Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение полиморфизма генов ренин-ангиотензиновой системы при нефротическом синдроме у детей

На правах рукописи

Шарпова Жанна Павловна

003055В0 1

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ РЕНИН-АИГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ

14 00 09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003055601

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии ГУ Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Цыгин Алексей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Пинелис Всеволод Григорьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Длин Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Журков Вячеслав Серафимович Ведущая организация

Московский государственный мсдико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « 16 » января 2007г в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, ГСП-1; Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «_» _ 2006 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

Актуальность проблемы:

Нефротический синдром (НС), объединяющий гетерогенную группу гломерулярных заболеваний с прогрессирующим течением, остается одной из ведущих причин хронической почечной недостаточности (ХПН) и инвалидизации нефрологического больного

Механизмы развития и прогрессирования НС продолжают активно изучаться Среди генов - кандидатов, структурный полиморфизм которых обсуждается как предрасполагающий фактор развития гломерулярных заболеваний и почечного фиброгенеза, рассматривают гены гормональных вазоактивных систем, компоненты которых, воздействуя на системную и внутрипочечную гемодинамику, пролиферацию мезангиальных клеток и фибробластов, образование межклеточного матрикса обуславливают прогрессирующее течение заболевания [Border W 1998, Wolf G 1993] К таким генам в первую очередь относят гены белков ренин-ангиотензиновой системы (РАС), роль активации которой в генезе протеинурии и артериальной гипертензии (системной и внутрипочечной) - основных неиммунных факторов прогрессирования почечной недостаточности, подтверждена многочисленными исследованиями [Fnshberg Y 1998, Woo К 2004, Johnson R 1992, Schieppati A 2003]

Однако в литературе недостаточно данных о влиянии полиморфизма генов РАС на развитие и течение отдельных морфологических вариантов и клинических форм хронического гломерулонефрита (ХГН) Комплексных генетических исследований полиморфизма генов РАС у больных НС также не проводилось Недостаточно известно о влиянии полиморфизма генов РАС на формирование отечного и безотечного вариантов НС Малоизученным остается аспект зависимости функциональных почечных и гемодинамических показателей пациентов НС от распределения генотипов гена ангиотензин -превращающего фермента (АПФ) и степень их изменения на фоне проводимой иммуносупрессивной и нефропротективной терапии

В доступной нам отечественной литературе мы не встретили

комплексных исследований нескольких генетических маркеров РАС при НС у детей и его прогрессировании до стадии ХПН

Цель работы: установить роль полиморфизма генов ангиотензин-превращающего фермента (I/D), ангиотензиногена (М235Т и Т174М) и рецептора ангиотензина II 1-го типа (А1166С) в развитии и прогрессировании нефротического синдрома у детей

Задачи исследования:

1 Изучить распределение полиморфных вариантов генов АПФ (I/D), ангиотензиногена (М235Т и Т174М) и рецептора ATII 1-го типа (A1166С) у детей с нефротическим синдромом в целом и в зависимости от морфологического варианта и клинической формы заболевания

2 Выявить генотипы повышенного риска развития нефротического синдрома в детском возрасте и генотипы, ассоциированные с неблагоприятным исходом заболевания у детей

3 Изучить распределение полиморфных маркеров генов АПФ (I/D), ангиотензиногена (М235Т и Т174М) и рецептора ATII 1-го типа (А1166С) у детей с нефротическим синдромом при сохранной функции почек и при хронической почечной недостаточности

4 Разработать подходы к оценке риска развития заболевания и прогноза течения нефротического синдрома у детей в зависимости от распределения полиморфных маркеров генов АПФ (I/D), ангиотензиногена (М235Т и Т174М) и рецептора ATII 1-го типа (A1166С)

5 Исследовать связь I/D полиморфизма гена АПФ с эффективностью иммуносупрессивной терапии и ренопротективной терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами рецепторов АТИ 1-го типа у больных с стероидрезистентным нефротическим синдромом

Научная новизна:

Впервые у детей с НС проведен комплексный анализ полиморфизма генов РАС и получены данные о распределении полиморфных маркеров гена АПФ (Ю), гена ангиотензиногена (АТГ) (М235Т и Т174М) и гена рецептора АТП 1-го типа (АП-И.) (А1166С) Результаты молекулярно-генетического исследования свидетельствуют о наличии ассоциации М235Т полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена АТ1-Я с развитием НС в детском возрасте

Впервые в отечественной нефрологии проведен комплексный анализ полиморфизма генов РАС у больных с различными клиническими формами и морфологическими вариантами ХГН, а также с стероидчувствительным и стероидрезистентным вариантами НС Эти исследования позволили выявить ассоциацию полиморфизма генов РАС как с пролиферативным иммунокомплексным (мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный ГН), так и непролиферативным (фокально-сегментарный гломерулосклероз) вариантами НС. В то же время, удалось показать ассоциацию отдельных полиморфизмов генов РАС с некоторыми морфологическими вариантами и клиническими формами болезни, что подтверждает разную степень вовлеченности и разное функциональное значение отдельных полиморфизмов генов этой системы в таких процессах, как воспалительная пролиферация и фиброзирование почечной ткани.

Впервые в отечественной нефрологии детского возраста проведено комплексное исследование генетических маркеров РАС у больных НС в стадии ХПН Установлен предрасполагающий эффект к развитию ХПН отдельных полиморфизмов генов РАС, выявлена их ассоциация с выживаемостью пациентов с стероидрезистентным НС (СРНС)

Впервые в отечественной нефрологии детского возраста исследована ассоциация 1ЛЗ полиморфизма гена АПФ с эффективностью иммуносупрессивной терапии Циклоспорином А (ЦСА) и ренопротективной

терапии ингибиторами АПФ (иАПФ) и/или блокаторами рецепторов АТП 1-го типа (БРА) у больных с СРНС

Практическая значимость. Анализ распределения полиморфных вариантов генов АПФ (1/0), АТГ (М235Т и Т174М) и АТ1-Я (А1166С) позволяет проводить оценку предрасположенности детей к нефротическому синдрому и может быть использован при проведении медико-генетического консультирования Обнаружение у больных с НС генотипа 00 гена АПФ позволяет выделить группу пациентов с повышенным риском развития ХПН.

