.J., van den Brule A.J., Meijer C.J. The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity // J. Pathol. 2003. - Vol. 201. - № 1. - P. 1-6.

172. Snijders J., Meijer C. The Value of Viral Load in HPV Detection in Screening // HPV Today. 2006. - Vol. 8. - P.8-9.

173. Solomon D., Davey D., Kurman R., et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: Terminology for reporting results of cervical cytology // JAMA. 2002. - Vol. 287. - P. 21142119.

174. Spiryda L.B., Brown M., Ke Creek, Pirisi Creek L. Risk factors for CIN 2/3 in HGSIL cases // Abstract. 25th International Papillomavirus Conference. Malmo, Sweden, 2009. - P -03.42.

175. Spitzer M. Screening and management of women and girls with human papillomavirus infection // Gynecol. Oncol. -2007. -107 (2 Suppl.):S14-8. Links.

176. Stoler M.H. Human papillomavirus biology and cervical neoplasia: implications for diagnostic criteria and testing // Arch. Pathol. Lab. Med. 2003. -Vol. 127. - P. 935-939.

177. Stuart G., Taylor G., Bancej C.M., et al.: Report of the 2003 pan-Canadian forum on cervical cancer prevention and control // J. Obstet. Gynaecol. Can. -2004. Vol. 26. - № 11. - P. 1004-1028.

178. Taylor S., Kuhn L., Dupree W., et al. Direct comparison of liquid-based and conventional cytology in a South African screening trial // Int. J. Cancer. -2006. Vol. 118. - № 4. - P. 957-962.

179. Tench W. Preliminary assessment of the AutoCyte PREP: direct-to-vial performance // J. Reprod. Med. 2000. - Vol. 45. - P. 912-916.

180. The American Cancer Society. Facts and Figures 2005. http://www.cancer.org/.

181. The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 188. - № 6.-P. 1383-1392.

182. Tidy J. Forgotten implications of HPV positivity for the majority of females: a clinical perspective // Cytopathology. 2002. - Vol. 13. - № 5. - P. 263-266.

183. Trottier H., Mahmud S.M., Lindsay L., et al. Persistence of an incident human papillomavirus infection and timing of cervical lesions in previously unexposed young women // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2009. - Vol. 18. -№ 3. - P. 854-862.

184. Trottier H., Ferreira S., Prado J.C.M., et al. HPV in older woman is associatedjL 4 #with new sexual partners // The 25 international papillomavirus conference. -Malmo, Sweden, 2009. 0-06.02.

185. Vaccarella S., Herrero R., Dai M., et al. Reproductive factors, oral contraceptive use, and human papillomavirus infection: pooled analysis of the IARC HPV prevalence surveys // Cancer Epidemoil. Biomarkers Prev. 2006. - Vol. 15.-№H. p. 2148-2153.

186. Vaccarella S., Franceschi S., Herrero R, et al. Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2006. - Vol. 15 -№2.-P. 326-333.

187. Waggoner S. Cervical cancer // Lancet. 2003. - Vol. 361. - № 9376. - P. 2217-2225.

188. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathology. 1999. -Vol. 189. -№ 1. -P.12-19.

189. Walker P., Dexeus S., De Palo G., et al. International terminology of colposcopy: an updated report from the International Federation for Pathology and Colposcopy // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 101. - P. 175-177.

190. Wallin K.L., Wiklund F., Angstrom T., et al. Type-specific persistence of human papillomavirus DNA before the development of invasive cervical cancer//N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. - P. 1633-1638.

191. Weintraub J., Morabia A. Efficacy of a liquid-based thin layer method for cervical cancer screening in a population with a low incidence of cervical cancer // Diagn. Cytopathol. 2000. - Vol. 22. - № 1. - P. 52-59.

192. WHO. Sixth report on the world health situation. Part I. Global analyses. -Geneva, 1968.

193. Winer R.L., Lee S.K., Hughes J.P., et al. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students // Am. J. Epidemiol. 2003. - Vol. 157. - № 3. - P. 218-226.

194. Winer R.L., Hughes J.P., Feng Q., et al. Condom use and the risk of genital human papillomavirus infection in young women // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. - P. 2645-2654.

195. World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva: WHO 2006. http ://www. who. int/reproductivehealth/publications/cervicalcancergep/ text.pdf.

196. Wright T.C. Cervical cancer screening using visualization techniques // J. Natl. Cancer Inst.-2003. Vol. 31. - P. 66-71.

197. Wright T.C. Jr., Schiffinan M. Adding a test for Human papillomavirus DNA to cervical cancer screening // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. - № 6. - P. 489-490.

198. Wright T.C. Jr., Schiffinan M., Solomon D., et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol. 103. - P. 304-309.

199. Wright T.C. Jr., Denny L., Kuhn L. Novel screening strategies that could reduce the role of cytology in cervical cancer screening programs. 2006. Submitted for publication.

200. Wright T.C. Jr. Cervical cancer screening in the 21st century: is it time to retire the PAP smear? // Clin. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 50. - № 2. - P. 313-323.

201. Wu D., Ding L., Wu J.H., Li Z.N. Application of liquid-based cytology and high-risk human papillomavirus DNA detection in cervical lesion screening // Cancer. -2007. Vol. 27. - № 9. - P. 1421-1423.

202. Zhao F.H., Hu S.Y., Wang S.M., et al. Association between high-risk human papillomavirus DNA load and different histological grades of cervical neoplasia. [Article in Chinese] // Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2009. - Vol. 43.-№7.-P. 565-570.

203. Zur Hausen H. Disrupted dichotomous intracellular control of Human papillomavirus infection in cancer of the cervix // J. Cancer. 1994. - Vol. 343. - P. 955- 957.

Оглавление диссертации Комарова, Евгения Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Комарова, Евгения Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Комарова, Евгения Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций