Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение применения оротата магния у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца

На правах рукописи

РГБ ОД 2 9 ЯНВ 2004

Дьяченко Анна Валентиновна

Клиническое значение применения оротата магния у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца

Педиатрия - 14.00.09.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Домницкая Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик Таболин Вячеслав Александрович доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится ¡аседании диссертационного

совета Д.208.050.01 в, 117513, Москва, Ленинский проспект, 177, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Минздрава РФ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чернов В. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (ДСТС) у детей, наиболее распространенными проявлениями которого являются пролапсы атриовентрикулярных клапанов (ПАВК) и аномально расположенные хорды в полости левого желудочка (АРХ) привлекают к себе пристальное внимание педиатров по ряду причин. В первую очередь это связано с увеличением распространенности различных вариантов соединительнотканной дисплазии из-за ухудшения экологической обстановки, большой частотой встречаемости в популяции ПАВК, риском развития таких тяжелых осложнений как нарушения сердечного ритма, инфекционного эндокардита и внезапной смерти (ВоёоиБзЬувку, 1987).

Синдром ДСТС, включающий пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, а также аномально расположенные хорды выделен в 1990 г. в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (Воис1ои1аз Н., 1990).

По мнению большинства авторов, основу патогенеза идиопатических ПАВК составляют генетически детерминированные нарушения различных компонентов соединительной ткани, что приводит к «слабости» створок атриовентрикулярных клапанов и их пролабированию в полость предсердий.

Существует мнение, что выраженность клинической симптоматики у больных с ПАВК зависит от дефицита магния (М§) помимо влияния дисфункции вегетативной нервной системы. Ряд исследований показал снижение его содержания в скелетных мышцах, волосах при нормальном уровне М£ в плазме крови (Рыбников А.И., 1978).

В настоящее время тактика ведения детей с идиопатическими ПАВК не отработана, так как отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе ПАВК, в некоторых случаях отрицается необходимость какого-либо лечения

этих детей. Поэтому их лечение носит, как правило, симптоматически] характер и является, по существу, лечением вегетативной дистонии (ВД) 1 сопутствующих осложнений. Высокая частота выявляемое™ синдром ДСТС, полиорганность поражения, делают эту проблему весьма актуальной Имеются единичные работы о применении солей как специфическо! этиопатогенетической терапии у взрослых и детей с синдромом ДСТС Однако, не существует единого мнения о продолжительности и доза применения препаратов

Цель исследования

—Изучение эффективности и обоснование целесообразности применени оротата магния (магнерота) у детей с синдромом дисплазии соединительно ткани сердца.

Задачи исследования

В соответствии с целью исследования были поставлены следующи задачи:

1. Изучить влияние терапии магнеротом на клиническую картину у дете с синдромом ДСТС в зависимости от степени его выраженности.

2. Изучить влияние терапии магнеротом на параметры стандартно электрокардиограммы (ЭКГ), показатели холтеровского мониторировани ЭКГ, на суточный профиль артериального давления (АД), вариабельное! сердечного ритма и АД у детей с синдромом ДСТС различной степей выраженности.

3. Исследовать влияние магнерота на глубину ПАВК, степе! атриовентрикулярной регургитации, размеры полости желудочков г данным эхокардиографического исследования сердца у детей с синдромо ДСТС в зависимости от степени дисплазии.

4. Исследовать динамику уровня внутриэритроцитарного магния у детс с синдромом ДСТС после терапии магнеротом в зависимости от степени е] выраженности.

Научная новизна

Нами установлено, что после применения магнерота у детей с синдромом ДСТС отмечается уменьшение частоты многих симптомов и степени тяжести ВД.

Исследование показало, что после терапии магнеротом, по данным ЭхоКГ, у детей с большой частотой отмечается исчезновение ПАВК, при этом глубина его у детей с сохранившимся ПАВК достоверно уменьшается. Также нами было выявлено достоверное уменьшение частоты и степени АВ регургитации, отмеченное уменьшение размера левого предсердия у детей с ПАВК за счёт уменьшения АВ регургитации достоверности не имело. Проведённая нами работа позволила выявить взаимосвязь между улучшением эхокардиографической картины и уменьшением клинической симптоматики у детей с ПАВК после проведённого курса терапии магнеротом.

Суточное мониторирование АД выявило снижение уровня систолического и диастолического АД после курса терапии магнеротом у детей с синдромом ДСТС различной степени выраженности.

Применение магнерота привело, по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, к достоверному уменьшению частоты над- и желудочковой экстрасистолии, частоты сердечных сокращений у детей с синдромом ДСТС.

Нами была показана возможность коррекции с помощью магнерота суточного профиля АД у детей с синдромом ДСТС.

Впервые была изучена динамика вариабельности ритма сердца у детей с ПАВК после терапии магнеротом. По результатам временного анализа вариабельности ритма сердца в результате проведённого шестинедельного курса лечения магнеротом установлено достоверное уменьшение числа детей

с ПАВК, имеющих симпатический тонус ВНС и увеличение числа детей, имеющих парасимпатический тонус ВНС.