Результаты работы позволяют предложить метод определения полиморфных вариантов гена АПФ (1/0) для прогнозирования эффективности терапии иАПФ и/или БРА у больных с СРНС

Внедрение в практику. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV конференции Российского Диализного Общества (С-Петербург, 2005г), X Конгрессе Педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2005), научно-практической конференции педиатров России «Фармакология в педиатрии» (Москва, 2005г) - на конкурсе молодых ученых России (II премия)

Генотипирование по 1/0 полиморфизму гена АПФ больных с гломерулярными заболеваниями внедрено в практическую деятельность нефрологического отделения НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и рекомендуется для использования в специализированных нефрологических отделениях клинических больниц, научно - исследовательских учреждений Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на У-^7^ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов исследования и главы методов исследования, двух глав результатов собственных наблюдений, заключения, в котором представлено обсуждение результатов исследований, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает^-^источников, в том числе ^^"отечественных и ^^ зарубежных авторов Работа иллюстрирована таблицами и рисунками

Содержание работы. Материалы и методы исследования. Работа выполнена в нефрологическом отделении (руководитель - д м н профессор Цыгин А Н.), в лаборатории мембранологии (руководитель - дмн профессор Пинелис В Г) с группой генетических исследований (руководитель - к м н Тихомиров Е Е ) ГУ НЦЗД РАМН.

Анализ распределения полиморфных маркеров генов АПФ (1/Е>), АТГ (Т174М и М235Т) и АТ1-Л (А1166С) проведен у 130 детей с НС (60 девочек и 70 мальчиков) Возраст пациентов на момент исследования составил -10,72±0,46 лет (от 0,5 до 17,9 лет), длительность заболевания к моменту исследования - 3,51 ±0,29 лет (от 1 месяца до 14,8 лет) Группу контроля составили 165 практически здоровых детей (86 мальчиков и 79 девочек) без сердечно-сосудистых нарушений и заболеваний почек с неотягощенным наследственным анамнезом, обследованных в НЦЗД РАМН

Нефротический синдром был изолированным — у 87 детей, в сочетании с гематурией - у 16 детей, с гематурией и артериальной гипертензией (АГ) - у 22 детей и с АГ - у 5 детей Из них у 76 больных выявлялся СРНС, у 54 -стероидчувствительный НС (СЧНС) Среди детей с СЧНС у 34 был стероидзависимый вариант (СЗНС), у 12 - часторецидивирующий и у 8 -редкорецидивирующий варианты

Из 76 больных с СРНС 56 детей находились в активной стадии заболевания, 20 - в стадии частичной ремиссии Сохранные парциальные функции почек отмечались у 24 больных, сниженные - у 30 (снижение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина - у 5, снижение функции осмотического концентрирования - у 17 детей, сочетанное снижение обеих функций - у 8) Стадии ХПН достигли 22 пациента Заместительная почечная терапия проводилась 17 детям Трансплантация почки выполнена 4 пациентам

Из 54 больных с СЧНС в активной стадии обследованы 15 детей, в стадии частичной ремиссии - 10 детей, в стадии полной ремиссии - 29 детей Сохранные парциальные функции почек отмечались у 37 больных,

сниженные - у 17 детей (снижение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина - у 2 детей, снижение функции осмотического концентрирования - у 15) Биопсия почки проведена 71 пациенту (таб 1)

Таблица 1

Характеристика морфологических вариантов хронического

гломерулонефрита у обследованных детей

Морфологические Число больных с нефротическим синдромом (п)

варианты СРНС сзнс Всего

акт. стадия част рем акт. стадия част рем

ФСГС 16 8 - - 24

МПГН 14 - 3 17

МКГН И 4 - - 15

БМИ 2 - 1 4 7

Мембранозная ГП 2-3 ст. 2 1 - - 3

Фибропластичес. ГН 1 _ - - 1

Эндокапиллляр ГН - 1 - - 1

нефросклероз 3 - - - 3

Всего 49 14 1 7 71

Молекулярно-генетические исследования предусматривали выделение геномной ДНК из лейкоцитов венозной крови с помощью коммерческого набора фирмы Wizard Genomic DNA Purification Kit "Promega" /США/, амплификацию полиморфного участка генов АПФ, АТГ и AT1-R с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторе «Циклотемп» (Россия), гидролиз рестриктазами Ncol (Т174М полиморфизм гена АТГ), Tag (М235Т полиморфизм гена АТГ) и HAEIII (AT1-R) фирмы "Fermentas" (MBI), электрофорез в 2%-ном агарозном и 10% акриламидном геле, проводимые на основе стандартных методик

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере IBM-PC в программе STATISTICA 6 0 Различия между группами рассчитывали с использованием непарного /-критерия Стьюдента, двустороннего критерия Фишера, критерия %2 с одной степенью свободы (с

поправкой Yates для малочисленной выборки), корреляционного анализа Силу ассоциации оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odds ratio,OR), по формуле, предложенной J Bland et al (2000) При статистически значимых различиях и величине OR>1,0 риск заболевания повышен, а при OR<1,0 - снижен Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный промежуток времени (выживания) проводился методом множественных оценок Каплана-Мейера [В В Двойрин 1975]

Результаты исследований

Проведенный нами анализ полиморфизма генов РАС выявил в группе больных НС по сравнению с контрольной выборкой достоверное (Р<0,05) повышение частоты генотипа А1166С гена AT1-R, гомозиготы М235М и аллеля М235 гена АТГ (таб 2) Это позволяет считать их маркерами повышенного риска заболевания (OR(A1166C)=2,45, OR(M235M)=l,91 и OR(M235)=l,53) Аллель 235Т обнаруживается среди больных НС в меньшем числе случаев, чем среди здоровых лиц (Р=0,024) Показатель соотношения шансов (OR=0,65) свидетельствует о пониженном риске развития заболевания по данному аллелю

Сравнительный анализ между группами больных НС в зависимости от клинической формы заболевания выявил у больных с изолированным стероидрезистентным НС по сравнению с контролем достоверное повышение частоты гомозиготы М235М (47,22% пр 29,01%, р = 0,039) гена АТГ и гетерозиготы А1166С гена AT1-R (27,5% пр 11,9%, р = 0,018) (диагр 1) Расчет относительного риска указывал на проявление этими генетическими маркерами эффекта, предрасполагающего к развитию изолированного СРНС (OR (М235М) = 2,17 и OR (Al 166С) = 2,8)

У больных НС с артериальной гипертензией н гематурией по сравнению с контрольной выборкой наблюдалась достоверно более высокая частота аллеля 174М (30% пр 16,7%) гена АТГ и аллеля 1166С (27,78% пр

11,51%) и гетерозиготы АС (33,33% пр 11,9%) гена АТ1-Е1 (диагр 1) Это позволяет считать их маркерами повышенного риска заболевания (СЖ (174М) = 2,174, (Ж (1166С) = 3; СЖ. (А1166С) = 3,74)

