Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение показателей минерального обмена и реактивности при различных формах рахита у детей

Л 1

м •' На правах рукописи

2 МДР 1997

Шерпутовский Владимир Георгиевич

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА И РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ РАХИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань -1997

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии

Научный руководитель - член-корреспондент АН РТ,

доктор медицинских наук, профессор С.В.Мальцев

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор А.П.Цибулькин

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук,

профессор В.П.Булатов кандидат медицинских наук Л.Р.Смирнова

Ведущее учреждение - Российская медицинская

академия последипломного образования.

Защита состоится 4 апреля 1997 года в 9 ч.ЗО мин. на заседании диссертационного Совета К. 084.29.02. Казанского государственного медицинского университета им. С.В.Кура-шова (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 "Б").

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Ф.Г.Шигабутдинова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

К настоящему времени достигнуты успехи в изучении метаболизма витамина Д, критериев ранней и дифференциальной диагностики, характера нарушений фосфорно-кальциево-го обмена, парциальных функций почек при различных формах рахита (Мальцев С.В., 1975,1978,1981, Новиков П.В., 1993). Изучается влияние не только эндогенных (наследственность), но и экзогенных факторов (обеспеченность витаминами, микроэлементами, особенно остеотропными).

Имеются также данные о более частой респираторной заболеваемости, наиболее раннем формировании хронической соматической патологии среди детей с различными формами рахита. В настоящее время известно, что витамин Д обладает выраженной иммуномодулирующей активностью , он и его метаболиты активно влияют на иммунокомпетентные клетки (Плецитый К.Д.,1989, Руснак Ф.И., 1996).

Однако, многие аспекты патогенеза рахита, особенно его резистентных форм, остаются недостаточно изученными, сохраняются трудности в дифференциальной диагностике, сходных между собой по клиническим, рентгенологическим и лабораторным показателям, не изучен вопрос о состоянии реактивности детского организма, ее гормональной обеспеченности и влиянии витамина Д на показатели иммунитета у детей с различными формами рахита.

Комплексные исследования, проведенные с учетом взаимодействия показателей фосфорно-кальциевого обмена, иммунологической и гормональной систем, будут способствовать разработке качественно нового подхода к раннему выявлению групп риска и оценке прогноза формирования хронической соматической патологии у детей с различными формами рахита. Именно на этой основе возможно дальнейшее совершенствование наиболее эффективных дифференцированных лечеб-

но-диагностических мероприятий по комплексному оздоровлению детей с рахитом.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

ЦЕЛЬЮ работы является изучение показателей минерального обмена, его эндокринной регуляции и основных звеньев иммунитета для разработки рациональной тактики лечения различных форм рахита у детей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние минерального обмена и роль осте-отропных гормонов в его регуляции при наиболее часто встречающихся формах рахита у детей - витамин Д-резистентный рахит - (ВДРР), болезнь Фанкони-Дебре-де Тони - (ФДТ), витамин Д-зависимый рахит - (ВДЗР), "классический" рахит -(КР).

2. Изучить состояние иммунологической реактивности (фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета) в зависимости от формы и тяжести рахита.

3. Установить взаимосвязь показателей минерального обмена и функции щитовидной железы при различных формах рахита у детей.

4. Оценить влияние различных доз витамина Д на динамику показателей фосфорно-кальциевого обмена и иммунитета при рахите у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное исследование состояния минерального обмена, его гормональной регуляции, основных звеньев иммунитета (клеточного, гуморального и системы ней-трофильного фагоцитоза) при классическом рахите и различных формах резистентного рахита. Установлена связь не только показателей фосфорно-кальциевого обмена, но и содержа-

ния цинка, лития в крови с нарушением минерализации костной ткани и парциальными функциями почек. Показано, что содержание остеотропных гормонов ( тиреокальцитонина и паратиреоидного гормона) определяется как состоянием фос-форно-кальциевогй обмена, так , при отдельных формах рахита, и степенью минерализации кости, функцией щитовидной железы и содержанием 25-оксихолекальциферола.

