Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническое значение рентгенофункционального исследования органов дыхания при туберкулезе легких

министерство здравоохранения ссср

'центральный научно-исследовательский институт туберкулеза

На правах рукописи

гапонько галина афанасьевна

УДК 616.002.5:616.24:612.11-612.116

клиническое значение рентгенофунщпоиального исследования органов дыхания при туберкулезе легких

фтизиатрия

лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.26 -14.00.19 -

Автореферат

диссертации нв соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работе выполнена в Центральной научно-исследовательской институте гебркулеза Ю СССР (директор академик АМН СССР, профессор А.Г.Хоыенко).

Официальные» оппоненты: I. Доктор медицинских наук, профессор Л.С.Розенштраух. 2. Доктор медицинских наук, профессро Г.Ы.Смаков. 3. Доктор медицинских наук В.И.Цуканов

Ведущее учреждение ;

Ленинградский научно-исследовательский институт фтизиопульмоколо-гии МЗ К»СР

Защита состоится " " 1990 года на

заседании специализированного cotera Д 074,29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза КЗ СССР (Москва, Яувская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального науто-нсследоватежьского кнстнтуга туберкулеза КЗ СССР.

Автореферат рааослал * * 1969 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских щук,

профессор В.А.Фирсова

ohi£añ характеристика работы

Актуальность проблема. В настоящее врвтэт совершенствование диагностики, в связи с високой частотой заболевания органов дакания, многообразием rat течения и осложнений, является актуальной медицинской и важной социальной проблемой (Изыеров Н.Ф., 1986; Пераяьман Ы.И., 1986; Хоменко А.Г., 1986}^aC-elty 1987 и др.).

Значение ретсгтгофункциональных методик исследования в диагностике заболеваний легких общепризнано (Амосов И.С. о соавт., 1987; Кепеш Е.Л. с соавт., 1955; Номроэ Д.Г. с соавт., 1961; Портной Л.И. с соавт,, 1983; Рабхин И.Х. с соавт», 1983; Садофь-00 А.И., 1964J Соколов D.H., 1949; ioc/¿^ ei , 1986;

dZO->báyu¿¿ , 1980 и др.), В клинической практике они аа-'

инкалт особое иесто, так как позволяют по функциональным критериям, характеризующим физиологические резервы органиэыа или отдельных органов, более верно выбрать способы лечения и решить вопрос об их рациональной применении (Цыб А.Ф. с соавт., 1983).

Наиболее универсальной и информативной методикой рентгено-функциокального исследования органов дыхания является ронтгено-пневизполиграфия (И1ПГ) в модификации И.С.Амосова (1961), позволяющая одновременно качественно я количественно изучать регионарную и обгцуп вентиляции легких во взаимосвязи с. друтtont кошга-ненташ! биомеханики дыхания. Эта методика физиологична, не обременительна для больного, легко осуществима в любом рентгеноднаг-HOCTII49CKOU кабинета с поаоцьв приставки Рент полиграф ЕГО 2/4, Дучевая iiarpysica при этом ыкнпыалыюл по сравнению с другими рентгекофункциокальиыыи иетодикаин.

- г -

Во фтизиатрия кыеится ашь едшичиыа ксследовыош по изучи ни нарушения биомеханики дыхания истодом рентгенопиевцаполиграфии у больных ограниченными форшда туберкулеза, у впервые выявленных больных, у лиц УП группы учета (Амосов И.С. в соавт,, 1979{ Гинзбург U.A., 1983; Гудэь Е.А., 1987; Рапис Ю.Л., 1964; Сколенков Е.И., 1934). Основное вшшаиие с зтих работах уделялось вентиляционным нарушен яки, в го врзия как остальные компоненты внесшего дыхания (реберный, дияифрагиальшй), особенности их взаимной коипенсации оставалась неиссдадовйюшми.

Отсутствие во фтизиатрии фундахентальдах работ по рантгеио-пневиополиграфии и другим рштгенофункциональшы ыотодииш исследования свидетельствует о необходгаюстн углублешеого изучения рентгенс>с««иОтики функциональных изменений органов дыхания у больных тубёркулезои легких как в процессе антибактериального лечения, так н при сочетании туберкулеза о обструктивньмя измо-иенкяш в легких, а также и в послеоперационной периоде с учетом хирургического доступа, объема и характера оперативного вмешательства} в дифференциально-диагностическом аспекте - у больных с днесеиинированными и диЭДузиьши процесса)© в легких. В доступной нам литературе практически нет сведений об особенностях компенсации внешнего дыхания в послеоперационном периоде у больных фгвэиохмрургмческого профиля. Следовательно, клинические аспекты реитгеиофунхционалышх исследований во фтизиатрии являются актуальное проблемой.

Важной задачей в настоящее вреда является повышение эффективности операций и сюшеняо ккрургичаского риска у больных» ввд-вергащяхел раахячзшу оперативные вислательстваи ш легких (Бо-гув Л.К. с соавт., 1974, 1976; Товровскнй B.U., 1977j Репин D.U.,

1979{СоАп. X 0. , 1979; Яъе/и-сАлба. W , 1970 и др.).

В связи с этим выявление высокоинформативных факторов, позволяющих объективно определить степень хирургического риска и облегчить процедуру прогноза, является актуальным. Использование с этой целью математико-статистических методов представляет возможный объективизировать оценку состояния больного и степень травматичности операции, выработать методику прогнозирования хирургического ряска (Амосов Н.Ы. с соавт., 1976; Джугостран В.Я., 1981; Душанин С,А., 1978; Хай Г.Н., 1978 и др.).

Влияние нарушения функции внешнего дыхания, газового состава крови на опасность операции и раззктив ранних послеоперационных осложнении изучалось иногиш авторами (Блдро Г.В., 1966; Ев-фииьевский В.П. и соавт., 1976; Зысюш J5.D., Зайцев D.A., 1986; Ленвакнн А.И. и соавт., 1986; Ccutcm- Р. et а6% 1983; MUPutta. J. £>t 1984j Яаб&Ь IV. Л , 1984 я др.).

Однако сообщений о коиплексном использовании показателей, внешнего дыхания (ФВД, радионухледного исследования легочного кровотока и вентиляция, ректгонофункционального исследования легких) в качества фактора хирургического риска кы в доступной лнторатуро не обнаружили. Вышеперечисленные обстоятельства побу дяди нас предпринять данное исследование.

Цель я задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось изучение клинического значения нарушения функции внеа-него дыхания по данный рентгеногшешополпграфяя как критерия функциональной эффективности диагностики и лечения больных различными фортки туберкулеза, а такае объективизации оценки хи-рургичоского риска у больных туберкулезом органов дыханпя для научно обоснованного прогноаврованяя результатов оперативного

вцБхз.теигъегва.

Для достижения поставленной цели необходим било реоять следующие задачи:

1. Исследовать методом рантгеноплевмоподиграфни закономерности нарушения шейного дыханкл у больных туберкулезе» логик, диффузными и диссеиинировйнтши процессами другой этнологи:! в зависимости от давности заболевания, его формы, фазы развития, распространенности процесса, а таюко на раэянчньсс этапах терапевтического лечения.

2. Изучить особенности биомеханики дахашш по д&нныа рент-генопкевмополиграфин у больных туберкулезом легких с сопутствуй щкм пораженном бронхиального дерева.

3. Определить диагностическую достоверность и эффективность, предел возможностей реитгеиопневмопояиграфяи в клгашкв туберкулеза, провести коррелятивные сопоставления данних РППГ, 4ВД, радионукладкого исследования регионарного легочного кровотока и вентиляции.

4. Изучить механизм компенсации внесшего дыхшшя по дшшш

%

НШГ у больных туберкулезом легких с ранней и позднем послеоперационных периодах в зависимости от хирургического доступа, урэ ш торакотошш, вида и объема оперативного шшатсдьства.

'. 5. Установить аависимость характера нарушения Еоздухооапол меняя от состояния бронхологочных струитур у больше туберхуло-8ом легких по данным шнероброихография.

6. Изучить возвоягости прогнозирования фуггкцйоггаяьной опс-рабояьиости больных туберкугеаоа легюк по ддкнвд ОТ1Г о пош-лексэ с другими ватодаии исследования.

7. Усовераенствовать существующие ввтодикя рентгенофунк-

- б -

ционального исследования органов давания, приешикыо для использования-в условиях обычных рентгеновских кабинетов, с целью углубленной диагностики регионарных ресшфаторннх нарушений.

Научная новизна. Впервые изучены рентгенологические признаки функциональных нарушений системы дыхания у больных туберкуле-зоц легких в зависимости от давности, генеза заболевания, формы и фазы туберкулезного процесса, распространенности п уровня поражения броихо-легочных структур, а таква на различных этапах антибактериального лечения.

Разработана качественная и количественная ректгенофункцио-нальлая семиотика общих и регионарных респираторных нарушений у больных туберкулезом легких с явлениями бронхиальной обструкции функционального и органического характера, а такие у больных диффузными и ди с с емшнро ваннъши процессами другой этиологии.

Произведена интеграция данных рентгенонорфологичаского, рентгенофункционального, функционального и радионукледного исследования больных туберкулезом легких в динамике.

По данным микробронхографик выявлена зависимость рентгено-функцноналгнах нарушений от характера поражения бронхолегочиых структур.

Впервые изучено влкяние на функциональное состояние спсте?*| дыхания наиболее часто применяемое хирургических доступов, установлен наиболее типичные варианты и механизм! компенсации функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких, подвергшихся частичным резекциям.

Впервые изучены закономерности нарушения биовеханики дыхания по данным ИТПГ у больных туберкулезом легких в завискностп от вида п обьёка проведенного оперативного виетатвяьства.