Нами впервые проведено определение внутриэритроцитарного уровня магния с помощью атомно-эмиссионного спектрометра с индуктивно-связанной плазмой (ИСП) детям с различной степенью ПАВК до и после терапии магнеротом.

Практическая значимость

Показано достоверное уменьшение частоты и тяжести симптомов ВД у детей с синдромом ДСТС в виде цефалгического синдрома, вегетативных кризов, болевого синдрома в левой половине грудной клетки, сердцебиений, липотимий после применения магнерота. Клинически значимая эффективность терапии относительно степени выраженности симптомов ВД отмечена у большинства пациентов.

Показана диагностическая значимость и высокая информативность проведённого комплекса исследований, включающего стандартную ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование суточного профиля АД, вариабельности сердечного ритма и АД, эхокардиографию, что диктует необходимость проведения данных исследований детям с синдромом ДСТС в динамике.

Терапия магнеротом привела к уменьшению числа детей с предсердным ритмом, нарушениями процесса реполяризации миокарда левого желудочка, с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.

После проведённого курса лечения магнеротом выявлено достоверное уменьшение частоты нарушений ритма сердца: тахикардии, частоты желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии у детей с синдромом ДСТС различной степени выраженности.

Применение магнерота привело к достоверному снижению максимального и минимального систолического и диастолического АД. Увеличилось число детей с суточным профилем АД типа диппер, сократилось - с типом нон-диппер и овер-диппер.

Достоверно уменьшилось число детей с симпатикотонической и увеличилось с парасимпатической реактивностью ВНС.

Показана принципиальная возможность исчезновения и уменьшения глубины ПАВК, уменьшения и исчезновения АВ регургитации, а также уменьшения размеров левого предсердия у детей с ПАВК различной степени выраженности.

После проведённого шестинедельного курса лечения магнеротом отмечено достоверное повышение внутриэритроцитарного уровня магния у детей с различной степенью ДСТС, что является обоснованием применения препарата в качестве этиопатогенетической терапии.

Все вышеизложенные результаты проведённого клинико-инструментального обследования доказали высокую эффективность применения магнерота у детей с синдромом ДСТС, что может служить показанием к его применению у таких детей вне зависимости от степени выраженности дисплазии.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений детского корпуса Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ. Полученные результаты используются в педагогическом процессе при обучении клинических ординаторов кафедры кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра Медицинского центра УД Президента РФ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 22 июля 2003 г. на совместной научной конференции врачей корпуса N3 ЦКБ МЦ УД Президента РФ и сотрудников кафедры кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста i состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций i списка литературы, включающего 179 отечественных и 104 иностранны) источника. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 17 рисунками i включает 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 100 детей < синдромом ДСТС. В зависимости от степени дисплазии соединительно} ткани сердца все дети были разделены на 4 группы: 1-23 ребёнка с 1 степенью ПМК, II - 24 ребёнка со 2 степенью ПМК, III -27 детей с АРХ i ПАВК. Контрольную группу составили 26 детей с изолированными ПАВЬ различной степени выраженности или в сочетании с АРХ.

Средний возраст обследованных детей из групп лечения составил 12,' лет, из них 28 девочек (по 10 в I и III группе, 8- во второй) и 46 мальчико] (13 - в I группе, 16 - во II, 17 - в III). В контрольной группе средний возрас детей составил 13,6 лет. Среди них были 9 девочек и 17 мальчиков. При этол среди обследованных лиц всех четырёх групп несколько преобладал! мальчики.

Детям из групп лечения назначались таблетки магнерот, содержащи 500 мг оротата Mg (32,8 мг элементарного Mg) в дозе 50 мг/кг в сутки i течение первой недели терапии и 25 мг/кг в сутки со второй недели Длительность курса терапии составила шесть недель. Дети из контрольно! группы магнерот не получали.

Всем детям проводилась стандартная ЭКГ. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с помощью комплексной системы "SHILLOR" (Германия). В ходе исследования регистрировали ЧСС, количество эпизодов тахикардии и брадикардии, нарушения ритма и проводимости, количество эктопических сокращений. Все показатели оценивали отдельно в ночное время (00.01 - 06.00), дневное время (06.01 -24.00) и в целом за сутки. Критериями тахи- и брадикардии при холтеровском мониторировании у детей послужили результаты работ M.B.Brodsky (ст. научный сотр. НЦЗДРАМН, проф.Куприянова О.О.).

68-ми детям на многофункциональной системе "Cardio Tens" проводилось суточное мониторирование АД, оценивалась вариабельность АД и ритма сердца. Мониторирование проводили в течение 24-х часов с 15-минутными интервалами в дневное время и с 30-минутными - в ночные часы. Критериями повышенного и пониженного артериального давления у детей с учётом суточного профиля послужили разработки Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Степень повышения и понижения АД оценивалась по перцентильным таблицам в рамках вышеуказанных разработок.