Получены новые данные о состоянии иммунологической реактивности у детей с различными формами рахита, установлена взаимосвязь показателей иммунитета с функциями почек, содержанием остеотропных и тиреоидных гормонов, уровнем цинка и лития в крови. Дифференцирован характер иммунных нарушений и их варианты, обусловливающие доклинический риск развития иммунопатологических состояний и заболеваний.

Впервые выявлены закономерности гормональных реакций, отражающие напряжение тиреоидной системы у детей с ВДРР и ФДТ и снижение функций этой системы у детей с ВДЗР. Установлено влияние функционального напряжения тиреоидной системы на формирование гипоиммунного варианта реактивности и на становление атопического типа иммунных реакций при снижении функции этой системы.

Показан разнонаправленный характер иммуномодулиру-ющего действия витамина Д в зависимости от дозы препарата и длительности его применения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты позволяют выделить группы риска больных с рахитом (болезнь Фанкони-Дебре-де Тони, витамин Д-зависимый рахит),требующих диспансерного наблюдения и контроля не только за показателями фосфорно-каль-циевого обмена, но и за гормональными и иммунными параметрами, в связи с опасностью развития сопутствующих заболеваний.

Лечение резистентных форм рахита большими дозами витамина Д сопровождается угнетением параметров клеточного иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза, что требует внимания педиатра и соответствующей коррекции. Малые дозы витамина Д обладают стимулирующим действием, наиболее выраженным по отношению к нейтрофильной системе фагоцитоза.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику детской клиники им.Е.МЛепского Республиканского медицинского клинического объединения, семейной консультации Республиканского Центра охраны семьи, материнства и детства МЗ Республики Татарстан, в учебный процесс кафедры педиатрии I Казанской государственной медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При различных формах рахита у детей наблюдается дифференцированное изменение иммунного статуса, связанное с формой, тяжестью и активностью заболевания.

2. Изучение иммунологической реактивности, остеотроп-ных и тиреоидных гормонов, позволяют формировать группу риска по развитию аллергической сенсибилизации и присоединения вторичных инфекций.

3. Препараты витамина Д влияют на иммунологическую реактивность независимо от исходного статуса и их действие определяется дозой и длительностью применения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на Всесоюзной конференции по клинической витаминологии (Москва, 1991), на 1 съезде иммунологов и аллергологов Чувашии (Чебоксары, 1991),

на конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа, (Казань, 1989), на конференции молодых ученых Казанского мед-.института (Казань, 1992), научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1995, 1996).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации - опубликовано 6 статей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, объем и методы исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы, содержащего 134 источников, из них 57 - иностранных.

Работа иллюстрирована 21 таблицей, 28 рисунками.

Все исследования проводились на кафедре педиатрии КГМА (зав.кафедрой - член-корр. АН РТ, профессор Мальцев C.B.), в детской клинике им. Е.М. Лепского Республиканского медицинского клинического объединения МЗ РТ.

Всего было обследовано 87 детей с различными формами рахита в возрасте от 1 до 15 лет. Из них, 18 детей - с витамин Д-резистентным рахитом, 30 детей было с болезнью Фанкони - Дебре - де Тони, 13 детей составили группу с витамин Д-за-висимым рахитом и 26 детей - с классическим рахитом.

Для оценки нормальных колебаний изучаемых параметров фосфорно-кальциевого обмена, иммунного статуса, уровня гормонов, обследовано 40 здоровых детей в возрасте от 1 до 15 лет, не имеющих хронических заболеваний и не болевших в течении 6 месяцев перед обследованием.

С целью дифференциальной диагностики различных форм рахита, установления степени активности и тяжести процесса всем больным проводилось комплексное обследование, вклю-

чающее оценку показателей физического развития, рентгенологические исследования костей верхних и нижних конечностей с последующей денситометрией. Денситометрию проводили на регистрирующем микрофотометре, сравнивая деления клина на рентгенограмме с интересующим участком костной ткани.

Характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена оценивали по уровню фосфора и кальция в крови и моче, почечному клиренсу фосфора и кальция.