Усовершенствована рентгенофункциональная методика исследования органов дыхания путем использования рентгенографических растров секторального типа для ректгенопневво полиграфии с учетом анатомофункциональиого строения легких} разработана новая методика ректгенофуикциоиаяьиого исследования - 4-фазная томо-ронтгенопневмополиграфиа еоны "интереса". Разработана методика аойо^эвиййоли^рьфии в боковой проекции и вертикальном положении исследуемого. Разработано устройство для заливки рентгено-контрастньш веществом удаленных участков легкого с целью послэ-дувдего проведения микробронхографии.

Впервые равработан прогностический синдром и построена прогностическая таблица (ретахщее правило) рентгенофункциональних признаков определения функциональной операбельностн и хирургического риска с точностью прогнозирования ВЕ$.

Практическая данность рабочы. Внедрение ректгеиофункцио-кальиого метода исследования в работу противотуберкулезная учреждений будет способствовать повшенив уровня рентгенологического исследования больных туберкулезом к другими заболеваниями легких, получении важной дополнительной информация о патологических изменениях в легких, воаволкидей своевременно вносить коррекция в терапии и хирургическое лечение больных туб ер куя 9-8ои легких, прогнаанров&ть степень операционного риска в зависимости о* исходного процесса, характера оперативного смешатвяь-ства, т.е. определять критерия функциональной спсраОельностн.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные каутаиэ положения диссертационной работы хссол&ауптся в учэб-возз процессе (а кафедре грудной хирургия ЦОИУв, Центра по по-шаапяэ кагхзргтаут врачвП-фтвзкатров при ЦНИИГ КЗ СССР, пра

обучении врачей-рентгенологов на рабочем месте в рентгенологическом отделении ЦНИИТ 113 СССР. Разработанные модификации методики РППГ внедрены в работу Ивановского облтубдиспансера. Андижанского облтубдисшшсэра, клиник ЦНИИТ МЗ СССР. Материалы исследования использованы в аудиовизуальных методических рекомендациях Минздрава СССР "Методологические основы лучевой диагностики заболеваний легких во фтизиатрии" и "Рентгенологическая семиотика туберкулеза органов дыхания".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В повседневной клинической и диспансерной практике в объеме фтизиатрической службы страны необходимо использовать рентгенопневмополиграфию как важную высокоинформативную дополнительную методику исследования, являющуюся экономичной и безопаской для больного.

2. Рентгенопневмополиграфия у больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией бронхиального дерева, дополненная ■ пробами с физической нагрузкой, фармакологическими препаратами -бронхолитиками, позволяет судить о преобладании функционального или органического характера поражения бронхиального дерева.

3. Закономерности нарушения биомеханики дыхания по данный рентгенопневмополиграфия обусловлены не только бронхиальной обструкцией, но и рядом других взаимосвязанных факторов: уровнем поранения бронхолегочкых структур, давностью заболевания, формой, фазой, локализацией, распространенностью процесса. ,

4. Механизмы компенсации внешнего дыхания в раннем я позднем послеоперационном периодах у больных туберкулезом легких зависят от хирургического доступа, уровня торакотоияи, целостности реберного каркаса, вида и объема оперативного вмэватаяьства.

б. Предлагаемый способ прогнозиросаикя хирургичоского риска позволяет судить о функциональной операбельно сти больных туберкулезом органов дыхания.

Апробация работы, Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции по резгггено^ункциональкыы методам исследования различных органов и систем (Обнинск« 1983); на Всесоюзной симпозиуме "Хирургическое лечение больных сочетанными с туберкулезом и нетуберкулезныки вабоавьаииямм легких в противотуберкулезных учреждениях" (Москва, 19(53); на межинститутском рабочей совещании "Актуальные вопросы рентгенодиагностики заболеваний органов дыхания" (Уосква, 1934); на научной сессии ЦШИТ ЫЗ СССР "Современные проблемы фтизиатрии и участии противотуберкулезных учреждений в осуществлении государственных мероприятий по профилактике всеобщей диспансеризации населения" (Москва, 1984)} иа Республиканской конференции по дифференциальной диагностике туберкулеза и реабилитации больных туберкулезом легких (Владивосток, 1984); да конференции "Рентгенодиагностика диссе-иииированных процессов в легких" ШШГ ИЗ РСФСР (Москва, 1985); иа расииренном совещании секция "Хирургия заболеваний легких" (иосква, 1986); на Всесоюзной икояе "Ранняя ренггенодиагносгвка злокачественных опухолей" Шосква, ВДНХ, 1986); на X Всесоюзной съезде фтизиатров (Харьков, 1986); на УП Республиканской конференции фгкзватроа Латвии (Рига, 1997); на У1 Всероссийской съезде фтизиатров (Кемерово, 1987); на Юбилейной конференции, косея-цишой 50-йвтиэ со дгш основания Тбилисского ГИУВа (Тбюксн, 1937), на врачебных конференциях ЦНИИТ ЫЗ СССР (Уосква, 1983, 1985, 1988).

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы и 2 аудиовизуальных методических рекомендации Минздрава СССР; Подано 3 заявки на изобрете-1ше: Х> 3879200/14-50961 "Рентгеношевыопояиграфичесхий растр", № 3941708/14-123396 "Устройство для рентгенодиагностики заболеваний легких и средостения", № 4058700/14-061260 "Способ томо-респираторного исследования легких". Оформлено 5 рационализаторских предложения.

Диссертационное исследование апробировано на межогделенчвс-иом Совете Центрального НИИ туберкулеза МЗ СССР по апробациям докторских и кандидатских диссертаций 23 февраля 1989 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страгп!цах машинописного текста, содержит 29 таблиц и 84 рисунка. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 437 источников (322 работы отечественных и 115 зарубежных авторов), приложения на 36 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Исходя из поставленных целей и задач работы, накя било проведено динамическое рентгенологическое иорфо-функциональное исследование органов дыхания с учетом клгашю-лабораториых данных у 466 больных туберкулезом легких и 92 - диффузными и диссеминн-ровашшми процессами, находившихся на обследовании и лечении в терапевтических и хирургических клиниках ЦШШ1 МЗ СССР с 1982 по 1988 гг.

Среди больных туберкулезом органов дыхания бояьслнство составили мукчикы (332 из 466 наблюдения), а в возрастной аспекте - больные 21-50 лет (376 наблюдений).

Характеристика больных по клинически» формам туберкулеза в давности заболеванкя представлена в таблице I.

Таблица I

Характеристика больных по клиническим форт) туберкулеза и давности заболевания

Клиническая j j Давность даболевд^Г

фориа тубер- Всего д0 6 | до I) до 2 | до б } до 10 ! более кулеза г ! u0Ct j Рода j явг ! *<■* 1 ! тп пм

{ лет { лет } 10 лет

Очаговая Н-1005« 18 33,3* 35,1* 16,5* 5_ 2 9,1* 3,2* I 1,8*

Дисскяшя-росанная 27 I005C 48,1* 5. 3 18,Б* 11,1* 3 2 II,I* 7,3* 3,9*

И1гфильтра-тивная -145 .100? 61,3* 27 18,7* - -

Туберкулеза 94 100* 27 28,7? 30 15 32* 16* 10 10 10,6* 10,6* 22,1*

Фкброано-кавегрноэная 146 10ОД 0,6(1 20, 21 13,7* 14,6(3 47 31 32,1* 21,2* 26 17,9*

Всего 466 100* 177 37,9* 101 48 21,6* 10,3* 65 45 14* 9,6* 30 6,6*

Рентгенологическое исследование больных производилось на реятгенодаагностичЕских аппаратах "Гигатос" фяраа Скиеио, ТУРД1001, Д^ 101, Оно вшшо иного проекцгмннув рентгелоскопяэ, реитгспографюо я tobo графою в 2-х взалгиопервслдикухярных проекциях и позволяло уточнять oíhcy в характер поршеивя (табл.2).

Всей больным проводилось дягигнчгссзс режгекофумкцвогаль-юе исследован*« - ренггсдапневвопоякгрс^гя (РШГ) с вомоцьв

Таблица 2

Распространенность туберкулезного процесса

-1-Г

Клиническая I Общее I форма тубер- I число Г кулеаа легких I больных I один

Число пораженных сегментов

| д»а [ *ри | таг

Очаговая

Инфильтра-тивная

Диссемини-рованная

Тубвркулет

Зиброзно-кавернозная

Всего

54

10056

145 100*

27 10056

94' 100«

146 100*

466 100«

24 44,60»

31,956

32 34,3$

6

5,4$ 23,756

20 37,156

8 41,

40 42,5$

31 25,1$

150 32,5$

3 5,8$

19 13,9$

15 15,8$

53 33,8$

90 19,3$

7

12,5$

18 12,6$

27 100$

7 7,4$

56 35,8$

115 24,5$

приставки Ронтполкграф ВРЯ 2/4. По показаниям ока била дополно-па зонопневмополиграфяей в боковой проекции и вертикальном положении исследуемого, а также рентгенопневмополиграфией о использованием радиального растра, 4-х фазной томографией »оны врачебного интереса. Всо дополнительные методики рентгенофункциональ-ного исследования осуществлялись с поморья предложенных нами устройств, на хоторыо были подала 3 заявки на изобретение. Зоно-пневиополиграфяя производилась с поиощьо касоети с виогггяропаяной в нее рентгенопневиопоаиграфячвской решеткой (удостоверение на рац.предложение » 53 от 09.06.82). Для автоиатичоского передвижения реяетки было выполнено устройство блока автоматического перемещения полиграфического растра в стационарном тоиэграфя

101 (удостоверение на рацпредложения ЙЧ^ 56 в 57 от 22.06.82),

По показаниям ИШГ проводилась до и после пробы с физической нагрузкой, осуществленной на велоэргометре фирмы "ЛОДЭ" (Голландия) с частотой педалирования 60-70 в I минуту в субмак-сиаальном режиме мощности, а в других случаях - до и после ингаляции одной дозы, бвротека.