Анализировали максимальные, минимальные и усреднённые величины систолического, диастолического, среднего гемодинамического АД и частоты пульса, а также ряд индексов. Вариабельность АД у детей оценивали в дневные, ночные часы и в целом за сутки с помощью коэффициента вариации, который рассчитывался автоматически системой "Cardio Tens". Оценка производилась методом сравнения данного коэффициента с нормативными значениями из пособия для врачей, разработанного сотрудниками Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ по результатам собственных исследований.

Для оценки динамики изменений вариабельности АД после терапии магнеротом рассматривался также суточный индекс (СИ) - разница между среднедневными и средненочными показателями, выраженная в абсолютных

величинах, который рассчитывался также автоматически. По величине суточного индекса были выделены три группы детей:

диппер - СИ 10-20%, это дети с нормальным снижением АД в ночные часы;

нон-диппер - СИ 0-10%, это дети с недостаточным ночным падением АД;

овер-диппер - СИ>20%, это дети с чрезмерным падением АД ночью, найт-пикер - СИ < 0, т. е. с ночным АД, превышающим средние дневные величины.

Исследование вариабельности ритма сердца также проводилось 68-ми детям, 20 из которых составили дети из группы контроля (ст. научный сотр. НЦЗД РАМН, проф.Куприянова О.О.). Исследование проводилось в течение суток при помощи многофункциональной системы "Cardio Tens системы LP-Рас. Оценку вариабельности ритма сердца проводили с помощью временного анализа (Макаров JI.M., «Холтеровское мониторирование», 2000).

Эхокардиографическое исследование у детей выполнялось на аппарате "Vingmed CFM-80" (Германия) по общепринятой методике в одномерном и двухмерном режимах (зав. службой функциональной диагностики ЦКБ, д.м.н. Домницкая Т.М.). ПАВК у детей диагностировали при наличии систолического провисания одной или нескольких створок

атриовентрикулярного клапана (АВК) на 3 мм и более в момент максимального пролабирования. Пролабирование на 3-5 мм расценивалось как 1-я степень, на 6-8 мм - как 2-я степень.

Кроме того, при ЭхоКГ определяли диаметр и объем левого и правого предсердий, конечно-систолический и диастолический размеры полости левого желудочка и диаметр правого желудочка. Также определяли тип гемодинамики, ударный объём, фракцию выброса и толщину миокарда левого желудочка.

Атриовентрикулярную регургитацию крови определяли методом цветного допплеровского сканирования в В-режиме.

и

Методом атомно-абсорбционного анализа 20-ти детям с синдромом ДСТС различной степени выраженности определяли уровень внутриэритроцитарного Mg. Анализ проводили с использованием атомно-эмиссионного спектрометра с индуктивно-связанной плазмой (ИСП) "Atomscan-25" фирмы Thermo Jarrel Ash (США) (Институт пластмасс, к.х.н. Прудскова Т.Н.).

На компьютере IBM РС/АТ-586 в системе FoxPro была создана база данных. Вся информация формализовывалась в соответствии с задачами исследования. Для обработки данных был применен стандартный статистический пакет программ SPSS 11,0.

Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Количественные показатели в сравниваемых группах сопоставляли по t-критерию Стыодента для двух выборок и с помощью дисперсионного анализа. Для того чтобы оценить динамику количественных значений был рассчитан показатель (А ,%). Для определения значимости изменений этого показателя применяли t-критерий Стьюдента для одной выборки.

Для изучения распределения качественных признаков в группах сравнения использовали таблицы сопряженности признаков, Х-квадрат и точные критерии Фишера. Для анализа малых выборок (до 30 наблюдений) применяли непараметрические методы статистической обработки данных с поправкой Йетса. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Динамика клинической симптоматики

После применения магнерота у детей с синдромом ДСТС выявлено достоверное уменьшение тяжести клинической симптоматики со стороны

ЦНС в виде снижения частоты встречаемости цефалгического синдрома -головные боли исчезли у 84,5% детей (табл.1).

Таблица 1

Динамика частоты симптомов ВД у детей с синдромом ДСТС после

терапии магнеротом (%)

Показатели 1 группа N=23 II группа N=24 III группа N=27 Контроль N=26

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Исход, данные После 6 недель

С-м болей в левой половине грудной клетки 52,2 26,1* 54,2 33,3 44,4 11,1** 69,2 67,2

Сердцебиения 26,1 21,7 50,0 12,5# 51,9 11,1« 38,5 37,3

С-и раздражённого кишечника 21,7 4,3» 12,5 12,5 14,8 14,8 26,9 26,9

Головные боли 39,1 13,0« 58,3 33,3« 51,9 18,5** 46,2 45,4

Вегетативные кризы 17,4 4,3« 33,3 12,5* 29,6 3,7* 26,9 25,6

Примечание. Различия достоверны при сравнении результатов до и после лечения:* -р<0,05, ** -р<0,01, # - р<0,001.