У всех больных изучалось состояние функции почек по клиренсу эндогенного креатинина, пробе Зимницкого, выведению с мочой аминоазота, аммиака, исследованию титраци-онной кислотности.

С целью дифференциальной диагностики отдельных форм рахита проводили изучение транспорта кальция и фосфора с помощью пероральных нагрузочных тестов по степени всасывания кальция и фосфора в кишечнике (Коциан И.В., 1975, Мальцеве. В., 1981).

Содержание калия и натрия в плазме крови и эритроцитах определялось методом пламенной фотометрии. Кислотно-основное состояние крови оценивалось с помощью анализатора газов крови.

Проводилось определение остеотропных гормонов (пара-тиреоидный гормон - (ПГ), тиреокальцитонин - (ТКТ)) радиоизотопным методом, микроэлементов (цинк и литий) методом атомно-адсорбционной спектрофотометрии.

Определение 25-оксивитамина Д проводилось методом радиоконкурентного связывания с белком.

Для оценки состояния реактивности было проведено исследование гормонов щитовидной железы (трийодтиронин -(ТЗ), тироксин - (Т4)) радиоизотопным методом и оценка иммунологического статуса. .

Иммунологическое обследование включало определение бактерицидной функции нейтрофилов, их фагоцитарной активности, завершенности фагоцитоза, относительного коли-

чества Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности по данным реакции бластной трансформации лимфоцитов на фитогемаглютинин (РБТЛ на ФГА) и уровню сывороточных иммуноглобулинов (Ig А, М, G) , общего иммуноглобулина класса Е.

Для изучения системы нейтрофильного фагоцитоза использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), в модификации М.Е.Виксмана и А.Н.Маянского, (1979). Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась по методу В.М. Берман, Е.М.Славской, (1958) с оценкой фагоцитарного показателя и фагоцитарного индекса.

Общее количество Т-лимфоцитов определяли методом розеткообразования по А.Н.Чередееву, (1991). Количество Е-РОК определяли в относительных (%) цифрах.

При постановке реакции бластной трансформации лимфоцитов на фитогемаглютинин (РБТЛ на ФГА) применяли методику N.Ling, в микромодификации С.С. Гинда, (1982).

Определение субпопуляций Т-лимфоцитов осуществляли методом B.Shohat, H.Joshne, (1982).

Общее количество В-лимфоцитов определяли методом непрямого (иммунного) розеткообразования с эритроцитами барана с использованием мышиной сыворотки. Содержание иммуноглобулинов классов A,G,M в сыворотках крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini, (1965). Уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась общепринятыми методами вариационной статистики (Ойвин И. А., 1960). Для выяснения степени взаимосвязи между показателями фосфорно-кальциевого обмена, функций почек, показателей иммунного статуса, уровнем остеотропных микроэлементов, гормонального фона были рассчитаны коэффициенты парной корреляции (Асатиани B.C., 1965) с последующим построением корреляционных плеяд.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что при ВДРР большинство больных были девочки. У всех детей наблюдалось отставание в росте. Проявления рахита развивались во втором полугодии жизни, а деформации нижних конечностей ( чаще всего по варусному типу) - после года, когда дети начинали ходить. Рентгенологическая картина характеризовалась значительным поражением метафизарных зон, снижением минеральной насыщенности костной ткани, грубым трабекуляр-ным рисунком. Рентгеноденситометрически отмечалось снижение плотности метафизов и диафизов. Биохимически выявлялась гипофосфатемия и гиперфосфатурия (таблица 1).

Результаты исследования иммуного статуса у детей с ВДРР выявили значительную депрессию фагоцитарной активности нейтрофилов, по данным НСТ-теста стимулированного, снижение общего количества В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулина А, в то время как уровни ^ 0,М, Е практически не менялись по сравнению с показателями здоровых детей. Со стороны показателей клеточного иммунитета отмечалось снижение функциональной активности Т-лимфоцитов по данным РБТЛ с ФГА и теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов (таблица 2).

При болезни Фанкони - Дебре -де Тони отмечалось, что все дети отставали в росте и массе тела. Деформации нижних конечностей были преимущественно по вальгусному или смешанному типу и проявлялись к концу первого года жизни или на втором году жизни. У части детей в анамнезе были аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, бронхообструк-тивный синдром).