Анализ рентгенопневмоподиграим в соответствии с методическими рекомендациями, утвероедотшми Ю СССР (И.С.Амосов и соавтора, 1974, 1977, 1988), заключался в качественной и количественной оценке РППГ с учетом возрастно-половых особенностей. .Математические расчеты по 31 параметру РШГ производились с помощью созданной н апробированной системы автоматизированной обработки данных, позволившей сократить вроыя для обработки одного исследования до 6 икнут.

С целыо углубленного изучения патологических изменений тор-клналышх отделов бронхиального дерева, обуславлнваядах семиотику рентгенофуккциокалышх изменений на РППГ, совместно с НИИМР АМН СССР была разработана методика шкроброихографии и прямоне-ка при анализе 21 резецированного препарата легкого.

Применение дополнительных я факультативных методов исследования уточнило наличие и характер изменений со стороны трахоо--бронхиаяыюго дорога: в 45J - отсутствие патологических измо-неиий, в 39,415 - ивспэцифичэские изменения в бронхах, в 14,-туберкулез бронхов, дрекирушкх поргцдашыо сегменты.

Иссладовашга состояния функции внеоиего дихаиия (ОВД) проводилось методом спирографии а рагистр&цюа кривой поток-объем форсированного выдоха ккзнсшюй ешсосТН легких ка аппарате "йнов-ыоскрип" фирет "Егер" (ФРГ). Градация ватологкчоскях изменений оэкавателей кривой поток-сбьеаз форсированного в вдоха осуцествля-

яась а соответствия о методическими рекомендациями Л.Б.Инсано-ва, В.П,Евфимьевского, В.А.Ииистера и др. "Интерпретация показателей нарушений бронхиальной проходимости" (1987).

Тая, у 36,93? больных о различными клиническими формами туберкулеза показатели <35ВД оставались в пределах корьш, & основ-пом это были больныа туберкулемаин, инфильтративныа и очаговым туберкулезом. Уверенно внраяенная обструкция бронхов наблюдалась в 32,9% случаев. В этой группе превалировали такие больные очаговым туберкулезом я эуберкулешыя. Выраженная л генерализованная обструкция бронхов чаще наблюдалась у больных фкброзно-кавернозным туберкулезом (в 12,1%). Рестриктивные изменения в легких преобладали у больных фиброэно-каверкозныи и диссешдаировая-кыа туберкулезом органов дыхания.

Радионуклндное исследование регионарного капиллярного кровотока (161 наблюдение) н регионарной легочной вентиляции (46 чаблэдений) осуществлялось на одноканальноы сканере типа "СС-16-ДЗ-90" фирмы "«, а таК50 т сцинщшяцконной

тамма-камерз "Мобккон" "0Н-120" фирмы "Сименс" с помощью ккгаля-

-133

\иоино вводимого газообразного Хо и внутривенно вводимого 1АА-Те-99Т или Ш-^-131.

По данным радионуклидного исследования больных туберкуле-ом органов дыхания в 72,4^ случаев были выявлены локальные наущения регионарного кровотока и вентиляции, превышающие то про-яяенности видимые рантгеноморфологические кзмененяя.

Все показатели ФДД по данным РППГ, пневмоекрина, радионуя-вдиого исследования были статистически обработаны на ЭВМ. Необ-эдикость статистической обработки обусловлена вероятностной.при-здой формирования медицинских знаний.

Углубленному дииамическоцу клинкко-реттенологическому исследований были подвергнуты 51 больной экзогенным аллергические ельвоолитом (ЭАА) (средний возраст 31-40 лет), 28 больных сар-кокдозоы (средний возраст - 21-40 лет), 13 больных вдиопатичес-вш фабровирующиц альвеолитоы (средний возраст 41-50 дет). Среди больных ЭАА преобладали женщины, а среди больных саркоидозоы и вдкопаткчесюш фиброзирувдиа алььеолнтои (ИА) большинство составили мужчины.

Все больные сархоидовои поступили в клмнияу в одну из фаз рецвдива заболевания. Преобладание в рентгенологической партша самотока диссеминации позволило нам вклпчкть этих больных в группу диссеиинированных и диффузных процессов. Исследование функция внешнего дыхании у них выявило уверенно выракениое сникшие КЕД, нарушение вентиляции по рестриктивному и обструктивному типу. Ра-дионукдидное исследование регионарного капиллярного кровотока свидетельствовало о неравномерном его снижении, соответствовало участкам выраженного фиброза по данным рентгенологического исследования.

У больных ЭАА, поступивших в клинику с скшяоиатикой острого начала заболевания, при исследовании функции внешего дакания в 48,9$ были выявлены ростриктикше нзыеиекия, сопросоздаваяеся уменьшением форсированной ШЕЛ, артериальной гипоксемиой. В 37£ наблюдений сличались явления бронхиальной обструкции.

Реитгеносетгаотиха изивнений в легких у больных ЗАА била разнообразна и зависела от варианта клинического течата ваболе-вания, в связи с чза больные были подразделены ка 3 группы: вы-фззвматовно-С5£леро?йчвсЕйй, Гиршхкттовио-Ектерсткцкаяькай н грокузскатозтшй варианты течения ваболеванкя.

В группе больных ИФА наблюдались пациенты с болезнью Хан-кгна-Рина. Всэ больные поступили в одну из фаз рецидива заболевания. По данным исследования ФВД у всех больных наблюдалось резкое нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному и обст-руктшноиу типу. В II наблюдениях была выявлена артериальная гя-поксеыня.

результаты исследования и их обсуждение

I. Клшико-рвитгенологнчвскал и рентгенофункциональ-иая семиотика туберкулеза органов дыхания

■ У больных туберкулезом легких по данным рентгенофункциональ-иого исследования в зависимости от характера тканевых реакций и уровня пораяенгл брокхо-легочных структур было выделено 3 типа нарушения воздухонаполнения: I тип наруиенк* воздухонаполнения, выявляемыЯ в ясно основного патологического процесса и в проекции дренажной система, характеризующийся нивелировкой оптической плотности квадратов вдоха и выдоха по квадратам ввдоха (зоны ги-повентиляции), Они обусловлены изменениями кнфильтративного, фиброзного и фиброзно-воспалительного характера., сопровоздаюцккя преимущественно кораяение паренхимы легкого.

П тип нарушения воздухонаполнения, характеризующийся нивелировкой огггнческой плотности квадратов вдоха и ввдоха по квадратен вдоха. Он обусловлен наличием интерстициальных изменений эмфизематозного и буллезно-дистрофического характера, локализующихся в основном в подключичных и прикорневых зонах как на стороне основного пораяення, так н в противоположном легком.

Ш тип - парадоксальная вентиляция, характеризующаяся хаотичным расположением на РППГ квадратов вдоха я выдоха. Эти измене-

шш выявлялись в тех участках легкого, где прешушровала обструкция терминальных бронхов.

Такое своеобразие каруваиия воэдухояапояиения объясняется особенностям:! клиники туберкулеза: волнообразным точением процесса, распространенностью очагов по только брокхогеннш, но я юшфогениым путем.

Помимо основных типов нарунсикд воадухонадодяшкя у больных туберкулезом органов дыхания на НШГ наблюдалась ыозаивдость квадратов выдоха в зонах паренхиматозных фиброзно-восгешгаеяьшх изменений. Она была обусловлена наличием мелких возданных вакуолей (за счет обструкции бронхиол) на фоне гйповенмдапрюншх ивыоыешей.

Для больных туберкулезом легких характерен полиморфизм респираторных нарупений, обусловленный следукуша факторами:

- объемов основного поражения легочной ткани и протяженностью дяссемюшции как на стороне основного патологического процесса, таи и в противоположном легкой;

- состоянием дренажной системы бронхов ;

- протяженности} к выраженностью пловралыйсс ивиеншшй;

- характером тканевых реакций ;

- характером преимущественного пораЕс;п:л дегошшх структур (кнтерсткциальных шш паренхиматозных) ;

- декомпенсацией дыхательных ывдц (рзбериого в двафрепаяь-ного компонентов) ) •

- давиостьв в&бслав&нкй.

Проведенное рентгвнофунхциэкаяьное нсежедовшга посае пробы о фавнческой нагрузкой и после присаа беротвка у больных оча-гозш, кнфалгьтраттяй^, фгйрозко-кавврюзныу и дкесшдаттроЕ&н-Ш£> туберкулезоу легких в 68% случаев представило возтшаш уточ-

иять каличяз, локализации, распространенность и характер обструк-тявных изменений п легких» а такие характер я степень компемсатор-шх яоамокноствй функции «кетшего дыхания, способствовало раннему выявлению обструктивгсга изменений.

Микробронхографическое кеследованяе удаленных участков легких уточнило морфологический субстрат обструктнвнкх изменений. Так, при штизе препаратов удаленных легких по поводу фяброзно-кавернозного туберкулеза (17 наблюдений) выявлены следующие пзаа-ненпя регионарных бронхов: чоткообраэиая их дэфоркация на урогне сегментарных, еубсвгментариых бронхов, терминальных бронхиол, ця-линдрическое расширение бронхов у полости, деформация, авпутацяя боковых ветвлений бронхов, что зависало от варзленкоста фпбровно--воспаяителышх изменений в система бронхиального дерева, окружающей легочной ткани, а также от давности ваболеваикя.