Таблица 2

Распределение аллелей и генотипов АПФ (И)), АТГ (Т174М и М235Т) и

AT1-R (А1166С) в группе больных нефротическим синдромом

Генетический маркер Контроль N(%) НС в целом N (%) ¿i Вероятность Р OR

АПФ п = 165 п = 115

П 37 (22,4) 20 (17,39) 1,06 0,303 0,735

ш 93 (56,4) 66 (57,39) 0,03 0,86 1,041

DD 35 (21,2) 29 (25,22) 0,62 0,43 1,253

Аллель I 165 (50,6) 106 (46,09) 0,96 0,326 0,845

Аллель D 163 (49,4) 124 (53,91) 0,96 0,326 1,183

АТГ (Т174М) п = 84 п = 126

Т174Т 58 (69) 89 (70,63) 0,06 0,805 1,081

Т174М 24 (28,6) 33 (26,19) 0,14 0,703 0,884

М174М 2(2,4) 4(3,18) 0,01** 0,93 1,212

Аллель Т 140 (83,3) 211 (83,73) 0,01 0,91 1,033

Аллель М 28 (16,7) 41 (16,27) 0,01 0,91 0,967

АТГ (М235Т) п = 131 п= 100

Т235Т 30 (22,9) 17(17) 1,22 0,26 0,697

М235Т 63 (48,09) 39 (39) 1,9 0,16 0,692

М235М 38 (29,01) 44 (44) 5,57 0,018* 1,912

АллельТ 123 (46,95) 73 (36,5) 5,07 0,024* 0,651

Аллель М 139 (53,05) 127 (63,5) 5,07 0,024* 1,535

AT1-R п = 126 п = 115

А1166А 104 (82,54) 83 (72,17) 3,72 0,053 0,553

А1166С 15(11,9) 29 (25,22) 8,68 0,003* 2,453

С1166С 7 (5,56) 3 (2,61) 0,68** 0,41 0,495

Аллель А 223 (88,49) 195 (84,78) 0,45 0,5 0,726

Аллель С 29(11,51) 35 (15,22) 0,45 0,5 1,375

*- статистически достоверные различия

** - расчет £ с поправкой Yates для малочисленной выборки

В группе больных НС с артериальной гипертензией и гематурией выявлено также значимое по сравнению с контрольной выборкой снижение доли гомозиготы А1166А гена АП-Л (55,56% пр. 82,54%; р = 0,001), свидетельствующее о том, что этот генотип оказывает протективный эффект ((Ж = 0,265) в развитии НС с артериальной гипертензией и гематурией.

Диаграмма 3

Распределение (%) генотипов гена АТГ<М235Т) и гена АТ1-К (А1166С) в группах больных с изолированными СРНС н СЧНС, НС с артериальной гипертензией и гематурией и НС с гематурией

Т235Т Т235М М235М АА АС СО

г контроль ■ иСРНС □ иСЧНС □ НС с АГ и гем ■ НС с гем

Изучение распределения генотипов РАС у больных с НС и гематурией показало достоверное в сравнении с контролем повышение частоты гомозигот М235М гена АТГ (60% пр. 29,01%; р = 0,015) и гетерозигот А1166С гена АТ1-К {50% пр. И,9%; р = 0,0004) (диагр.1). Для генотипов А1166С гена АТ1-К и М235М гена АТГ показатель ОН, рассчитанный у больных НС с гематурией составил 7,19 и 3,55 соответственно, что указывает на повышение вероятности развитая заболевания у детей, носителей этих генотипов.

Гомозигота А1166А гена AT1-R обнаруживается среди больных НС с гематурией в меньшем числе случаев, чем среди здоровых лиц (Р=0,02) Показатель соотношения шансов (OR=0,21) свидетельствует о пониженном риске развития заболевания по данному генотипу.

Анализ распределения генотипов и аллелей I/D генов РАС у больных с изолированным стероидчувствительным НС и в контроле показал отсутствие статистически достоверных различий между изученными группами, а также между больными с СЗНС и рецидивирующим СЧНС

У больных с СЗНС по сравнению с контролем и рецидивирующим СЧНС отмечалось повышение частоты DD генотипа (31,03% против 21,2% в контроле и 16,67% при СЧНС с частыми рецидивами и 12,5% - с редкими рецидивами, Р>0,05)

Частота генотипов А1166А и А1166С гена AT1-R у больных с изолированным СЧНС по сравнению с контролем была повышена (86,84% пр 82,54%, р = 0,705 и 13,16% пр 11,9%, р = 0,93 соотв) и ни один из 38 больных не был носителем генотипа Cl 166С При этом частота аллеля А гена AT1-R у больных с изолированным СЧНС преобладала над частотой аллеля С (93,42% пр 6,58%) и была выше по сравнению с контролем (93,42% пр 88,49%; р = 0,21)

Таким образом, высокий риск развития НС у детей наблюдался как у носителей М235 аллеля и М235М генотипа АТГ, так и у гетерозигот Al 166С гена AT1-R, что свидетельствует о полигенной природе наследственной предрасположенности к НС и участии РАС, помимо факторов основного заболевания, в возникновении и увеличении протеинурии

Механизм влияния генотипов АТГ и AT1-R на риск развития НС остается не ясным Самым простьм и логичным выглядело бы объяснение, связывающее С аллель AT1-R с более высокой функциональной активностью рецептора ATII и осуществлением эффектов ATII в клетке [Jacobsen Р 2003] Более высокий уровень АТГ в крови связывают с наличием 235Т аллеля гена АТГ [Hegel R. 1994] Однако по данным большинства популяционных

исследований связь между концентрацией и/или активностью АТГ и активностью AT1-R и риском возникновения НС не выявлена

Мы установили у больных НС в зависимости от клинической формы заболевания достоверное увеличение частоты гомозиготы М235М гена АТГ и гетерозиготы А1166С гена AT1-R при изолированном СРНС и НС с гематурией, а также достоверное повышение частоты A1166С генотипа АТ1-R при НС с артериальной гипертензией и гематурией по сравнению с контролем, что свидетельствует о значимости данных генетических маркеров в развитии заболевания

Полученные нами результаты согласуются с известными данными об участии РАС в возникновении артериальной гипертензии [Barley J 1996]

В результате изучения полиморфных маркеров генов АПФ (I/D) и АТГ (Т174М) существенных отличий по частотам аллелей и генотипов у больных НС с контрольной группой не выявлено Вместе с тем, у больных в зависимости от клинической формы заболевания, установлено увеличение частоты гомозиготы DD гена АПФ при изолированном СРНС (35%) по сравнению с контролем (21,2%, Р=0,06) и изолированным СЧНС (23,08%, Р>0,05), а также при СЗНС (31,03%) по сравнению с контролем и рецидивирующим СЧНС Повышение частоты генотипа DD гена АПФ у больных с СРНС и СЗНС свидетельствует о возможной прогностической значимости данного генетического маркера и регулирует генетические механизмы кортикостероидной чувствительности