Количество детей с вегетативными кризами уменьшилось в целом на 60,4%. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта, частота симптомов раздражённого кишечника уменьшилась в целом на 17,4% после шестинедельного курса терапии. Частота болей в левой половине грудной клетки уменьшилась после лечения на 80,3%. Нарушения вегетативной регуляции ритма сердца в виде жалоб на сердцебиения исчезли у 82,7% всех пролеченных детей. После терапии отмечено достоверное уменьшение тяжести В Д. Так, симптомы ВД отсутствовали у 10,6% лиц, число пациентов с легкой степенью увеличилось в 1,6 раз и составило 78,7% от числа всех детей из групп лечения (49,3% до терапии), среднетяжёлая ВД отмечена у 18,7% детей (46,7% до терапии), а тяжелая степень ВД обнаружена у 1 ребёнка (0,01%; 4,0% до терапии). В группе контроля существенных изменений в течении ВД не выявлено.

Клинически значимая эффективность терапии (уменьшение в баллах тяжести ВД на 50% и более от исходного уровня) отмечена у 49,3% детей,

улучшение, которое очень часто соответствует клинически значимому |>фекту терапии (уменьшение тяжести на 25-49%) - у 34,3% лиц.

Динамика показателей электрокардиограммы покоя у детей с ПМК в результате терапии магнеротом

При статистической обработке данных стандартной ЭКГ покоя у детей с шдромом ДСТС до и после проведённого лечения магнеротом отмечены эстоверные различия следующих показателей: на 64,1% в целом по группам :чения уменьшилось число детей с предсердным ритмом, у 37,3% детей |упп лечения исчезли нарушения процесса реполяризации миокарда левого елудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса исчезла у 33,6% ;тсй (рис.1)

37,3%

□ предсердный ритм

В нарушение процессов реполяризации миокарда левого желудочка

□ неполная блокада правой ножки пучка Гиса

1С. 1. Динамика показателей стандартной ЭКГ после шестинедельного курса магнерота у дете{ :индромом ДСТС (% от всех детей из групп лечения)

В группе контроля за шесть недель наблюдения изменений со стороны жазателей ЭКГ покоя не отмечено.

Динамика показателей холтеровского мониторирования электрокардиограммы

При анализе показателей холтеровского мониторирования ЭКГ после юведённой терапии магнеротом наибольшие изменения выявлены у детей с

ПМК 2 степени - достоверно уменьшилась максимальная ЧСС на 14,7 уд./мин., показатель желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) с частотой более 100 эпизодов в сутки уменьшился на 13,3%, частота наджелудочковых экстрасистол в количестве более 100 в сутки - на 26,7%, частота ЖЭ III-V градации сократилась на 20%.

Динамика показателей суточного мониторирования артериального

давления

Суточное мониторирование АД позволило выявить снижение уровня АД после терапии магнеротом во всех группах лечения. В активный период отмечалось практически одинаковое количество достоверных изменений АД у детей с различной степенью ДСТС.

После шестинедельного приема магнерота в активный период количество детей с повышенным уровнем максимального систолического АД уменьшилось на 18,7%, максимальный эффект наблюдался во II группе, при этом у 43,6% детей всех групп лечения было отмечено снижение максимального систолического АД на 5-10 мм рт. ст.

Нормальный уровень максимального систолического АД после терапии отмечен нами у 35,4% детей (50,0% детей до лечения), повышенный - у 8,3% (27,0% до лечения), пониженный - у 52,0% (16,6% до лечения), в то время как нормальный уровень максимального диастолического АД после курса терапии магнеротом был отмечен у 56,5% детей (41,6% до лечения), повышенный - у 43,7% всех детей из групп лечения (58,3% до лечения), причём, у 31,2% всех детей из групп лечения уровень данного показателя снизился на 0-5 мм рт. ст., у 14,2% - повысился на 0-5 мм рт. ст. (рис. 2,3)

20 15

| Ю

5 -

18,7

10,4

6,2

16,6

10,4

4,1

2 2

гт

0-5ммрт. ст. 5-10 мм рт. ст. >10ммрт. ст. степень снижения АД

□ I группа ВII группа ОМ! группа □

Рис. 2. Степень снижения максимального систолического АД у детей с синдромом ДСТС I результате терапии магнеротом в активный период (% от всех детей из групп лечения)

20 18

12

□ 18,7

-

□ 12,

■ — □ 10,4

□ 8,3

□ 6,2

.А? □ 4,1Ь '

□ 0 гй □ 0 ПО 1

0-5 мм рт. ст. 5-10 мм рт. ст. >10ммрт. ст. степень снижения АД

□ I группа ОII группа ОШ группа

Рис. 3. Степень снижения максимального диастолического АД у детей с ПАВК после терапт магнеротом в активный период (% от всех детей из групп лечения).

Наибольшая степень достоверности изменений выявлена со стороны нескольких показателей: максимального систолического АД, уровень которого снизился в среднем на 5,3 мм рт. ст., минимального систолического и диастолического АД - на 7,6 мм рт. ст. и на 7,4 мм рт. ст. соответственно, а также со стороны средней ЧСС, уровень которой снизился на 7,8 уд./мин.