У больных туберкулеиама (4 наблюдения) обнаружена патология бронхиального дерева на уровне тсретналькых бронхов в виде по гот-чес ко го сужеши расшфенного бронха, дофоркацпи и ампутация бокс сих ветвлений бронхов,

Наличие вырагегешх плавралыих наело агий затрудняло дстса-тометряческое исследование больных пнфяльтраттншм, фабровно-ка-вернознш туберкулезом легких (соответственно п 23 и 67 наблюдениях), в связи с чем рентгенофункцяоиальноа исследование у них било дополнено оонопневкополигргфмй в боковой проекция я вертикальном положении последуем го. Это позволило устрагпгть рупи-цяонкый эффект, имевзяйся на рентгвнопневяополнграЕгк» я набегать влияния на воздухонаполнение дорзальгаи отделов легких перераспределения тканевых Ецдкостей п крови, вабяэдаязцпсся при рут гот-нон исследовании больных в геривоитальноа подояснеи.

Анализ донных рентгеиапиввиоиояигргфта .свидетельствует о Сольсоы воздействии на все его показатели состояния плевральных оЗолочэх. Факт выявлении и уточнения протяженности плевральных сращений (что достоверно определяется лкль при комплексном рентгенологическом морфофункционально*! исследовании) чрезвычайно ва-аен при изучения состояния орган о» дыхания перед оперативным вме-сательствоа! на них, так как полученная информация тке» кардинально повлиять на выбор хирургической тактики, определите объема и характера, самой операции, а при наличии двусторонних поражений - на определенна последовательности выештельсгва на обоих легких.

Проведенное комплексное рентгенофункцковальноо исследование у 466 больных туберкулезом арг&гао дыхания к 92 больных с диа-ссминированными и диффузными процессами в легких позволило научить во взаимосвязи все компоненты внешнего дыхания: легочный, реберный, диафрагкальный, а таган уточнить механизш компенсации внешнего дыхания.

Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов нарушения функции внешнего дыхания у больных туберкулез он легких, с помощью рентгенопневмополиграфгщ представилось возшяныа изучить закономерности во нарушений, учет которых в комплексной оценке состояния больного способствует выбору наиболее рациональной тактики терапевтичесхого и хирургического леченая. Выявленные закономерности нарушения функции в ясен его дыхания по даигасл рсиггшопнев-койолЕграфни в вавнскиостн от сторош локализации основного процесса у больных туберкулезом легких такао важны при планировании хирургического лечвшзг, так как они иогуг ювять ка выбор я тактику оперативного вмешательства, прогнозирование шелеопорацяон-

ного течения.

При анализе рентгенофункциональных изменений в легких у больных с впервые выявленным очаговым туберкулезом с давностью заболевании до I года (37 наблюдений) снижение денситометрнчес-ких показателей в пораленном легкой было умеренно выражено (на 20$), Остальные параметры функции внешнего дыхания по данным РГОГ были изменены незначительно. Определяемые на Р1ШГ локальные участки нарушения воэдухонаполнения инструментальными методами исследования ФВД не фиксировались. Таким образом, методика РППГ оказалась наиболее информативной в выявлении локальных вентиляционных нарушений на ранних этапах их формирования. При динамическом наблюдении через 3 месяца антибактериальной терапии наблюдалась нормализация всех показателей (рис.П.

У Сольных очаговым туберкулезом с длительным, более I года, анамнезом заболевания (17 больных), у которых наряду с полиморфными очагами выявлены участки фиброзио-вослалитеяьных изменений интерстиция легочной ткани, денситометрические показатели в зоне основной локализации процесса были умеренно снижены (на 23$) с наличием единичных квадратов нарушения воэдухонаполнения по эмфизематозному типу и моэаичностыо квадратов выдоха, что указывало на вовлечение в процесс терминальных бронхов с формированием об-структивных изменений.

Более выраженное снижение денситометрических показателей в зоне основной локализации процесса (на 44$) определялось у больных двусторонним очаговым туберкулезом, для которых был характерен и симптом незавераенности ввдоха. Остальные показатели РППГ не претерпевали изменений. При динамическом наблюдении за больными очаговым туберкулезом о большой давностью заболевания выражен-

их, ив

123

йог

ТЛП8> «3! «8

В1ВТВ1»Ц»« ШШ1 КГ»

ц м& 1 » 1 * 11 1 i •ОГО Кодера ралыюго лПОГР i 1 1 £ 1 Ср« юс те«

5 л • а а ов 38 Ж % ,58 й ш || а

А _

л / !

А г*4Л

ъ 1

/ V Ьз ■ЭГ Ь. А !

ж и ктгпг ;

\

у " v* ✓

У \ |

. • 1

Рие.1. Графическое кзобраяеняе результатов количественного анализа рзнтгеко-гиевио полиграфии у больных очаговым туберкулезом легких и туоеркуле-иама (а % ж возрастно-половой норме).

- о саговый туберкулез с давностью заболевания до I года; —- - через 3 месяца антибактериальной терапии;

V--"- туберкухекы с инфияьтративиым генезон ;

- туберкулеза! с днссеаоткрованшаз генезон.

м о

пого нарастания денситоиатрпческих показателей в процессе антибактериального лечения не было отмечено,

Наши наблвдеят свидетельствует, что обструктивныэ изменения у больных очаговым туберкулезом обусловлена нэ только влиянием специфической интоксикации на регуляторныэ механизмы изменения просвета бронхов и бронхиол, но и давность» заболевания, выраженность» фиброзно-склеротических изменений, приводящих к изменения топографо-анатомнчзскгос сроткопшнкй анатомических структур легких. Коапеисацкя функции внешего дыхания у больных очаговый туберкулезоы легких по данным ИШГ осуществлялась за счет контрлатеральиого легкого при односторонней локализации процесса паи аа счет нижних долей при его двусторонней локализации.

У 94 больных туб ер кулемами наш выявлена прямая зависимость характера, степени выраженности и протяженности рентгенофункцно-налышх изменений от генеза заболевания, наличия брогаообструк-тивннх изменений, активности процесса. Так, при фориироватш ту-боркулекы па фоне перестройки бронхо-легочдах структур, характерной для диссеамиировашого туберкулеза (13 наблюдений), изио-иены все 3 компонента внешнего дыхания: легочный, реберный и дйЕфрагыальный (рис.1). Респираторные нарушения распространенные и многообразные с наличием участков парадоксальной вентиляции, гиповенгкгяцнн, обусловленных патологией иалюяг я ерэдтах бронхов. Это подтверждалось данными исследования кривой яотод--обьем форсированного выдоха. О выраженной ноэавораенкостп выдоха свидетельствовало: увеличение площадей легких иа вздохе и воэффициентов респираторного расширения (КРР) легких, снизите респираторной активности диафрагкы.

При формировании туберяулем из инфильтрата (81 наблюдение)

респираторное нарушения ограничены зоной основной локализации процесса н характеризовались умеренным сншкениш воздухонапол-нения легкого с наличием локальных эьфюегатоэншс вздутий. Уменьшение функции диафрагмы было незначительным, преобладал реберный тип дыхания Срис.1).

Сопоставительный анализ рентгеноиорфояогпчвскйх и рентгеио-функциональиых изменений у больных ечаговыа туберкулезом и уу-Сср^диша свидетельствует о болыаей протяженности респираторных нарувений, выявляемых методом РППГ, по сравнения с вздшшын рентгеноиорфологическими изменениями.

Проведении!* т ЭВМ корреляционный опалив показателей легочной веяткяацкн по данншз РППГ, ФВД показал отсутствие значительной линейной и нелинейной связи между шии. Следовательно, эти методики но являются дублирущша, а запишет полноправное место в комплексной исследовании функции легких, взаимно дополняя друг друга. .

Реггегенофуинцкоиаяышо исследования 145 больных инфильтра-. тпвтлз туберкулезом лагчшх свидетельствовали о вырешенных нару-вемвяк регионарного воздухошшолненкя по гкповенгилкцнонноау типу со сгоаеиием деисигометрпчссшс показателей на 52* в проекции основной локализации процесса. В прялогааярис отделах легкого определялись лок&яыш® участки 0ьф«екы9 парадоксальной в&шиищка, {¡эзаичиоети пвадратов вцдоха, сбусловлея>;их ебструктпицш йвхгз-кехкага ка уровне теризаяышх бронхов. ИаЗадвЕвеесл у 67,БЗ С'влышх уперекиоо сшзйшо деасктса еграчаегаа показателей а поягр-латераяыгаа леткой (иа 22*) бшо вздеано к^шшеа юяврвмщйаяь-гса и траЕйгагоггйа каайпсаий в есиз очагов дкеецшицдя

1 <1ИТ1»1 с и I _ £.....

Л Ч , „

!■

V- 1 J

_Рне.2. Графическое изображение количественных показателей ШПГ у больных Енфяльтративным туберкулезом легких (в % к возрастко-головой норме) а динамике.

н—» - при поступлении ; 1---1 - цэрез 2 месяца ;

- чорез 5 мвсяцеа антибактериальной терапии.

го со

Динамическое наблюдение через 2 и 5 месяцев стационарного лечения свидетельствовало о неуклонном росте денситометричеоких показателей (рис.2). Изменялся и характер нарупсния воздухона-полнения: на стороне основной локализации процесса узе но определялась цозаичноссь квадратов выдоха, значительно уменьшались либо совсем ие выявлялись участки парадоксальной вентиляции и эмфиземы. Все это указывало на преимущественно функциональный характер локальных обструктивных изменений.