Рентгенологически отмечалось расширение зоны необыз-вествленного метафиза, раструбообразная деформация проксимального и дистального отделов большеберцовых костей при генерализованном остеопорозе кортикального слоя. У всех больных отмечалось выраженное снижение плотности мета-

Таблица 1

Показатели минерального обмена и функции почек

ПОКАЗАТЕЛИ Группа детей (М ± т)

Здоровые п = 40 ВДРР п = 18 ФДТ п = 30 ВДЗР п = 13 КР п = 26

Кальций крови (мг/100 мл) 9,25±0,25 9,0+0,2* 9,03±0,15 8,22±0,33* 8,56±0,18*

Кальций мочи (мг/кг) 1,45±0,04 1,74±0,2 1,72±0,12* 1,56+0,16 1,7±0,15

Фосфор крови (мг/100 мл) 3,9±0,3 2,65±0,17* 2,88±0,2* 2,75±0,30* 3,09±0,22*

Фосфор мочи (мг/кг) 16,2±0,2 19,8±1,74* 20,0±1,2* 22,4±2,5* 24,7+1,5*

Щелочная фосфатаза (Е/л) 150,0±1,1 344,6+41* 839,0±9,75* 673,0±17,4* 301,0+14,4*

Аминоазот мочи (мг/кг) 6,0±0,8 8,96±1,8 19,24+1,02* 16,6+2,0* 11,86±1,13*

Аммиак мочи (мг/кг) 15,0±0,23 17,7±2,3 31,74+1,2* 29,4±2,8* 22,28±2,0*

Примечание: * - достоверность различий показателей (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой

Таблица 2

Показатели иммунологической реактвности

ПОКАЗАТЕЛИ Группа детей (М ± т)

Здоровые п = 25 Больные Здоровые п = 15 Больные

ВДРР п = 18 ФДТ п = 30 ВДЗР п ь 13 КР п = 26

Т - лимфоциты (%) 55,9±1,07 49,44±4,26 44,7111,21* 37,33+1,77* 53,4+1,07 49,6812,04

РБТЛ с ФГА (%) 51,4±1,6 36,6±2,0* 24,3911,62* 24,2212,9* 41,413,6 28,3111,92*

Теофиллин чувствительные Т-лимфоциты <%) 12,3±1,6 2,37±0,37* 5,19+0,41* 2,48+0,43* 12,2+1,2 9,38+0,24

Теофиллин резистентные Т-лимфоциты (%) 47,7±2,0 45,0±2,75 38,45±3,9* 41,112,76 46,2+2,0 39,15+2,65

В-лимфоциты (%) 21,0610,84 11,ОН,57* 12,5811,24* 19,612,3 21,0610,27 18,11 + 1,35

1д А (г/л) 1,36±0,07 0,98710,129* 0,6310,04* 0,75610,096 0,78+0,32 0,95410,06*

1дМ (г/л) 0,91 ±0,05 1,1 ±0,08 0,79610,045 1,13±0,125 0,91±0,05 1,12+0,134

)д о (г/л) 9,2610,64 7,8±0,5 7,55+0,38* 8,06+0,67 8,05+0,58 7,73±0,35

|д£ (КЕ/л) 44,48±2,8 53,0±7,6 93,7714,4* 188,0+6,6* 45,2711,6 55,31+8,3

НСТ-тест спонтанный (%) 14,310,77 11,111,84 8,75±1,02* 17,811,73 14,710,41 6,6+1,027*

НСТ-тест-стимулированный (%) 42,75±1,48 23,4512,85* 22,0511,8* 26,612,24* 28,7512,8 16,1+1,91*

Фагоцитарный индекс (У/Е) 6,510,6 5,8110,34 5,3610,32 5,25+1,2 6,3+0,5 5,2+0,15*

Фагоцитарное число (%) 65,011,02 85,2112,0 89,0611,08' 88,011,33 86,0+1,8 88,3711,83

Примечание: * - достоверность различий показателей (р<0:05) по сравнению с контрольной группой

физов и диафизов.