Максимальное диастолическое АД достоверно уменьшилось (на 2,2 мм рт. ст.) только у детей II группы (табл.2).

Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования АД у детей с

синдромом ДСТС до и после терапии магнеротом (М ± т)

Показатели I группа N=14 11группа^14 III группа N=14 Контроль

САД макс мм рт. ст. До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Исход, данные Через 6 недель

Адс.макс. мм рт. ст. 100,1 ±1,5 105,9±1,3# 102,4±0,7 101,0±0,2* 102,1 ±0,7 102,8±0,9 101,0±1,4 101,0±1,4

Адд.ср. мм рт. ст. 136,0±1,0 132,0±2,4* 137,6±1,0 132,ЗАО,4# 134,6±1,1 130,0±2,5" 136,2±2,4 136,2±2,4

Аде.мин. мм рт. ст. 68,4± 2,0 64.Ш.45* 70,6± 1,1 68,6 ±0,4 71,8 ±1,4 68,3± 1,8* 67,0±1,2 67,0± 1,2

Адд.мин. мм рт. ст. 101,3±2,2 92,4±2,8* 107,4±1,9 99,8±1,9»* 104,8±1,8 93,3 ±2,2# 9б,0±2,7 96,0 ±2,7

Адс.мин.мм рт.ст.,пасс. период 54,4±3,0 45,3± 1,2* 54,2± 2,2 46,8±0,9" 54,8± 2,5 47,1± 1,1 51,7±1,0 51,7*1,0

Примечание - различия достоверны при сравнении результатов до и после лечения: *-р<0,05 **-р<0,01,#-р<0,001.

Нами была проанализирована динамика суточного профиля АД у детей с ПАВК после проведённой терапии магнеротом.

Выявлено увеличение количества пациентов с суточным профилем АД типа "диппер" в целом на 22,1%, количество детей с типом "нон-диппер" уменьшилось на 5,9%, а "овер-диппер"- на 16,2% (табл.3).

ТаблицаЗ

Динамика суточного профиля АД у детей с ПАВК до и после

терапии магнеротом (%)

Тип I группа II группа III группа Контроль

профиля До После До После До После Исходные После 6

терапии терапии терапии терапии терапии терапии данные недель наблюдения

"диппер" 22,8 25 19,7 27,0* 22,8 35,4* 70 70

"нон- 6,4 2,3** 3,8 2,0 0 0 19 19

диппер"

"овер- 4 1,4* 7,9 2,6* 12,5 4,2* 10 10

диппер"

"найт- 0 0 0 0 0 0 4,7 4,7

пикер"

Примечание - различия достоверны при сравнении результатов до и после лечения: *- р<0,05 **-р<0,01,#-р<0,001.

В группе контроля динамики со стороны данного показателя не отмечено.

Динамика показателей временного анализа вариабельности ритма

сердца

Нами была изучена динамика показателей временного анализа вариабельности ритма сердца у детей с синдромом ДСТС после терапии магнеротом (табл.4)

Таблица 4

Показатели I группа N=14 II группа N=15 III группа N=19 Контроль N=20

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения Исход, данные После 6 недель

БЭШ (мс) 160,4 166,3 181,3 190,9« 160,8 178,2*« 171,0 171,5

г-М550(мс) 55,0 55,0 55,0 52,7 | 38,8 48.5# 53,5 54,1

ВИЭО 54,7 54,7 54,8 52,71 38,5 48,5# 53,2 53,8

ЗОАММ(мс) 262,2 324,5»' 307,0 277,7 268,2 293,5 251,1 255,0

эпшюх 76,3 70,2 86,5 86,0 | 65,5 75,7# 72,3 72,6

рШ 18267,6 16051,8 17578,2 16489,7 10613,6 15582.8« 17829,0 17874,6

рШ50 (%) 22,8 22,7 23,6 23,0 1 12,9 19,4# 20,0 20,2

Всего сокращений 101072 90542,8" 88177,9 86898,1 97393,9 91263,8 98416,0 97733,7

N сокращений 95862,8 85024,8*« 82969,6 81652,2 94290,6 85534,2«* 93992,5 93272,5

НИУП 42,5 44,7 54.8 52,0 43,2 51,0# 41,2 41.6

Примечание - различия достоверны при сравнении результатов до и после лечения:

*- р<0,05, **-р<0,01,#-р<0,001.