Следует отметить, что выраженность локальных и общик респираторных нарушений у больных инфккьтративным туберкулезом зависела и от наличия (по данным анамнеза и рентгеноыорфологическо-го исследования) перенесенного в прошлом туберкулезного процесса: причиной стойких вентиляционных нарушений у этих больных были глубокие фиброзные (парвнхюаатозниэ и иктерсткциалькыв) изменения легочной ткани в связи с неоднократными рецидивами ваболе-ванкя,

У больных инфильтративнык туберкулезом незавершенность си-доха была более выракена, чей у болышх туберкулешшн, о чем свидетельствовали планиметрические показатели (относительное увеличение площадей легких на выдохе на 2ОД), увеличение КРР лопшх на сниженная респираторная подвижность диофрагш на стороне основной локализации процесса-на 36Й. Иеханкзи компенсации внеетвго дыхашш у больных юфи&тративша» туберкулеэоа обеспэча-валеи ребердаа компоноотом и реегшраторюй актквиостьв диафрагм про-гиаоподоаиого ге»ггоракса.

Рентген ©функционально е исследование больных шфщгьграткииьа туберкуяевоа без обструктнвного сяадройга, проведенное после яркого. бйротека в пробы с фиэпчэской нагрузкой, позволяло уточнить

предел компенсация дыхательной мускулатуру (38 наблюдений). В группе больных, у которых по данный РППГ наблядались хороаие йошенсаторные возможности функции внешнего дыхания, динамкчес-коо наблюдение аа больными в процессе лечения свидетельствовало о благоприятном течения процесса. Это позволило кай сделать вывод о fon, что по данным РППГ с использованием фармакологических проб я пробы с физической нагрузкой у больных кнфильтративныы ту-беркулеоом без обструктавного егтндроиа возиохно прогнозирование течешм заболевания,

При наличии уверенно выраяшшого оботруитивного синдрома (МСВ25 » 32,5+4,9$) ренггеногшейийполиграфня больных инфильтра-тявным туберкулезом, дополненная пробой о беротеяоа или физической нагрузкой, в 30 из 34 наблюдений способствовала уточнений локализации, протлыенности и характера обструктивных изменений, У больных диссеикнированный туберкулезом (27 наблвдений), ЭАА (51 наблюдение), сариовдовоы (28) и ШД (13 наблюдений) била изучена ректгеносемзютика функциональных изменений в дифференциально-диагностическом аспекте. Анализ материала показал, что у божышх острым и подострим течению диссшшгаровакного туберкулеза легких по данным РППГ наблюдалось еиачительное (на 53$) сипз«яше декснтометричесюа показателей в верхнз-средних отделах легких. Характер наруиенкя воздухоиаполненил аависаа от шр-фологаческого субстрата патологичесгаи изменений: в sauax инфильтрации строки, плевральных наслоений, фиброзного перигигя-та - нгос зек? иякцио кны е на рул гния, э учзстсах сформированных км-терстициальннх изменений с регноизрша наруиениея проходгаюств бронхов - эифиаекатозные изменения, парадоксальная вшпшщяя. Более выражено снижение денснтоиегрячесют показателей о лее«»

легком. РШ1Г после пробы с физической нагрузкой у »той группы больных выявила участки нарушения воздухонаполнения, не определяемые другими инструментальными методами исследования. Таким образом, данные рентгенофункционалыюго исследования больных острым диссеминированным туберкулезом указывают на то, что при наличия определяющего рентгеноыореологического субстрата - очагов у этих больных уже формируются в отдельных зонах функциональные изменения, обусловленные нарушением проходимости мелких бронхов.

Посла проведения комплексной терапии у больных острым и под-острым диссеминированным туберкулезом отмечалось нарастание ден-с»геометрических показателей (на 10-1ЙО, однако, участки нарушения воздухонаполнения сохранялись.

Анализ амплиметрических параметров у данной группы больных свидетельствовал о значительном снижения респираторной подвижности диафрагмы при высокой амплитуде подвижности ребер. Такое соотношение оставалось и после пробы с физической нагрузкой. Механизм компенсации ФВД у больных острым и подострим диссеминированным туберкулезом осуществлялся за счет межреберной дыхательной мускулатуры в основном правого гемоторакса. Через 3 месяца антибактериальной терапии отмечалось значительное увеличение респираторной активности диафрагмы, что позволило придти к заключению, что снижение функции диафрагмы у больных острым и подострим течением диссеюшированного туберкулеза при отсутствии рентгенологических симптомов поражения плевральных ободочек было рефлекторным и обусловлено влиянием туберкулезной интоксикации на организм в целой.

Данное планиметрических н амплиметрических показателей средостения свидетельствовали о стойкой относительном увеличении

плояади средостения на ввдо/:^ (на 24%), умеренном снижении респираторной подвижности его (на 17,4%), увеличении КРР средостения (на 20%), Они в комплексе отражали состояние иытечньпс структур миокарда, а тага?» пловроиэдиастшалыдк оболочек, вовлечение в процесс которых сказывалось на снижении амплицетрических параметров.

У больных хроническим диссегдтироваяныи туберкулезом с течение денситоыетричееких показателей еще более выражено (на 56-663) 1 характер наруаеннй воэдухонаполнения многообразен, Компенсация респираторной активности легких осуществлялась за счет базаяьних сегментов и подключичных зон, в которых постепенно развивалась гнпсрйентиляция, а затеи и стойкая локальная эифиэека.

Увеличение плодздай легких на выдохе (на 27-32$), выраженное енттпв респираторной активности диафрагма (на 40?6), ребер (на 27%), средостения (на 2855), увеличение КРР легких (на 14,&&), средостения (на 13%) свидетельствомт о сккяеюш сократительной способности легочной ткани. Прокшфооал рзб'еркий тип дыхания. Для больных хроничсскш диссссттроваишш туберкулезом характерно умепьионие абсолютных разыероп площадей средостения на вдоха и овдохе с относительным преобладанием последнего (на 6$).

Анализ дя1пшх ретгагокофункцпональяого исследования, проведенного у бояыйяс ЭАА в догнагягкв, показал, что нарушение фунз-цяошиыюй способности спстеш дыхшпм обусловлено врездо всего ксзошса ояаиачгскк свойств легочной «папа а в кеишеа еугсяэ-т» - псрагегшсм дихатмзяаЯ иуекулэтурц.

У Оэяьйас еарговдогеы оргаизэ днхалзет в> дшзжя ПШГ еяр>-далллось иаруаетаа гаадухогштгяешя пэ гяповегашощктагзну т~ йу пракнуществвпио в Езрхпэ-срадо» огдеииз гепзк. Огкгалз-сь

умеренное снижение респираторной активности дыхательной мускулатуры, преобладал диафрагшльный тип дыхания. Респираторная активность средостения такие была снижена.

Для больных ША характерно значительное нарушение воэдухо-наполнения по гиповентиляционному типу с козаичностью структуры квадратов выдоха, более выраженное в верхне-средних отдела* (соответственно максимальной структурной перестройке легочного рисунка). Характерным являлось увеличение КРР легких и средостения (на 17-18$), абсолютах размеров площадей легких и средостения на вццохе, снижение респираторной активности дыхательной мускулатуры (диафрагмы - на 54-60%, ребер - на 39$). При исследовании в боковой проекции на ректгенопневмопалиграшшх отмечалось снижение подвижности вентральных и дорзалышх отделов грудной клетки - "панцирная" грудная клетка.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (146 наблюдений) нарушения функции внесшего дыхания по данным Р1ШГ еще более хы-раяенн: снижение денситометричвских показателей в зона основной локализация процесса на 46%, в противоположном легком - на 14%, разнообразный характер тарувения регионарного воэдухоналолиения: гиповентиляцил, эмфизема, парадоксальная вентиляция. Протяженность этих изменений с обеих сторон была значительной.

При динамической наблюдении через б месяцев антибактериальной терапии денснтометрические показатели у больных фиброзно-ка-верногным туберкулезом существенно ке изменялись, что свидетельствовало о сформированных обетруктивных, выраженных паренхиматозных и ютерстициальных изменениях фиброзно-восшлительного характера.

Для больных фкброзно-кавернозным туберкулезом легких харак-

терно значительное увеличение КРР пораненного легкого (на 225?), относительное увеличение площади пораяенного легкого на ввдохо (на 12,356)« снижение респираторной подвижности диафрагмы (на 50$), ребер (на 47%), что в комплексе свидетельствовало о ноза-вервогасости вздоха и уменьшения элас?ичвскях свойств легочной ткани. Выраженное снияекяе респираторной активности реберного и особенно диафрагаодьного компонентов било обусловлено не только пассивными плевральными наслоениями, но и другими факторами: с одной стороны развнваициися "функциональным утомлением" инспира-торной мускулатуры, с другой - дегенеративно-дистрофическими из-ксненияип шаечной ткани вследствие истощения компенсаторных возможностей дыхательных еьзщ, обусловленных хроническим воспаля-твлышм процессои.

Акалязмруя характер п степень изменений параметров РППГ в аавкешюсти от стороны основной локализация процесса, было выявлено, что денситоиетрячаскко показатели в правои и левом легнях аналогичны, в то же врет более сыравггшое снижение функцкп дызга-тольноП мускулатуры набладалось при левосторонней локализации про-цэсса. У болышх фяброзно-кавернозтш туберкулезом легких мсха-ипза кошенс&цБп внешнего дыхания осуществлялся за счет реберного ксапопшта независкво от локализации процесса.

2. Клиническое эначемие рентгенофуикциекзигьных изменений органов дыхания у большее туберкулезом яегккх в рапнеа я поздней послеоперационное периодах $ зависимости о? вддв в объема оперативного вмсаательства_

А юли» штвркаха показал, что на бповехошгау дах&кяя в ршт-пвн послеоперационном периоде оказнвает непосрзястветкоз вякяпяв яеходнмй специфическая процесс в легких, терзип&кай доступ, с»-

рушение реберного каркаса, выраженность плевральных и паренхиматозных изменений на стороне оперативного вмешательства, •

Изучение влияния торакального доступа при частичных резекциях легкого осуществлялось у больных с идентичными морфологическими изменениями в легких: основную группу больных, подвергшихся сегментарной резекции, составили больные туберкулемами (85 из 95 оперированных). Группу больных, подвергшихся лобэкто-ыии (50 наблюдений), составили пациенты с фиброзно-каверноаным процессом, при котором объем поражения не превышал 3-х сегментов, лишь при левосторонней локализации процесса (30$ наблюдений) протяженность поражения была до & сегментов.