При исследовании фосфорно-кальциевого обмена отмечалось снижение фосфора крови, повышенное выделение фосфора, кальция и аминоазота с мочой. Клиренс фосфора и кальция был повышен. У половины детей отмечалась глюкозурия, у большинства - метаболический ацидоз.

Результаты исследования иммунного статуса у больных с болезнью ФДТ. выявили более глубокие, чем при фосфатном диабете нарушения иммунологических показателей. Обращало на себя внимание снижение как общегр количества Т-лим-фоцитов, их функциональной реактивности, так и сочетанное уменьшение количества субпопуляций теофиллин-резистент-ных и теофиллин-чувствительных Т-клеток. Одновременно оказалась депрессированной и бактерицидная активность ней-трофилов по данным НСТ -теста стимулированного, проявляя снижение фагоцитарного резерва клеток. Достоверное увеличение уровня ^Ев сочетании со снижением теофиллин-чувствительных Т-лимфоцитов не исключало наличие скрытой сенсибилизации у больных с болезнью ФДТ.

При ВДЗР рахите наблюдалось отставание в развитии статических и моторных функций, позднее прорезывание зубов, значительное отставание в росте. В анамнезе жизни выявлено, что у части детей наблюдались заболевания, обусловленные аллергической сенсибилизацией (нейродермит, синдром Лай-ла). Деформации нижних конечностей были чаще по варусно-му типу, наиболее выраженные в нижней трети голени. Рентгенологически определялся значительный остеопороз, истончение кортикального слоя, резкое расширение метафизарной зоны, размытость контуров эпифизов. Биохимически выявлялась умеренная гипофосфатемия, гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы, а также гиперфосфатурия, гиперкальциурия и гипераминоацидоурия.

При анализе иммунологических показателей у пациентов с ВДЗР обращало на себя внимание выраженное увеличение уровня общих иммуноглобулинов Е при снижении общего

количества Т-клеток и теофиллин-чувствительных Т- субпопуляций. Содержание теофиллин-резистентной Т- субпопуляции практически не менялось. Оказался сниженным уровень ^ А, определялась тенденция к увеличению уровня М. Спонтанный НСТ-тест обнаруживал тенденцию к увеличению, при достоверном снижении НСТ-теста стимулированного. Фагоцитарный уровень определялся наименьшим, по сравнению с другими формами рахитоподобных заболеваний.

При "классическом" рахите детей раннего возраста рентгенологически выявлено снижение минерализации метафизов и диафизов, остеопороз. Изучение показателей фосфорно-каль-циевого обмена показало достоверное снижение уровня фосфора, реже - и кальция крови, повышение содержания щелочной фосфатазы.

При анализе иммунологических показателей детей с классическим рахитом отмечалась наибольшая сохранность Т-кле-точного звена с нормальным содержанием Т-лимфоцитов и оптимальным содержанием и соотношением Т-субпопуляций. Анализ фагоцитарной активности нейтрофилов выявил, что показатель спонтанной реакции НСТ у больных изучаемой группы был значительно ниже, чем в контрольной группе. Резервная функция системы нейтрофильного фагоцитоза также снижалась, о чем можно судить по снижению уровня и индуцированного НСТ - теста (Р<0,05). Угнетение способности нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий выражено при КР наиболее значимо, чем при других формах рахита.

Исследование микроэлементов (таблица 3) выявило некоторое снижение уровня цинка при ВДРР, в то время как уровень лития был резко снижен во всех группах больных. При всех формах рахита прослеживается корреляция уровня лития с параметрами фагоцитоза и содержанием иммуноглобулина

а

Исследование уровня тироксина и трийодтиронина при ВДРР выявило увеличение уровня этих гормонов, что отра-

Таблица 3

Показатели плотности костной ткани, уровня цинка, лития, гормонов и 25 оксивитамина Д

ПОКАЗАТЕЛИ Группа детей (М ± т)