Анализ распределения полиморфных маркеров генов РАС показал ассоциацию DD генотипа гена АПФ с риском развития безотечной формы НС у детей В группе больных НС без отека частота DD генотипа оказалась существенно выше частоты в контрольной группе (53,54% пр 21,2%, £ = 8,73, р = 0,003)

Механизм влияния I/D полиморфизма гена АПФ на формирование предрасположенности к развитию отеков при НС изучен недостаточно Tsukada et al (1997) обнаружили, что DD генотип ассоциируется с низким

уровнем предсердного натриуретического пептида В другой работе, напротив, уровень предсердного натриуретического пептида не зависел от генотипа АПФ, однако после физической нагрузки у носителей ББ генотипа уровень гормона был достоверно выше по сравнению с носителями I гомозиготы и генотипа ГО [Тпес1е 1998]

Анализ полиморфизмов генов РАС выявил у больных НС с отеками достоверное в сравнении с контролем повышение частоты гомозиготы М235М (44,44% пр 29,01%, £ = 4,91, р = 0,026) и аллеля М (63,89% пр 53,05%, £ = 5,13, р = 0,023) гена АТГ и гетерозиготы А1166С гена АТ1-Я (27,19% пр 11,9%, £ - 8,68, р = 0,003), что указывает на ассоцацию этих генетических маркеров с отечной формой НС

Сравнительный анализ между группами больных НС в зависимости от морфологического варианта заболевания выявил у больных с фокально -сегментарным гломерулосклерозом по сравнению с контролем достоверное повышение частоты гетерозиготы А1166С (31,58% пр 11,9%, Р=0,023) и аллеля С (25,64% пр 11,51%, Р=0,038) гена рецептора АТИ 1-го типа (диагр 2) Расчет относительного риска указывал на проявление этими генетическими маркерами эффекта, предрасполагающего к развитию ФСГС ((Ж (А1166С) = 3,45 и (Ж (А1166) = 2,65) Аллель А1166 обнаруживается среди больных ФСГС в меньшем числе случаев, чем среди здоровых лиц (Р=0,013) Показатель соотношения шансов (СЖ=0,29) свидетельствует о пониженном риске развития заболевания по данному аллелю

У больных НС с мезангиопролиферативным ГН по сравнению с контрольной выборкой наблюдалась достоверно более низкая частота гетерозиготы М235Т (9,09% пр 48,09%) гена АТГ (диагр 2) Это позволяет считать генотип М235Т фактором, протективным к развитию заболевания ((Ж = 0,15)

Частота гомозигот М235М и Т235Т у больных с МПГН была выше по сравнению с контролем (р>0,05), при этом частота М аллеля у больных НС

преобладала над частотой Т аллеля (59,1% пр. 40,9%) и была выше в сравнении с контролем {59,1% пр. 53,05%; р = 0,58).

Анализ инсерционно - делеционного (1/0) полиморфизма гена АПФ, Т174М и М235Т полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена АТ1-Я выявил у больных с мезангиокапиллярным ГН (МКГН) достоверное в сравнении с контролем повышение частоты гетерозигот А1166С гена АТ1-Л. (35,71% пр. 11,9%; Р=0,03) (диагр.2). Для генотипа А1166С гена АТ1-К показатель (Ж, рассчитанный у больных МКГН составил 4,16, что указывает на повышение вероятности заболевания у детей, носителей этих генотипов.

Диаграмма 2

Распределение (%) генотипов гена АТГ (М235Т) и гена рецептора ЛТП 1-го типа у больных с ФСГС, мезангиопролифератквным ГН, мезангиокапиллярным ГН и с болезнью минимальных изменений

ШТ235Т ШТ235М 13М235М

ИААЯАСаСС

Частота генотипа А1166А гена А'П-Я у больных с МКГН по сравнению с контролем была снижена (64,29% пр. 82,54%; Р=0,14) и ни один из 14 больных не был носителем С1166С генотипа. При этом частота аллеля С у

больных с МКГН была выше по сравнению с контролем (17,86% пр 11,51%, Р=0,35)

Анализ распределения генотипов и аллелей I/D полиморфизма гена АПФ, Т174М и М235Т полиморфизма гена АТГ и А1166С полиморфизма гена AT1-R у больных с болезнью минимальных изменений (БМИ) и в контроле показал отсутствие статистически достоверных различий между изученными группами Ни один больной с БМИ не был носителем М174М генотипа гена АТГ (Т174М), тогда как частота этого генотипа в контрольной группе составила 2,4% (Р=1) У больных с БМИ отмечалось более высокая частота гетерозигот АС гена AT1-R по сравнению с контролем (33,33% пр 11,9%, р = 0,36) Несмотря на отсутствие среди больных с БМИ носителей СС генотипа, частота аллеля С была повышена по сравнению с контролем (16,67% пр 11,51% , Р=0,93 с поправкой Yates)

При сравнении распределения генотипов РАС у больных с ФСГС, МПГН и МКГН и БМИ значимые отличия наблюдались между больными с мезаигиоиролиферативным и мезангиокапиллярным ГН за счет достоверно более высокой частоты гомозиготы Т235Т гена АТГ (М235Т) у больных с МПГН по сравнению с больными с МКГН (36,36% пр 0% при Р=0,037)

Частота гетерозигот М235Т гена АТГ (М235Т) была повышена у больных с ФСГС и с МКГН по сравнению с больными с МПГН (50% пр 9,09%, Р=0,06 и 50% пр 9,09%, Р=0,07 (с поправкой Yates) соответственно)

При объединении детей в 2 условные группы - непролиферативного (БМИ и ФСГС) и пролиферативного (МПГН и МКГН) ХГН статистически достоверных различий в распределении генотипов и аллелей генов РАС между исследованными группами выявлено не было

При этом у больных с пролиферативным вариантом ГН по сравнению с контрольной выборкой наблюдалась достоверно более высокая частота гомозиготы М235М гена АТГ (52,17% пр 29,01%, / = 4,79, р = 0,028) и гетерозиготы А1166С гена рецептора ATII 1-го типа (32,26% пр. 11,9%, tf =

7,7, р = 0,005) Это позволяет считать генотип М235М гена АТГ и генотип A1166С гена AT1-R факторами риска развития заболевания

У больных с непролиферативным вариантом ГН значимые по сравнению с контролем отличия наблюдались по генетическому маркеру А1166С гена рецептора AT II 1 - го типа за счет достоверно более высокой частоты генотипа АС у больных с непролиферативным вариантом ГН по сравнению с контролем (28,57% пр 11,9%, tf = 5,01, р = 0,03) на фоне достоверного снижения частоты гомозиготы АА (64,29% пр 82,54%, -4,87, р = 0,03)