Из передне-бокового доступа били произведены резекции 93 больным, из бокового - 18, из задие-бокового - 23, а из транс-стврнального доступа - II больным. В большинстве случаев (в 135 из 145 наблюдений) во время оперативного вмешательства были Подтверждены дооперационные данные об отсутствии (38 наблюдений), либо о локальных, незначительных плевральных сращениях, которые могли бы повлиять на функцию реберного и диафрагыального компонентов.

Комплексное реитгенофункциональное исследование в послеоперационном периоде проводилось в сроки через 1-2 недели, 1-2-6-12 месяцев посла оперативного вмеоалельетва, Анализ функциональных изменений в раннем послеоперационном периоде по данным рентгено-пневкополяграфии показал, что нарушение биомеханики дыхания на стороне оперативного вмешательства в первые 2 недели после операция проявлялось в веде диффузного нарушения воздухонаполненяя, уменьшения площади оперированного легкого на вдохе и выдохе, увеличения КРР, снижения амплитуды подвижности диафрагмы, ребер,

средостения. В противоположной легком наблюдалось сохранение его респираторной активности якбо снижение, а иногда (в 24% наблюдений) гипервентшшцкя.

Через месяц в оперированном легком выявлялись участки восстановления воздухонаполненкя легочной ткани гаездного характера, а в противоположном легком - нормализация денситометричосю« показателей. Увеличение респираторной подвижности диафрагмы по сравнешао с ростом амплитуда ребвр было более выраженным, а респираторная подвижность средостения соответствовала дооперацнон-ш показателям.

Следует отметить, что у большинства Сольных в раннем послеоперационной периоде, особенно в первые 2 недоли, определялась функциональная деформация грудкой кдеткл - так называемый "верх-ив-грудгюй вид" дыхания, когда в акте дахання участвовал!» прея-иущеетвенко верхно-грудныо оТдоям н вспомогательная мускулатура плечового пояса.

Планиметрические показатели свидетельствовали о стабильном уыепьаоикн плоаддой оперированного легкого на вдох о п выдохе.

В воелвдупчяо 2-3 ызсяца послвопзрщпотого точения наблюдалось нарастание деиситонотрйчоских параметров я респираторной подвижности дпафрагЕУ а ребер, однако, они оставались низе исходных данных. Выявлена прямая зависимость незду показателями бйоаеханикн дыхания, протяженность© и выраяегагостьа плевральнях насяо&ш в послеоперационной периоде.

Как показала ияяк пссладоваиял, характер п длительность функциональных нарушений органов дыхания а раннеэ поелсопора-цяокноы периоде зависели о? выбора хирургического доступа, гак как вырааекность анатомических п функциональных на рулений пра

различных оперативках доступах различна. Так, у больных, оперированных вэ водно-бокового доступа, наблюдалось значительное я стойкое снижение респираторной активности оперированного легкого, обусловленное плевральными и паренхиматозными изменениями в зоне операция. Резкое снижение респираторной активности ребер связано с нарушением реберного каркаса и реакцией плевральных оболочек. Восстановление биомеханики дыхания у больных, оперированных из задне-бокоЕОго доступа, было сам едя оно. Компенсация функции внешнего дыхания обеспечивалась реберным компонентом дыхания кокгрдатерального гешпгоракса.

После операций, проиэведетшх из передне-бокового доступа, в раннем послеоперационном периоде у всех больных наблюдалось частников восстановление больвкнетва показателей Р1ШГ. Компенса-ториый механизм внешнего дыхания осуществлялся за счет функции диафрагмы кооперированной половины грудной клетки.. В 20 наблюдениях, когда торакогошя производилась инке 4 ребра, снижение реберного и днафрагвалыгаго компонентов дыхания было более выраяе-но, так как сопровождалось значительной реакцией плевральных оболочек и развитием плевральных сращений.

У больных, оперированных из бокового доступа, компенсация функции вкешюго дыхания осуществлялась преимущественно за счет реберного компонента. Нарушения воздухонаполнения были ненее выражены, а к концу первого месяца послеоперационного течения респираторная активность легких была аналогична исходной.

В случаях хирургического вмешательства из трансстернального доступа, несмотря на низкие показатели РППГ в дооперациоином периоде, быстрое восстановление всех параметров внешнего дыхания отмечалось ухе через 2-3 недели послеоперационного периода, что

было обусловлено сохранность«) дыхательной мускулатуры, реберного каркаса яри производстве операции. Механизм компенсации внесшего дыхания осуществлялся за счет реберного компонента дыхания.

В отдаленном послеоперационном периоде у больных, подверг-еяхс* частичной резекции легкого, выявлена закономерность взаимной компенсации реберного и диафрагмальиого компонентов. Так, поело левосторонней лобэктомии наблюдалось преобладание диафрагмальиого, а после правосторонней - реберного типа дыхания. Более выраженное снижение респираторной активности диафрагмы после правосторонней лобэктомии следует учитывать при выборе хирургического доступа, который бы в меньпэй степени сказался на функции диафрагш в послеоперационном периоде.

Закономерности компенсации внешнего дыхания по данным РППГ у больных фнброзно-яаверноаюа! туберкулезом, подвергшихся пуль-йонэктоыии (49 наблюдений), также были обусловлены локализацией оперативного вмешательства: поело левосторонней пульнонэктомяи механизм компенсации внесшего дыхания осуцествлялся за счет значительного увеличения респираторной активности правого легкого и увеличения работы межреберных ыьвщ, а после правосторонней - преимущественно за «чет диафрагшлыгого компонента.

В отдаленной послеоперационном периоде у болышх, подеерг-вяхея цульмюкэктошм, независимо от локализации хирургического касательства ригтгекофутецконалъкоо исследование докукентирова-ео развитие эгфмематозиах язнснетгй » единственное легком, юга-»еянв респираторной активности дыхательной цуекулатура, т.е. Ераэнаяя развизаэдейся дехошеисацзга функция внегнего дыхания.

Торакопластнческкм операциям были подвергнуты болышэ <|сб-роано-кавернозгаш тубераулезоа с вираявктаз :арув«сшет фуикгргя

внесшего дыхания и признаками легочной недостаточности. Произведены: 6-7 реберная торакопластика (14 наблюдений), резекция доли легкого с коррегируящей 3-4-х реберной торакопластикой (9 наблюдений), локальный экстраплевральный гшевиолиэ с каверно-пластикой и ограниченной 2-3-х реберной торакопластикой (II наблюдений) .

Характер и степень вентиляционных нарушений в раннем послеоперационном периоде после торакопластических операций зависели от объема торакопластики, вида операции. Так, у больных, который была произведена 6-7 реберная торакопластика, гиповентиляционные нарушения в зоне максимального коллапса были значительными и обусловлены как парекхиштоэно-интерстнцнальными изменениями в кол-лабированном легком, так и выраженной плевральной реакцией. При торакопластике до.4-х ребер в нижнем отделе легкого сохранялись участки вентилируемой легочной ткани.

В случаях сочетания коррегирувдой торакопластики с резекцией части легкого снижение денситометрических показателей было менее выраженным, так как анализировались только оставшиеся здоровые утстки легкого. При всех ведах торакопластических операций умеренное снижение денситометрических показателей в противоположном легком было обусловлено его гипервентиляцией.

Механизм компенсации функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных после левосторонних торакопластических операций осуществлялся в основном за счет увеличения респираторной функции противоположного - правого легкого и реберного компонента правого гемоторакса, а при правосторонних торакопластических операциях обеспечивался диафрагмалькым и в меньшей степени реберным компонентом.

0 отдаленном послеоперационном периоде после проведенной 5-7 реберной торакопластики деиситометрические показатели на стороне оперативного вмешательства оставались на низких цифрах в связи со сформированными плевральными сращениями, участками фиброзной трансформации легочной ткани под торакопластикой. В тех случаях, когда коррегирущая торакопластика, сочетаясь с резекцией легкого, не превышала 4-х ребер, денситометрическиа показатели на стороне оперативного вмешательства были выше исходных.

Тагам образом, анализ рентгенофункционалышх показателей у больных после проведенной 5-7 реберной торакопластики или 4-х ро-3ерной торакопластики, сочоганной с частичной резекцией легкого, свидетельствовал о локальном характере вентиляционных нарушений из стороне оперативного вмешательства, прямой зависимости их от объема торакопластики, степени выраяшшости плевральной реакции в раннем послеоперационном периоде. Наиболее щадящим в функциональном плане являлось сочетание коррогирувдей торакопластики с частичной резекцией легкого.

В группе бояышх с фиброзно-кавернозным туберкулезом, которым был произведен локаяышй экстраллевралышй пневмолиэ (ЛЭП) с тослодугацей кавернотошшй и кяопяастикой, на руления воздухенапол-гашл по сравнгап® с исходника данный;» с первых же дней послоопе-зацкониого периода била кеболышыи ко протяженности к строго легализованы соответственно зоне оперативного вмезательства. Ден-¡птометряческио показателя в прялезадгтх отделах легкого я в про-■ивоположноы гешггораксе соответствовали дооперационщ». Роспя-аторная подвижность ребер и средостения но списалась. Отмечалось ^значительное уменьиенив амплитуды подвижности дяафрапа. Пгаля-

метрические показатели легких таюхе соответствовали исходным.