По результатам проведённого нами исследования у пациентов III группы, включающей детей с ПАВК в сочетании с АРХ в полости левого желудочка, отмечено наибольшее количество достоверно изменившихся показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца. Так, уровень БОКИ (стандартное отклонение всех анализируемых интервалов) в этой группе достоверно увеличился на 17,3 мс (10,7%, р<0,05) в отличие от II группы, где отмечено его увеличение лишь на 9,5 мс (5,3%, р<0,05). Также нами отмечено существенное увеличение с высокой степенью достоверности уровня ряда других показателей: г-МББО (квадратный корень суммы разностей последовательных ЛЯ интервалов) на 25%, БОББ (стандартное отклонение разницы между соседними интервалами Ш1) - на 26%, ЗБЫКТЮХ - на 15,5%, р№\т (общее количество зарегистрированных за 24 часа различий

соседних интервалов, различающихся более чем на 50 мс.) на 46,8%, рЫ№ (процентная представленность эпизодов различия последовательнь интервалов Ш1 более чем на 50 мс) - на 6,4% (р<0,001 для вс< вышеуказанных показателей). Выявлено достоверное увеличение уров! ЯОАЫМ (стандартного отклонения усреднённых за 5 минут значеш интервалов Ю1) в I группе - на 23,6% (р<0,01).

После проведённой терапии магнеротом по результатам временно] анализа вариабельности сердечного ритма с учётом клиническс симптоматики, используя нормативы, принятые индивидуально для дет< разного возраста, установлено достоверное уменьшение числа детей синдромом ДСТС, имеющих симпатический тонус ВНС (Макар< Л.М.,табл.5).

Таблица

Распределение вегетативного тонуса нервной системы у детей с ПА1 (% по группам)

Тонус вегетативной нервной системы I группа N=14 11 группа N=15 III группа N=19 Контроль N=20

До терапии После терапии До терапии После терапии До терапии После терапии Начало После 6 недель наблюден.

Симпатии-ческий тонус ВНС м д м д м д м д м д м д м д м д

50,0 0 29,0 * 0 20,0 13,3 13,3 6,6 31,5 10,5 10,5 10,5 30,0 5,0 30,0 5,0

Парасимпатический тонус ВНС 0 14,2 7,1 14,2 6,6 0 6,6 6.6 10,5 0 15,7 5,2 0 0 0 0

Нормотония 28,5 7,1 35,6 * 14Д 40,0 20,0 46,6 20,0 36,8 10,5 42,1 ** 15,7 40,0 25,0 40,0 25, 0

Примечание - различия достоверны при сравнении результатов до и после леченш

*-р<0,05 **-р<0,01.

В I и III группах их число уменьшилось на 14,0% и 20,0 соответственно. Во II группе количество детей с симпатическим тонусс ВНС уменьшилось на 8,0%, что не имело достоверности. Было выявле! достоверное увеличение числа детей, имеющих парасимпатический тон; ВНС максимально в III группе - на 11,0%, и имеющих нормотонию в равне степени в I и III группах на 9,0%.

Динамика эхокардиографических показателей

Исчезновение ПМК после терапии магнеротом отмечено во всех группах лечения с большой частотой: в I группе у 30,5% детей (р<0,001), во II группе - у 33,4% детей (р<0,001), при этом глубина его у детей с сохранившимся ПМК уменьшилась на 1,7 мм (р<0,001) в I группе и на 1,7 мм во II группе (р<0,001). В III группе, в которую вошли дети с ПАВК 1 и 2 степеней в сочетании с АРХ в полости левого желудочка, ПМК исчез у меньшего количества детей (11,2%), при этом глубина его у детей с сохранившимся ПМК уменьшилась также на меньшую величину - 1,6 мм (р<0,001). Количество детей с ПТК сократилось после терапии магнеротом в III группе на 18,5% (р<0,05), при этом глубина его у детей с оставшимся ПТК уменьшилась на 1,0 мм (р<0,05, рис.4).

ПТК после терапии

q ПТК до терапии

ПМК после терапии

ПМК до терапии

139

J333 р<0,05

139

Ц51.8

Г88Ж ) 66,6 Р<5,М1 169,5 p<o.ooi

100

р<0,001

100 100 100 100

% детей

□ I группа E3II группа Dili группа □ Контроль

Рисунок 4. Динамика частоты ПАВК после терапии магнеротом (%, М±т).

Число детей с ПМК 1 степени без регургитации (дети I группы) после курса терапии магнеротом увеличилось на 17,4%, частота встречаемости регургитации 1 степени у таких детей снизилась на 17,4% (р<0,001), в то время как у детей со 2 степенью ПМК после лечения частота встречаемости регургитации 2 степени уменьшилась на 45,9% (р<0,001), а частота встречаемости регургитации 1 степени увеличилась на 16,7% за счёт детей,

имевших регургитацию 2 степени. Всего после курса терапии магнеротом во II группе выявлено 29,2% детей без регургитации. В группе детей с максимальной выраженностью синдрома ДСТС (III группа) после лечения число детей, имеющих регургитацию 2 степени, снизилось на 22,2% (р<0,001), число детей, имеющих регургитацию 1 степени, уменьшилось на 11,1%, а количество детей без регургитации увеличилось на 33,3%. Также мы выявили уменьшение размера левого предсердия (ЛП) во всех группах лечения с максимумом полученного эффекта у детей III группы- на 0,8 мм и объема левого предсердия на 5,2 мл за счёт уменьшения степени или исчезновения митральной регургитации, однако, достоверности данные изменения не имели.