Подсчет относительного риска указывает на проявление генетическим маркером А1166С гена AT1-R эффекта, предрасполагающего к развитию непролиферативного варианта ГН (RR=2,96), а гомозиготой АА действия, протективного к развитию заболеванию (RR=0,38)

Таким образом, при комплексном анализе полиморфизмов генов РАС с учетом морфологического варианта НС показано, что носители генотипа А1166С гена AT1-R имеют высокий риск развития ФСГС и МКГН, а гетерозигота М235Т гена АТГ играет протективную роль при развитии Mi П Н в детском возрасте Выявленная ассоциация отдельных полиморфизмов генов РАС с некоторыми морфологическими вариантами болезни подтверждает разную степень вовлеченности и разное функциональное значение отдельных полиморфизмов генов этой системы в таких процессах, как воспалительная пролиферация и фиброзирование почечной ткани

Вместе с тем, обнаруженная ассоциация генотипа A1166С гена AT1-R с развитием как пролиферативного, так и непролиферативного вариантов ХГН может свидетельствовать об универсальности механизмов участия ATII в развитии ХГН

Анализ ассоциации вариабельности количественных показателей протеинурии, артериального давления, скорости клубочковой фильтрации, креатинина, общего белка и холестерина сыворотки крови с распределением

генных комплексов РАС у больных НС выявил зависимость вариабельности протеинурии от распределения генотипов А1166С полиморфизма гена AT1-R (F-критерий = 3,53 при р = 0,032) Генотип СС гена AT1-R коррелировал с максимальным значением протеинурии (5,5г/м2/сут), а генотип АА - с минимальным (1,86г/м2/сут)

Ожидаемая ассоциация этого гена с вариабельностью общего белка сыворотки крови не была статистически достоверной (F-критерий = 2,84 при р = 0,062) При этом максимальный уровень общего белка сыворотки крови отмечался у больных, гомозиготных по аллелю А гена AT1-R, минимальный -у больных НС, гомозиготных по аллелю С (52,66 г/л против 60,93 г/л)

Достоверной связи уровня САД и ДАД, креатинина и холестерина сыворотки крови, а также СКФ с распределением генотипов исследуемых генов у больных НС выявлено не было

Таким образом, при комплексном анализе полиморфизмов генов РАС у больных НС выявлена ассоциация А1166С полиморфизма гена AT1-R с вариабельностью протеинурии - одним из основных неиммуных факторов прогрессирования гломерулярных заболеваний, что подтверждают полученные в эксперименте и m vivo данные о стимулирующем влиянии ATII на почечный фиброгенез [Wolf G 1998]

Сравнительный анализ между группами больных НС в зависимости от сохранности функции почек выявил у больных НС в стадии ХПН по сравнению с контролем достоверное повышение частоты генотипа DD (45,46% пр 21,2%, Р=0,01) и гетерозиготы А1166С гена AT1-R (36.84% пр 11,9%, Р=0,01) Это позволяет считать их маркерами повышенного риска заболевания (C)R(DD)=3,095, OR(A1166C)=4,31) Гомозигота А1166А обнаруживается среди больных НС в стадии ХПН в меньшем числе случаев, чем среди здоровых лиц (Р=0,04) Показатель соотношения шансов (OR=0,36) свидетельствует о пониженном риске развития заболевания по данному генотипу

При анализе выживаемости больных СРНС в зависимости от

распределения генотипов AT1-R (A1166С) медиана выживаемости у больных, гомозиготных по А аллелю наблюдалась в 48 месяцев от начала заболевания (0,493), у гетерозигот АС - в 60 месяцев (0,429), а у гомозигот СС достигнута не была Учитывая, что ни один из 3-х больных с СС генотипом AT1-R не достиг стадии терминальной ХПН, выживаемость в этой группе больных была равна 1 Медиана выживаемости больных с стероидрезистентным НС, гомозиготных по D аллелю гена АПФ наблюдалась в 48 месяцев от начала заболевания и составила 0,389, а среди носителей ГО и II генотипов АПФ достигнута так и не была (0,51 и 0,66)

Таким образом, при комплексном анализе полиморфизмов генов РАС с учетом сохранности функций почек показано, что носители генотипа DD гена АПФ и генотипа А1166С гена AT1-R имеют высокий риск развития ХПН и худшую выживаемость

Полученные нами данные соответствовали результатам проведенных ранее популяционных исследований [McLaughlin К 1996, Lovati Е 2001] Связь DD генотипа с прогрессированием почечной недостаточности продемонстрировано у больных с ФСГС [Dixit М 2002], IgA-нефропатией [Gumprecht J 2000], диабетической нефропатией [Navis G 1995], интерстициальным нефритом и рефлюкс-нефропатией [Buraczynka М 2000]

По мере детализации значимости РАС и собственно АТИ для формирования нефросклероза и прогрессирования гломерулярных заболеваний необходимость противодействия патологическим эффектам АТИ стала общепризнанной и рассматривается в числе определяющих направлений в современной нефрологии

Нефропротективные свойства иАПФ, включающие в себя способность коррегировать артериальное давление, предупреждать развитие или значимо снижать протеинурию, уменьшать выраженность пролиферативных процессов в почках, ведущих к быстрому склерозированию органа, в клинической практике проявляются замедлением темпов прогрессирования почечной недостаточности и отдалением потребности больных в

экстракорпоральных методах лечения [Brenner В 2001, G van Essen 1996]

В нашем исследовании анализ эффективности иАПФ и/или БРА для замедления прогрессирования ХПН у больных с СРНС (п=76) не выявил значимых различий в группах больных, получавших (п=58) и не получавших (п=18) нефропротективнуго терапию

Выявлена ассоциация полиморфных вариантов гена АПФ (I/D) с эффективностью нефропротективной терапии иАПФ и/или БРА для замедления прогрессирования ХПН у больных с СРНС (табЗ) Значимое повышение частоты DD генотипа АПФ у пациентов СРНС, получавших нефропротективнуго терапию, выявлено у больных в стадии ХПН по сравнению с больными со стабильной функцией почек (Р=0,033)

Таблица 3

Ассоциация эффективности нефропротективной терапии с I/D

полиморфизмом гена АПФ у больных стероидрезистентным НС

Генотип Больные, получавшие Вероятность

ингибитор АПФ Р

с ХПН без ХПН (по Фишеру)

п (%) п (%)