Здоровые л = 40 ВДРР п = 18 ФДТ п = 30 ВДЗР п = 13 КР п = 26

Плотность метафизов (мг/мм Са) 4,85±0,07 3,53±0,19* 3,2±0,26* - 3,68±0,11*

Плотность диафизов (мг/мм Са) 4,45±0,09 3,07±0,18* 2,7±0,26* - 3,27±0.12*

Цинк (мкг/мл) 1,2±0,08 0,93±0,1* 1,41±0,123 1,11 ±0,23 1,18+0,056

Литий (мкг/мл) 0,089±0,004 0,03±0,005* 0,036±0,0036* 0,05±0,003* 0,035+0,0032*

Паратгормон (пг/мл) 0,157±0,08 0,35±0,02* 0,41±0,07* 0,69±0,13* 0,74±0,14*

Тиреокальцитонин (пг/мл) 42,0±0,3 33,8±1,62* 24,16±4,3* - 11,62±3,04*

ТЗ (нмоль/л) 1,67±0,07 2,55±0,36* 2,8±0,32* 2,55±0,16* 2,18± 1,19

Т4 (нмоль/л) 115,5±1,97 152,5±4,52* 168,0±2,2* 93,84±2,42* '. 130,03±7,36

25-оксивитамин Д (нг/л) 28,1 ±3,1 79,6±7,15* 49,3±9,3* - 36,0+8,1

Примечание: * - достоверность различий показателей (р<0:05) по сравнению с контрольной группой

жало состояние напряжения функции щитовидной железы.Бо-лее значимое увеличение уровня гормонов при болезни ФДТ соответствовало гиперадаптации щитовидной железы, ее выраженной степени активации, приводящей к сенсибилизации, связанной с повышением Е.

При ВДЗР изучение тиреоидного гормонального профиля выявило тенденцию к гипофункции щитовидной железы. Обращало на себя внимание достоверное уменьшение содержания Т4 и увеличение уровня ТЗ, что могло привести к снижению основного обмена и пролонгированию рецидивирующих инфекций, а также возможное развитие гипотиреоза.

Уровень паратиреоидного гормона в крови был повышен при всех формах рахита, однако установить его четкую зависимость от степени гипокальциемйи не удалось. Наибольшие значения этого гормона были при болезни Фанкони-Дебре-де Тони, витамин Д-зависимом рахите и "классическом" рахите, они коррелировали со степенью активности рахита, мочевым клиренсом кальция и степенью минерализации метафи-зов. Не исключено также, что на уровень паратгормона в крови влиял предшествующий обследованию у больных прием фосфатов и витамина Д.

Показатели тиреокальцитонина в крови были достоверно снижены при "классическом" рахите и болезни Фанкони-Дебре-де Тони, достоверно коррелировали с содержанием кальция в крови и моче, а также зависели от возраста детей.

Основным методом лечения при резистентных формах рахита у детей является применение витамина Д2 в больших дозах (от 20 ООО до 50 ООО МЕ в день) или сочетанное его применение с раствором фосфатов. Длительное применение такого лечения позволяет поддерживать содержание фосфатов на постоянном уровне, достаточным для стихания активных проявлений заболевания, предупреждения прогрессирования деформаций нижних конечностей и отставания в росте (Мальцев С.В. 1981).

Результаты наших наблюдений показали, что проводимая

терапия способствовала повышению минерализации костной ткани. Отмечалась положительная динамика со стороны показателей минерального обмена - у всех больных выявилось достоверное увеличение кальция и фосфора крови, прогрессирующее по мере лечения с одновременным уменьшением выделения кальция и фосфора мочи.

При классическом рахите нормализация показателей фос-форно-кальциевого обмена отмечена при использовании малых доз витамина Д (1 500 - 3 ООО МЕ в сутки в течении 30 дней).