В III группе детей после шестинедельной терапии магнеротом количество детей без трикуспидальной регургитации увеличилось на 15,7%. трикуспидальная регургитация сохранялась у 55,6% детей. Также отмечалось уменьшение размера и объема полости правого предсердия в среднем на 3,4 мл.

В результате нашего исследования мы установили, что до терапии магнеротом у 7,0% детей из групп лечения был отмечен гиперкинетический тип гемодинамики, из них 2,0% - у детей I группы, 4,0% - у детей II группы и 1,0% - у детей III группы, у остальных детей выявлен эукинетический тип кровообращения. В группе контроля в начале наблюдения и по истечении 6 недель отмечалось 4,0% детей с гиперкинетическим типом кровообращения, Детей с гипокинетическим типом кровообращения среди детей с синдромом ДСТС не было. После лечения магнеротом процентное соотношение типое кровообращения по группам не изменилось, что свидетельствует о том, чтс применение магнерота не оказало влияния на центральную гемодинамику у детей с ПМК.

Динамика уровня магния в эритроцитах в результате терапии

магнеротом

Проведённое нами исследование показало, что у 100% детей, которым проводился анализ, отмечено снижение исходного уровня внутриэритроцитарного магния. Самые низкий уровень магния до лечения отмечен в эритроцитах детей II группы, самый высокий - у детей I группы, при этом ни у одного ребёнка не было выявлено его нормального уровня. После проведённого шестинедельного курса лечения магнеротом отмечено достоверное повышение уровня магния во всех группах лечения: в I группе -на 0,28 ммоль/л (р<0,01), во II группе - на 0,61 ммоль/л (р<0,05), в III группе - на 0,26 ммоль/л (р<0,01).

В результате лечения уровень магния достиг нормальных величин (нижней границы нормы) у трёх детей, при этом уровень магния у них до лечения был выше, чем у остальных, 1 ребёнок был из I группы, 2 - из III группы (табл.6)

Таблицаб

Динамика внутриэритроцитарного уровня магния у детей с ПАВК после проведённой терапии магнеротом (ммоль/л, М +т)

I фуппа 4 ребёнка До лечения 1,28 ±0,06

После лечения 1,56 ±0,03**

II группа 3 ребёнка До лечения 0,88±0,14

После лечения 1,49±0,06*

III группа 8 детей До лечения 1,19±0,1

После лечения 1,45±0,04**

Контроль 5 детей Начало наблюдения 1,296±0,13

После 6 недель наблюдения 1,290±0,13

Примечание - различия достоверны при сравнении результатов до и после лечения:

*- р<0,05 **-р<0,01.

Результаты работы позволяют сделать вывод о том, что для детей с синдромом ДСТС характерен существенно сниженный уровень внутриэритроцитарного магния. Шестинедельный курс терапии магнеротом

привёл к повышению этого уровня, однако, нормы достиг только у 15% детей с различной степенью ДСТС.

Таким образом, результаты проведённого клинико-инструментальногс исследования показали высокую эффективность применения магнерота у детей с синдромом ДСТС, что может служить показанием к его применение у детей вне зависимости от степени выраженности дисплазии.

Наибольший эффект от терапии магнеротом отмечен у детей с выраженной степенью ДСТС.

Лечение препаратом рекомендуется проводить под контролем инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы и содержания магния в эритроцитах.

ВЫВОДЫ

1. Шестинедельный курс терапии магнеротом детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца приводит к достоверному уменьшению выраженности клинических проявлений вегетативной дистонии: головных болей в 84,5%, вегетативных кризов в 60,4%, болевого синдрома в левой половине грудной клетки в 80,3%, сердцебиений в 82,7% случаев. Клинический эффект наиболее выражен у детей с сочетаннымк проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

2. На стандартной ЭКГ после курса терапии магнеротом наблюдает урежение частоты регистрации предсердного ритма на 64,1%, неполне блокады правой ножки пучка Гиса на 33,6%, максимальной частоты сердечнь сокращений на 14,7 уд./мин., нарушений процессов реполяризации миокар, левого желудочка на 37,3%.

3. Магнерот приводит к достоверному уменьшению частот желудочковых аритмий у детей с синдромом дисплазии соединительной тка1 сердца, при холтеровском мониторировании отмечается уменьшен) желудочковых экстрасистол с частотой более 100 эпизодов в сутки (на 13,3°/

:елудочковых экстрасистол Ш-У градаций по Лауну (на 20%), аджелудочковых экстрасистол в количестве более 100 (на 26,7)%. [аиболыная положительная динамика отмечается в группе детей с пролапсом итрального клапана 2 степени.

4. У детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца после урса терапии магнеротом отмечается достоверное снижение максимального истолического и максимального диастолического АД в активный период, а акже минимального систолическое и диастолическое АД. Число детей с овышенным максимальным систолическим АД в активный период ократилось на 18,7%, максимальным диастолическим АД - на 14,6%.