II 2 (14,29) 7(18,92) нд

ID 5 (35,71) 23(62,16) H д

DD 7(50) 7(18,92) 0,033*

Всего 14 37

I 9 (32,14) 37 (50) н д

D 19 (67,86) 37 (50) н д

* - статистически достоверные различия между больными с ХПН

Наши данные согласуются с результами проведенных ранее исследований, выявивших ограничение нефропротективного эффекта иАПФ у больных, гомозиготных по D аллелю гена АПФ, демонстрировавших высокие темпы развития ХПН [Luther Y 2003, Fnshberg Y 1998] Yoshida H (1995) показал ограничение терапевтической эффективности иАПФ у больных IgA-нефропатией, гомозиготных по D аллелю. степень протеинурии и снижение почечных функций у этих больных были выше в сравнении с I гомозиготами

Однако в нашем исследовании различия в вариабельности протеинурии,

СКФ и артериального давления в зависимости от распределения генотипов АПФ (1ЛЗ) между больными НС до терапии иАПФ и/или БРА и в условиях нефропротективной терапии не были статистически достоверны (таб 4)

Таблица 4

Характеристика больных стероидрезистентным НС в зависимости от

генотипа АПФ (I/D) в условиях нефропротективной терапии

Показатели Исходно Через Через Через Вероят-

(пефро- 6 месяцев 12 месяцев >12 ность

биопсия) терапии терапии месяцев терапии Р

М ¿ст. отк. М +ст. отк. М±ст отк. М+ст отк

САД п = 47 п = 21 п-9 п=17

(мм рт ст) (9/26/12) (4/11/6) (2/5/2) (3/10/4)

П 122,4±13,6 120±14,14 125+7,07 110+14,14 нд

ГО 119,8+27,4 119,5+19,6 112+9,08 115±7,5 н д

ББ 124,4±23,8 125±23,4 117,5±17,6 117,5±17 нд

ДАД

(мм рт ст)

П 79,3±7,2 77,5±5 82+7,07 70±14,14 н д

ГО 74,8±1б,1 75+16,7 72±5,47 75±10,3 нд

ЭЬ 83,5±18,8 81,6±21,3 77,5±17,6 76,25+17,9 н д

Протеинурия

(г/м2/сут) 2,74 ± 0,75 1,8±1,24 1,5±1,38 0,4±0,56 Н д

П ГО йО 3,65±2,9 3,06+3 1,84±1,95 1,8±2,45 н д нд

3,77+2,44 3,75±2,78 3,5 8±3,04 3,77±2,87

СКФ

(мл/мин/м2) п 77,68±32,3 85,81+14,9 66,91+75,08 75,63±38,9 н д н д

ГО 77,61±27,8 60,37±27,1 70,52±15,6 60,72+38,3

ОС 76,95±29,5 59,09+33,8 57,27±33,1 59,39±18,9 н д

пАПФ/иАПФ - 19/2 7/2 14/3

+ блокатор

АТ1-И

Больные с

ХПН п(%) 0 5 3 6

II 0 1 (33,33) 1 (16,67)

ГО 1(20) 1 (33,34) 3(50)

ов 4(80) 1 (33,33) 2 (33,33)

В ряде исследований выявлена связь выраженности нефропротективного эффекта иАПФ с 1Я) полиморфизмом гена АПФ и длительностью фармакологического ингибирования РАС [Кутырина М 2002] Ингибитор АПФ и БРА давали стойкий антигипертензивный эффект к концу 1-го месяца

АПФ и БРА давали стойкий антигипертензивный эффект к концу 1-го месяца лечения у больных с ГО и II вариантами генотипа, в то время как при ББ варианте генотипа контроль АД был достигнут значительно позже - спустя 612 месяцев непрерывной терапии

В нашем исследовании наибольшее снижение протеинурии у больных СРНС на фоне нефропротективной терапии отмечалось у носителей II генотипа АПФ (исходно - 2,74 ± 0,75г/м2/сут, через 12 мес - 0,4±0,56 г/м2/сут, Р>0,05), при этом степень уменьшения протеинурии коррелировала с длительностью применения иАПФ и/или БРА, но не было значимым

Достоверной ассоциации 1/Е) полиморфизма гена АПФ с эффективностью иммуносупрессивной терапии преднизолоном (п=115) и Циклоспорином А (п=22) у больных НС нами получено не было При этом выявлено повышение частоты генотипа ОБ у больных НС, резистентных к терапии преднизолоном и ЦСА (29,23% пр 20% и 33,33% пр 21,05% соответственно), но без статистической значимости (Р>0,05)

Полученные нами результаты согласуются с данными мировой литературы, в которых связь 1Д) полиморфизма гена АПФ с чувствительностью к пульсовым введениям метилпреднизолона, а также к циклоспорину А не найдена [Ноп С 2001]

Таким образом, результаты проведенного нами исследования демонстрируют ассоциацию полиморфизма генов РАС с развитием НС и его прогрессированием до стадии ХПН и указывают на важность отдельных генетических маркеров РАС при этой патологии

23

Выводы

1 Установлена ассоциация генотипа ММ гена ангиотензиногена (полиморфизм М235Т) и генотипа АС гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (полиморфизм А1166С) с развитием нефротического синдрома у детей

2 Показано, что генотип АС гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (полиморфизм А1166С) и генотип ММ гена ангиотензиногена (полиморфизм М235Т) являются предрасполагающими факторами развития изолированного стероидрезистентного нефротического синдрома и нефротического синдрома с гематурией Развитие нефротического синдрома с артериальной шпертензией и гематурией у детей связано с генотипом АС гена рецептора ангиотензина II 1-го типа

3 Обнаружена ассоциация генотипа АС гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (полиморфизм А1166С) с пролиферативным и непролиферативным хроническим гломерулонефритом, а также с его морфологическими вариантами фокально - сегментарным гломерулосклерозом и мезангиокапиллярным гломерулонефритом Предрасполагающим фактором к развитию пролиферативного варианта гломерулонефрита является также генотип ММ гена ангиотензиногена (полиморфизм М235Т)

4 Выявлены генотипы, ассоциированные с развитием отека при нефротическом синдроме ММ гена ангиотензиногена (полиморфизм М235Т) и генотип АС гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (полиморфизм А1166С) Генотип ОБ гена ангиотензин-превращающего фермента (полиморфизм 1ЛЭ) предрасполагает к развитию безотечной формы нефротического синдрома

5 Установлено, что генотип ББ гена ангиотензин-превращающего фермента (полиморфизм 1/В) и генотип АС гена рецептора ангиотензина II 1-го типа (полиморфизм А1166С) являются

предрасполагающими факторами к развитию хронической почечной недостаточности в исходе нефротического синдрома у детей

6 Обнаружена ассоциация А1166С полиморфизма гена рецептора ангиотензина II 1-го типа с вариабельностью протеинурии у больных нефротическим синдромом с максимальным значением протеинурии коррелировал СС генотип