Такта образом, при локальных оперативных вмешательствах в вида ЛЭП, кавернотомии показатели внешнего дыхания по данным РППГ свидетельствуют о малой травштичности этих операций. Поэтому эти операции могут быть выполнены больным с распространенным деструктивным туберкулезом при противопохаэанни резекции легкого.

3. Возможности прогнозирования функциональной операбельности больных туберкулезом легких по данным РППГ в кокплексе с другими методами исследования

Нами проводился углубленный ретроспективный анализ клкнижо--лабораторных данных у 209 больных, подвергшееся оперативному лечению с осложненным и неосложненным послеоперационным периодом. При атом особое внимание уделялось как рентгенологическому исследованию, так к исследованию функции внешнего дыхания, а такяе ра-дионувдоднону исследованию легочной вентиляция и кровотока. Проанализированы виды, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от: I) исходных показателей функции внешнего дыхания по данным комплексного инструментального, радионуклид-кого и рентгенофункционального исследования; 2) от качества предоперационной подготовки больного, включавшей антибактериальную терапию; 3) от длительности заболйвагая; 4) о* характера оперативного вмешательства, хирургического доступа, технических особенностей проводимого оперативного вмешательства.

Полученные данные были внесены в разработанную формализованную карту больных, прошедших различные вида хирургического вмешательства на легких, содержащую 150 разиошкалькых - количественных и качественных признаков (показателей). К указанной карте был

разработан журнал-кодировочних. Исследование проводилось с по-лощьп системы диагностики и прогнозирования (генератор репающих правил), созданной в лаборатории АССИ ЦНИИГ ÍÍ3 СССР. Полученная шформация на 209 больных была введена в ЭВМ, где с испольэова-1ием метода определения прогностической информативности (метод Аннона) проведен абсолютный и относительный факторный анализ трогностичоской информативности показателей, входящих в анкету.

Поиск оптимального синдрома показателей минимизирующего соличество прогностических ошибок осуществлялся с использованием 5айесовской модели. Для выбора оптимальной модели применялся ме-•од направленного перебора различных моделей (решаю®« правил) [утей минимизации величины среднего риска озшбочных решений. По-1ск оптимального сющрог.'Д производился путем адаптивного отбора гаказателей. Методом скользящего контроля определялся процент юибок, получаешх о поыоцьп данной модели. После окончания на-гравлешюго перебора выбиралась модель, дающая наименьшее число оибок. На основании выработанного ретащего правила (прогностл-юской таблицы или гаш-пшого варианта прогностической таблицы) в лыках системы "СОВА" была разработана диалоговая автоматическая истеяа, которая колет быть реализована на CI1-4, Электроника-СО ,ВК, в операционной системе РАФОС.

Для определения информативности методик, входящих в карту Fililí', раднонухлиднне исследования и т.д.) использовалась обу-аюяая выборка. Информативность определялась методом Шеннона, роводенный анализ информативности показал, что ют одна методи-а не оказалась информативной в той степени, чтобы только на ос-овании ее одной можно было прогнозировать развитие ранних после-перационншг осложнений, в то ло врекя тфорттивность евядого

показателя могла возрастать при сочетании с другими. Были выявлены диапазоны информативности количественных показателей, в которых их различия у больных с осложнениями и без осложнений достоверны.

В связи о отсутствием значительной связи при проведении ко{ реляционного анализа РППГ и радиокуклкдного исследования легочной вентиляции, РППГ и ФВД, свидетельствующем о том, что эти методики не являются дублирующими, автоматизированный отбор показателей в прогностическое решающее правило с помощью ЭВМ включил все вышеперечисленные методики.

Наличие такого комплексного решающего правила способствовало получению хороших результатов качества прогнозирования, что » позволило на основе полученного решающего правила создать автомг тическую систему формирования груш риска возникновения ранних осложнений после фтизиохирургнческого лечения.

Проведенный экзамен решающего правила по 225 анкетам выявш ошибочные ответы в 15,155. Анализ их показал, что эту группу составили пациенты е недостаточной информацией о состоянии функции внешнего дыхания в дооперационном периоде.

Таким образом, с помощью РППГ в комплексе с исследованиями ФВД инструментальными и радионуклидными методами и данными кли-нико-лабораторного исследования возможно с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность развития в послеоперационном периоде ряда осложнений. Как показали наши исследования, ИШГ в этих целях наиболее информативна в предсказании развития плевролегочных осложнений и, в частности, пневмонии, ателектаза! остаточной плевральной полости. Выявленные закономерности позволили выделить группы больных, опасных развитием указанных после-

терационтсс осложнения, что, в свою очередь, способствовало осу-1ествлению целенаправленной предоперационной подготовки в качестве меры профилактики развития указанных осложнений. Аналогич-шй подход у 7 больных представил возможным отказаться от перво-ачальио избранного плана хирургического лечения и выбрать другое хирургическое вмешательство, не опасное развитием плевроле-чэчных осложнений.

Подобный подход позволил также уточнить, а в целом расширить группу больных с показаниями к резекции легких, у которых из-за шасности развития плевролегочных ослогшений (остаточная плевральная полость) возникла необходимость в осуществлении одновре-1енной коррегирующей торакопластики (3 наблюдения).

Тагом образоа, предложенный способ прогнозирования ряда плев-юлегочных ослоянений позволяет с достоверной вероятностью пред-¡глзать возможность развития указанных осложнений, что дает осно-шние предпринимать соответетвугецие методы профилактики опраде-гять хирургическую тактику при лечении больных с деструктивными [юрками туберкулеза легких.

С навей точки зрения, указанный подход п оценке хирургичес-со го риска также целесообразен на догоспитальном этапе обследо-мюия и лечения больных при определении показаний и противопока->аний я их хирургическому лечению, то ость при отборе больных «п сирургическое лечение в противотуберкулезных диспансерах, ВТЭК | т.д.

Результаты проведенных исследований позволяет сделать вывод > том, что использование методов РППГ в комплексе с другими факторами оценки состояния процесса в легких может способствовать заепкрению возможности хирургического лечения больных за счет

более точного выбора оптимального оперативного вмеоательсгва.

ВЫВОДЫ

1, Рентгенопневмополиграфня является универсальной методикой рентгенофункционального исследования органов дыхания, так как позволяет одновременно (качественно и количественно) во взаимосвязи изучать расстройства регионарной и общей легочной вентиляции, состояние реберного и диафрагмального компонентов. В 36,9? наблюдений при отсутствии по данным спирометрии обструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания с помощью РППГ выявлены локальные зоны нарушения воэдухонаполнения, возникающие на ранних этапах обструктивных нарушений,

2, Рентгенопневиополиграфия у больных туберкулезом органов дыхания и у больных диффузными и диссеминированными процессами

в легких во всех случаях позволила выявить зависимость нарушения функции внешнего дыхания от давности, генеза заболевания, протяженности и локализации процесса, уровня и характера поражения бронхо-логочных структур, что способствовало выбору наиболее оптимальной тактики терапевтического и хирургического лечения больных.

3. Разнообразие выявляемых вентиляционных нарушений {гкпо-вентиляция, эмфизема, парадоксальная вентиляция, "мраморность") наблюдается при всех клинических формах туберкулеза и обусловлено характером паренхинатозно-интерстициалъных изменений, состоянием дренирующей функции бронхов, протяженностью и выраженностью плевральных изменений и последствиями ранее перенесенных хирургических вмешательств,

4. Зонопневмополиграфия в боковой проекции и вертикальном

положении является важный дополнительным методом исследования для более точной оценки данных ИШГ, особенно при наличии мас-знвннх плевральных наслоений. В 4б£ наблюдений над больными фиб-розно-кавернозным туберкулезом и в 1656 инфильгративным туберну- • юзом зонопневмоподиграфия позволила устранить сукнациотшй эффект на снимке, выявить наличие вентиляционных нарушений, их характер и протяженность, степень участия в акте дыхания передних ! задних отделов диафрагму.

5. У 294 больных туберкулезом легюгх с сопутствующим пора-гениеа бронхиального дерева рентгенопнеЕиополиграфия, дополнен-гая пробами с физической нагрузкой и беротеком, позволила отдифференцировать функцяокальшй (52% наблюдений) и органический ха-»ктер обструкции (4в% наблюдений), уточнить механизма коыпенса-[ян внешнего дыхания в процессе антибактериальной терапии.

6. Шхробронхографяя удаленных участков легких п 86Я5 случа-

1в подтвердила наличие измененных рогионаркых и терминальных брон-:ов в ввдо разнообразной их деформации, ампутации боковых ветвле-1ИЙ бронхов в тех зонах легкого, в которых по данным РППГ иаблп-длпсь различного характера наруиенмя регионарной легочной венг иляции.

7. Коррелятивные сопоставления РППГ и ФВД, РППГ а рэдионук-ядного исследования регионарного легочного кровотока, венткляцют

больных туберкулезом органов дихания свидетельствуют об отсут-твни линейной и нелинейной связей между изучаемым! параметрам, оэтому пэречпелэжые методика исследования внешнего дыхания, ополняя друг друга, должны применяться в шито одновременно.

8. Показатели рентгенопневыоподигрефии свидетельствуй о ом, что на биомеханику дыхания в раннем послеоперационное по-

риоде оказывает непосредственное влияние исходный специфический процесс в легких, торакальный доступ, нарушение реберного каркаса, выраженность плевральных и паренхиматозных изменений на стороне оперативного вмешательства.

9. Вне зависимости от веда я объема резекции легкого характер компенсации внесшего дыхания в послеоперационном периоде по данным РППГ связан со стороной хирургического вмешательства. Пр! левосторонних операциях диафрагиальный компонент биомеханики дыхания страдает в наименьшей степени, а при правосторонних операциях преобладает реберный механизм компенсации дыхания.