Динамика иммунологических показателей на фоне лечения выявила следующую картину: малые дозы витамина оказывали стимулирующее действие на показатели иммунитета, преимущественно нейтрофильного фагоцитоза, в то время как большие дозы витамина Д выявили однотипные, как для ВДРР, так и для болезни ФДТ, нарушения - происходила значимая депрессия показателей НСТ-теста спонтанного и стимулированного, на фоне значительного повышения иммуноглобулинов всех классов. Изменения усиливались по мере длительности терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Наряду с характерными для каждой формы рахита изменениями фосфорно-кальциевого обмена установлено повышение паратиреоидного гормона и снижение тиреокальцито-нина. Уровень этих гормонов был связан с возрастом детей, степенью минерализации метафизов и мочевым клиренсом кальция. При всех формах рахита, в том числе и при "классическом" рахите детей раннего возраста, не выявлено экзогенного дефицита витамина Д, а содержание 25-оксивитамина Д в крови в 2-3 раза превышало показатели контрольной группы.

2. Дифференцированы по характеру и степени изменения иммунобиологической реактивности у детей в зависимости от

формы и тяжести рахита. При ВДРР установлено преимущественная недостаточность фагоцитарной системы, при болезни ФДТ - Т-клеточного звена и фагоцитоза, при ВДЗР - атопи-ческий тип иммунологической реактивности.

3. При всех изученных формах рахита выявленные изменения иммунитета были связаны с нарушением фосфорно-каль-циевого обмена, уровнем лития и цинка в крови, а при витамин Д-резистентном рахите и болезни Фанкони-Дебре-де Тони - и с уровнем паратиреоидного гормона.

4. Установленные изменения уровней гормонов щитовидной железы у детей отражали напряжение тиреоидной функции при ВДРР и болезни ФДТ и снижение функции у детей с ВДЗР. Снижение тиреоидной функции сопровождалось ато-пическим типом иммунологической реактивности, при напряжении тиреоидной системы отмечен гипоиммунный вариант.

5. Назначение больших доз витамина Д при резистентных формах рахита вызывало депрессию иммунных реакций. Малые дозы витамина Д при "классическом" рахите оказывали стимулирующий эффект на показатели иммунитета, наиболее направленный на функциональную активность нейтрофильно-го фагоцитоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комплексном обследовании детей с различными формами рахита необходимо определить основные параметры иммунитета для раннего выявления группы риска по иммунопатологическим состояниям.

2. При наблюдении за больными с резистентными формами рахита необходимо учитывать риск развития локализованной инфекции при ВДРР, хронической инфекционной патологии - при болезни Фанкони-Дебре-де Тони и аллергических заболеваний - при ВДЗР.

3. При назначении малых доз витамина Д необходимо учитывать их иммуномодулирующее действие. При назначении больших доз необходимо дополнить терапию общепринятыми иммуномодулирующими препаратами.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Шерпутовский В.Г. Состояние иммунологической реактивности при различных формах рахитоподобных заболеваний у детей // Молодые ученые - практическому здравоохранению: Тезисы докладов конференции молодых ученых Казанского ГИДУВа. - Казань, 1989. - С.54-55.

2) Шерпутовский В.Г. Состояние иммунологической реактивности у детей при различных формах рахитоподобных заболеваний // Научно-практическая конференция молодых ученых КГМУ: Тезисы докладов. - Казань, 1991. - С. 77-78.

3) Шерпутовский В.Г., Переверзева О.Г. Связь обеспеченности витамином Д с состоянием иммунной системы при рахитоподобных заболеваниях у детей // Клиническая витаминология: Тезисы Всесоюзной конференции. - Москва, 1991. -С. 237 - 238.

4) Шерпутовский В.Г., Мальцев C.B. Влияние витамина Д на показатели иммунологической реактивности при рахите у детей // Научно-практические аспекты современной иммунологии и аллергологии: Тезисы I съезда иммунологов и аллергологов Чувашии. - Чебоксары, 1991. - С. 24.

5) Шерпутовский В.Г. Влияние витамина Д на иммунологический статус детей с рахитоподобными заболеваниями II Научная конференция молодых ученых, посвященная 75-летию ГИДУВа: Тезисы докладов. - Казань, 1995. - С. 15-16.

6) Шерпутовский В.Г. Показатели иммунологической реактивности у детей с рахитоподобными заболеваниями на фоне лечения витамином Д // Научно-практическая конференция молодых ученых: тезисы докладов. - Казань, 1996. - С. 122123.