7 Выявлена связь ВБ генотипа гена ангиотензин-превращающего фермента (1ЛЭ полиморфизм) с нефропротективным эффектом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у больных с стероидрезистентным нефротическим синдромом

Практические рекомендации:

1 Обнаружение у детей с нефротическим синдромом генотипа ББ гена АПФ (1ЛЭ полиморфизм) позволяет выделить группу больных с повышенным риском развития ХПН

2 Генотипирование по Ю полиморфизму гена АПФ больных с нефротическим синдромом может служить прогностическим маркером эффективности нефропротективной терапии ингибитором АПФ и/или блокатором рецептора АТП 1-го типа

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ю полиморфизм гена АПФ и Т174М полиморфизм гена ангиотензиногена при нефротическом синдроме у детей // Нефрология и диализ -2006-Т8-№1 -С 64-68 (соавт АН Цыгин, ЕЕ Тихомиров, Е Н Цыгина, В Г Пинелис)

2 Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы при нефротическом синдроме у детей // Педиатрическая фармакология -2006-ТЗ-№4.-С 10-17 (соавт ЕЕ Тихомиров, АН Цыгин, В Г Пинелис)

3 Полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при нефротическом синдроме у детей (Обзор литературы) // Нефрология и диализ -2006 -Т 8-№3 -С.216-224 (соавт А Н Цыгин, Е Е Тихомиров)

4 Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы при нефротическом синдроме у детей // Сборник материалов IV конференции РДО С-Петербург-2005г-С388 (соавт Цыгин АН, Тихомиров ЕЕ)

5 Роль 1/13 полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) при нефротическом синдроме у детей // Материалы VI съезда научного общества нефрологов России Москва - 2005 -С 53 (соавт Цыгин А Н, Пинелис В Г, Тихомиров ЕЕ)

6 Влияние 1/Е) полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на прогрессирование заболеваний почек у детей// Материалы VI съезда научного общества нефрологов России Москва -2005 -С 54 (соавт Цыгин А Н , Пинелис В Г , Тихомиров ЕЕ)

7 Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы при нефротическом синдроме у детей // Сборник материалов V Российского конгресса по детской нефрологии (Воронеж, 2006) -С 259 (соавт Тихомиров Е Е , Зробок О А , Цыгин АН)

8 Влияние 1/Б полиморфизма гена АПФ на эффективность нефропротективной терапии у больных нефротическим синдромом //

Сборник материалов V Российского конгресса по детской нефрологии (Воронеж, 2006) -С 260 (соавт Тихомиров Е Е , Зробок О А, Цыган АН)

9 Impact of АСЕ I/D gene polymorfism on the progression of nephrotic syndrome in children // Pediatric Nephrology -2005-V 20 -P 86 (A Tsygm, V Pmelis, E Tikhomirov)

Список сокращений

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин-преврагцающий фермент

AT1-R - рецептор ангиотензина II 1-го типа

ATII - ангиотензин II

АТГ - ангиотензиноген

БМИ - болезнь минимальных изменений

БРА - блокатор рецепторов ангиотензина II 1-го типа

ЗПТ - заместительная почечная терапия

иАПФ - ингибитор АПФ

МКГН - мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Mill H - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

НС - нефротический синдром

РАС - ренин-ангиотензиновая система

СЗНС - стероидзависимый нефротический синдром

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРНС - стероидрезистентный нефротический синдром

СЧНС - стероидчувствительный нефротический синдром

ТПН - терминальная почечная недостаточность

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулонефрит

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦСА - циклоспорин А

Принято к исполнению 12/12/2006 Испо-шено 13/12/2006

Заказ № 1045 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Нефротнчсский синдром (НС), объединяющий гетерогенную группу гломерулярных заболеваний [26,29,47,219], является одной из актуальных проблем детской нефрологии. Заболеваемость первичным НС составляет 2-13 случаев на 100.000 детей а возрасте до 10 лет [2]. Постоянное увеличение числа больных стероидрезистентным нефритическим синдромом [2,11,30,73, 143], прогрессирующим до стадии терминальной почечной недостаточности (ТОН) и требующим проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) или трансплантации почки [1 1,19,20,22,25,31,74,121,137,138,213), убеждает в необходимости включения проблемы НС в список приоритетных исследований а нефрологии.

Дня понимания патогенеза развития и прогрессировали* НС научные исследования последних лет сосредоточены на оценке вклада генетических факторов в механизмы почечного повреждения и фнброгенеза.

В настоящее время активно изучаются гены рении - ангиотензиновой системы (РАС), компоненты которой, воздействуя на системную и внутрипочечную гемодинамику, пролиферацию мезаигиальных клеток и фиброблаетов, образование межклеточного матрикса обуславливают прогрессирующее течение заболеваний почек [ 15*39,42,68,93,123,128,214,224, 225,226,227,228].

Известны работы о связи 1Л> полиморфизма гена ангиотензнк-лревращаюшего фермента (АПФ) с развитием первичного фокально -сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) 189,101,117,147,149.156,170], волчаночног© нефрита, мембранолролнфератнвного и острого постстрептококкового гломерулонефрнта (ГН) [170], Изучена ассоциация гена АПФ (L/D) с развитием и прогрессированнем IgA - нефропатмн [64,109,119,146.159,171,207,229,232].

Однако в литературе недостаточно данных о влиянии полиморфизма генов РАС на развитие и течение отдельных морфологических вариантов и клинических форм хронического гломерулонефрнта (ХГН). Комплексных генетических исследований полиморфизма генов РАС у больных НС также не проводилось. Недостаточно известно о влиянии полиморфизма генов РАС на формирование отечною и безотечного вариантов НС. Малоизученным остается аспект зависимости функциональных почечных н гемодннамнческнх показателей пациентов НС от распределения генотипов гена ангиотензнн -превращающего фермента (АИФ) и степень их изменения на фоне проводимой иммуносупресснвной и нефропротективной терапии.

В доступной нам отечественной литературе мы не встретили комплексных исследований нескольких генетических маркеров РАС при НС у детей н его прогрессированни до стадии ХПН.

Таким образом, исследование связи полиморфизма гена АЛФ (L/D), гена ангмотекзиногена (М235Т и TI74M) н гена рецептора аигиотензина II (А1166С) С развитием и течением НС у детей, а также оценка влияния полиморфных вариантов генов РАС на показатели почечного фнброгенеза актуальны н представляют научно - практический интерес.