10. Разработанный с помощью ЭВМ способ прогнозирования развития плевролегошых осложнений в раннем послеоперационном перш де позволил с точностью до 85£ предсказать вероятность развития указанных осложнений, что способствует принятию целенаправленны; своевременных мер профилактики их развития, а также более точному выбору оперативного вмешательства у больных с показаниями к хирургическому лечению,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для углубленной рентгенодиагностики туберкулеза органов дыхания с целью выявления ранних признаков нарушения ФВД, уточнения генеза заболевания, протяженности поражения классическое рентгеноморфологическое исследование должно быть дополнено рент генофункциональным.

2. Рентгенофункциональное исследование рекомендуется произ водить с помощью универсального устройства отечественного произ водства "Рентполиграф ВРП-2/4", оснащенного биосинхронизатором для автоматического включения рентгеновского аппарата, которое

•оответствует современным требованиям и возможностям практичес-сого здравоохранения, осуществимо в любом редагенодиагностичес-(ом кабинете.

3. Рентгенопневмополиграфия является универсальной методи-юй рентгенофункционального исследования органов дыхания, так 1ак позволяет одновременно (качественно и количественно) изучать расстройства регионарной и общей легочной вентиляции и состояние зеберного, диафрагмального компонентов внешнего дыхания во взаимосвязи,

4. Сочетание рентгенопневмополиграфия с фармакологическими пробами, а также с пробами с физической нагрузкой у больных ту-

5еркулезом органов дыхания с бронхиальной обструкцией позволит * »

врачу клиницисту уточнить характер обструктивных изменений, что 5удет способствовать своевременной коррекции проводимого терапевтического лечения.

5. Внедрение РППГ в практику легочно-хирургических отделений позволит более объективно оценить функциональное состояние аппарата дыхания, выявить механизмы компенсации. Это создаст условия для более точного выбор« хирургического вмешательства.

6. РППГ, произведенная больным с ограниченными процессами в легких, подвергшихся однотипному оперативному вмешательству -сегментарной резекции и лобэктомии из различных хирургических доступов, свидетельствует о значительном снижении функция внеэ-него дыхания в послеоперационном периоде у больных, оперированных из задне-бокового доступа. Достоверно доказана калдя трав-катичность трансстерналыюго доступа даге у больных с выраженными функциональными нарушениями. Вольвое влияние на функциональные показателя оказывает я уровень тор&хотошв: чей юзе

уровень торакотомии, тец более выражены нарушения ФВД по данным РППГ.

7. Рентгенофункциональные изменения после пульмонэктомии характеризуются гнпервентиляцией единственного легкого с последующим развитием эмфиземы, снижением респираторной активности вспомогательной дыхательной мускулатуры.

6. При выполнении торакопластики респираторные нарушения зависят от объема торакопластики, степени выраженности плевральной реакции в послеоперационном периоде. Наиболее щадящей в функциональном плане является резекция части легкого и ЛЭП с селективной верхней торакопластикой.

'9. Механизм компенсации функции внешнего дыхания после левосторонних операций осуществляется за счет увеличения функции легочного, реберного и диафрагыального компонентов правого геми-торакса, а после правосторонних операций - за счет диафрагыального и в меньшей степени реберного компонентов внешнего дыхания.

10. Созданная автоматизированная система формирования групп риска в возникновении ранних о сложений даст возможность улучшить результаты оперативного лечения.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Функция внешнего дыхания у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. //Сб. "Рентгенофункциональные методы исследования различных органов и систем". Тезисы докл. Всесоюзн. конф. Обнинск, 1983, с.25-26 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой).

2. Биомеханика дыхания у больных туберкулезом легких в раннем послеоперационном периоде. // Сб. "Рентгенофункциональные методы исследования различных органов и систем". Тезисы докл. Все-

союэн. конф. Обнинск, 1983, с,26-28 (в соввт. с Л.И.Дмитриевой, А.В.Ивановым, К.Ж.Мукаевым).

3. Применение рентгенопневиополиграфии в диагностике нарушений функции внешнего дыхания у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. // Проблемы туберкулеза, 1984, № 10, с.36-40 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой, И.С.Амосовым, В.А.Дегтяревым, Е.И.Смоленковыи).

4. Некоторые аспекты рентгенологической диагностики нарушения функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких. // ЫРЖ, 1984, р.П, № 12, с.36, публ. № 2340 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой, В.Е.Молышковыа, В.А.Самойленко, Д.А.Удаловыи).

5. Биомеханика дыхания у больных туберкулезом легких в раннем послеоперационном периоде, // ШН, 1984, р.П, № 12, с.37, публ. № 2341,

6. Оценка функциональной операбельиости больных туберкулезом легких и при сочетанном поражении по дшвшм рентгенопиевмо-полиграфии. // "Хирургическое лечение больных сочегганными с туберкулезом и нетуберкулезшши заболеваниями легких в противотуберкулезных учреждениях". Сб. тр. ЦНИИГ 113 СССР, том ХХШ, Цосква, 1984, с.33-34.

7. К гопросу дифференциальной рентгенодиагностики фибрози-рухадих аяьвсолстов. // Сб.' "Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания", Москва, 1984, с.20-24.

8. Рентгеносокаотнка морфологических и функциональных изменений при хронических бронхитах. // Тер. архив, 1985, № 9,

с.105-109.

9. Рентгеносемиотпха функциональных изменений органов дшга-ния у больных с ограничившая форааш туберкулеза. // Проб л. ту-

беркулеза, 1985, * 12, с.19-23.

10. Рентгеносеыиотика функциональных изменений органов дыхании у больных туберкулезом легких. // Тезисы дохл. X Всесоозн. съезда фтизиатров. Киев, 1986, с,

11. Ренггенопневмололигрофия в оценке состояния органов дыхания у больных туберкулезом легхих. // Тезисы докл. УП Республ. конф. фтизиатров. Рига, 1996, с. 18-20 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой А.В.Ивановым, К.Ж.Мукаевым).

12. Сравнительная семиотика диссеыинированного туберкулеза и саркоидоза легких. // Тезисы докл. УП Республ. конф. фтизиатров. Рига, 1986,с.20-21 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой, В.В.Ратновой!

13. Возможности рентгенопневмополиграфии в оценке состояния регионарной легочной вентиляции у больных туберкулезом органов дыхания. П В сб. "Актуальные проблемы пневмофтизиологии". Москва, 1986, с.82-85 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой, К.К.Кунаевым, А.В.Ивановым).

14. Рентгенологическая диагностика экзогенных аллергических альвеолитов. // Тез. докл. на I съезде пульмонологов Сибири, Дал: него Востока и Крайнего Севера. Благовещенск, 1986, с.109-110

(в соавт. с Л.И.Дмитриевой, Р.М.Ыамнляекы," В.В.Ратновой).

15. Методологические основы лучевой диагностики заболеваний легких во фтизиатрии. // Аудиовизуальные методические рекомендации Минздрава СССР, Москва, ВНИИШ, 1987 (в соавт. с Л.И.Дыитрие вой, Н.П.Погодаевой, И.В.Шварцер, В.В.Грещевой),

16. Рентгенологическая семиотика туберкулеза органов дыхания. // Аудиовизуальные методические рекомендации Минздрава СССР Москва, ВШИМИ, 1987 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой, Н.П.Погодаевой, Н.Я.Демвдчик, Е.Н.Дкенжера, И.В.Шварцер).

17. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики изменений в легких при диссемянированнои туберкулезе. // Тезисы докл. УI Всеросс. съезда фтизиатров. Кемерово, 1987, с. '

(в соавт. с Л.И.Дмитриевой, В.В.Ратновой).

18. Ыорфофунхцяональная рентгенодиагностика сарковдоза легких и экзогенного аллергического альвеолита. // Материалы юбилейной конф., поев. 50-леткю со дня основания кафедры фтизиатрии Тбилисского ГИУВа. Тбилиси, 1987, с.75-77.

19. Применение рентгенопневмополиграфии в диагностике функциональных нарушений органов дыхания у больных инфильтративным туберкулезом. // Пробл. туберкулеза, 1987, № 12, с.14-18.

20. Рентгенологические методики в дифференциальной диагностике заболеваний легких. //В сб. "Совр. вопр, дифференциальной диагностики н теоретических исследований при туберкулезе". Москва, 1987, с.49-52 (в соавт. с К.С.Амосовыы).

21. Рентгенодиагностика фиброзируюцих альвеолитов (морфо-функциональные аспекты). // Радиология - Диагностика, 1988, Р29, я.2, с.319-326 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой).

22. Норфофункциональная рентгенодиагностика диссеиинирован-ного туберкулеза и сарковдоза. // Материалы Ш съезда фтизиатров Узбекистана. Тапкент "Медицина" Уз ССР, 1968, с.87-88.

23. Рентгеиосемиотика идиопатнческого фиброза легких и экзогенного аллергического альвеолита. // Пробл. туберкулеза, 1988, » 5, с.31-36 (в соавт. с Л.«.Дмитриевой).

24. Динамика рентгеиофуняционаяышх показателей органов дыхания у больных деструктивным туберкулезом в зависимости от характера оперативного вмешательства. // Проба, туберкулеза, 1988, № II, с.30-33 (в соавт. с Л.И.Дмитриевой, В.А.Овановмм,

А.В,Ивановым, Ч.Назаровым, В.В.Трецовой).

25. Опыт применения рентгенопневмополиграфии в диагностике функциональных нарушений органов дыхания у больных инфильтратив ным туберкулезом. // Радиология - Диагностика, 1989, 30, н.2, с.119-125 (в соавт. о Л.И.Дмитриевой, И.С.Амосовым, В.А.Дегтяревым).

Л-32036. Подписано в печать 29/1-90г. Отпечатано в ПК НПО "Союзиединформ?

Зан. 150.

Гирак 100 9В8.