После шестинедельного курса терапии магнеротом выявлено увеличение исла детей с суточным профилем АД типа "диппер" на 22,1%, число детей с уточным профилем АД типа "нон-диппер" уменьшилось на 5,9%, а "овер-иппер"- на 16,2%.

5. По данным временного анализа вариабельности сердечного ритма, ерапия магнеротом приводит к достоверному уменьшению количества детей с реобладанием симпатикотонии на 20,0% и увеличению их числа с реобладанием парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы на 1,0%.

6. Применение магнерота у детей с синдромом дисплазии соединительной кани сердца приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений ердца: признаков пролапса митрального (на 33,4%) и трикуспидального (на 8,5%) клапанов, частоты выявления митральной регургитации 1 и 2 степени та 17,4% и 34,0%), размера и объема полости левого предсердия (на 0,8 мм и 2 мл). Наибольшая динамика выявляется в группе детей с пролапсом [игрального клапана 2 степени.

7. У детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца в 100% лучаев отмечается снижение уровня магния внутри эритроцитов. Наиболее изкий уровень содержания магния характерен для группы детей с

идиопатическим пролапсом митрального клапана 2 степени (0,88±0, ммоль/л).

8. Шестинедельный курс терапии магнеротом детей с синдром< дисплазии соединительной ткани сердца сопровождается повышением уров внутриэритроцитарного магния, наибольший прирост уровня содержал магния имеют дети с идиопатическим пролапсом митрального клапана степени (на 0,61 ммоль/л).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца вш зависимости от выраженности дисплазии рекомендовано проведение шестинедельного курса магнерота в дозе 50 мг/кг веса в сутки в теченш первой недели и по 25 мг/кг веса в сутки со второй по шестую неделю.

2. Назначение магнерота показано детям с синдромом дисплазю соединительной ткани сердца при клиническом обследовании которы> выявляются симптомы вегетативной дистонии, особенно при наличие симпатикотонической реактивности вегетативной нервной системы.

3. Терапия магнеротом показана детям с синдромом дисплази* соединительной ткани сердца, имеющим нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии, желудочковой или наджелудочковоь экстрасистолии.

4. Применение магнерота рекомендовано детям с синдромом дисплазш соединительной ткани сердца и повышенными цифрами АД прк суточном профиле типа нон-диппер и овер-диппер под контролем динамики профиля АД.

5. Использование препарата магнерот оправдано при наличии пролабирования створок атриовентрикулярных клапанов сердца, сопровождающегося регургитацией и увеличением размера и объема полости правого или левого предсердий.

6. Для оценки эффективности лечения рекомендовано проведение комплексного обследования в динамике, включающего стандартную ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование суточного профиля АД, эхокардиографию, определение содержания внутриэритроцитарного уровня магния, что позволит определить прогноз заболевания, исключить наличие угрожающих жизни симптомов и выработать

дифференцированную тактику ведения больного.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дьяченко A.B., Домницкая Т.М., Остроумова О.Д., Степура О.В. Особенности диастолического наполнения левого желудочка у детей с аномально расположенными хордами сердца // Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии - 1997.- Выпуск 3.,с.42-43.

2. Дьяченко A.B., Домницкая Т.М., Остроумова О.Д., Степура О.В. Расстройства невротического ряда у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Эндокринные заболевания у детей и актуальные вопросы клинической педиатрии- 1997.- Выпуск З.,с 44.

3. Домницкая Т.М., Фисенко А. П., Русанова A.B., Гаврилова В.А., Ермакова Е.В., Ларенышева Р.Д. Распространенность неврологических расстройств у детей с синдромом пролабирования атриовентрикулярных клапанов // Кремлевская медицина. - 1999. - с.72-73.

4. Домницкая Т.М., Русанова A.B., Фисенко А.П., Гаврилова В.А., Ермакова Е.В. Изменения параметров диастолического наполнения левого желудочка у детей с различными топографическими вариантами аномально расположенных хорд сердца // Рос. педиатрический журнал. - 2000. - N4. -с.56-59.

5. Дьяченко A.B., Домницкая Т.М., Куприянова О.О. Результаты применения магнерота по данным эхокардиографического иследования детей с

синдромом дисплазии соединительной ткани сердца // Материалы 4-п Российского научного форума "Радиология 2003" - 2003. - с.88-89. 6. Дьяченко A.B., Домницкая Т.М. Результаты применения магнерота ni данным эхокардиографического исследования детей с синдромом дисплази) соединительной ткани сердца // Материалы Всероссийского Национального Конгресса "Человек и Лекарство" - 2003. - с.113.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТС - дисплазия соединительной ткани сердца

ПАВК - пролапс атриовентрикулярного клапана

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

АВК - атриовентрикулярный клапан

ЛП - левое предсердие

АРХ - аномально расположенная хорда

ВНС - вегетативная нервная система

ВД - вегетативная дистония

АД - артериальное давление

ЭКГ - электрокардиограмма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЖЭ - желудочковая экстрасистола