Цель работы: установить роль полиморфизма генов АПФ (1/D), амгиотензиногена (М235Т н Т174М) и рецептора ангиотенэнна И 1-го типа (AI166С) в развитии и прогрессированни нефротичсского синдрома у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить распределение полиморфных вариантов генов АПФ (I/D), аигиотензиногена (M23ST и Т174М) и рецептора АТИ 1-го типа (Al 166С) у детей с нефротнческим синдромом в целом м в зависимости от морфологического варианта н клинической формы заболевания.

2. Выявить генотипы повышенного риска развития нефротичсского синдрома в детском возрасте и генотипы, ассоциированные с неблагоприятным исходом заболевания у детей.

3. Изучить распределение полиморфных маркеров генов АПФ (I/O), ангнотензнногена (М235Т и TI74М) и рецептора АТИ 1-го тина (А! 166С) у детей с нефротнческим синдромом при сохранной функции почек и прн хронической почечной недостаточности.

4. Разработать подходы к оценке риска развития заболевания и прогноза течения нефротического синдрома у детей в зависимости от распределения полиморфных маркеров генов АПФ (I/D), ангнотензнногека (М235Т н Т174М) и рецептора ATI I I -го типа (All 66С).

5, Исследовать связь 1/D полиморфизма гена АПФ с эффективностью иммуносупресснвной терапии и ренопротективной терапии ингибиторами АПФ н/нлн блокаторамн рецепторов ATI! 1-го типа у больных с стероидрезистентиым нефротнческим синдромом,

Научнее новизна работы.

Впервые у детей с НС проведен комплексный анализ полиморфизма генов РАС м получены данные о распределении полиморфных маркеров гена АПФ (I/D), гема ангнотензиногена (АТГ) (М235Т и Т174М) и гена рецептора АТП 1-го типа (ATI-R) (A! L66С). Результаты молскулярно-генетического исследования свидетельствуют о наличии ассоциации М235Т полиморфизма гена АТГ и АНббС полиморфизма гена AT1-R с развитием НС в детском возрасте

Впервые в отечественной нефрологии проведен комплексный анализ полиморфизма генов РАС у больных с различными клиническими формами н морфологическими вариантами ХГН, а также с стерондчувствнтельным и стероидрсзнстентным вариантами НС. Эти исследования позволили выявить ассоциацию полиморфизма генов РАС как с пролифератнвным нммунокомплексным (мезангнопролифератнвный ГН, мезангиокапиллярный ГН), так и непролифератнвным (фокально-сегментарный гломерулосклероз) вариантами НС. В то же время, удалось показать ассоциацию отдельных полиморфизмов генов РАС с некоторыми морфологическими вариантами и клиническими формами ГН, что подтверждает разную степень вовлеченности и разное функциональное значение отдельных полиморфизмов генов этой системы в таких процессах, как воспалительная пролиферация и фнбрознрованне почечной ткани.

Впервые в отечественной нефрологии детского возраста проведено комплексное исследование генетических маркеров РАС у больных НС в стадии ХПН. Установлен предрасполагающий эффект к развитию ХГ1Н отдельных полиморфизмов генов РАС, выявлена мх ассоциация с выживаемостью пациентов с стерондрезистентиым НС (СРНС).

Впервые в отечественной нефрологии исследована ассоциация I/O полиморфизма гена АПФ с эффективностью иммуносупрсссивной терапии Циклоспорином А (ЦСА) и реноиротектнвиой терапии ингибиторами АПФ (иАПФ) и/или блокаторами рецепторов ATII 1-го типа (БРА) у больных с СРНС,

Прастнческяя значимость, Анализ распределения полиморфных вариантов генов АПФ (I/O), АТГ (М235Т и Т174М) и ATI-R (АМ66С) у больных НС может быть использован при проведении меднко*генетнческого консультирования. Обнаружение у больных с НС генотипа DD гена АПФ (I/D) позволяет выделить группу пациентов с повышенным риском развития ХПН,

Результаты работы позволяют предложить метод определения полиморфных вариантов гена АПФ (I/O) для прогнозирования эффективности терапии иАПФ и/или БРА у больных с СРНС.

выводы

L Установлена ассоциация генотипа ММ гена ангиотензнногена (полиморфизм М235Т) и генотипа АС гена рецептора ангнотензина И 1-го типа (полиморфизм А1166С) с развитием нефротического синдрома у детей.

2. Показано, что генотип АС пена рецептора ангнотензина II 1-го типа (полиморфизм АП66С) и генотип ММ гена внгнотснзнногена (полиморфизм М235Т) являются предрасполагающими факторами развития изолированного стерондрезнстснтиого нефротического синдрома и нефротического синдрома с гематурией. Развитие нефротического синдрома с артериальной гнпертензией и гематурией у детей связано с генотипом АС гена рецептора ангнотензина II 1-го типа.

3. Обнаружена ассоциация генотипа АС гена рецептора ангнотензина II 1-го типа (полиморфизм АН66С) с продиферативным и непролифератнвным хроническим гломсрулонсфрнтом, а также с его морфологическими вариантами: фокально - сегментарным гломерулосклерозом и мезангиокапиллярным гломерулонефрнтом. Предрасполагающим фактором к развитию пролифератнвного варианта гломерулонсфрнта является также генотип ММ гена аигиотензиногена (полиморфизм М235Т).

4. Выявлены генотипы, ассоциированные с развитием отека при нефротнческом синдроме: ММ гена аигиотензиногена (полиморфизм М235Т) и генотип АС гена рецептора ангнотензина II 1-го типа (полиморфизм А] 166С). Генотип DD гена ангиотензнн-преврашлющего фермента (полиморфизм I/D) предрасполагает к развитию безотечиой формы нефротического синдрома.

5. Установлено, что генотип DD гена ангиотензнн-превращающего фермента (полиморфизм I/O) и генотип АС гена рецептора ангнотензина II 1-го типа (полиморфизм АП66С) являются предрасполагающими факторами к развитию хронической почечной недостаточности а исходе нефротического синдрома у детей

6. Обнаружена ассоциация АИ66С полиморфизма гена рецептора ангнотензнна II 1-го типа с вариабельностью протеинурин у больных нефротнчееким синдромом: с максимальным значением протсннурни коррелировал СС генотип.

7. Выпалена связь DD генотипа гена ангиотензии-преврашающего фермента (I/D полиморфизм) с нефропротектнвным эффектом ингибиторов ангиотензнн-превращающего фермента у больных с стероидреэнстентным нефротнческим синдромом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение у больных с НС генотипа DD гена АПФ позволяет выделить группу больных НС с повышенным риском развития ХПН

2, Генотипированне больных НС no I/D полиморфизму гена АПФ может служить прогностическим маркером эффективности нефропротекгнвной терапии ингибитором АПФ и/или блокатором рецептора АТП 1-го типа